So sánh giá trị của các thang điểm nguy cơ trong tiên lượng bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGÔ TUẤN HIỆP

SO SÁNH GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG ĐIỂM
NGUY CƠ TRONG TIÊN LƢỢNG
BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Chuyên ngành: Nội tim mạch
Mã số: 60720141

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. CHÂU NGỌC HOA

Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2016


L I CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGÔ TUẤN HIỆP

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 4
1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp ............................................................ 4
1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC ............................................................. 9
1.3. Nghiên cứu kiểm chứng các mô hình tiên lượng ..................................... 27
1.4. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ........................................................................................................... 36
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 41
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 41
2.2. ối tượng nghiên cứu............................................................................... 41
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 43
2.4. Xử lý số liệu và phân tích số liệu ............................................................. 49
2.5. Y đức nghiên cứu ..................................................................................... 50
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 51
3.1. ặc điểm nhóm nghiên cứu ..................................................................... 51


3.2. ặc điểm điều trị nhồi máu cơ tim cấp .................................................... 58
3.3. ặc điểm tử vong trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp .......................... 60
3.4. iá trị tiên lượng của thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ...... 61
3.5. So sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân

NMCTC ........................................................................................................... 77
3.6. Mô hình tiên lượng trên bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố
Hồ Chí Minh.................................................................................................... 83
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 92
4.1. ặc điểm chung bệnh nhân NMCTC....................................................... 92
4.2. iá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân
NMCTC ......................................................................................................... 105
4.3. So sánh thang điểm nguy cơ R C và T M trên bệnh nhân
NMCTC ......................................................................................................... 117
4.4. Khả năng phân tầng nguy cơ của mô hình hiệu ch nh ........................... 123
4.5. Hạn chế................................................................................................... 126
KẾT LUẬN .................................................................................................. 127
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CH

VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
CMV

Chụp mạch vành

CT MV

Can thiệp động mạch vành

ClCreatinine

ộ thanh thải Creatinine máu

T

ái tháo đường

TNKÔ

au thắt ngực không ổn định

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

KSTCL

Không ST chênh lên

NMCTC

Nhồi máu cơ tim cấp

PSTMTT

Phân suất tống máu thất trái

RLLPM

Rối loạn Lipid máu

STCL

ST chênh lên

THA

Tăng huyết áp

TSH

Tiêu sợi huyết


TIẾNG NƢỚC NGOÀI
American College of Cardiology / American Heart Association
ACC/AHA

Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ
Acute Coronary Syndromes

ACS

Hội chứng mạch vành cấp
Acute myocardial infarction

AMI

Nhồi máu cơ tim cấp
Area under the curve ROC

AUC ROC

Diện tích dưới đường cong ROC
Coronary artery disease

CAD

Bệnh mạch vành
Canadian Cardiovascular Society

CCS

Hội Tim mạch Canada
Creatine phosphokinase/ Creatine Kinas

CPK/CK
Men CPK/ men CK
European Society of Cardiology
ESC

Hội Tim Châu Âu
The Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in
Non-Q-wave Coronary Events

ESSENCE

Tính hiệu quả và an toàn của Enoxaparin dưới da trong
Hội chứng Mạch vành không sóng Q
Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease trial

FRISC

Thử nghiệm Fragmin trong Hội chứng mạch vành không ổn
định


Global Registry of Acute Coronary Events
GRACE

Nghiên cứu sổ bộ toàn cầu về Hội chứng mạch vành cấp
Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries

GUSTO

Chiến lược sử dụng toàn cầu để mở động mạch vành bị tắc
nghẽn
Korea Acute Myocardial Infarction Registry

KAMIR

Nghiên cứu sổ bộ Hàn Quốc về Nhồi máu cơ tim cấp
Left ventricular Ejection fraction

LVEF

Phân suất tống máu thất trái
National Registry of Myocardial Infarction

NRMI

Nghiên cứu sổ bộ quốc gia về nhồi máu cơ tim
Non ST segment elevation acute myocardial infarction

NSTEMI

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
Observatoire sur la Prise en charge hospitalière, l'Evolution à un
an et les caRactéristiques de patients présentant un infArctus du

