Liệu pháp corticosteroid trong giảm tỉ lệ tử vong

Antenatal corticosteroid therapy for reduction of neonatal
respiratory morbidity and mortality from preterm delivery
(Liệu pháp corticosteroid trong giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật chu sinh
ở những thai phụ sinh non)
Authors:
Men-Jean Lee, MD
Debra Guinn, MD, FACOG
Section Editors:
Charles J Lockwood, MD, MHCM
Richard Martin, MD
Deputy Editor:
Vanessa A Barss, MD, FACOG
/>k

BSNT: Hà Huy
Học viện Quân Y
Tổng quan
Rất nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã kết luận rằng một đợt điều trị bằng
corticosteroid trước khi sinh (ACS) cho thai phụ có nguy cơ sinh non làm giảm tỷ lệ
mắc và mức độ nghiêm trọng của hội chứng suy hô hấp (RDS) và tỷ lệ tử vong ở trẻ
sơ sinh. Các thử nghiệm tiếp theo cho thấy ACS cũng cải thiện sự ổn định tuần hoàn
ở trẻ sinh non, dẫn đến tỷ lệ xuất huyết não thất và viêm ruột hoại tử thấp hơn so với
trẻ sinh non không được sử dụng.
Cơ chế tác dụng.
ACS đẩy nhanh sự phát triển của các phế bào loại 1 và loại 2, dẫn đến những thay
đổi về cấu trúc và sinh hóa giúp cải thiện cả cấu trúc phổi và q trình trao đổi khí

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


(sản xuất chất hoạt động bề mặt). Các tác dụng khác bao gồm cảm ứng thụ thể bêta

ở phổi, có vai trị giải phóng chất hoạt động bề mặt và hấp thu dịch phế nang; cảm
ứng các enzym chống oxy hóa phổi của thai nhi; và điều hịa các gen đối với chất
trung gian hấp thụ natri và chất lỏng của biểu mô phổi, những yếu tố quan trọng đối
với sự hấp thụ dịch phổi sau sinh. Tuy nhiên, để những thay đổi này xảy ra, phổi cần
phải đạt đến giai đoạn phát triển đáp ứng sinh học với corticosteroid.
Dự tính thời điểm sinh.
Khoảng thời gian lý tưởng nhất là sinh từ hai đến bảy ngày sau khi dùng liều đầu
tiên. Hiệu quả giảm nếu sinh trước 24 giờ kể từ khi dùng liều đầu tiên và có vẻ giảm
sau bảy ngày. Dữ liệu quan sát cho thấy lợi ích sơ sinh bắt đầu tích lũy trong vịng
vài giờ sau khi sử dụng ACS. Trẻ sơ sinh có mẹ được tiêm một liều betamethasone
, nhưng sinh trước khi tiêm liều thứ hai, có kết quả tốt hơn trẻ khơng được tiêm ACS.
Dữ liệu trong phịng thí nghiệm cũng hỗ trợ tác động sinh lý sớm nhất là 6 giờ sau
mũi tiêm đầu tiên. Trong các mơ hình ni cấy tế bào, kích thích sinh hóa sản xuất
chất hoạt động bề mặt được giới hạn trong bảy đến tám ngày.
Tuy nhiên, dự đoán thời điểm sinh từ hai đến bảy ngày thường rất thiếu chính xác.
Một số ví dụ về các trường hợp mang thai có khả năng sắp sinh cao bao gồm thai
phụ có dấu hiệu chuyển dạ sinh non tự phát với cổ tử cung mở ≥3 cm, bệnh nhân
vỡ ối non tự phát hoặc các thai kỳ nguy cơ cao (ví dụ: tiền sản giật với các đặc điểm
nặng, nhau tiền đạo chảy máu) sinh theo kế hoạch (ví dụ: khởi phát, mổ lấy thai)
trong vịng 48 giờ để cải thiện kết quả của bà mẹ và / hoặc sơ sinh.
Lựa chọn thuốc, cách dùng và tác dụng phụ
- Betamethasone hay dexamethasone?
Chấp nhận được betamethasone hoặc dexamethasone qua đường tiêm; cả hai loại
thuốc đều có hiệu quả để tăng tốc độ trưởng thành của phổi bào thai trong các thử
nghiệm ngẫu nhiên. Những steroid này được ưu tiên hơn các steroid khác vì chúng
ít được chuyển hóa bởi enzym nhau thai 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase loại
2, vì vậy chúng có tác động tối đa đến thai nhi. Khi cả hai loại thuốc đều có sẵn, ưu
tiên betamethasone vì, trong các thử nghiệm ngẫu nhiên khi mỗi loại thuốc được so
sánh với giả dược, betamethasone cho thấy giảm rõ ràng xuất huyết não thất (IVH;
[RR] 0,48, KTC 95% 0,34 -0,68) trong khi khoảng tin cậy rộng đối với

dexamethasone (RR 0,78, KTC 95% 0,54-1,13), nhưng khơng có so sánh trực tiếp

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


giữa các loại thuốc và thử nghiệm về sự khác biệt của phân nhóm trong phân tích
tổng hợp khơng cho thấy sự khác biệt về hiệu quả trên IVH giữa các loại ACS khác
nhau.

