Nghiên cứu giá trị thang điểm NIHSS phối hợp fibrinogen huyết tương trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

MẠC VĂN HÒA

NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM NIHSS
PHỐI HỢP FIBRINOGEN HUYẾT TƯƠNG TRONG
TIÊN LƯỢNG BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HUẾ - 2020


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AHA (American Heart Association )

Hội tim mạch Hoa Kỳ

ASA (American Stroke

Hội đột quỵ Hoa Kỳ

Association )
aPPT (actived Partial thromboplastin

Thời gian thromboplastin từng

time)

phần hoạt hóa

BMV

Bệnh mạch vành

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Cholesterol-TP

Cholesterol toàn phần

CHT

Cộng hưởng từ

CLS

Cận lâm sàng

CLVT

Cắt lớp vi tính

CNCLVT

Chụp não cắt lớp vi tính

CT scan (Computed Tomography

Chụp cắt lớp vi tính

Scan)
ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

Đái tháo đường

ECASS III (European Cooperative

Nghiên cứu đột quỵ cấp hợp tác

Acute Stroke Study III)

Châu Âu III

ECG (Electrocardiography)

Điện tâm đồ

FDA (Food and Drug

Cơ quan quản lý thực phẩm và

Administration)

dược phẩm Hoa Kỳ

HDL (High-denstity lipoprotein)

Lipoprotein tỷ trọng cao

hs-CRP (hypersensitive C reactive

Protein phản ứng C siêu nhạy


Protein)
INR (international normalized ratio)

Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế

LDL (Low-density lipoprotein)

Lipoprotein tỷ trọng thấp

MCA (Middle Cecebral Artery)

Động mạch não giữa

MRI (Magnetic resonance imaging)

Cộng hưởng từ

mRS (modified Rankin Scale)

Thang điểm Rankin sửa đổi

NIHSS (national institute of health

Thang điểm đột quỵ của Viện sức

stroke scale)

khỏe quốc gia Hoa Kỳ

NMN

Nhồi máu não

NMCT

Nhồi máu cơ tim

PT (Prothrombin time)

Thời gian prothrombin

rtPA (recombinant tissue

Hoạt hóa Plasmingen tái tổ hợp

Plasminogen Activator)

mô

THA

Tăng huyết áp

TBMMN

Tai biến mạch máu não

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

XVĐM

Xơ vữa động mạch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu ......................................................................... 3
1.2. Đột quỵ nhồi máu não cấp ......................................................................... 4
1.3. Giới thiệu thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ ....... 20
1.4. Các nghiên cứu sử dụng NIHSS và fibrinogen để đánh giá tiên lượng
nhồi máu não cấp............................................................................................. 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 29
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 38
3.1. Nhân trắc học và đặc điểm lâm sàng........................................................ 38
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện.................................. 40
3.3. Đặc điểm của NIHSS nhập viện .............................................................. 41
3.4. Đặc điểm fibrinogen huyết tương ............................................................ 42
3.5. Đặc điểm của mRS 30 ngày ..................................................................... 42
3.6. Mối tương quan giữa NIHSS với các yếu tố cận lâm sàng ...................... 43
3.7. Mối tương quan giữa Fibrinogen huyết tương với các yếu tố cận lâm sàng .... 46
3.8. Mối tương quan giữa NIHSS và fibrinogen với kết cục 30 ngày của nhồi
máu não cấp..................................................................................................... 48
3.9. Giá trị tiên lượng thang điểm NIHSS và fibrinogen trong tiên lượng kết
cục mRS sau 30 ngày ...................................................................................... 52
3.10. Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với kết cục
30 ngày ............................................................................................................ 53
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 58
4.1. Các đặc điểm về nhân trắc học, lâm sàng và cận lâm sàng ..................... 58


4.2. Các đặc điểm, mối tương quan và tiên lượng đột quỵ của NIHSS .......... 68
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm đột quỵ não của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ .................21
Bảng 3.1. Nhân trắc học và đặc điểm lâm sàng..........................................................38
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong mẫu nghiên cứu 40
Bảng 3.3. Đặc điểm của NIHSS trong mẫu nghiên cứu ............................................41

Bảng 3.4. Kết cục tốt xấu 30 ngày đánh giá theo mRS..............................................42
Bảng 3.5. Tương quan giữa NIHSS với các yếu tố cận lâm sàng .............................43
Bảng 3.6. Kết quả phân tích hồi quy đa biến bằng phương pháp đưa vào hết .........45
Bảng 3.7. Kết quả phân tích hồi quy đa biến bằng phương pháp đưa dần vào có điều
kiện ................................................................................................................................45
Bảng 3.8. Tương quan giữa fibrinogen huyết tương với các yếu tố cận lâm sàng...46
Bảng 3.9. Mơ hình hồi quy logistic đa biến với fibrinogen đưa vào hết...................48
Bảng 3.10. Mơ hình hồi quy logistic đa biến với fibrinogen đưa vào có điều kiện .48
Bảng 3.11. Tương quan giữa các nhóm NIHSS nhẹ (< 5), trung bình (5-15) và nặng
(> 15) với kết cục ..........................................................................................................49
Bảng 3.12. Tương quan giữa NIHSS với kết cục mRS 30 ngày...............................50
Bảng 3.13. Tương quan giữa fibrinogen huyết tương với kết cục mRS 30 ngày ....51
Bảng 3.14. Tương quan NIHSS và fibrinogen huyết tương với kết cục mRS 30
ngày................................................................................................................................51
Bảng 3.15. Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và kết cục 30 ngày .....................53
Bảng 3.16. Tương quan giữa các yếu tố cận lâm sàng và kết cục 30 ngày ..............55
Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy logistic bằng phương pháp đưa vào hết .......57
Bảng 3.18. Kết quả phân tích hồi quy logistic bằng phương pháp đưa vào có điều
kiện ................................................................................................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm của nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu ........................ 39
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính trong mẫu nghiên cứu .................................. 39
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm của các nhóm điểm NIHSS trong mẫu nghiên cứu.... 41
Biểu đồ 3.4. Nồng độ fibrinogen huyết tương ................................................ 42
Biểu đồ 3.5. Kết cục tốt xấu 30 ngày đánh giá theo mRS .............................. 43
Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa NIHSS với kết cục mRS 30 ngày .................. 49
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa fibrinogen với kết cục mRS 30 ngày ............. 50
Biểu đồ 3.8. Giá trị tiên lượng xấu của thang điểm NIHSS và fibrinogen với

