Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang bướm mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

TRẦN HÀ VIỆT THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG BƢỚM MẠN TÍNH
Ở NGƢỜI LỚN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Cần Thơ – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ

TRẦN HÀ VIỆT THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ VIÊM XOANG BƢỚM MẠN TÍNH
Ở NGƢỜI LỚN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ
Chuyên ngành: TAI MŨI HỌNG
Mã số: 60720155.NT
LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
1. PGS.TS NGUYỄN VĂN LÂM
2. BS.CKII. DƢƠNG HỮU NGHỊ
Cần Thơ – 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và
kết quả thu thập đƣợc nêu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng
đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận văn

TRẦN HÀ VIỆT THẮNG


LỜI CẢM ƠN
Tôi trân trọng biết ơn Ban Giám Hiệu, Khoa Y, Bộ môn Tai Mũi Họng
Trƣờng Đại Học Y Dƣợc Cần Thơ đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q
trình học tập và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành biết ơn PGS.TS. Nguyễn Văn Lâm và BS CKII
Dƣơng Hữu Nghị, hai ngƣời thầy đã tận tình giúp đỡ tơi trong q trình học
tập và trực tiếp hƣớng dẫn tơi hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, phòng Kế Hoạch Tổng Hợp
và các cán bộ Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ đã giúp đỡ tơi trong q

trình học tập và thu thập số liệu.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý Thầy Cơ trong hội đồng nghiên cứu khoa
học trƣờng đã đóng góp ý kiến chỉnh sửa để luận văn đƣợc hồn thiện.
Cần Thơ, ngày tháng năm 2016

TRẦN HÀ VIỆT THẮNG


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Đặt vấn đề ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3

1.1.Đặc điểm giải phẫu xoang bƣớm .......................................................... 3
1.2 Sinh lý niêm mạc mũi ........................................................................... 6
1.3. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang .............................................................. 7
1.4. Viêm xoang bƣớm ................................................................................ 8
1.5. Hình ảnh xoang bƣớm trên CT Scan.................................................... 10
1.6 Điều trị viêm xoang bƣớm ................................................................... 13
1.7 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật điều trị viêm xoang bƣớm................ 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 20
2.1. Đối tƣợng ............................................................................................ 20

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 20
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 32
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 33
3.1. Đặc điểm chung.................................................................................... 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 35
3.3. Đánh giá kết quả điều trị ...................................................................... 43


Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ........................................................... 50
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 51
4.3. Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm xoang bƣớm mạn tính ................ 58
KẾT LUẬN ................................................................................................ 67
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng việt
ĐMCT

Động mạch cảnh trong

TKT

Thần kinh thị

XB

Xoang bƣớm

Tiếng Anh
CT Scan

(Computed Tomography scan) chụp cắt lớp điện toán.

F.E.S.S

(Functional Endoscopic Sinus Surgery) phẫu thuật nội soi
chức năng xoang.

VAS

(Visual analogue scale) thang điểm đánh giá mức độ đau.


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1: Phân bố nghề nghiệp .................................................................. 34
Bảng 3.2: Lý do chính vào viện .................................................................. 35
Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh .................................................................... 35
Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng ................................................................... 35
Bảng 3.5: Các triệu chứng cơ năng không thƣờng gặp kèm theo ............... 36
Bảng 3.6: Vị trí đau đầu .............................................................................. 36
Bảng 3.7: Dịch nhầy các khe mũi ............................................................... 36
Bảng 3.8: Các bất thƣờng cấu trúc hốc mũi ................................................ 37
Bảng 3.9: Khả năng quan sát ngách bƣớm sàng ......................................... 37
Bảng 3.10: Tình trạng niêm mạc khe mũi giữa........................................... 37

Bảng 3.11: Đặc điểm bất thƣờng xoang bƣớm trên CT Scan ..................... 38
Bảng 3.12: Vị trí bệnh tích xoang bƣớm..................................................... 38
Bảng 3.13: Hình ảnh hệ thống xoang liên quan .......................................... 38
Bảng 3.14: Sự hiện diện của tế bào Onodi .................................................. 39
Bảng 3.15: Mức độ thông bào xoang bƣớm ............................................... 39
Bảng 3.16: Vách ngăn chính xoang bƣớm .................................................. 39
Bảng 3.17: Vách ngăn phụ của xoang bƣớm .............................................. 40
Bảng 3.18: Lồi ống động mạch cảnh trong ................................................. 40
Bảng 3.19: Lồi ống thần kinh thị vào trong lòng xoang bƣớm................... 41
Bảng 3.20: Sự tƣơng quan giữa mức độ thông bào xoang bƣớm và
lồi động mạch cảnh trong ............................................................................ 41
Bảng 3.21: Sự tƣơng quan giữa sự hiện diện của tế bào Onodi và
ống thần kinh thị hở xƣơng bao phủ ........................................................... 42
Bảng 3.22: Đặc điểm lỗ thông xoang bƣớm trong phẫu thuật .................... 42
Bảng 3.23: Các phƣơng pháp phẫu thuật xoang ......................................... 43


