tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết quả điều trị bệnh pemphigoid tại viện da liễu trung ương giai đoạn 2007-2011

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
ĐỖ PHƯƠNG THẢO
TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH PEMPHIGOID
TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
GIAI ĐOẠN 2007-2011
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2006-2012
HÀ NỘI - 2012
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
***
ĐỖ PHƯƠNG THẢO
TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH PEMPHIGOID
TẠI VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG
GIAI ĐOẠN 2007-2011
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
Khóa 2006-2012
Người hướng dẫn khoa học
BSCKII: NGUYỄN THÀNH
HÀ NỘI – 2012
TỪ VIẾT TẮT
KT Kháng thể
BP: Bollous pemphigoid ( pemphigoid bọng nước )
CP: Cicatricial pemphigoid ( Pemphigoid sẹo )
PG: Pemphigoid Gestationis ( pemphigoid thai nghén )
BPAG 1: Kháng nguyên pemphigoid bọng nước 1
BPAG 2: Kháng nguyên pemphigoid bọng nước 2

MDHQTT: Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp
MDHQGT: Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp
TLPT: Trọng lượng phân tử
KN Kháng nguyên
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sơ lược cấu trúc vùng thượng bì và màng đáy: 3
1.1.1Thượng bì ( epidermis ) 3
1.1.2cấu tạo màng đáy 4
1.2 Lịch sử và các quan niệm về Pemphigoid: 5
1.3 Dịch tễ học Pemphigoid: 6
1.3.1: Bollous Pemphigoid - BP 7
1.3.2 Cicatricial Pemphigoid –CP: 7
1.3.3Pemphigoid Gestationis – PG: 8
1.4 Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh: (6,7,8, 11,12, 18,) 8
1.5 triệu chứng lâm sàng: 10
1.5.1 Bollous Pemphigoid: 10
1.5.2 Cicatricial Pemphigoid: 11
1.5.3Pemphigoid gestationis: 12
1.6. Cận lâm sàng: 12
1.6.1 Xét nghiệm để chẩn đoán đặc hiệu: 12
1.6.2. Xét nghiệm để theo dõi và tiên lượng: 14
1.7 Chẩn đoán: 14
1.8 Điều trị: 15
1.9.Tiên lượng: 16
Chương 2 17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17
2.1Đối tượng nghiên cứu: 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu: 17
2.2.1. Nghiên cứu về các yếu tố dịch tễ liên quan đến Pemphigoid: 17
2.2.2.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Pemphigoid: 18
2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của Pemphigoid 18
2.2.4. Nghiên cứu về điều trị và kết quả điều trị 19
2.4. Xử lí số liệu: 20
Chương 3 21
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21
3.1 Kết quả về tình hình và các yếu tố liên quan của Pemphigoid: 21
3.2 Kết quả về triệu chứng lâm sàng: 24
3.3. Kết quả về cận lâm sàng: 29
3.4 Kết quả về điều trị: 31
Chương 4 33
BÀN LUẬN 33
4.1 Tình hình chung, các yếu tố liên quan của Pemphigoid: 33
4.1.1 Tỉ lệ mắc bệnh Pemphigoid 33
4.1.2 Phân bố bệnh theo tuổi 35
4.1.3 Phân bố bệnh theo giới: 36
4.1.4 Phân bố bệnh theo địa dư và nghề nghiệp 36
4.2 Đặc điểm lâm sàng 37
4.2.1 Cách thức khởi phát bệnh: 37
4.2.2 Vị trí phân bố tổn thương trên da và niêm mạc: 37
4.2.3 Đặc điểm tổn thương 37
4.2.4 Triệu chứng toàn thân và triệu chứng khác đi kèm 38
4.3 Đặc điểm cận lâm sàng: 38
4.3.1 Sinh thiết bọng nước: 38
4.3.2 Miễn dịch huỳnh quang: 39
4.3.3 Tế bào Tzanck: 39
4.3.4 Công thức máu: 40
4.4 Điều trị, kết quả điều trị: 40

4.4.1 Tiến triển lâm sàng: 40
4.4.2 Kết quả điều trị: 40
4.4.3 tỉ lệ tái phát, tái nhập viện: 41
KẾT LUẬN 42
ĐỀ XUẤT 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: phân bố bệnh Pemphigoid so với các bệnh da liễu khác: 21
Bảng 3.2: Phân bố nhóm bệnh Pemphigoid trong 5 năm 2007- 2011: 21
Bảng 3.3: phân bố bệnh theo giới 22
Bảng 3.4: tuổi mắc bệnh trung bình theo giới 23
Bảng 3.5: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp 23
Bảng 3.6: phân bố bệnh theo địa dư 24
Bảng 3.7: cách thức khởi phát bệnh 24
Bảng 3.8: vị trí phân bố thương tổn 24
Bảng 3.9: Vị trí thương tổn trên da 25
Bảng 3.10 : Vị trí thương tổn trên niêm mạc 27
Bảng 3.11: Đặc điểm của tổn thương: 28
Bảng 3.12: Kích thước bọng nước chiếm ưu thế: 28
Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng khác đi kèm: 28
Bảng 3.14: toàn trạng bệnh nhân 29
Bảng 3.15: Tế bào Tzanck 29
Bảng 3.16: Kết quả mô bệnh học: 29
Trong tổng số 32 bệnh nhân chỉ có 26 bệnh nhân dược làm mô bệnh học tổn thương
bọng nước 29
Bảng 3.17: miễn dịch huỳnh quang TT 30
Bảng 3.18: số lượng bạch cầu 31
Bảng 3.19: công thức bạch cầu: 31
Bảng 3.20: Đánh giá thiếu máu qua lượng Hb trong máu: 31

