Hiệu quả của tin nhắn, tư vấn tạo động lực trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đang điều trị Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

LÊ NỮ THANH UYÊN

HIỆU QUẢ CỦA TIN NHẮN, TƯ VẤN
TẠO ĐỘNG LỰC TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ METHADONE
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CƠNG CỘNG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

LÊ NỮ THANH UYÊN

HIỆU QUẢ CỦA TIN NHẮN, TƯ VẤN
TẠO ĐỘNG LỰC TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Ở BỆNH NHÂN ĐANG ĐIỀU TRỊ METHADONE
TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, VIỆT NAM
NGÀNH : Y TẾ CƠNG CỘNG
MÃ SỐ : 9720701
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. BS. TRẦN THIỆN THUẦN
2. TS. BS. LÊ TRƯỜNG GIANG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022


1

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được
trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất
kỳ nơi nào.

Tác giả luận án


2

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN.....................................................................................................i
Danh mục chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt........................................iv
Danh mục các bảng...................................................................................................v
Danh mục các sơ đồ, hình, biểu đồ...........................................................................vi
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU.............................................................4
1.1

Tổng quan nghiện và rối loạn do sử dụng các chất dạng thuốc phiện.........4

1.2.

Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone.....................10

1.3.

Định nghĩa và đánh giá tuân thủ điều trị...................................................14

1.4.

Nghiên cứu tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng..............................16

1.5.

Tổng quan về tư vấn tạo động lực.............................................................22

1.6.

Hiệu quả tư vấn tạo động lực và tuân thủ điều trị.....................................30

1.7.

Hiệu quả của nhắn tin nhắc nhở tạo động lực và tuân thủ điều trị.............35

1.8.

Tình hình điều trị Methadone tại Việt Nam...............................................42

1.9.

Tình hình điều trị Methadone tại Thành phố Hồ Chí Minh.......................45

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................48
2.1.

Giai đoạn 1: Khảo sát cắt ngang đối tượng tham gia nghiên cứu.......49

2.1.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................49
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................49
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................49
2.1.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu.........................................................................49
2.1.5. Phương pháp chọn mẫu.........................................................................50
2.1.6. Xác định biến số kết cục và các biến số nền..........................................51
2.1.7. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập dữ liệu.................................59
2.2.

Giai đoạn 2: Đánh giá hiệu quả của tin nhắn nhắc nhở tạo động lực, tư

vấn tạo động lực trên tuân thủ điều trị............................................................60
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu can thiệp................................................................60


3

2.2.2. Đối tượng can thiệp...............................................................................60
2.2.3. Thời gian và địa điểm can thiệp............................................................60
2.2.4. Cỡ mẫu can thiệp...................................................................................60
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu can thiệp..........................................................61

2.2.6. Xác định các biến số độc lập và biến số phụ thuộc...............................62
2.2.7. Biện pháp can thiệp...............................................................................62
2.2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu..............................................................72
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................75
Chương 3. KẾT QUẢ.......................................................................................................78
3.1.

Các đặc điểm chung của bệnh nhân khi tham gia vào nghiên cứu............78

3.2.

Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân lúc đầu trước khi can thiệp.............84

3.3.

Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và các đặc tính của bệnh nhân..........85

3.4.

Các đặc tính của bệnh nhân khi phân bố vào ba nhóm trước can thiệp.....90

3.5.

Hiệu quả của tư vấn tạo động lực, nhắn tin nhắc nhở tạo động lực...........97

Chương 4. BÀN LUẬN..................................................................................................104
4.1.

Đặc điểm của bệnh nhân tham gia điều trị Methadone trước can thiệp...104

4.2.

Tỷ lệ các loại tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang điều trị Methadone. 113

4.3.

Mối liên quan giữa các loại tuân thủ điều trị với các đặc tính bệnh nhân115

4.4.

Các đặc tính bệnh nhân phân bố vào ba nhóm khi tham gia nghiên cứu 120

4.5.

Hiệu quả của tin nhắn và tư vấn tạo động lực trên tuân thủ điều trị........122

4.6.

Điểm mạnh và hạn chế............................................................................131

4.7.

Tính mới và tính ứng dụng......................................................................136

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ........................................................................................138
DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ
CỦA NGHIÊN CỨU SINH CĨ LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI
LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤC

4

Danh mục chữ viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Viết tắt
AIDS
ARV
ATS
BN
CDTP
CSSK
CGN
FDA
FHI
HBV
HBM
HCV
HIV
ITU
IVR
KTC
MMT
NVYT
QĐ - BYT
SDMT
SMS
STIs
TP.HCM
TCMT
TVTĐL

TVV
UNODC
WHO

Tiếng anh
Acquired Immune Deficiency
Syndrome
Antiretroviral

Tiếng Việt
Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
Thuốc kháng retrovirus
Amphetamine Type Stimulants
Các chất khích thích dạng
Amphetamin
Bệnh nhân
Chất dạng thuốc phiện
Chăm sóc sức khỏe
Chất gây nghiện
Food and Drug Administration
Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
Family Health International
Sức khoẻ Gia đình Quốc tế
Hepatitis B virus
Vi rút viêm gan siêu vi B
Health Belief Model
Mơ hình niềm tin sức khoẻ
Hepatitis C virus

Vi rút viêm gan siêu vi C
Human Immunodeficiency Virus
Vi rút gây hội chứng suy giảm
miễn dịch ở người
International Telecommunication Union Liên minh viễn thông quốc tế
Interaction Voice Response
Đáp ứng thoại tương tác
Khoảng tin cậy
Methadone Maintenance Treatment
Điều trị duy trì Methadone
Nhân viên y tế
Quyết định của Bộ y tế
Sử dụng ma tuý
Short Message Service
Dịch vụ tin nhắn ngắn
Sexually Transmitted Infections
Các bệnh nhiễm trùng lây qua
đường tình dục
Thành Phố Hồ Chí Minh
Tiêm chích ma t
Tư vấn tạo động lực
Văn phòng liên hiệp quốc về
Tư vấn viên
phòng chống tội phạm và ma tuý
United Nations Office on Drugs and
Crime
World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới

5

Danh mục các bảng
STT
Bảng 3.1
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6

Bảng 3.7

Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10
Bảng 3.11
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Bảng 3.15
Bảng 3.16
Bảng 3.17
Bảng 3.18
Bảng 3.19
Bảng 3.20
Bảng 3.21
Bảng 3.22