kết cục mRS sau 30 ngày ................................................................................ 52


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 35


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não cấp là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ, trên thế
giới tỉ lệ này chiếm 80 - 88%, ở Việt Nam khoảng 60 - 70% [1], [7], [15]. Nhồi
máu não cấp khởi phát đột ngột, khơng có triệu chứng báo trước do đó nhiều
bệnh nhân không gọi cấp cứu ngay, để mất đi khoảng thời gian quý giá chúng
ta có thể cứu được não bộ [10], [11], [64]. Đây cũng là một trong những lý do
làm gia tăng kết cục xấu cho bệnh nhân.
Trong nhiều năm qua đã có nhiều cơng trình nghiên cứu khoa học về
các lĩnh vực lâm sàng, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và dự phòng nhồi máu
não cấp [36], [45], [95]. Do vậy việc đánh giá tiên lượng dự hậu bệnh nhân
nhồi máu não cấp là cần thiết để có kế hoạch xử trí tiếp theo.
Đã có nhiều yếu tố được nghiên cứu đưa ra như là những chỉ điểm tích
cực cho tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp. Có yếu tố có giá trị tiên
lượng cao, có yếu tố giá trị tiên lượng thấp. Các thang điểm đột quỵ lâm sàng
cũng là những yếu tố góp phần đánh giá kết cục và tiên lượng phục hồi chức
năng sau đột quỵ. Đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá, so sánh các hệ
thống thang điểm lâm sàng đột quỵ để tìm cách áp dụng thích hợp cho bệnh
nhân. Trong đó, thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ
(NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale) đã được ứng dụng rộng
rãi trong đánh giá nhồi máu não cấp [35], [66]. Một số tác giả trong và ngồi
nước đã dùng NIHSS khơng chỉ đánh giá kết cục mà còn tiên lượng nhồi máu
não cấp [94], [96]. Thời gian tiên lượng cũng khác nhau: 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng, 12 tháng, 3 năm, 5 năm… Bên cạnh đó, cũng có nhiều nghiên cứu về

các xét nghiệm cận lâm sàng về các dấu ấn sinh học, đặc biệt là fibrinogen,
cũng góp phần đánh giá kết cục và tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não trong
thời gian 72 giờ sau nhập viện, cũng như thời gian lâu hơn là 1 tháng, 3 tháng
hoặc 1 năm [55], [86]. Hiện nay tại Khánh Hịa, chúng tơi chưa có nghiên cứu
1


nào đánh giá kết cục và tiên lượng bệnh nhân nhồi máu não dựa vào thang
điểm NIHSS phối hợp với cận lâm sàng. Do đó, chúng tơi thực hiện “Nghiên
cứu giá trị thang điểm NIHSS phối hợp fibrinogen huyết tương trong tiên
lượng bệnh nhân nhồi máu não cấp” nhằm có chiến lược điều trị trước mắt
và lâu dài cho bệnh nhân. Mục tiêu cụ thể là:
1. Khảo sát mối tương quan giữa điểm NIHSS và nồng độ fibrinogen
huyết tương với các yếu tố cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp.
2. Khảo sát mối tương quan giữa điểm NIHSS và nồng độ fibrinogen
huyết tương với kết cục của bệnh nhân nhồi máu não cấp tại thời điểm 30 ngày
theo thang điểm Rankin sửa đổi.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử vấn đề nghiên cứu
Bên cạnh các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ, ngun nhân nhồi máu
não, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh và phương pháp điều trị mới, các nhà
nghiên cứu ngày nay càng tập trung vào vấn đề tiên lượng đột quỵ hơn. Đã có
nhiều yếu tố tiên lượng được tìm ra, trong đó thang điểm đột quỵ, đặc biệt là
thang điểm NIHSS.
Năm 1989, Brott T. đã thiết kế thang đo đột quỵ kiểm tra thần kinh

