Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau đẻ điều trị tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



Tô quang hng




Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm
sng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau
đẻ điều trị tại khoa cấp cứu v Hồi sức
tích cực bệnh viện bạch mai






Luận văn thạc sỹ y học






Ha nội - 2009

bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

Trờng đại học y H Nội
[\



Tô quang hng



Nghiên cứu đặc điểm lâm sng, cận lâm
sng rối loạn đông máu ở bệnh nhân sau
đẻ điều trị tại khoa cấp cứu v hồi sức
tích cực bệnh viện bạch mai



Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
Mã số : 60.72.31


Luận văn thạc sỹ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
GS: Vũ Văn Đính



H nội 2009

Mục lục
đặt vấn đề 1
Chơng 1 3
Tổng quan 3
1.1. Sinh lý của quá trình đông máu 3
1.1.1. Cơ chế đông máu 3
1.1.2. Sinh lý quá trình tiêu fibrin 9
1.2. Rối loạn đông máu sau đẻ 11
1.2.1. Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[6]. 11
1.2.2. Các thay đổi về hệ thống đông máu ở ngời có thai và sau đẻ 11
1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ 12
1.2.4.RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ 14
1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu
sợi huyết thứ phát 14

Chơng 2 26
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 26
2.1. Đối tợng nghiên cứu 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 26
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 26
2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu. 27

2.2.4. Một số tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu 31
2.2.5. Phơng pháp xử lý số liệu 33
Chơng 3 34
kết quả nghiên cứu 34
3.1. Đặc điểm chung. 34

3.1.1. Đặc điểm về tuổi 34
3.1.2. Phơng pháp đẻ 35
3.1.3.Nơi chuyển đến 35
3.1.4. Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong 36
3.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng RLĐM sau đẻ 38
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng 38
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 40
3.3.2.1.Đặc điểm xét nghiệm khi vào viện 40
3.3.2.2.Kết quả xét nghiệm đông máu 41
3.3.3. Đặc điểm RLĐM. 45
3.3.3.1. Tỷ lệ các xét nghiệm đông máu bất thờng ở nhóm DIC 45
3.3.5. Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 49
Chơng 4 53
bn luận 53
Qua nghiên cứu hồi cứu 42 bệnh nhân bị RLĐM sau đẻ điều trị tại khoa Cấp
cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi có một số ý kiến bàn
luận sau đây : 53

4.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu 53

4.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tợng nghiên cứu 53
4.1.2. Phơng pháp đẻ 53
4.1.3. Nơi chuyển đến và số lần đẻ 54
4.1.4. Đặc điểm về nguyên nhân gây RLĐM và tỷ lệ tử vong
. 55

4.2. Tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ 55
4.3. Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng và RLĐM sau đẻ 56
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng 56
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 58

4.2.3.1. Đặc điểm cận lâm sàng chung 58
4.2.3.2. Kết quả xét nghiệm đông máu 59
4.3.3. Đặc điểm RLĐM ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 63
4.3.4 . Mối liên quan giữa xét nghiệm đông máu và xuất huyết
khi vào viện 65

4.3.5. Mối liên quan giữa RLĐM và tử vong 65
Kết luận 68
kiến nghị 69_Toc247436679
Ti liệu tham khảo
PHụ LụC
1

đặt vấn đề

Rối loạn đông máu đặc biệt là đông máu rải rác nội mạch
(Disseminated Intravascular Coagulation - DIC ) là một biến chứng nặng,
thờng gặp trong sản khoa.
Theo một số nghiên cứu thì trong số các nguyên nhân gây DIC thì sản
khoa đứng hàng thứ 4 ( sau nhiễm trùng, ung th, ). Việc khắc phục còn
gặp nhiều khó khăn. Cho đến nay mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhng việc điều
trị rối loạn đông máu( RLĐM) vẫn còn là một vấn đề gây đau đầu cho các
thầy thuốc. Nó để lại nhiều hậu quả nặng nề cho các sản phụ và góp phần làm
tăng tỉ lệ tử vong của mẹ trong sản khoa.
Theo Phạm Thị Xuân Minh nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ là do
chảy máu sau đẻ trong đó RLĐM chiếm 6,9%
[22].
Theo Phạm Thị Hải nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ trong chảy
máu sau đẻ là do RLĐM.
[9]

Cũng theo các tác giả trên thì nguyên nhân chủ yếu gây RLĐM sau đẻ
là do mất máu quá nhiều không đợc xử trí kịp thời, hậu quả của thai chết lu,
rau bong non, nhiễm độc thai nghén đây cũng chính là vấn đề đợc các nhà
sản khoa rất quan tâm do hậu quả nặng nề mà nó gây ra cho mẹ.
Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai thờng
tiếp nhận các bệnh nhân RLĐM sau đẻ đến điều trị. Các trờng hợp này đa số
nhập viện trong tình trạng khá nặng. Các RLĐM trầm trọng và rất khó kiểm
soát, thờng có đông máu rải rác trong lòng mạch ( DIC).
Do tính chất trầm trọng, hậu quả nặng nề mà các RLĐM gây ra cho sản
phụ. Vì vậy công tác điều trị còn gặp nhiều khó khăn.Việc đánh giá các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ là hết sức cần
thiết, sẽ cung cấp cho các thầy thuốc lâm sàng những thông tin quý giá và một
2

cái nhìn khách quan về RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ, giúp cho các bác sĩ lâm
sàng có cơ sở để đánh giá và điều trị kịp thời, góp phần nhận dạng các mức độ
và điều trị tốt.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rối loạn đông máu ở bệnh
nhân sau đẻ iu tr tại khoa cấp cứu và hồi sức tích cực bệnh viện Bạch
Mai , nhằm mục tiêu:
- 1. Xác định tỷ lệ một số RLĐM sau đẻ thờng gặp tại khoa Cấp cứu
và Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2006- 6/2009
- 2. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của RLĐM sau
đẻ thờng gặp tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai.

