Bệnh án nội thận viêm loét dạ dày

BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.PHẦN HÀNH CHÁNH
-Họ và tên: HUỲNH VĂN NẨNG

Tuổi: 45

Giới tính: Nam

- Nghề Nghiệp: thợ mộc
-Địa chỉ: Khu vực 1, xã Lái Hiếu, thị xã Ngã Bảy,tỉnh Hậu Giang
-Người thân: Lâm Thanh Huệ
- Ngày giờ vào viện: 13h30’ ngày 02/02/2022
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Phù tồn thân ,nơn
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân phù đột ngột 2 mi mắt sau khi ngủ dậy sau đó phù từ
từ 2 tay và 2 chân, đối xứng 2 bên, khơng đau, khơng có tư thế giảm phù.Tiểu ít
(200ml/ngày), nước tiểu vàng nhạt,có bọt lâu tan, không mùi,không rát buốt khi đi tiểu.
Bụng hơi căng, kèm theo khó thở, khó thở cả 2 thì, khơng có tư thế giảm khó thở. Sau đó
bệnh nhân uống prednisolon 5mg, nhưng không giảm phù.
Cùng ngày nhập viện, trong lúc đang ngủ bệnh nhân đột ngột đau thượng vị dữ dội,đau
liên tục, lan khắp cả bụng, khơng có tư thế giảm đau, trong cơn đau có nơn ói nhiều lần,
nơn ra nước trong,không máu đôi khi nôn khan.nôn xong giảm đau nhưng khơng hết.
Trước đó bệnh nhân có ợ hơi, nóng rát sau xương ức. bệnh nhân khơng sốt,khơng rối loạn
đi tiêu.Sau nơn bệnh nhân có chóng mặt,vật vã. Sau đó bệnh nhân được chuyển đến bệnh
viện Đa Khoa Ngã Bảy được truyền dịch (khơng rõ) rồi nhập viện BVDKTW.
**Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, phù tồn thân, khó thở (tính chất như trên), đau thượng vị,
cịn nơn ói ? khơng sốt, vật vã, chóng mặt.
**Diễn biến bệnh phòng:
Ngày 1: Bệnh nhân ăn uống kém, bụng chướng,cịn phù, tiểu ít khoảng

150ml,nước tiểu vàng sẩm,có bọt lâu tan, khơng mùi, đi tiểu khơng nóng rát, uống
nước ít ( 50ml),cịn khó thở, đau bụng âm ỉ đơi lúc đau quặn. khơng nơn ói, khơng
sốt, đi tiêu bình thường


**Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân ăn nửa chén cơm/buổi, uống nước ít (50ml), tiểu ít ( 125ml), tiêu bình
thường. Giảm phù 2 chi dưới. còn đau thượng vị âm ỉ, khơng cịn đau quặn, cịn khó
thở khơng nơn ói,khơng sốt
3. Tiền sử:
Bản thân
+ cách đây 6 năm, bệnh nhân được chẩn đoán Hội chứng thận hư tại bệnh viện
DKTW thành phố Cần Thơ và được điều trị thuốc Prednisolon 5mg 1v/ngày
+ Cách đây 2 năm,bệnh nhân được chẩn đoán Đái tháo đường type 2 tại bệnh viện
DKTW thành phố Cần Thơ và được điều trị thuốc Comiaryl 1v x 2/ngày, Metformin
1v x 2/ngày
+ có uống rượu, khơng hút thuốc

Gia đình: khỏe
Dịch tễ và xung quanh: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám lâm sàng: 9h 04/02/2022
a. Toàn trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt (GCS=15), thể trạng trung bình (BMI=18,5)
Da niêm hồng,da mặt mỏng,đỏ,mặt trịn như mặt trăng, phù tồn thân,

Mạch:100l/phút
HA:100/70mmHg

phù trắng, mềm, ấn lõm không đau
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

Nhịp thở: 22l/phút
Nhiệt độ: 37oC

b. Khám tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
Không đau các điểm đau niệu quản, khơng có cầu bang quang
c. Khám tuần hồn:
Khơng thấy mỏm tim đập, khơng có ổ đập bất thường