NISHH gồm 11 mục để sử dụng trong các thử nghiệm điều trị đột quỵ cấp
tính. Trong một nghiên cứu trên 24 bệnh nhân đột quỵ cho thấy độ phát hiện
và độ tin cậy cao. Hiệu lực thang đo đột quỵ được đánh giá bằng cách so sánh
thang điểm NIHSS thu được tiền cứu trên 65 bệnh nhân đột quỵ cấp tính và
kích thước nhồi máu của bệnh nhân được đo bằng chụp cắt lớp vi tính sau 1
tuần và kết quả lâm sàng của bệnh nhân được xác định sau 3 tháng. Kể từ khi
được thành lập năm 1989, cho đến nay đã có hàng trăm cơng trình lớn nhỏ tập
trung nghiên cứu thang điểm này [16], [24], [25], [36].
Năm 1991, trong một thử nghiệm điều trị rtPA tĩnh mạch ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp với cửa sổ điều trị 0-6 giờ, Clark và cộng sự đã sử dụng
NIHSS để theo dõi hiệu quả điều trị ở thời điểm 24 giờ và 30 ngày: được xem
là điều trị hiệu quả khi NIHSS giảm ≥ 4 điểm so với NIHSS ban đầu [40].
Năm 1999, Mouradian M. S. đã dùng NIHSS để đánh giá độ nặng thần
kinh ban đầu và kết cục 3 tháng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp có điều trị
rtPA tĩnh mạch [61]. Cũng trong năm này, Adams HP Jr. đã nghiên cứu
NIHSS trong tiên lượng đột quỵ nhồi máu não cấp, cho thấy NIHSS lúc nhập
viện là một trong các yếu tố tiên lượng mạnh kết cục bệnh nhân đột quỵ ở thời
điểm 7 ngày và 3 tháng [24].
3


Năm 1998, Mario Di Napoli và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu ảnh
hưởng tiên lượng của tăng protein phản ứng C và mức độ fibrinogen trong đột
quỵ nhồi máu não cấp. Kết quả cho thấy mức độ fibrinogen trung bình cao
hơn đáng kể trong bệnh nhân có điểm cuối chính trong q trình theo dõi. Các
bệnh nhân được phân tầng thành tứ phân vị dựa trên mức độ fibrinogen.
Trong phân tích cho thấy tăng xác suất tử vong hoặc biến cố mạch máu mới
trong các nhóm tăng fibrinogen sau 1 năm [62].
1.2. Đột quỵ nhồi máu não cấp
1.2.1. Định nghĩa

1.2.1.1. Định nghĩa đột quỵ
Đột quỵ là tình trạng bệnh lý não biểu hiện bởi các thiếu sót chức năng
thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại
hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ
não [9], [11].
1.2.1.2. Định nghĩa nhồi máu não cấp
Nhồi máu não cấp là tình trạng tổn thương một vùng của não xảy ra khi
một mạch máu não bị tắc do huyết khối hay thuyên tắc. Khu vực não do động
mạch cấp máu bị thiếu máu và hoại tử [9], [11], [46].
1.2.2. Phân loại
1.2.2.1. Phân loại phổ biến
- Nhồi máu huyết khối: do những cục huyết khối từ nơi khác đến gây
tắc mạch.
- Nhồi máu não do nghẽn mạch: do những mảng xơ vữa hình thành tại chỗ.
- Nhồi máu lỗ khuyết: thường do huyết khối nhánh nhỏ của động mạch
xuyên [8], [9], [10], [11].
1.2.2.2. Phân loại theo nguyên nhân
- Lấp mạch từ tim: do nghẽn mạch, cục tắc.

4


- Bệnh mạch máu lớn: do xơ vữa động mạch, huyết khối các động mạch
cổ sọ.
- Bệnh mạch máu nhỏ: do huyết khối động mạch trong sọ, mạch nhỏ,
mạch xuyên.
- Bệnh huyết học: rối loạn huyết học, rối loạn chức năng đông máu,
tăng hồng cầu, tăng tiểu cầu, giảm tiểu cầu [8], [9], [12].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
1.2.3.1. Bệnh tim

Nhồi máu não cấp do tim xảy ra qua cơ chế thuyên tắc mạch với cục
huyết khối gây lấp mạch xuất phát từ buồng tim. Các bệnh tim có thể tạo
huyết khối gồm tình trạng suy bơm, loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ, nhồi
máu cơ tim, bệnh van tim và van tim nhân tạo [8], [9], [10].
1.2.3.2. Bệnh mạch máu lớn
Xơ vữa động mạch (XVĐM) là nguyên nhân phổ biến nhất trong nhóm
bệnh lý mạch máu lớn. Xơ vữa động mạch thường xảy ra trong các động
mạch có đường kính lớn và trung bình, có thể gây nhồi máu não qua cơ chế
huyết động học hoặc cơ chế tắc mạch [8], [9], [10].
1.2.3.3. Bệnh mạch máu nhỏ
Xảy ra ở các nhánh xuyên, nhỏ và sâu của các động mạch chính trong
sọ. Do các nhánh này có sự tiếp nối nghèo nàn nên dễ gây nhồi máu khi tắc
nghẽn xảy ra. Các điều kiện thuận lợi để các mạch máu nhỏ xảy ra gồm tăng
huyết áp và viêm mạch [8], [9], [10].
Nhồi máu lỗ khuyết là dạng lâm sàng thường gặp của nhồi máu não do
các nhánh động mạch tận, xuyên trong sâu bị tắc nghẽn hoặc giảm lưu lượng
máu ni.
1.2.3.4. Bệnh huyết học
Các rối loạn huyết học có thể gây ra nhồi máu gồm: tăng hồng cầu
nguyên phát và thứ phát, bệnh tăng tiểu cầu, xuất huyết giảm tiểu cầu tạo
5