OPERA

myocarde avec ou sans onde Q
Nghiên cứu quan sát về quản lý bệnh viện, đặc điểm và tiến
triển bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không sóng Q
Percutaneous coronary intervention

PCI

Can thiệp mạch vành qua da

Platelet Receptor Inhibition in Unstable Signs and Symptoms

PRISM-

trial

PLUS

Thử nghiệm thuốc ức chế receptor tiểu cầu trên những trường
hợp có dấu hiệu và triệu chứng không ổn định


Platelet glycoprotein IIb-IIIa in Unstable angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy
PURSUIT

Glycoprotein tiểu cầu IIb-IIIa trên đau thắt ngực không ổn
định: Liệu pháp dùng Integrilin
ST segment elevation acute myocardial infarction

STEMI

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Thai ACS registry

TACSR

Nghiên cứu sổ bộ Thái Lan về Hội chứng mạch vành cấp
Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy
with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombosis in

TACTICS-

Myocardial Infarction

TIMI

Điều trị đau thắt ngực bằng Aggrastat và xác định chi phí của
chiến lược điều trị bằng xâm lấn hoặc bảo tồn trong hội chứng
mạch vành cấp
Thrombolysis In Myocardial Infarction

TIMI

Thuốc làm tan cục máu đông trong Nhồi máu cơ tim cấp
Unstable Angina

UA

Đau thắt ngực không ổn định


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi. .................................................. 5
Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau .. 6
ảng 1.3. Các mô hình tiên lượng cho HCMVC ............................................ 11
ảng 1.4. Các mô hình tiên lượng cho NMCTC STCL ................................. 13
ảng 1.5. Tổng hợp yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu ................................ 15
Bảng 1.6 Thang điểm TIMI cho NMCTC không ST chênh lên ..................... 32

Bảng 1.7 Thang điểm TIMI cho NMCTC ST chênh lên ................................ 35
ảng 3.1: ặc điểm nhân trắc học bệnh nhân NMCTC ................................. 51
ảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC ................................. 52
ảng 3.3: ặc điểm huyết động học lúc nhập viện ........................................ 54
ảng 3.4: ặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện. ........................................... 55
ảng 3.5: Vị trí động mạch vành tổn thương.................................................. 56
ảng 3.6: iều trị nội khoa ............................................................................. 58
ảng 3.7: Tỷ lệ tử vong ngắn và dài hạn trong nghiên cứu ............................ 60
ảng 3.8: So sánh tỷ lệ tử vong NMCTC được CTMV và không CTMV ..... 60
ảng 3.9: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm R C

trên bệnh nhân

NMCTC KSTCL ............................................................................. 61
ảng 3.10: Phân bố nguy cơ theo thang điểm R C

trên bệnh nhân

NMCTC KSTCL ............................................................................. 62
ảng 3.11: Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm R C

trên

bệnh nhân NMCTC KSTCL ........................................................... 63
ảng 3.12: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán của
thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC KSTCL .................. 64


ảng 3.13: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC KSTCL ............................................................................. 65

ảng 3.14: Phân bố nguy cơ theo thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL ............................................................................................ 66
ảng 3.15: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm T M trên bệnh
nhân NMCTC KSTCL .................................................................... 67
ảng 3.16: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC KSTCL ....................... 68
ảng 3.17. Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm GRACE trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 69
ảng 3.18: Phân bố nguy cơ theo thang điểm R C

trên bệnh nhân

NMCTC STCL................................................................................ 70
ảng 3.19: iện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ R C
trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 71
ảng 3.20: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC STCL ..................... 72
ảng 3.21: Các yếu tố nguy cơ trong thang điểm TIMI trên bệnh nhân
NMCTC STCL................................................................................ 73
ảng 3.22: Phân bố nguy cơ theo thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC
STCL ............................................................................................... 74
ảng 3.23: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm nguy cơ T M
trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 75
ảng 3.24: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm T M trên bệnh nhân NMCTC STCL .......................... 76
ảng 3.25: So sánh tính phân biệt tử vong của thang điểm R C và T M
trên nhóm NMCTC KSTCL ........................................................... 77


