Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HỒ MẪN TRƯỜNG PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT CAN THIỆP
TỐI THIỂU VỚI ĐƯỜNG MỔ TRƯỚC TRONG
THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN KHÔNG XI MĂNG

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
ĐẶT VẤN ĐỀ


1. Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật thay khớp háng đã bị mất chức phận do nhiều nguyên nhân bệnh lý khác
nhau bằng một khớp háng nhân tạo được đánh giá là bước phát triển thành công trong
chuyên ngành chấn thương chỉnh hình. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các mẫu
khớp, chất liệu, cấu tạo của khớp háng nhân tạo đã và đang ngày một hoàn thiện, cho kết
quả tốt lên đến > 90%. Hiện nay, xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đang ngày càng
được áp dụng để thay khớp háng đường rạch da ngắn hơn đáng kể. Ưu điểm của phẫu thuật
là giảm thiểu tối đa khả năng thương tổn mô mềm, giảm đau sau mổ, ít mất máu, bệnh nhân
có thể tập phục hồi chức năng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng trở lại với
cuộc sống thường ngày, giảm chi phí điều trị, sẹo mổ mang tính thẩm mỹ. Mặc dù phẫu

thuật này được triển khai rộng rãi trên thế giới thế nhưng vẫn chưa được áp dụng nhiều ở
nước ta, chúng tôi chỉ mới ghi nhận có một báo cáo về phẫu thuật can thiệp tối thiểu lối
trước của Lê Nghi Thành Nhân và hai báo cáo khác thực hiện phẫu thuật này với đường
mổ lối sau của Trần Đăng Chiến và Võ Quốc Trung, các nghiên cứu trên ghi nhận kết quả
rất khả quan, điều này cho thấy phẫu thuật này luôn mang tính thời sự cao. Tuy nhiên, phẫu
thuật này cũng còn tồn tại các tai biến và biến chứng cũng như một số biện pháp nâng cao
kỹ thuật chưa được ứng dụng và quan tâm đúng mức: chưa ứng dụng các thành tựu khoa
học công nghệ (phần mềm vi tính) để đánh giá các thông số tổn thương tại khớp háng, dự
kiến cỡ số khớp háng nhân tạo và đánh giá kết quả sau mổ; chưa sử dụng bàn chỉnh hình
hỗ trợ trong mổ; chưa có quy trình kỹ thuật cụ thể cho từng đường mổ riêng biệt trong thay
khớp háng…từ đó dẫn đến có sự sai sót trong khâu chuẩn bị, trong quá trình phẫu thuật
cũng như thời gian theo dõi sau mổ gây ảnh hưởng nhiều đến kết quả và làm giảm sự hài
lòng của người bệnh…
2. Mục tiêu nghiên cứu:
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiệp tối thiểu
trong thay khớp háng toàn phần không xi măng với đường mổ trước” với hai mục
tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng
phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước.
2. Đánh giá hiệu quả và khả năng áp dụng phần mềm TraumaCad và bàn chỉnh
hình tự chế trong phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay khớp háng toàn phần không xi măng
với đường mổ trước.
3. Ý nghĩa thực tiễn và những đóng góp mới của đề tài
1. Ứng dụng thành công phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước trong
thay khớp háng toàn phần không xi măng.


2. Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad và bàn mổ chỉnh hình tự chế trong
thay khớp háng toàn phần không xi măng bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường
mổ trước.

4. Bố cục của luận án:
Luận án được trình bày trong …trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao
gồm các phần: đặt vấn đề ( trang); tổng quan tài liệu ( trang); đối tượng và phương pháp
nghiên cứu ( trang); kết quả nghiên cứu ( trang); bàn luận ( trang); kết luận ( trang); kiến
nghị ( trang)
Luận án gồm:…bảng; ..biểu đồ và ..hình. Trong 137 tài liệu có 9 tài liệu tiếng Việt
và 128 tài liệu tiếng Anh. Phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu, danh sách bác sĩ tham gia
dánh giá độc lập, các hình ảnh minh học và danh sách bệnh nhân.
Chương 1. TỔNG QUAN
1. Phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS), đường mổ nhỏ trong TKHTP
1.1. Đường mổ nhỏ và phẫu thuật can thiệp tối thiểu (MIS)
Tất cả các đường mổ khớp háng đều có một quá trình lịch sử sau hàng nhiều năm,
mối quan tâm đến đường mổ nhỏ ngày càng gia tăng, tuy nhiên, quan điểm về chiều dài
chính xác của đường mổ nhỏ vẫn chưa thống nhất, một vài tác giả cho rằng đường mổ nhỏ
phải dưới 15cm trong khi một số tác giả khác thì cho rằng con số này phải dưới 7cm. Một
định nghĩa khái quát về phẫu thuật MIS hiện nay sẽ dựa trên một hoặc nhiều tiêu chí: chiều
dài đường rạch da; mức độ can thiệp mô mềm quanh khớp; mức độ cắt chỏm xương đùi và
ổ cối và đặc tính của từng loại khớp nhân tạo được sử dụng. Tóm lại, sử dụng một đường
mổ nhỏ < 10cm nhưng vẫn cho phép tiếp cận được khớp háng để tiến hành thao tác an
toàn, hiệu quả mà không gây phá hủy xương hay thương tổn mô mềm được gọi là phẫu
thuật can thiệp tối thiểu.
1.1.1. Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ
Chỉ định đường mổ nhỏ cho những trường hợp thay khớp háng lần đầu.
Bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật tại vùng khớp háng, không béo phì với chỉ số khối
trọng lượng cơ thể (Body mass index: BMI) dưới 30kg/m² [26]. Không có chống chỉ định
tuyệt đối mà chỉ có chống chỉ định tương đối: Thay khớp háng cần mở rộng đường mổ:
thay lại khớp háng; thay khớp háng kỳ đầu phức tạp, trật hoàn toàn khớp háng, vỡ di
lệch ổ cối...Có tiền sử phẫu thuật trước đó tại vùng quanh khớp háng. Những trường hợp
có loãng xương nặng, rối loạn chuyển hóa; ung thư di căn, viêm cột sống dính khớp; co rút
khớp háng trầm trọng. Chỉ số trọng lượng cơ thể BMI > 30kg/m².

1.1.2. Các ưu và khuyết điểm của phẫu thuật MIS, đường mổ nhỏ
Bệnh nhân ít đau, ít mất máu, thời gian nằm viện ngắn, quá trình tập phục hồi
chức năng sau mổ ngắn và BN sớm trở về với cuộc sống sinh hoạt và làm việc như trước


đây là những ưu điểm rõ rệt nhất của MIS đường mổ nhỏ. Các hạn chế của MIS là làm
kéo dài thời gian phẫu thuật, có thể làm rách cơ do kéo căng quá mạnh, hạn chế phẫu
trường, phẫu thuật viên ít kinh nghiệm có thể làm tăng nguy cơ đặt sai vị trí cấu phần
khớp háng.
1.2. Phẫu thuật can thiệp tối thiểu với đường mổ trước trong TKHTP
1.2.1. Mô tả kỹ thuật:
Đường mổ này được gọi là đường “Smith - Peterson ngắn” vì nó dựa trên các mốc
căn bản hướng về phía xa và ngoài gai chậu trước trên của đường Smith - Peterson kinh
điển. BN nằm ngửa, rạch da bắt đầu từ điểm mốc cách gai chậu trước trên về phía dưới
2 - 3cm và ra ngoài 2 - 3cm. Kéo dài đường rạch da xuống phía xa và chếch nhẹ ra sau
đến điểm cách MCL 3cm về phía trước, toàn bộ chiều dài rạch da 6 - 10cm
Bộc lộ bao khớp trước cắt bao khớp trước hình chữ L, dùng cưa lắc cắt cổ xương
đùi ở vị trí đã được tính toán trước mổ, lấy chỏm xương đùi ra ngoài. Tiến hành khoan
nong ổ cối, dùng dụng cụ đặt ổ cối có cán cong để đặt ổ cối nhân tạo sao cho vị trí ổ cối
không quá nghiêng ngoài và không quá nghiêng trước, dùng búa đóng với lực đều tay
phần đáy ổ cối, bắt 1 - 2 vít tăng cường, đặt lớp lót ổ cối với gờ chống trật khớp hướng
lên trên và ra trước. Để chuẩn bị xương đùi, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéo
nhẹ và đặt chân ở tư thế duỗi tối đa, xoay ngoài đùi sao cho bàn chân một góc 120º và
xương bánh chè một góc 90º; khi đầu trên xương đùi được bộc lộ và nâng lên tiến hành
khoan làm rộng ống tủy cho đến cỡ stem thích hợp dựa vào cảm nhận lâm sàng và template
trước mổ. Sau đó gắn thử cỡ chỏm và chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ và xoay trong để
nắn lại trả lại khớp; đánh giá chiều dài chi và mức độ vững của khớp háng, xác định chính
xác lần cuối cùng cỡ chỏm và cỡ chuôi khớp nhân tạo cần dùng, lấy bỏ các bộ phận thử ra,
gắn chỏm nhân tạo đã xác định cỡ chỏm, chiều dài cổ vào chuôi khớp và nắn trả lại khớp
háng. Kiểm tra vị trí ổ cối, offset xương đùi và chiều dài chi. Cuối cùng, cắt lọc, bơm rửa,

kiểm tra cầm máu vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân cơ căng cân đùi, khâu dưới da và
khâu da.
1.2.2. Ưu nhược điểm của MIS với đường mổ trước trong TKHTP
Bảo vệ các cấu trúc giải phẫu mặt sau khớp háng giúp ngăn ngừa biến chứng trật
khớp cũng như bảo tồn chổ bám của khối cơ dạng; khớp háng có xu hướng gần da ở phía
trước hơn phía sau đồng thời phẫu thuật này dựa trên sự phân bố TK cho phép tiếp cận dễ
dàng khớp háng theo lối trước sau khi phẫu tích qua các lớp trên; việc bộc lộ ổ cối dễ dàng
hơn tuy nhiên thì bộc lộ xương đùi không tốt bằng so với các đường mổ khác. Ngoài ra, MIS
đường mổ trước không gây thương tổn TK ngồi và TK đùi; thuận lợi khi đặt ổ cối nhân tạo
và cân bằng chiều dài chi; có thể thay hai khớp háng trong cùng một lần phẫu thuật; BN cảm
giác ít đau sau mổ; ít mất máu hơn; thời gian nằm viện ngắn đặc biệt BN có thể đi lại nhẹ