Bảng 3.24: Loại phẫu thuật mở xoang bƣớm.............................................. 43
Bảng 3.25: Bệnh tích trong xoang bƣớm .................................................... 44
Bảng 3.26: Mối liên hệ giữa bệnh tích trong xoang và
hình ảnh CT Scan ........................................................................................ 44
Bảng 3.27: Thời gian phẫu thuật ................................................................. 45
Bảng 3.28: Thời gian rút merocel ............................................................... 45
Bảng 3.29: Tai biến và biến chứng sau mổ ................................................. 45
Bảng 3.30: Thời gian nằm viện ................................................................... 46
Bảng 3.31: Triệu chứng cơ năng sau mổ .................................................... 46
Bảng 3.32: So sánh tỷ lệ cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ ................. 47
Bảng 3.33: Triệu chứng thực thể qua nội soi sau mổ ................................. 47
Bảng 3.34: Mối tƣơng quan giữa loại phẫu thuật mở xoang bƣớm
và tình trạng lỗ thơng sau 1 tháng ............................................................... 48

Bảng 3.35: Mối tƣơng quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật
và tình trạng hố mổ sau 1 tháng .................................................................. 48
Bảng 3.36: Mối tƣơng quan giữa phƣơng pháp phẫu thuật và
tình trạng dịch nhầy cac khe mũi sau 1 tháng ............................................. 49
Bảng 3.37: Đánh giá kết quả phẫu thuật sau phẫu thuật 3 tháng ................ 49
Bảng 4.1: Triệu chứng cơ năng trƣớc phẫu thuật ....................................... 51
Bảng 4.2: Khuyết xƣơng che phủ động mạch và thần kinh ........................ 56
Bảng 4.3: Vách ngăn chính của xoang bƣớm ............................................. 57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1: Sự phân bố giới tính ............................................................... 33
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi .................................................................. 33
Biểu đồ 3.3: Khu vực .................................................................................. 34


DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1: Các dạng thơng bào xoang bƣớm ............................................... 4
Hình 1.2: Hình ảnh viêm xƣơng và mờ đồng nhất xoang bƣớm (P) .......... 11
Hình 1.3: Lồi động mạch cảnh trong và thần kinh thị trên CT Scan .......... 13
Hình 1.4: Đƣờng mổ xoang bƣớm xuyên vách ngăn mũi qua
rãnh lợi mơi ................................................................................................. 14
Hình 1.5: Mở vào xoang bƣớm qua lỗ thơng tự nhiên................................ 16
Hình 2.1 và 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi mũi xoang tại Bệnh viện Tai
Mũi Họng Cần Thơ ..................................................................................... 30
Hình 4.1 và 4.2: Mờ đồng nhất xoang bƣớm (P) có hình ảnh

viêm xƣơng do nấm xoang .......................................................................... 63


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang là một khá phổ biến ở nước ta, tuy rằng hiện tại chưa có
thống kê trong nước một cách đầy đủ, nhưng theo một thống kê năm 2007
bệnh viêm xoang chiếm tỷ lệ 29% ở người lớn và 19% ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ,
viêm xoang ảnh hưởng hơn 31 triệu người mỗi năm, ước tính chi phí hằng
năm khoảng 150 triệu đơ-la chỉ riêng cho các thuốc điều trị viêm xoang
[15],[18],[38]. Viêm xoang bướm là tình trạng viêm nhiễm tại niêm mạc
xoang bướm, là một bệnh ít gặp, những báo cáo ghi nhận viêm xoang bướm
chiếm 1-3% trong bệnh lý các xoang cạnh mũi [26],[46],[51]. Vị trí xoang
bướm nằm sâu trong khối sọ mặt, hiện diện từ trong bào thai và thông bào
xoang bướm tiếp tục phát triển cho đến tuổi trưởng thành. Xung quanh xoang
bướm là các cấu trúc quan trọng như thần kinh thị, động mạch cảnh trong,
màng cứng, tuyến yên, xoang tĩnh mạch hang, các dây vận nhãn và thần kinh
sinh ba, ngăn cách với xoang bướm bởi thành xương mỏng [5],[27]. Chính vì
vậy mà viêm xoang bướm và các bệnh tích bên trong nó dễ gây nên các biến
chứng nghiêm trọng: giảm thị lực, liệt vận nhãn, nhiễm trùng huyết, thuyên
tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm não – màng não [5],[26],[30],[42]…Biểu
hiện của bệnh xoang bướm vừa kín đáo, lại vừa đa dạng, khởi phát thường âm
thầm, bệnh kéo dài với những triệu chứng vay mượn có khi của tai, họng,
thanh quản [5],[23]…làm cho thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán lầm, phát hiện
bệnh xoang bướm và điều trị trở nên chậm trễ. Ngày nay, phương tiện kỹ
thuật chụp CT Scan ngày càng phát triển, với chiều dày lát cắt mỏng 3mm,
không những giúp chẩn đốn bệnh xoang bướm mà cịn khảo sát được cấu
trúc trong lòng của xoang này[11]. Cấu trúc xoang bướm phức tạp với nhiều
ngóc ngách, tỷ lệ lồi ống thần kinh thị và động mạch cảnh trong vào lòng

