MẪU SỔ TIÊM CHỦNG CÁ NHÂN

Bộ Y tế
Chương Trình Tiêm chủng mở rộng

Số: .................................
Họ và tên: ...........................................

Tiêm chủng là cách tốt nhất để phòng bệnh


1

CÁC BÀ MẸ KHI ĐƯA CON ĐI TIÊM
CHỦNG CẦN THỰC HIỆN

18

CÁC BẬC CHA MẸ NÊN BIẾT VỀ TIÊM
CHỦNG VẮC XIN

1. Mang theo phiếu hoặc sổ tiêm chủng cá nhân.

1. Tiêm chủng là cách tốt nhất để phòng bệnh.

2. Đọc áp phích “Quy định tiêm chủng”, “Các bà mẹ
khi đưa con đi tiêm chủng cần thực hiện” dán tại
các điểm tiêm chủng.

2. Cũng giống như thuốc, vắc xin cũng có thể gây ra
phản ứng sau tiêm chủng:

3. Các bà mẹ có trách nhiệm thơng báo cho cán bộ y

tế về tình trạng sức khỏe của trẻ như: đang ốm, sốt,
trẻ sinh non, thiếu cân, tiền sử dị ứng của trẻ và bố
mẹ, có phản ứng mạnh đối với lần tiêm chủng
trước…
4. Đối chiếu từng điểm trong quy định với việc thực
hành tiêm chủng của cán bộ y tế. Chỉ cho con em
mình tiêm chủng khi nhận thấy cán bộ y tế đã thực
hiện đúng các quy định về tiêm chủng.
5. Theo dõi trẻ sau khi tiêm chủng trong vòng 30 phút
tại cơ sở y tế.
* Các vắc xin trong tiêm chủng mở rộng không phải
trả tiền.

- Hầu hết các phản ứng sau tiêm chủng thường
nhẹ và tự khỏi trong thời gian ngắn như sốt
dưới 38,50C, đau tại chỗ tiêm, quấy khóc…
Có thể chăm sóc trẻ tại nhà bằng cách cho trẻ
mặc quần áo thoáng, uống nhiều nước,
chườm mát và theo dõi trẻ. Nếu thấy trẻ khóc
nhiều, sốt trêm 38,50C hãy đưa trẻ đến cơ sở y
tế.
- Phản ứng nặng thường ít gặp nhưng có thể
nguy hiểm đến tính mạng nếu khơng được
phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
- Đưa ngay trẻ đến cơ sở y tế nếu sau khi tiêm
chủng trẻ có dấu hiệu bất thường như: sốt
cao, quấy khóc kéo dài, bú ít, tím tái, khó
thở,…
Nếu có điều gì chưa rõ đề nghị cha mẹ hỏi các cán bộ
y tế để được giải thích cụ thể hơn.

1 đến 5 tuổi

18 tháng tuổi

9 tháng tuổi

4 tháng tuổi

3 tháng tuổi

2 tháng tuổi

Các chữ viết tắt: BCG: Lao; VGBss: Viêm gan B sơ sinh; OPV: Bại liệt; DPT-VGB-Hib:
Bạch hầu – ho gà – uốn ván – viêm gan B; VNBB: Viêm não Nhật Bản.

Mũi 1
Mũi 3
Lần 3

Mũi 2
Lần 2

Mũi 1
Lần 1
Mũi ss
Mũi 1
Sơ sinh

Tuổi

Mũi 2

Tiêm
nhắc

3 Mũi

VNNB
DPT
Sởi
DPT-VGB-Hib
VGBss

OPV

Vắc xin

LỊCH TIÊM CHỦNG VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TCMR

BCG

Sổ tiêm chủng cá nhân

2

THƠNG TIN CHUNG

Họ và tên trẻ: ......................................................................

Ngày tháng năm sinh: ........ / ......... / ......... Giới tính: .......
Cân nặng lúc sinh (kg): .......................................................
Họ và tên mẹ (bố): .............................................................
Địa chỉ hiện tại: số nhà, thôn phố: ......................................
Xã/ phường............................... huyện/ quận: ...................
Tỉnh/ thành phố: .................................................................
Trưởng trạm y tế
(ký, đóng dấu)

Sổ tiêm chủng cá nhân


3

TIỀN SỬ SINH ĐẺ, TIỀN SỬ DỊ ỨNG

16

GHI CHÉP CÁC THÔNG TIN CẦN THIẾT

Tiền sử sinh đẻ (đẻ thường/ đẻ mổ): ....................................