huyết khối, bệnh hồng cầu liềm, rối loạn protein huyết, macroglobulin,
cryoglobulin máu, đa u tủy, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, thiếu
hụt di truyền các chất kháng đông tự nhiên: protein C, protein S, antithrombin
III, bệnh bạch cầu, đông máu nội mạch rải rác [8], [9], [10].
1.2.3.5. Vai trò của fibrinogen với sự tiến triển của bệnh mạch máu và trong
đột quỵ não
Fibrinogen được tổng hợp bởi các tế bào nhu mơ gan, xấp xỉ 75%

fibrinogen có trong huyết tương, nơi mà nồng độ của nó thường dao động từ
160-450 mg/dL. Nó có thể có một lượng ít hơn ở hạch bạch huyết và có thể đi
vào tuần hồn qua các bạch huyết gan. Nó có thể được tìm thấy trong nhiều
mô bởi các kỹ thuật huỳnh quang. Các nghiên cứu sự biến đổi fibrinogen
được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ cho thấy rằng động lực học của dị hóa
fibrinogen là phức tạp. Tỉ lệ luân chuyển của fibrinogen người từ 1,7-5,0
g/ngày (30-60 mg/kg/ngày). Đời sống nửa đời sinh học của fibrinogen từ 3-5
ngày. Các nghiên cứu sự biến đổi fibrinogen được đánh dấu Iode cho các con
số tương tự.
Có bằng chứng cho rằng dị hóa xảy ra liên tục và có thể xảy ra liên
quan đến sự chuyển đổi fibrinogen thành các dẫn chất hịa tan có trọng lượng
phân tử thấp hơn. Các dẫn xuất này thông thường chiếm 20% fibrinogen
huyết tương, điều này có thể là kết quả hoạt động của plasmin. Sự dị hóa
fibrinogen được thúc đẩy bởi nhiều yếu tố sinh lý, trong số chúng hoạt động
mạnh có thể dẫn đến sự thối giáng đáng kể của chuỗi alpha. Trong q trình
này có thể giải thích một lượng nhỏ fibrinopeptide A thường có trong máu. Ở
cơ thể người, các vị trí dị hóa của fibrinogen chưa được biết như sự thối
giáng có thể thực hiện được bởi các tế bào nội mô, và dường như xảy ra ở tốc
độ nhanh hơn ở các vị trí ngoại bào.
Tăng fibrinogen máu do các tác nhân sinh mủ và các chiết xuất khác
của vi khuẩn có thể được trung hịa thơng qua tác dụng trên các bạch cầu.
6


Trong cấy mô, các acide béo tự do làm tăng tổng hợp fibrinogen bởi các nhát
cắt gan người.
* Trong đáp ứng viêm:
Sự gia tăng fibrinogen huyết tương là một phần chủ yếu của phản ứng
protein huyết tương trong giai đoạn cấp (sau tổn thương, phẫu thuật, nhiễm
trùng cấp, các nhồi máu não hoặc tim cấp). Trong một vài giờ đầu của các sự

cố này, sự tổng hợp fibrinogen của gan và các protein giai đoạn cấp khác tăng
do sự kích thích của các sản phẩm thối giáng fibrin và hoặc các đơn bào bị
hoạt hóa trong các mơ tổn thương Nồng độ fibrinogen huyết tương thường đạt
đỉnh cao 2-4 lần mức bình thường sau 3-5 ngày, trước khi dần trở về mức
bình thường khi đáp ứng viêm chấm dứt.
Sự gia tăng fibrinogen huyết tương quá cao có thể làm tăng ngưng tập
hồng cầu, thúc đẩy sự kết dính bạch cầu trong các mạch máu nhỏ và do đó có
sự tham gia của chúng vào đáp ứng viêm. Nếu như các đáp ứng viêm không
chấm dứt (như trong các nhiễm trùng mạn, các bệnh lý viêm vô trùng mạn
như viêm đa khớp dạng thấp hoặc các bệnh lý ác tính) thì hậu quả là có sự
tăng fibrinogen huyết tương mạn tính. Vì fibrinogen là một phân tử lớn, thon
dài nên sự gia tăng mạn tính hay cấp tính của nó đều dẫn đến sự gia tăng độ
quánh của máu và sự ngưng tập hồng cầu.
Fibrinogen là một yếu tố quan trọng trong hệ thống đông máu.
Fibrinogen được thừa nhận là yếu tố nguy cơ độc lập của các bệnh mạch máu.
Sự tiến triển của bệnh xơ vữa động mạch phối hợp với sự gia tăng fibrinogen.
Theo Heinrich J. và Assmann G. fibrinogen đóng vai trị sinh mảng xơ
vữa mạch máu thơng qua nhiều cơ chế [13], [55]:
- Xúc tiến quá trình xơ vữa động mạch, có vai trị trực tiếp lên sự thối
hóa mạch máu.
- Là một yếu tố chính của sự ngưng tập tiểu cầu, fibrinogen làm tăng sự
kết dính tiểu cầu bằng cách kết hợp với các thụ thể tiểu cầu và phóng thích ra
7


ADP, serotonine, PF4 vì tiểu cầu tăng các thụ thể của mình. Fibrinogen tăng
cao xúc tác làm tăng sự kết dính tiểu cầu. Tiểu cầu kết dính gắn fibrinogen
với GpIIb-IIIa tạo phức hợp hoạt động, nó có vai trị rất lớn làm tăng tình
trạng đơng máu.
- Fibrin lắng đọng và kích thước của cục máu đơng liên quan trực tiếp