xoang bướm khá cao [2],[10],[21], làm phẫu thuật viên lạc đường, dễ gây tai


2

biến. Từ năm 1985, phẫu thuật nội soi mũi xoang chức năng (viết tắt là FESS)
được giới thiệu ở Châu Âu bởi Messerklinger, Stammberger và sau đó ở Hoa
kỳ bởi Kennedy [15],[45]. Từ những thập niên 90, phương pháp này đã được
giới thiệu và triển khai áp dụng tại nhiều bệnh viện ở nước ta, nhờ đó mà phẫu
thuật nội soi các xoang cạnh mũi có nhiều bước tiến. Riêng về phẫu thuật nội
soi mũi xoang điều trị bệnh xoang bướm có một vài tác giả nghiên cứu như
Nguyễn Hữu Dũng [4], Võ Thanh Quang [22], Lê Nguyễn Uyên Chi [1], Trần
Đình Khả [14]…bước đầu mang lại kết quả khả quan trong điều trị viêm
xoang bướm mạn tính, tuy nhiên số lượng các nghiên cứu về phẫu thuật này
trong nước chưa nhiều. Chính vì thế mà chúng tơi thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả
điều trị viêm xoang bƣớm mạn tính ở ngƣời lớn bằng phẫu thuật nội soi
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ”
Với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm xoang bướm
mạn tính ở người lớn đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Cần Thơ từ 6/2014 đến 3/2016
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi bệnh viêm xoang bướm
mạn tính ở người lớn đến khám và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Cần Thơ từ 6/2014 đến 3/2016.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Đặc điểm giải phẫu xoang bƣớm
1.1.1. Phơi thai học
Phần lớn sự hình thành các xoang cạnh mũi xuất phát từ vùng sàng, sự
thơng khí của các tế bào sàng vào các xương thành bên mũi như xương hàm
trên, xương trán, tạo thành các xoang cùng tên, riêng xoang bướm hình thành
do sự xâm chiếm của tế bào niêm mạc mũi ra phía sau vào xương bướm tạo
thành các khoang. Tùy mức độ và cách di chuyển của niêm mạc mũi, mức độ
khí hóa mà tạo ra các hình dạng và kích thước khác nhau của xoang [38].
Xoang bướm xuất hiện ở thai rất sớm khoảng 17 tuần rưỡi. Ngay sau
sinh xoang bướm rất nhỏ nằm ở khuyết của ngách sàng bướm, rồi sau đó phát
triển dần lấn vào thân xương bướm. Đến 17 tuổi xoang đã lan đến hố yên, sau
19 tuổi xoang tiếp tục phát triển ra phía sau hố yên [5],[38].
1.1.2 .Đặc điểm giải phẫu xoang bƣớm.
1.1.2.1. Thơng khí xoang bƣớm.
Xoang bướm ở phía trong và phía dưới tế bào sau cùng của phức hợp
sàng sau. Nó nằm ở nền sọ ở phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa và nằm
ở trong thân xương bướm. Tùy theo mức độ thông bào của xoang bướm mà
có các loại thơng bào nhỏ, thơng bào trung bình và thơng bào lớn. Loại thơng
bào nhỏ (Conchal) như kén hơi nằm trong mô xương xốp của thân xương
bướm ở trước hố yên [38]. Loại này chiếm tỷ lệ ít khoảng 2 – 6% [27],[28].
Loại trung bình (Presellar), thông bào chiếm phân nửa trước thân xương
bướm, tỷ lệ 10 – 28% [2],[27]. Loại lớn (Sellar), cũng là loại thường gặp nhất,
thơng bào có thể lan ra phía trên ngoài đến cánh nhỏ xương bướm và phần
của mấu n, phía ngồi đến cánh lớn xương bướm, phía dưới ngoài đến mấu


4

chân bướm và phía trước dưới vào phần sau vách ngăn mũi. Chiếm tỷ lệ cao

nhất 75-86% [2],[27]. Thể tích xoang bướm có kích thước đầy đủ khoảng
7,5ml. Có thể khơng có xoang bướm gặp ở 3-5 % số trường hợp [5].

Hình 1.1: Các dạng thơng bào xoang bướm [38].
(A: nhỏ, B: trung bình, C: lớn).
1.1.2.2. Vách ngăn trong xoang bƣớm.
Bên trong xoang bướm có một vách ngăn chính, vách này bám từ thành
trước đến thành sau xoang bướm, ngăn cách xoang bướm bên phải và bên trái.
Vách ngăn này thường lệch một bên, làm xoang bướm một bên trái hoặc phải
to hơn so với bên cịn lại, vách chính có khi gắn vào lồi xương của động mạch
cảnh hoặc ống thị giác [20]. Tỷ lệ đính vào lồi xương của động mạch cảnh
khác nhau ở các nghiên cứu, 46,5% theo Trần Thị Thanh Hồng [10], 18%
theo Nguyễn Hữu Dũng [2]. Ngồi vách chính, xoang bướm có thêm vách
ngăn phụ, khơng có vai trị phân chia xoang bướm, thường gặp 1 hoặc 2 vách
ngăn phụ, một số ít có đến 4 vách phụ (2,22%) làm lòng xoang bướm phức
tạp, nhiều ngóc ngách [9],[20],[32].Vị trí bám của chúng ở thành sau xoang
bướm, có khi bám vào thành động mạch cảnh trong, đầu cịn lại thì tự do.
1.1.2.3. Liên quan xoang bƣớm với các cấu trúc xung quanh.
Xoang bướm có 6 thành. Thành trên: liên quan hố sọ giữa và hố sọ trước
và là đường lan truyền nhiễm trùng gây biến chứng nội sọ do mũi. Giao thoa


