Tài liệu Quan điểm điều trị viêm loét dạ dầy hiện nay potx

Quan điểm điều trị viêm
loét dạ dầy hiện nay
Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc
kháng thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã
ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H.pylori. Theo quan điểm mới hiện
nay, trong trường hợp điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có
thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên đến 14 ngày, hoặc
việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14
ngày, hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như
Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh
trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H.pylori

Các quan điểm hiện nay trong điều trị triệt trừ Helicobacter pylori Trên cơ
sở thực tế điều trị hiện nay còn nhiều bấp cập về chỉ định, cách chọn lựa
phác đồ, liều lượng thuốc và thời gian sử dụng…dẫn đến hiệu quả điều trị
ngày càng giảm, nói cách khác làm gia tăng nguy cơ kháng thuốc của các
kháng sinh gây lúng túng và không ít khó khăn cho thầy thuốc trong thực
hành, và cũng gây không ít tốn kém cho người bệnh.
Bài viết này nhằm giới thiệu về hiệu quả và cách chọn lựa các phác đổ tiệt
trừ H.pylori ở giai đoạn hiện nay trong điều trị bệnh viêm dạ dày, loét dạ
dày-tá tràng có H.pylori-dương tính.


CÁC THUỐC KHÁNG TIẾT VÀ KHÁNG SINH

Thuốc ức chế bơm proton

Các thuốc ức chế bơm proton (PPI: proton pump inhibitors) như

Omeprazole ra đời vào năm 1979 và đưa vào sử dụng trên người vào đầu
những năm của thập niên 1980 (có các biệt dược: Losec, Mopral,
Mepraz…), Lansoprazole (Prevacid, Lanzor…), Pantoprazole (Pantoloc…),
Rabeprazole (Veloz, Pariet…), năm 2000 là Esomeprazole (biệt dược:
Nexium), và mới đây năm 2009 có thêm các thế hệ thuốc ức chế bơm proton
mới ra đời… là những thuốc kháng tiết mạnh và có hiệu quả cao khi kết hợp
với thuốc kháng sinh trong các phác đồ điều trị tiệt trừ H. pylori. Tác dụng
của thuốc kháng tiết acid, thí dụ Omeprazole với liều 20 mg ngày sẽ làm
giảm chế tiết acid dạ dày trong 24 giờ đến 90%. Khi tăng liều lên 40 mg thì
acid dạ dày sẽ giảm xuống 98% trong 24 giờ và thời gian duy trì pH > 5,5
kéo dài hơn 16 giờ. PPI có tác dụng hiệp đồng đối với các thuốc kháng sinh
và tự nó cũng có khả năng ức chế vi khuẩn H. pylori. PPI làm giảm chế tiết
acid và cùng với việc giảm thể tích dịch vị, vì vậy làm cho nồng độ của
kháng sinh trong dạ dày tăng lên dẫn đến tác dụng diệt khuẩn cao của các
kháng sinh trong phác đồ được dùng để điều trị. Thêm vào đó, PPI còn có
tác dụng trực tiếp diệt H. pylori trên in vitro và cũng có tác dụng ức chế H.
pylori trên in vivo [16, 17].

Thuốc kháng thụ thể H2

Các thuốc kháng thụ thể H2 ra đời vào giữa những năm của thập niên 1970
của thế kỷ trước, là những thuốc có tác dụng ức chế tiết acid chọn lọc trên
các thụ thể H2 ở màng đáy của tế bào thành. Các loại thuốc được sử dụng
bao gồm: Cimetidine (biệt dược: Tagamet), Ranitidine (biệt dược: Zantac,
Azantac…), Famotidine (biệt dược: Pepcidine), và Nizatidine (biệt dược:
Axid…). So sánh giữa hai nhóm thuốc kháng tiết: kháng thụ thể H2 với
nhóm ức chế bơm proton, nhóm thuốc ức chế bơm proton có tác dụng làm
giảm chế tiết acid của dạ dày có ý nghĩa cao hơn.
Theo khuyến cáo Hội nghị đồng thuận Châu Á-Thái Bình Dương năm 1997,
trong các phác đồ điều trị kết hợp thuốc kháng tiết, khuynh hướng chung

hiện nay ủng hộ việc dùng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2 [9].