ảng 3.26: So sánh tính phân biệt của thang điểm R C và T M trên

nhóm NMCTC STCL ..................................................................... 80
ảng 3.27: Phân tích đa biến các yếu tố tiên lượng ........................................ 84
ảng 3.28: iện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu ch nh ........................................................................................ 85
ảng 3.29: iện tích dưới đường cong ROC và tính hiệu chuẩn của mô hình
hiệu ch nh trên nhóm CTMV và không CTMV ............................. 87
ảng 3.30: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh
và thang điểm nguy cơ R C trên bệnh nhân NMCTC ............. 88
ảng 3.31: ặc điểm bệnh nhân nhóm kiểm chứng ....................................... 89
ảng 3.32: iện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên
nhóm kiểm chứng............................................................................ 91
ảng 4.1: So sánh đặc điểm nhân trắc học với các nghiên cứu khác ............. 92
ảng 4.2: So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành với nghiên cứu
GRACE ........................................................................................... 94
ảng 4.3: So sánh đặc điểm huyết động học trên bệnh nhân NMCTC tại
Viện Tim với các nghiên cứu M

- CS và R C .................. 98

ảng 4.4: iều trị nội khoa trong bệnh viện và khi xuất viện so với nghiên
cứu MEDI- ACS ........................................................................... 101
ảng 4.5: iá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân
NMCTC KSTCL qua các nghiên cứu........................................... 107
ảng 4.6: Giá trị tiên lượng của thang điểm TIMI cho bệnh nhân NMCTC
KSTCL qua các nghiên cứu .......................................................... 111
ảng 4.7: iá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân
NMCTC STCL qua các nghiên cứu ............................................. 114


ảng 4.8: iá trị tiên lượng của thang điểm GRACE cho bệnh nhân NMCTC

STCL qua các nghiên cứu ............................................................. 116
ảng 4.9: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh R C và T M trên nhóm bệnh
nhân HCMVC KSTCL ................................................................. 118
ảng 4.10: Tóm tắt các nghiên cứu so sánh R C và T M trên nhóm
NMCTC STCL.............................................................................. 122


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
iểu đồ 3.1: Số nhánh mạch vành tổn thương ................................................ 57
iểu đồ 3.2: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ R C trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL ............................................................................................ 62
iểu đồ 3.3: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm R C trên
bệnh nhân NMCTC KSTCL ........................................................... 63
iểu đồ 3.4: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ T M trên bệnh nhân NMCTC
KSTCL ............................................................................................ 66
iểu đồ 3.5: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm T M trên bệnh
nhân NMCTC KSTCL .................................................................... 67
iểu đồ 3.6: Tỷ lệ tử vong theo nguy cơ R C

trên bệnh nhân NMCTC

STCL ............................................................................................... 70
iểu đồ 3.7: iện tích dưới đường cong ROC thang điểm nguy cơ R C
trên bệnh nhân NMCTC STCL ....................................................... 71
iểu đồ 3.8: Tỷ lệ tử vong theo mức nguy cơ T M trên bệnh nhân NMCTC
STCL ............................................................................................... 74
iểu đồ 3.9: iện tích dưới đường cong ROC của thang điểm T M trên bệnh
nhân NMCTC STCL ....................................................................... 75
iểu đồ 3.10: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm

R C và T M trên nhóm NMCTC KSTCL .............................. 78
iểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán
b ng thang điểm R C và T M trên nhóm NMCTC KSTCL .. 79
iểu đồ 3.12: So sánh diện tích dưới đường cong của thang điểm R C và
TIMI trên nhóm NMCTC STCL .................................................... 81


iểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
thang điểm R C và T M trên nhóm NMCTC STCL .............. 82
iểu đồ 3.14: iện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên
bệnh nhân NMCTC ......................................................................... 86
iểu đồ 3.15: Mối tương quan của tử vong quan sát và tử vong dự đoán b ng
mô hình hiệu ch nh.......................................................................... 87
iểu đồ 3.16: So sánh diện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu
ch nh và thang điểm R C trên bệnh nhân NMCTC ................. 88
iểu đồ 3.17: iện tích dưới đường cong ROC của mô hình hiệu ch nh trên
dân số kiểm chứng tại Viện Tim TPHCM ...................................... 91


