bài 8 chảy máu sau sinh

Điều dưỡng sản
Bài 8

CHẢY MÁU SAU SINH
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Phân loại các nguyên nhân gây chảy máu sau sinh.
2. Lựa chọn các xử trí ban đầu chảy máu sau sinh.
3. Lựa chọn các biện pháp phóng tránh ban đầu cho từng trường hợp.
1. Đại cương.
Chảy máu sau sinh vẫn còn là 1 trong 5 tai biến nghiêm trọng trong sản khoa. Ngày nay các tiến
bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng này, nhưng nó vẫn là ngun
nhân gây tử vong chính trong sản khoa, đặc biệt khi có rối loạn đơng máu. Biến chứng này
thường xảy ra bất ngờ do vậy phải có biện pháp phịng và điều trị tích cực.
Gọi là chảy máu sau sinh khi lượng máu mất trên 500 ml hoặc choangs do mất máu xảy ra sau
sinh và thường xảy ra trong 24h đầu. Tuy nhiên có một số trường hợp lượng máu mất ít hơn đã
ảnh hưởng đến tổng trạng chung của sản phụ tuỳ theo trạng và bệnh lý trước đó.
Chảy máu sau sinh có thể do 3 nguyên nhân sau:
 Bệnh lý trong thời kì sổ rau: sót rau, đờ tử cung…. .
 Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách tử cung…. .
 Bệnh lý rối loạn đông máu.
2. Bệnh lý thời kì sổ rau.
2.1. Sót rau.
2.1.1. Rối loạn về co bóp tử cung.
Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau sinh thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là
tăng trương lực tử cung dưới dạng co thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cở tử cung làm rau bị
cầm tù trên vòng thắt.
2.1.2. Các bất thường của rau.
Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau ám vào cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm
gặp, tỷ lệ 1/10000 cuộc đẻ, gặp trong trường hợp bất thường niêm mạc tử cung: seocj cũ, u xơ,
giảm sản nội mạc, dị dạng tử cung, viêm nội mạc.

2.1.3. Bất thường về vị trí bám.
Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị dạng, trên vùng tử cung mỏng hơn và hoạt dộng tử cung
ít hiệu quả để bong rau, nguy cơ rau cài răng lược ở trên chỗ bám này cũng cao hơn.
Về điều trị: kiểm soát long tử cung được chỉ định trong trường hợp chảy máu do sót rau. Đối với
trường hợp sau sổ thai 1 giờ rau không bong, nghiệm pháp bong rau âm tính. Nếu chảy nhiều
máu thì bóc rau nhân tạo, nếu khơng có kết quả thì mổ cắt tử cung bán phần.
2.1.4. Dự phịng.
Tơn trọng các ngun tắc trong thời kì sổ rau.
Nếu xử trí tích cực giai đoạn 3 cần phải thực hiện đúng kĩ thuật.
Kiểm tra kĩ bánh rau, trong trường hợp sót rau, phải kiểm tra lịng tử cung.
2.2. Đờ tử cung.
2.2.1. Nguyên nhân.
Sản phụ thiếu máu, suy nhược, tăng HA, tiền sản giật….
53


Điều dưỡng sản

Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to…
Mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh, sót rau, màng rau trong buồng tử cung.
Bất thường tử cung: u xơ tử cung, tử cung dị dạng.
Đờ tử cung do sử dụng thuốc: dung oxytocin không lien tục sau mổ, sử dụng Betamimetique, sau
gây mê với Fluothane.
Trên lâm sàng có 2 mức độ:
Đờ tử cung cịn phục hồi: là tình trạng cơ tử bị giảm trương lực nên tử cung co hồi kém, đặc biệt
ở vùng rau bám, nhưng tử cung vẫn cịn đáp ứng với các kích thích cơ học, hóa học, dược lý.
Đờ tử cung khơng phục hồi: là tình trạng tử cung khơng cịn đáp ứng với các kích thích trên.