Bảng 3.21: các loại thuốc chính trong điều trị pemphigoid 32
Bảng 3.22: Thời gian kiếm soát bệnh 32
Bảng 3.23: bảng về kết quả điều trị trước khi ra viện 32
Bảng 324: số lần phải tái nhập viện của bệnh nhân: 33
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố bệnh theo nhóm tuổi 22
Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố bệnh theo giới 23
Biểu đồ 3.3: Vị trí phân bố thương tổn của bệnh 25
Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí thương tổn trên da 26
Biểu đồ 3.5: phân bố vị trí thương tổn trên niêm mạc 27
ĐẶT VẤN ĐỀ
Pemphigoid là một bệnh da có bọng nước tự miễn . Pemphigoid được
ghép bởi pemphi – oid nghĩa là bệnh có tổn thương dạng Pemphigus . Hiện
nay với sự tiến bộ của các xét nghiệm giải phẫu bệnh, miễn dịch, miễn dịch
huỳnh quang, kính hiển vi điện tử chúng ta đã hiểu rõ hơn về căn nguyên sinh
bệnh học của Pemphigoid . Bệnh đặc trưng bởi tổn thương các mụn nước
bọng nước ở da và niêm mạc do cơ thể có các tự kháng thể chống lại các
protein của các hemidesmosome ( nửa cầu nối gian bào) làm mất mối liên kết
giữa màng đáy và tế bào đáy dẫn đến hình thành bọng nước dưới thượng bì .
Bệnh xuất hiện ở hầu hết các nước trên thế giới . Ở châu Âu được coi là
bệnh da có bọng nước tự miễn phổ biến nhất ở người lớn tuổi. Ở Pháp và Đức
tỉ lệ mắc khoảng 7/ triệu dân / năm, Scotland 14/triệu dân/năm (7). Thường
gặp ở nhóm người lớn tuổi chưa có sự khác biệt rõ ràng về giới tính, chủng
tộc và vị trí địa lý.
So với các bệnh da khác thì Pemphigoid có tỉ lệ gặp thấp hơn nhưng có tỉ
lệ tái phát và tử vong khá cao. Theo một nghiên cứu hồi cứu ở Anh nguy cơ
tử vong của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng gấp 2 lần( 10) và tỉ lệ tái phát ở
nhóm BP có tổn thương trung bình là 27-30% và nhóm BP tổn thương lan
rộng là 34-44% (10 ) .Để nâng cao chất lượng điều trị và giảm nguy cơ tái
phát việc chẩn đoán bệnh chính xác nhằm điều trị là điều rất quan trọng .

Trên lâm sàng để chẩn đoán các thể Pemphigoid trong những trường hợp điển
hình tương đối dễ dàng nhưng trong những trường hợp không điển hình thì
việc phân biệt giữa các thể bệnh Pemphigoid hoặc giữa bệnh Pemphigoid với
nhóm bệnh da có bọng nước khác còn gặp nhiều khó khăn .Chấn đoán xác
1
định vẫn chủ yếu dựa vào lâm sàng và mô bệnh học . Gần đây nhờ việc áp
dụng Miễn dịch huỳnh quang đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh trở nên chính
xác hơn rất nhiều .
Hiện nay, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đi sâu tìm hiểu về đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng của Pemphigoid .
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm
mục đích:
1. Khảo sát tình hình, các yếu tố liên quan về nhóm bệnh
Pemphigoid tại viện Da Liễu Trung Ương từ năm 2007-2011
2. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn
đoán bệnh Pemphigoid .
3. Đánh giá kết quả điều trị nhóm bệnh Pemphigoid của
bệnh nhân điều trị nội trú tại viện Da Liễu Trung Ương từ 2007-2011.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược cấu trúc vùng thượng bì và màng đáy:
1.1.1 Thượng bì ( epidermis )
Là loại biểu mô lát tầng sừng hóa, có 2 chức năng chính là bảo vệ và sinh
sắc tố . Tính từ dưới lên trên thượng bì có 4 lớp ( lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp
sừng ) ; riêng lòng bàn tay bàn chân có 5 lớp ( thêm lớp sáng giữa lớp hạt và
lớp sừng ) .
- Lớp đáy: cấu tạo bởi 1 hàng tế bào hình trụ hoặc khối vuông nằm trên
màng đáy, giữa các tế bào đáy có các cầu nối gian bào ( Desmosome ) ; tế bào
đáy liên kết với màng đáy bằng các nửa cầu nối gian bào (Hemidesmosome )

