Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực. (FULL TEXT)

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÂM TRIỀU PHÁT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP
ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH
ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2022


2

MỤC LỤC
Trang
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


3

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Tiếng Anh
BMI

Tiếng Việt

Body mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

DSA

Digital Subtraction angiography

Chụp động mạch số hóa xóa
nền

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ESC

The European Society of Cardiology

FDA

Food and Drug Administration

HR

Hazard ratio

Tỉ số rủi ro

MSCT

Multislice Computer Tomography

Chụp cắt lớp đa dãy

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chụp cộng hưởng từ

MPR

Multiplanar Reconstruction

Dựng hình đa mặt phẳng

STS

Society of Thoracic Surgoens

TAAs

Thoracic aortic aneurysm

TEVAR

Thoracic
Repair

Endovascular

Hiệp hội Tim mạch Châu Âu
Cục quản lý Thực phẩm và
Dược phẩm Hoa Kỳ

Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng
ngực Hoa Kỳ
Phình động mạch chủ ngực
Aneurysm Can thiệp nội mạch điều trị
phình động mạch chủ ngực

4

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 4.4. Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can thiệp………...129
Bảng 4.5. Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội mạch…………….130


5

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


6

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước
ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1]. Đa số bệnh nhân
(BN) phình ĐMCN khơng có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua các
phương tiện chẩn đốn hình ảnh như X-quang ngực và chụp cắt lớp điện tốn.
Bệnh lý phình ĐMCN gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được
phát hiện và điều trị kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến
chứng của phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt như Đan Mạch là 2,4%,
Hungary là 2,1%, Nhật Bản 0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử

vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2]. Phình động mạch chủ ngực với đường
kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng như vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) và tử
vong (10,8%) [3].
Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu là phẫu thuật thay đoạn phình
bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian
nằm hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật
cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp. Tác giả Jennifer H. thấy rằng tỉ lệ tử
vong sau mổ trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu là 5,8% [4].
Năm 1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đặt ống
ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại
Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5]. Năm 1994, bác sĩ Michael Dake
ở trường đại học Stanford, Hòa Kỳ và cộng sự đã báo cáo những trường hợp
đầu tiên được điều trị phình ĐMCN đoạn xuống bằng phương pháp can thiệp
đặt ống ghép nội mạch. Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy can thiệp
đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn và thời gian nằm
viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển [6]. Năm 1999, cục quản lý thực phẩm
và dược phẩm Hoa kỳ đã chính thức cơng nhận lưu hành sản phẩm ống ghép


8

nội mạch, đã tạo thuận lợi cho sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật này. Với
những kết quả ưu việt về hậu phẫu, tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện
ngắn, hồi phục nhanh, từ đó đến nay, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị
phình động mạch chủ ngực là phương pháp điều trị được ưu tiên chọn lựa so
với phẫu thuật mổ mở kinh điển tại các nước trên thế giới. Tuy nhiên, phình
ĐMCN có liên quan đến các nhánh động mạch (ĐM) nuôi não hoặc ni tạng
vẫn cịn là thách thức do khơng thể thực hiện được bằng phương pháp can
thiệp nội mạch đơn thuần vì sẽ che lấp các ĐM này khi đặt ống ghép. Khuynh
hướng hiện nay là kết hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch (Hybrid) nhằm

tránh cho bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn với nhiều nguy cơ.
Tại Việt Nam, nhiều trung tâm trong nước như Bệnh viện Việt Đức,
Bạch Mai, Trung Ương Huế, Bình Dân, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh… cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đến nay đã có một số cơng
trình nghiên cứu được cơng bố, tuy nhiên số lượng BN cịn ít và chưa có
nghiên cứu hệ thống đánh giá kết quả can thiệp nội mạch động mạch chủ
đoạn ngực trên bệnh nhân Việt Nam. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã
tiến hành đặt ống ghép nội mạch từ tháng 05/2012 và đã thu được một số kết
quả ban đầu rất khả quan. Việc đánh giá kết quả điều trị của một kỹ thuật mới
là cần thiết để đưa ra một tổng kết đầy đủ, các biến chứng cũng như ưu thế,
nhược điểm cúa kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình
ĐMCN. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực tại Bệnh viện
Chợ Rẫy.
2. Đánh giá kết quả can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình
động mạch chủ ngực tại Bệnh viện Chợ Rẫy.


