Tài liệu Bệnh lồi mắt do Basedow (Phần 2) pptx

Bệnh lồi mắt do Basedow
(Phần 2)
Bệnh mắt Basedow do có đặc tính đôi khi không song hành với bệnh chính
và có thể để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng liên quan đến giảm thị lực,
chính vì vậy mà nếu bệnh nhân có bệnh mắt Basedow cần được quan tâm
đúng mức cả từ phía chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Bệnh mắt Basedow
có thể giảm hoặc hồi phục hoàn toàn khi các biện pháp điều trị bệnh
Basedow đạt hiệu quả đưa bệnh nhân về tình trạng bình giáp và ổn định lâu
dài hoặc khỏi hoàn toàn. Tuy vậy, không ít các trường hợp bệnh mắt
Basedow tiếp tục tồn tại hoặc tiến triển sau khi bệnh nhân đã bình giáp. Điều
trị bệnh mắt Basedow bao gồm các biện pháp: Nội khoa, phóng xạ và phẫu
thuật.
1. Điều trị nội khoa bệnh mắt Basedow
Điều trị rối loạn chức nặng tuyến giáp là 1 biện pháp quan trọng hàng đầu ở
bệnh nhân bệnh mắt Basedow. Nhiễm độc hormon tuyến giáp có thể được
điều trị bằng các biện pháp dùng thuốc kháng giáp tổng hợp, iod phóng xạ
hoặc phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp. Có khoảng 50% các trường
hợp bệnh mắt Basedow giảm hoặc hồi phục hoàn toàn khi bệnh nhân
Basedow về tình trạng bình giáp
Đối với những bệnh nhân có bệnh mắt Basedow mức độ nặng hoặc vẫn còn
bệnh mắt nhất là lồi mắt sau khi đã bình giác thì cần bổ sung các biện pháp
điều trị bệnh mắt Basedow. Điều trị nội khoa bệnh mắt Basedow bao gồm
các biện pháp sau:
+ Các biện pháp bảo vệ mắt tại chỗ: đeo kính tránh gió bụi, nhỏ thuốc chống
khô mắt và viêm kết mạc, nằm đầu cao để giảm phù ở mắt
+ Liệu pháp corticoid
Sử dụng corticoid nhằm mục đích làm giảm hoạt động của các phức hợp
miễn dịch bởi vì corticoid có tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch, làm

giảm hoạt động của các tế bào lympho T&B, giảm độ tập trung của các tế
bào bạch cầu trung tính, mono, đại thực bào tại khu vực viêm, ức chế hoạt
động của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, ngăn chặn giải phóng các chất
trung gian như cytokin. Corticoid có thể giảm tiết GAG từ các tế bào sợi
Corticoid có thể dùng bằng các đường khác nhau: uống, tiêm tĩnh mạch hoặc
tiêm tại chỗ (tiêm hậu nhãn cầu hoặc dưới kết mạc). Corticoid dùng đường
uống với liều cao từ 60 – 100 mg/ngày, thời gian kéo dài trung bình 2-4
tháng. Nhiều nghiên cứu cho thấy corticoid đường uống liều cao có tác dụng
giảm tổn thương thị thần kinh, giảm độ lồi mắt, tăng khả năng vận nhãn.
Tuy vậy hạn chế của corticoid dùng đường uống là sự tái phát của bệnh mắt
hoạt động khi dừng thuốc, thậm chí ở 1 số bệnh nhân gặp ngay ở giai đoạn
đang giảm liều. Corticoid dùng đường tĩnh mạch cũng đã được nhiều tác giả
sử dụng và có hiệu quả tốt. Có thể dùng methylprednisolone 500 -
1000mg/ngày liên tục 3 ngày trong 1 tuần và dùng 2 tuần liền - pulse
therapy, cho những bệnh nhân bệnh mắt mức độ trung bình hoặc nặng. Với
những bệnh nhân có chống chỉ định dùng đường toàn thân hoặc dùng đường
toàn thân phối hợp thì corticoid có thể dùng tại chỗ để tiêm hậu nhãn cầu.
Nếu dùng corticoid tại chỗ thì thường sử dụng loại tác dụng chậm và kéo dài
Có thể kết hợp corticoid với các thuốc ức chế miễn dịch khác như
cyclophosphamid, 6 – mercaptopurin, cyclosporin A. Các thuốc trên thường
dùng phối hợp với corticoid hoặc dùng đơn độc cyclosporin A.
Lọc huyết tương – plasmapherisis, có tác dụng loại bớt các kháng thể đặc
hiệu gây lồi mắt lưu hành trong máu.
+ Lợi tiểu: Sử dụng lợi tiểu loại hypothiazid hoặc furosemid liều thấp,
thường dùng 2-3 lần/tuần kết hợp với giảm muối có tác dụng giảm phù nề ở
tổ chức quanh và sau nhãn cầu.
+ Kết hợp thuốc kháng giáp tổng hợp với thyroxin: sử dụng thuốc KGTH
với thyroxin để điều trị bệnh mắt Basedow bởi vì lồi mắt có liên quan chặt
chẽ với tăng nồng độ và hoạt tính của TRAb. Nếu chỉ sử dụng thuốc kháng
giáp tổng hợp đơn độc thì mặc dù vẫn đưa bệnh nhân được về tình trạng