Thuốc thay thế
Hydrocortisone được chuyển hóa nhiều bởi các enzym của nhau thai, do đó thuốc có
hoạt tính tương đối ít khi đi qua được khoang của thai nhi; do đó, các ảnh hưởng có
lợi cho thai nhi có thể khơng xảy ra. Tuy nhiên, nếu cả betamethasone và
dexamethasone đều khơng có sẵn do thiếu thuốc, hydrocortisone 500 mg tiêm tĩnh
mạch cứ 12 giờ một lần cho bốn liều đã được đề xuất như một phương án cuối cùng.
Liều lượng và dược lý :
● Betamethasone tiêm bắp hai liều 12 mg cách nhau 24 giờ.
Một mililit hỗn dịch betamethason thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng
là sự kết hợp của 3 mg betamethason natri phosphat và 3 mg betamethason axetat.
Betamethasone natri phosphate hòa tan nên được hấp thu nhanh chóng, trong khi
betamethasone acetate chỉ hịa tan nhẹ và do đó mang đến tác dụng kéo dài.
Thời gian bán thải sinh học là 35 đến 54 giờ. Thời gian bắt đầu và thời gian tác dụng
bị ảnh hưởng bởi hệ mạch máu tại vị trí tiêm. Nồng độ thuốc trong máu cuống rốn
xấp xỉ 20% nồng độ thuốc ở mẹ một giờ sau khi mẹ tiêm.
● Dexamethasone sodium phosphate bốn liều 6 mg tiêm bắp cách nhau 12 giờ.
Dexamethasone khởi phát nhanh hơn và thời gian tác dụng ngắn hơn betamethasone;
do đó, khoảng cách dùng thuốc ngắn hơn và cần nhiều liều hơn.
Nên tránh sử dụng dexamethasone đường uống, ngoại trừ trong bối cảnh thử nghiệm
ngẫu nhiên hoặc khơng có sẵn liệu pháp ACS đường tiêm, vì nó có liên quan đến
việc tăng nguy cơ đối với một số kết quả bất lợi. Liều là 6 mg uống mỗi 6 giờ trong

48 giờ.
Các nghiên cứu về liều lượng tối ưu đã không được thực hiện. Với liều lượng trên,
75 đến 80 phần trăm các thụ thể corticosteroid sẵn có được sử dụng, điều này sẽ tạo

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


ra sự cảm ứng gần như tối đa đáp ứng qua trung gian thụ thể corticosteroid trong các
mơ đích của thai nhi.
Tác dụng phụ đối với mẹ
Hầu hết phụ nữ mang thai dung nạp được một đợt ACS. Trong một đánh giá có hệ
thống vào năm 2020 về các thử nghiệm ngẫu nhiên, việc điều trị có lẽ khơng làm
tăng nguy cơ viêm màng đệm hoặc viêm nội mạc tử cung. Các trường hợp báo cáo
đã mô tả phù phổi, chủ yếu liên quan đến điều trị kết hợp với thuốc hạ sốt, đặc biệt
là trong bệnh cảnh viêm màng đệm, quá tải dịch hoặc đa thai. Betamethasone và
dexamethasone có hoạt tính mineralocorticoid thấp so với các corticosteroid khác;
do đó, tăng huyết áp không phải là chống chỉ định điều trị.
Tăng đường huyết thoáng qua xảy ra ở nhiều phụ nữ; tác dụng của steroid bắt đầu
khoảng 12 giờ sau liều đầu tiên và có thể kéo dài trong năm ngày. Sàng lọc bệnh tiểu
đường thai kỳ, nếu được chỉ định, nên được thực hiện trước khi dùng ACS hoặc ít
nhất năm ngày sau liều đầu tiên. Ở phụ nữ mắc bệnh tiểu đường, tình trạng tăng
đường huyết có thể trầm trọng nếu không được theo dõi và điều trị chặt chẽ.
Tổng số lượng bạch cầu tăng khoảng 30 phần trăm trong vòng 24 giờ sau khi tiêm
ACS, và số lượng tế bào lympho giảm đáng kể. Những thay đổi này trở lại ban đầu
trong vịng ba ngày nhưng có thể làm khó khăn thêm việc chẩn đốn nhiễm trùng.
Tác dụng phụ lên thai nhi.
● Nhịp tim thai nhi (FHR) và các thơng số lý sinh
ACS có thể ảnh hưởng đến FHR thoáng qua và những thay đổi thường trở lại mức
ban đầu sau bốn đến bảy ngày sau khi điều trị [46,47].
Đối tượng sử dụng :

