Giải tình huống giữa kỳ lâm sàng nhi

Góc học tập YAB41 CTUMP

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
DINH DƯỠNG
Tình huống 1: bé trai 18 tháng , 7kg , 7.2cm
1/ Phân loại dinh dưỡng theo WHO:
CN/T < -3SD => nhẹ cân nặng
CC/T < -3SD => thấp còi nặng
CN/CC = -3SD => SDD cấp vừa – nặng
 SDD mạn, tiến triển mức độ nặng thể teo đét nghĩ do chế dộ ăn
biến chứng chậm phát triển vận động
Biện luận :
CC/T bé này < -3 SD => SDD mạn nặng (1)
CN/CC bé này = -3SD => SDD cấp mức độ vừa và sẽ tiến triển
sang nặng nhanh chóng vì đang ở mốc -3SD (2)
 Từ (1) và (2) => SDD mạn , tiến triển mức độ nặng
- Nghĩ SDD thể teo đét vì bé có các triệu chứng điển hình : mắt

-

trũng , gầy, teo , bụng chướng , biến ăn, rối loạn tiêu hóa
thường xuyên, kết hợp với tiền sử chỉ bú mẹ mà ăn ít bột , ít
thịt , ít béo, ít rau từ tháng thứ 4.
Nghĩ do chế độ ăn vì bé ăn ít các chất G, P, L từ tháng thứ 4
Hiện tại 18 tháng nhưng vẫn chưa đi được => biến chứng
chậm phát triển vận động

2/ Cân nặng chuẩn các bé trai 18 tháng là 11kg
Nhu cầu năng lượng chuẩn = 1050 Kcal
Glucid = 1050 x 60% = 630 Kcal
Protid = ( 1050 x 13 %) / 4= 34 gram

Lipid = ( 1050 x 17% ) / 9 = 31,5 gram
• Lưu ý thầy Khoa lấy 60 :15 :25
 Nhu cầu theo kg 7kg => 100x 7 = 700 Kcal
 Vậy cần điều chỉnh = 1050 -700 = 350Kcal

-

3/ Trẻ SDD thể nặng nên được nhập viện để điều trị theo phân độ
SDD nặng của WHO
Nếu trẻ ăn được , phối hợp sữa F75 và ăn thêm
- Tổng năng lượng 1 ngày 1050 Kcal
- Cho bú 600ml sữa F75 (chia làm 6 cữ)
 Năng lượng cần cho ăn = 1050 – 600x0,75= 600 Kcal

Glucid = 600 x60% = 360 Kcal => khoảng 2 chén cháo


Góc học tập YAB41 CTUMP

Lipid = ( 600 x 27 %) / 9 = 18gram => khoảng 4 muỗng café
dầu
Protid = (600 x 13 % ) / 4 = 19,5 gram => khoảng 100g thịt gà
- Tổng lượng ăn thêm : 2 chén cháo ( 3 chén nhỏ) + 100gram
thịt gà + 4 muỗng dầu
• Y lệnh 1 ngày:
+ Sữa F75 600ml
100ml x 6 bú mỗi 4 giờ
+ 1 chén cháo nấu với 35 gram thịt gà và 1,5 muỗng cà
phê dầu x 3 lần ăn/ ngày
+ Thuốc:

1. Vitamin A 200.000UI
1 viên (uống)
2. Kali clorid 500mg
1 viên x 2 (uống)
3. MgB6 475mg
½ viên x 2 (uống)
4. Folic acid 5mg
1 viên (uống)
5. Mumcal 10ml
½ ống x 2 (uống)
6. Aquadetrim ( Vitamin D3)
1 giọt x 3 (uống)
 TD biến chứng nhiễm trùng , hạ thân nhiệt để điều trị kịp thời
4/ Tham vấn phịng ngừa
-

Chăm sóc trẻ bằng tình thương của cha mẹ
Khi xuất viện: giáo dục kiến thức dinh dưỡng , cách chế biến
thức ăn, hướng dẫn theo dõi biểu đồ cân nặng và hẹn tái khám
…