9

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng trong điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực
Động mạch chủ ngực là động mạch chính của hệ tuần hồn và là mạch
máu lớn nhất trong cơ thể. Xuất phát từ tâm thất trái, ĐMCN chạy lên trên
ngang mức đốt sống ngực số 4 thì vịng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc
theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và đổi tên thành động mạch
chủ bụng. ĐMCN được chia thành 4 đoạn: gốc động mạch chủ (ĐMC), động
mạch chủ lên, quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực xuống. Mỗi đoạn

có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau. Thành động
mạch chủ dày, rất đàn hồi và được nuôi dưỡng bởi các mạch ni mạch (vaso
vasorum). Kích thước ĐMC của người Việt Nam qua phẫu tích tử thi có liên
quan trực tiếp với chiều cao và cân nặng, với đường kính trung bình từ 1,2 cm
tới 3 cm, gốc ĐMC có kích thước lớn nhất và nhỏ nhất là ĐMC bụng [7].
1.1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
- Động mạch chủ lên: xuất phát từ khớp nối xoang ống đi lên trên
hướng sang phải đến động mạch thân cánh tay đầu (tương ứng đốt sống ngực
V). Động mạch chủ lên nằm trong trung thất giữa và được màng ngoài tim
bao bọc cùng với thân động mạch phổi. Ở người Việt Nam trên phim chụp cắt
lóp vi tính (CLVT), động mạch chủ lên đường kính trung bình là 28 mm và là
phần nằm ra trước của ĐMC [8]. Phần đầu của động mạch chủ lên nằm sau
thân động mạch phổi, phía trước tiểu nhĩ trái. Phần cuối nằm trước động mạch
phổi và phế quản chính phải. Động mạch chủ lên không phân nhánh.
- Quai động mạch chủ: nối tiếp với ĐMCN lên, quai ĐMC chạy sang
trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản
chính trái. Quai ĐMC nằm ngang mức đốt sống ngực 4 và là phần ngắn nhất
của ĐMC. Ở người Việt Nam, quai ĐMC có đường kính trung bình là 24 mm
[8]. Mặt trước có dây thần kinh hồnh trái, thần kinh lang thang trái và các


10

nhánh tim của thần kinh lang thang trái. Phía sau là khối khí quản và thực
quản. Phía dưới liên quan với chỗ phân chia của thân động mạch phổi, có dây
chằng động mạch là di tích của ống động mạch, phế quản chính trái và thần
kinh quặt ngược thanh quản trái. Phía trên là các nhánh bên của quai ĐMC và
trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái.
+ Thơng thường có 3 nhánh bên lớn xuất phát từ quai ĐMC là thân ĐM
cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Các

nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên [9], [10].

Hình 1.1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ
* Nguồn: theo Kelley J.D. (2020) [10]

+ Các bất thường giải phẫu của quai ĐMC: có thể có những biến thể về
mặt giải phẫu, do sự tăng lên hoặc giảm xuống số lượng các nhánh xuất phát
từ quai ĐMC. Theo các tác giả Bahman J.K., Julia D. và cộng sự, các biến thể
của quai ĐMC có thể được chia thành 4 loại như sau [11], [12]:


11

• Loại A: quai ĐMC bình thường, với 3 nhánh là thân cánh tay đầu phải,
động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái. Đây là loại thường gặp
nhất, chiếm 84,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường.
• Loại B: quai ĐMC dạng của bị, với 2 nhánh là thân cánh tay đầu và
động mạch dưới địn trái, động mạch cảnh chung trái có chung chỗ xuất phát
với thân cánh tay đầu, chiếm 12,8% các trường hợp.
• Loại C: quai ĐMC có 4 nhánh là thân cánh tay đầu, động mạch cảnh
chung trái, động mạch đốt sống trái và động mạch dưới đòn trái. Loại này
chiếm 0,9% các trường hợp quai ĐMC ở người bình thường.
• Loại D: động mạch dưới đòn phải xuất phát từ ĐMC ngực xuống, đi sau
khối khí thực quản và vịng sang phải, chiếm 1,8% các trường hợp.

Loại A

Loại B

Loại C

Loại D

Hình 1.2. Bất thường giải phẫu của quai động mạch chủ
* Nguồn: theo Julia D. và cộng sự (2015) [12]

1.1.2. Động mạch chủ xuống
Tiếp tục với quai động mạch chủ từ sườn trái D4 đến lỗ cơ hoành, lúc
đầu ĐMC ở bên trái thực quản đi xuống dưới, chếch vào trong và bắt chéo sau
thực quản ở gần lỗ cơ hoành.