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Sinh lý của quá trình đông máu
Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự
chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan làm máu đông lại. Cục máu
đông hình thành có tác dụng bịt kín tổn thơng một cách vững chắc. Sự cân
bằng giữa những yếu tố đông máu và những yếu tố ức chế đông máu là rất cơ
bản, khi bị phá vỡ sẽ làm chảy máu hoặc gây huyết khối [
23],[25],[63].
1.1.1. Cơ chế đông máu
Cơ chế đông máu đã đợc Alexander Schmidt mô tả một cách khoa học
lần đầu tiên vào năm 1896. Sau đó năm 1905 Moravitz đã đa ra một sơ đồ
đông máu tóm tắt. Sơ đồ đó ngày nay vẫn còn giá trị nhng đã đợc chi tiết
hóa và bổ sung thêm nhiều nhờ những tiến bộ khoa học. Hiện nay có rất nhiều sơ
đồ đông máu đã xuất bản (ở đây chúng tôi xin giới thiệu sơ đồ của M.A.Laffan
và A.E. Bradshaw in trong Pratical hematology:8
th
editon:1994).

Tham gia vào quá trình này chủ yếu là các yếu tố đông máu của huyết
tơng. Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tơng dới dạng tiền
men cha hoạt động, chúng sẽ đợc hoạt hoá và chuyển thành dạng men hoạt
động bởi các kích thích gây đông máu. Theo đề nghị của Koller, năm 1954,
ủy ban Danh pháp Quốc tế đã dùng các số La mã để đặt tên và ký hiệu từ I
đến XIII, thứ tự các chữ số này có ý nghĩa lịch sử chứ không có ý nghĩa chức
năng. Tuy nhiên về sau đã có sự thay đổi: một số yếu tố đã bị bỏ đi nh các
yếu tố III, IV, VI vì không tơng ứng với một protein riêng biệt nào, nhng
bên cạnh đó lại có một số yếu tố khác đợc phát hiện thêm nh Prekallikrein,
Kininogen trọng lợng phân tử cao.
4

Dựa vào những đặc điểm tơng đối giống nhau của một số yếu tố đông
máu, có thể chia các yếu tố đông máu thành 3 nhóm:
Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung là chịu tác động
của thrombin, bị tiêu thụ trong quá trình đông máu cho nên không có trong huyết
thanh (trừ yếu tố VIII). Yếu tố V, VIII mất hoạt tính trong huyết tơng lu trữ.
Nhóm 2: còn gọi là nhóm prothrombin gồm các yếu tố II, VII, IX, X có
đặc điểm chung là khi tổng hợp cần vitamin K, đòi hỏi Ca
++
trong hoạt hoá,
không bị tiêu thụ hoàn toàn trong quá trình đông máu. Vì vậy còn có trong
huyết thanh (trừ yếu tố II), nó bền vững, tồn tại trong huyết tơng lu trữ.
Nhóm 3: còn gọi là nhóm tiếp xúc gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein, có
đặc điểm chung là không đòi hỏi Ca
++
trong hoạt hoá, bền vững và tồn tại
trong huyết tơng lu trữ.
Bảng 1.1. Những yếu tố đông máu[
20][25]

Yếu tố Chức năng
Nơi sản
xuất
Phụ thuộc
vitamin K
I (fibrinogen) Cơ chất đông máu Tế bào gan Không
II (Prothrombin) zymogen Tế bào gan Có
V (Proaccelerin) Đồng yếu tố Tế bào gan Không
VII (Proconvertin) zymogen Tế bào gan Có
VIII (Anti hemophillia A) Đồng yếu tố Tế bào gan Không
IX (Anti hemophillia B) zymogen Tế bào gan Có
X (Stuart) zymogen Tế bào gan Có
XI (Tiền chất thromboplastin
huyết tơng)
zymogen Tế bào gan Không
XII (Hageman) zymogen Tế bào gan Không
XIII (Yếu tố ổn định fibrin) chuyển amydase Tế bào gan Không
Prekallikrein zymogen Tế bào gan Không
HMWK (kininogen trọng
lợng phân tử cao)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không
5

Trong quá trình đông máu, sự hoạt hoá các yếu tố đông máu xảy ra liên
tiếp nhau nh một dòng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học, trong đó
từ một lợng rất nhỏ chất khởi đầu đã đợc hoạt hoá có tác dụng khuếch đại
những yếu tố tiếp theo. Khi đã đợc hoạt hoá, yếu tố sau lại hoạt hoá yếu tố
sau nữa để cuối cùng tạo nên một mạng lới fibrin lớn, bền vững, củng cố cho
nút cầm máu ban đầu (nút tiểu cầu không bền vững). Các yếu tố đông máu
đợc hoạt hoá bằng phản ứng thủy phân protein, đa số dạng hoạt động (khi đã