(A)

(B)

(C)

Hình 8.1. A: Tử cung sau sinh bình thường. B: Tử cung sau sinh chảy máu.
C. Ép tử cung bằng 2 tay.

54


Điều dưỡng sản

2.2.2. Triệu chứng.
Chảy máu: chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất, có thể chảy liên tục hoặc
khi ấn vào đáy tử cung máu sẽ chảy ra ồ ạt.
Tử cung nhão mềm, co hồi kém hoặc khơng co hồi, khơng có khối an tồn mặc dầu rau đã sổ.
2.2.3. Xử trí.
Khẩn trương tiến hành song song cầm máu và hồi sức.
Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa đáy tử cung qua thành bụng, chẹn động mach chủ,
ép tử cung bằng 2 tay.
Thông tiểu để làm rỗng bàng quang.
Làm sạch long tử cung, lấy hết máu cục.
Tiêm oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung, nếu tử cung vẫn không co thì tiêm Ergometrine 0, 2
mg.
Truyền dịch chống chống, truyền nhỏ giọt oxytocin 5-10 đơn vị trong 500 ml huyết thanh ngọt
5%.
Trong 2 giờ đầu, mỗi 15 phút xoa đáy tử cung 1 lần kéo dài trong 2 phút cho đến khi có cảm giác
co cứng thành khối dưới tay.
Tuy nhiên nếu sau khi xoa bóp tử cung, tiêm oxytocin. , tiêm Ergometrine mà máu tiếp tục chảy,

và mỗi khi ngừng xoa tử cung lại nhão ra thì nên nghĩ đến đờ tử cung không phục hồi, phải lập
tức tiến hành mổ, kẹp 2 động mạch tử cung, cắt tử cung bán phần.
Tuyến xã: nếu khơng cầm máu được thì chuyển lên tuyến trên.
Tuyến huyện: Xử trí như trên, nếu khơng cầm máu được thì mổ cắt tử cung bán phần.
2.2.4. Dự phòng.
Trong trường hợp chuyển dạ kéo dài, tử cung bị dãn quá mức do thai to, đa ối, các trường hợp
con rạ đẻ nhiều lần nên:
Theo dõi cuộc đẻ bằng biểu đồ chuyển dạ.
Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin ngay sau khi sổ vai trước, hoặc ngay sau sổ thai trong ngơi chỏm và
chắc chắn rằng khơng cịn thai thứ 2.
Xử trí tích cực giai đoạn III: bao gồm tiêm oxytocin, kéo nhẹ nhàng dây rốn giai có kiểm sốt và
xoa đáy tử cung.
Misoprostol 200 mcg×2 viên đặt trực tràng sau sổ rau.
2.3. Lộn lòng tử cung.
Là biến chứng hiếm gặp, triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, chống, mót rặn.
Mót rặn chỉ gặp trong 2 trường hợp sau đẻ đó là khối máu tụ trong âm đạo, tiểu khung hoặc lộn
lòng tử cung.
Tùy theo mức độ, khám bụng có thể thấy lõm ở đáy tử cung, hoặc không ờ thấy tử cung trên vệ.
thăm âm đạo thấy khối trong âm đạo, mềm, đau, có thể co bóp, có vịng thắt tử cung trên khối đó.
Xử trí: nếu chẩn đốn sớm có thể đẩy tử cung vào lại, sau đó phải giữ tay trong lịng tử cung để
kiểm sốt sự co bóp của tử cung nhờ vào tiêm oxytocin, nếu thất bại phải mổ cắt tử cung.