Nội dung
Trang
Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân đang điều trị Methadone
78
Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân đang điều trị Methadone (tt) 79
Các hành vi nguy cơ và các yếu tố ảnh hưởng khác của bệnh nhân
80
Các yếu tố liên quan tình trạng sức khoẻ bệnh nhân
82
Các yếu tố rào cản và mong đợi của bệnh nhân
83
Tỷ lệ các loại tuân thủ điều trị của bệnh nhân lúc đầu
84
Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị tại phòng cấp phát thuốc và
85
một
số yếu tố đặc tính của bệnh nhân trước can thiệp
Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị do bệnh nhân tự báo cáo và
86
một
số yếu tố đặc tính của bệnh nhân trước can thiệp
Sự phân bố đặc tính dân số xã hội của bệnh nhân vào ba nhóm
90
Sự phân bố đặc tính kinh tế và hành vi nguy cơ của bệnh nhân
91
Sự phân bố các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị Methadone
92
Sự phân bố tình trạng sức khoẻ của bệnh nhân vào ba nhóm
93

Sự phân bố quá trình điều trị methadone của bệnh nhân vào 3 nhóm 94
Các loại tuân thủ điều trị phân loại theo ba nhóm trước can thiệp
94
Lý do bệnh nhân mất theo dõi sau 3 và 6 tháng can thiệp
95
Lý do mất theo dõi sau 3 tháng phân bố theo 3 nhóm can thiệp
96
Lý do mất theo dõi sau 6 tháng phân bố theo 3 nhóm can thiệp
96
Hiệu quả của tư vấn tạo động lực so với nhóm chứng
97
Hiệu quả của tư vấn tạo động lực so với nhóm chứng đã kiểm soát
98
Hiệu quả của nhắn tin tạo động lực so với nhóm chứng
99
Hiệu quả của nhắn tin tạo động lực so với nhóm chứng đã kiểm
100
sốt
Hiệu quả của tư vấn tạo động lực so với nhắn tin
101
Hiệu quả của tư vấn tạo động lực so với nhắn tin đã kiểm soát
102


6

Danh mục các sơ đồ, hình, biểu đồ
STT
Hình 1.1
Hình 1.2

Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 1.7
Hình 1.8
Hình 1.9
Hình 1.10
Hình 1.11
Hình 1.12
Hình 1.13
Sơ đồ 1.1
Sơ đồ 2.1
Sơ đồ 2.2
Sơ đồ 2.3
Sơ đồ 3.1

Nội dung
Trang
Số năm sống khoẻ mạnh bị mất đi do rối loạn sử dụng ma tuý
6
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nghiện
8
Mơ hình tương tác của sử dụng chất gây nghiện
8
Các hình thái sử dụng chất gây nghiện
9
Tiêu chí chẩn đốn nghiện hay phụ thuộc ma t
9
Tn thủ điều trị liên quan đến nhận thức về liều Methadone

18
Mô hình niềm tin sức khoẻ
25
Tinh thần cơ bản của tư vấn tạo động lực
28
Bốn quy trình trong tư vấn tạo động lực
29
Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi
29
Các giai đoạn thay đổi hành vi
30
Kết quả báo cáo hoạt động của chương trình điều trị Methadone 44
Tổng quan bệnh nhân tại ba quận được chọn
46
Dàn ý tổng quan nghiên cứu
47
Các giai đoạn tiến hành nghiên cứu
48
Sơ đồ các bước tiến hành phương pháp tư vấn tạo động lực
67
Sơ đồ các bước tiến hành nhắn tin tạo động lực cho bệnh nhân
68
Lưu đồ tiến hành can thiệp thực địa ngẫu nhiên có nhóm chứng
89


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiện các chất dạng thuốc phiện (CDTP) là một vấn đề sức khoẻ và xã hội

toàn cầu hiện nay, ước tính có khoảng 26,8 triệu người bị nghiện CDTP vào năm
2016 [173]. Lệ thuộc CDTP là một rối loạn mạn tính và có tính tái phát do hậu quả
tác dụng kéo dài của chất gây nghiện lên não bộ [103]. Điều trị duy trì thay thế
CDTP bằng Methadone (MMT) hiện là biện pháp điều trị có hiệu quả. Biện pháp
này đã ra đời từ những năm 90, được sử dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia, kết quả
cho thấy đã mang lại hiệu quả như ức chế sử dụng heroin [116], giảm sử dụng
chung bơm kim tiêm và lây truyền HIV [80], [192], giảm các triệu chứng cai, giảm
cơn thèm ma tuý [55], giảm hoạt động tội phạm và tăng tỷ lệ việc làm [139], [175],
[195]. Để đảm bảo tính bền vững và thành cơng của chương trình MMT thì cần rất
nhiều nỗ lực lớn để duy trì lợi ích và hiệu quả mà chương trình đã mang lại trong
những năm qua [80], [139]. Khi điều trị bất kỳ bệnh gì, việc tuân thủ đúng các quy
định của phác đồ điều trị là một điều tiên quyết cho sự thành công của hầu hết các
phương pháp điều trị [98], [109], [112], [204]. Mặc dù chương trình MMT đã chứng
minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ tái sử dụng CDTP trong và sau khi tham gia MMT là
tương đối cao, cụ thể tỷ lệ không tuân thủ hoặc tuân thủ kém có thể lên đến 70%
[164], [204]. Kết quả các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam cho thấy có 37,3% bỏ
liều trong 3 tháng qua
[138] và 17,7% bỏ liều trong 30 ngày qua [183]. Không tuân thủ điều trị có thể dẫn
đến tăng nguy cơ bị các triệu chứng cai nghiện, tái nghiện ma tuý và quá liều [71].
Tham gia MMT thường qui có thể chỉ hiệu quả đối với một số ít bệnh nhân
vốn có sẵn động lực, bổ sung thêm các dịch vụ tư vấn tăng cường có liên quan đến
việc tăng hiệu quả hơn [119]. Tư vấn tạo động lực (TVTĐL) là phương pháp hợp
tác khơi gợi từ chính động lực của bệnh nhân [120]. Một số nghiên cứu đã chứng
minh, TVTĐL là một phương pháp tư vấn dựa trên bằng chứng, đã được sự cơng
nhận của nhiều chun gia chăm sóc sức khỏe (CSSK) [114], [115], [120]. TVTĐL
có thể cải thiện tuân thủ thuốc và dẫn đến kết quả hành vi sức khỏe tốt hơn như
giảm sử dụng thuốc phiện, tuân thủ điều trị cao và tái phát ít hơn [156]. Tin nhắn
(SMS) nhắc nhở tạo động lực là phương pháp đã được sử dụng rộng rãi trong các
nghiên cứu CSSK