nhàng sau một ngày hoặc vài giờ sau mổ, sẹo vết mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ hơn nhất là BN
trẻ tuổi và làm cho BN gia tăng cảm giác hài lòng hơn. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn có những
nhược điểm nhất định, nguy cơ hay gặp là tổn thương TK bì đùi ngoài, co kéo rách da mô
mềm, hạn chế phẫu trường, thời gian phẫu thuật kéo dài, khó khăn ở thì khoan và đặt chuôi
khớp; gãy hoặc thủng thành ngoài xương đùi do động tác thô bạo khi khoan ống tủy hoặc ổ
cối sai hướng.
1.2.3. Các tai biến và biến chứng của phẫu thuật MIS với đường mổ trước
* Tai biến trong mổ: Thứ nhất là gãy xương đùi nếu đánh trật khớp háng trước khi
cắt cổ xương đùi; Thứ hai là do sử dụng dụng cụ ráp xương đùi không thích hợp đối với MIS
đường mổ trước (ráp xương dạng thẳng) khi mở rộng ống tủy đầu trên xương đùi có thể gây
chọc thủng thành xương, gãy khối mấu chuyển lớn (MCL) hoặc gãy chéo xoắn thân xương
đùi; Thứ ba: sai hướng ổ cối nhân tạo do dùng dụng cụ cán thẳng khi đặt ổ cối dẫn đến
hướng góc ổ cối quá nghiêng ngoài hoặc quá nghiêng trước; hoặc có thể xảy ra tình trạng
mất vững ổ cối nhân tạo xảy ra do khoan làm rộng ổ cối xương chậu ra trước hoặc ra sau
quá mức.
* Biến chứng sau mổ: Thứ nhất: có thể trật khớp háng ra trước nếu bệnh nhân không
tuân thủ hướng dẫn trong giai đoạn tập PHCN sau mổ, khi xảy ra trật khớp thường không

cần phải mổ lại mà có thể nắn kín sau khi vô cảm toàn thân. Thứ hai: gãy khối MCL do lực
co kéo mạnh của khối cơ mông và cơ hình lê ở các bệnh nhân có nhu cầu vận động cao. Các
khối cơ vùng mấu chuyển thường yếu hơn khối cơ mông sau phẫu thuật thay khớp nên làm
gia tăng nguy cơ gãy trong giai đoạn này. Ngoài ra, biến chứng nhiễm trùng hiếm khi xảy ra
với đường mổ này và hầu hết các trường hợp là nhiễm khuẩn nông, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp
có thể có liên quan đến khoản cách giữa đường mổ và vùng tầng sinh môn của BN.
1.3. Các biện pháp kỹ thuật hỗ trợ trong phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ
trước
1.3.1. Sử dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad (Brainlab - Đức)
Đây là phần mềm được dùng để chuẩn bị làm Template trước mổ. Dựa trên phân
tích hình ảnh X quang kỹ thuật số, phần mềm TraumaCad có các chức năng đánh giá khớp
háng trước và sau mổ: phân tích biến dạng của khớp háng; đo tình trạng mất cân bằng
chiều dài chi; đo chỉ số ổ cối xương chậu; đo các góc ổ cối, trục chuôi khớp, off set xương
đùi, tâm xoay của khớp nhân tạo…với phần mềm này cho kết quả chính xác đến từng
milimet và có khả năng tự điều chỉnh tỷ lệ sai số.
1.3.2. Sử dụng bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trong phẫu thuật TKHTP
Bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trong TKHTP nhất là đối với đường mổ trước đã được
một số tác giả trên thế giới nghiên cứu, cải tiến và đưa vào sử dụng. Nguyên thủy của bàn
mổ chỉnh hình trong TKH đường mổ trước được Judet đưa vào sử dụng đầu tiên tại Pháp


với tên gọi bàn mổ chỉnh hình Judet/Tasserit, tuy nhiên đến nay loại bàn này không còn
được sản xuất nữa mà thay vào đó là mẫu bàn cải tiến thế hệ mới gọi là bàn chỉnh hình
HANA hoặc PRO fx. Từ năm 1996 - 2003, Matta đã sử dụng bàn Judet nhưng sau đó từ
2003 - 2005, tác giả đã chuyển sang sử dụng bàn HANA để TKH và rút ra kết luận rằng: sử
dụng bàn chỉnh hình cho phép cải thiện khả năng tiếp cận đầu trên xương đùi; không cần
một đường rạch da thứ hai để khoan ống tủy xương đùi và giảm nguy cơ thương tổn mô
mềm do phải dùng lực kéo mạnh để làm rộng phẫu trường. Chúng tôi sử dụng bàn mổ
chỉnh hình tự chế để hỗ trợ nâng cao đầu trên xương đùi trong quá trình bộc lộ, nong và
làm rộng ống tủy. So với bàn chỉnh hình nguyên bản, chúng tôi đã có một số cải biên khác

biệt nhất định, quan trọng nhất là chúng tôi tách rời hai bộ phận xoay cả chân bên mổ và
xoay bàn chân thành hai cấu phần xoay riêng biệt theo cấu trúc dạng mô-đun, điều này
giúp gia tăng biên độ xoay ngoài đầu trên xương đùi; thứ hai chúng tôi đã cải biên phần
thân bàn với cấu trúc trục xoay và trục dọc nên rất linh hoạt khi nâng bàn lên xuống hoặc
xoay bàn vào trong hay ra ngoài. Ngoài ra chúng tôi cũng thay đổi chất liệu cấu tạo của
bàn cho phù hợp với điều kiện thực tế Việt Nam. Đến nay chúng tôi chưa ghi nhận một báo
cáo nào của các tác giả trong nước đề cập đến việc sử dụng bàn mổ chỉnh hình trong
TKHTP nên đây cũng chính là lý do mà chúng tôi quyết định sử dụng bàn mổ chỉnh hình
trong nghiên cứu này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 69 BN được TKHTP bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước tại
Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế từ 10/2010 đến
6/2016, có 7 BN thay khớp háng hai bên nên tổng số khớp được thay là 76 khớp.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân Thoái hóa khớp giai đoạn 3,4 theo phân loại của Kellgren – Lawrence;
Hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi giai đoạn III, IV dựa vào phân loại Ficat và Arlet; Gãy
cổ xương đùi di lệch độ III, IV theo phân loại của Garden, bệnh nhân ≥ 60 tuổi, bệnh nhân
trẻ tuổi có nhu cầu vận động nhiều; Hoại tử chỏm, Khớp giả sau gãy cổ xương đùi ở bệnh
nhân ≥ 60 tuổi.Khớp giả sau gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân < 60 tuổi nhưng thất bại với
các phương pháp điều trị khác.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không chọn những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn toàn thân hay tại khớp háng;
Liệt bên chân có chỉ định phẫu thuật thay khớp; Các bệnh lý khớp háng bẩm sinh; trật cũ
khớp háng; Có kèm động kinh hay tiền sử động kinh; BN không hợp tác điều trị; Các bệnh
lý mạn tính kèm theo, thể trạng kém không có chỉ định phẫu thuật; Chỉ số khối cơ thể > 27.5 kg/m².


2.2. Phương pháp thống kê: được tiến hành theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang,

theo dõi dọc, không có đối chứng; Cỡ mẫu toàn bộ; Sử lý số liệu bằng phần mểm SPSS
16.0.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
2.3.1.1. Khảo sát một số đặc điểm chung: Tuổi chia theo các độ tuổi <30; 31 - 40; 41 -50,
51 - 60 và > 60; Ghi nhận tuổi trung bình; nhóm tuổi chỉ định thay khớp nhiều nhất. Giới:
nam và nữ; liên quan giữa tuổi, giới, nguyên nhân.
2.3.1.2. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và phim X quang trước mổ
* Đặc điểm bệnh lý: Đánh giá tình trạng THKH theo phân loại Kellgren/Lawrence; đánh
giá GCXĐ theo phân độ của Garden; đánh giá HTCXĐ theo phân loại Ficat và Alert; Xác
định biến chứng khớp giả hay hoại tử chỏm sau gãy cổ xương đùi
* Chỉ số trọng lượng cơ thể (BMI: Body mass index): là tỷ số giữa cân nặng và bình
phương chiều cao. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số BMI với giới tính; nguyên nhân;
đường rạch da, lượng máu mất và thời gian phẫu thuật.
* Chỉ số Dorr: là tỷ lệ (ký hiệu: R) giữa đường kính trong lòng ống tủy xương đùi. Dorr A:
Dạng hình ống khói, lòng ống tủy hẹp, R < 0.5; Dorr B: Mất xương đầu gần, lòng ống tủy
rộng, R = 0.5 - 0.75; Dorr C: Mất bề dày và mờ hai bên vỏ xương, ống tủy rộng, R > 0.75.
* Điểm Harris trước mổ: đánh giá chức năng khớp háng trước phẫu thuật dựa vào thang
điểm Harris, chúng tôi chỉ đánh giá trên các trường hợp do nguyên nhân THKH, HTCXĐ,
biến chứng khớp giả sau GCXĐ (67 trường hợp). Tính tổng điểm ghi nhận từ mỗi tiêu
chuẩn ghi trong ngoặc đơn (với tổng số điểm là 100 điểm).
2.3.2. Nghiên cứu các biện pháp hỗ trợ nâng cao kỹ thuật
2.3.2.1. Ứng dụng phần mềm TraumaCad: Chuẩn bị thước đo mẫu (Template) đối với
khớp háng thương tổn trước mổ bằng phần mềm vi tính TraumaCad (so sánh bên đối diện)
* Đo và xác định kích cỡ ổ cối và chuôi khớp dự kiến
* Đánh giá tình trạng tổn thương tại khớp háng trước mổ: xác định vị trí cắt cổ xương đùi
dự kiến; tình trạng mất cân bằng hai chi dưới; vị trí tâm xoay và offset của xương đùi...
2.3.2.2. Sử dụng bàn mổ chỉnh hình tự chế