đợc hoạt hoá) của các yếu tố đông máu là men serine protease.
Quá trình đông máu diễn ra theo hai con đờng là:
* Con đờng đông máu nội sinh [
2], [25].
Là con đờng đông máu có sự tham gia của đa số các yếu tố đông máu
và theo quy luật diễn tiến mở rộng do vậy mà rất cơ bản và bền vững.
- Giai đoạn tiếp xúc: đây là bớc khởi đầu của con đờng đông máu nội
sinh. Thác đông máu thực sự đợc hoạt hóa khi có sự cố định của các yếu tố
XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dới nội mạc,
thủy tinh, kaolin, polymer). Bắt đầu là sự tiêu protein của yếu tố XII để tạo
ra XIIa (XII hoạt hóa). Yếu tố XIIa sẽ xúc tác sự tiêu protein để chuyển
prekallikrein thành kallikrein, sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của
HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn, do sự
khuyếch đại này mà chẳng bao lâu có thể tạo ra rất nhiều yếu tố XIIa. Đồng
thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa. Dới tác dụng của yếu tố XIa và sự
có mặt của ion Ca
++
yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa.
Yếu tố IXa sẽ cùng với yếu tố VIII hoạt hóa (VIIIa) với sự có mặt của
ion Ca
++
và phospholipid (yếu tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa.
- Giai đoạn hoạt hóa prothrombin.
6

Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) đợc thực hiện
do một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa, Va, Ca
++
và phosphoslipid.
Sự hoạt hóa này xảy ra tốt nhất ở bề mặt tiểu cầu đã hoạt hóa và bề mặt nội

mạc huyết quản vì ở đó có chứa nhiều phosphoslipid và yếu tố V. Kết quả của
sự hoạt hóa này là prothrombin chuyển thành thrombin. Thrombin tạo ra có
một vai trò cực kỳ quan trọng trong việc thúc đẩy hoạt động mở rộng của quá
trình đông máu. Thrombin có tác dụng lên việc chuyển XI thành XIa, VIII
thành VIIIa và V thành Va.
* Con đờng đông máu ngoại sinh[
2], [25].
Xảy ra do máu tiếp xúc với yếu tố tổ chức (tissue factor = TF). Con
đờng đông máu ngoại sinh xảy ra rất nhanh do các bớc hoạt hóa để tạo
thành thrombin ngắn và trực tiếp hơn so với con đờng đông máu nội sinh.
- Phức hợp yếu tố tổ chức - yếu tố VIIa (TF - VIIa)
Do TF có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thơng mạch
máu với sự có mặt của Ca
++
thì TF kết hợp với VII tạo nên phức hợp (TF -VII)
đẳng phân. Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII đợc hoạt hóa (VIIa).
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX
Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (TF - VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóa
đợc cả yếu tố X và yếu tố IX. Tuy nhiên ái tính với yếu tố X hay IX là phụ
thuộc vào nồng độ của TF.
+ Khi nồng độ TF cao thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X.
+ Khi nồng độ của TF thấp thì phức hợp TF - VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX.
Yếu tố IXa với sự hiện diện của phospholipid và ion Ca
++
sẽ hợp với
VIIIa để hoạt hóa X thành Xa. Yếu tố Xa hợp với Va với sự có mặt của Ca
++

và phospholipid sẽ hoạt hóa II thành IIa (thrombin).
7

* Sự tạo thành fibrin[
2], [25].
Thrombin đợc tạo ra qua hai con đờng nội sinh và ngoại sinh là một
enzym chuyển fibrinogen thành fibrin. Thrombin đã cắt các mối liên kết
peptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer. Các fibrin monomer
liên kết với nhau để tạo thành các fibrin polymer. Đây vẫn còn là các liên kết
cha bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn còn một
số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do.
Dới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII đợc hoạt hóa thành XIIIa nhờ
xúc tác của Ca
++
. Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không
tan. Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữa fibrin
với các protein khác nh fibronectin, -antiplasmin nhờ đó mà cục máu đông
vững chắc hơn.
* Điều hòa quá trình đông máu[
2], [25].
Đông máu là một cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhng một khi đã phát
động có xu hớng tự nhiên lan rộng. Để giữ cho cơ thể đợc an toàn luôn có
một cơ chế tự bảo vệ khác. Đó là cơ chế điều hòa đông máu thông qua việc
khống chế các chất đông máu đã hoạt hóa bằng cách hòa loãng chúng trong
tuần hoàn, rồi bất hoạt bằng những chất ức chế sinh lý trong huyết tơng hay
trong tế bào.
- Antithrombin III (AT-III) có khả năng bất hoạt đợc phần lớn các yếu
tố đông máu đã đợc hoạt hóa thuộc con đờng nội sinh (XIIa, XIa, IXa, Xa
thrombin, kallikrein) plasmin và cả urokinase. Trong đó có ý nghĩa quan trọng
hơn cả là sự bất hoạt các yếu tố Xa, thrombin và phức hợp TF-VIIa.
- Chất ức chế con đờng yếu tố tổ chức (tissue factor pathway inbihitor
- TFPI) có tác dụng ức chế yếu tố Xa và yếu tố VIIa trong phức hợp TF - VIIa.

TFPI đợc tổng hợp ở tế bào nội mô chính và một số ở gan.
8

-

2
-macroglobulin (

2
-MG) có khả năng ức chế thrombin và kallikrein.
- Hệ thống protein C, protein S và thrombomodulin: có tác dụng bất
hoạt Va và VIIIa, do đó gián tiếp kiểm soát sự tạo thành Xa và thrombin.
[
2], [20], [25], [47].