5

thị giác và lỗ thị giác ở gần xoang bướm. Hố yên và tuyến yên nằm ở trần của
xoang bướm. Do đó có thể phẫu thuật vào tuyến yên qua xoang bướm.
Thành trước là thành tiếp cận nội soi và phẫu thuật, tạo thành phần sau
của họng mũi một hành lang rộng 5 – 6cm. Chiều dày của thành này từ 0,1 –
0,5mm, nơi mỏng nhất gần lỗ mở của xoang bướm. Thành sau liên quan tầng
sau đáy sọ và xoang tĩnh mạch. Thành dưới: là trần của họng mũi, là nơi xuất

phát của u xơ vòm họng, ung thư vịm họng. Hai thành bên hay thành ngồi,
liên quan từ trước ra sau với phần sau của thành sau hốc mắt (tùy thuộc kích
thước xoang bướm), ống thị giác với thần kinh thị giác và động mạch mắt,
xoang tĩnh mạch hang (có động mạch cảnh trong và bao giao cảm của nó),
xung quanh có cách dây thần kinh III, V1, V2 và VI [5],[36]. Xương bao
quanh thần kinh thị hở ra trong 4% quần thể, hở xương che phủ động mạch
cảnh trong có tỷ lệ khá thay đổi, 22% theo A.J. Fasunla [33], 5,1% theo Trần
Thị Thanh Hồng[10]. 9,3% theo Đồng Văn Hệ [9].
1.1.2.4. Lỗ thông xoang bƣớm
Lỗ thông xoang bướm nằm ở phần cao của thành trước xoang bướm. Nó
cách trần của xoang 3–7 mm, cách bờ trên cửa mũi sau 1 - 1,5cm [19], [29],
[37], thường nằm ở giữa cuốn mũi trên và vách ngăn mũi. Lỗ thông xoang có
nhiều hình dạng khác nhau như hình trịn, hình oval, dạng nét kẻ hoặc khơng
cân xứng. Mà trong đó hình oval chiếm đa số [29], Anusha và cộng sự [27]
ghi nhận khoảng cách từ lỗ thông đến vách ngăn là 2,2mm.
Trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, lỗ thông xoang bướm ln được tìm
thấy ở ngay phía sau và phía trên đi cuốn mũi trên, trong trường hợp cuốn
mũi trên phù nề làm lỗ thơng xoang bướm khó tìm, các tác giả đề nghị cắt
đuôi cuốn mũi trên, lỗ thơng xoang bướm sẽ được tìm thấy ngay trong cuốn
này[44]. Kích thước lỗ thơng xoang bướm rất đa dạng, từ 1 – 5mm, trong đó
2,7 – 4mm chiếm 20%, nhỏ hơn 2,7mm chiếm 57% [47].


6

1.1.2.5. Giải phẫu ngách bƣớm sàng
Ngách bướm sàng là khoảng giới hạn phía sau trên cuốn mũi trên hoặc
cuốn mũi trên cùng (nếu có), được giới hạn bởi phía sau là thành trước của
xoang bướm, phía trước là cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng, phía trong
là vách ngăn mũi, phía trên là mảnh sàng và phía dưới mở vào vịm họng mũi.

Ngách bướm sàng chính là vùng cần lưu ý trong trường hợp bệnh xoang
bướm, dấu hiệu thực thể quan trọng là chất dịch mủ nhầy, màu vàng đục, có
khi nâu đen, lẫn máu chảy từ ngách bướm vào ngách bướm sàng rồi đổ xuống
thành họng, tuy nhiên dấu hiệu đáng tin cậy này khơng thường xun có mặt
kể cả khi có bệnh tích trong xoang bướm [5],[15].
1.2 Sinh lý niêm mạc mũi
Niêm mạc vách ngăn mũi và thành ngoài hốc mũi phát triển hoàn chỉnh
trước khi niêm mạc các xoang cạnh mũi hoàn toàn trưởng thành. Trong q
trình khí hóa phát triển hình thành các xoang từ hốc mũi, mà quá trình này
kéo dài cho đến khi cơ thể trưởng thành, niêm mạc mũi lồng dần dần vào các
hốc xương đang khí hóa này. Do đó niêm mạc trong xoang cũng giống như
niêm mạc trong hốc mũi. Niêm mạc mũi xoang là rào cản cơ học tự nhiên đối
với các vật lạ xâm nhập vào mũi, chúng được giữ lại và được hệ thống nhầy
lồng chuyển đưa đến cửa mũi sau và tống xuất vào thành sau họng. Niêm mạc
mũi xoang còn thực hiện chức năng bảo vệ thông qua các kháng thể trong
dịch tiết niêm mạc, tham gia đáp ứng miễn dịch với dị nguyên, thực hiện chức
năng sinh lý điều hòa nhiệt độ và độ ẩm cho luồng khơng khí hít vào [16].
Hốc mũi và các xoang cạnh mũi được lót bởi lớp niêm mạc trụ giả tầng
có lơng chuyển, lơng chuyển hoạt động bình thường cần một mơi trường chất
nhầy thích hợp. Lớp chất nhầy này được tiết bởi các tuyến của niêm mạc mũi
xoang, bao gồm hai lớp: lớp gel hay lớp đặc qnh phía trên và lớp sol hay
lớp lỗng nằm phía dưới. Chất nhầy chứa 95% nước, 3% các thành phần hữu