Các thuốc kháng sinh
Có nhiều loại kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn
trên in vitro nhưng không có tác dụng tiệt trừ H. pylori trên in vivo. Điều
này có thể giải thích là do: (1) Thuốc không tác động đầy đủ trên niêm mạc
dạ dày do ảnh hưởng của lớp chất nhầy bảo vệ và do đó làm giảm hoạt lực
của các kháng sinh, và (2) Quan trọng hơn ở trong môi trường acid của dạ
dày thì tác dụng của các loại kháng sinh còn phụ thuộc vào pH, và vì vậy
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori trên in vivo [7].

Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị tiệt trừ H. pylori [17] từ
trước tới nay gồm: Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole hoặc
Tinidazole, Tetracycline, và Bismuth. Kết quả của những nghiên cứu gần
đây cho thấy việc kháng thuốc với Metronidazole và Clarithromycin ảnh
hưởng đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. Đây là vấn đề quan trọng đặt
ra cho những nghiên cứu tiếp tục trong tương lai, vì kháng thuốc có ảnh
hưởng trực tiếp đến thành công hoặc thất bại của điều trị. Những năm gần
đây, với sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới được dùng tiệt trừ H.
pylori, và sự kết hợp với các kháng sinh mới này được coi là các phác đồ
điều trị “cứu vãn” như:
Nhóm Fluoroquinolones trong đó Levofloxacin là thuốc có tác dụng ngăn
chặn DNA gyrase và sự tổng hợp DNA của vi khuẩn, tuy nhiên kháng thuốc
với nhóm Fluoroquinolones hiện nay đang gia tăng nhanh chóng tại các
vùng khác nhau trên thế giới.

Furazolidone là một kháng sinh phổ rộng có tác dụng ức chế monoamine
oxydase dựa trên liên kết với các men của vi khuẩn. Khi kết hợp
Furazolidone trong phác đồ điều trị 3 thuốc sẽ làm tăng tỷ lệ tiệt trừ H.
pylori và là thuốc hiện nay mà vi khuẩn H. pylori hiếm khi kháng với

Furazolidone.
Rifabutin là kháng sinh Ansamycin bán tổng hợp có nồng độ ức chế tối thiểu
thấp đối với H. pylori. Hiện nay Rifabutin được dùng kết hợp với
Amoxicillin và PPI trong điều trị tiệt trừ H. pylori với tỷ lệ tiệt trừ thành
công cao.

Nhìn chung, việc vận dụng linh hoạt và thích hợp các phác đồ điều trị trong
thực hành ở những vùng địa dư có tỷ lệ kháng thuốc khác nhau, ngoài việc
góp phần và quyết định đến tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công còn có ý nghĩa
nhằm hạn chế tối đa tỷ lệ kháng thuốc thứ phát hay là tỷ lệ kháng thuốc mắc
phải có thể xảy ra do thất bại của điều trị lần đầu. Theo quan điểm điều trị
cập nhật mới hiện nay, có thể kéo dài thời gian của các phác đồ điều trị lên
đến 14 ngày, và trong trường hợp thất bại với phác đồ 3 thuốc PPI + 2 kháng
sinh, hoặc phác đồ 4 thuốc, cần sử dụng một trong các kháng sinh mới thay
thế để làm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori.

HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Phác đồ bộ ba kinh điển (phối hợp thuốc ức chế bơm proton với 2 kháng
sinh) điều trị thời gian 7 ngày hoặc 14 ngày
Nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori, các nghiên cứu sử dụng các phác đồ
bộ ba kinh điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo dài 14 ngày được
đề nghị. Kim và cs [8] năm 2007, nghiên cứu về thời gian điều trị 7 ngày so
với 14 ngày của phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) trên
598 bệnh nhân được chia 2 nhóm: (1) 337 điều trị với PPI-AC thời gian 7
ngày, và (2) 261 điều trị với PPI-AC trong 14 ngày. Hiệu quả tiệt trừ H.
pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày là 71,2% so với 75,5% nhóm PPI-AC 14
ngày phân tích theo ITT, và là 83,6% so với 86,6% phân tích theo PP. Các
tác giả đề nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác đồ bộ ba nói trên cần có
những nghiên cứu dùng các phác đồ kết hợp với các kháng sinh mới nhằm

tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc.