Góc học tập YAB41 CTUMP

THẬN TIẾT NIỆU
Tình huống 5: bé trai 24 kg tiểu ít + phù
1/
 Hỏi:
- Tính chất phù: Thời gian khởi phát cho đến hiện tại ? Phù ở đâu

trước? Phù tiến triển nhanh khơng?
- Tính chất nước tiểu: màu sắc, có lợn cợn đỏ sậm màu hay đục ,
bọt lâu tan hay không?
- Số lượng nước tiểu trong 12- 24 giờ qua?
- Phù lần đầu hay tái phát?
- Trước đây có dùng các loại thuốc độc thận khơng? Có bệnh
ĐTĐ ? bệnh tự miễn tồn thân như lupus , … hay khơng? Có
viêm họng hay nhiễm trùng da hay không?
 Khám: ( chú ý nhiều đến HCTH và biến chứng)
- Mạch , HA , nhịp thở , cân nặng => hỏi mẹ bé về vấn đề tăng
cân
- Khám tính chất phù: phủ kiểu thân? => trắng , mềm , ấn lõm,
không đau
- Xem nước tiểu: bọt, đục, lợn cợn…
- Dấu hiệu tràn dịch: màng bụng , màng phổi, màng tim, màng
tinh,…
- Khám tim mạch: dấu hiệu THA , suy tim
- Khám hô hấp: viêm phổi , tràn dịch màng phổi
- Khám bụng: dấu hiệu VPMNP?
- Khám thần kinh: dấu hiệu thần kinh khu trú
- Khám họng: viêm họng
- Khám da niêm: viêm mô tế bào, dấu hiệu nhiễm trùng da trước
đó?
2/ Đạm niệu 100mg/kg/ngày ; HC (++) ; BC (++)
Đề nghị CLS thêm:
Protein máu TP
Albumin máu
Cholesterone máu , lipid máu
ASO máu
Vì có HC (++) BC(++) nên có thể

C3, C4 máu
viên cầu thận cấp phối hợp HCTH
Làm lại tổng phân tích nước tiểu
Cặn lắng nước tiểu
Urea , Cretinin : đánh giá chức năng thận
Tổng phân tích nước tiểu cần theo dõi thường xun vì giúp
chẩn đốn phân biệt và đánh giá đáp ứng điều trị
 Điều trị
Khi kết quả đủ triệu chứng chẩn đoán HCTH




Góc học tập YAB41 CTUMP
1. Điều trị đặc hiệu :

Coticoid phác đồ 4-6-8
2. Điều trị triệu chứng ( nếu có)
3. Điều trị biến chứng ( nếu có)
Trường hợp này đạm niệu 100mg/kg/ngày ( chưa đủ tiêu
chuẩn để dùng corticoid liều cao 3-5 mg/kg/24h
Cân nặng chuẩn?
 Y lệnh:
Prednisolon 5mg ( nhớ để tam giác)
9 viên uống 7h30
- Mumcal
1 ống x 2 uống
- Vitamin D3 (Aquadetrim)
1 giọt uống
- Hạn chế muối

- Theo dõi DHST , phù , lượng và màu sắc nước tiểu, dấu hiệu
nhiễm trùng, dấu hiệu nặng
 Kế hoạch theo dõi tiếp theo:
- Đáp ứng điều trị:
+ giảm phù
+ tăng nước tiểu
+ HA cân bằng ( nếu có tăng)
+ xét nghiệm : tổng phân tích nước tiểu : giảm đạm niệu =>
(-)
-

3/ Tim nhanh, thở nhanh, gan to chắc, xuất huyết nốt 2 cẳng chân:
Theo dõi biến chứng suy tim cấp , phù phổi cấp
Theo dõi nguyên nhân gây bệnh thận : lupus ban đỏ hệ thống,
Henoch-Schonlein
 Xét nghiệm:
1. Xquang ngực thẳng : suy tim cấp, phù phổi cấp
2. Siêu âm tim: suy tim cấp
3. Siêu âm ổ bụng: hình ảnh gan – tim => suy tim cấp? Dùng
thành ruột lan tỏa => Henoch-schonlein ?
4. DNA , anti dsDNA: tầm soát lupus
5. Tầm soát nguyên nhân xuất huyết : huyết đồ, công thức
máu, PT,aPTT
6. Xem xét sinh thiết thận
-


