Tài liệu NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2 ppt

Nghiên cứu Y học 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
204
NGHIÊN CỨU KỸ THUẬT CẮT DẠ DÀY, VÉT HẠCH D2  
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN 108  
Triệu Triều Dương* 
TÓM TẮT
Cơ sở nghiên cứu: Phẫu thụât cắt dạ dày, vét hạch D2 có sự hỗ trợ của nội soi trong điều trị ung thư dạ 
dày tiến triển, cho đến nay vẫn còn nhiề
u tranh luận về khả năng thực hiện của kỹ thuật. Chúng tôi thực hiện 
đề tài nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng của kỹ thụât mổ nội 
soi trong điều trị triệt căn ung thư 
dạ dày giai đoạn tiến triển.  
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, dựa trên thiết kế nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên. 
Với 
mẫu n=75.  
Kết quả nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, tại bệnh viện TƯQĐ108, chúng tôi 
đã thực hiện phẫu thụât cho 75 bệnh nhân (31
 ca mổ nội soi, 44 ca mổ mở), cắt rộng dạ dày, vét hạch DII, trong 
đó:  nam/nữ:  38/37,  tuổi  trung  bình:  57,3.  Thời  gian  mổ  trung  bình  của  mổ  nội  soi  và  mổ  mở  lầ
n  lượt  là 
264phút, 184 phút; số lượng hạch vét được là 37,2 trong mổ nội soi và 42,4 trong mổ mở; số lượng máu mất 
là:188ml trong mổ nội soi và 392ml trong mổ mở; thời 
gian nằm viện là:7,7 ngày trong mổ nội soi và 9,4 ngày 
trong nhóm mổ mở. Thời gian trung tiện lần đầu tiên sau mổ: 3,3 ngày (nhóm mổ nội soi) và 4,4 ngày (nhóm 
mổ mở); không 
có trường hợp nào tử vong trong mổ.  
Kết luận:
 PTNS cắt dạ dày, vét hạch D2 là phương pháp an toàn và đảm bảo được tính nguyên tắc trong 

điều trị triệt căn ung thư như kỹ thuật mổ mở. Mặc dù thời
 gian mổ kéo dài hơn so với mổ mở nhưng mổ nội 
soi giúp cho bệnh nhân phục hồi sau mổ nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằm viện, giá trị tính thẩm mỹ
 cao. 
Hạn chế của đề tài là cỡ mầu nghiên cứu còn nhỏ và chưa đủ thời gian đánh giá kết quả xa, cần tiếp tục nghiên 
cứu thêm, để khẳng định phạm vi 
ứng dụng của phương pháp. 
ABSTRACT  
LAPAROSCOPY‐ASSISTED DISTAL GASTRECTOMY WITH D2 LYMPH NODE DISSECTION FOR 
ADVANCED GASTRIC CANCER  
Trieu Trieu Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 ‐ 2008: 204 – 208  
Background  Laparoscopy‐assisted  distal  gastrectomy  (LADG)  with  lymph  node  dissection  for  advanced 
gastric cancer is still
 controversial. To evaluate the technical and oncologic feasibility and advantage of LADG 
with D2 lymph node dissection, the authors compared the surgical outcomes of LADG with D2 dissection and 
those of conventional open distal gastrectomy (ODG) for patients with early gastric cancer (EGC).  
Methods Between September 2006 and November 2007, 
the study enrolled 75 patients with a preoperative 
diagnosis  of  EGC.  Of  these  75  patients,  31  underwent  LADG,  and  remaining  44  underwent  ODG.  All  the 
patients received D2 lymph node dissection. Their clinicopathologic characteristics, postoperative outcomes, and 
retrieved lymph nodes were compared at each station.  
Results Although the operative time was
 significantly longer for the LADG group than for the ODG group, 
the perioperative recovery was shorter and, consequently, the postoperative hospital stay was significantly shorter 
for the LADG group (7.7 vs 9.4 days, respectively; p = 0.003). No significant differences were found in the total 
number of retrieved lymph nodes 
(37.2 vs 42.4; p > 0.05) or node stations (p > 0.05) between the two groups.  
Conclusions LADG with D2 lymph node dissection is a safe and feasible procedure, and it is oncologically 
*  BV 108
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 

Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát

205
compatible  with  open  gastrectomy.  A  large‐scaled  prospective  randomized  trial  with  advanced  gastric  cancer 
patients should be conducted to confirm the benefit of LADG.  
ĐẶT VẤN ĐỀ 
PTNS cắt dạ dày được thực  hiện đầu tiên tại 
Nhật Bản, do Kitano và cộng sự năm 1994
(7)
. Gần 
đây  phương  pháp  này  đă  được  ứng  dụng  trong 
điều  trị ung  thư dạ dày giai đoạn  sớm.  Tại Hàn 
quốc  năm  2004  có  1089 b/n đã  được phẫu  thụât 
nội soi
 cắt bán phần dạ dày và cắt dạ dày toàn bộ. 
Mỗi năm, số lượng b/n cắt dạ dày bằng nội soi có 
xu hướng tăng dần (năm 2001: 55 ca, năm 2002: 
150 ca, năm 2003: 364 ca, 2004: 738)
(9)
. 
Mặc  dù  PTNS  đã  được  công  nhận  như  một 
phương pháp lựa chọn thích hợp để điều trị ung 
thư dạ dày giai đoạn sớm, nhưng đối với ung thư 
giai đoạ
n tiến triển thì vẫn còn nhiều tác giả nghi 
ngại  do  sự  hạn  chế  của  phương  pháp  khi  thực 
hiện nạo vét hạch. Gần đây, một số tác giả, điển 
hình

  là  các  tác giả Nhật  bản  đã  đề  cập đến việc 
ứng ụng PTNS trong điều trị triệt căn ung thư dạ 
dày giai đoạn tiến triển nhưng chưa được thuyết 
ph
ục vì số lượng còn ít, thời gian theo dõi ngắn. 
Chúng  tôi  đặt  mục  tiêu  nghiên  cứu  của  đề  tài 
nhằm góp phần làm rõ thêm khả năng ứng dụng 
của  kỹ  thụât  mổ 
nội  soi  trong  điều  trị  triệt  căn 
ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. 
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 12 năm 2007, 
chúng  tôi  đã  phẫu  thuật  cho  75  b/n  được  chẩn 
đoán  trước mổ  là  ung  thư  dạ  dày  bằng  nội  soi, 
chụp CT Scan và sinh thiết
 tế bào. Có 31 trường 
hợp được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi 
và  44  b/n  mổ  mở.  Tất  cả  bệnh  nhân  đều  được 
phẫu thuật vét hạch mức D2, tuân thủ
 theo quy 
trình vét hạch nghiêm ngặt của tổ chức nhật bản 
đề xướng năm 1995. 
Mức độ vét hạch D2: Hạch được lấy bỏ cùng 
với  phần  da  dầy  thành  1  khối
  theo  kiểu  cuốn 
chiếu tuỳ thuộc vào vị trí tổn thương trên dạ dầy 
(bảng 1). Kỹ thuật mổ tuân thủ theo phân loại của 
Nhật Bản, tái bản lần hai bằ
ng tiếng Anh
(6)

. 
Bảng 1 
Vị trí u Nhóm hạch vét
Phần ba giữa
1, 3, 4d, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a
Phần ba dưới
1, 3, 4d, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a, 14v
Kỹ thuật 
Duy  trì  áp  lực  ổ  bụng  bằng  bơm  co2 
12mmHg, mạc nối lớn được cắt phía trung tâm, 
cách vành vị 4‐5cm hướng về phía cực dưới của 
lách  có sử  dụng  Harmonic Scalpel. Đố
i với ung 
thư 1/3 giữa, gốc của bó mạch vị trái được bộc lộ 
và cắt bằng 2 clip. Đối với ung thư 1/3 dưới, tĩnh 
mạch  mạc  treo  tràng  trên  được  bộ
c  lộ  bằng 
Harmonic Scalpel. Các tổ chức mỡ cùng với các 
hạch nhóm 14v cũng được lấy bỏ. Tĩnh mạch vị 
mạc nối phải được khống chế và cắt tại gố
c cùng 
với hạch  nhóm 4sb. Hạch  nạo vét dựa trên mốc 
giải phẫu và lấy bỏ thành 1 khối cùng với phần 
dạ dầy tổn thương  theo sơ đồ hạch đã  quy
 định 
tuỳ thuộc vào vị trí của khối ung thư tương ứng 
trên  dạ  dầy  (  khác  quan  điểm  nhặt  hạch  trước 
đây) 

Ảnh 1. Trường mổ sau khi vét hạch quanh TM mạc 

treo tràng trên.  
Sau  khi  bộc  lộ  và  cắt động mạch  vị  phải  tại 
gốc và kẹp bằng 2 clíp, tá tràng được cắt ngang,
 
dưới cơ môn vị 2cm bằng Endocutter 45. Tổ chức 
mỡ cùng với hạch dọc phía sau động mạch gan 
chung (nhóm 8p) được lấy bỏ và dây chằng gan 
tá tràng (nhóm hạch 12), hạch
 phía trước trên của 
Nghiên cứu Y học 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
206
động mạch gan chung (8a), nhóm hạch dọc động 
mạch thân tạng (nhóm 9), đầu gần của động mạch 
lánh  (nhóm  11p),  động,  tĩnh  mạch  vị  trái  cũng 
được bộc lộ và cắt t
ận gốc vét nhóm hạch 7, nhóm 
hạch dọc bờ cong nhỏ phía trên, đến tận vị trí nối 
với thực quản cũng được vét.  