1
Error! Reference source not found.

(Theo M.A.Laffan và A.E. Bradshaw, Practical haemtology 8
th
edition; 1994)
Sơ đồ 1.1 : Cơ chế đông máu[
25]
9


1.1.2. Sinh lý quá trình tiêu fibrin
Quá trình tiêu fibrin đợc tóm tắt trong sơ đồ dới đây













Hệ thống các chất ức
chế sự tiêu fibrin
Hệ thống các chất
hoạt hoá plasminogen
PLASMINOGEN
PAI - 1

PAI - 2
Kháng streptokinase
Transamin
EACA

t - PA
Urokinase
Streptokinase
Các chất hoạt hoá trong
huyết tơng (Yếu tố XIIa,
Kallikrein)
PLASMIN
Kháng plasmin
- Kháng plasmin sinh lý
- Kháng plasmin không sinh lý
FIBRIN
Mảnh X
Mảnh Y+D
Mảnh E+D
Chú thích: Kích thích, hoạt hoá
ức chế
Sơ đồ 1.2: Tổng quát quá trình tiêu fibrin[
25]

Tiêu sợi huyết xảy ra ngay sau khi hình thành nút cầm máu. Đây cũng
là một phản ứng sinh lý của cơ thể, làm tan cục đông để trả lại sự lu thông
của dòng máu.

1.1.3.1. Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin
- Plasminogen: Đợc tổng hợp ở gan, có mặt trong huyết tơng, tế bào

10

bạch cầu đoạn trung tính, tiểu cầu, bề mặt tế bào nội mạc . Plasminogen là
tiền tố bất hoạt của plasmin. Khi có sự tác động của plasmin tự do thì glu-
plasminogen có thể tách ra một số peptid nhỏ và tạo thành lys-plasminogen, dễ bị
hoạt hóa và có ái tính cao hơn với fibrin.
- Plasmin: có phổ tác dụng rất rộng, nó không chỉ phân hủy fibrin và
fibrinogen mà còn phân hủy đợc cả các yếu tố V, VIII, XIIIa, yếu tố Von -
willerbrand, một số thành phần bổ thể và hệ liên võng nội bào [
48].
- Các chất hoạt hóa plasminogen: Plasminogen muốn phát huy tác
dụng thì phải đợc hoạt hóa để chuyển thành plasmin. Có rất nhiều chất có thể
thực hiện việc hoạt hóa này.
+ Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức (tissue plasminogen activator=t-PA)
t-PA là một serin protease đợc sản xuất chủ yếu ở tế bào nội mạc của tĩnh
mạch, mao mạch, động mạch phổi [
24],[30] Nó đợc thải trừ qua gan chủ
yếu ở dạng có liên kết với yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen-1 (PAI-1).
Ngoài ra t-PA còn đợc thải trừ bởi các tế bào thuộc hệ liên võng nội mô.
+ Urokinase (human urokinase - type plasminogen activator = u - PA)
đợc sản xuất bởi tế bào thận dới dạng tiên chất là pro-urokinase và đợc bài
tiết ra nớc tiểu. Urokinase có tác dụng hoạt hóa plasminogen.
Tác dụng này xảy ra dù có hay không có fibrin[
49].
1.1.3.2. Quá trình tiêu fibrin [
25].
+ Hoạt hóa plasminogen thành plasmin
Khi fibrin của cục máu đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tợng kích
hoạt plasminogen. Fibrin là chất kích thích chủ yếu và quan trọng nhất để
khởi phát sự hoạt hóa plasminogen và từ đó sẽ dẫn đến quá trình tiêu fibrin.

Các chất hoạt hóa plasminogen (t-PA, u-PA) hoạt động theo cơ chế cắt mối
liên kết peptid ở vị trí Arg 561 và Val 562 để tạo thành plasmin.
Do cấu trúc đặc thù nên cả t-PA và plasminogen đều cùng gắn lên fibrin
nên phản ứng hoạt hóa plasminogen thành plasmin xảy ra ngay tại chỗ.
11

Plasmin mới tạo thành chỉ để thực hiện tiêu chính sợi fibrin đó, vì vậy không
có plasmin tự do lu hành.
+ Tác dụng của plasminogen lên quá trình tiêu fibrin
Plasmin làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo thành các sản phẩm
thoái hóa có trọng lợng phân tử thấp, hòa tan. Plasmin có tác dụng không chỉ
với fibrin mà cả với fibrinogen. Sự thoái giáng fibrin diễn ra nhiều giai đoạn.
Giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y. Các sản phẩm này ức chế sự
trùng hợp các monomer của fibrin.
Giai đoạn muộn (sau 24 giờ) tạo ra các sản phẩm D và E. Chất D và E
có tác dụng làm tăng hiệu lực xúc tác của chất hoạt hóa plasminogen. Tất cả
các FDPs đều có hiệu lực chống ngng tập tiểu cầu[
25],[50].
Quá trình tiêu fibrin đợc điều hòa bởi các chất ức chế hoạt hóa
plasminogen 1 và 2 (PAI-1, PAI-2) và các chất kháng plasmin sinh lý nh
2