Góc học tập YAB41 CTUMP

TIM MẠCH

Tình huống 13: Trẻ 15 tháng, 10kg vào viện vì thở nhanh
+ tím hơn bình thưởng
1/  sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do nhiễm trùng theo
dõi biến chứng toan chuyển hóa / Tim bẩm sinh tím, shunt P=>T ,
khơng tăng tuần hồn phổi nghĩ TOF biến chứng cơn tím thiếu oxy
( lưu ý: TOF rất ít biến chứng suy tim khơng nên chẩn đoán biến
chứng suy tim dù là bé này có suy tim độ I theo ROSS)
 phân biệt : 1. phân biệt TOF với APSO ,
2. TOF với hẹp ĐMP nặng + TLN + dày thất phải ( tam
chứng Fallot)
 Biện luận:
- TOF : bé có tím lúc bình thường; ATTT liên sườn 2 cạnh ức trái

-

-

-

-

+ T2 mờ => hẹp phổi và giảm áp phổi; khơng có viêm phổi tái
diễn + không ran ở phổi => không tăng tuần hoàn phổi ; (Tuy
nhiên lâm sàng tam chứng Fallot và APSO cũng tương tự nên
cần hỏi , khám và cận lâm sàng thêm); ngón tay , chân dùi
trống => phù hợp với TOF
Tím hơn so với bình thường khi có yếu tố kích phát: tiêu chảy,
thở nhanh, tim nhanh trên nền TOF => nghĩ đến biến chứng
con tím thiếu oxy
Tiêu chảy cấp không mất nước: tiêu phân lỏng 3-4 lần/ ngày ,

thời gian 3 ngày , không nhầy máu và khơng có dấu hiệu mất
nước
Nghĩ đến nhiễm trùng vì khơng có các yếu tố gợi ý khác về dị
ứng sữa , ngộ độc thức ăn.Hơn nữa bé có sốt. Nhiễm trùng có
thể là vi khuẩn hoặc siêu vi ở đây chưa khai thác được tính
chất phân, các triệu chứng đi kèm và nhiệt độ sốt nhưng bé
này có bệnh nền là tim bẩm sinh ( TOF) theo dõi biến chứng
toan chuyển hóa ( thở nhanh sâu) => do đó nên dùng kháng
sinh để giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng hơn
Theo dõi toan chuyển hóa: thở nhanh sâu 54 lần/ phút

2/ Hỏi - khám – CLS => kết quả mong đợi
 Hỏi:
- Yếu tố nguy cơ , nguyên nhan gây tim bẩm sinh: nhiễm TORCH
-

3 tháng đầu, đái tháo đường , rượu , thuốc an thần …
Tiền sử gia đình : ba , mẹ , anh chị em TBS?
Tiền sử tím : tím sớm/ muộn? phát hiện TBS khi nào? Có được
siêu âm chẩn đốn chưa? Bé có thường hay lên cơn tím khơng?


Góc học tập YAB41 CTUMP

Ở nhà hay khu vực có ai bị tiêu chảy hoặc đang có dịch gì
khơng?
 Khám thêm:
- Ngực có biến dạng? Harzer (+) ? Tim tăng động dọc bờ trái
xương ức?
- Tím da niêm khơng?