Hình: 2.1: Các tư thế của bàn mổ chỉnh hình cải biên
- Đánh giá khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi: dựa trên khả năng làm dễ trong quá
trình bộc lộ để nâng đầu trên xương đùi khi thay đổi vị trí chân bên mổ ở ba tư thế (hạ thấp
30-40°; khép 30-40°; xoay ngoài bàn chân 120°) (Hình 2.1), xây dựng tiêu chí đánh giá:
 Bộc lộ dễ dàng: khi chỉ cần thay đổi chân bên mổ mà không cần hoặc chỉ giải
phóng thêm một phần bao khớp sau trên quanh MCL.
 Bộc lộ khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng một phần bao khớp sau trên + giải
phóng kết hợp thêm cơ hình lê (không cắt hoàn toàn) + xây sát da phía gần đường rạch da.
 Bộc lộ rất khó: thay đổi chân bên mổ + giải phóng bao khớp sau + cắt cơ hình lê +
cắt nhóm cơ xoay ngoài (có thể cắt cơ khép khớp háng) + xây sát da lan rộng GCTT.
- Đánh giá mối liên quan giữa khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi với tình trạng
bệnh lý thương tổn tại khớp háng và ghi nhận các biến chứng gãy xương: xương mác, mắt
cá.
2.3.3. Các bước thực hiện quy trình kỹ thuật
2.3.3.1. Chuẩn bị phương tiện dụng cụ: Bộ dụng cụ thay khớp háng toàn phần không xi
măng. Sử dụng khớp háng nhân tạo toàn phần của Zimmer (Công ty Thành An ), chuôi
khớp: M/L Taper; ổ cối: Trilogy Acetabular kèm liner là nhựa cao phân tử độ liên kết cao
(Longevity Highly Crosslinked); chỏm bằng xứ (Ceramic) hoặc kim loại (Metal).
2.3.3.2. Các bước kỹ thuật


(A)

(B)

Hình 2.2: Bàn chỉnh hình cải biên (A) và tư thế BN (B)
+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ chỉnh hình (Hình 2.2A), chân bên
lành duỗi, có thể khép và dạng để so sánh với bên chân mổ; chân và mông bên mổ song
song mép bàn, chân xoay nhẹ vào trong và nâng nhẹ mông bằng một lớp đệm vải để lộ rõ
mốc giải phẫu khối cơ căng cân đùi (Hình 2.2B). Tiến hành mổ với quy trình của Matta và

Lesure.
+ Rạch da, bộc lộ bao khớp: Rạch da bắt đầu từ điểm cách gai chậu trước trên về phía xa 2 3cm và ra ngoài 2 - 3cm, kéo dài đường rạch da xuống phía xa và chếch nhẹ ra sau đến điểm
cách MCL 3cm về phía trước, toàn bộ chiều dài đường rạch da 6 - 10cm (Hình 2.3).
Gai chậu trước trên

Mấu chuyển lớn

Hình 2.3: Đường rạch da MIS lối trước

Hình 2.4: Cắt và lấy bỏ chỏm cổ xương đùi

+ Cắt cổ xương đùi và lấy bỏ chỏm xương đùi : dùng van kéo thứ nhất đặt ở vị trí phía
dưới - trong cổ xương đùi, van thứ hai hơi thẳng một chút đặt ở vị trí bờ trên - ngoài cổ
xương đùi, dùng cưa lắc cắt cổ xương đùi ở vị trí đã được tính toán trước mổ, thông
thường vị trí cắt cổ xương đùi cách khối MCB từ 10 - 15mm, lấy bỏ chỏm xương đùi
((Hình 2.4).
+ Chuẩn bị ổ cối : kéo nhẹ và xoay ngoài bàn chân khoảng 45º nhằm làm dễ khả năng
bộc lộ ổ cối. Không kéo chân quá mạnh vì sẽ làm căng lực co kéo của cơ thắt lưng chậu
và làm xương đùi có hướng lệch ra trước gây cản trở cho thao tác khoan ổ cối, lớp sụn


viền tiếp tục cắt bỏ sạch sẽ, bao khớp dưới được cắt tiếp tuyến dọc theo các thớ sợi để
khi đặt lớp lót được dễ dàng, không cắt dây chằng ngang ổ cối.
+ Đặt ổ cối nhân tạo : dùng dụng cụ chuyên dụng (Hình 2.5) có gắn ổ cối nhân tạo để
đưa vào ổ cối thật của khung chậu sau khi đã hoàn tất quá trình khoan ổ cối. Dùng búa
đóng nhẹ nhàng để cố định vững chắc ổ cối, bắt 1 - 2 vít tăng cường để cố định ổ cối,
đặt lớp lót ổ cối với gờ chống trật hướng ra trước trên.

Hình 2.5: Đặt ổ cối nhân tạo với khung định vị

Hình 2.6: Bộc lộ đầu trên xương đùi

+ Bộc lộ xương đùi: Đây là thì gặp nhiều thách thức nhất, cần sự điều chỉnh vị trí của
chân. Lúc này, hạ thấp giá đỡ chân bên mổ xuống 30º, kéo nhẹ và đặt chân ở tư thế duỗi tối
đa, xoay ngoài đùi sao cho bàn chân một góc 120º và xương bánh chè một góc 90º. Lúc
này, xương đùi đã được giải phóng, đặt một van Hohmann cong ở phần xương cạnh ngay
sau đỉnh MCL để nâng đầu trên xương đùi lên (Hình 2.6), PTV đánh giá vị trí và mức độ
căng nhiều hay ít để quyết định tiếp tục giải phóng một phần cơ hình lê (nếu căng nhiều)
hoặc chỉ cần yêu cầu điều chỉnh nâng hay hạ chân qua giá đỡ bàn chỉnh hình (nếu căng ít).
+ Khoan ống tủy xương đùi: Sau khi khoan thông ống tủy dẫn đường thì tiến hành
khoan rộng ống tủy bằng dụng cụ gọi là ráp xương, xác định chính xác lần cuối cùng cỡ
ráp xương (chính là cỡ chuôi khớp) dựa trên template trước mổ hay dựa vào đánh giá lâm
sàng khoảng trống giữa ráp xương và thành trong ống tủy xương đùi. Sau đó gắn thử cỡ
chỏm và chiều dài cổ xương đùi; kéo nhẹ và xoay trong để nắn lại trả lại khớp; đánh giá
chiều dài chi và mức độ vững của khớp háng. Sau khi cỡ chỏm đã được chọn làm trật
khớp để chuẩn bị đặt chuôi khớp nhân tạo.
+ Đặt chuôi khớp nhân tạo: người phụ vòng ngoài quay bàn chỉnh hình để kéo nhẹ chân
và xoay ngoài để làm trật khớp lần nữa, xương đùi được đặt giống tư thế ở thì chuẩn bị
xương đùi: bàn chân xoay ngoài 120º; duỗi gối và khép chân 30º - 45º tùy từng BN. Lấy bỏ
các bộ phận thử ra, dùng dụng cụ chuyên dụng để đưa chuôi khớp vào ống tủy xương đùi.
MCB được xem là mốc giải phẫu quan trọng của bước này để hướng dẫn thao tác đưa
chuôi khớp vào sâu ống tủy được chính xác (Hình 2.7). Gắn chỏm nhân tạo đã xác định cỡ
chỏm và chiều dài cổ vào chuôi khớp và nắn lại khớp háng.


Hình 2.7: Đặt chuôi khớp nhân tạo và đánh giá vị trí tâm xoay
+ Đóng vết mổ : Cuối cùng, cắt lọc, súc rửa bằng dung dịch Saline hoặc Ringer, cầm máu
vết mổ, đặt dẫn lưu, khâu lại lớp cân cơ căng cân đùi, khâu dưới da và khâu da.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tuổi, giới và nguyên nhân
Bảng 3.1 + Bảng 3.2 + Bảng 3.3 + Bảng 3.4 và biểu đồ 3.1: có 69 BN nghiên cứu với 76
khớp được phẫu thuật; độ tuổi trung bình của bệnh nhân là: 51.5 ± 11.3 tuổi (23-74 tuổi);
Có 56 nam (81.2%) và 13 nữ (18.8%) với nam/nữ: 4/1. Có 46/76 trường hợp được chỉ định
thay khớp là do nguyên nhân bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi, chiếm tỷ lệ nhiều nhất 60.5%,
thứ hai là nhóm THKH 26.3; thứ ba là GCXĐ (11.8%) và thứ tư là nhóm BC/GCXĐ
(1.3%). Trong nhóm bệnh lý hoại tử chỏm xương đùi có tỷ lệ nam/nữ = 5/1; Nguyên nhân
chấn thương gãy mới cổ xương đùi có 7/9 BN nam.
3.1.2. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể
- Biểu đồ 3.2: Chỉ số BMI trung bình: 20.6 ± 2.3 (15.8 - 25.1); Chỉ số BMI và giới tính
BMI/ Nam = 20.7 ± 2.3 (15.8 - 25.1), BMI/Nữ = 19.9 ± 2.3 (16.4 - 24.4);
- Bảng 3.5: Chỉ số BMI trung bình/nhóm bệnh lý: BMI/THKH = 20.5 ± 2.1 (16.1 - 25.1);
BMI/HTCXĐ = 20.7 ± 2.4 (15.8 - 25.1); BMI/ GCXĐ = 20.7 ± 2.3 (17.6 – 23.6);
BMI/Biến chứng

= 17.4 ± 0.0 (17.4).

3.2. Một số đặc điểm khác trên lâm sàng
3.2.1. Hình thể đầu trên xương đùi theo phân loại Dorr
- Bảng 3.6: 56/76 trường hợp (73.7%) có hình thể ống tủy xương đùi Dorr A, trong đó
gặp nhiều ở nhóm bệnh lý HTCXĐ chiếm 64.3% (36/56 trường hợp); Tỷ lệ phân loại
Dorr: Dorr A: 73.7%; Dorr B: 25.0% và Dorr C: 1.3%.
3.2.2 Đánh giá thang điểm Harris trước mổ
- Bảng 3.7: Điểm Harris trung bình trước phẫu thuật: 39.4 ± 16.9 điểm (24 - 72 điểm);
3/67 trường hợp (4.5%) có điểm Harris trước mổ Trung bình: 70 - 79 điểm; 64/67 trường hợp
(95.5%) có điểm Harris trước mổ loại Kém < 70 điểm.
3.3. Đánh giá hiệu quả các biện pháp nâng cao kỹ thuật