55


Điều dưỡng sản

Hình 8.2. Tử cung lộn lịng và cách xử trí.
56

Điều dưỡng sản

2.4. Rau cài răng lược.
Ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử có viêm niêm mạc tử cung, các gai rau bám trực
tiếp vào cơ tử cung (khơng có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều
dày lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hoặc toàn bộ bánh rau bám vào
lớp cơ, người ta có thể phân biệt:
Rau cài răng lược toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó khơng bong ra được
và khơng chảy máu.
Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám vào cơ tử cung do đó bánh rau có thể
bong 1 phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy ra tùy thuộc vào tình trạng co của lớp cơ tử cung
và mức độ bong rau.
2.4.1. Triệu chứng.
Nếu là rau cài răng lược tồn phần thì sau khi sổ thai 1 giờ, rau vẫn không bong được, không
chảy máu.
Nếu là rau cài răng lược bán phần thì sau khi sổ thai, rau vẫn khơng bong được, nhưng có chảy
máu.
Cần chú ý phân biệt với rau bị mắc kẹt (rau cầm tù).
2.4.2. Xử trí.
Nếu máu chảy trong thời kì sổ rau hoặc trên 1 giờ rau khơng bong thì bóc rau nhân tạo, kiểm sốt
tử cung.
Nếu bóc rau khơng được do rau bám xuyên vào cơ tử cung cần mổ cắt tử cung bán phần, hồi sức,
truyền máu trong và sau khi mổ.
Trường hợp rau tiền đạo cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung hoàn toàn
để cầm máu.
Tuyến xã: nếu rau chưa bong và chảy máu thì bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung, dùng
oxytocin. Nếu rau không bong và không chảy máu thì chuyển lên tuyến trên.
Tuyến huyện: bóc rau nhân tạo, kiểm sốt tử cung. nếu bóc khơng được thì cắt tử cung bán phần.
3. Chấn thương đường sinh dục.

3.1. Vỡ tử cung.
Xem bài Vỡ tử cung.
3.2. Rách âm hộ, âm đạo.
3 2.1. Ngun nhân.
Về phía mẹ: tầng sinh mơn rắn, nhiễm khuẩn phù nề và có sẹo cũ.
Về phía thai: thai to, kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầu ngược.
Do thủ thuật: sau forcep, giác hút….
3.2.2. Triệu chứng.
Sau khi sổ thai thấy máu vẫn chảy ra, có thể nhìn thấy ngay máu chảy từ vết rách hay vết cắt tầng
sinh môn, cần kiểm tra kỹ cỗ rách để xác định mức độ rách tầng sinh môn:
Độ I: rách da và niêm mạc âm đạo.
Độ II: rách da, niêm mạc và một phần cơ tầng sinh môn.
Độ III: rách da, niêm mạc, rách cơ tângf sinh môn đến tận nút thớ trung tâm.
Độ IV: rách qua nút thớ trung tâm, tới tận phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thong với trực
tràng.

57


Điều dưỡng sản

3.2.3. Xử trí.
Gây tê tại chỗ hoặc sử dụng thuốc giảm đau.
Khâu phục hồi sau khi sổ rau khi biết chắc chắn tử cung khơng cịn sót rau.
Riêng đối với rách tầng sinh môn độ IV tốt hơn cả là khâu phục hồi sau khi hết thời kì ậu sản.
3.2.4. Chăm sóc.
Giữ vết khâu ln sạch: rửa âm hộ ngày 2-3 lần nhất là sau đại tiểu tiện.
Giữ cho vết khâu khô: sau khi rửa phải thấm khô.
Chế độ ăn: ăn nhẹ, tránh táo bón.
Nếu vết khâu phù nề cần cắt chỉ sớm.