bình giáp, nồng độ TRAb có thể giảm song lồi mắt thì vẫn tiếp tục tồn tại
hoặc gia tăng mức độ. Liều lượng trung bình thyroxin sử dụng là 1,8
mcg/kg/ngày. Tuy vậy điều quan trọng vẫn phải duy trì thuốc kháng giáp
tổng hợp để giữ được tình trạng bình giáp. Khoảng 70-80% trường hợp dùng
thuốc kháng giáp tổng hợp kết hợp với thyroxin đã cải thiện được đáng kể
bệnh mắt Basedow

2. Chiếu xạ hốc mắt
Điều trị bệnh mắt bằng tia xạ đã được dùng trong 60 năm qua và hiện tại
vẫn là 1 trong những biện pháp chính để điều trị bệnh mắt Basedow. Thời kỳ
đầu các tác giả dùng tia xạ để chiếu vào vùng dưới đồi và vùng tuyến yên vì
dựa trên giả thiết cho rằng bệnh mắt là do yếu tố gây lồi mắt của vùng dưới
đồi và tuyến yên tiết ra. Sau khi đã có cơ chế bệnh sinh bệnh mắt Basedow
là do rối loạn miễn dịch gây ra những thay đổi ở các tổ chức của mắt thì tia
xạ được sử dụng chiếu trực tiếp vào hốc mắt – nơi diễn ra quá trình sinh
bệnh học của bệnh mắt Basedow
Chỉ định chiếu xạ hốc mắt:
- Lồi mắt Basedow không đáp ứng với liệu pháp corticoid
- Bệnh nhân có chống chỉ định hoặc có nhiều tác dụng không mong muốn do
dùng corticoid
- Bệnh nhân mất thị lực
Cơ chế tác dụng của tia xạ là chống viêm không đặc hiệu. Các tế bào
lympho có trong hốc mắt có độ nhạy cảm cao với tia xạ. Tia xạ còn ức chế
các tế bào sợi sản xuất ra GAG. Hiện nay hầu hết các trung tâm xạ trị đều
dùng tia từ 4-6 megavol, diện chiếu 4*4cm chếch từ ngoài vào ra sau hậu
nhãn để tránh tổn thương thể thủy tinh. Tổng liều chiếu là 20 Gy/1 mắt được
chia ra trong 10 ngày để tránh gây tổn thương thể thủy tinh và võng mạc.
Trong hầu hết các nghiên cứu, chiếu xạ hốc mắt tỏ ra rất có hiệu quả trên
bệnh nhân mức độ nhẹ hoặc trung bình khi bệnh mắt đang ở giai đoạn tiến
triển hoặc mới mắc. Hầu như không có chống chỉ định hoặc tác dụng phụ do

chiếu xạ hốc mắt. Kết quả điều trị thường đạt được sau chiếu xạ 1 vài ngày
và đôi khi sau 1 vài tuần. Tuy vậy với những bệnh nhân có tổn thương thị
thần kinh do chèn ép hoặc có độ lồi lớn thì tia xạ lại ít có hiệu quả.
Tia xạ có thể kết hợp vơi corticoid được chỉ định cho những trường hợp
bệnh mắt mức độ nặng nhưng không có tổn thương thị lực. Sự kết hợp này
tận dụng được ưu thế của corticoid là làm giảm nhanh những triệu chứng
kích thích mắt trong giai đoạn tiến triển của bệnh và xạ trị có tác dụng chống
tái phát khi giảm liều hoặc dừng sử dụng corticoid.
Kết quả chiếu xạ hốc mắt cũng rất khác nhau: 35% đáp ứng tốt, 20% đáp
ứng ở mức tối thiểu, 45% không đáp ứng, 92% giảm được một số triệu
chứng như phù nề của các tổ chức lỏng lẻo, 85% giảm lồi mắt ít hoặc nhiều
ở các mức độ khác nhau
3. Điều trị ngoại khoa
Một số biểu hiện tổn thương bệnh mắt Basedow nếu không được cải thiện
nhờ các biện pháp điều trị nội khoa hoặc chiếu xạ, gây ảnh hưởng đe dọa
đến thị lực hoặc thẩm mỹ thì cần được bổ sung biện pháp điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa bệnh mắt Basedow:
- Không đáp ứng với corticoid hoặc chiếu xạ
- Chống chỉ định với corticoid hoặc chiếu xạ
- Lý do thẩm mỹ
- Giảm hoặc mất thị lực nghiêm trọng
- Biểu hiện lồi mắt nặng làm mất khả năng nhắm hoàn toàn mi mắt
- Có biểu hiện chèn ép ở hốc mắt
Các biện pháp điều trị ngoại khoa bệnh mắt Basedow bao gồm:
- Hạ áp hốc mắt
- Phẫu thuật điều trị lác
- Phẫu thuật mi
- Cắt bỏ bớt mỡ hốc mắt bị lồi ra
+ Phẫu thuật hạ áp hốc mắt
Phẫu thuật hạ áp hốc mắt cùng với liệu pháp corticoid và tia xạ là 3 biện