Lợi ích của ACS dường như khơng bị ảnh hưởng bởi giới tính hoặc chủng tộc của
thai nhi [67].
-

Thai < 22 + 0 tuần

Không phải là đối tượng của ACS vì chỉ có một số phế nang ở tuổi thai này mà
thuốc có thể phát huy tác dụng.
-

22 + 0 đến 22 + 6 tuần

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


Sau khi tư vấn kỹ lưỡng giữa thai phụ và bác sĩ sản phụ khoa và bác sĩ chuyên khoa
sơ sinh, ACS có thể được xem xét ở tuổi thai 22 + 0 đến 22 + 6 tuần cho thai phụ dự
định sinh trong bảy ngày tới.
Một yếu tố chính ở tuổi thai này là ACS có thể mang lại lợi ích sống cịn, nhưng
nguy cơ mắc bệnh lâu dài ở những sơ sinh sống sót là cao. Ví dụ, trong cơ sở dữ liệu
của Vermont-Oxford về những đứa trẻ được sinh ra ở tuần thứ 22 của thai kỳ và
được hỗ trợ tích cực sau sinh, tỷ lệ sống sót trong nhóm thuần tập có và khơng sử
dụng ACS là 38,5 so với 17,7% và tỷ lệ sống sót không mắc bệnh nặng là 4,4 so với
1,0%. Các bệnh tật chính bao gồm xuất huyết não thất nặng, viêm ruột hoại tử, nhiễm
trùng, bệnh võng mạc nặng do sinh non và bệnh phổi mãn tính.
- 23 + 0 đến 33 + 6 tuần
Phù hợp với hầu như tất cả các hướng dẫn, chúng tôi khuyến nghị sử dụng ACS cho
tất cả thai phụ ở tuổi thai 23 + 0 đến 33 + 6 tuần có nguy cơ sinh non trong vòng bảy
ngày tới. Ở tuổi thai này, ACS cải thiện khả năng sống sót của trẻ sơ sinh và giảm
tỷ lệ mắc bệnh nghiêm trọng, mặc dù các vấn đề phát triển thần kinh dài hạn vẫn còn

là mối quan tâm.
-

34 + 0 tuần trở lên

Ngược lại với thai từ 23 + 0 đến 33 + 6 tuần, khi có sự đồng thuận về việc sử dụng
ACS, việc sử dụng ACS ở tuần thứ 34 + 0 còn gây tranh cãi do khơng có lợi ích sống
cịn, lợi ích về hô hấp do giảm nguy cơ mắc các vấn đề hô hấp nghiêm trọng ở tuổi
thai này và lo ngại nhiều hơn về tác hại lâu dài có thể xảy ra.
Cách tiếp cận của chúng tôi thận trọng hơn so với các khuyến nghị của một số tổ
chức. Chúng tơi lo ngại rằng lợi ích ngắn hạn của việc giữ trẻ khơng ở phịng chăm
sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh là một vấn đề thoáng qua và có thể điều trị được,
có thể lớn hơn nguy cơ tiềm ẩn đối với các tác động xấu về lâu dài- kết quả tâm thần
kinh hạn. Vì vậy:
+ Đối với những thai phụ dự kiến sinh ngã âm đạo từ 34 + 0 đến 34 + 6 tuần trong
vòng bảy ngày (ví dụ: khởi phát theo kế hoạch, chuyển dạ sinh non, vỡ ối non),
chúng tôi khuyên không nên sử dụng ACS.
+ Đối với những thai phụ từ 34 + 0 đến 36 + 6 tuần chỉ có nguy cơ sinh thấp trong
vịng bảy ngày (ví dụ: dọa sinh non mà khơng có hoặc khơng có thay đổi cổ tử cung

