SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG
PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

•
•
•

BsCKII Trần đồn Đạo
Phó chủ tịch Hội Bỏng Việt Nam
Phó chủ tịch Hội Điều trị Vết thương HCMC


NỘI DUNG

1.
2.
3.
4.
5.

Một số khái niệm
Sự lành của vết thương
Phân loại vết thương
Các yếu tố ảnh hưởng lành vết thương
Kết luận


I.MỘT SỐ KHÁI NIỆM
SILENT EPIDEMIC

1.

2.
3.
4.

Dân số già & vết thương mãn tính có liên quan chặt chẽ
Tình trạng bệnh như Đái tháo đường có liên quan một cách đáng kinh ngạc với vết thương
Can thiệp phẫu thuật gia tăng
Mức độ đào tạo chuyên sâu còn khá thấp tại nhiều cơ sở & kết qủa gia tăng chi phí của bệnh nhân & cho
bảo hiểm y tế


I.MỘT SỐ KHÁI NIỆM
TẦN SUẤT


MỘT SỐ KHÁI NIỆM
QUAN NIỆM LÀNH THƯƠNG

Chuẩn bị nền vết thương

Vincent Falanga, 2000
Gary Sibblad

Lành thương môi trường ẩm ở người
Lành thương môi trường ẩm ở lợn

Hinman/ Maibach 1963
Gorge Winter, 1962

Khám phá ra vi khuẩn

Louis Pasteur 1881

Giả thuyết về mủ “Laudable Pus”

Galen, 131 AD


SỰ LÀNH VẾT THƯƠNG


Các giai đoạn lành vết thương

Vết thương
Cầm máu

Giai đoạn viêm
Dọn dẹp

Tăng sinh

Giai đoạn tăng sinh
Tái cấu trúc

Đóng vết thương

Giai đoạn tái cấu trúc

Mercandetti, M et al. Wound Healing and Repair, Medscape Reference, 2013, available at www.medscape.com

Các giai đoạn lành vết thương

8


Tức thời – Đáp ứng mạch máu

•

 

ChấnthươngVết thương hởdaChảymáuCục máuđơng

Giaiđoạnviêm

•
•
•
•
•
•

Bắtđầuchukỳlànhvếtthương
Kéodàitừlúcchấnthươngđến 3-7 ngày (4 – 6 ngày)
Phùnề, hồng ban, viêm, đau
Cácmạchmáutạocụcmáuđơngngănngừachảymáuvàmấtdịchthêm
Tiểucầuphóngthíchyếutốtăngtrưởngđểkíchhoạchqtrìnhlànhvếtthương
Vếtthươngtiếtdịchvàlàmsạchbềmặt, cungcấpchấtdinhdưỡngđếnvếtthương

2. Giai đoạn tăng sinh(Tái tạo)

• Kéo dài 4 -24 ngày,thay thế bằng các tế bào tương đương
• Gồm 3 q trình: lên mơ hạt, co vết thương và biểu mơ hóa
Lên mơ hạt

•Chất collagen & chất nền cung cấp các mao mạch mới tạo nên mô liên kết
Co vết thương

•Các nguyên bào sợi kết tập quanh vết thương để kéo các bờ vết thương lại với nhau
Biểu mơ hóa

•Bắt đầu khi các mô hạt đã lấp đầy giường vết thương. Các tế bào biểu mô bắt nguồn từ bờ vết thương, nang lông, nang bã hoặc tuyến mồ hôi
.

3. Giai đoạn trưởng thành(Sửa chữa)

•Kéo dài từ 21 ngày đến 2 năm
• Được thay thế bởi mơ liên kết
• Bắt đầu khi vết thương được lấp đầy và tái tạo bề mặt
• Các sợi collagen tái tổ chức, tái cấu trúc và trưởng thành tạo sức mạnh đàn hồi vết thương, hình thành mơ sẹo
• Mơ sẹo chỉ chắc bằng 80% mô ban đầu

1


Đáp ứng tế bào

Đáp ứng tế bào

•
•

Platelet : Phóng thích Fibronectin & PDGF ( Platelet derived growth factor )

•

Lymphocytes vào VT để hỡ trợ Macrophage thực bào các VK& kích thích
Macrophage để tạo ra prostaglandins nhằm duy trì dãn mạch & tăng tính
thấm thành mạch nếu cần thiết

•

Macrophage : PDGF & FGF ( giúp thu hút & tăng sinh các Fibroblast nhằm
tạo ra các sợi collagen ). Fribronectin cũng kích thích hoạt đợng của
Fibroblast

•

Fibroblast: là key cell , tạo ra collagen & ECM ( extra- cellular matrix )

Fibronectin kết hợp với receptors trên bề mặt TB để kích thích hoạt đợng
thực bào


VAI TRÒ TB SỪNG

VAI TRÒ ĐẠI THỰC BÀO


VAI TRÒ NGUYÊN BÀO SỢI


Các nghiên cứu về q trình lành thương

Cấp đợ tế bào

–
–
–
–

Cấp độ phân tử

Tiểu cầu
Bạch cầu
Nguyên bào sợi
Tế bào nội mạc mạch máu

( Vascular

endothelial cells )

–

Tế bào biểu bì

 N/c Trengrove&cs

Trongdịchtiếtvếtthươngchậmlànhcósựgiatăng Proteinases – MMP’s
Cósựkhácbiệtvềsinhhóacủadịchtiết VT mãntính

 Pro inflammatory cytokines
 Tissue necrosis factor – α ( TNF- α )
 Matrix metalloproteinases (MMPs)

–
–
–
–
–

Yếu tố tăng trưởng
Cytokines
MMPs* (Matrix Metalloproteinases )
TIMPS**(Tissue Inhibitors of Metalloprotienases )
Nội tiết tố


VAI TRÒ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG(GF )
TÊN
PDGF (PLATELET DERIVED GF )

NGUỒN GỐC
PLATELETS, FIBRO… MACROPHAGE, KERATI..