3.3.1. Sử dụng phần mềm TraumaCad làm Template trước mổ

- Bảng 3.8 + Bảng 3.9: Đánh giá mức độ chính xác cỡ số ổ cối nhân tạo được xác định
trên TraumaCad so với cỡ ổ cối sử dụng trong mổ đạt tỷ lệ 71.1% (54/76 trường hợp).
- Bảng 3.10 + bảng 3.11: Đánh giá mức độ chính xác của cỡ số chuôi khớp nhân tạo được
xác định trước phẫu thuật so với cỡ số sử dụng trong mổ đạt tỷ lệ chính xác 58/76 trường
hợp (76.3%); 2/76 trường hợp (2.6%) sai số chuôi khớp 2 cỡ số.
3.3.2. Sử dụng phần mềm TraumaCad đánh giá tình trạng cân bằng chi dưới trước mổ
- Bảng 3.12: mất cân bằng chi trước mổ trung bình là 9.4 ± 6.1mm với dài nhất 24mm.
3.3.3. Sử dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên
3.3.3.1. Khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi
- Bảng 3.13: Mối liên quan giữa khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi và bệnh lý khi sử
dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên: 48/76 trường hợp (63.2%) có khả năng bộc lộ đầu
trên xương đùi ở mức độ dễ; Nhóm THKH và HTCXĐ có tần xuất gặp ở mức độ khó
với 28/76 trường hợp (36.8%) khi sử dụng bàn mổ chỉnh hình (P < 0,05).
- Bảng 3.14. Mối liên quan khi thay đổi tư thế chân trên bàn mổ chỉnh hình với các
mức độ nâng đầu trên xương đùi: 01 trường hợp/HTCXĐ gặp ở mức độ rất khó khi
nâng đầu trên xương đùi cần phải hạ chân > 40º; khép chân > 40º và xoay ngoài bàn
chân > 120º.
3.3.3.2. Biến chứng
- Chúng tôi không gặp bất kỳ trường hợp nào xảy ra biến chứng gãy xương trong quá
trình thay đổi vị trí chân mổ trong quá trình thao tác sử dụng bàn mổ này.
3.4. Kết quả sau mổ
3.4.1. Kết quả một số tiêu chí trong và sau mổ liên quan đến kỹ thuật
- Bảng 3.15: Liên quan giữa chiều dài đường mổ và BMI của các nhóm bệnh lý: trong 14
trường hợp thuộc nhóm Gầy với chỉ số BMI < 18.5 thì có 9 trường hợp chiều dài
đường rạch da < 8cm; chiều dài đường mổ trung bình: 8.1 ± 0.7cm.
- Bảng 3.16: Mối liên quan giữa lượng máu mất với thời gian phẫu thuật: Lượng máu mất
trung bình: 406.1 ± 155.5ml (132 - 942ml); 1 BN/HTCXĐ có thời gian phẫu thuật dài nhất
170 phút và lượng máu mất nhiều nhất 942ml; Nhóm bệnh lý THKH có thời gian phẫu
thuật trung bình dài hơn: 117.8 ± 22.7 phút và có lượng máu mất nhiều hơn so với các
nhóm bệnh lý khác HTCXĐ hay GCXĐ (P > 0,05).

- Bảng 3.17: Mối liên quan giữa BMI, thời gian mổ, lượng máu mất: Nhóm BN có chỉ
số BMI xếp loại Gầy có thời gian phẫu thuật trung bình 109.6 ± 15.5 phút (80 - 130
phút) và lượng máu mất trung bình 353.5 ± 158.6ml (132 - 683ml). 1 BN với chỉ số
BMI được xếp loại Mập có thời gian phẫu thuật là 120 phút và lượng máu mất là
537ml.


- Bảng 3.18: Các thương tổn mô mềm liên quan đến các nhóm bệnh lý: 27/76 (35.5%)
trường hợp giải phóng một phần cơ hình lê gặp ở nhóm bệnh lý THKH và HTCXĐ; 1
BN/HTCXĐ có cắt cơ khép.
- Bảng 3.19: Phân bố một số tiêu chí liên quan đến quá trình phẫu thuật: Liền da vết
mổ kỳ đầu: 75/76 trường hợp (98.7%); có 1 trường hợp (1.3%) nhiễm khuẩn nông vết
mổ trong thời kỳ hậu phẫu; Thời gian phẫu thuật trung bình: 115.0 ± 0.2 phút (80 185 phút); Có 58/76 trường hợp (76.3%) đau nhẹ hoặc đau vừa sau mổ.
- Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ đau sau mổ và thời gian đạt biên độ vận động cần
thiết khi tập phục hồi chức năng- 23/30 (76.7%) trường hợp ở mức độ đau nhẹ có thời gian
đạt biên độ vận động khớp háng sau khi tập phục hồi chức năng ≤ 3 ngày; 35/76 (46.1%)
trường hợp có thời gian đạt được biện độ vận động khớp háng sau khi tập phục hồi chức
năng từ 4 - 6 ngày; Điểm đau trung bình: 5.8 ± 2.0 điểm.; Thời gian trung bình đạt biên độ
vận động khớp háng bên mổ sau khi tập phục hồi chức năng: 4.5 ± 2.0 ngày.
3.4.2. Các thông số của khớp háng nhân tạo sau mổ
3.4.2.1. Đánh giá ổ cối nhân tạo
- Bảng 3.21: Vị trí và khoảng cách từ góc dưới của ổ cối nhân tạo xuống đường nối
góc dưới xương ổ cối hai bên: 44/76 (57.9%) trường hợp bờ dưới ổ cối nhân tạo nằm
ngay trên đường thẳng nối hai góc dưới xương ổ cối hai bên; 30/76 (39.5%) trường
hợp ổ cối nhân tạo đặt nằm cao hơn đường liên góc dưới ổ cối, gặp chủ yếu ở nhóm
bệnh lý HTCXĐ, khoảng cách này cao nhất là +11mm. Trung bình ổ cối nhân tạo đặt
cao hơn vị trí giải phẫu bình thường 1.9 ± 2.6mm (0 - 11mm) cho cả nhóm nghiên
cứu.
- Bảng 3.22: Góc nghiêng trước của ổ cối nhân tạo
Góc nghiêng trước

Tổng
Bệnh lý
cộng
Thoái hoá khớp háng
1
18
1
20
Hoại tử chỏm xương đùi
1
45
0
46
Gãy cổ xương đùi
0
9
0
9
Biến chứng / GCXĐ
0
1
0
1
Tổng cộng
2
73
1
76
- Góc nghiêng trước ổ cối trung bình: 14.8⁰ ± 5.2⁰ (4⁰ - 28⁰).

< 5º

5º - 25º

> 25º

Góc nghiêng
trung bình (0)
14.7 ± 6.5
15.3 ± 4.8
12.2 ± 3.4
20.0 ± 0.0
14.8 ± 5.2

- Bảng 3.23: Góc nghiêng ngoài của ổ cối nhân tạo
Góc nghiêng ngoài
Tổng
Góc nghiêng
< 30º 30º - 50º > 50º
Bệnh lý
cộng
trung bình (0)
Thoái hoá khớp háng
0
14
6
20
44.2 ± 9.1
Hoại tử chỏm xương đùi
0

38
8
46
44.8 ± 5.9
Gãy cổ xương đùi
0
6
3
9
48.1 ± 10.2
Biến chứng /GCXĐ
0
1
0
1
36.0 ± 0.0
Tổng cộng
0
59
17
76
44.9 ± 7.5
0
- Góc nghiêng ngoài trung bình cả nhóm ngiên cứu: 44.9⁰ ± 7.5⁰ (30 - 650).


- Bảng 3.24: Vị trí nông - sâu ổ cối nhân tạo: có 3/76 trường hợp (3.9%) ổ cối nhân tạo
bị lún sâu trên 5mm và 11/76 trường hợp (14.5%) nằm nông hơn so với xương ổ cối
khung chậu > 5mm; 62/76 trường hợp (81.6%) ổ cối nhân tạo đặt đúng vị trí trong lòng
ổ cối thật hoặc chệnh lệch nông sâu trong giới hạn cho phép 1-5mm.

- Bảng 3.25: Mức độ che phủ góc trên của ổ cối nhân tạo: có 54/76 trường hợp
(71.1%) góc trên ổ cối nhân tạo được che phủ hoàn toàn bởi mái ổ cối xương chậu. Ổ
cối nhân tạo khi đặt bị lún sâu vào xương chậu có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 6.6%.
- Bảng 3.26: Đánh giá kết quả chung khi cố định ổ cối nhân tạo: Ổ cối nhân tạo được
đánh giá đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ cao khi xét trên các tiêu chí liên quan theo như
kết quả tại bảng trên với 62/76 trường hợp (81.6%) đặt trong giới hạn (nông- sâu),
54/76 trường hợp (71.1%) được che phủ tốt bởi mái ổ cối, 44/76 trường hợp (57.9%)
được đặt ngay trên đường nối liên góc dưới xương chậu và chỉ 3/76 trường hợp
(3.9%) góc nghiêng trước và 8/76 trường hợp (10.5%) góc nghiêng ngoài nằm vượt
khỏi giới hạn an toàn.
3.4.2.2. Đánh giá chuôi khớp nhân tạo
- Bảng 3.27: Mức độ nông, sâu của chuôi khớp trong ống tủy: có 45/76 trường hợp
(59.2%) chuôi khớp được đặt đúng vị trí (10 -15mm) tính từ phần nối cổ - thân đến
phần gần nhất của mấu chuyển bé; Khoảng cách chuôi khớp đặt sâu trong lòng ống
tủy xương đùi tính trung bình cho cả nhóm nghiên cứu là 11.2 ± 4.4mm (3 - 30mm).
- Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa vị trí chuôi khớp đặt trong lòng ống tủy xương đùi: Nhóm bệnh lý
HTCXĐ có 29/45 trường hợp đặt chuôi khớp đúng vị trí cao nhất chiếm tỷ lệ 64.4%; khoảng cách
trung bình là 12.1 ± 1.7mm (10 - 15mm).
- Bảng 3.28: Đánh giá trục chuôi khớp: 53/76 trường hợp (69.7%) chuôi khớp có
trục trung gian 0 0; trục chuôi khớp trung bình là: 1.2 0 ± 1.1 0; 11/76 trường hợp
(14.4%) góc trục chuôi khớp nghiêng trong; 12/76 trường hợp (15.8%) góc trục chuôi
khớp nghiêng ngoài.
- Bảng 3.29: Mức độ cố định chuôi khớp: Có 59/76 trường hợp (77.6%) chuôi khớp
được đánh giá sau mổ rất tốt và tốt trong đó nhóm bệnh lý HTCXĐ có 36/59 trường
hợp (61.0%).
- Bảng 3.30: Đánh giá kết quả chung khi đặt chuôi khớp nhân tạo: chuôi khớp nhân
tạo được đánh giá kết quả tốt chiếm ưu thế rõ rệt khi xét trên 3 phương diện mức độ
cố định chuôi, trục và độ nông sâu của chuôi khớp so với lòng ống tủy xương đùi.
3.4.2.3. Đánh giá vị trí trung tâm xoay khớp háng nhân tạo sau mổ
- Biểu đồ 3.4. 57/76 trường hợp (75.0%) sự di lệch tâm xoay cho phép theo chiều dọc.