pháp điều trị chủ yếu bệnh mắt Basedow. Mục đích của phẫu thuật hạ áp hốc
mắt là lấy bớt đi các tổ chức phần mềm chứa đựng trong hốc mắt và / hoặc
cắt các thành xương hốc mắt để tăng thể tích hốc mắt nhằm giải phóng chèn
ép thị thần kinh, giảm độ lồi mắt và các biểu hiện khác ở mắt do chèn ép
mạch máu gây ra. Trước đây, do hạn chế về kỹ thuật, chỉ định mổ hạ áp chủ
yếu đặt ra khi bệnh nhân có giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh hoặc có
chống chỉ định với chiếu xạ và corticoid. Trong 1 nghiên cứu tại trung tâm
Mayo Clinic ở 428 mắt các tác giả nhận thấy: chỉ định phẫu thuật giảm áp do
chèn ép thị thần kinh là 51%, do viêm tổ chức hốc mắt nặng – 27%, do lồi
mắt – 21% và do tác dụng không mong muốn của corticoid -1%. Tuy nhiên
do tiến bộ về kỹ thuật mà trong những nghiên cứu gần đây của Hiệp hội
nhãn khoa Hoa Kỳ thì có tới 20% trường hợp được chỉ định điều trị ngoại
khoa là do thẩm mỹ.
Phẫu thuật hạ áp hốc mắt được chia làm 2 phương pháp chính:
- Lấy mỡ tổ chức hốc mắt mà không cắt thành xương.
- Giảm áp bằng cắt thành xương hốc mắt
Tùy theo số lượng thành xương được lấy đi và đường vào hốc mắt mà cũng
có nhiều phương pháp mổ giảm áp hốc mắt. Mổ cắt bỏ thành ngoài có kỹ
thuật của Dollinger (năm 1911), mổ cắt bỏ thành trên của Naffziger (1931),
mổ cắt bỏ thành trong của Sewall (1936), mổ cắt bỏ thành dưới của Hirsch
và Urbanek (1930), mổ phối hợp cắt bỏ thành dưới và thành trong qua
đường xoang của Ogura và Walsh (1948) và đi đường trực tiếp vào ổ mắt
(đường j) của Anderson (1981).
Xu hướng phẫu thuật hiện nay là cắt bỏ thành trong và sàn hốc mắt bằng
đường đi qua kết mạc mi dưới hoặc qua bờ mi dưới có kết hợp lấy mỡ tổ
chức hốc mắt để giảm áp bởi vì kỹ thuật này quen thuộc với các nhà nhãn
khoa hơn và giảm được tỉ lệ nhìn đôi sau phẫu thuật (6% so với 41%) khi đi
vào hốc mắt qua xoang.
+ Phẫu thuật điều trị lác ở bệnh mắt Basedow nhằm mục đích khắc phục tình
trạng nhìn đôi. Với những bệnh nhân có độ lồi trung bình trở lên thì phẫu

thuật hạ áp hốc mắt nên được tiến hành trước khi phẫu thuật điều trị lác.
+ Phẫu thuật mi: trước đây chỉ định phẫu thuật mi khi bệnh nhân bị hở mi
hoặc đe dọa loét giác mạc. Hiện nay phẫu thuật mi thường được chỉ định vì
lý do thẩm mỹ sau khi bệnh nhân đã được điều trị nội khoa hoặc sau khi điều
trị hạ áp hốc mắt.
Điều trị bệnh mắt Basedow đôi khi là một thách thức đối với bác sỹ thực
hành lâm sàng thuộc chuyên ngành nội tiết cũng như nhãn khoa. Trong thời
gian vừa qua, tại quân y viện 103-Học viện quân y, với sự kết hợp của các
bác sỹ thuộc chuyên ngành nội tiết và nhãn khoa đã thực hiện các biện pháp
điều trị nội khoa kết hợp phẫu thuật mi và giảm áp hốc mắt và đã thu được
những kết quả bước đầu khả quan. Kết quả điều trị đã giải quyết được hết
bệnh mắt Basedow ở một số bệnh nhân hoặc làm giảm mức độ tổn thương
và hoạt động của bệnh ở đa số bệnh nhân. Công việc vẫn tiếp tục được thực
hiện và ngày càng hoàn thiện. Đang xem xét việc áp dụng chiếu xạ hốc mắt
cho bệnh nhận bệnh mắt Basedow.