Bài giảng bạch cầu cấp môn huyết học

BẠCH CẦU CẤP


1. ĐẠI CƯƠNG
Lơ xê mi (LXM) cấp là một nhóm bệnh máu ác tính. Đặc
trưng của bệnh là sự tăng sinh một loại tế bào non chưa
biệt hoá hoặc biệt hố rất ít (tế bào blast), nguồn gốc tại
tuỷ xương. Sự tăng sinh và tích luỹ các tế bào ác tính sẽ
dẫn đến hai hậu quả:
(1) Sinh máu bình thường bị giảm sút gây nên tình trạng suy
tuỷ xương dẫn đến thiếu máu, nhiễm trùng và chảy máu;
(2) Các tế bào ác tính lan tràn ra máu, thâm ngấm vào các cơ
quan làm tăng thể tích các cơ quan như gan, lách, hạch
to, phì đại lợi, đau xương.



Chia nhóm thành
• Bạch cầu dịng tuỷ (Acute Myeloid
Leukemia) hay gặp ở người lớn.
• Bạch cầu cấp nguyên bào lympho (Acute
Lymphoid Leukemia) hay gặp ở trẻ em.


DỊCH TỄ HỌC
 Bệnh BCC là bệnh gặp nhiều nhất trong số các bệnh về máu với tỷ lệ
38,5%, trong đó BCC dịng lympho chiếm tỷ lệ 17,3%. Tại Mỹ, BCC
dòng tủy chiếm tỷ lệ khoảng 1,2% các bệnh ung thư. 
 LXMc dòng lympho, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới với tỷ lệ chênh
lệch khá rõ nét là 1,9/1, cịn nhóm LXMc dịng tủy, tỷ lệ này là 1/1.
 Tuổi trung bình của nhóm LXMc dịng lympho là 30,98 trong đó 60,8%

là dưới 30 tuổi, tuổi trung bình của các bệnh nhân LXMc dòng tủy là
44,3.
 Trẻ em: 76% BCC dòng lympho (ALL).
 Người lớn: 80% BCC dòng tủy (AML).


NGUYÊN NHÂN
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh LXMc vẫn
chưa được xác định một cách chính xác. Yếu tố
di truyền, thuốc, yếu tố môi trường, virus được
đề cập đến như là những yếu tố nguy cơ gây
bệnh.


1. Yếu tố di truyền
•Yếu tố gia đình: 
Khả năng mắc bệnh tăng gấp 3 lần ở những đứa con có bố hoặc mẹ
mắc bệnh BCC.
Trong hai trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ mắc bệnh thì khả
năng mắc bệnh của trẻ thứ hai là 25%, thường xảy ra dưới 2 tuổi, liên
tiếp trong cùng một năm và thường cùng một loại BBC.
•Bệnh di truyền
  Tỷ lệ mắc bệnh BCC trong nhóm các bệnh di truyền như Down,
Klinefelter, Fanconi... cao hơn so với nhóm khơng có các bệnh di
truyền. Tỷ lệ mắc bệnh BCC của quần thể bệnh nhân Down cao gấp 10
lần so với quần thể không mắc HC Down.
Theo một số tác giả, thì sự phát triển của bệnh BCC ở những người
mắc bệnh lý di truyền là cả một quá trình gồm nhiều giai đoạn.
Những biến loạn gen làm cho các NST trở nên kém bền vững và dễ dẫn
đến những biến loạn thứ phát.

2. Yếu tố mơi trường
• Tia xạ: Tỷ lệ mắc bệnh BCC trong nhóm những nạn nhân sơng sót sau vụ
nổ bom hạt nhân tại Hirosima và Nagazaki cao gấp 20 lần so với nhóm
chứng. Qua một số cơng trình nghiên cứu, các tác giả cũng nhận thấy rằng
việc sử dụng tia xạ trong điều trị một số bệnh lành tính như viêm khớp
dạng thấp, viêm cột sơng dính khớp, u tuyến giáp... cũng có thể làm tăng
nguy cơ xuất hiện bệnh BCC.
• Các chất hố học: Việc sử dụng thường xun các chất hóa học như
benzen, thorotrast,.. thuốc trừ sâu, thuốc điều trị ung thư., làm cho nguy cơ
xuất hiện BCC tăng cao. Tỷ lệ mắc bệnh BCC của công nhân các ngành
như cao su, thuộc da thường xuyên tiếp xúc với benzen cao hơn hẳn 80 với
cơng nhân các ngành khác.
• Virus: hiện nay cũng đã có những bằng chứng xác nhận mối liên quan gián
tiếp giữa BCC và virus: giữa HTLV1 (human T cell leukemia virus 1) và
bệnh lơ-xê-mi/u lympho tế bào T, giữa virus Epstein- Barr và BCC thể L3
hoặc u lympho Burkitt.
• Cuối cùng là những bệnh BCC xuất hiện sau các bệnh máu ác tính khác
như hội chứng tăng sinh tủy ác tính, đa u tủy xương và Waldenstrom, suy
tủy xương vô căn.


CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC
Cơ chế sinh bệnh của bệnh LXMc hiện nay vẫn chưa được
xác định rõ. Đa số các tác giả trên thế giới đều cho rằng sinh
bệnh học của LXMc gắn liền với những biến loạn nhiễm sắc thể
kiểu biến đoạn hoặc chuyển đoạn.
Các biến loạn nhiễm sắc thể này dẫn đến rối loạn trong quá
trình tổng hợp các prơtêin tham gia vào q trình phát triển và

trưởng thành của các tế bào tạo máu, dẫn đến ức chế các quá
trình này và gây ra bệnh.
Nguyên nhân xâu xa của những biến loạn này chính là các
yếu tố nguy cơ mà đã được đề cập đến trong phần trên.


NGUYÊN N HÂN
•
•

Chưa được biết rõ
Một số tác nhân gây bệnh được đề cập: tiếp
xúc tia xạ liều cao, tiếp xúc benzen (nghề
nghiệp), hóa trị bệnh ác tính, virus...


NGUYÊN N HÂN
•
•

Chưa được biết rõ
Một số tác nhân gây bệnh được đề cập: tiếp
xúc tia xạ liều cao, tiếp xúc benzen (nghề
nghiệp), hóa trị bệnh ác tính, virus...


Hematopoietic
Stem Cell

Phát triển

và biệt
hóa bình
thường

Platelets
Red blood cells

White blood cells


Hematopoietic
Stem Cell
Tế bào ác tính

Acute
Leukemia

Platelets
Red blood cells

White blood cells


Khơng biệt hóa

Rối lọan ác tính
tế bào gốc tạo máu

Biệt hóa bất thường

Tăng sinh nhiều

Tích tụ
Tủy xương

(-) tạo máu bình thường

Suy tủy

Các cơ quan

Thâm nhiễm cơ quan

Phì đại cơ quan ngoài tủy


Lâm sàng
Tùy theo từng bệnh nhân và từng thể bệnh có thể gặp 1 triệu chứng,
một số hay đầy đủ các biểu hiện lâm sàng sau:
1. Hội chứng thiếu máu: xảy ra nhanh, nặng dần với các biểu hiện da
xanh, mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, nhịp tim nhanh. Mức độ thiếu
máu thường khơng cân xứng với tình trạng xuất huyết do cơ chế chủ
yếu gây thiếu máu ở đây là giảm tổng hợp hồng cầu trong tủy
xương.
2. Hội chứng xuất huyết: xuất huyết tự nhiên, hay gặp ở da và niêm
mạc (chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, chảy máu mũi, chảy máu
chân răng…) có thể ở các tạng (xuất huyết đường tiêu hoá, tiết niệu,
sinh dục, não - màng não...).
3. Hội chứng nhiễm trùng: sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễm
trùng da.

4. Hội chứng thâm nhiễm: gan to, lách to, hạch to, phì đại lợi, thâm
nhiễm da, đau xương, thâm nhiễm thần kinh trung ương với các dấu
hiệu thần kinh khu trú...


• Biểu hiện tồn thân: mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt,
chán ăn, đau các xương dài, ức, sườn (25%), đau
xương khớp nhất là các khớp lớn, sốt, giảm cân, toàn
thân suy sụp.
• Biến chứng khác:
- Triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu
- Triệu chứng do ly giải tế bào khối u





Cận lâm sàng
1. Máu ngoại vi
- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình
thường, hồng cầu lưới giảm;
- Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể
bình thường hoặc giảm; công thức bạch cầu
thường thấy giảm các tế bào máu trưởng thành
và gặp một tỷ lệ tế bào non - ác tính (tế bào
blast),
- Số lượng tiểu cầu thường giảm.