Hình 2. Trường mổ sau vét hạch nhóm 12, mũi tên 
chỉ tĩnh mạch cữa. 

Hình 3. Trường mổ sau vét hạch nhóm 11, quanh 
động mạch lách, mũi tên chỉ động mạch lách.  
Đối  với  phương  pháp  nối  dạ  dày‐  tá  tràng 
kiểu  Bilroth  II,  đường  rạch  da  trên  rốn, 
kéo  dài 

4cm, từ  mũi ức, và  tiến  hành khâu  tay. Phương 
pháp Billroth I cũng có thể được thực hiện bằng 
thiết bị khâu nối CDH 25‐ 29. Đối với phẫu thụât 
mở, vi
ệc  cắt dạ dày  và vét  hạch  cũng được thực 
hiện theo các mốc như mổ nội soi. 
Điều trị sau mổ 
Tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc giảm 
đau, theo dõi diễn biến sau mổ 6giờ 1 lần về tình 
trạng  mạch,  nhiệt  độ,  huyết  áp,  lượng  dịch  vị, 
thời  gian
  xuất  hiện  trung tiện  lần đầu.  Các biến 
chưng  khác  (xì  dò,  nhiễm  trùng,  chẩy  máu,  tắc 
ruột...) 
Xử lý số liệu 
Giá  trị  được  biểu  diễn  bằng  độ  lệch  chuẩn 
trung  bình,  Student  t‐test  để  so  sánh  số  lượng 
hạch  giữa  2  nhóm,  và  Khi  bình  phương  để  so 
sánh sự khác biệt giữa hai nhóm. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Bảng 2. Đặc điểm bệnh nhân 
Yếu tố Mổ nội so (n = 31) Mổ mở (n = 31)
p
Giới (nam:nữ)
20:24 18:13 0,351
Tuổi(từ - đến)
56,0 (31–78) 58,7 (31–78) 0,335
Kết  quả bảng  2 cho thấy:  không có  sự  khác 
biệt về tuổi, giới của bệnh nhân trong hai nhóm 
(p>0,05). 

Bảng 3. Kết quả của phẫu thuật nội soi 
Đặc điểm
Mổ nội soi (n
= 31)
Mổ mở (n =
44)
p
Thời gian mổ:
phút(ngắn nhất, dài
nhất)
264,0 (160–
390)
184,2 (105–
260)
0,000
Lượng máu mất (ml,
±độ lệch)
158 ± 121 392 ± 297 0,000
Thời gian xuất hiện
trung tiện lần đầu sau
mổ, ngày (ngắn nhất,
dài nhất)
3,3 (2–5) 4,4 (3–8) 0,000
Thời gian phục hồi ăn
đường miệng, ngày
(ngắn nhất, dài nhất)
5,8 (4–9) 6,4 (5–10) 0,007
Thời gian nằm viện:
ngày (ngắn nhất, dài
nhất)

7,7 (6–13) 9,4 (7–24) 0,003
Nhu cầu dùng thuốc
giảm đau nhóm IV (ít
nhất, nhiều nhất),
1,0 (0–5) 2,3 (0–8) 0,001
Biến chứng sau mổ: tỷ
lệ (%)
3 (9,6) 8 (18,1) 0,509
Hạch vét được (ít nhất,
nhiều nhất)
37,2 (16–69) 42,4 (16–79) 0,103
Kết quả trong bảng 3 cho thấy: thời gian mổ 
trung bình của mổ nội soi là: 264 phút, dài hơn 
đáng kể, có ý nghĩa thống kê so với nhóm mổ mở 
(184,2  phút)  với
  p<0,05.  Lượng  máu  mất  trung 
bình  trong  mổ  nội  soi  là  158ml,  ít  hơn  mổ  mở 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 
Nghiên cứu Y học