TÁC ĐỘNG

KT: ↑ FIBROBLASTS
T Đ: FIBRO, ENDO Cells

TGF (TRANSFORMING GF )

ALL CELLS

KT: ANGIOGENESIS
T Đ: FIBRO, KERATINO

KGF (KERATINOCYTE GF )

FIBROBLASTS

T Đ: KERATINOCYTES

EGF ( EPIDERMAL GF )

PLATELETS, MACRO, KER.

KT: ↑ SINH& DI TRÚ EPID
T Đ: FIBRO, KERATINO

VEGF ( VASCULAR GF )

KERATINO,MACRO..

KT: TẠO TÂN MẠCH
T Đ: ENDO Cells

NGF (NERVE GF )

ALL TISSUES

KT: NEW NERVE SUPPLY
T Đ: NERVE Cells

FGF ( FIBROBLAST GF )

MACROPHAGES

KT: ↑ FIBROBLASTS & ANGIOGENESIS

IGF ( INSULIN-LIKE GF )

SECRETED BY THE LIVER

KẾT HỢP T Đ CÁC GF


PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG


THEO ĐỘ SÂU

Phân loại theo độ sâu:

 Vết thương nông

(epidermal wound # partial thickness

wound)

 Vết thương sâu

(Dermal wound #full thickness wound)


THEO LÀNH VẾT THƯƠNG


THEO DIỄN BIẾN
Vết thương cấp và mạn tính
Vết thương cấp: vết thương mới – bao gồm có
chảy máu và lành tối đa trong 3–4 tuần





Mất tính liên tục của cơ quan hoặc mơ

Tiếp nối bới q trình lành phức tạp để phục hồi tồn vẹn mơ.

Dựa trên thời gian lành, vết thương được phân loại là cấp hoặc mạn tính
Vết thương mạn: bị ảnh hưởng bởi
nhiều yếu tố cản trở – lành kéo dài hơn
4–6 tuần

Cấp  

Mạn tính

Kéo dài ngắn, lành trong 6 tuần

Không tiến triển trong 4 tuần và khơng lành trong 8 tuần sau hình thành.  

Khơng có bệnh lý nền

Có bệnh lý nền  

Giai đoạn viêm bình thường

Giai đoạn viêm kéo dài   

 
Thường lành khơng biến chứng

Có thể có nhiều biến chứng (nhiễm trùng, đau, hoại thư)


Các yếu tố ảnh hưởng lành VT


Nói chung, các yếu tố ảnh hưởng bất lợi cho q trình lành thương có thể được ghi nhớ bằng cụm từ “DIDN'T
HEAL”:
D = Diabetes:

Ảnh hưởng kéo dài của bệnh đái tháo đường gây suy yếu quá trình lành thương do giảm cảm giác và dòng chảy

(Đái tháo đường)

động mạch. Thêm vào đó, những đợt mất kiểm sốt đường huyết cấp tính có thể ảnh hưởng đến q trình lành
thương do giảm công suất tim, tưới máu ngoại biên và gây suy yếu sự thực bào của bạch cầu đa nhân

I = Infection:

Nhiễm khuẩn gây tiêu hủy collagen. Phơi nhiễm với vi khuẩn là điều kiện cần nhưng chưa đủ để gây nhiễm

(Nhiễm khuẩn)

khuẩn vết thương. Vật chủ dễ bị tổn thương và môi trường vết thương cũng là điều kiện cần. Vật thể lạ (kể cả
chỉ khâu) cũng có khả năng gây nhiễm khuẩn

D = Drugs:

Các thuốc steroid, thuốc chống chuyển hóa cản trở sự tăng sinh nguyên bào sợi và tổng hợp collagen

(Thuốc)
N = Nutritional
problems:
(Vấn đề dinh dưỡng)

Thiếu hụt protein-calorie, vitamin A, C và kẽm gây suy yếu quá trình lành thương bình thường


T = Tissue necrosis

Hậu quả của thiếu máu tại chỗ hay toàn thân, tổn thương do bức xạ, gây suy yếu q trình lành thương.

(Hoại tử mơ)

H = Hypoxia

Thiếu oxy tại mơ vì co mạch tại chỗ do hoạt động giao cảm q mức có thể xảy ra vì thiếu tưới máu, đau dai

(Thiếu oxy tại mô)

dẳng , giảm thân nhiệt, đặc biệt là vùng xa của chi.

E = Excessive tension on

Tình trạng này dẫn đến thiếu máu tại mơ và hoại tử

wound edges:
Tình trạng căng quá mức
tại mép vết thương)
A = Another wound:

Cạnh tranh giữa các vết thương trong việc thu hút chất nền cần thiết cho quá

(Vết thương khác)

trình lành thương gây suy yếu quá trình lành thương tại tất cả các vết thương

L = Low temperature:

o
o
Nhiệt độ tương đối thấp tại vùng ngoại biên của chi trên và chi dưới (giảm nhiệt độ từ 1-1,5 C [2-3 F]

(Nhiệt đợ thấp)

so với thân nhiệt bình thường của cơ thể) là nguyên nhân gây chậm lành thương tại chỗ.


Yếu tố tồn thân
4. Béo phì

•Giảm tưới máu & thiếu máu vùng mơ mỡ dưới da
• Tăng áp lức ở bờ vết thương
• Mơ giảm mạch máu sẽ dễ bị tổn thương áp lực hơn
• Các nếp da là nơi trú ẩn vi sinh vật tăng trưởng ở vùng ẩm ướt, góp phần vào nhiễm trùng và tổn thương mơ