7

cơ (chủ yếu là mucin, một glycopeptide được tiết ra từ tế bào đài) và 2%
khống chất. Ngồi ra cịn có IgA, lactoferrin, lyzozym, kalikrein,
glicosaminoglycans, antioxidants và chất chống nhiễm khuẩn. Chất nhầy
được tiết ra liên tục, đổi mới mỗi 10 -15 phút. Lông chuyển hoạt động nhịp

nhàng theo 2 pha (pha đập nhanh và pha đập chậm) làm cho lớp màng nhầy
bao phủ di chuyển theo một hướng nhất định. Trong hốc mũi, dịch nhầy di
chuyển từ trước ra sau đến cửa mũi sau xuống thành họng. Còn trong xoang
chúng di chuyển tập trung về lỗ thông xoang, ngược cả chiều của trọng lực vì
lỗ thơng xoang ln nằm ở phần cao của xoang. Đây chính là cơ chế tưới rửa,
làm sạch quan trọng của hệ thống mũi xoang. Trong khơng khí, các bụi, vi
khuẩn, vi nấm… được giữ lại và tống xuất ra ngoài theo cơ chế này. Vận
chuyển niêm dịch trong lịng xoang bướm theo đường xốy ốc mà đỉnh là lỗ
thông xoang bướm. Từ lỗ thông, niêm dịch đi xuống phía dưới đổ vào ngách
bướm sàng, đến cửa mũi sau, qua phía sau trên của gờ vòi nhĩ để đổ xuống
họng [16],[38].
1.3. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang
Yếu tố cơ bản để đảm bào sinh lý bình thường của xoang là: sự thơng
thống của lỗ thơng xoang, chức năng hoạt động bình thường của hệ thống
nhầy-lơng chuyển và sự hoạt động bình thường của các tuyến bài tiết. Sự bít
tắc lỗ thơng xoang do bất thường cấu trúc giải phẫu như dị hình vách ngăn,
mỏm móc, xoang hơi cuốn mũi giữa, cuốn mũi trên,…sự phù nề niêm mạc do
nhiều nguyên nhân như viêm cấp do virus, vi khuẩn, viêm mũi dị ứng ảnh
hưởng đến hoạt động của lơng chuyển, vì thế cũng gây ứ đọng dịch và bít tắc.
Theo đó, chức năng của hệ thống nhầy lông chuyển bị rối loạn, sự bài tiết vẫn
tiếp diễn bên trong lịng xoang bị bít tắc khơng thể dẫn lưu, chúng chỉ tập
trung tại ngay lỗ thông xoang và di chuyển theo chiều trọng lực. Dịch tiết lúc
này cô đặc, là môi trường phát triển lý tưởng của vi khuẩn. Thêm nữa, sự bít


8

tắc lỗ thơng làm tăng áp suất âm trong lịng xoang nên vi khuẩn càng bị kéo
vào trong lòng xoang, áp suất âm càng làm niêm mạc phù nề và tiết dịch
nhiều hơn. Vịng xoắn bệnh lý được hình thành. Để cắt đứt vòng xoắn bệnh lý

này, Messerklinger tiến hành phẫu thuật can thiệp tối thiểu để trả lại sự thơng
thống của lỗ thơng xoang khi mà điều trị nội khoa không đem lại kết quả.
Xâm lấn tối thiểu, bảo tồn niêm mạc mũi, phẫu thuật tiệt căn xoang khơng
cịn phù hợp, từ đó nguyên lý phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang ra đời
(Functional Endoscopic Sinus Surgery viết tắc là FESS) [5],[8].
1.4. Viêm xoang bƣớm
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Viêm xoang bướm là một bệnh ít gặp, chiếm 1-2% các bệnh lý xoang
cạnh mũi [34]. Tỷ lệ viêm xoang bướm thấp được giải thích bởi vị trí nằm sâu
trong khối sọ mặt, cách xa với dịch tiết mũi chứa chất kích thích hoặc tác
nhân gậy bệnh, xoang bướm được lót bởi biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển
với ít các tế bào tiết nhầy hơn so với các xoang cạnh mũi còn lại [26],[30].
Viêm xoang bướm hiếm gặp ở trẻ em vì xoang bướm khơng phát triển đáng
kể cho đến khi đạt 4 – 6 tuổi, nhưng khởi phát lại cấp tính và nguy hiểm, được
báo cáo qua các ca lâm sàng trường hợp hiếm gặp. Aikaterini Monti [26] ghi
nhận bệnh nhi nam 4 tuổi khởi phát vời tình trạng ngủ mơ màng, có triệu
chứng của viêm màng não mà khơng có bất thường khi xét nghiệm dịch não
tủy. Chowdareddy [30] ghi nhận bé trai 12 tuổi khởi phát viêm xoang bướm
cấp với liệt vận nhãn một bên phải, khơng sốt và khơng có dấu hiệu nhiễm
trùng, cơng thức máu bình thường, chỉ phát hiện hình ảnh mờ xoang bướm
trên CT Scan. Đối với viêm xoang bướm mạn tính, triệu chứng thường kéo
dài dai dẳng, chủ yếu là đau đầu, chảy mũi sau nhầy đục. Theo Võ Tấn [23],
triệu chứng của viêm xoang bướm rất đa dạng và phong phú, triệu chứng
thường gặp nhất là nhức đầu, sau đó đến chảy mũi nhầy phải khịt mũi, khạc