đến nồng độ fibrinogen huyết tương.
- Fibrinogen làm tăng độ nhớt huyết tương.
- Ảnh hưởng của tiểu cầu và fibrinogen tăng làm tăng đáp ứng của
cytokin được giải phóng từ mảng vữa của thành mạch bởi các đơn bào.
Các mảng xơ vữa bao gồm lipid, glycosaminoglycan, các thành phần tế
bào khác nhau, fibrinogen, fibrin và các sản phẩm thoái giáng của chúng. Sự
hình thành “huyết khối xơ vữa” là một vịng luẩn quẩn. Bắt đầu với sự thay
đổi thành mạch bởi các kích thích mạn dẫn đến một đáp ứng cấp nhẹ, tăng
nồng độ fibrinogen và thay đổi cân bằng cầm máu hướng đến hình thành
huyết khối và tăng lắng đọng sợi huyết. Fibrinogen thấm vào thành động
mạch, tác dụng này được làm tăng lên bởi các đồng yếu tố làm tổn thương
mạch như hút thuốc lá. Sự hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết sau đó sản sinh ra
các sản phẩm thu hút các tế bào, dẫn đến tích tụ lipid và phát triển mảng vữa.
Fibrin tạo nên bề mặt hút lấy sự tích tụ của các lipid trọng lượng phân tử thấp
LDL-cholesterol, kẻ nứt của mảng xơ vữa được tạo thành lại gây nên một đáp
ứng giai đoạn cấp và lặp lại vòng luẩn quẩn này [13], [55].
Kết quả cuối cùng của nhiều chu trình này là sự huyết khối tắc mạch.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu não
1.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Cách khởi đầu cũng gợi ý cho chúng ta biết về nguyên nhân. Nếu xảy
ra đột ngột và tối đa ngay thì nghĩ nhiều đến lấp mạch, thường kèm đau đầu
và thường có xuất huyết thứ phát. Nếu từ từ từng đợt bậc thang hoặc tăng dần

8


ứng với tắc mạch do xơ vữa. Tùy theo vị trí kích thước của ổ nhồi máu não
mà cho triệu chứng khác nhau [8], [10].
● Nhồi máu khu vực động mạch cảnh [8], [10]
- Nhồi máu động mạch não giữa

Chiếm 80% các nhồi máu của bán cầu não và chủ yếu nhánh nơng.
+ Nhánh nơng
Tổn thương nhánh nơng trước có thể gây một hay nhiều triệu chứng như
liệt nửa người ưu thế tay-mặt, rối loạn cảm giác ưu thế tay-mặt, liệt động tác
phối hợp liếc hai mắt về phía bên kia, thất vận ngôn kiểu Broca nếu bán cầu
ưu thế.
Nhánh nông sau bán manh đồng danh bên đối diện thể một phần tư dưới.
Nếu ở bán cầu ưu thế thì có thất ngơn kiểu Wernicke, mất thực dụng ý niệm
vận động hay cấu trúc, mất đọc, mất viết, khơng tính tốn được, qn ngón
tay, khơng phân biệt được phải trái. Nếu ở bán cầu khơng ưu thế thì sẽ có các
triệu chứng: mất nhận biết tên đồ vật, mất phân biệt nửa sơ đồ cơ thể, mất
phân biệt không gian bên trái, mất thực dụng mặc áo, cấu trúc…
+ Nhánh sâu
Liệt nửa người nặng, tỷ lệ đơi khi có bán manh cùng bên, rối loạn cảm
giác kín đáo hoặc khơng, rối loạn diễn đạt chủ yếu nói khó (bán cầu ưu thế).
+ Nhánh nông lẫn nhánh sâu
Liệt nửa người nặng, tỷ lệ kèm mất cảm giác, bán manh đồng danh, thất
ngôn nếu ở bán cầu ưu thế kèm rối loạn ý thức và có nguy cơ lọt cực thái dương.
- Nhồi máu động mạch não trước
+ Nhánh nông
Nếu tổn thương một bên thì liệt chân bên đối diện, rối loạn cảm giác
chân bị liệt, tiểu khơng tự chủ, có phản xạ nắm (grasping reflex), rối loạn
chức năng cao cấp như ngơn ngữ thu hẹp, thờ ơ, đãng trí, khơng cịn các cử

9


chỉ phức tạp. Nếu tổn thương hai bên gây liệt hai chân, câm, bất động và rối
loạn trí nhớ.
+ Nhánh sâu