2

[159]. Lời nhắc qua SMS cũng có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc thay
đổi hành vi như giúp tăng cường trí nhớ tiềm năng [75], giảm liều thuốc bị bỏ lỡ, có
thái độ tích cực hơn với tuân thủ dùng thuốc, giảm các gián đoạn điều trị [88], bệnh
nhân cảm thấy được quan tâm và tự tin hơn [179] và sự hỗ trợ của điện thoại di
động trong một môi trường hạn chế nguồn lực là điều rất cần thiết và hữu dụng
[167].
Tại Việt Nam, chương trình MMT được triển khai đầu tiên vào năm 2008 tại
thành phố Hồ Chí Minh (TP.HCM) và Hải Phịng, đã được chứng minh là mang lại
lợi ích to lớn cho cả người bệnh và cộng đồng [1], [80]. Cuối năm 2019, Việt Nam
có khoảng 53.000 bệnh nhân (BN) đang điều trị Methadone tại 63 tỉnh thành trong
cả nước. TP.HCM có số BN cao nhất với hơn 24.000 người, đặc biệt tại đây hoạt
động mua bán trái phép, tiêm chích ma tuý vẫn diễn ra rất phức tạp [2]. Methadone
là loại thuốc khởi phát chậm và có tác dụng lâu dài nên địi hỏi nhiều thời gian để
tối ưu hố hiệu quả của điều trị [71]. Kết quả đánh giá sau hai năm thí điểm chương
trình MMT cho thấy tỷ lệ BN bỏ uống 1-2 ngày tại TP.HCM có chiều hướng tăng
dần theo thời gian, cụ thể 0 - 3 tháng (17,3%); 10 -12 tháng (28,1%) và 19 - 24
tháng (34,7%) trong đó có 4,1% bệnh nhân bỏ liên tục 3 – 4 ngày [80]. Ngoài ra,
báo cáo tại Quận 6 ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân bỏ uống ít nhất một liều trong tháng
khoảng 28%, số lượt bỏ có thể lên đến 1055 lượt trên 341 BN [4]. Đồng thời, kết
quả một nghiên cứu khác cho thấy hỗ trợ tuân thủ bằng điện thoại di động có tương
quan nghịch với bỏ liều [138].
Một hệ thống cảnh báo sớm cho rằng dữ liệu bỏ liều Methadone có thể hữu ích
để cung cấp hỗ trợ cần thiết và kịp thời cho những người sử dụng heroin [80]. Sử
dụng chất gây nghiện có đặc điểm mạn tính và tái phát, do vậy việc theo dõi liên tục
và duy trì động lực là rất quan trọng [135]. Chính vì vậy, việc tạo động lực thơng
qua tin nhắn và tư vấn là một yếu tố không thể thiếu trong điều trị sử dụng chất và
phục hồi lâu dài, thiếu nó được cho là một trong những lý do phổ biến nhất của tuân

thủ điều trị thất bại và tái phát sau điều trị [36], [157]. Tuy nhiên, cho đến thời điểm
hiện nay, vẫn chưa có một nghiên cứu nào sử dụng hai phương pháp trên để tăng
cường tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đang điều trị Methadone tại Việt Nam, đặc biệt
tại TP.


3

Hồ Chí Minh. Do vậy, nghiên cứu tiến hành phương pháp tin nhắn và TVTĐL nhằm
nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị, góp phần thành cơng cho chương trình MMT.
Câu hỏi nghiên cứu
1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang điều trị duy trì Methadone là bao
nhiêu, và những yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang điều
trị duy trì Methadone trước can thiệp là gì?
2. Can thiệp bằng phương pháp nhắn tin nhắc nhở tạo động lực, tư vấn tạo động
lực trên bệnh nhân đang điều trị duy trì Methadone có tăng tn thủ điều trị hay
khơng?
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân đang điều trị
duy trì Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh trước can thiệp.
Đánh giá hiệu quả của phương pháp tư vấn tạo động lực, nhắn tin nhắc nhở tạo động
lực trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đang điều trị duy trì Methadone tại thành phố
Hồ Chí Minh sau 3 và 6 tháng can thiệp.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang điều trị duy trì Methadone
trước can thiệp tại thành phố Hồ Chí Minh.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân đang
điều trị duy trì Methadone trước can thiệp tại thành phố Hồ Chí Minh.
3. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tư vấn tạo động lực, nhắn tin nhắc nhở

tạo động lực trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đang điều trị duy trì
Methadone tại thành phố Hồ Chí Minh sau 3 và 6 tháng can thiệp.


4

Chương 1. TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU
1.1 Tổng quan nghiện và rối loạn do sử dụng các chất dạng thuốc phiện
1.1.1. Các khái niệm
Theo Tổ chức Liên Hợp Quốc, ma tuý là các chất có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp, khi
xâm nhập vào cơ thể sẽ làm thay đổi trạng thái tâm sinh lý của người sử dụng [188]
Chất ma tuý: là chất gây nghiện, chất hướng thần được quy định trong các danh mục do
Chính phủ ban hành của Luật Phòng, Chống ma tuý của Việt Nam được Quốc hội
thông qua ngày 9/12/2000 [13]
Chất gây nghiện: là chất kích thích hoặc ức chế thần kinh, dễ gây tình trạng nghiện
đối với người sử dụng [13]
Chất hướng thần: là chất kích thích, ức chế thần kinh hoặc gây ảo giác, nếu sử dụng nhiều
lần có thể dẫn tới tình trạng nghiện đối với người sử dụng [13]
Các chất dạng thuốc phiện (CDTP) như thuốc phiện, Morphin, Heroin…là những chất gây
nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh), thời gian tác dụng nhanh nên người bệnh
nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương; thời gian
bán hủy ngắn do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu khơng sử dụng lại sẽ
bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện CDTP (đặc biệt heroin) luôn dao động giữa
tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc (hội chứng
cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến những hành vi nguy hại cho bản
thân và những người khác [1]
Cai nghiện là ngừng sử dụng hoặc giảm đáng kể chất ma túy mà người nghiện thường sử
dụng (nghiện) dẫn đến việc xuất hiện hội chứng cai, vì vậy bệnh nhân cần phải được
điều trị [1], [10]
Hội chứng cai là trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt hoặc giảm chất ma tuý đang sử

dụng ở những người nghiện ma tuý. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng cai khác
nhau phụ thuộc vào loại ma tuý đang sử dụng [1], [10]
Tuân thủ điều trị Methadone là mức độ người bệnh dùng thuốc Methadone và thực hành
tuân theo y lệnh của thầy thuốc [1]