DANH MỤC CÁC H NH
Trang
Hình 1.1. ự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ................................. 6
Hình 1.2. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ............................ 7
Hình 2.1: Sơ đồ phân tích số liệu .................................................................... 49


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) gồm nhiều dạng lâm sàng với

tiên lượng rất khác nhau bao gồm đau thắt ngực không ổn định ( TNKÔ ),
nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (KSTCL) và nhồi máu cơ tim ST
chênh lên (STCL). o đó, xác định nguy cơ là chìa khóa để đánh giá ban đầu
cho bệnh nhân HCMVC, nh m giúp bác sĩ lâm sàng chọn lựa chiến lược điều
trị thích hợp dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân khác nhau [39], phân tầng
nguy cơ còn là một trong các tiêu chí đánh giá chất lượng chăm sóc bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp [81],[135].
Trong những thập niên gần đây nhiều mô hình tiên lượng được thành
lập nh m đánh giá nguy cơ trên bệnh nhân HCMVC.

ao gồm những mô

hình tiên lượng được xây dựng từ những thử nghiệm lâm sàng như thang
điểm PURSU T và thang điểm T M [30], bên cạnh đó một số mô hình được
xây dựng dựa trên dân số không chọn lọc như thang điểm

R C dựa trên

dân số đăng ký sổ bộ đa quốc gia [59]. Song song với tiến bộ vượt bậc trong
can thiệp động mạch vành, nhiều mô hình tiên lượng khác được xây dựng kết
hợp với đặc điểm tổn thương mạch vành và kết quả sau điều trị tái thông góp
phần đa dạng hoá việc phân tầng nguy cơ NMCTC như thang điểm
CADILLAC [62], thang điểm Zwolle [42], thang điểm P M [17],[128].
Tuy nhiên, những thang điểm nguy cơ được xây dựng và kiểm chứng
dựa trên các thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu sổ bộ của Châu Âu và Hoa
Kỳ. o vậy, nhiều quốc gia đã tiến hành kiểm chứng các thang điểm nguy cơ
nh m áp dụng các thang điểm nguy cơ trong thực hành lâm sàng.

ặc biệt là

các nước thuộc khu vực châu Á do có những đặc điểm nhân trắc học không
hoàn toàn giống với người Phương Tây [76],[89],[109],[118].


2

Tại Việt Nam, hiện nay có rất ít nghiên cứu về giá trị tiên lượng của các
thang điểm tiên lượng cho bệnh nhân HCMVC, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân
NMCTC. Nghiên cứu của Trần Như Hải và Trương Quang
đánh giá các thang điểm nguy cơ

ình thực hiện

R C , T M , PURSU T trên bệnh nhân

tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả cho thấy các thang điểm nguy cơ đều có giá trị
tiên lượng thấp [3]. Nghiên cứu của tác giả Nguy n Hải Cường trên nhóm
bệnh nhân HCMVC KSTCL cho thấy thang điểm T M có giá trị tiên lượng
tốt với tử vong hoặc NMCTC [2].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của thang điểm

R C so

với T M trên nhóm HCMVC tuy nhiên kết quả so sánh giá trị tiên lượng của
các thang điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC còn nhiều tranh cãi qua các
tác giả khác nhau [44],[79],[94]. Vì thế đánh giá tiên lượng của các thang
điểm nguy cơ trên bệnh nhân NMCTC vẫn là một lĩnh vực đang nghiên cứu.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các thang điểm tiên lượng nguy cơ tử
vong được khuyến cáo của Hiệp hội Tim Châu Âu (ESC) và Hiệp hội Tim
Hoa Kỳ (AHA) trên nhóm bệnh nhân NMCTC tại Viện Tim Thành phố Hồ

Chí Minh nh m so sánh giá trị tiên lượng của các thang điểm nguy cơ trên
bệnh nhân NMCTC, từ đó xây dựng một mô hình tiên lượng ph hợp cho
người Việt Nam.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ

R C và

TIMI cho NMCTC KSTCL.
2. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm nguy cơ

R C và

TIMI cho NMCTC STCL.
3. Xây dựng mô hình tiên lượng đơn giản trên dân số NMCTC tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh.