Harzer (-), không rung miu
Nhịp tim đều, T1,T2 mờ đều. không âm thổi
d. Khám hô hấp: lồng ngực đều 2 bên, đi động theo nhịp thở,khơng tuần hồn bàng
hệ
Rung thanh giảm ở phổi T
Phổi gõ đục
Rì rào phế nang giảm 2 phế trường, khơng rale
e. Khám tiêu hóa:
Nhìn: bụng to, căng chướng, rốn khơng lịi, khơng tuần hồn bang hệ, khơng vết
mổ cũ, khơng có dấu hiệu rắn bị
Nghe: khơng có âm thổi, nhu động ruột 10l/phút
Gõ: gõ vang trung tâm, gõ đục vùng thấp
Sờ: ấn đau thượng vị lệch phải, các điểm đau khác không phát hiện bất thường
f.

Khám thần kinh: Dấu hiệu màng não (-), khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú

g. Cơ-Xương-Khớp: cơ teo ở 2 chi dưới, xương khớp không biến dạng
h. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 45 tuổi nhập viện vì lý do phù tồn thân và nơn ói,qua hỏi bệnh và
thăm khám ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
-

Hội chứng 3 giảm: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục
Hội chứng phù: phù kiểu thận, thể nặng (có tràn dịch đa màng)
Hội chứng Cushing: mặt tròn như mặt trăng, đỏ, da mặt mỏng, cơ teo
Triệu chứng tiết niệu: tiểu ít, nước tiểu có bọt lâu tan
Triệu chứng tiêu hóa : đau thượng vị lệch phải, nơn ói,ợ hơi nóng rát sau
xương ức , bụng chướng trung tâm, gõ đục vùng thấp,
Khó thở, tiếng tim mờ


-

Tiền sử: Hội chứng thận hư, đái tháo đường type 2

6. Chẩn đoán:
Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư, viêm loét tá tràng
Chẩn đoán phân biệt: Hội chứng thận hư biến chứng suy thận cấp, viêm cầu thận
mạn, suy thận mạn
7. Biện luận:
Chẩn đốn
Trên một nhân có biểu hiện của phù kiểu thận và tiền sử hội chứng thận hư thì chẩn
đốn đợt tái phát của hội chứng thận hư được đặt ra.
-

Bệnh nhân phù mi mắt sau thức dậy,sau đó phù tồn thân, phù đột ngột phù
hợp với bệnh Hội chứng thận hư.

- Bệnh hội chứng thận hư khởi phát cách đây 6 năm, khơng có bệnh lý kèm theo
nên nghĩ do nguyên phát
- Nước tiểu màu vàng sẩm (không loại trừ tiểu máu)=> thể không thuần túy
- Nguyên nhân có thể là do thuốc giảm đáp ứng với điều trị, hoặc bệnh nhân tự ý
bỏ uống thuốc vì mấy ngày trước bệnh nhân có vấn đề về tiêu hóa
Ngồi ra bệnh nhân đau thượng vị lệch phải dữ dội,đau về đêm kèm theo nơn ói nhiều
lần, là viêm loét tá tràng. Nguyên nhân là do bệnh nhân sử dụng Corticoid lâu dài (cụ
thể là Prednisolon 5mg), bệnh nhân cịn biểu hiện rõ hội chứng Cushing nên chẩn
đốn càng thêm chắc chắn
Chẩn đoán phân biệt:
-

Do ure,creatinin,K+ máu cho kết quả bình thường nên loại trừ bệnh nhân vào
đợt suy thận cấp và loại trừ khả năng bệnh nhân vào suy thận mạn
- Trên bệnh nhân mắc hội chứng thận hư tái đi tái lại nhiều lần nên theo dõi
viêm cầu thận mạn, nhưng bệnh nhân khơng có tăng ure,creatinin máu, Huyết
áp bình thường nên cũng có thể loại trừ viêm cầu thận mạn. Cần làm them cận
lâm sàng “Cặn lắng nước tiểu tìm trụ hồng cầu”, “siêu âm thận xem thận có teo
nhỏ,chủ mơ thế nào?” để xác định chẩn đoán
8. Đề nghị cận lâm sàn
- Cặn lắng nước tiểu tìm hồng cầu
- Siêu âm thận


-

Các xét nghiệm thường quy