antiplasmin (
2
- AP)[25],[28],[29],[59].
1.2. Rối loạn đông máu sau đẻ .
1.2.1. Định nghĩa thời kỳ sau đẻ[
6].
- Trong thời kỳ có thai, các cơ quan sinh dục và vú phát triển dần dần.
Sau khi đẻ , trừ vú vẫn tiếp tục phát triển để tiết ra sữa còn các cơ quan sinh

dục khác dần dần trở lại bình thờng nh trớc khi cha có thai.
- Thời kỳ mà các cơ quan sinh dục dần dần trở lại trạng thái bình
thờng về giải phẫu và sinh lý gọi là thời kỳ sau đẻ. Về phơng diện giải phẫu
và sinh lý ngời ta cho thời kỳ sau đẻ là sáu tuần.
1.2.2. Các thay đổi về hệ thống đông máu ở ngời có thai và sau đẻ.
* ở ngời có thai, hệ thống đông máu có những biến đổi khác với ngời
bình thờng nh :
- Thay đổi nồng độ các yếu tố đông máu:
. Giảm tiểu cầu do máu bị pha loãng( do tăng thể tích huyết tơng).
12

. Yếu tố VII, X, fibrinogen tăng dần giữ vững từ tuần 36 cho đến khi sinh.
. Các yếu tố khác: VIII, IX đều tăng. Chỉ có yếu tố V, II không thay đổi.
. Các yếu tố ức chế đông máu: AT III giảm nhẹ, proteinC tăng nhẹ. Còn
proteinS giảm nhiều bắt đầu từ quý 2, toàn bộ giảm đến 50-60%.
- Luôn có mặt quá trình tạo thrombin với một nồng độ thấp và kéo dài.
Giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạt hoá
plasminogen và giảm nồng độ chất hoạt hoá plasminogen tổ chức. Do đó ở
phụ nữ có thai, nguy cơ RLĐM cao hơn ở phụ nữ không có thai.
* Trong quá trình, chuyển dạ xuất hiện một số yếu tố làm tăng nguy cơ
xuất hiện RLĐM sau đẻ :
- Do sự phóng thích các yếu tố tổ chức ( có rất nhiều trong rau thai, tử
cung ), hoặc yếu tố X ( có nhiều trong dịch ối ) hoạt hoá đông máu theo con
đờng ngoại sinh.
- Do sốc, nhiễm trùng hoạt hoá đông máu theo con đờng nội sinh.
- Do chảy máu quá nhiều làm mất các yếu tố đông máu và tiểu cầu.
- Do đó ở bệnh nhân có thai và sau đẻ thờng tăng nguy cơ xảy ra
RLĐM đặc biệt là DIC. Nhất là trong những trờng hợp sau đẻ bệnh lý nh
nhiễm độc thai nghén, đẻ thai lu, rau bong non, chảy máu sau đẻ số lợng
nhiều thì nguy cơ RLĐM sau càngcao[

3],[4],[11],[13],[16],[24],[45],[58].
1.2.3.Nguyên nhân gây RLĐM sau đẻ [
3],[13],[14],[15],[16],[24],[38],[42] .
* Chảy máu sau đẻ : Các trờng hợp chảy máu sau đẻ nặng không
đợc xử trí kịp thời sẽ làm mất máu, mất yếu tố đông máu trầm trọng dẫn tới
RLĐM[
32][38][55][61].
- Đờ tử cung sau đẻ.
- Chấn thơng đờng sinh dục: Vỡ tử cung, rách tầng sinh môn
- Sót rau.
Theo Phạm thị Hải , nguyên nhân chính gây tử vong mẹ trong chảy máu sau
đẻ là do RLĐM nặng[
9].
13

* Rau bong non[
14].
- Tỷ lệ gặp rau bong non ở Việt nam là 0,38 0,6%.
- Nguyên nhân hiện nay vẫn còn cha rõ nhng ngời ta thờng thấy ở
những sản phụ cao tuổi, con dạ , tiền sử sản khoa nặng nề, NĐTN
- Rau bong non làm cho thromboplastin trong tuần hoàn máu mẹ lắng
đọng lại trên thành mạchthành từng mảng sợi huyết, gây ra thiếu sinh sợi
huyết và chẩy máu vì thiếu hoặc không có sinh sợi huyết. Quá trình chẩy máu
nếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới RLĐM trầm trọng có
thể gây tử vong cho mẹ và con.
- DIC xuất hiện ở 10-20% các trờng hợp rau bong non.
* Đẻ thai chết lu[
13].
- Trong thai chết lu thromboplastin có rất nhiều trong nớc ối, trong
bánh rau và màng rụng đi vào tuần hoàn ngời mẹ, hoạt hóa quá trình đông

máu, gây DIC và tiêu sợi huyết. Một yếu tố nữa can thiệp vào quá trình đông
máu là các yếu tố hoạt hóa thống tiêu sợi huyết có rất nhiều trong tổ chức thai
chết. Hiện tợng thromboplastin tràn ngập vào tuần hoàn ngời mẹ( Jiminez
và Pritchard 1968; Lerner và cộng sự 1967) đăc biệt hay gặp khi tử cung có
cơn co, khi có can thiệp vào buồng tử cung.
* Nhiễm độc thai nghén[
5],[18],[55].
- ở Việt Nam , tỷ lệ NĐTN là 3,58% [
18].
- RLĐM thờng chỉ xảy ra ở những trờng hợp nhiễm độc thai nghén
nặng, có biến chứng. Trong NĐTN nặng có hiện tợng co thắt mạch máu làm
tổn hại lòng mạch gây lắng đọng tiểu cầu và sinh sợi huyết ở nội mạc, có thể
làm phát động con đờng đông máu nội sinh, nặng có thể dẫn tới DIC[
5].
- Hội chứng HELLP : Là một thể lâm sàng đặc biệt của nhiễm độc thai
nghén, thờng xuất hiện vào 3 tháng cuối của thai kỳ và tuần đầu sau đẻ .
Gồm 3 triệu chứng :
14