4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim là nguyên nhân chính gây tử vong và tàn phế trên toàn

thế giới. Ước tính mỗi năm có khoảng 3 triệu trường hợp NMCTC STCL và 4
triệu trường hợp NMCTC KSTCL. Từ một bệnh lý thường gặp ở các quốc gia
đã phát triển ngày nay NMCTC trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển
[15].

ựa trên những b ng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ đa quốc gia cho

thấy có sự tương xứng giữa sự phát triển các biện pháp xử trí NMCTC với sự
giảm của tỷ lệ tử vong [139].
1.1.1. Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp
Từ đầu thập niên 70, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố định nghĩa tiêu
chuẩn NMCTC lần đầu tiên, theo thời gian định nghĩa này được sửa đổi nh m
tìm kiếm một định nghĩa cho chẩn đoán, dịch t học và nghiên cứu lâm sàng.
ịnh nghĩa này đã được sửa đổi thêm trong một báo cáo chung với Hiệp hội
Tim mạch Quốc tế vào năm 1979 [97].
Tiêu chuẩn cổ điển chẩn đoán nhồi máu cơ tim của WHO gồm tối thiểu
hai trong 3 tiêu chuẩn sau:


ệnh sử đau ngực kiểu mạch vành điển hình.



ộng học các thay đổi điện tim: ST chênh lên ≥1 mm ở 2 chuyển đạo
ngoại biên, hoặc ≥ 2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và/
hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện.



ộng học men tim.

5

Năm 2000, Hiệp hội Tim Châu Âu và Trường môn Tim Hoa Kỳ đề
nghị một định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim cấp kết hợp các triệu chứng
thiếu máu cơ tim, thay đổi điện tâm đồ và sự gia tăng của các chất đánh dấu
sinh học hoại tử cơ tim đặc biệt là Troponin. Sự thay đổi này đã trở thành
một định nghĩa phổ quát toàn cầu vào năm 2007 [131] ( ảng 1.1), và mới đây
là đồng thuận định nghĩa lần 3 về nhồi máu cơ tim cấp năm 2013 [132] (Phụ
lục 1).
Bảng 1.1. ịnh nghĩa NMCTC được sửa đổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCTC, tiến triển hay gần đây
Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các
tiêu chuẩn sau:
1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào
cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục
bộ (ST chênh lên hay chênh xuống)
d. Có b ng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối
loạn vận động v ng mới
2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp.


6

Bảng 1.2. Biểu hiện của NMCTC qua các phương pháp kỹ thuật khác nhau
ệnh học

Sinh hóa

Hoại tử tế bào cơ tim
Các chất đánh dấu hoại tử tế bào cơ tim được phát hiện trong các
mẫu máu xét nghiệm

iện tâm
đồ

ng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường ST và T)
ng chứng của mất mô cơ tim có chức năng điện học (sóng Q)

Hình ảnh

iảm hay mất tưới máu mô cơ tim
Rối loạn vận động thành cơ tim

1.1.2. Dự hậu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
ự hậu tối ưu của bệnh nhân NMCTC t y thuộc 3 yếu tố: phân tầng
nguy cơ chính xác, hiệu quả chăm sóc của hệ thống y tế và tập trung vào điều
trị phòng ngừa [139].

Dự hậu tối ƣu cho bệnh nhân NMCTC

Hình 1.1. ự hậu tối ưu bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
“Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008” [139]


7

Tử vong trong nhồi máu cơ tim cấp giảm dần theo những tiến bộ trong
điều trị. Từ trước những năm 80, phương thức điều trị chủ yếu nh m vào
phòng ngừa những biến chứng sinh tồn của NMCTC, gồm suy bơm và rối
loạn nhịp nặng.