- Đánh giá phát triển thể chất, tâm thần, vận động
- Khám tìm các biến chứng khác ngồi cơn tím: tắc mạch não ,
áp xe não , viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, rối loạn nhịp tim,
thiếu máu thiếu sắt
 Cận lâm sàng:
- Công thức máu: chú ý HC, Hb, Hct tăng, tiểu cầu có thể giảm.
Bạch cầu tăng và % NEU đánh giá nhiễm trùng
- Xquang ngực thẳng: hình ảnh chiếc hài, giảm tưới máu ngoại vi
( phế trường sáng)
- ECG: dày thất phải, trục lệch ( P ) block nhánh P
- Siêu âm tim: có hẹp ĐMP? Lỗ TLT như thế nào? Dày thất phải?
ĐMC cưỡi ngựa bao nhiêu %? Áp lực ĐMP (PAPs)? Đánh giá các
tổn thương giải phẩu đi kèm.
- Khí máu động mạch: SaO2 giảm? pH máu giảm? HCO3- giảm?
( toan chuyển hóa) PaCO2 giảm ( bù trừ)
- Soi cấy phân : hồng cầu? vi khuẩn?
-

3/ pH = 7,2 , PaO2: 60 mmHg ; PaCO2 : 40mmHg; HCO3-: 10mEq/l ;
BE=10mEq/l( kiềm dư thiếu nhiều)

-

Y lệnh xử trí :
Nằm phòng bệnh nặng
Tư thế gối – ngực
Thở oxy qua canula 5 lít / phút ( có thể dùng mask túi như phác
đồ)
Ceftriaxon 1g ( nhớ để hình trịn)
0,8 g (TMC) 8h

NaHCO3 84% 10ml pha NaCl đủ 20ml (TMC) 8h
Sacendol 150mg 3 gói
1 gói uống khi sốt
Grazincure 60 ml
5ml x 2 uống
Bio flora 100mg
1 gói x 2 uống
Oremute 5 x04 gói
Pha 1 gói với 200ml nước chín để nguội , uống 100 ml sau mỗi
lần tiêu phân lỏng

Theo dõi Hct nếu tăng cao => truyền dịch
Theo dõi DHST , tri giác , kiểu thơ, dấu hiệu nặng


Góc học tập YAB41 CTUMP

Khi tình trạng bé ổn => chuyển đi các trung tâm can thiệp tim
mạch.


Góc học tập YAB41 CTUMP

HƠ HẤP
Tình huống 15: bé trai , 3 tháng, 5,3 kg , vào viện sốt + thở mệt
1/  cách 1:
Viêm phổi nặng ( theo ARI ) nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hô
hấp cấp mức độ trung bình- nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết +
viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu
Cách 2:

Viêm phế quản phổi nghĩ do tụ cầu biến chứng suy hơ hấp trung
bình – nặng + theo dõi nhiễm trùng huyết + theo dõi viêm phổi thùy
+ viêm mô tế bào vùng mông nghĩ do tụ cầu
phân biệt: Viêm phổi do phế cầu
 Biện luận:
- Viêm phổi nặng: thở nhanh + co kéo cơ hô hấp phụ
- SHH tb- nặng : co kéo cơ hô hấp phụ + phập phồng cánh mũi –
tím tái
- Nghĩ do tụ cầu : nhọt da ở mơng . Tuy nhiên có thể là độc lập
với nhau => không loại trừng nguyên nhân thường gặp của
viêm phổi loại phế cầu
- Theo dõi nhiễm trùng huyết : sốt cao , vẻ mặt nhiễm trùng
nhiễm độc , thở nhanh + 2 ổ nhiễm trùng ở da và phổi
- Theo dõi viêm phổi thùy : HC đông đặc
- Viêm mô tế bào da mông nghĩ tụ cầu: tụ cầu chen tiến nhanh,
rầm rộ, sốt cao, đẽ biểu hiện nhiễm trùng máu
- Tiêu lỏng có thể là triệu chứng của viêm phổi có thể là TCC tuy
nhiên chưa khai thác số lần đi tiêu nên chưa chuẩn đoán được
2/ CLS
CTM: chú ý BC ( %Neu), Hb
Xquang ngực thẳng: hình ảnh non phổi đậm, thâm nhiễm lan tỏa,
phát sinh mạch máu ra 1/3 ngoài, khối mờ cả 1 thùy phổi (P), hình
ảnh tràn dịch màng phổi
- CRP: tăng cao ?
- Procalcitonin: T > 2ng/ml ?
- Hút dịch phế quản ETA cấy làm vi sinh/KSD
- Cấy máu tìm tác nhân + KSD
- Cấy vi khuẩn vùng nhọt mông
- Khi máu động máu: Đánh giá tình trạng SHH, máu
3/