9

đàm, nuốt vướng họng, kèm theo nghẹt mũi khi có tình trạng viêm niêm mạc
mũi hay các xoang cạnh mũi. Chính vì vậy mà Võ Tấn chỉ ra khá nhiều thể

lâm sàng của viêm xoang bướm như thể họng (viêm họng tái diễn nhiều lần),
thể thanh quản (bệnh nhân khàn tiếng, dây thanh, sụn phễu viêm phù nề), thể
tai (bệnh nhân ù tai, viêm tai giữa do nguyên nhân họng mũi), thể mắt (bệnh
nhân than nhìn mờ do thần kinh thị bị ảnh hưởng), thể thần kinh (đau dây thần
kinh tam thoa), thể tâm thần kinh (suy nhược thần kinh, giảm trí nhớ). Soi
mũi sau gián tiếp qua gương thấy dịch nhầy đổ từ ngách bướm sàng. Theo
Nguyễn Hữu Dũng [5], trong viêm xoang bướm mạn tính, bệnh nhân đau
nhức đầu âm ỉ liên tục hoặc từng cơn vùng đỉnh, chẩm hoặc thái dương. Cảm
giác vướng đờm cửa mũi sau phải khịt khạc ra đờm đặc hoặc đằng hắng. Đôi
khi mắt nhìn thấy mờ dần. Thăm khám bằng nội soi mũi với ống soi 4mm,
thấy mủ nhầy chảy từ ngách sàng bướm xuống thành sau họng, có thể thấy lỗ
thơng xoang bướm bị bít tắc. Nội soi mũi giúp phát hiện những bất thường về
cấu trúc mũi xoang, những bệnh có ảnh hưởng đến sự thơng khí của xoang
bướm như gai vách ngăn mũi, ngách sàng bướm hẹp do kén hơi cuốn giữa,
cuốn mũi trên, u vòm họng hoặc u sàn sọ [5]. Theo Thomas Ribeiro Marcolini
[46], đau đầu mặt chiếm 71,7%, kế đến là nghẹt mũi 32,6%, chảy mũi nhầy
mủ chiếm 13%. Tác giả Fatith Celenk và cộng sự (2015) [34], theo dõi triệu
chứng đau đầu trên 21 bệnh nhân viêm xoang bướm nhận thấy rằng trung
bình điểm đau trước phẫu thuật là 8.24 ± 0.94 (Visual Analogue scale), tương
ứng với mức độ đau nặng. Vị trí đau đầu cũng rất đa dạng, trong đó đau vùng
đỉnh thường gặp nhất (24%), sau ổ mắt (14%), lan tỏa khắp đầu (14%), ổ mắt
(10%), trán (19%), đau nửa đầu (19%).
1.4.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây viêm xoang bướm cũng tương tự như nguyên nhân gây
viêm các xoang khác. Hiện nay nhiều tác giả thống nhất cho rằng bít tắc lỗ


10

thông xoang là nguyên nhân thường nhất dẫn đến viêm xoang [1],[5],[8],[12].

