Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRẦN VĂN DŨNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM NƯỚU TRIỂN DƯỠNG MẠN TÍNH
BẰNG PHẪU THUẬT

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1 Cấu trúc giải phẫu bình thường của mơ nha chu.....................................3
1.2 Bệnh nha chu...........................................................................................7
1.3 Khái niệm và phân loại nướu triển dưỡng.............................................14
1.4 Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về phẫu thuật điều trị nướu
triển dưỡng mạn tính...................................................................................23
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............27
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.2 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................27
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................46
3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm nướu triển dưỡng mạn tính và

các yếu tố liên quan.....................................................................................46
3.2 Kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật và
các yếu tố liên quan.....................................................................................60
Chương 4 BÀN LUẬN.................................................................................69
4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm nướu triển dưỡng mạn tính và các
yếu tố liên quan...........................................................................................69
4.2 Kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật và
các yếu tố liên quan.....................................................................................80
KẾT LUẬN....................................................................................................91
KIẾN NGHỊ...................................................................................................93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


Bảng 1.1 Phân loại bệnh nha chu......................................................................8
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám............................................................20
Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chỉ số nướu....................................................................21
Bảng 1.4 Đánh giá mức độ nướu triển dưỡng theo Bokenkamp và cộng sự
(1994)..............................................................................................................22
Bảng 2.1 Biến số mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân.................................33
Bảng 2.2 Biến số mô tả đặc điểm hành vi - thói quen VSRM.......................34
Bảng 2.3 Biến số mô tả các chỉ số lâm sàng...................................................35
Bảng 2.4 Biến số mô tả độ chênh các chỉ số lâm sàng....................................37
Bảng 2.5 Biến số đánh giá kết quả điều trị sau 1 tuần, 6 tháng.......................38
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân.......................................................46
Bảng 3.2 Đặc điểm hành vi - thói quen VSRM của bệnh nhân ......................48
Bảng 3.3 Phân bố số lần chải răng/ngày và thời gian chải răng theo đặc điểm
chung...............................................................................................................49

Bảng 3.4 Phân bố việc sử dụng phương pháp VSRM khác và số lần khám
răng/năm theo đặc điểm chung........................................................................50
Bảng 3.5 Các chỉ số lâm sàng trước điều trị....................................................51
Bảng 3.6 Phân bố các chỉ số lâm sàng theo đặc điểm chung..........................52
Bảng 3.7 Phân bố tình trạng mảng bám răng trước phẫu thuật theo đặc điểm
chung...............................................................................................................53
Bảng 3.8 Phân bố tình trạng mảng bám răng trước phẫu thuật theo đặc điểm
hành vi - thói quen VSRM...............................................................................54
Bảng 3.9 Phân bố mức độ viêm nướu trước khi phẫu thuật theo đặc điểm
chung...............................................................................................................55
Bảng 3.10 Phân bố mức độ viêm nướu trước phẫu thuật theo đặc điểm hành vi
- thói quen VSRM...........................................................................................56
Bảng 3.11 Đặc điểm vị trí viêm nướu triển dưỡng trước phẫu thuật..............57
Bảng 3.12 Phân bố mức độ VNTD trước phẫu thuật theo đặc điểm chung....58
Bảng 3.13 Phân bố mức độ VNTD trước phẫu thuật theo đặc điểm hành vi thói quen VSRM..............................................................................................59
Bảng 3.14 Thay đổi chỉ số lâm sàng trước và sau điều trị..............................60
Bảng 3.15 Thay đổi chỉ số mảng bám răng trước và sau điều trị....................61
Bảng 3.16 Thay đổi chỉ số nướu trước và sau điều trị.....................................62
Bảng 3.17 Thay đổi chỉ số nướu triển dưỡng trước và sau điều trị.................63
Bảng 3.18 So sánh các chỉ số lâm sàng tại các thời điểm T1, T2, T3................64
Bảng 3.19 Tương quan các chỉ số lâm sàng....................................................64


Bảng 3.20 Tương quan độ chênh các chỉ số lâm sàng....................................65
Bảng 3.21 Kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật
sau 1 tuần (T2) theo đặc điểm chung...............................................................66
Bảng 3.22 Kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật
sau 6 tháng (T3) theo đặc điểm chung.............................................................67
Bảng 3.23 Kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật
.........................................................................................................................68

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ giới tính, độ tuổi trung bình các nghiên cứu...............71
Bảng 4.2 So sánh chỉ số PlI trước điều trị của các tác giả...............................74
Bảng 4.3 So sánh sự cải thiện tình trạng vệ sinh răng miệng sau 6 tháng phẫu
thuật của các tác giả.........................................................................................81
Bảng 4.4 Sự cải thiện tình trạng viêm nướu sau phẫu thuật của các tác giả. . .85

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo mơ nướu................................................................................3
Hình 1.2 Sơ đồ các thành phần mơ nha chu......................................................5
Hình 1.3 Dây chằng nha chu.............................................................................6
Hình 1.4 Cấu trúc xương ổ răng........................................................................7
Hình 1.5 Viêm nướu triển dưỡng thể khu trú..................................................16
Hình 1.6 Viêm nướu triển dưỡng thể tồn bộ..................................................16
Hình 1.7 Áp xe nướu mặt ngồi......................................................................17
Hình 1.8 Viêm nướu triển dưỡng mạn tính do thở miệng...............................19
Hình 1.9 Thăm dị với cây đo túi.....................................................................19
Hình 2.1 Cây đo túi William............................................................................28
Hình 2.2 Máy cạo vơi Bobcat, các đầu cạo vơi răng.......................................28
Hình 2.3 Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt nướu.......................................................29
Hình 2.4 Dao mổ Kirklan (A), dao mổ Orban (B)..........................................29
Hình 2.5 Lưỡi dao mổ số 11, 12, 15 và 15C...................................................29