Hình ảnh Xquang cho thấy viêm phổi thùy + viêm lan tỏa 2
phổi
BC: 24000/mm3 Neutrophil tăng. Dấu hiệu nhiễm trùng, bạch
cầu phát triển cao gợi ý nhiễm trùng máu
KMĐM: nhiễm toan, suy hô hấp trong -> Thở nhanh PaCO2
không cao lắm -> khơng giải thích được pH=7,3 -> TD toan
chuyển hóa (HCO3)


Góc học tập YAB41 CTUMP

: Viêm phổi nặng( Theo ARI) nghĩ do TC b/c mức độ trung bình
+ viêm phổi thùy trên bên (P) + TD nhiễm trùng huyết –> TD
toan chuyển hóa - Viêm mơ tế bào vùng mơng nghĩ do tụ cầu
Xử trí
- Chuyển phịng bệnh nặng
- Thở oxy canula 1l/phút
- Ceftriaxone 1g
0,5g x1 (TMC) h
- Vancomycim 0,5g lấy 100mg pha glucose 5% đủ 20ml
20ml (TTM/BTTĐ) 20ml/h mỗi 8h
- Sacendol 80mg 3 gói
1 gói uống khi sốt
- Disolvan SP
1,25ml x 3 uống
- Bio flora 100mg
1 gói x 2 uống
TD tự giác, to , nhịp thở, công thở, số lần tiêu lỏng/ t/c phân, dấu hiệu
nặng
Vệ sinh mông bằng NaCl 9% 2 lần/ngày

Góc học tập YAB41 CTUMP

TIÊU HĨA
Tình huống 19 bé 16 th (10kg), tiêu chảy 8 ngày
1/ :
TCC có mấ nước nghĩ do tụ cầu – Viêm phế quản phối nghĩ do tụ cầu
– Viêm mô tế bào hậu môn nghĩ do tụ cầu
 Phân biệt: TCC có mất nước nghic do Cryptoporidium – VPQP nghĩ
do phế cầu chưa ghi nhận biến chứng – Viêm mô tế bào vùng hậu
môn nghĩ do tụ cầu
Biện luận:
- TCC: Tiêu lỏng 6l/d 8 ngày
- Nghĩ do tụ cầu vì có ổ nhọt ở mơng vk có thể theo đường máu
tới cả phổi và tiêu hóa tuy nhiên lâm sàng khơng rầm rộ (DH
nhiễm trùng máu) và triệu chứng tiêu chảy cũng không diễn
tiến nhanh nên cần phân biệt với NN thường gây tiêu chảy ở
trẻ < 2T là Rotavirus và ETEC, bệnh đã hơn 7 ngày vẫn cịn
diễn biến nên ít nghĩ Rota, tuy nhiên ETEC phân cũng hơi tanh
và đục nên cũng ít nghĩ tới ETEC. Nấm Cryptoporidium cũng là
1 tác nhân gây tiêu chảy phân lỏng nhiều lần ở trẻ <2T
-Nếu VK khơng vào máu thì vp cũng có thể do tác nhân thường
gặp ở tuổi này là phế cầu
- Viêm phế quản phổi: Thở nhanh, ran ẩm, rít ngáy
- Viêm mơ tb do tụ cầu vì đây là NN thường gặp gây nhạt
- Có mất nước: bé có 2/4 dấu hiệu là mặt trũng và nếp véo da
mất chậm
2/ Cụ thể
(1) Oxacilline 1g

0,5g x 3 (TMC) mỗi 8h
(1) Cefotaxim 1g
0,5g x 3 (TMC) mỗi 8h
- Grazincure
5ml x 2 (u)
- Bioflora 100mg
1 gói x 2 2 (u)
- AT Domperidon 5mg/5ml
2,5ml x 2 (u)
Bù dịch đường uống 750ml/4h
- 1 gói Oremute 5 pha 200ml nước uống trong 1h x 4 lần
Sau 2h và 4h đánh giá lại dấu mất nước
TD dấu mất nước, số lần tiêu lỏng, lượng phần, số lần nôn, t o