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


), chúng tôi cho rằng không nên dùng một đợt ACS vì có khả năng gây hại lâu dài
mà khơng có lợi nếu bệnh nhân khơng sinh non. Điều quan trọng là, một tỷ lệ lớn
bệnh nhân dọa sinh non (lên đến 84% trong một số nghiên cứu) không sinh trong
vòng bảy ngày, khi các tác dụng thuận lợi của việc sử dụng steroid dễ xảy ra nhất.
+ Hiệp hội Y học Bà mẹ-Bào thai (SMFM) khuyến nghị một đợt ACS hai liều cho
những phụ nữ có tuổi thai từ 34 + 0 đến 36 + 6 tuần có nguy cơ sinh non cao trong
vòng bảy ngày, với những lưu ý sau [75]:

• Đối với thai phụ có các triệu chứng sinh non, cổ tử cung phải mở ≥3 cm hoặc xóa
≥75 phần trăm trước khi điều trị, và khơng nên sử dụng thuốc giảm co tử cung để trì
hỗn việc sinh nở khi hồn thành liệu trình steroid.
• Đối với những thai phụ có chỉ định y tế / sản khoa để sinh có kế hoạch, khơng nên
sử dụng ACS cho đến khi chắc chắn về thời điểm sinh.
• Những thai phụ mang đa thai, những người đã từng được điều trị bằng
betamethasone trước 34 tuần, những người bị tiểu đường thai kỳ, và những người
sinh mổ có kế hoạch khi tuổi thai ≥37 tuần bị loại khỏi thử nghiệm ALPS; do đó,
khuyến nghị trên khơng nên áp dụng cho những thai phụ này ngồi mục đích nghiên
cứu hoặc cải tiến chất lượng.
+ Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) cho biết việc sử dụng ACS được khuyến
nghị cho những phụ nữ mang thai một con ở tuổi thai 34 + 0 đến 36 + 6 tuần có nguy
cơ sinh non trong vòng bảy ngày, với những lưu ý sau:
• Khơng nên dùng ACS cho bệnh nhân bị viêm màng đệm.
• Thuốc giảm co tử cung khơng nên sử dụng để trì hỗn việc sinh nở ở những phụ
nữ có các triệu chứng của chuyển dạ sinh non để cho phép sử dụng ACS. Khơng nên
hỗn sinh non được chỉ định về mặt y tế / sản khoa khi dùng ACS.
• Trẻ sơ sinh cần được theo dõi tình trạng hạ đường huyết.
+ Hướng dẫn của NICE (NG25) về sinh non khuyến nghị xem xét ACS cho những
thai phụ có tuổi thai từ 34 + 0 đến 35 + 6 tuần nghi ngờ chẩn đoán sinh non; sinh
non có kế hoạch hoặc ối vỡ non.
+ Những tổ chức khác không khuyến nghị việc áp dụng ACS cho những thai kỳ có
nguy cơ sinh non ở tuổi thai 34 + 0 đến 36 + 6 tuần vì khơng rõ liệu lợi ích ngắn

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


hạn có lớn hơn nguy cơ (hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh, những điều chưa biết về kết
quả phát triển thần kinh lâu dài và nguy cơ chuyển hóa).

Các bằng chứng về tính hiệu quả
Các khuyến nghị về tuổi thai được thảo luận ở trên dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm
ngẫu nhiên trong phân tích tổng hợp và thử nghiệm trước sinh dùng steroid(ALPS).
Một số lợi ích này bắt nguồn từ tác dụng thuận lợi đối với bệnh lý đường hô hấp; tuy
nhiên, hiệu ứng trưởng thành ở nhiều mơ do sự kích thích của corticosteroid đối với
các gen quy định phát triển và chức năng sinh lý cũng cho thấy một hiệu ứng độc
lập. Sự kết hợp của nhiều tác động trưởng thành có khả năng ảnh hưởng lớn đến quá
trình chuyển đổi của thai nhi sang cuộc sống ngoài tử cung.
● Trong một đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm ngẫu nhiên vào năm 2020 so
sánh ACS với giả dược / không điều trị ở những thai phụ có nguy cơ sinh non ở các
tuổi thai non tháng, ACS đã làm giảm:
• Tử vong sơ sinh (9,3 so với 11,9%, nguy cơ tương đối [RR] 0,78, KTC 95%
0,70-0,87, 22 thử nghiệm,> 10.600 trẻ).
• Tử vong chu sinh (thai chết lưu và tử vong trong 28 ngày đầu sau sinh: 13,3 so
với 15,6%, RR 0,85, KTC 95% 0,77-0,93, 14 thử nghiệm,> 9800 trẻ).
• Hội chứng suy hô hấp (RDS; 10,5 so với 14,8%, RR 0,71, KTC 95% 0,65-0,78, 26
thử nghiệm,> 11.000 trẻ sơ sinh). RDS từ trung bình đến nặng cũng giảm (RR 0,70,
KTC 95% 0,59-0,83), nhưng khơng rõ bệnh phổi mạn tính có giảm hay khơng (RR
0,86, KTC 95% 0,41-1,79).
• Cần thở máy / áp lực dương liên tục (RR 0,75, KTC 95% 0,66-0,84, 11 thử
nghiệm,> 4500 trẻ sơ sinh).
• Xuất huyết não thất (IVH; 1,9 so với 3,3 phần trăm, RR 0,58, KTC 95% 0,450,75, 12 thử nghiệm,> 8400 trẻ sơ sinh).
• Viêm ruột hoại tử (NEC; RR 0,50, KTC 95% 0,32-0,78, 10 thử nghiệm, 4702 trẻ
sơ sinh).