.........................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................

Tiền sử dị ứng của bố mẹ: ....................................................
..............................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................

Tiền sử dị ứng của trẻ (thuốc, thức ăn, vắc xin): ..................

.........................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................

..............................................................................................

.........................................................................................

..............................................................................................
Sổ tiêm chủng cá nhân

.........................................................................................

Sổ tiêm chủng cá nhân


15

GHI CHÉP CÁC THƠNG TIN CẦN THIẾT

.........................................................................................
.........................................................................................

4

Lần
tiêm

Vắc xin BCG (Phịng bệnh Lao)

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

.........................................................................................
.........................................................................................

.................... ........ / ....... / .......... ......../ ....... / ................................

.........................................................................................
.........................................................................................

.................... ........ / ....... / .......... ......../ ....... / ................................

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Ghi nhớ:

.........................................................................................

- Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm lây qua
đường hô hấp, trẻ nhỏ có thể mắc lao màng não
rất nguy hiểm.

.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

- Tiêm vắc xin BCG phòng lao cho trẻ trong
vòng 1 tháng sau sinh sẽ góp phần làm giảm
nguy cơ mắc bệnh lao

.........................................................................................

Sổ tiêm chủng cá nhân

Sổ tiêm chủng cá nhân


5

Lần
tiêm

Vắc xin viêm gan B (VGB) (phòng bệnh viêm gan B)

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

Sơ
.................... ........ / ....... / .......... ......../ ....... / ................................
sinh*

* Ghi chú: Tiêm vắc xin viêm gan B cho trẻ sơ sinh trong
24 giờ đầu sau sinh và muộn nhất 7 ngày sau sinh.

Ghi nhớ:
- Việt Nam có tỷ lệ người nhiễm vi-rút viêm
gan B rất cao.
- Viêm gan B là bệnh rất dễ lây qua đường
tiêm chích, quan hệ tình dục, mẹ truyền sang
con. Bệnh sẽ gây nên xơ gan, ung thư gan.

14

Lần uống

THEO DÕI UỐNG VITAMIN A CỦA TRẺ

Ngày uống

Cán bộ Y tế cho uống
(ghi tên, ký)

.............

............... / ............ / ............. ..................................................

.............

............... / ............ / ............. ..................................................

.............

............... / ............ / ............. ..................................................

.............

............... / ............ / ............. ..................................................

.............

............... / ............ / ............. ..................................................

.............

............... / ............ / ............. ..................................................

- Tiêm vắc xin viêm gan B trong vòng 24 giờ
sau khi sinh là biện pháp tốt nhất để phòng lây

truyền vi rút viêm gan B từ mẹ sang con.

Sổ tiêm chủng cá nhân

Sổ tiêm chủng cá nhân


13

Lần
tiêm

Vắc xin .................................................

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

6
Lần
uống

Vắc xin OPV (Phịng bệnh bại liệt polio)
Số lơ

Ngày uống

Hẹn ngày uống Người cho uống
lần sau
(ghi tên, ký)

Lần 1 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 2 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 3 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Vắc xin .................................................
................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................
Lần
tiêm

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Sổ tiêm chủng cá nhân

Ghi nhớ:
- Bệnh bại liệt polio là bệnh truyền nhiễm lây qua đường
tiêu hóa, bệnh có thể để lại di chứng liệt suốt đời.
- Để phòng bệnh bại liệt polio cần uống đủ 3 liều vắc xin
bại liệt:
+ Lần 1: khi trẻ 2 tháng tuổi.
+ Lần 2: khi trẻ 3 tháng tuổi.
+ Lần 3: khi trẻ 4 tháng tuổi.
Và uống bổ sung trong các chiến dịch

Sổ tiêm chủng cá nhân


Vắc xin DPT-VGB-Hib (Phòng bệnh bạch hầu, ho gà,

7

Lần
tiêm

uốn ván, viêm gan B, viêm phổi và viêm màng não do Hib)

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

12

Lần
tiêm

Lần 1 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 3 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Sổ tiêm chủng cá nhân