12

- ĐMC xuống chia ra các nhánh sau: ĐM phế quản, các ĐM trung thất
rất nhỏ đi vào màng phổi nuôi màng tim, các nhánh thực quản và ĐM gian
sườn sau dưới (9 hoặc 10 nhánh) [9]. Ở người Việt Nam, đường kính trung
bình ĐMC ngực xuống là 22 mm [8]. Phía trước ĐMC ngực xuống liên quan
với cuống phổi trái và thực quản, phía sau liên quan với cột sống ngực, bên
phải liên quan với ống ngực và tĩnh mạch đơn, bên trái liên quan với tĩnh mạch
bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ.
- Các động mạch Adamkiewicz: tủy sống nhận máu ni từ 3 nguồn
chính: động mạch tủy trước cấp máu 2/3 trước tủy và 2 động mạch tủy sau
cung cấp máu cho phần còn lại.
+ Động mạch Adamkiewicz là động mạch rễ tủy trước lớn chiếm ưu thế
nhất và tưới máu chính cho tủy sống từ vùng T8 đến chóp tủy [13]. Vị trí xuất
phát của các ĐM này thay đổi khá nhiều, trải dài từ vùng giữa ngực đến vùng
thắt lưng: Từ các động mạch liên sườn T3 đến T12 và L1 đến L4. Thông
thường, động mạch Adamkiewicz xuất phát từ lỗ T8 và L1 từ các động mạch
liên sườn trái. Đường kính trung bình của động mạch Adamkiewicz từ 0,8 1,3 mm. Nhận diện các động mạch Adamkiewicz và bảo tồn hoặc tái tạo lại

các động mạch này khi cần thiết có thể giúp giảm tỉ lệ tai biến mạch máu tủy
và cải thiện kết quả phẫu thuật động mạch chủ ngực - bụng cũng như can
thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực (TEVAR).
+ Trong nghiên cứu gộp về các biến thể của động mạch Adamkiewicz,
Dominik T. và cộng sự báo cáo kết quả như sau [14]: Các ĐM Adamkiewicz
xuất phát từ bên trái là 76,6% và 23,4% xuất phát từ bên phải. Động mạch
Adamkiewicz xuất phát ở ngang mức T8 - L1 là 89%, trong đó vị trí thường
gặp nhất là ngang mức T9 (22,2%), sau đó là T10 (21,7%) và T11 (18,7%).


13

Động mạch Adamkiewicz

Hình 1.3. Động mạch Adamkiewicz
* Nguồn: theo Dominik T. và cộng sự (2019) [14]

1.1.3. Động mạch đường vào (động mạch chậu-đùi):

Động mạch chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng 4-5
chi ra thành hai ĐM chậu gốc trái và phải, góc chia từ 68-80 độ. Từ chỗ phân
chia, ĐM chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì
chia thành hai động mạch chậu ngồi và trong. Đường kính trung bình của
ĐM chậu chung phải là 0,89cm và trái là 0,83cm qua phân tích trên giải phẫu
tử thi [15]. ĐM chậu trong chia các nhánh cấp máu cho các tạng vùng chậu
góp phần tạo nên tuần hồn bàng hệ trong những trường hợp bệnh lý. ĐM
chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo
hướng từ sau ra trước, đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành
ĐM đùi chung. Đường kính ĐM chậu ngồi trung bình là 0.8cm.
ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngồi, đi theo một cung thẳng cong

vào phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm
ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì
chia thành hai ĐM đùi nơng và đùi sâu. Đường kính trung bình ĐM đùi chung
khoảng 0.82cm [15]. ĐM đùi chung sát dưới da, kích thước lòng mạch lớn
nên dễ tiến hành chọc kim trong can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn
thương ngắn, ngoài ra ĐM đùi được bao quanh bởi hệ thống cân cơ rất chắc


14

(dây chằng bẹn) đóng vai trị như một băng ép cầm máu trong quá trình tiến
hành thủ thuật và sau can thiệp.

Hình 1.4: Động mạch chậu-đùi.
* Nguồn: theo Frank H.N. (2015) [16].

1.2. Bệnh phình động mạch chủ ngực
1.2.1. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ ngực
Phình ĐMCN được xác định khi đường kính động mạch chủ ngực tại vị
trí có phình đo được trên phim cắt lớp vi tính lớn hơn 1,5 lần đoạn động mạch
chủ ngực bình thường [17]. Kích thước ĐMCN thay đổi phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: độ tuổi, giới tính, chủng tộc…. Bệnh thường gặp ở nam nhiều hơn nữ
với tỉ lệ hiện mắc ở nam là 1,3 - 8,9% và ở nữ là 1,0 - 2,2%.
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam đường kính trung bình ĐMC là 14 30 mm, khác nhau ở từng đoạn ĐMC ngực:


15

Bảng 1.1. Đường kính các đoạn của động mạch chủ ngực
Đoạn ĐMC ngực

Xoang ĐMC
ĐMC lên
Đoạn giữa ĐMC xuống
Đoạn ngay cơ hoành

Nam (mm)
36 - 39
28,5
24 - 30
24 - 27

Nữ (mm)
35 - 37
28,5
24,5 - 26,5
24 - 24,5

* Nguồn: theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2020) [18].