5

Bỏ liều là tình trạng bệnh nhân khơng thực hiện uống thuốc hàng ngày [1]
Bỏ trị là tình trạng bệnh nhân bỏ liều liên tục trên 30 ngày và không quay lại tham
gia điều trị [1]
Tái nghiện là sử dụng ma túy trở lại (dù chỉ một lần) để đáp ứng cơn xung động
thèm muốn xuất hiện sau khi đã ngưng sử dụng ma túy, hay sau khi điều trị hoặc cai
nghiện với kết quả khơng cịn triệu chứng cai [1], [10]
Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các CDTP
khác (đồng vận) nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và khơng gây
khối cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần
sử dụng một lần trong một ngày là đủ để khơng xuất hiện hội chứng cai Methadone
có độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài [1]
Điều trị thay thế nghiện CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị lâu dài, có
kiểm sốt, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp dự
phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, Viêm gan B, C đồng thời giúp
người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà nhập cộng đồng
[1]
1.1.2. Tổng quan nghiện
Nghiện là một vấn đề sức khỏe quan trọng hiện nay, nó khiến bệnh nhân bị lệ
thuộc cả về thể chất lẫn tâm lý, bệnh có khả năng tái phát do tác dụng kéo dài của
chất gây nghiện lên não bộ [104]. Ước tính khoảng 5% dân số trưởng thành trên
tồn cầu đã sử dụng ma túy (SDMT) ít nhất một lần trong năm 2015. Đáng lo ngại,
có khoảng 0,6% dân số trưởng thành toàn cầu bị rối loạn SDMT [189]. Mức độ tác

hại của việc SDMT được nhấn mạnh bởi khoảng 28 triệu năm sống khỏe mạnh bị
mất đi trên toàn thế giới vào năm 2015 do tử vong sớm và tàn tật do SDMT, 17 triệu
năm sống khoẻ mạnh bị mất đi do rối loạn SDMT [189].
Rối loạn do sử dụng ma túy (SDMT) đã trở thành một trong những gánh nặng
bệnh tật toàn cầu và ảnh hưởng rất lớn đến cá nhân và cộng đồng [65], [76], [173].
Trong đó, lệ thuộc các chất dạng thuốc phiện (CDTP) bao gồm cả heroin là loại ma
tuý có hại nhất về mặt sức khoẻ. Một tỷ lệ đáng kể trong số những ca tử vong sớm ở
những người sử dụng ma tuý là do các chất dạng thuốc phiện. Ngoài ra, rối loạn do


6

sử dụng các CDTP là nguyên nhân gây ra gánh nặng bệnh tật nặng nề nhất do rối
loạn SDMT. Những người tiêm chích ma tuý (TCMT) phải đối mặt với một số hậu
quả sức khoẻ nghiêm trọng nhất liên quan đến việc sử dụng ma tuý. Gần 12 triệu
người trên thế giới TCMT, trong đó 1,6 triệu người đang sống chung với HIV và
hơn một nữa (6,1 triệu người) đang sống chung với bệnh viêm gan C (HCV) [189].
28 triệu năm sống khỏe mạnh bị mất đi do sử dụng ma tuý
17 triệu năm sống khỏe mạnh bị mất đi do rối loạn sử dụng ma tuý

Hình 1.1. Số năm sống khỏe mạnh bị mất đi do SDMT và rối loạn SDMT
Nguồn: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), 2017 [189]

1.1.3. Nghiện là một bệnh của não bộ
Năm 1997, tác giả Alan I. Leshner đã nhận định trong một tờ báo khoa học:
nghiện là một bệnh của não bộ [103]. Nghiện không phải là một khuyết điểm, rối
loạn nhân cách hoặc băng hoại đạo đức. Nghiện là một bệnh mạn tính tái diễn địi
hỏi điều trị lâu dài, có tính tái phát đặc trưng bởi hành vi tìm kiếm và sử dụng ma
tuý, bất chấp tác hại. Và không ai lên kế hoạch để trở nên nghiện, chúng ta cần phải
xem xét các khía cạnh sinh học, xã hội và tâm lý trong tổng thể một con người [10].

Sử dụng chất gây nghiện lâu dài dẫn đến thay đổi hình thái synap ở các đường liên
hệ thần kinh quan trọng, trực tiếp và gián tiếp tác động lên chất dẫn truyền thần kinh
dopamine (vùng khoái cảm) là chất được cho có vai trị trong hành vi nghiện. Hơn
nữa, SDMT mạn tính cũng làm thay đổi q trình tổng hợp protein từ gene, đó
chính là đáp ứng


7

với hành vi nghiện như thèm nhớ, tái nghiện, mất khả năng ra quyết định. Các yếu
tố sinh học, môi trường (yếu tố xã hội: sự dạy dỗ, giáo dục, tình trạng kinh tế xã
hội...) và ma túy tương tác làm cho người ta dễ có nguy cơ trở thành nghiện hoặc
phải chịu tác hại khi SDMT [103].
Điều trị nghiện là cần thiết để đối phó với chức năng não bộ bị thay đổi các
thành phần hoạt động xã hội và hành vi của bệnh [103]. Trước kia người nghiện
được coi là tội phạm, khi đó can thiệp là bắt và đưa vào trung tâm cai nghiện. Cách
can thiệp chủ yếu là cắt cơn giải độc, ngăn cách nguồn thuốc, giáo dục, lao động trị
liệu. Sau đó nghiện ma túy gắn với tệ nạn xã hội, suy đồi đạo đức, nhận thức kém,
lười lao động và can thiệp là giáo dục, giáo dục lao động. Sau này, người nghiện
được coi là nạn nhân, bởi bị lôi kéo vào nạn nghiện hút, do vậy họ cần được giáo
dục để tránh xa ma túy, cần được lao động để quên ma túy. Và hiện nay, người
nghiện được xem là bệnh nhân, họ cần được điều trị như người bệnh. Nhận thức của
con người ngày càng thay đổi và có cách nhìn thống hơn về vấn đề này. Do vậy,
nghiện là một bệnh mạn tính của não bộ tức nghiện khơng thể chữa trị dứt điểm, có
thể kéo dài suốt đời nhưng có thể kiểm soát được.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến lệ thuộc các chất gây nghiện
Một số tác hại có thể xảy ra khi sử dụng CDTP, đặc biệt là sự phụ thuộc
thường xảy ra hơn khi sử dụng thường xuyên trong thời gian dài. Không phải tất cả
những người sử dụng CDTP trong thời gian dài, đều bị phụ thuộc vì có nhiều yếu tố
nguy cơ và yếu tố bảo vệ tương tác để xác định khả năng phụ thuộc. Các yếu tố này

bao gồm sinh học, tâm lý, xã hội và văn hóa [102], [103], [104], [147].
Nguy cơ bị nghiện giữa các cá nhân khác nhau, trong đó có khoảng 40 – 60%
là yếu tố sinh học, tức gen di truyền, còn lại là các yếu tố môi trường khác [132].
Kết quả của một nghiên cứu cho thấy khoảng 50% nguy cơ nghiện nicotine, rượu
cồn và các chất gây nghiện khác phụ thuộc cấu trúc gen người sử dụng. Nghiên cứu
về bộ gen người đã chỉ ra rằng, trung bình trình tự DNA của hai người bất kỳ giống
nhau đến 99,9%. Tuy nhiên, có sự khác biệt 0,1% đó là vơ cùng quan trọng [132].
Điều đó nói lên rằng, nguy cơ nghiện của mỗi cá nhân sẽ khác nhau.


Mơi trường

8

Tiền sử gia đình bất hồ
Thái độ và việc sử dụng của cha mẹ Sự ảnh hưởng lẫn nhau
Thái độ của cộng đồng
Gene, sinh học

MA TÚY

Sử dụng sớm Tính
sẵn có Giá cả

Di truyền Giới tính
Rối loạn tâm thần

Con đường chinh phục
Ảnh hưởng chất gây nghiện

Hình 1.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nghiện chất
Nghiện
Nguồn: Kevin
Mulvey
Cơ chế trên(Tổ
nãochức
bộ SAMHSA),2012 [9]
1.1.5.