ến những thập niên 90, khi tái tưới máu mạch vành được

đưa vào thực hành, từ d ng thuốc tiêu sợi huyết cho đến can thiệp mạch vành
qua da, chiến lược lúc này nh m vào tái lưu thông sớm động mạch vành bị tắc
ngh n, giảm lan rộng v ng nhồi máu và phòng ngừa tái nhồi máu. Nghiên cứu
của Kortis, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện giai đoạn từ 1986 -2007 giảm từ
16,9

xuống còn 7,9

[77]. Tương tự như vậy, nghiên cứu trên 2,5 triệu

bệnh nhân NMCTC trong nghiên cứu NRM giai đoạn 1994 -2006, tử vong
trong bệnh viện giảm từ 10,4

Aspirin

còn 6,3

[112].

Heparin trọng

Ức chế thụ thể

lượng phân tử

IIa/IIb

thấp
Heparin

Clopidogrel
Atorvastatin
Fondaparinux
Bivallrudin

Chiến lược
tổng hợp

iều trị xâm
lấn sớm

1990 1996 1997 2000 2001 2005 2006 2007

Hình 1.2. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp
“Nguồn: White H.D, Chew D.P, 2008” [139]
1.1.3. So sánh tỷ lệ tử vong nhóm NMCTC STCL và NMCTC KSTCL
Mặc d có những tiến bộ trong điều trị NMCTC, tuy nhiên nhìn chung
kết quả đạt được chủ yếu trên nhóm bệnh nhân NMCTC STCL [93].
từ nghiên cứu

ữ liệu

R C từ 1999 -2006 cho thấy tử vong trong bệnh viện giảm

8

tuyệt đối 3,9

nhóm NMCTC STCL, tuy nhiên vẫn còn 1/3 số bệnh nhân đủ

điều kiện không được tái tưới máu theo hướng dẫn. Tương tự như vậy, nghiên
cứu của itt và cộng sự cho thấy tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân NMCTC STCL
tại

ức giai đoạn 2002 -2006 giảm từ 9,3

còn 5,8 , tuy nhiên nhóm

NMCTC KSTCL tỷ lệ này không giảm [44].
Nghiên cứu

USTO- b, thực hiện trong những năm đầu thập niên 90,

trên 12142 bệnh nhân NMCTC, tỷ lệ tử vong 30 ngày nhóm NMCTC KSTCL
thấp hơn so với nhóm NMCTC STCL (3,8

so với 6,1 ). Tuy nhiên, tỷ lệ tử

vong 1 năm giữa hai nhóm tương đương nhau (8,8 so với 9,6 ) [25].
ựa trên kết quả phân tích gộp 23 nghiên cứu trên bệnh nhân NMCTC
từ sau năm 2000 đến nay, tác giả Marcaue và cộng sự cũng đi đến nhận xét
NMCTC STCL có tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn NMCTC KSTCL (OR=1,55,

p=0,025) trong khi tử vong sau 1 năm là như nhau. NMCTC STCL thường
liên quan đến tình trạng huyết khối tắc ngh n động mạch vành lớn và có tỷ lệ
tử vong trong 30 ngày cao hơn nhóm NMCTC KSTCL [91].
Một số nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ tử vong trong nhóm NMCTC
KSTCL tăng dần và tương đương giữa 2 nhóm sau 6 tháng. Sự khác biệt đó
không ch do sự khác nhau về định nghĩa và cơ sở sinh lý bệnh. Các nghiên
cứu đã thấy r ng bệnh nhân NMCTC STCL thường được điều trị b ng tái tưới
máu mạch vành, trong khi nhiều bệnh nhân NMCTC KSTCL có nguy cơ cao
không được chụp mạch vành theo khuyến cáo của các Hiệp hội Tim Châu Âu
và Hoa Kỳ [90],[98],[110].
Một số nghiên cứu tại Canada và Hoa Kỳ cho thấy, trong thực hành
lâm sàng có xu hướng bảo tồn và điều trị không đúng mức nhóm NMCTC
KSTCL, mức nghịch lý này nhiều hơn trong nhóm nguy cơ cao khi tính theo
các thang điểm nguy cơ T M và