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


● Bằng chứng về hiệu quả của ACS rất sớm trong thai kỳ đã được chứng minh bởi
một phân tích tổng hợp năm 2018 về các thử nghiệm ngẫu nhiên đã xác định hiệu

quả ở tuổi thai 22, 23 và 24 tuần [88]:
• Giảm tỷ lệ tử vong khi 24 tuần ( [OR] 0,46, KTC 95% 0,34-0,62), 23 tuần (OR
0,49, KTC 95% 0,43-0,56) và 22 tuần (OR 0,58, KTC 95% 0,38-0,89 ).
• Giảm IVH (giai đoạn III và IV) ở tuần thứ 23 và 24 nhưng không giảm ở tuần thứ
22.
● Trong một phân tích tổng hợp Cochrane năm 2021 so sánh ACS dự phòng
(betamethasone hoặc dexamethasone) với giả dược hoặc không điều trị trước khi
sinh mổ theo kế hoạch ở tuổi thai ≥37 tuần (một thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất
trên 942 trường hợp mang thai tại 10 bệnh viện ở Vương quốc Anh), lợi ích của ACS
là khơng chắc chắn. Các kết quả chính trong nhóm can thiệp và nhóm chứng là:
• RDS (4 so với 11 trên 1000; RR 0,34, KTC 95% 0,07-1,65; bằng chứng thấp)
• TTN (2,1 so với 4,0%; RR 0,52, KTC 95% 0,25-1,11; bằng chứng thấp)
• Nhập viện chăm sóc đặc biệt sơ sinh do các biến chứng hô hấp (2,3 so với 5,1%;
RR 0,45, KTC 95% 0,22-0,90; bằng chứng trung bình)
• Cần thở máy (9 so với 2 trên 1000; RR 4,07, KTC 95% 0,46-36,27; bằng chứng
thấp).
● Trong ALPS, hơn 2800 phụ nữ ở tuổi thai 34 + 0 đến 36 + 5 tuần có nguy cơ sinh
non muộn cao được chỉ định ngẫu nhiên để nhận một đợt ACS hoặc giả dược[80].
Những phát hiện chính là:
• Kết quả chính là phải hỗ trợ hô hấp ở trẻ sơ sinh trong 72 giờ đầu (thở áp lực dương
liên tục [CPAP], thở oxy qua mũi dòng cao trong ≥2 giờ, hỗ trợ oxy [FIO2] ≥0,30
trong ít nhất 4 giờ hoặc thở máy), thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh trong vòng 72
giờ sau khi sinh. Kết cục chính ít xảy ra hơn ở nhóm điều trị (11,6 so với 14,4%, RR
0,80, KTC 95% 0,66-0,97) và chủ yếu là do giảm CPAP và thở oxy qua mũi dịng
cao.
• TTN xảy ra ít hơn ở nhóm điều trị (6,7 so với 9,9%, RR 0,67, KTC 95% 0,530,87).

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa

• Tỷ lệ RDS và thở máy tương tự nhau ở cả hai nhóm (RDS: 5,5 so với 6,4% với
giả dược, RR 0,87, KTC 95% 0,65-1,17; thở máy: 2,4 so với 3,1% với giả dược,
RR 0,78, KTC 95% 0,50 -1,21).
• Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh xảy ra nhiều hơn ở nhóm điều trị (24 so với 15%,
RR 1,60, KTC 95% 1,37-1,87).