- Theo vị trí giải phẫu, phình ĐMC ngực được chia thành các dạng như
sau [19]:
+ Phình ĐMC ngực lên: Phình gốc, phình trên lỗ vành và phình dạng ống.
+ Phình quai ĐMC: đơn thuần, liên quan đoạn xa ĐMC ngực lên hoặc
đoạn gần ĐMC ngực xuống.

Hình 1.5. Phình quai động mạch chủ
* Nguồn: theo Oderich G.S. và cộng sự (2017) [19]

+ Phình ĐMC ngực đoạn xuống: Loại A: từ sau ĐM dưới đòn trái đến
T6. Loại B: từ T6 đến lỗ cơ hoành. Loại C: từ trên T6 hoặc sau ĐM dưới đòn

trái đến lỗ cơ hoành.


16

Hình 1.6. Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống
*Nguồn: theo Oderich G.S. và cộng sự (2017) [19]

- Theo hình thái, phình ĐMC ngực được phân chia thành 2 loại:
+ Phình dạng túi: mặt bên của ĐMC phồng lên và không đối xứng.
+ Phình dạng hình thoi: dãn to bất thường một đoạn dài và lên quan đến
toàn bộ chu vi của thành ĐMC.

Hình 1.7. Các hình dạng túi phình động mạch chủ ngực
* Nguồn: theo Kathirvel S. và cộng sự (2011) [20]

1.2.2. Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực (TAAs):
Theo y văn, bệnh sinh TAAs là do thoái hóa, nhiễm khuẩn hoặc di
truyền. Thối hóa thường xảy ra ở bệnh nhân xơ vữa động mạch. Nhiễm


17

khuẩn ở ĐMC thường gây ra phình ĐMC do đáp ứng miễn dịch toàn thân. Do
di truyền là biểu hiện của những bệnh mô liên kết di truyền như hội chứng
Marfan, hội chứng Loey - Dietz, hội chứng Ehlers - Danlos...
+ Xơ vữa động mạch: phần lớn các trường hợp TAAs là do thối hóa và
xảy ra cùng với các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch như hút thuốc lá,
tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và cao tuổi. Tuy vậy, hiện nay vẫn chưa thấy
rõ vai trị của xơ vữa động mạch trong hình thành túi phình ĐMC ngực. Tăng

huyết áp là yếu tố nguy cơ hiện diện ở 60% các bệnh nhân bị phình động
mạch chủ. Khác với tăng huyết áp, đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ của
xơ vữa động mạch nhưng lại có tương quan nghịch với TAAs [21].
+ Viêm ĐMC: là do viêm của thành ĐMC, có thể do nhiễm trùng hoặc
do các bệnh nguyên liên quan đến tự miễn, tuy vậy viêm ĐMC ngực rất hiếm
gặp. Nhiễm khuẩn ĐMC ngực thường xảy ra do thuyên tắc nhiễm khuẩn, làm
yếu cấu trúc thành động mạch, dẫn đến hình thành nhanh túi phình. TAAs do
nhiễm khuẩn thường có diễn tiến nhanh, phình dạng túi và có nhiều thùy. Bên
cạnh nhiễm khuẩn, cịn một số các bệnh viêm ĐMC khác khơng do vi trùng
như viêm động mạch Takayasu, viêm đa khớp dạng thấp, viêm cột sống dính
khớp, viêm hạt Wegener và bệnh Behcet.
+ Các bệnh rối loạn mô liên kết do di truyền: các khiếm khuyết di
truyền như hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers - Danlos, hội chứng Loey Dietz, hội chứng Turner có tốc độ dãn động mạch chủ ngực nhanh hơn so với
phình động mạch chủ do thối hóa.
Hội chứng Marfan: theo y văn hội chứng Marfan thường đi kèm với đột
biến của gen FBN-1, gây ra 50% các trường hợp dãn gốc ĐMC với lớp áo giữa
bị hoại tử. Những tổn thương này có thể lan đến ĐMC lên, có xu hướng phát
triển nhanh hơn so với bệnh lý ĐMC do thối hóa và có nguy cơ vỡ cao ở bệnh
nhân trẻ tuổi ngay cả khi khơng có rối loạn mô liên kết bẩm sinh [22].