Một số mơ hình tương tác và tiêu chí chẩn đốn nghiện
Mơ hình tương tác của sử dụng chất gây nghiện (CGN)
Đường dùng, tác dụng, độ tinh
khiết, hiệu lực, chất lượng

Chất gây
nghiện

Dạng, giá cả, sự sẵn có, tương
tác với các chất gây nghiện
khác, trải nghiệm trước đó

Trải
nghiệm sử
dụng chất
gây nghiện
Cá nhân
Phản ứng thực thể/cảm xúc, tâm trạng, tình
trạng sức khoẻ, tuổi, độ dung nạp, lịng tin, kiến
thức, trí nhớ, mong đợi, trải nghiệm trước đây

Môi
trường
Khi nào, ai, như thế nào, bối cảnh xã
hội, việc làm, hỗ trợ đồng đẳng, văn
hố, hợp pháp, quảng cáo trên tivi

Hình 1.3. Mơ hình tương tác của sử dụng chất gây nghiện
Nguồn: United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), 2017[190]


9

Các hình thái sử dụng chất gây nghiện: sử dụng chất những lần đầu thường là
tự ý hoặc bị dụ dỗ. Tuy nhiên qua thời gian, khả năng tự kiểm soát của cá nhân bị
ảnh hưởng nghiêm trọng. Ma tuý tác động vào hệ thống giao tiếp não bộ và bắt
chước hay phá huỷ đường mà các tế bào thần kinh thường gửi, nhận và xử lý thơng
tin.
Dùng thử

Dùng có mục
đích

Dùng nhiều

Lệ thuộc

Hình 1.4. Các hình thái sử dụng chất gây nghiện
Nguồn: World Health Organization (WHO), 2014 [189]
Tiêu chí Tổ chức Y tế thế giới (WHO) chẩn đoán nghiện hay phụ thuộc vào ma t:

Thèm/ha
m muốn
SDMT

Khó khăn
trong kiểm
sốt SDMT

Tiếp tục
dùng bất
chấp
hậu quả

Ưu tiên
SDMT (1)

Có sự tăng
liều/độ
dung nạp

Có hội
chứng cai
(±)(*)

Hình 1.5. Tiêu chí chẩn đốn nghiện hay phụ thuộc ma t của WHO
Nguồn: World Health Organization, 2003 [198]
(±): có hoặc khơng có; (*) Hội chứng cai: trạng thái phản ứng của cơ thể khi cắt
hoặc giảm chất ma túy đang sử dụng ở những người nghiện ma túy. Biểu hiện lâm
sàng của hội chứng cai khác nhau phụ thuộc vào loại ma túy đang sử dụng.
1.1.6. Một số đặc điểm liên quan nghiện do các chất dạng thuốc phiện

Các chất dạng thuốc phiện (CDTP) như thuốc phiện, morphine, heroin là
những chất gây nghiện mạnh (gây khoái cảm mạnh). Thời gian tác dụng nhanh nên
người bệnh nhanh chóng xuất hiện triệu chứng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương.
Thời gian bán hủy ngắn, do đó phải sử dụng nhiều lần trong ngày và nếu không sử
dụng lại sẽ bị hội chứng cai. Vì vậy, người nghiện CDTP (đặc biệt heroin) ln dao
động giữa tình trạng nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và tình trạng thiếu thuốc
(hội chứng cai) nhiều lần trong ngày, là nguồn gốc dẫn họ đến hành vi nguy hại cho
bản thân và người khác [1], [198].


10

Rối loạn do sử dụng các CDTP là một rối loạn tái phát mạn tính, tuy nhiên có
thể phục hồi thành cơng với điều trị thích hợp, mặc dù có xu hướng tái phát dai
dẳng. Những người bị ảnh hưởng cảm thấy mất kiểm soát việc sử dụng CDTP của
họ và tiếp tục sử dụng CDTP bất chấp các vấn đề về sức khỏe, pháp lý và mối quan
hệ. Đối với phụ thuộc CDTP, điều trị duy trì bằng Methadone (MMT) hiện là
phương pháp điều trị hiệu quả nhất với tình trạng lệ thuộc CDTP, đã ra đời vào
những năm 90 của thế kỷ trước, đã sử dụng rộng rãi và được chứng minh có hiệu
quả tại nhiều quốc gia khác nhau, điều trị bằng Methadone đòi hỏi thời gian lâu dài
để tối ưu hoá hiệu quả của điều trị [63], [80], [116], [192]. Điều trị Methadone đã
góp phần giảm tỷ lệ SDMT bất hợp pháp, giảm tội phạm, tử vong do quá liều, lây
truyền bệnh truyền nhiễm, các hành vi nguy cơ cao, cải thiện sức khỏe và chất
lượng cuộc sống, đóng vai trị hữu hiệu trong việc giảm thiểu tác hại cũng như gánh
nặng toàn cầu về kinh tế, chính trị và an ninh quốc gia [43], [51], [95], [177], [202].
Thực tế là những bệnh nhân này thường có nguy cơ cao mắc đồng thời các vấn đề
sức khoẻ kèm theo, điều này sẽ làm phức tạp thêm vấn đề và cho thấy sự cần thiết
phải tiếp cận toàn diện với bệnh nhân.
1.2.

Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone

1.2.1. Lịch sử của Methadone
Methadone được phát hiện vào năm 1938 bởi hai nhà khoa học người Đức,
Max Bockmühl và Gustav Ehrhart, và được cấp bằng sáng chế vào tháng 9 năm
1941. Họ đã cố gắng tìm ra một loại thuốc giảm đau và chống co thắt đường tiêu
hóa có cấu trúc khơng giống với morphin, khơng gây nghiện và thoát khỏi sự kiểm
soát nghiêm ngặt của pháp luật đối với chất dạng thuốc phiện vào thời điểm đó.
Năm 1947, Harris Isbell và các đồng nghiệp đã thử nghiệm rộng rãi với Methadone,
đã phát hiện ra rằng Methadone có lợi trong việc điều trị cho bệnh nhân nghiện
thuốc phiện [50].
Một số nghiên cứu từ Vương quốc Anh vào những năm 1940 đã mô tả hiệu
quả của Methadone trong việc giảm các triệu chứng cai heroin. Tiến sĩ Ingeborg
Paulus và Tiến sĩ Robert Halliday, làm việc với Tổ chức nghiện ma túy ở
Vancouver, đã thành lập chương trình điều trị duy trì thay thế nghiện các chất dạng
thuốc phiện bằng Methadone đầu tiên trên thế giới và công bố phát hiện trên Tạp chí
Hiệp hội Y