Hình 2.6 Kẹp bấm điểm chảy máu..................................................................29
Hình 2.7 Cây nạo Univesal..............................................................................30
Hình 2.8 Cây Hoe............................................................................................30
Hình 2.9 Cây nạo Gracey................................................................................30
Hình 2.10 Đo túi nướu bằng cây đo túi...........................................................41
Hình 2.11 Chích tê tại chỗ với Lidocaine 2%.................................................41
Hình 2.12 Bấm điểm chảy máu.......................................................................41

Hình 2.13 Đánh dấu vị trí đáy túi bằng cây đo túi..........................................42
Hình 2.14 Cắt nướu bằng dao Orban...............................................................42
Hình 2.15 Cạo vơi răng, xử lí mặt chân răng..................................................42
Hình 2.16 Tái tạo đường viền nướu bằng dao Kirkland..................................43
Hình 2.17 Đắp bột băng nha chu.....................................................................43
Hình 2.18 Tháo bột băng nha chu, đánh bóng sau 1 tuần...............................43

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1: Tóm tắt q trình nghiên cứu............................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nướu triển dưỡng còn gọi cách khác là "quá sản nướu'', ''quá triển nướu",
là sự phát triển quá mức bất thường của mô nướu [21], [63].
Nướu triển dưỡng là một bệnh phổ biến trong thực hành lâm sàng [30],
[41], [105], do nhiều nguyên nhân [41], [67], ảnh hưởng tới chức năng, thẩm
mỹ và tâm lí của bệnh nhân [40], [90], [91], [116].
Yếu tố tại chỗ quan trọng nhất của viêm nướu triển dưỡng mạn tính là
mảng bám và vơi răng [49]. Bệnh có thể hồn ngun và điều trị bằng cách
kiểm soát yếu tố tại chỗ, yếu tố nguy cơ như mảng bám răng, vôi răng hoặc
các bệnh toàn thân liên quan [80].
Một số trường hợp nặng, phương pháp phẫu thuật cho kết quả điều trị
tốt hơn và không thể thay thế bằng phương pháp không phẫu thuật [80].
Nghiên cứu của Aena Jain Pundir, Siddharth Pundir và cộng sự (2014) [98]
trên 20 bệnh nhân có nướu triển dưỡng. Sau 6 tháng điều trị không phẫu
thuật, tất cả các chỉ số đều giảm nhưng vẫn cịn tình trạng viêm nướu triển
dưỡng chiếm tỉ lệ cao 11,8 ± 1,63%.
Hiệu quả của phương pháp phẫu thuật nướu triển dưỡng được chứng

minh qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của Andrea Ballini tại
Ý (2010) [33] phẫu thuật trên 20 bệnh nhân viêm nướu triển dưỡng, không tái
phát sau 10 năm điều trị. Nghiên cứu của Nayer Aboelsaad, Una El-Shinnawi
và cộng sự (2013) [23] phẫu thuật trên 570 BN có nướu triển dưỡng, các chỉ
số nha chu giảm đáng kể sau 1, 3 và 6 tháng.
Bên cạnh đó đặc điểm chung, hành vi - thói quen vệ sinh răng miệng
cũng có ảnh hưởng đáng kể tới tình trạng nướu triển dưỡng và kết quả điều
trị. Nghiên cứu Iligen và cộng sự (1999) [61] phẫu thuật nướu triển dưỡng
trên 38 bệnh nhân. Sau 18 tháng, 13 bệnh nhân (34%) bị tái phát nướu triển
dưỡng mức độ nặng. Phân tích hồi cứu cho thấy số lần tái khám, điều trị duy
trì cao hơn thì có điểm số nướu triển dưỡng thấp hơn, sự tái phát nướu triển
dưỡng mức độ nặng có tương quan nghịch với độ tuổi. Nghiên cứu Fabricio


2
Batistin Zanatta, Thiago Machado Ardenghi (2014) [124], cho thấy nướu triển
dưỡng độ 3 nam cao hơn nữ, giảm dần theo tuổi. Nhóm sử dụng chỉ nha khoa
có điểm số nướu triển dưỡng thấp hơn.
Tại Việt Nam, điều trị viêm nướu triển dưỡng bằng phẫu thuật đã triển
khai khá phổ biến nhưng chưa có cơng trình nào báo cáo về đặc điểm lâm sàng
và đánh giá kết quả cụ thể của phương pháp này nên chúng tôi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm nướu triển
dưỡng mạn tính bằng phẫu thuật”, với các mục tiêu:
1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân viêm nướu triển dưỡng
mạn tính và các yếu tố liên quan.
2) Đánh giá kết quả điều trị viêm nướu triển dưỡng mạn tính bằng phẫu
thuật và các yếu tố liên quan.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CẤU TRÚC GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG CỦA MƠ NHA CHU
Mơ nha chu được cấu tạo bởi các mơ duy trì và nâng đỡ răng, chúng liên
quan lẫn nhau về mặt đại thể lẫn vi thể [8]. Bốn thành phần của mô nha chu là
nướu răng, dây chằng nha chu, xương ổ răng và xê măng chân răng [60], [75],
[78], [82].
1.1.1 Nướu răng


3
Nướu là phần tiếp nối của niêm mạc miệng, che phủ xương ổ răng và
bao quanh cổ răng [2], [9], [43]. Nướu gồm nướu tự do và nướu dính, đường
phân chia giữa hai phần là rãnh nướu [2]. Nướu bao gồm các thành phần cấu
trúc biểu mô, mô liên kết, mạch máu và thần kinh. Biểu mô nướu gồm 2 loại
sừng hóa và khơng sừng hóa, có cấu trúc và chức năng khác nhau. Mơ liên kết
phần lớn là bó sợi collagen tạo thành hệ thống sợi trên xương ổ răng [9].