Các tác dụng phụ.
Tác dụng phụ ngắn hạn
Cơ sở bằng chứng cho thấy rằng một đợt điều trị ACS không làm tăng nguy cơ mắc
các kết quả bất lợi cho thai nhi / trẻ sơ sinh, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc cân
nặng lúc sinh nhỏ hơn theo tuổi thai. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã quan sát thấy
sự giảm bài tiết cortisol cơ bản ở những trẻ sơ sinh này [96]. Tăng nguy cơ hạ đường
huyết ở trẻ sơ sinh đã được ghi nhận trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên về ACS ở tuổi
thai 34 + 0 đến 36 + 6 tuần (22,8 so với 14,2%, nguy cơ tương đối [RR] 1,61, KTC
95% 1,16-2,12) [97].
Trái ngược với các thử nghiệm ở các quốc gia có thu nhập cao, Thử nghiệm
Corticosteroid Trước sinh (ACT), một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn về các chiến lược
thúc đẩy sử dụng ACS ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, đã báo cáo
phát hiện bất ngờ về việc gia tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh ở trẻ sơ sinh tiếp xúc với
steroid (RR 1,12, KTC 95% 1,02-1,23) [98]. Nhiễm trùng mẹ cũng cao hơn ở nhóm
ACS (3 so với 2%, tỷ lệ chênh lệch 1,45, KTC 95% 1,33-1,58). Nguyên nhân làm
tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng
sơ sinh nặng cao hơn một chút ở nhóm phơi nhiễm, đặc biệt ở trẻ sơ sinh có trọng
lượng sơ sinh ≥25 phần trăm [99]. Điều trị quá mức là phổ biến: 84% trẻ sơ sinh tiếp
xúc được sinh đủ tháng, một phần do ước tính khơng chính xác về tuổi thai và khả
năng sắp sinh. Những phát hiện này liên quan và thúc đẩy điều tra thêm ở các quần
thể tương tự.
Một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn hơn tiếp theo do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thực
hiện ở các nước có nguồn tài nguyên thấp đã báo cáo rằng dùng dexamethasone ở
tuần 26 + 0 đến 33 + 6 làm giảm tử vong sơ sinh (RR 0,84, KTC 95% 0,72-0,97) và

thai chết lưu hoặc sơ sinh tử vong (RR 0,88, KTC 95% 0,78-0,99) so với giả dược,
với xu hướng giảm suy hô hấp nặng (RR 0,81, KTC 95% 0,64-1,03) và tăng xuất
Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


huyết não thất nặng (RR 1,85, KTC 95% 0,46- 7,42) [100]. Số lượng cần điều trị là
25 trẻ để ngăn ngừa 1 trẻ sơ sinh tử vong. Điều trị không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng
ở mẹ hoặc trẻ sơ sinh. Ban giám sát dữ liệu và an toàn đã dừng thử nghiệm sớm vì
lợi ích về tỷ lệ tử vong và bằng chứng mạnh mẽ về hiệu ứng đáp ứng theo liều được
phân loại, trong bối cảnh bằng chứng hiện có về lợi ích của ACS.
So sánh giữa các trường hợp sinh đủ tháng có tiếp xúc với steroid so với sinh non
cho thấy:
• Nguy cơ tăng rối loạn tâm thần và hành vi với ACS cao hơn đối với trẻ sinh đủ
tháng so với sinh non (8,9% so với 6,3%, OR 1,47, KTC 95% 1,36-1,69) và 45%
thai nhi tiếp xúc với ACS sinh đủ tháng . Điều này làm nổi bật mối lo ngại của chúng
tôi rằng một số lượng lớn trẻ em tiếp xúc với ACS sẽ có những lợi ích ngắn hạn chưa
thấy nhưng vẫn dễ bị rủi ro dài hạn.
• Ở trẻ sinh non, tỷ lệ tích lũy các rối loạn tâm thần và hành vi cao hơn đáng kể ở trẻ
được ACS so với không (14,6 so với 10,7 phần trăm). Điều này cho thấy rằng những
lợi ích ngắn hạn liên quan đến việc tiếp xúc với ACS ở trẻ sinh non sẽ bị kém ưu thế
so với những rủi ro dài hạn.
Sử dụng ACS tăng cường (Booster)
Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến nghị xem xét một đợt điều trị ACS
lặp lại duy nhất ở những thai phụ có tất cả các đặc điểm sau [12]:
● Tuổi thai <34 + 0 tuần.
● Có nguy cơ sinh non trong vịng bảy ngày tới.
● Dùng một đợt ACS trước đó hơn 14 ngày. Tuy nhiên, ACS có thể được sử dụng
sớm nhất là bảy ngày kể từ liều trước đó, nếu được chỉ định bởi tình huống lâm sàng.
Liều lặp lại duy nhất betamethason 12 mg thay vì hai liều tiêu chuẩn 12 mg cách
nhau 24 giờ là hợp lý. Một liều duy nhất có thể mang lại tất cả các lợi ích của điều

trị đồng thời giảm thiểu rủi ro tiềm ẩn dựa trên bằng chứng gián tiếp từ ACTORDS,
chứng minh rằng một lần tiêm betamethasone duy nhất có hiệu quả sau liệu pháp
tiêu chuẩn ban đầu [130] . Tuy nhiên, phác đồ betamethasone hai liều hoặc
dexamethasone bốn liều cũng hợp lý [131] và được sử dụng phổ biến trên toàn thế
giới [132,133].