+ Tan máu (Hemolysis) : Xảy ra ở các mao mạch máu, do s chuyển
vận của các tế bào hồng cầu trong lòng các mao mạch máu bị tổn thơng
+ Tăng men gan (Elevated Liver enzymes) : Do thiếu máu tại gan
có thể dẫn tới nhồi máu gan. Nặng có thể gặp tụ máu dới bao gan.
+ Giảm tiểu cầu (Low Plateles) : Do tổn thơng vi mạch chủ yếu là tổn
thơng nội mạch và co thắt mạch hậu quả của serotonin,thromboxaneA2 làm
tăng ngng kết tiểu cầu trong lòng mạch.
* Nguyên nhân khác .
- Các nguyên nhân khác trong sản khoa có thể gây RLĐM nhng ít gặp:
tắc mạch ối, nhiễm khuẩn [
53].

1.2.4.RLĐM ở bệnh nhân sau đẻ
ở bệnh nhân sau đẻ, RLĐM chủ yếu là do tiêu thụ các yếu tố đông máu [
3].
Chỉ có một phần nhỏ có tình trạng tăng đông dẫn tới tình trạng huyết khối.
RLĐM do tiêu thụ các yếu tố đông máu dẫn tới rối loạn con đờng ngoại sinh
( biểu hiện rối loạn PT ), rối loạn con đờng nội sinh ( biểu hiện rối loạn
APTT ). Nhng trong thực tế rất khó để có thể phân định rạch ròi và thờng có
rối loạn cả hai. Nặng nhất là dẫn tới tình trạng đông máu rải rác trong lòng
mạch (DIC ) và tiêu sợi huyết và là nguyên nhân có thể gây ra tử vong cho mẹ.
1.2.4.1.Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) và tiêu sợi
huyết thứ phát[
1][24][36][41][44][68].
*. Khái niệm về DIC.
+ Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (Disseminated
Intravascular Coagulation - DIC) hay đông máu tiêu thụ là một trạng thái bệnh
lý xảy ra do sự hình thành quá nhiều cục huyết khối trong lòng mạch, kèm
theo các biến đổi fibrinogen thành fibrin trong vi tuần hoàn. Trong DIC quá
trình quan trọng xảy ra là hình thành nhiều thrombin làm đông máu trong lòng
15

mạch rải rác, gây giảm fibrinogen, giảm các yếu tố đông máu và tiểu cầu[
24],
[
48], [54].
*. Sự thay đổi của các yếu tố đông máu trong DIC.
- Yếu tố II, V, thấy 90% giảm trong DIC . Yếu tố VII, X bình thờng [
1],
[
24].
- Yếu tố V, VIII rất giảm trong DIC. Một số tác giả nhận thấy yếu tố V

trong ĐMRRTLM giảm đến tối đa trong giai đoạn cấp và có thể trở về bình
thờng trong 48h nếu đợc điều trị tốt.
- Yếu tố IX, XI, XII và yếu tố prekallikrein chủ yếu vẫn trong giới hạn
bình thờng, riêng yếu tố XIII là giảm mạnh mẽ trong DIC.
- Yếu tố I bình thờng hoặc cao hơn trong giai đoạn đầu của DIC do nó
đợc sản xuất tăng cờng trong giai đoạn phản ứng cấp hoặc điều trị các chế
phẩm máu làm tăng giả tạo fibrinogen. ở giai đoạn sau, khi thrombin đợc tạo
thành trong vi tuần hoàn, thrombin phân hủy fibrinopeptide A và B tạo thành
các fibrinmonomer hoặc fibrin hòa tan dẫn đến giảm nồng độ figrinogen trong
huyết tơng.
+ Nồng độ fibrinogen huyết tơng giảm gặp trong DIC theo nghiên cứu
của AL Mondhiry là 66% [
31], của Minna là 70%[60].
+ Nồng độ fibrinogen có thể trở về bình thờng nhanh chóng sau 24h nếu
điều trị có hiệu quả bằng các chế phẩm máu.
*.Các biểu hiên bất thờng về xét nghiệm của DIC.
- PT: PT dài khi giảm các yếu tố đông máu: II, V, VII, X và fibrinogen.
ở giai đoạn đầu của bệnh ( giai đoạn tăng đông ) PT có thể ngắn hoặc bình
thờng, do sự xuất hiện của các yếu tố đông máu hoạt hóa, fibrin và các sản
phấm phân hủy sớm của fibrin trong huyết tơng. PT sẽ giảm rất nhanh khi có
RLĐM. Nghiên cứu của một số tác giả cho biết số bệnh nhân có PT< 70%
chiếm tỷ lệ cao, theo Larcan và cộng sự là 100%[
54].
16

- APTT: APTT dài khi giảm các yếu tố đông máu đặc biệt là các yếu tố
V, VIII, IX, XI và khi fibrinogen<100mg.
- TT: TT kéo dài trong các trờng hợp giảm đông do giảm số lợng, chất
lợng fibrinogen và một số chất ức chế thrombin. Một số tác giả thấy TT kéo
dài gấp đôi nhóm chứng trong DIC [