- Biểu đồ 3.5. 47/76 trường hợp (61.8%) di lệch tâm xoay cho phép chiều ngang.
3.4.2.4. Kết quả phục hồi offset xương đùi và chuôi khớp


- Bảng 3.31: So sánh chỉ số offset xương đùi và chỉ số offset chuôi khớp: Chỉ số offset
trung bình chuôi khớp sau phẫu thuật: 29.3 ± 5.9mm tương đương so với chỉ số offset
trung bình xương đùi chân bên lành: 28.4 ± 7.7mm.
3.4.3. Đánh giá tình trạng cân bằng chiều dài hai chi dưới
- Bảng 3.32: Cân bằng chiều dài chi sau mổ đo trên phần mềm TraumaCad: Mất cân
bằng chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm; Ngắn chi trung bình: 4.6 ± 2.4mm (ngắn
nhất 10mm); Dài chi trung bình: 4.5 ± 2.1mm (dài nhất 9mm); 11/62 trường hợp
(17.7%) hai chi bằng nhau ngay sau mổ; 36/62 trường hợp (58.1%) mất cân bằng chi
sau mổ từ 1 - 5mm.
3.4.4. Các biến chứng sớm sau mổ
Có 1 BN (1.3%) bị gãy khối MCL xương đùi khi đóng chuôi khớp (xử lý trong mổ
bằng buộc tăng cường một vòng chỉ thép); Trật khớp sau mổ: có 2 BN (2.6%); 1 BN
(1.3%) nhiễm khuẩn nông vết mổ sau khi ra viện 1 tháng và 3 BN (3.9%) cảm giác đau và
tê rần quanh vết mổ và mặt trước ngoài đùi chân bên phẫu thuật.
3.4.5. Kết quả sớm về mặt chức năng của khớp háng qua thang điểm Harris
- Bảng 3.35: Diễn tiến điểm Harris giai đoạn sớm sau mổ 3 tháng là 80.2 ± 4.4 điểm,
thấp nhất là 71 điểm, cao nhất 89 điểm. Số khớp có chức năng đạt từ Tốt (80 - 89
điểm) có tỷ lệ: 59.3%, không có trường hợp nào có chức năng Kém < 70 điểm.
- Bảng 3.36: 56/76 trường hợp có thời gian nằm viện ngay sau mổ 7 - 10 ngày; Thời
gian nằm viện trung bình: 9.3 ± 2.8 ngày (6 - 21 ngày)
3.5. Kết quả sau 6 tháng - 1 năm - 2 năm và mỗi 2 năm
3.5.1. Đánh giá biến chứng
- Nhiễm khuẩn sâu: 1/54 trường hợp (1.8%) sau 1 năm; 2 trường hợp cốt hóa lạc chỗ
giai đoạn Brooker I (sau 1 năm và 4 năm).2 trường hợp thương tổn thần kinh bì đùi ngoài xuất
hiện sau mổ 1 năm; 11 trường hợp tiêu và loãng xương
- Sự thay đổi chiều dài chi dưới > 6 tháng:

- Bảng 3.37: So sánh chênh lệch chiều dài hai chi dưới qua các thời điểm: Sau mổ: 3.7 ±
2.6mm; 6 tháng: 1.9 ± 1.9mm; 1 năm: 1.7 ± 1.8mm; 2 năm: 1.9 ± 2.1mm và > 2 năm: 2.6 ±
2.4mm. Các trường hợp được khám kiểm tra > 6 tháng có sự mất cân bằng chiều dài chi
khoảng 2 - 4mm.
3.5.2. Đánh giá kết quả chức năng khớp háng sau phẫu thuật qua thang điểm Harris
qua các thời điểm trong giai đoạn theo dõi > 6 tháng
- Bảng 3.38: Cải thiện chức năng khớp háng theo thang điểm Harris
Theo dõi
Kết quả gần
THKH:

80.2± 3.4

6 tháng

1 năm

2 năm

4 năm

86.7 ± 4.3

89.3 ± 3.8

89.9 ± 3.9

90.1 ± 4.0

HTCXĐ:
GCXĐ:
BC/GCXĐ:

79.6 ± 4.9
83.1 ± 3.8
79.0± 0.0

Trung bình:
(điểm)

80.2 ± 4.4
(71 - 89)

87.9 ± 4.1
87.7 ± 3.1
89.0 ± 0.0

89.7 ± 5.9
89.8 ± 3.1
89.0 ± 0.0

89.5 ± 3.9
92.8 ± 0.5
-

91.9 ± 3.2
87.3 ± 2.9
-

87.6 ± 4.1
89.6 ± 5.2
89.9 ± 3.8
90.8 ± 3.6
(77 - 93)
(59 - 93)
(80 - 93)
(83 - 96)
- Điểm trung bình Harris sau 4 năm điểm trung bình: 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96

điểm).
- Kết quả hồi phục chức năng tốt và rất tốt đạt 97.4%
- Bảng 3.39: Mối tương quan giữa sự hài lòng và mức độ đau của BN: 62/72 trường
hợp bày tỏ sự hài lòng về kết quả phẫu thuật ở mức độ rất tốt và tốt, không có các biểu
hiện đau nhiều dai dẳng hay đau nhiều tùng cơn.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận các vấn đề liên quan các biện pháp hỗ trợ nâng cao kỹ thuật
4.1.1. Vai trò ứng dụng phần mềm TraumaCad trong phẫu thuật TKHTP
4.1.1.1. Chuẩn bị Template đối với ổ cối và chuôi khớp nhân tạo
Chuẩn bị thước đo mẫu còn được gọi là Template cho khớp háng là một bước rất
quan trọng trong quy trình kỹ thuật TKH và được rất nhiều tác giả trên thế giới quan tâm
nghiên cứu, đặc biệt trong phẫu thuật MIS đòi hỏi can thiệp tối thiểu các cấu trúc giải
phẫu quanh khớp háng nên sự chuẩn bị cẩn thận, chi tiết trước mổ luôn là một yêu cầu
được đặt ra. Chúng tôi sử dụng phần mềm TraumaCad để chuẩn bị Template khớp háng trước
mổ, đây là phần mềm của công ty Brain lab do Stefan Vilsmeier sáng lập 1989 - Đức. Từ kết
quả bảng 3.8, chúng tôi nhận thấy rằng: tỷ lệ cỡ ổ cối chính xác so sánh giữa hai thời điểm
chuẩn bị trước mổ và ổ cối sử dụng là 71.1%, đối với chuôi khớp thì tỷ lệ chính xác cỡ chuôi
khớp đo trên Template đo bằng phần mềm TraumaCad (bảng 3.10) so với cỡ chuôi khớp được
sử dụng là 76.3%. Template bằng kỹ thuật số có khả năng tự điều chỉnh mức độ sai số một
cách tự động trong máy và sẽ chọn lựa cuối cùng một cỡ số thích hợp nhất. Với tỷ lệ phóng đại

trung bình 1.06, tác giả Đinh Thế Hùng (2015) báo cáo kết quả tỷ lệ chính xác trên dưới một
cỡ số của ổ cối dự kiến so với ổ cối sử dụng là 70.0% tương tự với chuôi khớp thì tỷ lệ là:
84.3% trong khi tỷ lệ sai số ổ cối và chuôi khớp sử dụng trên dưới một cỡ số của chúng tôi lần
lượt là 96.1% và 97.3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,01. Điều này khẳng định rằng
tính hiệu quả của phần mềm TraumaCad để xác định cỡ số ổ cối và chuôi khớp dự kiến đúng
với cỡ số sử dụng có tỷ lệ chính xác cao hơn rất nhiều, các trường hợp sai số trong nghiên cứu
có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê P > 0,05; nguyên nhân chủ yếu là do thương tổn tại
khớp đến muộn ở giai đoạn cuối III, IV (gai xương, hẹp khe khớp…) gây khó khăn khi xác
định các mốc giải phẫu tại ổ cối và chuôi khớp và thường gặp ở bệnh nhân  60 tuổi có chất
lượng xương kém nên để khắc phục chúng tôi kết hợp dựa vào đánh giá thực tế trong mổ tuy


mang tính chủ quan nhưng là giải pháp tối ưu để đưa ra quyết định cỡ số ổ cối và chuôi khớp
cuối cùng để sử dụng.
4.1.1.2. Đánh giá một số tiêu chí nghiên cứu khác của khớp háng trước và sau phẫu thuật
Đánh giá tình trạng tổn thương khớp háng, xác định và ghi nhận được mức độ di lệch
tâm xoay chân bên tổn thương và so với chân bên lành trước phẫu thuật; dự kiến vị trí cắt cổ
xương đùi, dự kiến chiều dài cổ qua đó giúp cho việc định hướng khả năng tái phục hồi vị trí
tâm xoay, tình trạng cân bằng chiều dài chi sau phẫu thuật. Kết quả: cỡ số khớp nhân tạo dự
kiến đạt tỷ lệ chính xác cao tỷ lệ thuận với sự phục hồi offset chuôi khớp với kết quả tốt 29.3 ±
5.9mm gần như tương đương so với offset xương đùi chân bên lành 28.4 ± 7.7mm (P > 0,05),
tỷ lệ vị trí tâm xoay của khớp háng sau mổ được phục hồi rất tốt khi có đến 57/76 trường hợp
(75.0%) sự di lệch tâm xoay cho phép trong vòng 5mm quanh vị trí tâm xoay giải phẫu theo
chiều dọc (Cao - Thấp) và 47/76 trường hợp (61.8%) di lệch tâm xoay cho phép 5mm theo
chiều ngang (Trong - Ngoài). Như vây, việc tính toán dựa trên phần mềm TraumaCad cho
phép được tính đến từng milimet mang tính chính xác cao qua đó giúp PTV biết được sai số
chính xác cần phải phục hồi cho khớp bị thương tổn đồng thời giúp đo đạt chính xác, thống
nhất và đồng bộ khi đánh giá kết quả sau mổ điều mà rất khó đạt được nếu sử dụng thước đo
thông thường.
4.2.2. Hiệu quả sử dụng bàn mổ chỉnh hình hỗ trợ trong quá trình bộc lộ và chuẩn bị