- Lớp gai: ( Lớp Malpighi): gồm 5-20 lớp tế bào đa diện, các tế bào gai
nằm sát nhau nối với nhau bằng cầu nối gian bào còn gọi là các gai
( spinosum) làm nên sự vững chắc cho thượng bì .
- Lớp hạt: gồm 4 hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai, giữa các tế bào hạt
cũng có cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn cầu nối ở lớp gai, là lớp
tế bào thượng bì cuối cùng còn nhân và cầu nối .
- Lớp sáng: 2-3 hàng tế bào rất dẹt không có nhân và nguyên sinh chất .
- Lớp sừng: là tế bào dẹt không nhân chứa đầy mảnh sừng và mỡ chồng
chéo tạo nên màng bảo vệ chống thấm nước và tác động từ môi trường .
3
Hình 1: cấu tạo thượng bì
1.1.2 cấu tạo màng đáy
Vùng màng đáy thượng bì là cấu trúc đặc biệt nằm giữa lớp thượng bì và
trung bì . Cấu trúc màng đáy gồm 4 thành phần: (1)
- Nửa cầu nối gian bào: ( Hemidesmosome): gồm các sợi tơ keratin
(tonofilament ), sợi bám để nối màng bào tương với lá đặc (lamina densa).
Đường kính của nủa cầu nối gian bào khoảng 500-1000nm. Các thay đổi của
nửa cầu nối gian bào thường liên quan đến nhóm bệnh Pemphigoid .
- Lá sáng (lamina lucida ) : Gồm các sợi neo giữ chạy từ nửa cầu nối
gian bào tới lá đặc (lamina densa).
- Lá đặc (Lamina densa): dày từ 30-40nm, trong đó chứa chất collagen,
là màng đáy thực sự .
- Dưới lá đặc ( Sub-lamina densa): gồm nhiều bó vi sợi bản chất là
collagen .
4
* Các protein kết nối ở vùng màng đáy:( 7), (11), (12), (18)
Tế bào đáy thượng bì Keratin 5
Keratin 14
Hemidesmosome và
Lamina lucida

Plectin
BPAG1
BPAG2
Integrin α 6
Integrin β 4
Laminin 5
Lamina Densa Heparan sulfate proteoglycans
Laminin 5
Laminin 6
Laminin 10
Nidogen
Collagen typ IV
Vùng dưới Lamina
densa
Collagen typ VII
Collagen typ IV
Elastin
Fibulins
Fibrillins
Protein gắn TGF-β
Linkin
Collagen type III, Collagen
typeI
1.2 Lịch sử và các quan niệm về Pemphigoid:
5
Từ nhiều thế kỷ trước, nhóm bệnh Pemphigoid chưa được phân loại
riêng mà thường được gộp với các nhóm bệnh da có mụn nước hoặc bọng
nước khác . Đến đầu thế kỷ XVIII, “ Pemphigus “ vẫn được dùng để chỉ cho
tất cả các bệnh da có mụn nước bọng nước . “ Pemphigus” là một thuật ngữ
La Tinh được giới thiệu bởi Francois Boissier de Sauvages cách đây khoảng

250 năm (5). Lúc đầu để chỉ một thương tổn cơ bản là bọng nước dần dần mở
rộng ra để chỉ chung các bệnh da có triệu chứng chính là bọng nước. Ban đầu
người ta cho rằng chỉ có duy nhất 1 bệnh da có bọng nước . Sau đó nhờ kết
quả nghiên cứu của 1 số tác giả : Aschoff ( 1909 ) ; Collis và Coburn – Mỹ
(1931) ; Moore và Wanamakek (1939) mà thống nhất đây là một nhóm bao
gồm nhiều thể bệnh có nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh,diễn biến lâm sàng,
tiên lượng, đáp ứng điều trị khác nhau (4),(12)(17) (22) (31).
Theo nhiều tác giả các bệnh da có bọng nước tự miễn được chia thành 2
nhóm chính:
- Bệnh da có bọng nước tự miễn trong thượng bì: gọi chung là nhóm
bệnh Pemphigus được Wichmann xác định và đặt tên năm 1979 .
- Bệnh da có bọng nước tự miễn dưới thượng bì (6 ) (7) (8): gồm những
thể bệnh: (Pemphigoid bọng nước – BP, Pemphigoid sẹo – CP, Pemphigoid
thai nghén –PG ) , ly thượng bì bọng nước mắc phải(EBA), bệnh Ig A dạng
dải (LAD ), viêm da dạng Herpes (DH ) ….
Năm 1956, Walter Lever đã tách Pemphigoid ra độc lập với nhóm
Pemphigus . Điều này có một ý nghĩa quan trọng bởi Pemphigus Vulgaris tiên
lượng nặng hơn và có nguy cơ tử vong cao hơn trong khi đó Bollous
Pemphigoid nói chung tiên lượng khá tốt . Sau này, Jordon, Beutner và cộng
sự đã chứng minh bệnh Pemphigoid bọng nước có kháng thể trong máu và tại
mô chống lại vùng màng đáy . Đáp ứng tự miễn ở vùng dưới thượng bì làm
cho mô bị lỏng lẻo tạo điều kiện hình thành các bọng nước dưới thượng bì .
(6) (7), (12) (21) (30) .
1.3 Dịch tễ học Pemphigoid:
6
1.3.1: Bollous Pemphigoid - BP
Bollous Pemphigoid là bệnh da có bọng nước tự miễn dưới thượng bì lành
tính tiến triển mạn tính, thường xuất hiện ở da ít gặp ở niêm mạc .
Theo vài nghiên cứu gần đây cho biết tỉ lệ mắc Bollous Pemphigoid - BP)
là 0,2-3 / 100.000 người năm tỉ lệ mắc cao ở những người lớn tuổi, một