R C . Những bệnh nhân có nguy cơ cao


9

nhất lại không được nhận những lợi ích của việc điều trị theo chứng cứ hoặc
điều trị xâm lấn tích cực trong suốt thời gian n m viện [142]. Một trong
những lý do của nghịch lý này là do bác sĩ lâm sàng đánh giá dưới mức nguy
cơ của bệnh nhân vì thế đánh giá thấp lợi ích của việc điều trị tích cực trên
nhóm bệnh nhân NMCTC KSTCL [36].
1.2. Phân tầng nguy cơ trong NMCTC
1.2.1. Tầm quan trọng của phân tầng nguy cơ tr n bệnh nhân NMCTC


ác ịnh nh ng bệnh nhân c nguy cơ cao nhất

Ngày nay, với sự phát triển của các pháp điều trị mới cho bệnh nhân

NMCTC, phân tầng nguy cơ đã trở thành trung tâm của việc đánh giá ban đầu
nh m xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, những bệnh nhân này
s được hưởng lợi ích cao nhất từ một chiến lược điều trị tích cực. Thậm chí
trong những trường hợp được áp dụng những phương pháp điều trị tích cực,
việc phân tầng nguy cơ cũng cho thấy lợi ích trên nhóm bệnh nhân nguy cơ
cao hơn bệnh nhân nguy cơ thấp.
Nghiên cứu của tác giả rodie và cộng sự cho thấy việc trì hoãn thời
gian cửa-bóng có ảnh hưởng mạnh trên nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và
những bệnh nhân nhập viện sớm sau khi triệu chứng khởi phát, tuy nhiên
không có mối liên hệ với nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp và nhóm nhập viện
muộn. Phát hiện của rodie và cộng sự nhấn mạnh vai trò của việc phân tầng
nguy cơ cho nhóm bệnh nhân NMCTC STCL được can thiệp động mạch vành
[35].
 Cân b ng gi a nguy cơ v

ợi ch của việc iều trị

Một vấn đề quan trọng khi đưa ra quyết định về việc chăm sóc lâm
sàng cho bệnh nhân là phải cân nhắc những lợi ích tiềm năng như: giảm tử


10

vong tim mạch, tái nhồi máu nhồi máu và can thiệp động mạch vành cấp
cứu… so với các biến chứng tiềm ẩn và có thể tăng chi phí điều trị. Nhiều
b ng chứng cho thấy r ng việc điều trị tích cực có khả năng thay đổi tiên
lượng bệnh nhân NMCTC mặc d hiệu quả này thường có nguy cơ đi kèm
theo.

 Sử dụng hợp

nguồn ực

Trong những nước đang phát triển, khi nguồn lực còn hạn chế, áp lực
kinh tế ngày càng tăng đã thúc đẩy nhu cầu về việc sử dụng các thang điểm
nguy cơ để hướng dẫn điều trị theo nguy cơ cụ thể của từng cá nhân. Việc
phân tầng nguy cơ giúp phát hiện các bệnh nhân nguy cơ thấp để tránh các
điều trị xâm lấn tích cực làm tăng biến chứng, giúp đánh giá xuất viện sớm
nh m giảm chí phí và thời gian n m viện [31].
 Cung cấp th ng tin ti n ƣợng v tái h a nhập cu c sống
Phân tầng nguy cơ nh m đưa thông tin cho bệnh nhân cũng như người
thân của họ, giúp họ nắm được tiên lượng và từ đó chuẩn bị tốt cho điều trị.
Ngoài ra, phân tầng nguy cơ giúp lên kế hoạch tái hòa nhập cuộc sống
và ngăn ngừa thứ phát sau nhồi máu cơ tim cấp.
1.2.2. Các m h nh ti n ƣợng ƣợc huy n cáo hiện nay
 Các m h nh ti n ƣợng cho HCMVC
Trường môn Tim Hoa Kỳ / Hiệp hội Tim Hoa Kỳ ( CC/ H ) khuyến
cáo ba mô hình d ng để đánh giá nguy cơ đối với quản lý bệnh nhân đau thắt
ngực không ổn định hoặc NMCTC [6].