11

khoa Canada vào năm 1967 [144], [168]. Tại Hoa Kỳ, Tiến sĩ Vincent Dole và Tiến
sĩ Marie Nyswander khẳng định tính khả thi của việc sử dụng Methadone như một
loại thuốc duy trì cai nghiện heroin [58]. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh
hiệu quả của việc sử dụng Methadone như một loại thuốc duy trì cai nghiện thuốc
phiện. Các nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ngừng điều trị duy trì
bằng Methadone tăng gấp 3 đến 4 lần. Ngồi các lợi ích về sức khỏe thể chất, tinh
thần và xã hội, các nghiên cứu đã liên tục cho thấy nguy cơ lây truyền mầm bệnh
qua đường máu giảm đáng kể bằng cách tham gia điều trị duy trì bằng Methadone
[102]

1.2.2. Cách sử dụng và lợi ích của Methadone
Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ yếu trên các
thụ thể muy (µ) ở não. Tương tự như các CDTP khác, Methadone có tác dụng giảm
đau, giảm ho, yên dịu, giảm hơ hấp và gây nghiện nhưng gây khối cảm yếu.
Nó được dùng bằng đường uống dưới dạng viên nén hoặc siro. Khi một người
nghiện chất dạng thuốc phiện dùng Methadone, thuốc này sẽ làm giảm các triệu
chứng cai nghiện và cảm giác thèm thuốc phiện; Ở liều duy trì, nó khơng gây hưng
phấn.
Methadone là một CDTP tổng hợp, có tác dụng dược lý tương tự như các
CDTP khác nhưng không gây nhiễm độc hệ thần kinh trung ương và khơng gây
khối cảm ở liều điều trị, có thời gian bán huỷ dài (trung bình là 24 giờ) nên chỉ cần
sử dụng một lần trong ngày là đủ để không xuất hiện hội chứng cai. Methadone có
độ dung nạp ổn định nên ít phải tăng liều khi điều trị lâu dài. Methadone là một
trong số các loại thuốc tương đối an toàn và hiệu quả được cơ quan quản lý dược
phẩm và thực phẩm của Hoa Kỳ (FDA) phê chuẩn cho điều trị rối loạn các CDTP
[194]. Nó được dùng hàng ngày để làm giảm các triệu chứng cai và giảm cảm giác
thèm heroin. Methadone đã được đưa vào danh sách thuốc thiết yếu của Tổ chức Y
tế Thế giới. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bệnh nhân duy trì tham gia điều trị
Methadone có nhiều lợi ích bao gồm: giảm SDMT bất hợp pháp, tình trạng sức khỏe
được cải thiện do tiếp cận điều trị, giảm lây truyền HIV và viêm gan siêu vi C
(HCV), viêm gan siêu vi B (HBV), giảm hoạt động bất hợp pháp, tăng việc làm,
giảm chi phí cho xã hội và giảm tỷ lệ tử vong. Hơn nữa, một trong những lợi ích
gián tiếp của điều trị


12

Methadone là bệnh nhân được tiếp xúc với các dịch vụ khác như tư vấn, dịch vụ
hướng nghiệp và chương trình trao đổi bơm kim tiêm [80], [84], [105], [177].
Bệnh nhân phụ thuộc CDTP dùng một liều Methadone hàng ngày, điều này

làm giảm các triệu chứng cai nghiện và thèm thuốc phiện của họ. Methadone gây
nghiện, giống như các CDTP khác, tuy nhiên, sử dụng Methadone không giống như
phụ thuộc vào các CDTP bất hợp pháp như heroin [1], [147], [176], [198] cụ thể:
-

Bệnh nhân dùng Methadone dưới sự giám sát y tế sẽ an tồn hơn là uống
heroin khơng rõ độ tinh khiết.

-

Methadone được dùng bằng đường uống. Heroin thường được tiêm, có thể dẫn
đến lây truyền HIV nếu dùng chung bơm kim tiêm.

-

Những người phụ thuộc vào heroin thường dành phần lớn thời gian của họ để
cố gắng mua và sử dụng heroin. Điều này có thể liên quan đến hoạt động
phạm pháp như trộm cắp. Trong khi đó, bệnh nhân điều trị Methadone khơng
cần phải làm điều này, thay vào đó, họ có thể thực hiện các hoạt động hiệu
quả như tham gia giáo dục, việc làm và ni dạy con cái.
Điều trị duy trì bằng Methadone bao gồm việc uống Methadone hàng ngày

trong một thời gian dài để thay thế cho heroin hoặc các CDTP khác. Một người điều
trị đã ổn định khi dùng một liều Methadone, các liều hàng ngày tiếp theo không gây
an thần, giảm đau hoặc hưng phấn. Methadone có tác dụng kéo dài, nó có thể ngăn
ngừa sự xuất hiện các triệu chứng cai nghiện hoặc cảm giác thèm nhớ khi bệnh nhân
nhận được một liều tối ưu. Điều này cho phép bệnh nhân hoạt động bình thường,
thực hiện các nhiệm vụ tinh thần và thể chất mà không bị suy giảm. Với liều lượng
vừa đủ, Methadone “ngăn chặn” tác dụng hưng phấn của các CDTP bất hợp pháp tự
sử dụng.

1.2.3. Điều trị duy trì nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
Mục đích của điều trị duy trì bằng Methadone là giúp giảm việc SDMT bất
hợp pháp. Mặc dù, chương trình MMT đã chứng minh có hiệu quả, nhưng tỷ lệ
quay trở lại sử dụng CDTP trong và sau khi tham gia điều trị Methadone là tương
đối cao, đó là một thách thức lớn cho các phòng khám Methadone. Đối với sự phụ
thuộc các CDTP, điều trị duy trì bằng Methadone đã được coi là liệu pháp điều trị
hiệu quả nhất


13

[63], [148]. Do đó, việc tuân thủ điều trị là rất quan trọng trong các chương trình
MMT. Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng Methadone là một điều trị lâu dài,
có kiểm sốt, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, dưới dạng siro nên giúp
dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, C, đồng thời
giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hòa nhập cộng
đồng.
Các nguyên tắc hướng dẫn của Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) sau đây sẽ
hướng dẫn việc cung cấp chương trình điều trị CDTP tại một số nước trên thế giới
cũng như tại Việt Nam [198]:
Tính khả dụng/sẵn có: các dịch vụ nên có sẵn khi có nhu cầu điều trị các CDTP
Tiếp cận: giúp BN có thể tiếp cận dễ dàng, dịch vụ phải đặt tại các địa điểm thích
hợp và giờ mở cửa phải hỗ trợ việc sử dụng dịch vụ tối ưu. Điều trị phải có giá cả
phải chăng. Những BN ngừng điều trị và tái phát cần được tiếp cận điều trị nhanh
chóng. Khả năng chấp nhận: hoạt động của dịch vụ điều trị CDTP phải được các
bên liên quan chính bao gồm bệnh nhân, nhà cung cấp dịch vụ và cộng đồng địa
phương chấp nhận. Các dịch vụ điều trị CDTP nên phát triển các phác đồ khuyến
khích mối quan hệ điều trị tốt giữa nhân viên y tế và bệnh nhân.
Hợp tác: cách tiếp cận hợp tác, khuyến khích bệnh nhân tham gia vào các quyết
định điều trị càng nhiều càng tốt, có khả năng tối đa hóa sự tham gia và tăng cường