nghiên cứu thuần tập hồi cứu ở Anh cho thấy tỉ lệ mắc BP là 4,28/100.000
người năm với đô tuổi mắc trung bình là 80 tuổi (10 ) . Ở Pháp và Đức tuổi
thường gặp là 60-80. trong khi ở Ấn Độ tuổi mắc trung bình là 65 (13 ) . Tuy
nhiên có vài trường hợp BP ở trẻ em đã được báo cáo (13, 16 ) . Tỉ lệ mắc
càng tăng khi tuổi càng cao: ở người > 80 tuổi tỉ lệ mắc là 150-180 case / 1
triệu người một năm (24), ở Scotland là 14 / triệu người/năm (7).
Dịch tễ học chưa thấy có sự khác biệt rõ ràng về chủng tộc, giới và vị trí
địa lý . Tuy nhiên nhận thấy ở khu vực Châu Âu Bollous Pemphigoid là
bệnh da có bọng nước tự miễn dưới thượng bì phổ biến nhất ở người lớn tuổi
(9, 10, 19), ở Pháp và Đức tỉ lệ mắc 6,6/1triệu dân /năm, Scotland là 14/ triệu
dân/năm (7) . Nhưng ngược lại, ở Ấn Độ Tỉ lệ mắc Pemphigus Vulgaris cao
hơn BP . 1 vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc nữ / nam ở Anh là ≈1,59 (10 ),
tỉ lệ này ở Thụy Sỹ là 1,3 .(19)
1.3.2 Cicatricial Pemphigoid –CP:
CP thuộc nhóm bệnh da có bọng nước tự miễn mạn tính hiếm gặp hậu quả
có thể để lại sẹo tại vùng tổn thương. Ở Pháp tỉ lệ gặp 1,24/ 1000.000 dân
/năm, ở Đức là 0,87 / 1000.000 dân /năm, ở Tây Âu là 1/1000.000 dân /năm
(7,14,15, 25 ).
Tỉ lệ Nữ / nam: 1,5-2 . (7, 15, 25)
Tuổi mắc: hầu hết là bệnh nhân lớn tuổi trung bình 60-80 (15, 29 )
Chưa nhận thấy sự khác biệt về chủng tộc, vị trí địa lý nhưng thấy có sự
liên quan đến HLA DQB1 * 0301 . (7, 15).
7
1.3.3 Pemphigoid Gestationis – PG:
PG là bệnh da bọng nước tự miễn gặp ở người mang thai và hậu sản, đây
là,một bệnh hiếm gặp. Tần suất gặp khoảng 1/60.000- 1/50.000 phụ nữ mang
thai ở Mỹ, ở châu Âu là 0,5/1000.000 dân /năm . Người da trắng bị nhiều hơn
người da đen do có mối liên quan HLA DR3, DR4 . (7, 12, 27, 32) . Bệnh
chỉ gặp ở nữ trong độ tuổi sinh đẻ .
1.4 Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh: (6,7,8, 11,12, 18,)

Bệnh da có bọng nước tự miễn là một bệnh tự miễn cơ quan xảy ra có các
tự kháng thể chống lại các kháng nguyên đặc hiệu ở vùng da và niêm mạc.
Quá trình hình thành bọng nước liên quan đến đáp ứng dịch thể và tế bào
chống lại 2 kháng nguyên được biết rõ: BPAG1 và BPAG2 (thành phần cấu
tạo nên các Hemidesmosome)
Hình 2 – cấu tạo màng đáy (Fig.30-5 in JL Bolognia et al: Dermatology ;
Mosby, London, Philadelphia, 2003 )
Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 1 (BPAG 1): trong máu bệnh nhân
BP có tự kháng thể kháng chủ yếu kháng nguyên này . Là một protein không
8
phải collagen có trong lượng phân tử là 230 KDa . Phân tử kháng nguyên này
nằm bên trong tế bào đáy (phân tử nội bào ), đóng vai trò quan trọng trong
liên kết giữa các sợi keratin trọng lượng trung bình với mảng
hemidesmosome. Hemidesmosome là đơn vị gắn kết tế bào đáy và màng đáy .
Kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 2 (BPAG 2): Là một protein trọng
lượng phân tử 180KDa phân tử này có tính chất xuyên màng và được phân
loại là collagen type XVII . Phân tử có 2 cực: cực C đi sâu vào lamina lucida,
còn cực N nằm trong tế bào đáy liên kết với sợi keratin có kích thước trung
bình . Đoạn ngoài màng tế bào chứa 15 đoạn axit amin lặp lại Gly-X-Y được
đánh số tương ứng từ 1-15 .
Do kết hợp kháng thể - Kháng nguyên đích dẫn đến sự hoạt hóa bổ thể,
thu hút các tế bào viêm (chủ yếu là bạch cầu ái toan, đa nhân trung tính) giải
phóng ra các chemokine và các protease khác nhau. proteinase sẽ phá hủy
dần mạng lưới protein ngoài tế bào,Bạch cầu ái toan cũng gây phá hủy mô
bằng các men protease và chất trung gian quá trình viêm (IL-5, eotaxin) làm
cho mất mối liên kết giữa tế bào đáy và màng đáy tạo điều kiện hình thành
bọng nước.
PG là bệnh tự miễn liên quan đến quá trình thai nghén, hầu hết cũng đều
có các tự kháng thể chống lại 2 kháng nguyên của Hemidesmosome là
BPAG1 và BPAG2 . Sự khởi động hình thành tự kháng thể trong PG còn