18

Hội chứng Ehlers - Danlos: là một tập hợp các bệnh do khiếm khuyết
procollagen loại III dẫn đến tăng tính đàn hồi và dễ nứt, rách của da cũng như
tăng biên độ vận động của khớp. Các thể bệnh Ehlers – Danlos được mô tả
gây hoại tử lớp áo giữa dẫn đến tổn thương phức tạp tại van ĐMC và ĐMC
lên như hở van ĐMC, dãn rộng ĐMC lên và lóc tách ĐMC. Tuy vậy, trong
thể mạch máu (loại IV), mạch máu và mô liên kết bị tổn thương nhiều, có thể
gây vỡ phình ngay cả ở kích thước trung bình [23].

TAAs gia đình: gồm các bệnh nhân bệnh ĐMC và tiền sử trong gia
đình có người bị bệnh này nhưng khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn các bệnh về
mơ liên kết. Với nhóm bệnh này hay gặp phình ở đoạn ĐMC lên chiếm 80%
các trường hợp và ĐMC xuống chiếm khoảng 20% [24]. Các bệnh nhân trong
nhóm này thường biểu hiện sớm hơn (56,8 tuổi) so với nhóm bệnh nhân bị
phình ĐMC dạng thối hóa (64 tuổi) và cũng có tốc độ phát triển túi phình
nhanh hơn. Vị trí của phình ĐMC ngực thường giống nhau ở các thành viên
khác nhau trong gia đình [25].
Van ĐMC 2 mảnh: là bệnh tim bẩm sinh phổ biến chiếm 0,5% - 2%
dân số [26]. Có sự liên quan giữa phình ĐMC ngực với van ĐMC 2 mảnh.
Theo nghiên cứu của Claudio F.R. và cộng sự (2008) cho thấy có sự tương
quan giữa sự tăng lên của đường kính ĐMC và chỉ số thành động mạch ở
những bệnh nhân có van ĐMC 2 mảnh và phình ĐMC [27].
+ TAAs do nhiễm khuẩn: là hậu quả nhiễm khuẩn bắt nguồn từ nhiễm
khuẩn hệ thống hoặc khu trú như lao, viêm phổi… trong đó viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn và giang mai là nguyên nhân hay gặp.
Giang mai: thường liên quan ĐMC lên. Tình trạng nhiễm khuẩn và đáp
ứng viêm nhiễm kèm theo phá hủy các sợi đàn hồi và cơ trơn dẫn đến thành
ĐMC trở nên yếu đi, dãn ra và phình [28].


19

Ngoài ra, TAAs xảy ra trong một số chứng viêm (viêm mạch tế bào
khổng lồ; Bệnh viêm mạch Takayasu; Viêm đa mạch với u hạt).
+ Chấn thương, đụng dập hoặc tổn thương do chăm sóc y tế: những
chấn thương ngực có thể gây ra những tổn thương giả phình mạch (do tổn
thương thành mạch). Những tổn thương do chăm sóc y tế như do dụng cụ
hoặc catherter, phẫu thuật mạch máu hoặc ĐMC, phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành, thay van ĐMC, TAVR hoặc TEVAR…

1.2.3. Diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ ngực
- Diễn tiến tự nhiên của TAAs là túi phình sẽ dãn dần ra từ từ và nguy
cơ vỡ phình sẽ tăng lên khi túi phình tăng kích thước. Mức độ tăng kích thước
của túi phình thay đổi từ 0,1 - 1,0 cm mỗi năm, tùy theo bệnh sinh của TAAs,
đường kính và vị trí của túi phình. Khi túi phình diễn tiến tăng kích thước
nhanh, cần lưu ý phình mạch nhiễm khuẩn hay nguy cơ lóc tách ĐMC.
- Tốc độ phát triển túi phình: TAAs do thối hóa ở ĐMC lên có mức độ
tăng kích thước trung bình 0,1 cm mỗi năm, phình ĐMC xuống có mức độ
tăng kích thước trung bình 0,3 cm mỗi năm. Bệnh nhân có tiền sử gia đình
mắc bệnh ĐMC có tốc độ tăng kích thước nhiều hơn trung bình 0,2 cm mỗi
năm so với TAAs do thối hóa. Đối với các bệnh mô liên kết, tốc độ tăng
trưởng của túi phình như sau:
+ Hội chứng Marfan: 0,3 cm/năm
+ Van ĐMC 2 mảnh: 0,2 cm/năm
+ Hội chứng Loeys - Dietz: có thể đến 1 cm/năm.
Túi phình có đường kính càng tăng sẽ phát triển càng nhanh. Những túi
phình có đường kính < 4 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,2 cm/năm
trong khi túi phình đường kính 4,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng 0,3
cm/năm. Túi phình đường kính 5,0 - 6,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng
0,4 cm/năm và túi phình đường kính > 6,0 cm có tốc độ phát triển vào khoảng