ống tủy đầu trên xương đùi
Kết quả bảng 3.13 và 3.14 đều cho thấy có mối liên quan rõ rệt giữa biên độ chân
bên mổ và mức độ nâng đầu trên xương đùi ở từng nhóm bệnh lý khác nhau, trong đó
28/76 trường hợp (36.8%) ở nhóm HTCXĐ và THKH thường gặp ở mức độ khó và rất khó
do thương tổn khớp háng thường ở giai đoạn muộn có sự co rút các khối cơ hoặc bao khớp
nên để nâng được đầu trên xương đùi lên thì tư thế chân bên mổ trên bàn chỉnh hình phải
được điều chỉnh hạ thấp > 40º, khép > 40º và bàn chân xoay ngoài > 120º; trong 48/76
trường hợp (63.1%) có mức độ dễ thì chân mổ luôn giữ ở biên độ: hạ thấp 30 - 40º; khép
30 - 40º và xoay ngoài bàn chân 90 - 120º, chính sự hổ trợ linh hoạt này của bàn mổ chỉnh
hình cải biên mà chúng tôi sử dụng đã giúp ích rất nhiều cho việc nâng và giữ đầu trên
xương đùi ở đúng vị trí, ổn định và vững chắc tạo điều kiện nhanh chóng và thuận lợi để
làm rộng ống tủy xương đùi, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Hiện nay chưa có tài liệu nào
đánh giá về sự liên quan này của các tác giả trong và ngoài nước mà chỉ ghi nhận chung là
có sự hỗ trợ của bàn mổ chỉnh hình khi nâng đầu trên xương đùi đối với đường mổ lối
trước do đó chúng tôi thiết nghĩ đây cũng là một nổ lực của nhóm nghiên cứu khi ứng dụng
bàn chỉnh hình tự chế của mình tuy nhiên cần tếp tục nghiên cứu với các tiêu chí cụ thể
hơn.
4.2.3. Hiệu quả phục hồi cân bằng chiều dài chi dưới


Theo y văn, bất tương xứng chiều dài chi sau mổ dao động trong khoảng 1 - 15.9mm
chiếm tỷ lệ từ 6% - 32%, trong đó chi mổ dài hơn so với chi lành được chấp nhận khi chi dài
hơn dưới 10mm và chi mổ ngắn hơn chi lành được chấp nhận là 6mm. Trong nghiên cứu
này, chúng tôi sử dụng mốc giải phẫu là góc dưới xương ổ cối và đỉnh MCB để đánh giá tình
trạng mất cân bằng chiều dài chi dưới, so sánh khoảng cách từ đỉnh MCB đến đường nối hai
góc dưới xương ổ cối ở hai chi dưới sẽ cho biết tình trạng mất cân bằng chi trước và sau
phẫu thuật. Đồng thời, để phục hồi cân bằng chiều dài chi, chúng tôi tiến hành lắp chỏm thử,
đo khoảng cách từ tâm của chỏm thử tới bờ trên MCB. Sau đó, lựa chiều dài chỏm thử sao
cho khoảng cách từ tâm chỏm thử đến đỉnh MCB bằng đúng khoảng cách này đã dự kiến
trước phẫu thuật qua phân tích đo đạt phim X quang khớp háng bằng phần mềm TraumaCad

và tiến hành lắp chỏm sử dụng đúng cỡ chỏm thử đã được lựa chọn. Kết quả: Mất cân bằng
chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm so với 9.4 ± 6.1mm (P < 0.05). Các phân tích trên đều
liên quan đến việc làm thế nào để phục hồi tối đa sự cân bằng của hai chi dưới trong phẫu
thuật MIS đường mổ trước, khi chú ý tới tất cả các giải pháp sẽ cho phép PTV đạt được kết
quả tốt nhất, tuy nhiên giữa lý thuyết và thực tiễn trên từng BN cụ thể vẫn luôn tồn tại một
khoảng cách lớn do đó kinh nghiệm của PTV cũng là một yếu tố hàng đầu cần quan tâm.
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong TKHTP với đường mổ
trước
4.3.1. Kết quả sớm sau mổ
* Lượng máu mất trong mổ
Phẫu thuật MIS đường mổ trước thường chiếm ưu thế hơn so với đường mổ kinh
điển Smith-Peterson về lượng máu mất trong mổ ít hơn do đường rạch da ngắn, buộc thắt
cầm máu chủ động nhánh lên ĐM mũ chậu ngoài trước bao khớp nên tránh tình trạng chảy
máu dai dẳng trong và sau mổ; Kết quả một số tác giả: Matta và cs (2005): 350ml (100 1300ml); Walkervà cs (1997): 760ml (300 - 1750ml); Berginvà cs (2011): 360 ± 191ml so
với kết quả của chúng tôi không có sự khác biệt với lượng máu mất trung bình: 406.1±
155.5ml (132 - 942ml). Nhóm biến chứng sau GCXĐ (khớp giả) có thời gian phẫu thuật
trung bình dài hơn đi kèm với lượng máu mất nhiều hơn so với các nhóm bệnh lý khác vì
mất thời gian nhiều để bộc lộ ổ khớp giả, chúng tôi cũng ghi nhận 1 BN/HTCXĐ có thời
gian phẫu thuật dài nhất 170 phút và lượng máu mất nhiều nhất 942ml, đây là trường hợp
khó do BN đến muộn, co rút bao khớp háng nhiều, trong mổ rất khó nắn trả lại khớp sau khi
thay các cầu phần khớp nhân tạo buộc chúng tôi phải cắt ngầm cơ khép để giảm sự co kéo
khớp háng. Chỉ số BMI cũng là yếu tố ảnh hưởng đến lượng máu mất trong mổ, cơ thể càng
mập thì đường rạch da có thể dài hơn; cần phẫu tích giải phóng các khối cơ nhiều hơn nên
thời gian mổ kéo dài hơn, kết quả nghiên cứu ở bảng 3.17 và bảng 4.2 với 14 BN thuộc
nhóm gầy với BMI < 18.5 đều có lượng máu mất trong mổ thấp hơn so với nhóm BN có chỉ


số BMI thuộc nhóm bình thường và mập, tuy nhiên sự khác biệt đó không có ý nghĩa thống
kê (P > 0,05) nên cần nghiên cứu với thời gian dài hơn và số lượng cỡ mẫu lớn hơn.
* Thương tổn mô mềm trong mổ

Đa số các tác giả trên thế giới đều đưa ra nhận định thương tổn da và mô mềm
quanh khớp háng hầu như không đáng kể hoặc không tổn thương, đây được xem là một
ưu điểm nổi bật của phẫu thuật này. Theo Meneghini, trong các trường hợp cần cắt cơ
hình lê và nhóm cơ xoay ngoài ngắn là do PTV có cảm giác chủ quan khó khăn quá trình
phẫu tích làm di động đầu trên xương đùi, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng rằng:
bản thân độ lớn, sức căng hay sự cản trở của cơ mà không là BMI cao được xem như là
một yếu tố tiên lượng chỉ định cần cắt cơ hay không. Như vậy, phẫu thuật MIS đường
mổ trước không có nghĩa là một phẫu thuật tuyệt đối không cắt cơ hay giải phóng cơ mà là
mức độ giải phóng hay cắt cơ ở mức tối thiểu nhất sao cho đủ để tiến hành bộc lộ nâng đầu
trên xương đùi. Chúng tôi cũng tiến hành giải phóng cơ hình lê 27/76 trường hợp (35.5%),
đặc biệt chúng tôi không cắt nhóm cơ xoay ngoài ngắn nằm lân cận với cơ hình lê, các
trường hợp giải phóng cơ hình lê này không làm ảnh hưởng đến độ mất vững hoặc gây trật
khớp qua kiểm tra trong mổ. Có 01 trường hợp chúng tôi phải cắt cơ khép để nắn lại khớp
sau khi đặt các cấu phần khớp háng nhân tạo do sự co rút khớp háng do thoái hóa quá lâu
(tiền sử BN đau khớp háng > 5 năm). Có 19/76 trường hợp xây xát da vết mổ, thường hay
xảy ra ở thì khoan ống tủy xương đùi nguyên nhân do cán tay cầm của khoan có dạng
thẳng nên dễ cọ sát vào phần da vùng MCL dù đầu trên xương đùi đã được di động nâng
cao tối đa, để khắc phục tình trạng này chúng tôi luồn một ống thép tròn dài 15 - 20cm bọc
bên ngoài cán khoan để bảo vệ mép da, ngoài ra do khi vén mép da để làm rộng phẫu
trường với một lực kéo căng, mạnh cũng góp phần dẫn đến thương tổn này. Bergin và cs đã
nghiên cứu sự gia tăng nồng độ các chất chỉ điểm (makers) trong máu: Serum creatine kinase
(CK), C-reactive protein (CRP), interleukin-6 (IL-6), interleukin-1 beta (IL-1b). Đây là các
chất chỉ điểm sinh hóa mang tính khách quan biểu hiện của tình trạng viêm hoặc thương tổn,
đụng dập cơ trong quá trình phẫu thuật hay sau một chấn thương. Kết quả: phẫu thuật MIS
đường mổ sau có hàm lượng CK tăng gấp 5.5 lần; thành phần IL-6 tăng gấp 2 lần so với sử
dụng MIS đường mổ trước. Nồng độ CRP của MIS đường mổ sau là 240.8mg/dL so với
211.0mg/dL của MIS đường mổ trước. Có 50/76 trường hợp chúng tôi làm xét nghiệm kiểm
tra CK - MB thì chỉ có 2 trường hợp có giá trị cao hơn bình thường nhưng không đáng kể
lần lượt là 5.42ng/ml và 5.96ng/ml (bình thường: 0.97 - 4.94ng/ml), mặc dù chúng tôi
không đi sâu nghiên cứu thành phần này và mối liên hệ với từng trường hợp thương tổn cơ

nhưng kết quả đó cũng là một yếu tố khách quan khi đánh giá ưu điểm ít làm thương tổn
cơ của phẫu thuật MIS đường mổ trước.
* Tình trạng vết mổ