chưa được biết rõ. Giả thiết về sự gây bệnh là phản ứng chéo giữa mô nhau
thai và da . PG có mối liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA
DR3 và HLA DR4 hoặc cả 2 .
Các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện bệnh còn chưa rõ ràng người ta ghi
nhận thấy có một số yếu tố được cho là có liên quan như: tiếp xúc với tia UV,
điều trị quang tuyến liệu pháp dùng tia xạ, bỏng nhiệt, các bệnh da và viêm
9
mạn tính (Lichen phẳng, vảy nến ), đái tháo đường 2, một số loại thuốc
furocemid, chống viêm non steroid, captopril, penicillamine, (6, 7,40) . Mối
liên quan giữa BP và khối u ác tính vẫn đang được tranh cãi có báo cáo liên
quan với: ung thư biểu mô thận, túi mật, đại tràng, vú, lơ-xê-mi , một
nghiên cứu lớn ở Mỹ cho rằng không có mối liên quan giữa BP và ung thư.
Nhưng ở Nhật theo Ogawa và cộng sự nghiên cứu trong dân số Nhật có tỉ lệ
cao mắc các bệnh ác tính trong nhóm BP hơn nhóm chứng (20) .
1.5 triệu chứng lâm sàng:
1.5.1 Bollous Pemphigoid:
Là bệnh da bọng nước tiến triển cấp hoặc bán cấp, chủ yếu tổn thương ở
da, ít khi tổn thương niêm mạc . Khởi đầu là xuất hiện một số tiền triệu như
ngứa, hồng ban, mày đay, sẩn , sau vài tuần đến vài tháng bắt đầu xuất
hiện bọng nước lan tràn khắp nơi.
Bệnh có thể gặp ở bất cứ vị trí nào nhưng thường gặp ở: nách, mặt trước
đùi, cẳng chân , háng, ngực, vùng bụng dưới, mặt gấp cánh tay . Ở niêm mạc
hiếm gặp, nếu có thường ở miệng (10-35%) (6, 7), ít nghiêm trọng và không
dễ vỡ như Pemphigus. Bọng nước thường rải rác nhiều nơi khắp cơ thể nhưng
trong một số ít trường hợp chỉ tổn thương khu trú một vị trí như: mặt trước
xương chày, miệng, âm hộ, nếp lằn vú nách hoặc háng . (36, 37).
Tổn thương đặc trưng bởi bọng nước lớn đường kính có thể thay đổi từ 1-
4cm , căng và nguyên vẹn khó vỡ,có thể xuất hiện trên nền da lành hoặc hồng
ban hoặc sẩn mày đay, bọng nước có thể chứa dịch trong hoặc có thể dịch
xuất huyết . khi vỡ để lại vết trợt có phủ vảy tiết, không có xu hướng lan rộng

ra xung quanh như pemphigus, Nikolsky âm tính , hoặc bọng nước có thể
không vỡ mà xẹp đi biến đổi thành vảy . Sau khi lành thường không để lại
sẹo, hoặc chỉ để lại những vết biến đổi sắc tố trên da.
Triệu chứng ngứa có thể thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều . Triệu
chứng toàn thân chỉ có tổn thương da lan rộng bệnh diễn tiến nặng .
10
Bệnh có thể biểu hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng:
1, Thể bọng nước lan tỏa: Thể này hay gặp nhất, bọng nước căng, khó vỡ
có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trên da, ít có tổn thương niêm mạc. Xuất
hiện trên nên da đỏ hoặc da thường, khỏi thường không để lại sẹo.
2, Thể mụn nước: ít gặp hơn, mụn nước thành nhóm thường xuất hiện trên
nền da đỏ hoặc mày đay .
3, Thể sùi: Rất hiếm gặp với biểu hiện mảng sùi ở vùng nếp gấp (nách, cổ,
bẹn, vùng nếp lằn vú ) giống Pemphgus sùi .
4, Thể nốt: Hiếm gặp, giống sẩn cục, mụn nước xuất hiện trên nền da lành
hoặc nốt
5, Thể đỏ da toàn thân: Hiếm gặp, có thể tương tự vảy nến, viêm da cơ địa
toàn thân hoặc các bệnh da khác gây đỏ da toàn thân, có thể có mụn nước
hoặc bọng nước.
6, Thể mày đay: Khởi đầu là tổn thương mày đay sau chuyển sang bọng
nước hoặc chỉ biểu hiện tổn thương mày đay .
7, Thể cực: xuất hiện trẻ em liên quan đến tiêm phòng vaccin, bọng nước
chủ yếu lòng bàn tay, bàn chân, mặt .
1.5.2 Cicatricial Pemphigoid:
Là nhóm bệnh da tự miễn mạn tính hiếm gặp, biểu hiện chủ yếu ở niêm
mạc hay gặp niêm mạc miệng (85%) (chủ yếu ở lợi đặc biệt vùng lợi gần
răng, niêm mạc má, môi, phần sau của họng lưỡi ) , kết mạc mắt, niêm mạc
mũi, hầu họng, khí quản, thực quản, thanh quản, niêm mạc sinh dục hiếm gặp
. Bọng nước vỡ nhanh để lại vết trợt loét sau đó thành sẹo: ở mắt gây giảm
thị lực lộn mi, lông quặm, dính mi-nhãn cầu có thể ảnh hưởng đến cả ống và