20

0,8 cm/năm [29]. Các tác giả đều nhận thấy rằng, tăng huyết áp không ảnh
hưởng đến tốc độ phát triển của túi phình. Những túi phình ở vị trí giữa ĐMC
xuống có xu hướng phát triển nhanh nhất và vị trí ĐMC lên có xu hướng phát
triển chậm nhất dù có đường kính lớn hơn [29], [30]. Hình dạng túi phình cũng
ảnh hưởng đến tốc độ phát triển, phình dạng túi có tốc độ phát triển nhanh hơn
phình dạng thoi, thường được điều trị sớm hơn. Tốc độ phát triển trung bình của

phình dạng túi vào khoảng 0,28 ± 0,29 cm/năm.
Nguy cơ biến chứng của phình động mạch chủ là vỡ hoặc lóc tách tăng
lên theo kích thước của túi phình ĐMC và tỷ lệ sống giảm theo thời gian với
tỉ lệ sống sau 1 năm, 3 năm và 5 năm (được điều trị nội khoa) lần lượt là 65%,
36% và 20%. Yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ vỡ của phình ĐMC
là đường kính và sinh bệnh học, với túi phình đường kính từ 40 - 49 mm nguy
cơ vỡ phình là < 2%/năm, túi phình đường kính > 60 mm nguy cơ vỡ phình
tăng lên là 7%/năm. Nguyên nhân là do khi đường kính ĐMC > 60 mm khả
năng co dãn và đàn hồi của thành ĐMC khơng cịn, giống như 1 ống cứng và
khi huyết áp tăng > 200 mmHg, thành ĐMC vùng này có thể bị nứt và vỡ.
1.2.4. Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực
- Theo y văn TAAs triệu chứng rất thay đổi, mờ nhạt có thể khơng có
triệu chứng lâm sàng [18], [24]. Chẩn đoán TAAs dựa vào lâm sàng, cận lâm
sàng, nhưng chụp CLVT là phương pháp có giá trị cao nhất.
+ Lâm sàng:
Các bệnh nhân TAAs khơng có triệu chứng lâm sàng chiếm khoảng 43%
[31], [32]. Bệnh nhân có thể xuất hiện đau ngực mơ hồ, có thể đau ở cổ, hàm
dưới hoặc đau giữa 2 xương bả vai, cũng có thể đau ở vai trái, lưng hoặc vùng
bụng. Đau giữa 2 xương bả vai lan cổ thường là triệu chứng của phình đoạn
xuống ĐMC ngực. Nếu đau đột ngột như xé vùng trước ngực hoặc giữa 2
xương vai là triệu chứng của phình vỡ hoặc dọa vỡ [22].


21

Ngoài ra, xuất hiện dấu hiệu chèn ép, viêm: khi túi phình lớn hoặc viêm
xung quanh có thể gây ra các triệu chứng của chèn ép các cơ quan lân cận như
chèn ép thần kinh quặt ngược (gây khàn tiếng), chèn ép khí quản, thực quản
(gây khó thở, nuốt nghẹn), chèn ép tĩnh mạch chủ trên (gây phù áo khoác) ...
Một số triệu chứng tại tim có thể gặp như hở van ĐMC, thiếu máu cơ tim

hoặc suy tim và triệu chứng ở não như thiếu máu não…
Ở một số trường hợp, phình ĐMC ăn mịn vào các cấu trúc lân cận gây ho ra
máu, nôn ra máu hoặc xuất huyết tiêu hóa, ăn mịn vào cột sống gây đau lưng, liệt 2
chi dưới do chèn ép vào thần kinh đốt sống hoặc do tắc nghẽn các động mạch đốt
sống. Phình ĐMC có thể gây thun tắc xa do huyết khối hoặc do các mảng xơ
vữa, dần dần gây tắc nghẽn các động mạch nuôi tạng, thận và 2 chi dưới [24].
Đối với trường hợp vỡ phình ĐMC: nếu vỡ vào khoang màng phổi
hoặc ổ bụng, bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc mất máu và
thường tử vong trước khi đến bệnh viện. Một số trường hợp vỡ vào trung thất
thì bệnh nhân có thể kịp thời đến bệnh viện. Khi đó, các triệu chứng thường
gặp là [18], [30]: (1) Đau đột ngột, dữ dội ở lưng. (2) Tình trạng sốc mất máu
nặng: bệnh nhân hoa mắt, chóng mặt, da tái nhợt, vã mồ hơi lạnh, mạch nhanh
nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được. (3) Các triệu chứng của chảy máu
trong khoang màng phổi: đau ngực, khó thở, dấu hiệu 3 giảm ở ngực trái,
chọc dị khoang màng phổi có máu.
Các dấu hiệu khác bao gồm: Hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi,
giảm tiết mồ hôi) do sự chèn ép các hạch thần kinh giao cảm, sự kéo xuống rõ
rệt của khí quản theo nhịp co bóp của tim (giật khí quản), và di lệch khí quản.
Sự xung nhịp của ngực hiển thị hay sờ thấy, đôi khi nổi bật hơn xung thần
kinh trái, là bất thường nhưng có thể xảy ra [22].