1], [19], [24].
- Định lợng sản phẩm thoái giáng của fibrinogen và fibrin: Sản phẩm
thoái giáng của fibrinogen và fibrin tăng ở bệnh nhân bị DIC. FDP tăng 85-
100% ở bệnh nhân bị DIC cấp.Trong nghiên cứu của Mina và Larcan A thấy
FDP tăng ngay vài giờ khi DIC xuất hiện và tồn tại trong suốt quá trình tiến
triển của bệnh. Nồng độ D-Dimer huyết tơng cũng tăng cao trong DIC đặc
biệt khi có tiêu sợi huyết thứ phát[
1], [24], [29].
- Nghiệm pháp rợu: Là một xét nghiệm có độ nhạy không cao lắm
nhng khá đặc hiệu, nó chứng tỏ trong máu có phức hợp hòa tan. Nghiệm
pháp rợu dơng tính chủ yếu trong giai đoạn đầu của bệnh[
24]. Theo
LarcanA tỷ lệ dơng tính là 80%[
54], theo Spero J.A là 75%[65].
- Nghiệm pháp Von-Kaulla( thời gian tiêu euglobullin): Định lợng hoạt
tính của plasmin trong tuần hoàn. ở giai đoạn đầu tăng đông và giảm đông đơn
thuần thì thời gian tiêu euglobulin bình thờng. Sự rút ngắn của thời gian tiêu
euglobulin biểu hiện đặc tính chung là vợt quá mức của sự tiêu fibrin phản
ứng trong tuần hoàn. Trong nghiên cứu của Spero J.A tỷ lệ bệnh nhân có
nghiệm pháp Von-Kaulla (+) là 10%[
65].
- Giảm tiểu cầu: Càng ngày càng giảm nặng. Đây là triệu chứng vừa để
chẩn đoán vừa để theo dõi tiên lợng. Trong DIC tiểu cầu giảm chủ yếu là do
tiêu thụ.



17

*. Hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát.

+ Hội chứng tiêu sợi huyết thứ phát thờng diễn ra đồng thời xen kẽ với
quá trình DIC. ở đây tiêu fibrin đợc phát động bởi sự tạo ra thrombin đã kích
thích tế bào nội mạc giải phóng ra các chất hoạt hóa plasmin. Mặt khác khi
fibrin của cục máu đông xuất hiện thì lập tức xảy ra hiện tợng kích hoạt
plasminogen làm phân hủy fibrin không hòa tan và tạo ra các sản phẩm thoái
hóa có trọng lợng phân tử thấp không hòa tan, plasmin có tác dụng không chỉ
với fibrin mà cả với fibrinogen, quá trình giáng hóa xảy ra nhiều giai đoạn.
Giai đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn tạo ra các sản
phẩm D và E . Trong DIC, chính sự hình thành thrombin đã xúc tác tạo ra
plasmin chính vì vậy tiêu sợi huyết trong DIC là tiêu sợi huyết thứ phát.Quá
trình này càng ngày càng mạnh mẽ và đợc khuếch đại thêm do sự có mặt của
các sản phẩm thoái hóa của fibrin, fibrinogen và các fibrin hòa tan, giảm tiểu
cầu làm PAI-1 giảm xuống, đây là điều kiện tốt để hoạt hóa plasminogen, một
số chất chống plasmin nh 2- antiplasmin bị giảm, thậm chí là hết hiệu lực
xúc tác để tiêu fibrin của plasmin lại càng đợc mở rộng hơn. Chính sự
khuếch đại này của quá trình tiêu fibrin càng góp phần làm suy kiệt hệ thống
đông máu của bệnh nhân[
25].
+ Một số thay đổi về xét nghiệm ở bệnh nhân bị tiêu sợi huyết thứ
phát[
24][29][57].
Ngoài những thay đổi giống nh trên bệnh nhân bị DIC thì một số xét
nghiệm khác có giá trị trong chẩn đoán tiêu sợi huyết thứ phát nh:
- Nghiệm pháp Von-Kaulla: rút ngắn <60 phút, thậm chí <30 phút.
- Co cục máu: cục máu không co thậm chí tan khá nhanh khi vừa mới
đông.


18

Bảng 1.2. Triệu chứng xét nghiệm theo giai đoạn trong DIC cấp [
24]

TT Xét nghiệm
Giai đoạn
tăng đông
Giai đoạn
giảm đông
Giai đoạn tiêu
fibrin thứ
phát
1 Số lợng tiểu cầu Bình thờng
hoặc tăng
Giảm Rất giảm
2 Tỷ lệ prothrombin (PT) Bình thờng Bình thờng
hoặc giảm
Rất giảm
3 Thời gian cephalin-
kaolin (APTT)
Bình thờng
hoặc ngắn
Kéo dài Kéo dài
4 Thời gian thrombin (TT) Bình thờng Kéo dài Kéo dài
5 Fibrinogen Bình thờng Giảm Rất giảm
6 Nghiệm pháp rợu (+) (+)
()
7 Thời gian tiêu euglobulin Bình thờng Có thể bị rút
ngắn
Bị rút ngắn rõ