Hình 1.1 Cấu tạo mơ nướu [101]
1.1.1.1 Nướu viền (nướu rời)
Là phần nướu bao quanh cổ răng, không bám dính trực tiếp vào răng và
tạo thành vách mềm của khe nướu.
Nướu viền giới hạn từ bờ viền nướu đến rãnh nướu. Trên một răng mọc
đầy đủ, nướu viền phủ lên men răng, bờ nướu cách cổ răng khoảng 0,5 - 2
mm và uốn lượn theo đường nối men - xê măng [2].
Nướu viền được coi là tự do, săn chắc [8]; nó có thể di động theo cả
chiều đứng lẫn chiều ngang. Bề rộng của dải nướu tự do khoảng 1,5 mm ở
người trưởng thành trẻ và khoảng 1,6 mm ở người lớn tuổi hơn [9].
1.1.1.2 Nướu dính
Là phần nướu giới hạn từ rãnh nướu đến đường tiếp nối nướu - niêm
mạc [2], [9]. Bề mặt nướu dính trơng như bề mặt vỏ cam, gọi là những hạt

lấm tấm da cam [9]. Bình thường nướu có màu hồng nhạt (hồng san hô), tuy


4
nhiên màu sắc này có thể thay đổi do sắc tố melanin. Phạm vi phân bố của
nướu dính khác nhau đáng kể giữa các cá thể nhưng nói chung đối xứng 2 bên
[9]. Chiều cao thay đổi từ 1 - 9 mm và có khuynh hướng tăng theo tuổi [2].
1.1.1.3 Gai nướu
Là phần nướu giữa các răng kế cận nhau, lấp đầy khoảng trống giữa các
răng này. Như vậy, ở mỗi khoảng trống giữa hai răng kế cận, bên dưới tiếp
điểm của hai răng này có hai gai nướu: gai nướu ngoài và gai nướu trong
được nối liền bằng yên nướu cong lõm theo chiều ngoài trong [2].
1.1.1.4 Khe nướu
Là khoảng giới hạn giữa răng và nướu tự do, có đáy là biểu mô kết nối.
Khe nướu lành mạnh lâm sàng hiếm khi vượt quá độ sâu 3 mm [2].
1.1.1.5 Rãnh nướu
Là đường lõm cạn trên bề mặt nướu, phân chia nướu tự do và nướu dính.
Rãnh nướu chỉ hiện diện ở 30 - 40% người trưởng thành. Vị trí của rãnh nướu
thường tương ứng với vị trí đáy khe nướu [2].
1.1.1.6 Đường tiếp nối nướu - niêm mạc
Là đường lượn cong hình vỏ sị phân chia nướu sừng hóa và niêm mạc
xương ổ [2].
1.1.1.7 Lõm nướu giữa các răng
Là các rãnh dọc, song song với trục dài của các răng kế cận, nằm giữa
các răng trong vùng nướu dính [2].


5

Hình 1.2 Sơ đồ các thành phần mơ nha chu [103]

1.1.1.8 Đặc điểm lâm sàng của nướu răng khỏe mạnh
Màu hồng nhạt khi so sánh với màu của niêm mạc miệng (đỏ hơn) do độ
dày và sự sừng hóa ở bề mặt biểu mơ nướu. Màu nướu có thể thay đổi tùy
thuộc sắc tố, mật độ và lưu lượng tuần hoàn, chủng tộc.
Bề mặt: lấm tấm da cam khi thổi khơ.
Hình dạng: viền nướu mỏng, áp sát vào răng, đỉnh gai nướu ở gần nhất
về bờ cắn hay mặt nhai.
Độ bền chắc: nướu phải săn chắc, đàn hồi và bám chặt vào các mơ cứng
bên dưới. Nướu viền có thể di động nhẹ và áp sát vào mặt răng.
Khe nướu: có độ sâu thay đổi từ 1 - 3 mm (hình 1.2) [2].
1.1.2 Dây chằng nha chu
Là mơ liên kết chặt chẽ gồm nhiều tế bào, nhiều sợi, nằm giữa bề mặt xê
măng và xương ổ răng, nối răng vào xương ổ [2], [9], [120].
Dây chằng nha chu nằm trong khe khớp, là một khe hẹp giữa 2 vách
cứng là xê măng và xương ổ răng [9]. Bề dày của khoảng dây chằng nha chu
thay đổi từ 0,1 - 0,25 mm tùy thuộc tuổi, giai đoạn mọc răng, đặc điểm chức
năng của răng hay lực đặt lên răng [2]. Dây chằng có chức năng neo giữ răng
trong xương ổ, điều hịa vi dịch chuyển của răng, chuyển thơng tin kích thích
thụ cảm và thụ cảm vận động tới thần kinh sinh ba, tham gia "kéo răng" trong
quá trình mọc răng [9]. Thành phần sợi là thành phần quan trọng nhất của dây


6
chằng nha chu, trong đó collagen chiếm đa số vì vậy vừa có khả năng co giãn,
vừa bền chắc [2].