tuyến lệ dẫn đến giảm nước mắt và chất nhày làm cho mắt khô dễ chấn
thương, cuối cùng có thể dẫn đến mù, ở thanh quản gây hẹp thanh âm gây
khàn tiếng hoặc cản trở đường thở . ở thực quản gây nuốt nghẹn . Tổn thương
da gặp ở 1/3 trường hợp hay gặp ở vùng đầu mặt cổ, phần trên thân mình ở
11
giai đoạn tiến triển tổn thương vết trợt lâu lành và khó điều trị sau lành có thể
gặp sẹo . Dấu hiệu Nikolsky âm tính . (6, 7, 25, 29) .
1.5.3 Pemphigoid gestationis:
Bệnh thường khởi phát ở giai đoạn cuối của thai kỳ thường ở tam cá
nguyệt thứ 2 và thứ 3, 25% gặp trong thời kỳ hậu sản và có khả năng tái phát
ở những lần mang thai sau (7). Biểu hiện là những đợt bột phát của sẩn mày
đay rất ngứa ở vùng bụng và thân, chi lòng bàn tay bàn chân lan rộng toàn
thân . Có thể có sẩn phù đỏ ở rốn lan đến đùi bụng, lòng bàn tay, bàn chân
hiếm gặp ở mặt và niêm mạc . Tổn thương mụn nước sau đó là hình ảnh bọng
nước căng to rất giống hình ảnh BP . triệu chứng bệnh có thể giảm ở thời kỳ
cuối thai kỳ nhưng bệnh có thể nặng đột ngột lúc sinh và sau sinh, có trường
hợp bệnh kéo dài sau sinh vài năm . Diễn biến lâm sàng rất thay đổi có thể
giảm tự nhiên sau sinh vài tuần hay vài tháng .(6,7,23,32 ).
1.6. Cận lâm sàng:
1.6.1 Xét nghiệm để chẩn đoán đặc hiệu:
Xét nghiệm mô bệnh học:sinh thiết da tốt nhất là lấy ở bờ bọng nước
mới xuất hiện . Có hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập viêm đa
dạng chủ yếu là bạch cầu ái toan, bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân trung
tính, tế bào mast . Sinh thiết ở bọng nước mà mọc trên nền da đỏ có xu hướng
thâm nhiễm nhiều hơn . (6, 7, 14 )
- Xét nghiệm tế bào Tzanck: không thấy tế bào gai lệch hình, bạch cầu
chủ yếu là bạch cầu đa nhân ái toan, 1 số ít là bạch cầu đa nhân trung tính .
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang : Miễn dịch huỳnh quang trực
tiếp (MDHQTT) và Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT) góp phần
nghiên cứu cơ chế bệnh sinh, có giá trị trong chẩn đoán chính xác thể bệnh .

Xét nghiệm MDHQ đã được thực hiện thường qui nhiều nơi trên thế giới để
chẩn đoán xác định thể bệnh, theo dõi điều trị và tiên lượng . (2, 3, 4, 7)
12
+ MDHQ TT: Là phương pháp sử dụng các KN và KT đã được gắn chất
màu huỳnh quang phản ứng trực tiếp với KN, KT đặc hiệu trên mẫu sinh thiết
. Đây là 1 phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao . BP có 90% bệnh
nhân có lắng đọng dạng dải IgG, 90-100% có C3 ở vùng màng đáy thượng
bì .(26,33,7) Đối với bệnh nhân PG: có hình ảnh lắng đọng C3 và IgG dạng
dải liên tục ở màng đáy . Đối với bệnh nhân pemphigoid sẹo có hình ảnh lắng
đọng IgG, C3 dạng dải mảnh liên tục ở chỗ nối bì - thượng bì (gặp ở niêm
mạc 50-90%, ở da 20-50% ), lắng đọng IgA dạng dải có thể kèm theo trong
20% (35, 15). Trong những trường hợp MDHQTT âm tính hoặc không đặc
hiệu mà mô bệnh học lại phù hợp với chẩn đoán bệnh cần xét nghiệm lại hoặc
cho làm MDHQGT để xác định chẩn đoán .
+ MDHQ GT:Dùng để phát hiện và xác định hiệu giá tự KT của da
trong huyết thanh người bệnh . 70% bệnh nhân BP có kháng thể chống màng
đáy lưu hành trong máu . Tuy nhiên trong giai đoạn lui bệnh có thể không
thấy . Hiệu giá kháng thể không liên quan đến mức độ nặng của bệnh . Đối
với bệnh nhân PG thì kháng thể lưu hành trong máu IgG kháng màng đáy (+)
ở 25% số bệnh nhân . Ở bệnh nhân CP: IgG lưu hành trong máu (+) 20-30%
với nồng độ thấp (7,12, 35). Ưu điểm của phương pháp này là nhạy nhưng có
thể bị ngưng kết không đặc hiệu.
- Một số xét nghiệm khác:
+ Kính hiển vi miễn dịch điện tử: xét nghiệm này đắt và không thực
hiện được ở các phòng xét nghiệm thông thường nhưng được coi là tiêu chuẩn
vàng cho chẩn đoán bệnh: Phát hiện IgG lắng đọng chủ yếu ở phần ngoài của
tế bào đáy bên dưới hemidesmosome . Miễn dịch gián tiếp phát hiện tự kháng
thể trong máu chống lại BP230 gắn vào mảng hemidesmosome, và BP 180
gắn vào phần trên lamina lucida của màng đáy ngay dưới hemidesmosome .
+ MDHQGT trên da được tách bằng NaCl: dùng phân tử muối tách bì