Chuyên Đề Ngoại Tổng Quát

207
(392ml),  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống  kê  với 
p<0,05.  Trong  khi đó, thời  gian  xuất  hiện  trung 
tiện lần đầu tiên, sau mổ nội soi là 3,3 ngày, ngắn 
hơn đáng kể so v
ới nhóm mổ mở (4,4 ngày) với 
p<0,05.  Kết  quả  kéo  theo  là:  bắt  đầu  được  ăn 
đường miệng sau mổ đối với nhóm nội soi ngắn 

hơn, thời gian nằm viện được rút 
ngắn đáng kể.  
Biến  chứng  liên  quan  đến  phẫu  thuật  trong 
nhóm mổ nội soi bao gồm: nhiễm trùng vết mổ: 3 
ca, trong khi đó, biến chứng trong mổ của nhóm 
mổ m
ở bao gồm: bán tắc ruột sau mổ 2 ca, chảy 
máu sau mổ: 1 ca, nhiễm trùng vết mổ 5 ca. Sự 
khác  biệt  này  không  có  y  nghĩa  thống  kê  (p  > 
0,05), và tất c
ả các  trường hợp đều được điều trị 
bảo tồn thành công. 
Số lượng hạch vét được của hai nhóm không 
có  sự  khác biệt  (37,2 ± 13,3  trong nhóm mổ  nội 
soi,  trong  khi  đó, 
trong  nhóm  mổ  mở  là  42.4  ± 
14.2; p = 0.103).  
Với sự tiến bộ đáng kể của kỹ thuật và trang 
thiết  bị  liên quan  mổ nội soi trong hơn thập kỷ 
qua, chỉ định ph
ẫu  thụât soi cắt dạ  dày đã được 
nhiều người quan tâm
(17)
. Nhưng dù sao, nội soi 
cắt dạ dày điều trị ung thư giai đoạn tiến triển vẫn 
còn nhiều tranh cãi vì liên quan đến khả năng vét 
hạch chặng 2 gặp khó 
khăn, phụ thuộc rất nhiều 
vào trình độ của phẫu thuật viên. Tuy nhiên, qua 
kết quả nghiên cứu của chúng tôi, cũng như một 

số tác giả khác
(13,14,17)
 đều cho thấy, khả năng vét 
hạch mức DII bằng nội soi không khác so với mở 
mở. Nhưng kết quả sau mổ nội soi có nhiều ưu 
điểm  hơn  mổ  mở
  như  phục  hồi  sau  mổ  nhanh, 
rút ngắn thời gian nằm viện. 
Nghiên  cứu  về  tính  an  toàn  của  phẫu  thụât 
nội soi tác giả Kitano và đồng sự
(8)
 đã thực hiện kỹ 
thuật mổ nhằm so sánh đánh giá giữa hai nhóm 
mổ mở và nội soi. Nhưng dù sao, nghiên cứu của 
tác giả này vẫn còn hạn chế và thiếu 
thuyết phục 
vì  nhóm  hạch  được  vét  chỉ  là  cạnh  dạ  dày  và 
nhóm 7. Gần đây, tác giả Fujiwara và cộng sự
(4)
, 
đã công bố triển vọng của phẫu thuật nội soi cắt 
dạ dày và vét hạch hệ thống cho 43 trường hợp, 
nhưng tỷ lệ tử vong cao hơn so với mổ
 mở nên 
tác giả cho rằng cần xem xét lại chỉ định của phẫu 
thụât  nội  soi  điều  trị  ung  thư  dạ  dày  tiến  triển. 
Trong  khi  đó,  các  nghiên  cứu  khác
(12,16,18)
…  cho 
thấy phẫu thụât nội soi cắt dạ dày và vét hạch DII 

là hoàn toàn khả thi, an toàn và có một số lợi ích 
hơn hẳn phẫu thuật cổ điển tuy nhiên 
kết quả này 
phụ thuộc chủ yếu vào trình độ và ky nghiệm của 
phẫu thuật viên nội soi. Kết quả nghiên cứu của 
chúng tôi thu nhận được trên 31 b/n cắt dạ dày,
 
vét hạch DII, không có trường hợp nào tử vong 
và  các  biến  chứng  không  có  sự  khác  biệt  với 
nhóm mổ mở.  
KẾT LUẬN 
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày nạo vét hạch D2 
là  an  toàn  hiệu  quả,  có  thể  thực  hiện  được  ở 
những cơ sở điều trị lớn có kỹ thuật và đượ
c trang 
bị đầy đủ dụng cụ phương tiện. 
Không có sự khác biệt nào về khả năng nạo 
vét  hạch  giữa hai  phương  pháp  mổ nội soi  và 
mổ mở.  
Nên mở rộng 
chỉ định phẫu thụât nội soi điều 
trị  ung  thư  dạ  dày  tiến  triển.  Cần  có  nhưng 
nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và 
đánh  giá  kết  quả
  xa  để  khẳng  định  vai  trò  của 
phương pháp.  
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bonenkamp  JJ,  Songun  J,(1995)  Randomized  comparison  of 
morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 
Dutch patients. Lancet 345:745–748 