Hình 1.3 Dây chằng nha chu [43]
1.1.3 Xê măng chân răng
Xê măng là mơ liên kết khơng đồng nhất, khống hóa, bao bọc chân răng
cùng với dây chằng nha chu tạo nên một đơn vị chức năng . Tất cả các loại xê

măng đều khác xương ở chỗ chúng luôn đắp lên một mơ cứng khác và khơng
có mạch máu ni dưỡng. Xê măng được hình thành từ lúc răng chưa mọc lên
cũng như sau khi răng mọc và trong suốt đời sống sau này [9]. Xê măng có
hàm lượng flo cao nhất trong tất cả các mơ khống, thành phân hữu cơ chủ
yếu là collagen loại I và protein polysaccharides [43]. Xê măng không cứng
bằng ngà răng, xấp xỉ độ cứng của xương với tính thấm nhiều mức độ. Ở
vùng chóp chân răng, xê măng có thể được bù đắp thêm để đáp ứng, bù trừ
cho các thay đổi trong xương ổ răng, bù cho độ dài chân răng và những hoạt
động tự sữa chữa.
Giống như cốt bào, ảnh hưởng của hóc mơn, các xê măng bào có thể
gây tiêu hoặc bồi đắp xê măng được gọi là quá trình "tiêu xê măng" hay
"sinh xê măng", được coi như là một phần sự trao đổi chất hơn là sự đổi
mới xê măng [9].


7
1.1.4 Xương ổ răng
Xương ổ răng được xem như một phần của xương hàm trên và xương
hàm dưới, bao bọc quanh chân răng [102]. Là một trong những thành phần
của hệ thống bám dính, liên kết với 1 đầu bó sợi của dây chằng nha chu [9].
Xương là một mô động, trải qua quá trình sửa chữa liên tục, ở người
khỏe mạnh xương được duy trì bởi quá trình tạo và tiêu xương. Trong
bệnh nha chu khối lượng xương có thể bị giảm do tiêu xương tiến triển
liên quan tới sự nhiễm khuẩn màng sinh học và phản ứng với kích thích
của cơ thể [48].

Hình 1.4 Cấu trúc xương ổ răng [101]
1.2 BỆNH NHA CHU
Bệnh nha chu là một bệnh nhiễm trùng rất phổ biến ở con người [34],
[38], [54], [93]; chiếm tới 50% dân số trên toàn thế giới [54], tỉ lệ và mức độ

trầm trọng của bệnh rất cao và thay đổi trong các quần thể khác nhau, ước
tính 15 - 20% số người trưởng thành bị ảnh hưởng với các mức độ nặng của
bệnh và 30 - 65% bị các dạng ít trầm trọng hơn [123].
Từ quan điểm lâm sàng, bệnh nha chu xen kẽ giữa các giai đoạn hoạt
động và các đợt ngừng hoạt động [72], bệnh gây ra một loạt các phản ứng


8
viêm nhiễm dẫn tới sự phá hủy mô nha chu [42]. Sự phát triển hệ tạp khuẩn
trong màng sinh học là yếu tố nguy cơ, nguyên nhân bên ngoài và hiện nay
trong sinh bệnh học bệnh nha chu được coi là một quá trình sinh tổng hợp mất
cân đối giữa các loại vi sinh vật trong màng sinh học [123].
Mức độ trầm trọng của bệnh phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ mơi trường
và vật chủ, cả hai có thể thay đổi (ví dụ hút thuốc) hoặc khơng thể thay đổi
(tính nhạy cảm về di truyền) [68]. Kiểm sốt mảng bám răng là nền tảng
cho kết quả điều trị thành cơng ở bệnh nhân nha chu, do đó hướng dẫn vệ
sinh răng miệng cũng là một trong những nền tảng cho kế hoạch điều trị
nha chu [45].
1.2.1 Phân loại bệnh nha chu
Phân loại bệnh nha chu theo Hiệp Hội Nha Chu Hoa Kỳ (AAP) 1999
[29], [46], [59], [95], [119].
Bảng 1.1 Phân loại bệnh nha chu
1. Các bệnh viêm nướu.
2. Viêm nha chu thể mạn tính.
3. Viêm nha chu thể tấn cơng.
4. Viêm nha chu là biểu hiện của bệnh tồn thân.
5. Viêm nha chu thể hoại tử.
6. Áp xe nha chu.
7. Viêm nha chu liên quan tổn thương nội nha.
8. Các dị dạng mắc phải.

1.2.2 Một số yếu tố ảnh hưởng bệnh nha chu
1.2.2.1 Đặc điểm chung
- Giới tính
Nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ mô nha chu bị phá hủy của nam giới
cao hơn nữ giới. Lí do với những sự khác biệt đó chưa rõ ràng nhưng chúng
được xem là có liên quan tới sự thiếu hiểu biết về vệ sinh răng miệng, và
thường thấy ở nam giới.


9
Mối liên quan giữa giới tính và tình trạng bệnh nha chu chưa rõ ràng và
thuyết phục, do đó yếu tố giới tính có thể ảnh hưởng đến tác động của các yếu
tố khác và nên được kiểm soát khi đánh giá về bệnh nha chu [27].
- Tuổi
Tỉ lệ và mức độ trầm trọng của bệnh nha chu tăng dần theo tuổi được
chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Điều đó liên quan tới thời gian mô nha chu
tiếp xúc với mảng bám vi khuẩn, như là một q trình tích lũy của cá thể. Sự
phá hủy mô nha chu hiếm khi xảy ra ở người dưới 40 tuổi, trong số những
bệnh nhân có bệnh nha chu tiến triển, sự phá hủy nặng hơn ở nhóm tuổi cao
hơn [27].
- Tình trạng kinh tế - xã hội
Tình trạng kinh tế - xã hội là một yếu tố có liên quan tới bệnh nha chu
nhưng có thể thay đổi được. Có thể khẳng định rằng sức khỏe nướu răng tốt
hơn ở những người có trình độ học vấn cao hơn và mức thu nhập ổn định
hơn. [27]
- Trình độ học vấn, chủng tộc
Bệnh nha chu có quan hệ mật thiết với trình độ học vấn, trình độ học vấn
càng cao, mức độ bệnh nha chu càng thấp. Một số nghiên cứu liên quan đến
quần thể đã tìm thấy một số khác biệt trong tình trạng bệnh nha chu. Chủng