Liệt nửa người toàn bộ đồng đều, mất cảm giác kiểu nửa người, bán
manh đồng danh, khơng có thất vận ngôn.
- Động mạch cảnh trong
Tắc động mạch cảnh trong gây hội chứng thị - tháp là mù mắt cùng bên
tổn thương và liệt nửa người bên đối diện.
● Nhồi máu khu vực động mạch sống nền [8], [10]
- Động mạch não sau
Bán manh cùng bên, mất đọc (bán cầu ưu thế), lú lẫn tâm thần, quên (hội
chứng Korsakof), nếu hai bên thì mù vỏ não nhưng cịn phản xạ với ánh sáng,
có thể có rối loạn cảm giác nửa người do tổn thương đồi thị (hội chứng
Dejerine – Roussy), múa giật múa vờn.
- Động mạch thân nền
Tùy theo vị trí tổn thương mà có nhiều hội chứng như liệt chéo, rối loạn
ý thức và rối loạn giấc ngủ do tổn thương hệ thống lưới.
Nếu nhồi máu lớn ở thân não thường tử vong, có thể gây hội chứng tháp
2 bên, nặng hơn là hội chứng giam hãm: liệt tứ chi, liệt dây VII, dây VI 2 bên
chỉ còn động tác nhìn lên.
Ở cuống não có hội chứng Weber là liệt dây III cùng bên tổn thương và
liệt tay, chân bên đối diện khi đột quỵ phần giữa phía bụng cuống não, còn
nếu ở giữa phần sau gây hội chứng Claude là liệt dây III và hội chứng tiểu
não bên đối diện.
Tổn thương cầu não gây hội chứng Milard – Gubler liệt VII ngoại biên
cùng bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện, hoặc hội chứng Foville liệt
VI bên tổn thương và liệt tay chân bên đối diện.

10


Tổn thương hành tủy thường gặp ở vùng bên gây hội chứng Walenberg
với khởi đầu đột ngột, chóng mặt rối loạn thăng bằng, nhức đầu phía sau, nơn,

nấc cụt, rối loạn nuốt.
Tổn thương tiểu não gây chóng mặt, nơn, hội chứng tiểu não, giật nhãn
cầu. Nhồi máu tiểu não gây phù nặng dẫn tới chèn ép thân não hoặc tụt kẹt
hạnh nhân tiểu não nên có khi phải phẫu thuật.
1.2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Để chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não ngồi lâm sàng gợi ý thì tiêu chuẩn
vàng vẫn là hình ảnh học sọ não, cụ thể là hình ảnh tổn thương não trên chụp
não cắt lớp vi tính (CNCLVT) hoặc trên cộng hưởng từ (MRI) [8], [10].
Chụp não cắt lớp vi tính trong chẩn đốn sớm nhồi máu não:
Chụp não cắt lớp vi tính cho thấy ổ nhồi máu ở vị trí nào, kích thước ra
sao, mức phù và hiệu ứng choán chổ. Theo Barber, ở giai đoạn sớm chỉ có
khoảng 66% phim CNCLVT biến đổi trên bệnh nhân nhồi máu não, tuy nhiên
có thể loại trừ ngay xuất huyết não, sau 24 giờ thì cho hình ảnh giảm tỷ trọng
rõ (màu đen).
- Các dấu hiệu giảm tỷ trọng sớm trên chụp CNCLVT bao gồm [8], [10]:
+ Mất phân biệt chất trắng chất xám của vỏ não, hạch nền.
+ Mất lớp dải băng của thùy đảo.
+ Mờ hình ảnh của nhân đậu.
+ Mờ các rãnh của cuộn não hoặc hẹp khe Sylvian.
+ Các dấu hiệu tăng tỷ trọng của các động mạch não.
- Các dấu hiệu của phù não trên CNCLVT:
+ Ép não thất khơng có chuyển dịch đường giữa.
+ Có chuyển dịch đường giữa.
+ Sự khác nhau hai bên ở sâu và lan tỏa các cuộn não.
- Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) nhu mô bình thường trừ nhồi máu
rộng thấy phù nề và giảm đậm độ.
11


- Trong giai đoạn cấp (tuần đầu) thấy phù nề và giảm đậm bờ khơng rõ

ràng và có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngồi (nhánh
động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) và
hình dấu phẩy (nhồi máu nhánh sâu).
- Giai đoạn bán cấp (tuần 2-6) phù nề giảm, ổ nhồi máu có thể trở nên
đồng tỷ trọng.
- Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) diện giảm đậm thu nhỏ, bờ rõ hơn
và đậm độ tiến tới như dịch nên cịn gọi là giai đoạn hình thành kén nhồi
máu não.
Cộng hưởng từ (CHT) trong chẩn đoán sớm nhồi máu não:
Chỉ định cộng hưởng từ khi phim CNCLVT còn nghi ngờ hoặc khơng
rõ. CHT có thể tạo ảnh theo mọi hướng và nhiều chuỗi xung mà chủ yếu là T1
(thời gian cần thiết cho 63% vectơ khôi phục theo chiều dọc) và T2 (thời gian
cần thiết cho 63% vectơ khôi phục theo chiều ngang), đồng thời có thể đo mật
độ proton. Hướng thông dụng là cắt ngang (axial), cắt đứng dọc (sagital), cắt
đứng ngang (coronal). Nhồi máu não cấp phát hiện trên CHT tốt hơn trên
CNCLVT. Khoảng 80% trường hợp nhồi máu não phát hiện trên cộng hưởng
từ chụp trong vòng 24 giờ sau khởi phát. CHT giúp chẩn đoán xác định với
các nhồi máu não lỗ khuyết hoặc các nhồi máu ở hố sau mà CNCLVT khó
phát hiện [8], [10].
- Trong giai đoạn tối cấp (0-6 giờ) thấy phù nề trên T1.
- Giai đoạn bán cấp (tuần đầu) đồng tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu T2 ở
khu vực dưới vỏ và mất sự khác biệt tủy – vỏ não.
- Giai đoạn bán cấp (tuần 2-6) giảm tín hiệu T1 (tối) và tăng tín hiệu T2
(sáng).
- Giai đoạn mạn tính (trên 6 tuần) ổ nhồi máu có tín hiệu của dịch thấy
cường độ giảm mạnh trên T1 và tăng mạnh trên T2.
Chụp cộng hưởng từ khuếch tán (Magnetic Resonance Diffusion
12