Theo kết quả bảng 3.19, hầu như gần hết các trường hợp đều có kết quả liền da kỳ
đầu rất tốt, chỉ có 1/76 trường hợp (1.3%) biểu hiện nhiễm khuẩn nông vết mổ, trường hợp
này do xây xát mép da nhiều, tuy nhiên BN này chỉ cần được thay băng chăm sóc vết mổ
hàng ngày, sử dụng kháng viêm và kháng sinh tĩnh mạch sau vài ngày đã cải thiện và sau đó
lành hẳn mà không cần cách thức điều trị đặc biệt nào. Ngày nay, sự lựa chọn BN chặt chẽ,
những tiến bộ trong khâu kiểm soát nhiễm khuẩn phòng mổ, kỹ thuật phẫu thuật và sử dụng
kháng sinh dự phòng đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn nên đa số vết mổ thường liền
da kỳ đầu.
* Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi: 115.0 ± 0.2 phút (80 185 phút) tương tự một số tác giả khác Woolson: 164 phút (81 - 378 phút); Rachbauer: 105 ±
33 phút (61 - 270 phút); Matta: 75 phút (40 - 150 phút); đặc biệt chúng tôi ghi nhận rằng thời
gian mổ trong gần 30 trường hợp đầu tiên (2010 - 2012) là 120.0 phút so với 30 trường hợp
được mổ gần nhất (2014 - 2015) thì thời gian mổ giảm hơn 10 phút chỉ còn 108.6 phút điều
này minh chứng rằng càng về sau khi đã quen thuộc về mặt kỹ thuật, rút nhiều kinh nghiệm
trong mổ, kỹ năng thao tác kỹ thuật được cải thiện đáng kể qua đó rút ngắn khá nhiều về thời
gian cuộc mổ. Ngoài ra, ở kết quả bảng 3.19, nhóm BN gầy có chỉ số BMI < 18.5 thì thời gian
mổ trung bình chỉ là 109.6 ± 15.5 phút thấp hơn so với hai nhóm còn lại, điều này tương tự kết
luận của Ogonda khi xét mối liên quan giữa thời gian mổ và chỉ số BMI của BN, tuy nhiên
chúng tôi cũng chỉ có một trường hợp như vậy nên cũng chưa nói lên được ý nghĩa mang tính
thống kê.
* Đau sau mổ và tập PHCN
Mục tiêu chính của sự phát triển phẫu thuật can thiệp tối thiểu với sự bảo tồn các
khối cơ trong TKHTP thường kết hợp với giảm đau sau mổ, phục hồi chức năng khớp háng
bị tổn thương và tăng sự hài long của bệnh nhân. Chúng tôi ghi nhận có 58/76 trường hợp
biểu hiện đau nhẹ hoặc đau vừa sau mổ chiếm tỷ lệ 76.3%, với 54/76 trường hợp (71.1%)

có mức độ đau nhẹ và vừa thì thời gian đạt biên độ vận động < 6 ngày, điều này cho thấy
mức độ đau sau mổ tỷ lệ thuận với khả năng đạt biện độ vận động về mặt chức năng của
khớp háng và tỷ lệ nghịch về mặt thời gian để đạt được biên độ đó trong quá trình tiến
hành tập PHCN. Các trường hợp đau nhiều và thời gian PHCN kéo dài thường gặp ở nhóm
BN có cắt cơ mặt trước khớp háng, đụng dập xây xát da nhiều, BN lớn tuổi nhất là BN nữ
do khả năng chịu đau kém và rất ngại tập PHCN.
* Thời gian nằm viện
Alecci và cs (2011) ghi nhận thời gian này là 7.0 ± 2.0 ngày (nhóm MIS) ngắn hơn
so với 10.0 ± 3.5 ngày (nhóm kinh điển); Matta (2005): thời gian nằm viện trung bình 3
ngày (1 - 17 ngày); Goebelvà cs (2012) [122]: 10.2 ± 1.9 ngày; thời gian nằm viện sau mổ


của chúng tôi: 9.3 ± 2.8 ngày (6 - 21 ngày). Chúng tôi thấy rằng, thời gian nằm viện sau
mổ theo báo cáo của nhiều tác giả hiện nay có sự khác nhau, điều này phụ thuộc vào: tuổi
BN, lựa chọn kỹ thuật mổ, quy trình điều trị, trình độ chuyên môn PTV, điều kiện cơ sở vật
chất, trang thiết bị của các cơ sở y tế, hệ thống bác sĩ gia đình giúp tập PHCN ngoại trú…
4.3.2. Đánh giá khớp háng nhân tạo
* Ổ cối nhân tạo
Chúng tôi ghi nhận kết quả: góc nghiêng ngoài ổ cối trung bình: 44.9⁰ ± 7.5⁰ và góc
nghiêng trước trung bình 14.9⁰ ± 5.2⁰; có 66/76 trường hợp (86.8%) có khoảng cách tính từ
bờ dưới ổ cối nhân tạo đến đường liên góc nằm trong khoảng 0 - 5mm; có 54/76 trường hợp
(71.1%) góc trên ổ cối nhân tạo được che phủ hoàn toàn bởi mái ổ cối xương chậu. Kết quả
trên phản ánh được tính ưu việt của phẫu thuật MIS, đường mổ trước khi đặt chính xác cấu
phần ổ cối nhân tạo tương tự kết quả các tác giả khác: Yerasimides và Matta (2005): góc
nghiêng ngoài ổ cối: 41.0⁰ ± 4.0⁰ và góc nghiêng trước: 23.0 ⁰ ± 5 ⁰; kết quả Rachbauer và
cs (2004): góc nghiêng ngoài 43.50 ± 6.340. Sử dụng hình thái đặc hiệu của từng bệnh nhân
tương ứng với thời điểm phẫu thuật là khái niệm mới nhằm hướng dẫn đặt ổ cối nhân tạo
đúng vị trí qua đó làm giảm các nguy cơ trật khớp, giảm sự va chạm và ăn mòn ổ cối.
* Chuôi khớp háng nhân tạo
Có 53/76 trường hợp (69.7%) chuôi khớp nằm trong giới hạn trung gian 0 ⁰, trục

chuôi khớp - ống tủy trung bình là: 1.20 0 ± 1.170; có 1 trường hợp trục chuôi khớp nghiêng
trong lớn nhất là 6⁰ nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng; không có trường hợp
nào nghiêng ngoài > 50. Chúng tôi nhận định rằng: chuôi khớp nhân tạo đã đạt được kết
quả tốt chiếm ưu thế rõ rệt khi xét trên cả 3 phương diện mức độ cố định chuôi, trục và độ
nông sâu của chuôi khớp so với lòng ống tủy xương đùi. Việc xác định cỡ số chuôi khớp
dự kiến trước phẫu thuật đã góp phần quan trọng nâng cao tỷ lệ đặt chuôi khớp đạt tốt,
giảm thiểu các tai biến trong phẫu thuật như vỡ xương vùng mấu chuyển do cỡ chuôi quá
lớn hoặc chuôi bị nghiêng trong hoặc nghiêng ngoài > 5 0. Chúng tôi có 1 trường hợp trục
chuôi khớp có góc nghiêng trong lớn nhất là 6⁰ nhưng qua theo dõi không có biểu hiện: trật
khớp, lỏng khớp hay sự dịch chuyển chuôi khớp. Dù vẫn còn sự khác biệt trong quan điểm
về mối liên quan giữa chuôi khớp nghiêng trong đến sự lỏng khớp và chức năng sau mổ
nhưng chúng tôi vẫn có một khuyến cáo là không được xem thường ảnh hưởng này và mục
tiêu đặt ra là luôn cố gắng sao cho chuôi khớp được đặt đúng trục (trung gian) trong lòng
ống tủy xương đùi.
4.3.3. Đánh giá cân bằng chiều dài hai chi dưới sau phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật lý tưởng nhất sau khi TKH là phục hồi lại được cân bằng chiều
dài hai chân. Chúng sử dụng phần mềm TraumaCad đo trên X quang để đánh giá mất cân
bằng chiều dài chi sau mổ và theo dõi diễn tiến này trong các lần khám lại tiếp theo, kết


quả được ghi nhận: tình trạng mất cân bằng chi sau mổ trung bình 3.7 ± 2.6mm; 36/62
trường hợp (58.1%) có tình trạng mất cân bằng chi sau mổ từ 1 - 5mm, sự thay đổi này có
ý nghĩa thống kê với P < 0,05 so với trước mổ (Biểu đồ 3.6). Kết quả theo dõi sau 6 tháng,
1 năm, 2 năm và 4 năm về mất cân bằng chiều dài chi lần lượt là: 1.9 ± 1.9mm; 1.7 ±
1.8mm; 1.9 ± 2.1mm và 2.6 ± 2.4mm (Biểu đồ 3.7), đây là thời gian đạt sự ổn định về chức
năng của khớp háng nên sự thay đổi cân bằng chiều dài chi này không có ý nghĩa thống kê
P > 0,05. So sánh với các tác giả trên thì số liệu trong nghiên cứu cho kết quả khả quan do
chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật đo phục hồi cân bằng chiều dài chi trong phẫu thuật, giúp
hạn chế được tình trạng mất cân bằng chiều dài chi dưới và tai biến trong phẫu thuật.
4.3.4. Các tai biến và biến chứng sớm sau mổ

Tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm nói chung sau mổ trong nghiên cứu là 9.2% (7/76
trường hợp) trong đó có 1 trường hợp (1.3%) gãy khối MCL xương đùi; tỷ lệ biến chứng trật
khớp với MIS đường mổ trước thường rất thấp do bảo tồn nhóm ơớ xoay ngoài ngắn chúng tôi
có 2 BN bị trật khớp sau mổ tuy nhiên 01 BN bị ngã trong quá trình vận chuyển đưa BN từ xe
đẩy nằm sau mổ sang giường nằm tại phòng hồi tỉnh, BN này được chụp X quang kiểm tra và
sau đó được xử trí nắn lại khớp dưới màn tăng sáng ngay, BN xuất viện an toàn và đến nay
chưa có biểu hiện trật khớp tái phát nên BN này không liên quan đến yếu tố kỹ thuật do đó
chúng tôi thật sự chỉ có 1 BN (1.3%) trật khớp háng sau mổ 2 tháng, BN khai bị trượt chân ngã
trong quá trình tập phục hồi chức năng nhưng khách quan mà đánh giá thì nguyên nhân trường
hợp này có thể là do góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo ở BN này đo được chỉ có 4º, yếu tố này
là do lỗi kỹ thuật mổ. BN này cũng được nắn lại khớp, tăng cường bột cố định và không can
thiệp đặt lại ổ cối nhân tạo, đến này BN vẫn tạm ổn, không trật khớp tái phát và chưa xuất hiện
thêm biến chứng nào khác. Có 1 BN (1.3%) nhiễm khuẩn nông vết mổ sau khi ra viện 1 tháng;
3 BN (3.9%) có cảm giác đau và tê rần mặt trước ngoài đùi chân mổ trong đó 1 BN cải thiện
và hết triệu chứng này sau 6 tháng, 2 BN còn lại vẫn còn triệu chứng này sau hơn 1 năm nhưng
không có ảnh hưởng nào đến chức năng của khớp với điểm Harris sau 1 năm của 2 BN này là
89 và 92 điểm.
4.3.5. Chức năng của khớp háng nhân tạo qua thang điểm Harris (< 3 tháng)
Điểm Harris trung bình sau phẫu thuật 3 tháng là 80.2 ± 4.4 điểm (71 - 89 điểm) lớn
hơn so với điểm Harris trước mổ 39.4 ± 16.9 điểm (P < 0,05). Tại thời điểm sau mổ 3 tháng,
số khớp có chức năng đạt từ Tốt (80 - 89 điểm) có tỷ lệ 59.3%, không trường hợp nào có
chức năng còn kém < 70 điểm nếu so với ngay sau mổ thì chức năng khớp háng BN đã cải
thiện đáng kể, BN giảm đau nhiều và không còn e ngại như giai đoạn tập phục hồi chức năng
ban đầu, BN trở lại với sinh hoạt, làm việc nhẹ hàng ngày hoặc có thể tham gia giao thông.
4.3.6 Đánh giá kết quả sau 6 tháng, 1 năm, 2 năm và sau mỗi 2 năm