tộc khơng phải là yếu tố có thể thay đổi được, một số khác biệt về biểu hiện
bệnh có thể giải thích bằng sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa
các quần thể [27].
1.2.2.2 Yếu tố hành vi, lối sống
Hành vi, lối sống của cá nhân là yếu tố nguy cơ quan trọng liên quan tới
bệnh nha chu. Tuy nhiên yếu tố nguy cơ này có thể thay đổi được, một sự
hiểu biết đúng đắn về mối liên quan chặt chẽ giữa các yếu tố hành vi, thói
quen đến phản ứng mô nha chu là điều cần thiết cho việc thiết lập kế hoạch
điều trị và can thiệp. Các hành vi, lối sống ảnh hưởng tới sự tiến triển bệnh


10
nha chu là: hành vi VSRM, hút thuốc, uống rượu, thói quen - chế độ ăn uống
kém, thói quen cận chức năng và rối loạn giấc ngủ [107].
- Hành vi - thói quen vệ sinh răng miệng
Hành vi VSRM và tự chăm sóc là rất quan trọng để kiểm sốt mảng
bám ở bệnh nhân nha chu. VSRM kém được coi là một yếu tố nguy cơ
bệnh nha chu từ lâu. Có nhiều cách thức loại bỏ mảng bám bao gồm sử
dụng bàn chải, nhai kẹo cao su, sử dụng chỉ tơ nha khoa, các dụng cụ làm
sạch vùng kẽ răng khác. Việc chải răng đúng cách là 1 hoạt động đơn giản
và là một phần của cuộc sống hàng ngày [107]. Thói quen chải răng
thường được hình thành trong thời thơ ấu và theo thời gian nó trở thành
phổ biến và khó thay đổi [31], [107]. Mức độ bệnh răng miệng có liên
quan tới tần suất chải răng, tần suất chải lớn hơn tương ứng với sức khỏe
răng miệng tốt hơn [28]. Sử dụng chỉ tơ nha khoa sẽ thúc đẩy sự lành
mạnh của nướu kẽ răng [107], hơn nữa trong các nghiên cứu gần đây chỉ
ra rằng làm sạch kẽ răng với sự dụng cụ hỗ trợ thích hợp sẽ làm giảm tích
tụ mảng bám, vơi răng và giảm viêm nướu [47]. Hiệu quả loại bỏ mảng
bám răng hàng ngày của bệnh nhân là rất quan trọng đối với thành công
của liệu pháp nha chu [107].

- Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một hành vi phổ biến, đặc biệt trong giới trẻ [107]. Khói
thuốc chứa hơn 3800 hóa chất bao gồm carbon monoxide, hydrogen cyanide
và các gốc oxy hóa phản ứng, 60 trong số các chất này được biết tới và nghi
ngờ gây ung thư [39]. Sử dụng thuốc lá là yếu tố nguy cơ có thể phịng ngừa
cho sự khởi đầu và tiến triển bệnh nha chu [39]. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở
những người hút thuốc [65]. Cơ chế ảnh hưởng của thuốc lá tới mô nha chu:
gia tăng tỉ lệ mắc bệnh, khó khăn trong việc loại bỏ các tác nhân gây bệnh
bằng liệu pháp cơ học, thay đổi mạch máu, thay đổi cấu trúc và chức năng


11
nguyên bào sợi, tác động tiêu cực tới cytokin và các yếu tố tăng trưởng, thay
đổi chức năng bạch cầu trung tính, giảm sự tăng sinh bạch cầu lympho [39].
Những người hút thuốc ít cải thiện tình trạng bệnh sau khi điều trị nha
chu thông thường so với những người khơng hút; thuốc lá ảnh hưởng tới q
trình oxy hóa của mơ nha chu, ức chế sự phịng thủ chống lại mảng bám vi
khuẩn, làm chậm quá trình lành thương [42].
- Uống rượu
Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) ước tính rằng tiêu thụ rượu quá mức là
yếu tố nguy cơ thứ 3 trong thế giới hiện đại, gây tổn hại nghiêm trọng tới sức
khỏe. Đối với sức khỏe răng miệng rượu là một trong những yếu tố nguy cơ
quan trọng đối với ung thư miệng [97]. Một số tác dụng sinh học của rượu
trên cơ chế bảo vệ của cá thể như: giảm phản ứng viêm, thay đổi quá trình tạo
cytokin; làm suy yếu bạch cầu trung tính, đại thực bào và tế bào T [107]; làm
giảm pH môi trường miệng [97]. Mối liên quan giữa rượu và sức khỏe còn bị
ảnh hưởng bởi một số yếu tố như loại rượu, số lượng tiêu thụ theo độ tuổi và
giới tính. Uống rượu có thể liên quan tới việc vệ sinh răng miệng kém và tăng
nguy cơ bệnh nha chu. Rượu làm khơ miệng, điều đó góp phần tăng hình
thành mảng bám răng. Do đó việc uống rượu thường xuyên có thể gây bất lợi

cho cả 2 q trình tiến triển bệnh và kết quả điều trị [107].
- Chế độ dinh dưỡng
Chế độ ăn uống kém có ảnh hưởng tiêu cực đến mô nha chu, làm nhanh
sự tiến triển bệnh nha chu. Mức độ nghiêm trọng của bệnh nha chu có liên
quan tới sự thiếu hụt vitamin C; chế độ ăn nhiều rau, ít chất béo và đường là
cần thiết cho sự khỏe mạnh mô nha chu. Vitamin C, E có tính chất chống
oxy hóa giúp giảm sản xuất các gốc oxy phản ứng hình thành trong q trình
viêm [79].
Khơng đủ lượng vitamin A, B1, C, E, và sắt, folate, phốt pho có liên
quan đáng kể tới mức độ nghiêm trọng của bệnh nha chu; các vi chất dinh