2. Cuschieri  A,  Fayers  P,  Fielding  J,(1996)  Postoperative 
morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric 
cancer:  preliminary  results  of  the  MRC  randomized 
controlled  surgical  trial.
  The  Surgical  Cooperative  Group. 
Lancet 347:995–999 
3. Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2002) Laparoscopic gastrectomy 
for gastric cancer. Dig Dis 23:113–118 
4. Fujiwara  M,  Kodera  Y,(2003)  Laparoscopy‐assisted  distal 
gastrectomy  with  systemic  lymph  node  dissection  for  early 
gastric carcinoma: a review of 43 cases. J Am Coll Surg 196:75–
81
 
5. Han HS,  Kim  YW,  (2003)  Laparoscopy‐assisted  D2  subtotal 
gastrectomy  in  early  gastric  cancer.  Surg  Laparosc  Endosc 
Percutan Tech 13:361–365 
6. Japanese  Gastric  Cancer  Association  (1998)  Japanese 
classification  of  gastric  carcinoma.  2nd  English  ed.  Gastric 
Cancer 1:10–24 
7. Kitano  S,  Iso  Y,  Moriyama  M,  Sugimachi  K  (1994) 
Laparoscopy‐assisted 
Billroth  I  gastrectomy.  Surg  Laparosc 
Endosc 4:146–148 
8. Kitano S, Shiraishi N, Fujii K, Yasuda K, Inomata M, Adachi Y 
(2002)  A  randomized  controlled  trial  comparing  open  vs 
Nghiên cứu Y học 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008

Hội Nghị Ngoại Khoa và Phẫu Thuật Nội Soi Toàn Quốc Năm 2008  
208

laparoscopy‐assisted distal  gastrectomy  for  the  treatment  of 
early gastric cancer: an interim report. Surgery 131:306–311 
9. Korean  Laparoscopic  Gastrointestinal  Surgery  Study  Group 
(2005) Nationwide Survey of Laparoscopic Gastric Surgery in 
Korea, 2004. J Korean Gastric Cancer Assoc 5:295–303  
10. Miura S, Kodera Y, Fujiwara M, (2004) Laparoscopy‐assisted 
distal  gastrectomy
  with  systemic  lymph  node  dissection:  a 
critical  reappraisal  from  the  viewpoint  of  lymph  node 
retrieval. J Am Coll Surg 198:933–938 
11. Nakajima  T  (2002)  Gastric  cancer  treatment  guideline  in 
Japan. Gastric Cancer 5:1–5 
12. Noshiro  H,  Nagai  E,  Shimizu  S,  Uchiyama  A,  Tanaka  M 
(2005)  Laparoscopically  assisted  gastrectomy  with  standard 
radical lymph node dissection for gastric cancer Surg Endosc 
19:1692–1596 
13. Roukos  DH, Loren M, Encke A (1998)  Evidence of survival 
benefit  of  extended  (D2)  lymphadenectomy  in  Western 
patients  with  gastric  cancer  based  on  a  new  concept:  a 
prospective long‐term follow‐up study. Surgery 1253:573–578 
14. Sasako  M  (1997)  Risk
  factors  for  surgical  treatment  in  the 
Dutch gastric cancer trial. Br J Surg 84:1567–1571 
15. Sasako  M,  McCulloch  P,  Kinoshita  T,  Maruyama  K  (1995) 
New method to evaluate the therapeutic value of lymph node 
dissection for gastric cancer. Br J Surg 82:346–351 
16. Tanimura  S,  Higashino  M,  Fukunaga  Y,  Osugi 
H  (2003) 
Laparoscopic  distal  gastrectomy  with  regional  lymph  node 
dissection for gastric cancer. Surg Endosc 17:758–762 

17. Uyama I, Sugioka A, Matsui H, Fujita J, Komori Y, Hasumi A 
(2000) Laparoscopic D2 lymph node dissection for advanced 
gastric cancer located in the middle or lower third portion of 
the stomach. Gastric
 Cancer 3:50–55 
18. Uyama  I,  Sugiola A,  Fujita  J,  Komori Y,  Matsui  H,  Soga  R, 
Wakayama  A,  Okamoto  K,  Ohyama  A,  Hasumi  A  (1999) 
Completely  laparoscopic  extraperigastric  lymph  node 
dissection  for  gastric  malignancies  located  in the  middle  or 
lower third of the stomach. Gastric Cancer 2:186–190.