việc giữ chân họ trong việc điều trị.
Công bằng: các dịch vụ cần được lập kế hoạch và vận hành để giảm sự bất bình
đẳng giữa các nhóm đối tượng về khả năng tiếp cận dịch vụ và chất lượng dịch vụ
được cung cấp. Tất cả bệnh nhân phải được đối xử không phán xét và được cung
cấp quyền tiếp cận với đầy đủ các dịch vụ, bao gồm y tế, tâm lý và phúc lợi.
Chất lượng chăm sóc: các dịch vụ cần được lập kế hoạch và thực hiện nhằm đảm
bảo cung cấp các dịch vụ có chất lượng, phù hợp với hướng dẫn của quốc gia.
Những người quản lý và thực hiện các dịch vụ điều trị CDTP phải chịu trách nhiệm
về việc thực hiện các dịch vụ này và có các quy trình để đảm bảo trách nhiệm giải
trình.
Lựa chọn: Trừ khi có lý do thuyết phục (ví dụ: như bị dị ứng …) bệnh nhân nên
được cung cấp đủ thông tin. Những ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc bao gồm
kinh


14

nghiệm của bệnh nhân, những cân nhắc thực tế về việc dùng thuốc và phản ứng của
cá nhân đối với một loại thuốc nào đó. Khi sự an tồn của bệnh nhân và/hoặc cộng
đồng gặp rủi ro, việc lựa chọn phương pháp điều trị có thể bị hạn chế để giảm khả
năng gây hại. Lý do hạn chế các lựa chọn điều trị phải được ghi lại rõ ràng trong hồ
sơ khám bệnh của bệnh nhân.
1.3. Định nghĩa và đánh giá tuân thủ điều trị
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tuân thủ điều trị là hành vi
của BN trong việc thực hiện hướng dẫn điều trị liên quan đến việc sử dụng thuốc
cũng như chế độ ăn uống hay lối sống, tức là mức độ mà hành vi của BN phù hợp
với các khuyến nghị của chương trình CSSK. Làm việc theo hướng tuân thủ là cách
tiếp cận hợp tác giữa BN và nhà cung cấp trong đó giá trị, lối sống và niềm tin của
bệnh nhân trùng khớp với đánh giá lâm sàng, tư vấn y tế và ý kiến của nhà cung cấp
[197]

Tuân thủ điều trị mô tả mức độ bệnh nhân tuân theo các hướng dẫn được đưa
ra cho các phương pháp điều trị theo quy định. Ngược lại, không tuân thủ điều trị đề
cập đến mức độ mà bệnh nhân không tuân theo các khuyến nghị điều trị [97], [198].
Ví dụ các hành vi không tuân thủ điều trị bao gồm bỏ trị (mất tích) khơng rõ ngun
nhân hoặc trễ hẹn, không bắt đầu điều trị khi được đề nghị, không hồn thành các
lời khun, bài tập về nhà, khơng dùng thuốc theo quy định và chấm dứt điều trị
sớm.
Tuân thủ điều trị Methadone: hiện chưa có định nghĩa về tuân thủ điều trị nào
được thống nhất trên quy mơ tồn cầu để đánh giá tuân thủ điều trị trên bệnh nhân
đang điều trị Methadone. Việc đo lường tuân thủ điều trị của BN là một thách thức
lớn vì tính chất chủ quan và còn bị ảnh hưởng bởi các hành vi của BN như chính
sách y tế, hệ thống chăm sóc y tế, kinh tế văn hố xã hội, các bệnh kèm theo và các
yếu tố khách quan khác ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân. Tuy nhiên,
các công cụ được sử dụng để đo lường tuân thủ điều trị phải dựa trên các bằng
chứng y văn, hướng dẫn điều trị và phải đáp ứng các tiêu chuẩn tâm lý cơ bản về độ
tin cậy và tính hợp lý chấp nhận được [141]. Tuân thủ điều trị nhằm đảm bảo nồng
độ Methadone trong huyết tương được duy trì và tránh hội chứng cai, khóa tác dụng
của heroin. Sử


15

dụng dữ liệu từ việc bỏ liều Methadone có thể hữu ích để cung cấp hỗ trợ cần thiết
và kịp thời cho những người sử dụng heroin.
Có bằng chứng về nguy cơ sử dụng heroin gia tăng ngay cả khi bỏ lỡ một liều
Methadone do xuất hiện các triệu chứng cai nghiện [71], [78], [80], [183] và quá
liều do mất khả năng chịu đựng của các cơ quan trong cơ thể [196], tức tuân thủ
hoàn toàn. Dựa vào tác động về mặt ý nghĩa lâm sàng, vấn đề về mức độ dung nạp
thay đổi và dựa vào hướng dẫn điều trị của WHO [198], Chính phủ Úc [147], Anh
[56], Bộ y tế Việt Nam [1] và một số bằng chứng cho thấy bỏ liên tục từ 3 liều trở

lên có thể ảnh hưởng đến việc tái sử dụng ma tuý nên phải điều chỉnh lại liều [56],
[71], [78]. Ngoài ra, có một số nghiên cứu dựa vào tiêu chuẩn của địa phương ban
hành như tuân thủ tối ưu tại Việt Nam là bệnh nhân không bỏ bất cứ liều nào trong 4
ngày qua, cuối tuần qua và trong 3 tháng qua [99], [138] và dựa vào kết quả của một
số nghiên cứu phân loại tuân thủ tốt là số liều bệnh nhân đạt trên 90% [99], [162],
[204].
Sự khác biệt về tuân thủ phụ thuộc vào đặc điểm từng khu vực, bối cảnh, định
nghĩa về tuân thủ, công cụ đo lường và thời gian đo lường. Một hệ thống cảnh báo
sớm sử dụng dữ liệu từ việc bỏ liều Methadone có thể hữu ích để cung cấp hỗ trợ
cần thiết và kịp thời cho những người sử dụng heroin [80]. Ở Việt Nam, ngồi yếu
tố cá nhân, chiến lược và chính sách chặt chẽ khi triển khai chương trình cũng là
yếu tố quyết định việc tuân thủ tốt nhất, khi bệnh nhân khơng bỏ bất cứ liều nào
trong q trình điều trị là tuân thủ lý tưởng nhất.
Có nhiều cách để đánh giá tuân thủ điều trị, nhưng cơ bản có thể chia thành hai
phương pháp: phương pháp trực tiếp (nhân viên y tế quản lý liều Methadone mỗi
ngày cho bệnh nhân tại phòng phát thuốc) và phương pháp đo lường gián tiếp (bệnh
nhân tự báo cáo và sử dụng thang đo trực quan VAS). Có bằng chứng cho rằng bệnh
nhân tự báo cáo có thể khơng chính xác và thường báo cáo tuân thủ điều trị cao hơn
thực tế [145], có thể là do xu hướng muốn làm hài lịng người phỏng vấn mình hoặc
phỏng vấn tại nơi bệnh nhân đang điều trị. Tuy nhiên, hiện tại các công cụ đo lường
sự tuân thủ không thể đáp ứng tất cả các tính năng của một cơng cụ lý tưởng, do đó
khơng có tiêu chuẩn vàng trong việc đo lường sự tuân thủ.