12
dưỡng trên có thể được tăng lên trong chế độ ăn uống hoặc dùng như 1 chất
bổ sung nhằm giảm mức độ trầm trọng của bệnh nha chu [73].
Bệnh nha chu có liên quan tới việc sử dụng rau, quả thấp; có mối tương
quan nghịch giữa lượng chất xơ ăn vào và bệnh nha chu ở người trưởng thành
trên 30 tuổi [86].
1.2.3 Bệnh nướu
Tổn thương nướu được phân thành 2 loại: do mảng bám răng và không
do mảng bám răng [3], [29], [59]. Tổn thương nướu do mảng bám có thể có
hoặc khơng có các yếu tố khác liên quan hoặc có thể bị ảnh hưởng do yếu tố
tồn thân hoặc suy dinh dưỡng [59]. Viêm nướu được xem như là phản ứng
viêm của nướu do sự xâm nhập của vi khuẩn trên bề mặt và sự xâm nhiễm
tiếp diễn của vi sinh vật vào khe nướu [92]. Viêm nướu được mô tả thông
thường như một tổn thương tại vùng mơ nha chu khơng có mất bám dính,
nhưng cũng có thể xảy ra trên vùng mơ nha chu có mất bám dính ổn định
trước đó và khơng tiến triển. Các tổn thương nướu không do mảng bám răng
gây ra bởi vi khuẩn, vi rút, vi nấm, di truyền hay các bệnh hệ thống (phản ứng
dị ứng....) [59].

Phân loại bệnh nướu [3], [29], [59]
- Bệnh nướu do mảng bám răng
 Viêm nướu do mảng bám răng
 Viêm nướu do yếu tố toàn thân: nội tiết tố, bệnh về máu...
 Bệnh nướu do dùng thuốc
* Thuốc chống động kinh
* Thuốc tránh thai
* Thuốc chống thải trừ ghép
* Thuốc tim mạch
 Bệnh nướu do tình trạng suy dinh dưỡng


13
- Bệnh nướu không do mảng bám răng
 Bệnh nướu do vi khuẩn đặc hiệu
* Neisseria gonrrhea
* Treponema pallidum
* Streptococcus
* Loại khác
 Bệnh nướu do virus
* Herpes
* Các loại khác
 Bệnh nướu do nhiễm nấm
* Candidas
* Đường viền ban đỏ ở nướu
* Histoplasmosis
* Các bệnh khác
 Bệnh nướu do di truyền
* Xơ hóa nướu do di truyền
* Các bệnh khác

 Những biểu hiện ở nướu do yếu tố toàn thân
* Sang thương da, niêm mạc: lichen phẳng, pemphigoid,
lupus ban đỏ, do dùng thuốc, các loại bệnh khác.
* Dị ứng: do vật liệu tái tạo (thủy ngân, niken, acrylic, thuốc
khác), do những thuốc khác (kem chải răng, thuốc súc miệng,
kẹo cao su, thực phẩm).
 Sang thương do chấn thương
* Hóa chất
* Vật lý
* Nhiệt


14
 Phản ứng do chấn thương bên ngoài
 Nguyên nhân không đặc hiệu.
1.3 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI NƯỚU TRIỂN DƯỠNG
1.3.1 Khái niệm
Nướu triển dưỡng hay còn được gọi cách khác là "quá sản nướu", "quá
triển nướu" là sự phát triển quá mức bất thường của mô nướu [21], [63].
Nướu triển dưỡng là một bệnh phổ biến trong thực hành lâm sàng [30],
[41], [105]; do nhiều yếu tố nguyên nhân [41], [67]; phát triển như sự tương
tác giữa vật chủ, mơi trường để đáp ứng với các kích thích khác nhau [110],
[116], [118]. Bệnh phổ biến là do vệ sinh răng miệng kém, số lượng vi
khuẩn cao gây nên [41]. Kết quả điều trị phụ thuộc vào chẩn đốn chính xác
nguyên nhân của nướu triển dưỡng [105]. Nướu triển dưỡng là bệnh nướu
xuất phát từ viêm nướu hoặc sự phát triển quá mức sợi nướu hoặc cả 2 quá
trình [51], [116]. Nướu triển dưỡng không chỉ đơn thuần tăng số lượng hoặc
kích thước tế bào mà cịn có thành phần viêm [113] với sự tích tụ chất nền
ngoại bào trong mô liên kết nướu đặc biệt là sợi collagen [44]. Bệnh có thể
dẫn tới rối loạn chức năng, khó khăn trong phát âm, ảnh hưởng tới thẩm mỹ

và các vấn đề về tâm lý của bệnh nhân [40], [90], [91], [116]; giảm hiệu quả
vệ sinh răng miệng, tăng nguy cơ sâu răng và bệnh nha chu [44]. Nướu triển
dưỡng tồn tại thời gian dài có thể gây di chuyển răng và sau đó là rối loạn
thứ phát với sự thay đổi hệ thống nhai [77]. Thường nướu triển dưỡng xảy ra
dạng toàn thể trên 2 hàm nhưng tỉ lệ mức độ nặng hơn ở phía trước hàm trên
và hàm dưới [44].
1.3.2 Phân loại nướu triển dưỡng
Có rất nhiều phân loại nướu triển dưỡng khác nhau tùy thuộc vào nguyên
nhân gây bệnh và bệnh toàn thân mắc phải.
Phân loại nướu triển dưỡng [33], [55], [81], [100]:


15
1.3.2.1 Phân loại nướu triển dưỡng theo quá trình viêm nhiễm
Có 2 loại: dạng cấp tính và mạn tính
1.3.2.2 Phân loại nướu triển dưỡng theo nguyên nhân do dùng thuốc
- Thuốc chống động kinh: phenytoin, sodium valproate, phenobarbitone,
vigabatrin, primidone, mephenytoin, ethotoin, ethosuximide.
- Thuốc ức chế miễn dịch: cyclosporin, tacrolimus, sirolimus.
- Thuốc chặn kênh canxi: nifedipine, nitrendipine, felodipine, nicardipine,
manidipine, amlodipine, nimodipine, nisoldipine, verapamil, diltiazem [35].
1.3.2.3 Phân loại nướu triển dưỡng theo bệnh toàn thân mắc phải
- Trạng thái của cơ thể
+ Nướu triển dưỡng do thai nghén
+ Nướu triển dưỡng trong tuổi dậy thì
+ Nướu triển dưỡng do thiếu Vitamin C
+ Nướu triển dưỡng do tế bào Plasma
+ Nướu triển dưỡng khơng rõ ngun nhân
- Bệnh tồn thân mắc phải
+ Bệnh bạch cầu (Leukemia)

+ Bệnh bạch cầu hạt (hội chứng Wegener, …)
1.3.2.4 Phân loại nướu triển dưỡng theo dạng u nướu
Có 2 loại: u lành tính và u ác tính
1.3.2.5 Phân loại theo vị trí tổn thương
- Dạng khu trú: nướu triển dưỡng hiện diện trên 1 răng hay một vùng răng

Hình 1.5 Viêm nướu triển dưỡng thể khu trú [33]
- Dạng toàn thể: nướu triển dưỡng trên toàn bộ hai hàm răng.


16

Hình 1.6 Viêm nướu triển dưỡng thể tồn bộ [114]
- Dạng chỉ giới hạn ở viền nướu
- Dạng chỉ giới hạn ở gai nướu
- Dạng mở rộng: liên quan tới viền nướu, gai nướu và nướu dính
- Dạng riêng lẻ: tương tự u (có cuống hay khơng cuống)
1.3.3 VIÊM NƯỚU TRIỂN DƯỠNG
Nướu triển dưỡng có thể là kết quả của sự viêm nhiễm cấp tính hoặc
mạn tính của nướu răng. Viêm nướu triển dưỡng là một dạng khá phổ biến từ
trước tới nay. Biến chứng viêm cũng có thể thứ phát sau các dạng khác của
nướu triển dưỡng và khi đó sẽ tạo dạng kết hợp của nướu triển dưỡng. Trong
những trường hợp này, điều quan trọng là phải xác định được các yếu tố
nguyên nhân và xử trí đúng và đầy đủ [81].
1.3.3.1 Viêm nướu triển dưỡng cấp tính
VNTD cấp tính thường gây ra bởi kích thích cơ học, hóa học hoặc vật
lý. Thở miệng, thức ăn gây hại, chế độ vệ sinh răng miệng kém thường có
liên quan tới phản ứng viêm cấp tính của mơ nướu. Các tổn thương thường
khu trú tại chỗ tại gai nướu hay đường viền nướu. Nguyên nhân chính cho sự
mở rộng cấp tính thường là chấn thương, xảy ra khi một vật lạ tác dụng

mạnh lên nướu răng và phối hợp với vi khuẩn thường trú. Việc lan rộng cấp
tính có thể hình thành áp xe nướu gây đau đớn. Trong giai đoạn đầu xuất
hiện như một vết sưng đỏ với bề mặt nhẵn bóng, sau đó tự vỡ để lại một lỗ
dò trên bề mặt và tiết dịch mủ trong 24 - 48 giờ. Răng kế cận có thể nhạy


17
cảm khi gõ [80].

Hình 1.7 Áp xe nướu mặt ngồi [80]
1.3.3.2 Viêm nướu triển dưỡng mạn tính
Viêm nướu triển dưỡng bắt đầu từ "khối sưng" vùng gai nướu, viền nướu
sau đó tiến triển sưng quanh răng bao phủ một phần thân răng, có thể là khu
trú hay tồn thể. Nó tiến triển chậm và không gây đau đớn trừ khi nhiễm trùng
cấp tính hoặc chấn thương [80].
Thỉnh thoảng viêm nướu triển dưỡng mạn tính xảy ra ở vị trí riêng lẻ,
rời rạc được mô tả tương tự như u nướu. Nó có thể nằm ở mặt tiếp cận, viền
nướu hay nướu dính. Triệu chứng lt và đau đơi khi xảy ra trong trường
hợp này [81].
VNTD mạn tính thường liên quan tới màng sinh học, trên bệnh nhân có
tình trạng vệ sinh răng miệng kém, bệnh nhân chỉnh nha, phục hồi lỗi, răng
lệch lạc, thói quen ăn uống khơng tốt, cắn hở và một số yếu tố khác gây lưu
giữ mảng bám răng và cản trở vệ sinh răng miệng. VNTD mạn tính cũng
thường xảy ra trên những bệnh nhân thở miệng. Triệu chứng biểu hiện với
nướu màu đỏ và phù nề với một sự căng bóng của nướu răng. Thường triệu
chứng thấy ở vùng răng phía trước. Trong nhiều trường hợp sẽ có ranh giới rõ
ràng giữa nướu triển dưỡng và vùng nướu chưa bị ảnh hưởng.