khỏi thượng bì ở vùng lá sáng màng đáy. Trong BP là dải phát huỳnh quang
13
dọc phía thượng bì của đường tách . MDHQTT trên da được tách bằng NaCl:
bệnh phẩm sinh thiết da được ủ với NaCl tạo nên sự tách ở lá sáng màng đáy
cho Kết quả (+) ở bệnh nhân BP khi lắng đọng huỳnh quang ở phía thượng bì
hoặc cả 2 phía .
+ Western blotting: chứng minh có phản ứng giữa kháng thể IgG huyết
thanh bệnh nhân với Protein chiết xuất từ da người lành . 75% bệnh nhân có phản
ứng với kháng nguyên BP 230, 59% phản ứng với kháng nguyên BP180 .
+ ELISA (Enzyme linked immunosorbent assay ): Phân tích các tự
kháng thể IgG trong máu bệnh nhân bằng kháng nguyên tái tổ hợp BPAG1,
BPAG2, nhưng chỉ có ở những trung tâm xét nghiệm lớn . Độ nhạy 83.3%,
đặc hiệu 100%.
1.6.2. Xét nghiệm để theo dõi và tiên lượng:
- Công thức máu: chủ yếu là tăng bạch cầu ưa acid . Theo Bolognia bạch
cầu ái toan tăng trong máu ngoại vi ở 50% trường hợp (12).
1.7 Chẩn đoán:
Để chẩn đoán xác định Pemphigoid người ta dựa vào:
+ Triệu chứng lâm sàng đặc trưng gợi ý đến tổn thương của Pemphigoid .
+ Giải phẫu bệnh: hình ảnh bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập bc ái toan
+ MDHQ TT: hình ảnh lắng đọng C3 và IgG dạng dải dọc màng đáy
14
1.8 Điều trị:
Mục tiêu điều trị là kiểm soát được sự lan rộng của tổn thương bọng
nước, liền bọng nước và vết trợt với liều tối thiểu, cải thiện chất lượng cuộc
sống, kéo dài thời gian lui bệnh, mỗi bệnh nhân lại có liệu trình điều trị riêng
phù hợp .
Đối với BP thể khu trú có thể chỉ cần điều trị bằng corticoid đường bôi
ngoài da . Với thể BP tổn thương lan tỏa thì có thể dùng prednisolone toàn
thân với liều khởi đầu 50-100 mg/ngày cho đến khi sạch thương tổn. Theo

một nghiên cứu của Pháp trên 341 bệnh nhân BP so sánh 2 nhóm dùng
corticoid đường bôi (clobetasol propionat 0.05%) và đường uống
(prednisolone liều 0.5-1mg/kg/ngày ) nghiên cứu này đã đưa ra bằng chứng
cho tác dụng của kem bôi clobetasol propionat . Nghiên cứu cho thấy liệu
pháp điều trị xen kẽ đường bôi và uống hiệu quả hơn chỉ dùng corticoid
đường uống đơn thuần (28) . Đối với người già biến chứng của việc dùng
corticoid đường toàn thân kéo dài hay gặp: loãng xương, đái đường, suy giảm
miễn dịch nên cố gắng dùng liều tối thiểu với thời gian điều trị ngắn nhất có
thể mà vẫn kiểm soát tốt bệnh . Một vài nghiên cứu cho thấy việc dùng phối
hợp các thuốc ức chế miễn dịch với corticoid làm tăng hiệu quả điều trị: hay
dùng azathioprin (0.5-2.5mg/kg/ngày ) (38) . Một số trường hợp các thuốc ức
chế miễn dịch có thể được sử dụng trong thời kỳ đầu thậm chí không cần
dùng đến corticoid đặc biệt là ở những bệnh nhân có chống chỉ định corticoid
như loét dạ dày tá tràng tiến triển, đái đường, tâm thần, glocom Tuy nhiên
để kiểm soát nhanh chóng sự lan rộng của bệnh dùng thêm corticoid là cần
thiết vì hiệu quả kiểm soát bệnh nhanh chóng trong khi các thuốc ức chế miễn
dịch phải cần ít nhất là 4-6 tuần để có thể nhận thấy được hiệu quả của nó .
(7) . Trong nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng dùng 0.5mg/kg / ngày
Methylprednisolon với 2mg/kg/ngày azathioprine và dùng 0.5mg/kg/ngày
Methylprednisolon với Mycophenolate Mofetil (MMF) 2g/ngày có hiệu quả
15
tương đương nhau nhưng MMF có vẻ ít độc với gan hơn azathioprine . Ngoài
ra dùng Sulfones (DDS- Dapson) có thể kiểm soát bệnh trong giai đoạn hoạt
động 15-44%, một nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ đáp ứng với DDS khi dùng
1 mình hoặc kết hợp với corticoid hay ức chế miễn dịch là 81% ở bệnh nhân
BP (7, 39) .
Các phương pháp điều trị khác: phối hợp tetracyclin với nicotinamid hoặc
erythromycin và nicotinamid hoặc dùng tetracyclin đơn thuần, Rituximab,
điều trị bằng huyết tương đã tinh chế, Kháng thể đường tĩnh mạch là một lựa
chon có hiệu quả điều trị BP thể nặng, hoặc những bệnh nhân không đáp ứng