Cắt chỉ sau 5 ngày.
3.2.5. Dự phòng.
Hướng dẫn cho sản phụ cách rặn đẻ.
Đỡ đẻ đúng kĩ thuật.
Giữ tầng sinh môn đúng phương pháp khi sản phụ rặn đẻ.
Cắt tầng sinh môn khi cần thiết.
3.3. Rách cổ tử cung.
3.3.1. Nguyên nhân.
Tất cả các trường hợp chảy máu tức thì sau đẻ phải kiểm tra cổ tử cung ngay, tần suất có thể gặp
11% ở con so và 4% ở con rạ.
Rách cổ tử cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ tử
cung xơ chai.
3.3.2. Triệu chứng.
Sau khi sổ thai hoặc rau, máu ra nhiều màu đỏ tươi, kiểm tra cổ tử cung thấy chỗ rách nham nhở,
đang chảy máu (lưu ý vị trí 3h và 9h).
3.3.3. Xử trí.
Đánh giá cẩn thận vết thương, khâu phục vết rách, phẫu thuật khi cần thiết.
4. Bệnh lý rối loạn đông chảy máu.
4.1. Nguyên nhân.
Chảy máu do bệnh lý đơng máu thường nặng, có thể gặp trong các bệnh lý sản khoa như rau
bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, một số bệnh nội khoa khác như xuất
huyết giảm tiểu cầu, viêm gan…. .
4.2. Các yếu tố chẩn đoán sinh học.
Tăng thời gian Quick.
Giảm số lượng tiểu cầu.
Giảm fibrinogen…. .
4.3. Xử trí.
Điều trị bổ sung: truyền máu tươi, plasma tươi, cung cấp các yếu tố đơng máu.
Heparin ít sử dụng trong sản khoa.
Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng xuất huyết, nên dự phòng nghẽn mạch do

huyết khối bằng Cancilparin là cần thiết trong 21 ngày.
Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm theo buộc động mạch hạ vị trong một số trường hợp có chỉ
định.
5. Đề phịng chảy máu sau sinh.
Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và xử trí thích hợp.
Sử dụng thuốc tăng giảm go đúng chỉ định, liều lượng.
Đỡ đẻ đúng kĩ thuật.
58


Điều dưỡng sản
Kiểm tra rau và màng rau, sau sinh phải kiểm tra ống đẻ để phát hiện các tổn thương.
Tư vấn và vận động sinh đẻ có kế hoạch.
LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI
Anh (chị) hãy chọn và khoanh tròn vào câu trả lời đúng nhất.
Câu 1. Gọi là chảy máu sau sinh khi lượng máu mất trên:
A. 300 ml.
B. 400 ml.
C. 500 ml.
D. 600 ml.
Câu 2. Câu nào sau đây là sai khi nói về nguyên nhân gây sót rau sau sinh.
A. Rối loạn co bóp tử cung.
B. Dính bất thường của rau.
C. Bất thường vị trí bám.
D. Do mẹ rặn quá sớm.
Câu 3. Chảy máu sau sinh thường xảy ra:
A. 6h đầu sau sinh.
B. 12h đầu sau sinh.
C. 24h đầu sau sinh.
D. Những ngày đầu sau sinh.

Câu 4. Chọn câu đúng nhất về đờ tử cung không phục hồi.
A. Tử cung co hồi kém.
B. Tử cung co hồi kém và cịn đáp ứng với kích thích cơ học.
C. Tử cung co hồi kém và cịn đáp ứng với kích thích dược lý.
D. Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với mọi kích thích.
Câu 5. Chọn câu sai về đờ tử cung có phục hồi:
A. Tử cung co hồi kém.
B. Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích cơ học.
C. Tử cung co hồi kém và cịn đáp ứng với kích thích dược lý.
D. Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với mọi kích thích.
Câu 6. Chọn câu đúng về đờ tử cung còn phục hồi.
A. Tử cung co hồi tốt.
B. Tử cung co hồi kém và khơng cịn đáp ứng với kích thích cơ học.
C. Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích dược lý.
D. Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với mọi kích thích.
Câu 7. Chọn câu đúng nhất về đờ tử cung còn phục hồi.
A. Tử cung co hồi kém.
B. Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích cơ học, dược lý, hóa học.
C. Tử cung co hồi kém và còn đáp ứng với kích thích dược lý.
D. Cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với mọi kích thích.
Đáp án: 1.C 2.D 3.C 4.D 5.D 6.C 7.C

59