16

1.4.

Nghiên cứu tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân

1.4.1. Hiệu quả điều trị duy trì các chất dạng thuốc phiện bằng Methadone
Hiệu quả chương trình điều trị duy trì Methadone (MMT) đã mang lại trong
những năm gần đây như đã giảm tỷ lệ SDMT bất hợp pháp, giảm các hành vi lây
nhiễm HIV, giảm tội phạm, giảm tái nghiện và giảm tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện
tình trạng sức khoẻ bệnh nhân, đóng vai trị hữu hiệu trong việc giảm thiểu tác hại
cũng như gánh nặng tồn cầu về kinh tế, chính trị và an ninh xã hội [71], [163],
[196]. Một kết quả đoàn hệ kéo dài 6 năm trên 5849 bệnh nhân tại Trung Quốc cho
thấy tỷ lệ tuân thủ tương đối cao ở những người lớn tuổi, sống cùng gia đình, có
việc làm và sử dụng ma túy, đặc biệt là những người có tiền sử lạm dụng ma túy lâu
dài [193]. Chương trình MMT là rất quan trọng để giảm nguy cơ nhiễm HIV, nhiễm
viêm gan B và C [162]. Hành vi nguy cơ ở bệnh nhân giảm đáng kể sau 9 tháng,
chất lượng cuộc sống cải thiện đáng kể, ngăn ngừa lây truyền HIV, Methadone còn
giúp bệnh nhân dần trở lại cuộc sống bình thường [140]. Ngồi ra, khi đánh giá tác
động của việc triển khai của chương trình MMT trên bệnh nhân có HIV (+) sau 24
tháng kết quả xét nghiệm (+) với heroin giảm từ 100% bệnh nhân tham gia xuống
14,6% bệnh nhân ở Hải Phòng và 22,9% ở TP. HCM [80]. Trong đó yếu tố quyết
định của chương trình MMT là đề ra chiến lược để cải thiện việc duy trì tuân thủ
điều trị cho bệnh nhân [116], [192]. Tại Việt Nam, kết quả một nghiên cứu đánh giá
hiệu quả sau hai năm triển khai chương trình MMT [139] cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV
trên những bệnh nhân MMT cũng giảm đáng kể. Chương trình MMT đã cải thiện
đáng kể chất lượng cuộc sống cũng như sự ổn định cho xã hội. Đồng thời một
nghiên cứu khác cũng cho thấy MMT có thể làm giảm đáng kể việc sử dụng CDTP
và cải thiện tuân thủ điều trị ARV [185]. Một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 965
bệnh nhân kết quả cho thấy MMT có thể góp phần làm giảm việc sử dụng heroin,
cải thiện chất lượng cuộc sống cho cá nhân và gia đình, giảm SDMT, tỷ lệ có việc
làm cao hơn và giảm xung đột trong gia đình và cộng đồng [80]. Các dịch vụ MMT
có thể làm giảm nguy cơ lây truyền HIV, đã mang lại lợi ích cho bệnh nhân, cộng
đồng nếu bệnh nhân hoàn toàn tuân thủ điều trị [20], [139], [183], [184], [185].

17

1.4.2. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị Methadone của bệnh nhân
Tuân thủ điều trị liên quan liều lượng Methadone
Kết quả các nghiên cứu cho rằng, liều đủ có thể liên quan đến tỷ lệ tuân thủ tốt
hơn [108], [186]. Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị và sử dụng heroin, không chỉ
đối với những người tuân thủ kém mà cả những bệnh nhân chỉ bỏ lỡ một hoặc hai
liều, khuyến nghị mạnh mẽ rằng theo dõi tuân thủ điều trị của bệnh nhân sẽ giúp
theo dõi thất bại điều trị. Một hệ thống cảnh báo sớm sử dụng dữ liệu từ việc bỏ liều
Methadone có thể hữu ích để cung cấp hỗ trợ cần thiết và kịp thời cho những người
sử dụng heroin. Do đó, các nghiên cứu trong tương lai để hiểu các mô hình và lý do
khơng tn thủ điều trị giữa những người sử dụng heroin là cần thiết [80].
Khi người bệnh cảm thấy “thoải mái” trong quá trình điều trị Methadone thì có
thể là họ đã có được liều Methadone “lý tưởng” hay liều “đầy đủ” [154]. Một
nghiên cứu khác kết quả cho thấy những người đang SDMT có kết quả dương tính
với nước tiểu tăng gấp đơi so với người khơng SDMT. Tn thủ liều lượng
Methadone có liên quan mật thiết đến thất bại về virus [112]. Ngoài ra, một nghiên
cứu tại Anh [78] cho thấy 42% bệnh nhân không tn thủ trong tháng qua, có 7 loại
hành vi khơng được chấp nhận, trong đó có việc chia liều là phổ biến nhất (34%),
dự trữ liều (28%) và mua bán liều với các nhà thuốc (18%). Do vậy, việc cần giám
sát hệ thống y tế về tuân thủ để nâng cao hiệu quả của chương trình Methadone.
Có rất nhiều yếu tố tác động đến nhận thức liều lượng của bệnh nhân, các yếu
tố giảm liều như sự thiếu kiểm soát, có thái độ khơng muốn nhận liều cao, lo lắng
về sự lệ thuộc của Methadone bởi vì hầu như bệnh nhân đều coi điều trị bằng
Methadone là tạm thời, họ không muốn trở thành người phụ thuộc, và mong muốn
tránh các tác dụng bất lợi [71], [154]. Các yếu tố làm tăng liều “lý tưởng”: một số
bệnh nhân bày tỏ lo ngại về các triệu chứng cai nghiện có thể xảy ra chẳng hạn như
bị sốt cao, đau mạn tính, đang mang thai, hoặc căng thẳng cần tăng liều Methadone.
Các yếu tố gia đình và bạn bè có khả năng làm cho bệnh nhân cảm thấy họ nên ở
liều thấp hơn hoặc thậm chí được cai nghiện thành cơng tức khơng dùng Methadone

nữa, ngồi ra hiệu quả trong việc nâng cao tỷ lệ tuân thủ điều trị cho bệnh nhân là
sự hỗ trợ từ gia đình