18

VNTD mạn tính cũng tn theo q trình viêm, có sự tăng sinh mạn tính
và tăng tiết dịch. Các tổn thương màu đỏ đậm, mềm, căng, sáng bóng và dễ bị
chảy máu. Chiếm ưu thế là các tế bào viêm và chất dịch, cùng với sự gia tăng
mạch máu, hình thành mao dẫn mới và các hoạt động thái hóa. Với các tổn
thương tương đối "chắc", đàn hồi và có màu hồng thì tỉ lệ fibrotic lớn hơn với
sự chiếm ưu thế của tế bào sợi và các sợi collagen.
VNTD mạn tính có thể hồn ngun và giải quyết bằng cách loại bỏ,
kiểm soát yếu tố nguyên nhân bao gồm màng sinh học, các yếu tố mơi trường.
Với tình trạng bệnh nặng, khi đó phẫu thuật có thể là cần thiết [80].

Hình 1.8 Viêm nướu triển dưỡng mạn tính do thở miệng [80]
1.3.3.3 Cách khám và chẩn đoán viêm nướu triển dưỡng mạn tính
- Thăm dị với cây đo túi [66]
Thăm dò kiểu "bước đi bộ" trong túi nướu, túi nha chu, đầu thăm dò áp
sát vào bề mặt răng.
Đầu cây thăm dò đưa vào đáy khe nướu cho tới gặp lực kháng của biểu
mơ kết nối.
Di chuyển đầu dị lên xuống 1 - 2 mm trong khi tạo "bước đi bộ" và tiến
lên với khoảng 1 mm. Với mỗi lần đưa xuống, đầu do chạm lại biểu mô kết nối.
Đầu thăm thăm dị khơng được lấy ra khỏi khe nướu với mỗi lần đưa lên.
Áp lực đầu thăm dò trên biểu mô kết nối khoảng 10 - 20 gram.


19

Hình 1.9 Thăm dị với cây đo túi [66]
- Chỉ số chảy máu khi thăm dò (BOP- Bleeding on probing)
Đây là một trong những dấu hiệu sớm nhất cho biết tình trạng viêm nướu
trên lâm sàng [1].
Chỉ số chảy máu khi thăm dị BOP chỉ xác định có hay khơng có chảy

máu khi thăm khám đúng cách. Thường đánh giá tại vị trí gai nướu, nướu viền
mặt ngồi, mặt trong.
- Chỉ số mảng bám (Plaque Index - PlI)
Định nghĩa: là chỉ số đánh giá độ dày của mảng bám trên mặt răng theo
Silness và Löe (1967) [1], [26].
Cách đánh giá: mặt răng chia thành 4 vùng gồm mặt gần, xa, ngoài, trong.
Đọc kết quả: cho điểm số từ 0 đến 3 theo bảng 1.2
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám
Điểm

Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám (PlI)

số
0
1
2
3

Khơng có mảng bám.
Mảng bám không thấy được bằng mắt thường, nhưng thấy
được khi dùng cây đo túi cạo trên bề mặt răng từ khe nướu.
Mảng bám mỏng hay trung bình, phủ mặt răng, thấy bằng
mắt thường.
Mảng bám dày, mảnh vụn thức ăn nhiều trong túi nướu.

Điểm PlI trung bình ở mỗi răng bằng tổng điểm PlI 4 vùng răng chia cho 4.


20
Ngưỡng đánh giá:

Rất tốt: 0 điểm
Tốt: 0,1 - 0,9 điểm
Trung bình: 1 - 1,9 điểm
Nặng (kém): 2 - 3 điểm
- Chỉ số nướu (Gingival Index - GI)
Mục đích: đánh giá mức độ viêm nướu nướu theo chỉ số GI của Silness
& Lưe (1963) [1], [26], [111].
Cách đánh giá: khám mơ nướu ở 4 vùng: Gai nướu gần, gai nướu xa,
nướu viền mặt ngồi, mặt trong. Khơng đánh giá ở răng 8.
Đọc kết quả: cho điểm số từ 0 đến 3 theo bảng 1.3
Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chỉ số nướu
Điểm số Tiêu chuẩn chỉ số nướu (GI)
0

Nướu bình thường

1

Nướu đổi màu, khơng chảy máu khi thăm dị

2

Nướu sưng, đỏ, chảy máu khi thăm dò

3

Nướu sưng đỏ, lở loét, dễ chảy máu tự phát

Điểm GI trung bình ở mỗi răng bằng tổng điểm GI bốn vùng răng chia cho 4.
Ngưỡng đánh giá:

Rất tốt: 0 điểm
Tốt: 0,1 - 0,9 điểm
Trung bình: 1 - 1,9 điểm
Nặng (kém): 2 - 3 điểm
- Chỉ số nướu triển dưỡng (Gingival Overgrowth Index - GOI)
Nướu gia tăng kích thước, nướu triển dưỡng: nướu viền, gai nướu sưng
phồng tạo túi giả, phì đại về kích thước che phủ thân răng ít hoặc nhiều.
Khám mơ nướu mặt má và mặt lưỡi, cho điểm số từ 0 đến 3 theo bảng 1.4