Weighted Imaging / MR DWI) có thể phát hiện sớm thiếu máu cục bộ não.
1.2.5. Chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp
Dựa vào lâm sàng để xác định đột quỵ và dựa vào hình ảnh (CT scan
hoặc MRI sọ não) để xác định nhồi máu não cấp [8], [10], [64].
- Tiêu chuẩn lâm sàng: các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột
ngột, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong
vòng 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não.
- Tiêu chuẩn hình ảnh học (CT scan hoặc MRI sọ não): đây là tiêu
chuẩn vàng để chẩn đoán phân biệt nhồi máu não cấp và xuất huyết não.
1.2.6. Điều trị nhồi máu não cấp
1.2.6.1. Các biện pháp điều trị chung trong giai đoạn cấp
Kiểm soát huyết áp
Nếu bệnh nhân có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch với
huyết áp > 185/110 mmHg:
 Labetalol 10 -20 mmg tiêm tĩnh mạch cách 1-2 phút, có thể tiêm
nhắc lại 1 lần hoặc
 Nicardipine truyền tĩnh mạch liều 5 mg/giờ điều chỉnh tăng liều
mỗi 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút, tối đa 15 mg/giờ. Khi đạt được huyết áp
mong muốn, giảm liều xuống 3 mg/giờ hoặc
 Các thuốc khác (hydralazine, enalaprilat…) có thể dùng nếu thích hợp.
Nếu huyết áp chưa duy trì bằng hoặc dưới 185/110 mmHg, thì khơng
được chỉ định rtPA.
Xử trí huyết áp trong và sau rtPA hoặc các phương pháp tái tưới máu
cấp cứu khác:
Theo dõi huyết áp mỗi 15 phút trong 2 giờ đầu kể từ khi dùng rtPA,
sau đó 30 phút lần trong 6 giờ tiếp và mỗi 1 giờ trong 16 giờ tiếp theo. Nếu
huyết áp tâm thu > 180-230 mmHg hoặc tâm trương > 105-120 mmHg:

13

 Labetalol 10mg tiêm tĩnh mạch, tiếp là truyền tĩnh mạch 2-8
mg/phút hoặc
 Nicardipine truyền tĩnh mạch liều 5mg/giờ điều chỉnh tăng liều mỗi
2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút, tối đa 15 mg/giờ. Nếu huyết áp khơng kiểm sốt
được hoặc tâm trương > 140 mmHg, xem xét dùng sodium nitroprusside tĩnh
mạch [8], [10], [64].
Kiểm soát đường máu
Theo khuyến cáo của AHA nên điều trị hạ đường máu để được trong
khoảng 7,8 -10 mmol/l và phải theo dõi sát để tránh hạ đường máu ở bệnh nhân
nhồi máu não cấp. Nếu bệnh nhân có biểu hiện hạ đường máu < 3,3 mmol/l cần
phải xử trí ngay bằng bơm chậm 25 ml dextrose 50% [8], [10], [64].
Tăng thân nhiệt
Các nguyên nhân gây tăng thân nhiệt với nhiệt độ ≥ 38° C nên được
xác định và điều trị. Các thuốc hạ sốt nên được chỉ định để hạ thân nhiệt ở tất
cả bệnh nhân nhồi máu não [8], [10], [64].
Thở Oxy
Tất cả bệnh nhân phải được thở oxy để duy trì độ bảo hịa oxy trên
94% [8], [10], [64].
Truyền dịch
Giảm thể tích có thể điều chỉnh bằng cách truyền dung dịch muối đẳng
trương. Các tình trạng rối loạn nhịp làm giảm cung lượng tim cần phải xác
định và điều trị. Đối với những bệnh nhân có tình trạng đẳng thể tích thì
lượng dịch truyền vào ước tính khoảng 30 ml/kg cân nặng. Đối với những
bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích thì nên chỉ định thay thế nhanh lượng
dịch thiếu hụt bằng đường tĩnh mạch là hợp lí [8], [10], [64].