Trong một nghiên cứu khác, Garza González và cs [4] năm 2007, trên 59
bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin và
Clarithromycin (RAC) 7 ngày so với 14 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
công phân tích theo ITT là 86,7% so với 62,1% (p=0,06), và theo PP là
89,7% so với 72% (p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng độ ức chế
tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và Clarithromycin được xác định bằng nuôi
cấy, và CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp PCR-RFLP
(Polymerase Chain Reaction-Restriction Fragment Length Polymorphism).
Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về hiệu quả điều trị 7 ngày và 14
ngày, và cũng không có sự khác nhau về kháng thuốc, và CYP2C19
genotype giữa 2 nhóm điều trị trong nghiên cứu.

Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs, năm 2008 [19], Trên 43 bệnh
nhân viêm dạ dày có H.pylori-dương tính, được tiệt trừ H.pylori bằng phác
đồ EAC (Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và
Clarithromycin-Klacid® 500 mg) x 2 lần ngày trong thời gian 7 ngày. Kết
quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị,
bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử
nghiệm hơi thở 13C ; hoặc cả hai thử nghiệm trên. Tỉ lệ tiệt trừ H. pylori
thành công của phác đồ EAC đạt 65,1% (28/43) số bệnh nhân theo ý định
điều trị (ITT), và là 68,3% (28/41) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn
hay là đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori
bằng phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton và 2 kháng
sinh (EAC), có tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công thấp dưới 70%.

Tóm lại, với các phác đồ bộ ba kinh điển, so sánh về thời gian điều trị 7
ngày và 14 ngày của các tác giả nói trên không có ý nghĩa thống kê, hơn nữa
chi phí sẽ cao hơn trong thực hành điều trị cho người bệnh.

Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth, Metronidazole và
Tetracycline (PPI + BMT)

Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị theo Vilaichone, Mahachai và
Graham [23] năm 2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg,
Metronidazole 500 mg vàTetracycline 500 mg), 3 lần ngày phối hợp với
thuốc ức chế bơm proton (PPI), 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày. Trong
phác đồ này, các tác giả đề nghị cần chú ý chi tiết về liều lượng và thời gian
điều trị trong 14 ngày cho đến khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công đạt trên
95%, nhưng cũng có thể đạt được tỷ lệ tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn.

De Boer và cs [3] Trên 109 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kháng thụ
thể H2 kết hợp BMT, thời gian điều trị một tuần và hai tuần cho kết quả tiệt
trừ lần lượt là 95% và 94%. Tytgat [13], Qua 8 nghiên cứu trên 471 bệnh
nhân điều trị bằng phác đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt trừ là 97,8%, và
tỷ lệ này ở một nghiên cứu khác của Vautier G [21] là 98%.

Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs [11] tại hội nghị đồng thuận
Maastricht III năm 2007 nhằm hướng dẫn điều trị của châu Âu, phác đồ bộ
ba bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là
Metronidazole vẫn được coi là chọn lựa đầu tiên trong điều trị tiệt trừ H.
pylori. Trong đó phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC)
được chỉ định nếu tỷ lệ kháng thuốc Clarithromycin trong dân số dưới 15-
20%. Phác đồ PPI, Clarithromycin và Metronidazole (PPI-CM) được chỉ
định điều trị nếu tỷ lệ kháng Metronidazole trong dân số dưới 40%. Phác đồ
4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) cũng được coi là phác đồ chọn lựa đầu tiên,
và cũng được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line) nếu trước đó
chưa được sử dụng. Các phác đồ “cứu vãn” thay thế bằng các thuốc kháng
sinh mới được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy của kháng sinh.

Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs [18, 20], năm 2008, chúng tôi
dùng phác đồ 4 thuốc điều trị trong 14 ngày, cho các trường hợp thất bại lần
đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành
công rất tốt và cao được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 93,3% so với
95,7% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết quả nghiên
cứu của chúng tôi và theo quan điểm trên thế giới những năm gần đây, phác
đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai
(second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của
thuốc kháng sinh như Metronidazole, Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể
gây nên các tác dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau đầu, đau
bụng, tiêu phân đen… Vì vậy khi chỉ định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên
giải thích rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân.

Tóm lại, Theo khuyến cáo của các tác giả nước ngoài [2, 7, 9, 11, 12, 13], và
qua nghiên cứu của chúng tôi, phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối hợp với
Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn còn được coi
là chọn lựa đầu tiên. Phác đồ 4 thuốc nên được chỉ định điều trị sau thất bại
lần đầu với phác đồ bộ ba PPI phối hợp với 2 kháng sinh và được coi là phác
đồ chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori.

Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với các kháng sinh mới

Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử
dụng sau thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên in vivo đã chứng
minh Levofloxacin có khả năng tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn
này, trong trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng sinh Metronidazole và
Clarithromycin, thì Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong các
phác đồ tiệt trừ H. pylori.

Tại hội nghị đồng thuận Maastricht III, Malfertheiner, Megraud, O’Morain
và cs [11] các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy
của kháng sinh. Các kháng sinh mới thường sử dụng trong các phác đồ “cứu
vãn” là Levofloxacin và Rifabutin, tuy nhiên Rifabutin là kháng sinh có thể
kháng chọn lọc với Mycobacteria nhưng hiếm xảy ra khi dùng điều trị tiệt
trừ H. pylori. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin là
20% ở một số vùng khác nhau và có thể nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori
thất bại.

Trong nghiên cứu của Gisbert và cs [6] năm 2008, trên 500 bệnh nhân trong
thời gian 10 năm (1997-2006), một số các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định
tiệt trừ H. pylori sau điều trị lần đầu thất bại. Các phác đồ “cứu vãn” được
chỉ định bao gồm: (1) phác đồ 4 thuốc OBMT; (2) RCB (Ranitidine bismuth
citrate) phối hợp với MT; (3) phác đồ OAL (L: Levofloxacin); và (4) phác
đồ OAR (R: Rifabutin). Việc chọn lựa các phác đồ “cứu vãn” tùy thuộc vào
điều trị lần đầu. Nếu phác đồ có kháng sinh dùng điều trị lần đầu là
Clarithromycin, thì phác đồ thứ hai (second-line) có thể dùng kháng sinh
Metronidazole, và phác đồ có Levofloxacin hay còn gọi là phác đồ thứ ba
(third-line) sẽ được chỉ định tiếp theo nếu điều trị thất bại với 2 phác đồ trên.
Phác đồ phối hợp với Rifabutin được coi là phác đồ chọn lựa thứ 4 (fourth-
line), và được chỉ định khi điều trị thất bại với nhiều các phác đồ truớc đó.
Kết quả tiệt trừ H. pylori theo phác đồ thứ hai (second-line), thứ ba (third-
line), và thứ 4 (fourth-line) lần lượt là 70%, 74% và 76%. Nếu tính bằng
cách cộng dồn (cumulative eradication rate), tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
công của 4 phác đồ là 99,5%.

Trong nghiên cứu của Giannini và cs [5] năm 2006, các tác giả đã dùng phác
đồ 3 thuốc PPI-Rabeprazole 20 mg kết hợp với kháng sinh thuộc nhóm
Quinolone như Levofloxacin 500 mg và Tinidazole 500 mg (RLT) cho 85
bệnh nhân trước đó đã được điều trị tiệt trừ H. pylori nhưng thất bại. Bệnh

nhân được chia làm 2 nhóm: 42 điều trị trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh
nhân điều trị trong 7 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ điều
trị với thời gian 7 ngày phân tích theo PP đạt 86% so với 83% thời gian điều
trị 4 ngày. Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều trị 4 ngày có kết quả tương
tự 7 ngày, ngoài ra còn hạn chế bớt tác dụng phụ của thuốc và còn giúp giảm
thiểu chi phí điều trị.