22

Tuy vậy, một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng,
vì vậy rất khó chẩn đốn, theo dõi và quản lí điều trị những bệnh nhân này.
+ Cận lâm sàng: gồm siêu âm qua thành ngực, siêu âm qua thực quản,
X - quang ngực, MSCT, MRI, chụp mạch máu và xạ hình (PET) có vai trị
quan trọng trong việc phát hiện, chẩn đoán bệnh, tiên lượng và lựa chọn chiến
lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

· Siêu âm: Siêu âm là phương tiện thăm dò khơng xâm lấn, giá thành rẻ,
có khả năng thực hiện lập lại nhiều lần. Siêu âm qua thành ngực phát hiện
phình gốc hoặc đoạn lên ĐMC và các bệnh lý liên quan đến tim. Siêu âm qua
thực quản có độ nhạy và độ chuyên biệt cao hơn so với siêu âm qua thành
ngực, có thể phân biệt chính xác phình và lóc tách ĐMC. Siêu âm có thể phát
hiện lóc tách ĐMC qua hình ảnh đặc trung là ĐM có hai lòng, lòng thật và
lòng giả (do lớp nội mạc động mạch lóc tách tạo thành, biểu hiện bằng dải âm
mảnh di động trong lòng mạch [33]). Hạn chế của siêu âm qua thực quản là
không khảo xác được ĐMC ngực lên đoạn xa, đoạn ngang quai ĐMC và còn
tùy thuộc vào người đọc.
· X - quang ngực: có giá trị gợi ý trong chẩn đoán TAAs, đa số bệnh
nhân khơng có biểu hiện đặc biệt trên phim X - quang tim phổi thường. Một
số hình ảnh có thể xác định như vị trí phình ĐMC, phình ĐMC lên trên phim
thẳng có bóng trung thất dãn rộng, bóng mờ bên phải của bóng tim và trung
thất trên phải phồng lên. Trên phim nghiêng sẽ khơng thấy khoảng khí sau
trung thất. Phình quai ĐMC với bóng mờ phía trước sang trái và ra sau sang
trái trong phình ĐMC ngực đoạn xuống. Ngồi ra, có thể thấy hình ảnh vơi
hóa của phình ĐMC trên phim X - quang. Tuy nhiên, hình ảnh phình ĐMC có
thể bị che lấp bởi tim trên phim X - quang.


23

Hình 1.8. Hình ảnh phình động mạch chủ ngực
*Nguồn: theo Wallace T. M. và cộng sự (2001) [34]

· Chụp cắt lớp vi tính: đặc biệt là chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) là phương
pháp chẩn đoán tối ưu đối với TAAs. MSCT cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều
của ĐMC và các động mạch nhánh, lớp cắt càng nhỏ thì độ chính xác càng cao.
MSCT khơng chỉ là tiêu chuẩn chẩn đốn mà cịn là cơ sở để xác định tính

chính xác của chỉ định và kỹ thuật điều trị. MSCT chẩn đốn chính xác vị trí,
hình dạng, kích thước của túi phình. Xác định giới hạn trên và giới hạn dưới
cũng như liên quan giữa túi phình với các nhánh động mạch, xác định đường
kính trong và đường kính ngồi của túi phình. Phát hiện được phình lan đến
đâu, sự lan rộng đến các nhánh xuất phát từ ĐMC, mức độ vơi hố, huyết khối
trong thành mạch. MSCT có thể phân biệt được huyết khối, túi phình giả, vỡ
túi phình và có thể phát hiện bệnh mạch vành đi kèm [35]. MSCT cho thấy tình
trạng của các ĐM nhánh và các động mạch ni tạng. Có thể thấy thơng tin đầy
đủ về vị trí các động mạch nhánh, tình trạng lưu thơng, tưới máu các tạng và
tình trạng tái tạo vòng nối bù trừ trong trường hợp động mạch tạng bị tắc.