với điều trị thông thường, hoặc có chống chỉ định dùng các thuốc ức chế miễn
dịch
1.9.Tiên lượng:
Bollous Pemphigoid nói chung tiên lượng khá tốt . BP thậm chí có những
trường hợp không cần điều trị bệnh cũng sẽ có thể tự thuyên giảm nhưng sẽ
kéo dài đến vài tháng thậm chí đến vài năm . Theo Lever có 8 trong số 30
bệnh nhân BP có bệnh tự thuyên giảm mà không cần điều trị sau khoảng 15
tháng (41) . Tỉ lệ tử vong mỗi năm của BP được báo cáo 19-40% ở châu Âu
và 6-12% ở Mỹ (6, 7 ) . Còn theo một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở
Anh (10) cho thấy tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân BP cao gấp 2 lần nhóm
chứng, tỉ lệ tử vong mỗ năm khoảng 19% (10) . Người già và những người có
toàn trạng suy kiệt tiên lượng thường xấu hơn (42) . Tỉ lệ tái phát ở bệnh nhân
vẫn điều trị đều sau ra viện khoảng 27-30% (thể tổn thương trung bình ) và
34-44% (thể tổn thương lan rộng ) thời gian tái phát trung bình khoảng từ 2-
10 tháng (28).
16
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh án của tất cả các bệnh nhân được điều trị nội trú tại viện Da
Liễu Trung Ương được chẩn đoán là Pemphigoid kể từ năm 2007 đến 2011 .
2.2 Phương pháp nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu – mô tả cắt ngang.
Tiêu chuẩn chọn bệnh án: tất cả những bệnh án của bệnh nhân được điều
trị nội trú tại viện da liễu Trung Ương có chẩn đoán xác định lúc ra viện là
Pemphigoid từ năm 2007- 2011. Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên triệu chứng
lâm sàng , mô bệnh học, tb Tzanck và có thể cả miễn dịch huỳnh quang .
- Lâm sàng: bọng nước căng chắc, khó vỡ, nikolsky (-), bọng nước có thể
ở trên da, niêm mạc, gặp ở người cao tuổi .
- Tế Tzanck: không có tế bào gai lệch hình .

- Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì, xâm nhập tế bào viêm đặc biệt
là bc ưa acid
- Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (không bắt buộc có do chưa được làm
một cách thường qui để chẩn đoán bệnh da có bọng nước): lắng đọng dạng
dải IgG và C3 vùng màng đáy thượng bì.
* bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi có triệu chứng lâm sàng kết hợp
với mô bệnh học hoặc triệu chứng lâm sàng kết hợp với Miễn dịch huỳnh quang
hoặc cả triệu chứng lâm sàng, mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang .
2.2.1. Nghiên cứu về các yếu tố dịch tễ liên quan đến Pemphigoid:
- Tuổi bệnh nhân:
+ tuổi mắc bệnh trung bình, tuổi mắc bệnh trung bình của nam, của nữ.
+ phân bố theo 3 nhóm tuổi: < 60 ; 60-80 ; >80 .
17
- Giới: Nam / nữ: tỉ lệ Nam / nữ
- Nghề nghiệp: nông dân, cán bộ .
- Địa dư: thành thị - nông thôn .
2.2.2.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng Pemphigoid:
- Cách khởi phát: đột ngột, có tiền triệu ?
- Vị trí xuất hiện tổn thương : da, niêm mạc, cả da và niêm mạc .
- Dạng tổn thương: kích thước, số lượng, vị trí tổn thương trên da(cẳng
chân, mặt trước đùi, ngực bụng, đầu, mặt cổ, ), niêm mạc (miệng,
sinh dục)., bọng nước trên nền da lành, nền da đỏ,
- Kích thước bọng nước:
+ Nhỏ: <0.5cm
+ Vừa: 0.5-3 cm
+ To: > 3cm
- Toàn trạng: sốt, gày sút,
- Triệu chứng kèm theo khác: đau rát, ngứa và những triệu chứng khác
- Nikolsky (-), (+)
- Biến chứng: nhiễm khuẩn bọng nước, suy thận cấp

2.2.3. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của Pemphigoid .
- Công thức máu:
* Hb:
+ Bình thương: 120-160g/l
+ Thiếu máu mức độ nhẹ: 90-120g/l
+ Thiếu máu mức độ vừa: 70-90g/l
+ Thiếu máu mức độ nặng: <60g/l
* Bạch cầu:
+số lượng bạch cầu: tăng (>10G/l), bình thường (5-10G/l)
+ Ưa acid: tăng (>4%) , bình thường (1-4%) .
+ Trung tính: tăng (> 75%), bình thường (55-75%).
18