Viêm mũi dị ứng cũng làm cho lỗ thông xoang bị bít tắc do phù nề. Vai trị
của vi khuẩn trong viêm xoang mạn tính đã trở thành thứ yếu và chỉ được
xem như nhiễm trùng cơ hội. Vi khuẩn hay gặp bao gồm Staphylococcus
aureus, Streptococcus, nhiễm nấm chủ yếu là Aspergillus. Những yếu tố góp
phần gây viêm xoang bướm mạn tính như là dị hình vách ngăn, xoang hơi
cuốn giữa, viêm mũi dị ứng, polyp mũi, đặt sonde dạ dày nuôi ăn kéo dài,
khôi u gây tắc nghẽn phức hợp lỗ thông khe hay tại ngách bướm sàng, thay
đổi về nội tiết, rối loạn suy giảm miễn dịch, bệnh xơ nang, bệnh rối loạn hoạt
động lông chuyển tiên phát, nhiễm trùng hơ hấp trên thường xun, tiếp xúc
khói thuốc lá, môi trường ô nhiễm kéo dài, bệnh trào ngược họng thanh quản.
1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm xoang
Theo Hội Tai Mũi Họng và phẫu thuật Đầu Cổ Hoa Kỳ, viêm xoang bao
gồm các tiêu chuẩn chính: căng nặng mặt, nghẹt mũi, chảy mũi mủ, rối loạn
ngửi, nhầy mủ trong các khe mũi qua nội soi. Các tiêu chuẩn phụ bao gồm:
đau đầu, sốt, mệt mỏi, hôi miệng, đau răng, ho, đau tai. Chẩn đốn được đưa
ra khi có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và hai tiêu chuẩn phụ,
hoặc có mủ nhầy khi thăm khám. Nghi ngờ viêm xoang nếu chỉ có 1 tiêu
chuẩn chính hoặc chỉ có 2 tiêu chuẩn phụ.
Viêm xoang cấp khi triệu chứng kéo dài dưới 4 tuần. Viêm xoang bán
cấp là sự kéo dài của viêm xoang cấp kéo dài 4 đến 12 tuần. Viêm xoang mạn
tính khi các triệu chứng kéo dài dai dẳng hơn 12 tuần [15],[38].
1.5. Hình ảnh xoang bƣớm trên CT Scan
Từ khi có kỹ thuật chụp điện toán cắt lớp vùng mũi xoang, việc chẩn
đoán bệnh lý vùng mũi xoang đã đạt được một bước tiến đáng kể, với khả
năng thể hiện hình ảnh vùng mũi xoang rất rõ ràng và chính xác, phim CT
Scan đã giúp các thầy thuốc tai mũi họng chẩn đoán được các trường hợp


11

viêm xoang một cách chính xác [11]. Với bề dày lát cắt 3mm, độ nhạy và độ
chuyên biệt trong chẩn đoán bệnh xoang bướm khá cao (độ nhạy 83,33%, độ
chuyên 96,67%), tỷ lệ bỏ sót bệnh tích xoang bướm chỉ 16,67%. Khả năng
phát hiện động mạch cảnh trong nằm trong lòng xoang bướm gần 100%, phát
hiện tế bào Onodi gần 100%. Trước khi có các phương tiện chẩn đốn hiện
đại, tỷ lệ bỏ sót viêm xoang bướm hay chẩn đốn lầm đến 78% trong y văn
[26]. CT Scan còn là bản đồ phẫu thuật quan trọng trước khi tiến hành phẫu
thuật nội soi mũi xoang. Chính vì thế tác giả đề nghị chụp CT Scan xoang khi
bệnh nhân viêm mũi xoang được điều trị nội khoa tích cực, đủ thời gian
nhưng không mang lại kết quả, khi nghi ngờ bệnh nhân viêm xoang đang có
biến chứng nội sọ hoặc biến chứng ổ mắt, khi cần xác định độ lan tỏa của
khối u vùng mũi xoang, và cần chụp trước khi tiến hành phẫu thuật [13].

Hình 1.2 Hình ảnh viêm xương và mờ đồng nhất xoang bướm (P) [46].
Bệnh tích xoang bướm khá đa dạng, được ghi nhận trên CT Scan bao
gồm hình ảnh mờ tồn bộ xoang bướm có thể gặp trong ứ dịch nhầy trong
xoang, polyp xoang, u nhầy. Mờ đồng nhất một phần xoang gặp trong polyp
hoặc nang trong xoang. Mờ khơng đồng nhất hay có đám vơi hóa, hình ảnh
viêm xương gợi ý viêm xoang bướm do nấm. Hình ảnh xoang bướm dỗn
rộng, thành xoang mỏng, khuyết xương gặp trong bệnh cảnh u nhầy, u nấm, u
ác tính [34],[46].


12

Mức độ thông bào xoang bướm được phân chia làm xoang bướm nhỏ,
trung bình và lớn dựa vào các tiêu chuẩn sau. Trên mặt phẳng Coronal, xoang
bướm nhỏ có bờ ngồi xoang bướm khơng vượt q mặt phẳng đi qua ngành
trong chân bướm; Xoang bướm lớn có bờ ngồi xoang bướm vượt qua mặt
phẳng đi qua ngành trong chân bướm. Trên mặt phẳng cắt Axial, xoang bướm