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


Một số bác sĩ thích ngừng sử dụng steroid cấp cứu nếu liệu trình ACS đầu tiên được
sử dụng sau 28 tuần, nhưng ngoại lệ này dựa trên bằng chứng hạn chế.

Đối tượng đặc biệt:
Bệnh tiểu đường
ACS không được dùng cho phụ nữ bị tiểu đường khi có chỉ định; tuy nhiên, tăng
đường huyết thứ phát phải được theo dõi chặt chẽ. Tác dụng của steroid đối với nồng
độ glucose bắt đầu khoảng 12 giờ sau liều đầu tiên và có thể kéo dài trong năm ngày.
Phụ nữ mắc bệnh tiểu đường nói chung đã bị loại khỏi các thử nghiệm ngẫu nhiên
về ACS vì tác dụng phụ của steroid đối với việc kiểm sốt đường huyết.
Tóm tắt và kiến nghị
● Ảnh hưởng đến kết quả của trẻ sơ sinh
Liệu pháp corticosteroid trước sinh (ACS) làm giảm tỷ lệ mắc hội chứng suy hô hấp,
xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết và tử vong sơ sinh khoảng
50%. Những tác động này không bị giới hạn bởi giới tính hoặc chủng tộc; Hiệu quả
trong trường hợp đa thai khơng rõ ràng vì dữ liệu chất lượng cao cịn ít.
● Thời điểm điều trị khi tuổi thai 23 + 0 đến 33 + 6 tuần
Do những lợi ích của ACS, chúng tôi khuyến nghị sử dụng ACS cho những thai phụ
ở tuổi thai 23 + 0 đến 33 + 6 tuần và có nhiều nguy cơ sinh non trong vòng một đến
bảy ngày tới (Mức 1A). Trong thực tế, chúng tôi hạn chế sử dụng đợt ACS cho
những thai phụ vỡ ối hoặc đang điều trị bằng thuốc giảm co tử cung do chuyển dạ

sinh non đang tiến triển, hoặc những thai phụ được dự đoán sinh trong vòng bảy
ngày tới.
Liều lượng
Một đợt ACS bao gồm hỗn dịch 2 liều betamethasone 12 mg tiêm bắp mỗi 24 giờ
hoặc bốn liều dexamethasone 6 mg tiêm bắp cách nhau 12 giờ.
Ảnh hưởng của thời gian sử dụng đến kết quả.

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


Dữ liệu quan sát cho thấy lợi ích sơ sinh bắt đầu tích lũy trong vịng vài giờ sau khi
sử dụng ACS. Hiệu quả tối đa xảy ra từ hai đến bảy ngày sau khi dùng liều ACS đầu
tiên. Hiệu quả khơng được tối ưu hóa nếu trước 24 giờ kể từ khi dùng và có vẻ giảm
sau bảy ngày.
Ngưỡng tuổi thai thấp hơn để sử dụng
Chúng tôi coi khoảng 23 + 0 tuần tuổi thai là giới hạn dưới để sử dụng ACS vì chỉ
một số phế nang chịu ảnh hưởng bởi corticoid hiện diện dưới tuổi thai này. Việc
dùng thuốc sớm hơn vào tuần thứ 22 là hợp lý nếu có kế hoạch can thiệp sơ sinh tích
cực sau khi được tư vấn kỹ lưỡng về khả năng sống của sơ sinh.
Phương pháp điều trị khi tuổi thai ≥34 + 0 tuần
Trong thực hành sản khoa hiện đại ở Hoa Kỳ, bệnh nhân sinh ở tuổi thai 34 + 0 đến
38 + 6 tuần theo chỉ định sản khoa không cần chọc ối để kiểm tra sự trưởng thành
phổi của thai nhi . Cách tiếp cận sau đây phản ánh mối quan tâm của chúng tôi rằng
việc sử dụng rộng rãi ACS ở tuần thứ 34 trở lên sẽ dẫn đến việc điều trị nhiều thai
kỳ khơng có lợi hoặc chỉ thu được lợi ích lâm sàng khiêm tốn (tránh nhập viện chăm
sóc đặc biệt cho trẻ sơ sinh vì các vấn đề hơ hấp nhẹ thống qua) đồng thời khiến họ
phải đối mặt với những nguy cơ tiềm ẩn lâu dài của việc sử dụng steroid, đặc biệt là
kết quả bất lợi đối với sự phát triển thần kinh ở con cái.
Kế hoạch sinh mổ khi ≥37 tuần
Đối với những thai phụ được lên kế hoạch sinh mổ khi ≥37 tuần, chúng tôi khuyên