Trong một nghiên cứu khác của Bilardi và cs [1] năm 2004 , sử dụng
Levofloxacin tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân trước đó đã điều trị thất bại
với ít nhất một trong các phác đồ khác. Đánh giá độ nhạy hoặc kháng thuốc
với các kháng sinh như Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin dựa
trên mô bệnh học và kết quả nuôi cấy theo phương pháp E-test (Epsilometer
test). Tỷ lệ H. pylori kháng thuốc với Metronidazole, Clarithromycin và
Amoxicillin lần lượt là 46%, 12% và 0%, trong đó kháng cùng lúc cả 2
kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin chiếm10% trường hợp. Bệnh
nhân được chia 2 nhóm điều trị: (1) 44 với phác đồ PLA (Pantoprazole 40
mg, Levofloxacin 250 mg và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày, điều trị 10
ngày, và (2) 46 điều trị với phác đồ 4 thuốc. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành
công ở phác đồ PLA là 70% so với 37% ở phác đồ 4 thuốc. Tác giả đề nghị
nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị cho bệnh nhân trước đó đã tiệt
trừ H. pylori nhưng không thành công với các phác đồ khác.

Trong nghiên cứu của Trần Thiện Trung và cs [18, 20], trong năm 2008,
chúng tôi dùng phác đồ EAL ( Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin
1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin®), 2 lần ngày, điều trị trong 10
ngày cho bệnh nhân điều trị thất bại với phác đồ EAC trước đó. Hiệu quả tiệt
trừ H. pylori thành công được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 57,9%
so với 58,8% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả
tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL trong nghiên cứu của chúng
tôi là khá thấp tương tự với tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng

khác nhau trên thế giới, và có thể là nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori thất
bại. Khi đánh giá về hiệu quả tiệt trừ H. pylori của 2 phác đồ EAL là 57,9%
so với 93,3% được phân tích ITT trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p=0,01), và
khi phân tích theo PP, hiệu quả của phác đồ EAL là 58,8% so với 95,7%
phác đồ EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p =
0,013.

Tóm lại, Các phác đồ sử dụng kháng sinh mới như Levofloxacin và hoặc là
Furazolidone, Rifabutin để thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3
thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori. Theo các tác giả nước
ngoài và theo các ý kiến khuyến cáo của Hội nghị Khoa học Tiêu hóa Việt
Nam lần thứ 15 tại Nha Trang ngày 21-23 tháng 8 năm 2009, các phác đồ
khi phối hợp với các kháng sinh mới cần nên hết sức thận trọng trong chỉ
định và chỉ nên dùng sau thất bại với các phác đồ bộ ba kinh điển đã dùng
trước đó. Các tác giả nước ngoài còn coi việc dùng Levofloxacin là chọn lựa
trong phác đồ thứ ba (third-line), và Rifabutin được coi là chọn lựa trong
phác đồ thứ 4 (fourth-line).

CHỌN LỰA VÀ CHỈ ĐỊNH PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

Tổng hợp các quan điểm điều trị tiệt trừ H. pylori hiện nay, chúng tôi giới
thiệu một số các phác đồ theo trình tự có thể chọn lựa dưới đây.

1. Các phác đồ kinh điển điều trị trong 7 ngày
Phác đồ 3 thuốc: PPI hoặc RBC phối hợp với 2 kháng sinh
·(PPI + Amoxicillin 1000 mg + Clarithromycin 500 mg) x 2 lần ngày, điều
trị trong 7 ngày.
·(PPI + Clarithromycin 500 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x
2 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.
·(PPI + Amoxicillin 1000 mg + Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg) x 2

lần ngày, điều trị trong 7 ngày.
PPI gồm các thuốc: Omeprazole 20 mg, Lanzoprazole 30 mg, Pantoprazole
40 mg, Rabeprazole 20 mg, Esomeprazole 20 mg hoặc 40 mg. RBC
(Ranitidine Bismuth Citrate)
Phác đồ 4 thuốc: PPI + BMT
·(PPI + Metronidazole 500 mg) × 2 lần ngày + (Bismuth 120 mg +
Tetracycline 500 mg) × 4 lần ngày, điều trị trong 7 ngày.