14

1.2.6.2. Bệnh nhân có chỉ định tái thơng mạch máu cấp cứu
Bằng rtPA đường tĩnh mạch [8], [10], [64]
Dùng rtPA đường tĩnh mạch là biện pháp điều trị tái thông nhồi máu
não cấp đã được cơ quan quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA)
chấp thuận từ năm 1996 dựa trên nghiên cứu đột quỵ não mấu chốt có tên là
NINDS rtPA. Tại Hoa Kỳ, rtPA đường tĩnh mạch đã được dùng hơn một
thập kỷ, rất nhiều phân tích gộp và nghiên cứu sau khi thuốc đã được lưu
hành trên thị trường khẳng định nếu tuân thủ nghiêm ngặt theo các hướng
dẫn điều trị sẽ thu được các lợi ích rõ ràng và nguy cơ sẽ được hạn chế
xuống mức thấp nhất. Mặc khác nếu vi phạm điều này thì nguy cơ sẽ nghiêm
trọng hơn các lợi ích thu được.
Các chỉ định dùng rtPA đường tĩnh mạch:
- Bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 18 tuổi
- Chưa có dữ liệu hướng dẫn điều trị cho trẻ em
- Được chẩn đoán nhồi máu não cấp gây ra các khiếm khuyết thần
kinh có thể lượng giá được: Đột quỵ não phải nặng hơn mức tổn thương tối
thiểu với NIHSS > 5 điểm
- Khởi phát các triệu chứng đột quỵ não được xác định rõ và sớm hơn
180 phút hoặc 270 phút ở châu Âu và một số trung tâm ở Hoa Kỳ.
Các chống chỉ định: Gồm có hai nhóm chống chỉ định tuyệt đối và
tương đối
Chống chỉ định tuyệt đối:
- Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hoặc cải thiện nhanh
- Bệnh nhân có bệnh sử chấn thương đầu vịng 3 tháng trước
- Có các triệu chứng gợi ý chảy máu dưới nhện
- Có thực hiện thủ thuật chọc động mạch ở các vị trí khơng thể đè ép
trong vịng 7 ngày
- Tiền sử chảy máu não trước đây
15

- Có u tân sinh trong sọ, dị dạng mạch máu não chưa được điều trị
hoặc các phình mạch não có nguy cơ vỡ cao
- Sau phẫu thuật sọ não hoặc tủy sống
- Huyết áp tăng cao (tâm thu > 185 mmHg, tâm trương > 110 mmHg)
- Chảy máu nội tạng
- Tiểu cầu < 100.000/mm3
- Đã điều trị với Heparin trong vòng 48 giờ với kết quả aPTT lớn hơn
giới hạn bình thường
- Sử dụng thuốc chống đơng với INR > 1,7 hoặc PT > 15 giây
- Nồng độ đường máu dưới 2,7 mmol/l
Chống chỉ định tương đối: Cần cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích, bệnh
nhân có thể chỉ định rtPA tĩnh mạch nếu có 1 hoặc 2 chống chỉ định tương
đối sau:
- Đang mang thai
- Co giật tại thời điểm khởi phát
- Các phẫu thuật lớn hoặc chấn thương nặng trong vòng 14 ngày trước
- Chảy máu tiêu hóa hoặc tiết niệu trong vịng 21 ngày trước
- Nhồi máu cơ tim cấp trong 3 tháng trước
- Nếu bệnh nhân có thời gian khởi phát trong cửa sổ từ 3-4,5 giờ thì có
các tiêu chuẩn loại trừ tương đối bổ sung sau trong thử nghiệm ECASS III:
+ Các bệnh nhân trên 80 tuổi
+ Đột quỵ não nặng với NIHSS trên 25 điểm
+ Sử dụng bất kì thuốc chống đông đường uống nào mà không cần chú
ý đến INR
+ Tiền sử đột quỵ não và đái tháo đường
Sau khi đã lựa chọn các ứng viên phù hợp cho chỉ định điều trị rtPA
đường tĩnh mạch bệnh nhân được truyền rtPA với liều 0,9 mg/kg (liều tối đa
là 90 mg) trong 60 phút, với 10% tổng liều bơm chậm trong 1 phút. Nếu
16

bệnh nhân xuất hiện đau đầu dữ dội, huyết áp tăng cao, buồn nôn, nôn mữa
hoặc biểu hiện lâm sàng nặng nề hơn thì cần ngưng truyền rtPA và tiến hành
chụp lại CTscan sọ não ngay. Kiểm tra huyết áp trong khi truyền rtPA cứ 15
phút mỗi lần trong 2 giờ, 30 phút mỗi lần trong 6 giờ tiếp và mỗi giờ cho đến
24 giờ sau, phải duy trì huyết áp tâm thu dưới 180 mmHg và tâm trương
dưới 105 mmHg. Có thể khơng cần đặt ống thơng dạ dày và ống thông tiểu
nếu đánh giá không cần thiết. Sau khi truyền xong rtPA cần chụp lại CTscan
hoặc MRI sau 24 giờ để bắt đầu khởi trị chống đông hoặc chống ngưng tập
tiểu cầu nếu không thấy xuất huyết não.
Chỉ định lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học [8], [10], [64]
Năm 2015 AHA/ASA đưa ra khuyến cáo chỉ định lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp như sau:
Bệnh nhân nên được chỉ định điều trị nội mạch với stent lấy huyết
khối khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
- Điểm mRS trước đột quỵ là 0-1
- Bệnh nhân đã được điều trị rtPA tĩnh mạch trong vòng 4,5 giờ kể từ
khi khởi phát như đã đề cập ở phần trên.
- Nguyên nhân đột quỵ là do tắc động mạch cảnh trong hoặc đoạn gần
của MCA
- Tuổi trên 18
- Điểm NIHSS ≥ 6
- ASPECT ≥ 6 và
Việc điều trị có thể thực hiện trong vòng 6 giờ kể từ giờ khởi phát.
Đồng thời trong khuyến cáo này có những điểm mới khi đưa ra vai trị của
hình ảnh học trong lựa chọn bệnh nhân để lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học. Như việc thực hiện đánh giá mạch máu nội sọ qua hình ảnh học khơng
xâm nhập nên được thực hiện đồng thời với truyền rtPA đường tĩnh mạch để
xem bệnh nhân có biểu hiện tắc động mạch lớn ở não hay khơng, nếu có thì

17