8 FDPs > 10 mcg/l Tăng Rất tăng

*. Biểu hiện lâm sàng của DIC và tiêu sợi huyết thứ phát.
- Xuất huyết: Đây là triệu chứng hay gặp nhất. Tỷ lệ xuất huyết theo
SperoJ.A là 77%[
65], Mant M.J là 70%. Nguyên nhân xuất huyết chính là do
tình trạng giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu bị tiêu thụ quá mức đặc biệt
là ở các bệnh nhân bị DIC và tiêu sợi huyết thứ phát[
1],[24],[48]. Xuất huyết
có thể ở dới da dạng chấm, nốt, mảng, ở niêm mạc, nơi tiêm,vết mổ, đờng
dới hoặc phủ tạng. Tùy theo mức rối loạn đông máu mà mức độ xuất huyết
nặng hay nhẹ[
24].
19

- Nghẽn mạch huyết khối: Biểu hiện là các bọng xuất huyết kèm theo
hoại tử mô và đầu chi. Nguyên nhân là do các huyết khối gây nghẽn các mạch
máu, thờng xảy ra ở các vi mạch hoặc các động mạch, tĩnh mạch.Cơ quan
hay bị ảnh hởng nhất là phổi, thận, sau đó là não, tim, gan.
- Thiếu máu: Có thể xảy ra nhanh do tan máu trong lòng mạch cấp hoặc
do mất máu.
- Sốc: Có thể sốc do mất máu cấp ( vỡ tử cung, đờ tử cung ), cũng có thể
DIC gây ra sốc. Sốc làm cho tình trạng RLĐM càng nặng nề hơn.
- Tổn thơng các cơ quan khác:
+ Thận: Biểu hiện thiểu niệu hoặc vô niệu( gặp ỏ 25-67% bệnh nhân
bị DIC ) nguyên nhân là do các huyết khối nhỏ gây thiếu máu vỏ thận, hoại tử
ống thận cấp.
+ Gan: Rối loạn chức năng gan ( gặp ở 24-51% các bệnh nhân bị
DIC). Rối loạn chức năng gan làm cho RLĐM nặng nề hơn.
+ Ngoài ra còn tổn thơng cơ quan khác nh phổi, thần kinh

*. Cơ chế kiểm soát DIC.
Trong cơ thể luôn có một số cơ chế kiểm soát DIC nhằm đề phòng xảy ra
DIC hoặc điều chỉnh lại các hậu quả xấu do DIC đa lại. Nhờ những cơ chế
kiểm soát này mà trong nhiều trờng hợp mặc dù yếu tố bệnh nguyên có thể
đầy đủ nhng vẫn không xảy ra DIC. Các cơ chế đó bao gồm:
+ Thải loại, thủ tiêu hoặc hạn chế tác dụng của thrombin
Nh đã thấy, thrombin có vai trò rất quan trọng trong quá trình bệnh sinh
để tạo ra DIC. Tuy nhiên cơ thể có một cơ chế kiểm soát để hạn chế tác dụng
của thrombin, chủ yếu thông qua vai trò của tế bào nội mạc - một bề mặt rất
rộng lớn phủ lên mặt trong của tất cả mạch máu của cơ thể, bằng cách:
- Tạo ra phức hệ giữa thrombin với AT-III và với sự có mặt của.
- Thrombin kết hợp với thrombomodulin trên bề mặt nội mạc.
20

Nhờ đó mà:
- Thủ tiêu đợc hiệu lực của thrombin lên fibrinogen, yếu tố XIII và tiểu cầu.
- Làm tăng sự hoạt hóa của protein C, rồi qua vai trò của protein C hoạt
hóa này để ức chế Va và VIIIa.
- Kích thích sự tiêu fibrin do việc trung hòa PAI-1.
- Thrombin gắn vào tế bào nội mạc cũng kích thích sự phóng thích t-PA
(bởi vậy làm tăng tiêu hủy fibrin) và phóng thích chất ức chế sự ngng tập tiểu
cầu là prostacyclin (PGI
2
). Vì vậy kết quả là duy trì đợc lu thông dòng máu.
+ Vai trò của chất ức chế theo con đờng yếu tố tổ chức (TFPI)
Do hiệu lực của chất ức chế này xuất hiện sớm: khi chỉ mới có một lợng
tơng đối nhỏ, yếu tố tổ chức giải phóng vào tuần hoàn, bởi vậy đây cũng là
một biện pháp hữu hiệu để kiểm soát việc xảy ra DIC.
+ Vai trò của hệ thống thực bào đơn nhân
Nhờ khả năng thực bào một số thành phần nh: yếu tố tổ chức hoặc phức

hợp hòa tan của fibrin monomer mà hệ thống này có thể hạn chế đợc sự tác
động của các thành phần đó trong quá trình xảy ra DIC.
+ Vai trò của tế bào nhu mô gan
Cũng tham gia điều chỉnh DIC bằng cách góp phần thải hết các yếu tố
nh IXa, Xa, XIa và t-PA ra khỏi tuần hoàn; mặt khác lại bổ sung thêm các
thành phần đã bị tiêu thụ mất, nh: Các yếu tố đông máu, plasminogen,
2

antiplasmin, protein C, protein S và AT-III.
+ Vai trò của tủy xơng
Cũng đóng một vai trò rất quan trọng trong cơ chế kiểm soát DIC thông
qua việc tạo ra tiểu cầu từ mẫu tiểu cầu có trong tủy xơng.Trong những
trờng hợp có xảy ra DIC, các cơ chế kiểm soát DIC thờng bị tổn thơng
nghiêm trọng.