2. Các phác đồ kinh điển, điều trị 14 ngày
Phác đồ 3 thuốc
·(PPI + Amoxicillin 1g + Clarithromycin 500 mg hoặc Metronidazole, và
hoặc Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, 14 ngày.
Phác đồ 4 thuốc
·(Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg) × 3 lần ngày +
PPI × 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày.

3. Phác đồ điều trị nối tiếp
· PPI + Amoxicillin 1 g) × 2 lần ngày trong 5 ngày. Ngày thứ 6 ngưng
Amoxicillin và thêm vào (Clarithromycin 500 mg và Metronidazole hoặc
Tinidazole 500 mg) × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo.

4. Phác đồ “cứu vãn” hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới.
Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể
cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh
đồ. Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng một loại kháng
sinh mới như Levofloxacin, Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế
Clarithromycin hoặc Metronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển.

KẾT LUẬN

Điều trị tiệt trừ H. pylori trước đây được chỉ định đối với các trường hợp
viêm dạ dày, loét dạ dày-tá tràng và các biến chứng như chảy máu, thủng, và
mới đây kể cả cho bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm sau cắt niêm
mạc qua nội soi, và sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạch có H.
pylori-dương tính…
Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phụ thuộc vào liều lượng và thời gian điều trị, loại
kháng sinh sử dụng nhưng chủ yếu là dựa vào tình trạng kháng thuốc của vi
khuẩn đối các loại kháng sinh. Ngoài ra còn phụ thuộc vào cách phối hợp
thuốc trong từng phác đồ với những kết quả khác nhau dựa trên sự dung nạp,
chấp thuận điều trị mà còn là do tác động tương hỗ và hiệp đồng giữa các
thuốc.

Phác đồ 3 thuốc (thuốc kháng tiết phối hợp với 2 kháng sinh điều trị trong
một tuần), đã có kết quả tiệt trừ H. pylori khá tốt trong một thời gian dài sau
hơn 10 năm điều trị. Phác đồ 4 thuốc có hiệu quả tiệt trừ thành công cao và
nên dành cho những trường hợp thất bại của điều trị lần đầu với phác đồ 3
thuốc.

Trong những năm gần đây tình trạng kháng thuốc ngày một gia tăng nhanh
chóng dẫn đến hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori của các phác đồ mà trước
đây vẫn thường được sử dụng có tỷ lệ tiệt trừ thất bại ngày càng cao. Vì vậy
việc tìm kiếm các phác đồ có hiệu quả điều trị tiệt trừ cao như kéo dài thời
gian điều trị lên 2 tuần, hoặc thêm một kháng sinh vào một trong các phác
đồ kinh điển, hoặc thay đổi cách dùng thuốc, và hoặc sử dụng một kháng
sinh mới… vẫn đang là giải pháp tình thế trong điều trị tiệt trừ H. pylori.
Cùng với các khuyến cáo điều trị hiện nay trên thế giới, và qua nghiên cứu
của chúng tôi, cả hai phác đồ PPI-AL và phác đồ 4 thuốc PPI-BMT nên
được coi là chọn lựa thứ hai hoặc thứ ba sau điều trị thất bại lần đầu với các
phác đồ bộ ba khác trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta.

Hiện nay việc nghiên cứu điều chế vaccin phòng ngừa lây nhiễm H. pylori
còn chưa hoàn tất. Hy vọng trong một tương lai gần, vaccin có thể giúp
phòng ngừa được lây nhiễm và có thể giúp tránh tái nhiễm sau điều trị tiệt
trừ H. pylori thành công. Trong khi chờ đợi có được vaccin, việc hướng dẫn
người bệnh ăn chín uống sạch cũng như thay đổi tập quán, thói quen trong
khi ăn uống để phòng tránh lây nhiễm vi khuẩn H. pylori vẫn là điều quan
trọng và cần thiết nên làm.