Thời gian BN đến tái khám nhiều nhất là sau 1 năm với 54/76 trường hợp (71.1%),
thời gian tái khám trung bình là 28.7 ± 14.2 tháng, thời gian tái khám dài nhất 60 tháng.
4.3.6.1. Đánh giá biến chứng

Có 11 trường hợp biểu hiện tình trạng tiêu loãng xương quanh chuôi và ổ cối được
phân bố theo các vùng theo Gruen và De Lee như liệt kê ở phần kết quả 3.6.2. Tuy nhiên,
đôi khi hình ảnh trên X quang chưa phải là hình ảnh chuẩn mực nhất và có tính đồng nhất
qua từng thời gian theo dõi, hơn nữa chúng tôi không tiến hành đo mật độ xương để đánh
giá chính xác có sự liên quan đến hình ảnh tiêu loãng xương trên Xquang hay không. Vì
vậy, đây cũng là một gợi ý cho chúng tôi cần phải tiếp tục theo dõi trong thời gian lâu dài
hơn và thực hiện các xét nghiệm khách quan hơn.
Chúng tôi gặp 2 trường hợp (7.6%) cốt hóa lạc chổ giai đoạn Brooker I, một trường
hợp xuất hiện sau 1 năm và trường hợp còn lại sau 4 năm, tuy vậy, cả hai trường hợp này
đều không có biểu hiện đau nhiều trên lâm sàng hay hạn chế cơ năng khớp háng rõ ràng.
Biến chứng thương tổn thần kinh bì đùi ngoài vẫn có nguy cơ xảy ra với tỷ lệ 15% .
Lựa chọn đường mổ; đặt các van kéo trong mổ không đúng vị trí; thao tác xử lý tổ chức
mô mềm; cách phẫu tích giữa các vách gian cơ...là các yếu tố ảnh hưởng đến TK này. Rút
ngắn thời gian phẫu thuật và sự co kéo cơ trong mổ sẽ làm giảm biến chứng này. Chúng
tôi ghi nhận 2 BN (2.6%) vẫn còn cảm giác tê rần mặt trước đùi và quanh vết mổ cũ sau
mổ 1 năm. Goulding và cs (2010) [107] đã trích dẫn kết quả một nghiên cứu đa trung tâm
về biến chứng thương tổn thần kinh sau phẫu thuật TKHTP đường trước: 13/1152 BN
thương tổn TK sau mổ trong chỉ đó 7 trường hợp liệt TK bì đùi ngoài; 1 trường hợp dị
cảm mặt trước ngoài đùi và 5 trường hợp tê rần mặt ngoài đùi; kết quả của Seng ghi nhận
2/182 trường hợp thương tổn TK bì đùi ngoài thoáng qua khi sử dụng đường mổ trước và
cả 2 trường hợp đều tự hồi phục; kết quả của Restrepo báo cáo thì tỷ lệ thương tổn mất
cảm giác và vận động TK bì đùi ngoài là 2% trong 50 trường hợp thay khớp háng lối
trước. Qua các dữ liệu này, chúng tôi đồng ý rằng thương tổn TK bì đùi ngoài luôn liên
quan đến kỹ thuật TKHTP đường mổ trước nên cần phải xác định các mốc giải phẫu
đường rạch da một cách chính xác, bao khớp trước cần được bộc lộ nhẹ nhàng tránh kéo
căng, thô bạo. Biến chứng này thường chỉ gây khó chịu về mặt cảm giác và không ảnh
hưởng đến kết quả chức năng của khớp sau mổ, đây là một ưu điểm mang tính an toàn của
phẫu thuật MIS, đường mổ trước.
4.3.2.3. Đánh giá kết quả chức năng khớp háng qua thang điểm Harris
Vigler và cs (2010) báo cáo kết quả: điểm Harris trung bình được cải thiện từ 40.7

điểm (25 - 74 điểm) trước phẫu thuật lên 81.1 điểm (42 - 99 điểm) sau phẫu thuật và một tín
hiệu rất khả quan với 87% trường hợp hài lòng với kết quả phẫu thuật. Kết quả của nghiên
cứu với điểm Harris trước mổ là 39.4 ± 16.9 điểm (24 - 72 điểm) và đã cải thiện đáng kể lên


đến 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96 điểm) tại thời điểm đánh giá gần nhất (Biểu đồ 3.8); biên độ
gấp háng tăng từ 75.3 ± 27.1 0 lên 128.7 ± 13.70 . Sự gia tăng điểm số này đồng nghĩa với
chức năng của khớp háng sau mổ đã được phục hồi rõ rệt với mọi động tác so với trước
mổ. Trong đó, nhóm bệnh lý do chấn thương GCXĐ có kết quả xa về mặt chức năng dựa
theo thang điểm Harris là cao nhất, các nhóm bệnh lý THKH hay HTCXĐ thường có kết
quả phục hồi kém hơn (P < 0,05) do tình trạng thương tổn tại khớp kéo dài nên thường
nặng nề hơn, bao khớp dày, xơ hóa; co rút các cơ quanh khớp; gai xương nhiều quanh viền
ổ cối…Về mối liên quan giữa mức độ đau và sự hài lòng của BN đa số trường hợp với tỷ lệ
86.1% BN bày tỏ cảm giác hài lòng với kết qủa sau mổ tại từng thời điểm tái khám khác
nhau, điều này cho thấy tính hiệu quả của phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước
trong TKHTP.
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật can thiêp tối thiểu trong thay khớp háng
nhân tạo toàn phần không xi măng với đường mổ trước cho 69 bệnh nhân với 76 khớp tại
Bệnh viện Trung ương Huế và trường Đại học Y dược Huế, chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng bằng kỹ
thuật xâm nhập tối thiểu đường mổ trước
Là một kỹ thuật có những ưu điểm hơn hẳn so với đường mổ kinh điển, hoàn toàn
có thể thực hiện được theo xu hướng phát triển tích cực đem lại kết quả tốt cho người
bệnh. Với chiều dài đường mổ trong nghiên cứu này là 8.1 ± 0.7cm (7 - 10cm), mất cân
bằng chi sau mổ trung bình: 3.7 ± 2.6mm; Lượng máu mất: 406.1 ± 155.5ml (132ml 942ml); Thời gian phẫu thuật: 115.0 ± 0.18 phút (80 - 185 phút); Góc nghiêng trước ổ cối:
14.80 ± 5.20; nghiêng ngoài: 44.90 ± 7.50; Trục chuôi khớp - ống tủy: 1.2 0 ± 1.10; Điểm đau
trung bình: 5.8 ± 2.0 điểm; Thời gian trung bình đạt biên độ vận động khớp háng chân mổ
sau khi tập phục hồi chức năng: 4.5 ± 2.0 ngày và thời gian sau mổ đến khi ra viện: 9.3 ±
2.8 ngày (6 - 21 ngày)

Tỷ lệ biến chứng chung 7.9%, 1 trường hợp gãy khối mấu chuyển lớn; 1 trường hợp
trật khớp háng sau 2 tháng do góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo chỉ có 4º; 1 trường hợp
nhiễm khuẩn nông vết mổ và 3 trường hợp có cảm giác đau và tê rần mặt trước ngoài đùi
chân mổ.
Theo dõi đánh giá kết quả xa với thời gian trung bình là 28.7 ± 14.2 tháng không có
trường hợp nào bị thay đổi góc nghiêng ổ cối > 5 0. Không có trường hợp nào trục chuôi
khớp thay đổi > 50. Có 1 trường hợp nhiễm khuẩn sâu sau 1 năm; 2 trường hợp cốt hóa lạc
chổ giai đoạn Brooker I; 2 trường hợp biểu hiện thương tổn thần kinh bì đùi ngoài và 11
trường hợp có hình ảnh tiêu và loãng xương. Mất cân bằng chiều dài chi: 2 - 4mm. Điểm
Harris trung bình sau 4 năm: 90.8 ± 3.6 điểm (83 - 96 điểm). Có 86.1% bệnh nhân bày tỏ


cảm giác hài lòng với kết qủa phẫu thuật. Sự phục hồi chức năng khớp háng đạt kết quả rất
tốt và tốt là 97.4%, không có trường hợp nào có chức năng Kém < 70 điểm
2 Đánh giá hiệu quả ứng dụng phần mềm TraumaCad và bàn mổ chỉnh hình tự chế
trong phẫu thuật thay khớp háng
Tỷ lệ chính xác cỡ số ổ cối dự kiến so với cỡ số ổ cối sử dụng là 71.1%, nếu sai số
± 01 cỡ số thì tỷ lệ cỡ số ổ cối sử dụng chính xác là: 96.2%. Tỷ lệ chính xác cỡ số chuôi
khớp dự kiến so với cỡ số chuôi khớp sử dụng là 76.3%; nếu sai số ± 01 cỡ số thì tỷ lệ cỡ
chuôi khớp sử dụng chính xác là 97.3%.
Sự phục hồi offset chuôi khớp sau mổ cho kết quả tốt 29.3 ± 5.9mm gần như tương
đương so với offset xương đùi chân bên lành 28.4 ± 7.7mm. Có 57/76 trường hợp (75.0%)
vị trí tâm xoay của khớp háng được phục hồi rất tốt.
58/76 trường hợp (76.3%) có khả năng bộc lộ đầu trên xương đùi ở mức độ dễ khi
thay đổi vị trí của chân mổ trong không gian ba chiều thông qua thay đổi giá đỡ chân của
bàn mổ chỉnh hình cải biên. Bàn chỉnh hình giúp giữ được khung chậu đúng tư thế và ổn
định; chi mổ rất linh hoạt khi thay đổi các động tác (xoay, duỗi, khép) nên đầu trên xương
đùi dễ phẫu tích, bộc lộ và được nâng lên tối đa. Không có tai biến hoặc biến chứng nào do
sử dụng bàn chỉnh hình cải biên.
Thay khớp háng nhân tạo bằng phẫu thuật can thiệp tối thiểu đường mổ trước đang

cùng hòa nhịp với xu hướng hiện nay và ngày càng được áp dụng rộng rãi tại nhiều bệnh
viện nên mang tính thời sự. Người bệnh bày tỏ sự hài lòng về kết quả phẫu thuật và sớm
trở về với cuộc sống sinh hoạt. Ứng dụng phần mềm kỹ thuật số TraumaCad cũng như sử
dụng bàn mổ chỉnh hình cải biên tự sản xuất đã góp phần đáng kể nâng cao kết quả phẫu
thuật.