24

Hình 1.9. Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống
*Nguồn: theo Prabhakar R. và cộng sự (2013) [35].

MSCT cũng đóng vai trị quan trọng trong việc lên kế hoạch điều trị bệnh
ĐMC bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Thông qua phim chụp và các phần
mềm dựng ảnh chuyên dụng, bác sĩ điều trị có thể đo đạc kích thước túi phình,
đường kính cổ túi phình đầu gần và đầu xa, chiều dài túi phình, đường kính động
mạch chậu đùi, từ đó chọn lựa ống ghép nội mạch thích hợp để điều trị.
· Cộng hưởng từ (MRI): cung cấp hình ảnh rõ nét về hệ thống mạch máu
như thành và lịng túi phình, xác định chính xác độ dày, mức độ xơ vữa của
thành mạch và các cục máu nghẽn trong lịng tùi phình. Ngồi ra cịn xác định
vị trí, mức độ của các đoạn hẹp, van ĐMC, màng tim và các cấu trúc lân cận
nhưng không tái tạo hình ảnh 3 chiều và khơng chụp được ở những bệnh nhân
có dị vật kim loại như các máy tạo nhịp thế hệ cũ. Tuy nhiên, MRI là chỉ định
cần thiết đối với những bệnh nhân chống chỉ định dùng thuốc cản quang [35].
· Chụp động mạch cản quang: đây là phương pháp cổ điển. Nguyên tắc

của phương pháp là thăm dị can thiệp có dùng chất cản quang và bệnh nhân
phải chịu một lượng tia X nhất định. Phương pháp này cung cấp những dữ
liệu cho phép phân tích khá rõ về lịng ĐMC, các nhánh mạch máu ni vành
và ni não, các túi phình hoặc hẹp động mạch ở xa và những bệnh bên ngoài


25

mạch máu. Tuy nhiên, chụp động mạch cản quang không cho biết tình trạng
của dịng máu, các đường viền thực sự của ĐMC ngực và những thay đổi
trong lòng mạch do bị che lấp bởi đổ dầy của dòng máu. Những năm gân đây
đã xuất hiện phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả hơn, là chụp động
mạch số hóa xóa nền (DSA). DSA đã khắc phục những hạn chế chụp động
mạch cản quang thơng thường và cho hình ảnh rõ hơn, là phương pháp xâm
lấn có tác dung khá tốt giúp định hướng cho phẫu thuật [22].
1.3. Các phương pháp điều trị phình động mạch chủ ngực
1.3.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa và theo dõi được chỉ định cho những trường hợp
phình động mạch chủ ngực có kích thước nhỏ (đường kính < 4 cm), khơng có
các yếu tố nguy cơ cao và chưa có biến chứng.
Các vấn đề chính trong điều trị nội khoa là:
- Kiểm sốt, duy trì huyết áp mục tiêu dài hạn < 140/90 mmHg: phối
hợp thêm một thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin [18].
- Dự phòng nhiễm khuẩn.
- Thay đổi thói quen sinh hoạt, nâng cao kiến thức về bệnh và loại bỏ
các yếu tố nguy cơ: Bỏ thuốc lá (thuốc lá liên quan đến việc hình thành, phát
triển và tăng kích thước của các khối phình ĐMC); Điều chỉnh chế độ ăn,
giảm cholesterol, chất béo trong chế độ ăn uống và điều trị rối loạn mở máu
(nhóm statin); Duy trì tập thể dục thường xuyên với cường độ phù hợp; Giáo dục
bệnh nhân các dấu hiệu và triệu chứng có thể gợi ý biến chứng của phình ĐMC

ngực; Theo dõi định kỳ kích thước ĐMC ngực bằng chụp CLVT [36], [37].
- Theo dõi TAAs theo hướng dẫn của Hội Tim mạch học Hoa Kỳ [22]:
(1) Phình gốc hoặc ĐMC lên dạng thối hóa: kích thước 3,5 - 4,5 cm (chụp
CLVT hoặc MRI hàng năm). Kích thước 4,5 - 5,4 cm (chụp CLVT hoặc MRI
mỗi 6 tháng). (2) Phình gốc ĐMC hoặc ĐMC lên trên bệnh nhân có bệnh lý di
truyền: kích thước 3,5 - 4,0 cm (chụp CLVT hoặc MRI, siêu âm tim hàng năm).
Kích thước 4,5 - 5,4 cm (chụp CLVT hoặc MRI, siêu âm tim mỗi 6 tháng). (3)