nhỏ có bờ sau xoang bướm không vượt quá mặt phẳng đi qua hai mấu yên
trước; Xoang bướm lớn có bờ sau xoang bướm vượt quá mặt phẳng đi qua hai
mấu yên sau. Xoang bướm trung bình có các tiêu chuẩn nằm giữa xoang
bướm nhỏ và xoang bướm lớn [2].
Vách ngăn xoang bướm quan sát được trên CT Scan, ln có 1 vách
ngăn chính phân chia xoang bướm thành hai xoang bướm phải và trái, đơi khi
ghi nhận có thêm vài vách ngăn phụ. Các vách ngăn này có tỷ lệ bám vào lồi
động mạch cảnh trong, hay bám vào thần kinh thị [10].
Xung quanh xoang bướm liên quan rất nhiều cấu trúc quan trọng, tuy
nhiên nhiều tác giả tập trung chú ý đến hai cấu trúc đó là thần kinh thị giác và
động mạch cảnh trong. Từ sau nhãn cầu, thần kinh thị giác chạy trong lớp mỡ
của phần sau ổ mắt rồi chui qua lỗ thị giác để vào hố sọ giữa. Tại đây hai dây
phải và trái bắt chéo tạo nên giao thoa thị giác. Trước khi bắt chéo tại giao thị,
thần kinh thị giác liên quan mật thiết với thành bên xoang bướm.
Động mạch cảnh trong tách ra từ động mạch cảnh chung ở bờ trên sụn
giáp, trên đường đi động mạch cảnh trong chia làm 3 đoạn: đoạn trong cổ,
trong xương đá, và trong sọ. Ở đoạn trong sọ, động mạch nằm trong xoang
tĩnh mạch hang. Đầu tiên động mạch đi lên hướng về phía mỏm n sau, sau
đó về phía trước dọc theo hai bên thân xương bướm, uốn cong lên trên lần
nữa ở cạnh trong mỏm yên trước và đi xuyên qua màng não cứng ở thành trên
xoang. Một tỷ lệ khá cao 40% động mạch này lồi hơn nửa đường kính của nó
vào lịng xoang bướm và có khoảng 7% lớp xương bao bọc động mạch này bị


13

hở ra khiến động mạch phơi trần trong lòng xoang bướm[10],[27].

Hình 1.3: Lồi động mạch cảnh trong và thần kinh thị trên CT Scan [9],[49].
(Hình A: lồi động mạch cảnh trong hơn 50% đường kính, có vách ngăn xoang

đính vào. Hình B: lồi thần kinh thị hơn 50% đường kính có vách ngăn xoang
đính vào.)
Ngồi ra sự có mặt của tế bào sàng bướm, hay còn gọi là tế bào Onodi,
đây là tế bào sàng sau cùng tiếp giáp với xoang bướm và thường khí hóa lên
trên và sang bên so với xoang bướm, tỷ lệ xuất hiện của tế bào này theo Phạm
Thy Thiên[24] là 28,4%, cao hơn so với các nghiên cứu ở Châu Âu và Châu
Mỹ. Khi có sự hiện diện của tế bào này thì có đến 12,6% thần kinh thị bị bộc
trần, lồi vào tế bào Onodi, trước khi tiếp cận thành bên xoang bướm.
1.6. Điều trị viêm xoang bƣớm
Đối với viêm xoang bướm cấp việc điều trị chủ yếu là điều trị nội khoa,
trong khi đó đối với xoang bướm mạn tính thường kết hợp giữa điều trị nội
khoa và điều trị phẫu thuật để giải quyết những yếu tố nguy cơ gây bệnh. Mục
đích của điều trị là làm giảm phù nề và trả lại sự thơng thống cho lỗ thơng
xoang, tạo sự dẫn lưu chất tiết của xoang.
Điều trị nội khoa gồm thơng xoang bướm bằng que bơng có tẩm thuốc
co mạch [23]. Thuốc kháng viêm corticoid tại chỗ hoặc toàn thân. Việc sử
dụng kháng sinh được đặt ra khi có bằng chứng về vi trùng học và có kháng
sinh đồ. Tùy vào lâm sàng mà điều trị nội khoa kéo dài trong 3 đến 4 tuần.


14

Điều trị ngoại khoa được đặt ra khi điều trị nội khoa thất bại, triệu chứng
tiến triển nặng hơn hoặc xuất hiện biến chứng [26],[51]. Phương pháp can
thiệp thường được sử dụng là mở lỗ thông xoang bướm qua nội soi, đồng thời
giải quyết các nguyên nhân gây cản trở sự thơng khí của xoang bướm như cắt
gai vách ngăn mũi, kén hơi cuốn giữa, cuốn mũi trên, polyp mũi [5].
1.6.1 Phẫu thuật xoang bƣớm trƣớc khi có nội soi mũi xoang
Phẫu thuật xoang bướm được thực hiện vào đầu thế kỷ XX nhờ sự tiến
bộ của kỹ thuật chụp X-Quang, bệnh học và phẫu thuật u tuyến yên [41].

Năm 1905, Krause sử dụng đường xuyên xoang trán đến tuyến n
nhưng gặp khó khăn vì đường tiếp cận khá hẹp.
Năm 1907, Schloffer sử dụng đường mổ xuyên qua mũi, lấy bỏ vách
ngăn mũi, cắt cuốn mũi và xoang sàng để lấy đường vào xoang bướm, đến hố
yên dưới nguồn sáng mặt trời.
Năm 1910, Cushing thực hiện đường mổ xuyên vách ngăn mũi qua rãnh
lợi môi để vào xoang bướm, hố yên.
Năm 1920, phẫu thuật trở lại đường ngoài sọ để đến tuyến yên.
Đến những năm 1960, Hardy hoàn thiện đường mổ xuyên vách ngăn của
Cushing để vào hố yên, và đến nay vẫn còn được các nhà phẫu thuật thần kinh
sử dụng.

Hình 1.4: Đường mổ xoang bướm xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi[41].