Số lô

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 2 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Ghi nhớ:
- Bệnh bạch hầu (D) là bệnh truyền nhiễm lây qua đường
hô hấp, gây biến chứng nặng ở tim, thần kinh. Bệnh ho gà
(P) là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp, dễ gây tử
vong ở trẻ nhỏ. Bệnh uốn ván (T) là bệnh nhiễm trùng
nhiễm độc do vi khuẩn xâm nhập qua vết thương hở, gây co
cứng, co giật, ngạt thở dẫn đến tử vong. Bệnh viêm phổi
và viêm màng não do Hib là những bệnh truyền nhiễm do
vi khuẩn Haemophilus influenzae týp b (Hib) gây nên. Bệnh
lây qua đường hô hấp, dễ gây tử vong ở trẻ nhỏ.
- Để phòng các bệnh: Bạch hầu, ho gà, uốn ván, viêm gan
B, viêm phổi, và viêm màng não do Hib, trẻ nhỏ cần tiêm 3
liều vắc xin DPT-VBG-Hib:
+ Lần 1: khi trẻ 2 tháng tuổi.
+ Lần 2: khi trẻ 3 tháng tuổi.
+ Lần 3: khi trẻ 4 tháng tuổi.

Vắc xin .................................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Vắc xin .................................................

Lần
tiêm

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Sổ tiêm chủng cá nhân


11

Lần

tiêm

Vắc xin uốn ván (phịng bệnh uốn ván)

Số lơ

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

8

Người tiêm
(ghi tên, ký)

Lần 1 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 2 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 3 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần
tiêm

Vắc xin sởi (Phịng bệnh Sởi)

Số lơ

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

Lần 1 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 2 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 4 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 5 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Ghi nhớ:
- Tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai/ nữ tuổi
sinh đẻ.
- Tiêm vắc xin uốn ván để phòng bệnh uốn ván cho cả
mẹ và con.

Sổ tiêm chủng cá nhân

Ghi nhớ:
- Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô
hấp, ở trẻ em gây suy giảm miễn dịch nên dễ biến
chứng viêm phổi, tiêu chảy, suy dinh dưỡng dẫn đến
tử vong.

- Bệnh có thể phịng được bằng cách tiêm 2 liều vắc
xin sởi:
+ Lần 1: khi trẻ 9 tháng đến 11 tháng tuổi.
+ Lần 2: khi trẻ 18 tháng tuổi

Sổ tiêm chủng cá nhân


9

Lần
tiêm

Vắc xin DPT (Phòng bệnh bạch hầu, ho gà, uốn ván)

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

Vắc xin viêm não Nhật Bản B (Phòng bệnh viêm

10

Lần

tiêm

não Nhật Bản B)

Số lô

Ngày tiêm

Hẹn ngày tiêm
lần sau

Người tiêm
(ghi tên, ký)

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 1 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 2 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Lần 3 ................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Ghi nhớ:
- Bệnh bạch hầu là bệnh truyền nhiễm lây qua
đường hô hấp, gây biến chứng nặng ở tim, thần
kinh. Bệnh ho gà là bệnh truyền nhiễm lây qua

đường hô hấp, dễ gây tử vong ở trẻ nhỏ. Bệnh uốn
ván là bệnh nhiễm trùng nhiễm độc do vi khuẩn
xâm nhập qua vết thương hở, gây co cứng, co giật,
ngạt thở dẫn đến tử vong.
- Trẻ nhỏ đã được tiêm 3 mũi vắc xin phòng bệnh
bạch hầu, ho gà, uốn ván trong thành phần vắc xin
DPT-VGB-Hib cần được tiêm nhắc DPT khi trẻ 18
– 24 tháng tuối.

Sổ tiêm chủng cá nhân

................. ........ / ....... / .......... ......../ ....... / .....................................

Ghi nhớ:
- Viêm não Nhật Bản B là bệnh truyền nhiễm lây
qua muỗi đốt, bệnh thường gây viêm não, màng não
ở trẻ em, tỷ lệ tử vong cao, và để lại di chứng nặng
nề về tinh thần và vận động.
- Bệnh có thể phịng được bằng cách tiêm 3 liều vắc
xin viêm não Nhật Bản B:
+ Lần 1: khi trẻ 1 tuổi.
+ Lần 2: sau mũi 1 từ 1 đến 2 tuần.
+Lần 3: 1 năm sau mũi 2.

Sổ tiêm chủng cá nhân