2. Tủy xương:

Tuỷ đồ: là xét nghiệm quyết định chẩn đốn. Hình ảnh thường gặp là
tăng cao một loại tế bào non ác tính có hình thái khá đồng nhất. Tổ
chức Y tế thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xác định LXM cấp
với quy định tỷ lệ tế bào non ác tính ≥20% các tế bào có nhân trong
tủy xương hoặc máu ngoại vi. Số lượng tế bào tuỷ thường tăng (có
thể bình thường, ít khi giảm), các dòng hồng cầu, bạch cầu hạt và
mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào non ác tính.
Sinh thiết tuỷ xương: được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷ
khơng chẩn đốn xác định được do tủy nghèo tế bào.


Hoá học tế bào: Nhuộm hoá học tế bào các tiêu bản tủy cho phép chẩn đoán thể
bệnh LXM cấp. Bốn phương pháp nhuộm hóa học tế bào hiện đang được sử
dụng: periodic acid-Schiff (PAS), sudan đen, peroxidase và esterase (đặc hiệu
và khơng đặc hiệu).
• Các tế bào non của dịng bạch cầu hạt, dịng mono thường âm tính đối với PAS
trong khi đó tất cả các tế bào non của dịng lympho dương tính mạnh dưới dạng
hạt tạo thành những vòng tròn đồng tâm một cách đặc trưng. Thể tiền tuỷ bào β
(romyelocyte) cũng dương tính với PAS nhưng lan tỏa nhạt. Các tế bào thuộc
dòng hổng cầu cũng cho phản ứng dương tính với PAS ở dạng hạt nhưng lan
tỏa. Như vậy PAS được sử dụng để phân biệt giữa LXMc dịng lympho và dịng
khơng phải lympho.
• Đối với peroxydase: các tế bào non của dòng bạch cầu hạt cho phản ứng
dương tính trong khi đó dịng hồng cầu, mono, mẫu tiểu cầu và lympho cho
phản ứng âm tính.
• Nhuộm sudan đen cũng cho kết quả tương tự peroxydase nhưng sudan thường
cho phản ứng dương tính mạnh hơn với peroxydase do vậy phương pháp này có
thể giúp chúng ta chẩn đoán phân loại trong một số trường hợp mà peroxydase
dương tính yếu.
• Phương pháp esterase khơng đặc hiệu được sử dụng trong chẩn đốn LXMc

dịng mono vì các tế bào thuộc dịng mono cho phản ứng dương tính mạnh và bị
ức chế bởi sodium fluorid.


Tủy đồ bình
thường

Tủy đồ bệnh
bạch cầu cấp


3. Xét nghiệm miễn dịch phát hiện dấu ấn của tế
bào non - ác tính:
• Sử dụng kháng thể đơn dòng để phát hiện
những dấu ấn trên bề mặt tế bào hoặc trong bào
tương. Các dấu ấn này được gọi tên là các CD
(cluster of differentiation - cụm biệt hóa).
• Dấu ấn miễn dịch tế bào thay đổi tùy theo độ
biệt hóa và dịng tế bào, do đó được sử dụng để
phân biệt tế bào blast thuộc các dòng khác nhau.


 Phương pháp này rất có giá trị để chẩn đoán phân loại, đặc biệt
trong những trường hợp tế bào lơ-xê-mi là những tế bào non rất
kém biệt hoá đều cho phản ứng âm tính hoặc dương tính yếu đối
với các phương pháp nhuộm hoá học tế bào (15%).
 Các tế bào lơ-xê-mi thuộc dòng tủy sẽ phản ứng dương tính với
các kháng nguyên CD33 hoặc CD14.
 Các tế bào thuộc dịng lympho B dương tính vối CD19, CD20,
CD10, HLA-DR, TdT; dịng T dương tính với CD2, CD3, CD5,

CD7, CD4, CD8, CD10, TdT(terminal deoxynucleotidyl
transferase). CD10 được gọi là kháng nguyên chung của dòng
lympho.