không nên dùng một đợt ACS (Mức 2C).
Kế hoạch sinh mổ khi 34 + 0 đến 36 + 6 tuần
Đối với những thai phụ được sinh mổ có kế hoạch ở tuần 34 + 0 đến 36 + 6, chúng
tôi khuyên nên thảo luận với bệnh nhân về việc sử dụng một đợt ACS trước khi sinh.
Có sự đồng thuận rằng các đợt lặp lại steroid không được chỉ định ở tuổi thai này.
Đối với những bệnh nhân chưa sử dụng liệu trình steroid trước đó, dữ liệu về lợi ích
tiềm năng và tác hại lâu dài của liệu trình ban đầu sẽ được thảo luận bằng cách sử
dụng phương pháp ra quyết định chung.
Sinh ngả âm đạo khi 34 + 0 đến 36 + 6 tuần
Chưa chắc chắn về khả năng sinh ngả âm đạo

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa


Đối với những thai phụ không chắc chắn sinh ở tuần thứ 34 + 0 đến 36 + 6 (ví dụ,
dọa chuyển dạ sinh non), chúng tôi khuyên không nên dùng steroid (Lớp 1C). Có
khả năng gây hại lâu dài mà khơng có lợi nếu bệnh nhân khơng sinh non. Điều quan
trọng là, một tỷ lệ lớn bệnh nhân dọa sinh non khơng sinh trong vịng bảy ngày khi
tác dụng của việc sử dụng steroid có nhiều khả năng xảy ra nhất.
Có khả năng sinh ngã âm đạo cao
Đối với những bệnh nhân dự kiến sinh ngả âm đạo ở tuần thứ 34 + 0 đến 34 + 6
trong vòng bảy ngày (ví dụ: khởi phát theo kế hoạch, chuyển dạ sinh non với sự thay
đổi đáng kể ở cổ tử cung, vỡ ối non), chúng tôi khuyên không nên dùng ACS vì các
vấn đề hơ hấp ở trẻ sơ sinh được mơ tả trong thử nghiệm ALPS ít phổ biến hơn sau
khi chuyển dạ và sinh ngả âm đạo so với sau khi sinh mổ theo kế hoạch (Lớp 2C).
Tuy nhiên, đây là một lĩnh vực còn nhiều tranh cãi và một số tổ chức sản khoa quốc
gia đã áp dụng cách tiếp cận tự do hơn đối với việc sử dụng steroid ở tuổi thai này.
Sử dụng các liệu trình lặp lại ở những bệnh nhân khơng sinh sau liệu trình đầu
tiên
Khơng có dữ liệu lâu dài và nhất quán khiến việc đưa ra khuyến nghị mạnh mẽ về

số liệu trình an tồn cho thai nhi, thời gian thích hợp khoảng thời gian giữa các liệu
trình, liều lượng tối ưu cho các đợt điều trị lặp lại hoặc các phân nhánh đầy đủ của
cách tiếp cận liệu pháp đơn lẻ. Với khả năng gây hại từ các đợt ACS lặp đi lặp lại:
Chúng tôi đề xuất một đợt điều trị cứu cánh (cấp cứu, tăng cường) chỉ khi bệnh nhân
được ước tính lâm sàng có nguy cơ sinh cao trong vịng bảy ngày tới, hơn hai tuần
đã trơi qua kể từ đợt điều trị ACS ban đầu và tuổi thai tại thời điểm quản lý khóa học
ban đầu là ≤28 tuần tuổi thai (Độ 2C).
Chúng tôi cũng đề nghị lựa chọn đưa ra một liệu trình cứu cánh (cứu hộ, tăng cường)
sử dụng một thay vì hai liều betamethasone 12 mg và giới hạn điều trị ở một liều bổ
sung này (Mức 2C) trước 34 tuần tuổi thai. Một liều dường như có hiệu quả và có
thể giảm thiểu các biến chứng liên quan đến việc sử dụng steroid; tuy nhiên, một
liệu trình hai liều cũng là hợp lý.

Group : Kiến thức Sản-Phụ khoa