Góc học tập YAB41 CTUMP

SƠ SINH
Tình huống 22: song thai 1, 33 tuần, 1900g
1/  SHH sơ sinh mức độ nặng nghĩ do bệnh màng trong, TD
xuất huyết tiêu hóa CRNN , sơ sinh non vừa, nhẹ cân, sinh mổ
/song thai con đầu
*Biện luận:
SHH sơ sinh nặng: theo Silverman
+ Thở rên: 2đ
+ Co lõm ngực: 1đ
+ Co kéo liên sườn: 1đ
+ Ngực bụng nghịch chiều: 2đ
 6đ -> Phân loại SHH nặng
- Nghĩ do BMT vì bé SHH sớm sau sinh và SHH năng, khong

ghi nhận dấu hiệu bệnh cảnh ngoại khoa, không dấu gợi ý
nhiễm trùng từ mẹ và bc non, tháng (33th) thì tỉ lệ BMT
cũng khá cao
- Non vừa: Theo WHO 32 tuần – 33 tuần 6 ngày là non vừa
- Nhẹ cân: CN bé 1900g nằm trong mức 1,5-2,49kg
- Apgar 1p 6đ tuy nhiên sau 5p đã hồi sức tốt (8đ)
- Bé ọc dịch nâu/non tháng: theo dõi VRHT hoặc XHTH nhưng
bé này mới sinh ra vài giờ đầu nên ít nghĩ VRHT
2/ Đề nghị CLS:
- Chụp Xquang ngực – bụng
- CTM
- Khí máu ĐM
- Glucose máu
- Canxi ion hóa
- PT, aPTT
- Siêu âm ổ bụng, siêu âm xuyên tháp
3/ Xử trí
Hướng : Nhập NICU
- Hổ trợ hô hấp
- Nuôi ăn đường TM, đặt sonde dạ dày theo dõi
- Ủ ấm
- Theo dõi và xem xét bơm sulfactant
+ Cụ thể:
- Đặt sonde dạ dày
- Ủ ấm bằng warmer
- Thở oxy/NCPAP
+ 5cm H2O
+ FiO2: 60%
- Glucose 10%
(TTM/BTTĐ) 5,5ml/h trong 24h

Góc học tập YAB41 CTUMP
-

TD: mạch, nhịp thở, nhịp tim, màu da, to, công hô hấp, tự giác,
dịch ra từ sonde đ
Xem xét chỉ định đặt NKQ bơm sulfactant khi xq cho thấy hình
ảnh BMT và khơng đáp ứng NCPAP


Góc học tập YAB41 CTUMP

4/ Sau 3N vàng da Kramer 5 + DH nhiễm trùng
Xử trí:
*Tiếp tục
-Ni ăn đường TM với Protein, Lipid, Ca2+, Na+, K+, Cl-,
Glucose. Tăng 15% lượng dịch nhu cầu khi chiếu đèn
- Hỗ trợ hô hấp nếu cịn suy hơ hấp
*Thêm
- Băng mắt và BPSD chiều đèn 24/24 với:
+ Bước sóng 470nm (ánh sáng xanh)
+ Khoảng cách 40cm
1. Ampicillin 1g
Lấy 95mg (TMC) 8h-20h
1. Cefotaxim 1g
Lấy 95mg (TMC) 8h-20
1. Gentamycin 80mg/2ml
Lấy 0,12ml x 2 (TMC) 7h30 – 20h30
TD tri giác, dấu khu trú, lương lực cơ, mức độ vàng da, mạch,

nhịp thở, có hơ hấp, nhiệt độ
*XN: CTM
Phết máu NB
CRP
Cấy máu
Khí máu ĐM
Ion đồ, glucose máu
BitirubonTP, Bilirubin TT
Test coomb trực tiếp, gián tiếp
Định nhóm máu ABO