CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA PHẪU THUẬT TẠO HÌNH UNG THƯ TUYẾN VÚ ( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST ONCOPLASTIC SURGERY )

CƠ SỞ GIẢI PHẪU VÀ CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN CỦA
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH- UNG THƯ TUYẾN VÚ
( BASE OF ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUES FOR BREAST
ONCOPLASTIC SURGERY )
PGS.TS Nguyễn Đình Tùng
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tạo hình- ung thư ( oncoplastic surgery ) hay ung thư thẩm mỹ vú
là một cải tiến kỹ thuật trong điều trị ung thư vú .Đây là sự kết hợp giữa
phẫu thuật ung thư vú và tạo hình trên cùng một cuộc mỗ. Phẫu thuật này có
nguồn gốc ở châu Âu nhưng lại phát triển mạnh trong vòng 10 năm qua tại
Hoa kỳ .Những nghiên cứu của Viện ung thư châu Âu ở Milan (2005) và
nhiều nghiên cứu tại Hoa kỳ đã công bố kết luận phẫu thuật tạo hình- ung
thư giúp cho điều trị bảo tồn an tồn hơn về mặt ung thư vì thể tích nhu mơ
vú cắt bỏ lớn hơn và diện cắt khơng cịn tế bào ung thư rộng hơn. Một số
nghiên cứu gần đây nhất tại Anh, Ý , Úc cũng cho thấy sử dụng kỹ thuật tạo
hình- ung thư có thể mở rộng chỉ định của điều trị bảo tồn.
Phẫu thuật tạo hình-ung thư dựa trên những nguyên tắc đảm bảo tính an tồn
trong điều trị đối với những khối u còn khu trú đồng thời phải đạt được các
yêu cầu thẩm mỹ sau phẫu thuật cắt u.
Cắt bỏ tuyến vú một phần và tạo hình- ung thư cho phép lấy đi những khối u
vú với diện cắt rộng rãi và kết quả thẩm mỹ nhằm mang lại một chất lượng
sống tốt cho bệnh nhân .Về mặt lý thuyết, mặc dù cắt bỏ tuyến vú một phần
đặc biệt là đối với những khối u lớn làm gia tăng nguy cơ tái phát tại chỗ ,
tuy nhiên Asgeirson và cộng sự trong những nghiên cứu gần đây cho rằng có
ít bằng chứng để chứng minh việc dùng khích thước u là yếu tố loại trừ duy
nhất trong điều trị bảo tồn tuyến vú .Vấn đề cốt lõi nhất hiện nay là các diện


cắt khơng cịn tổ chức ung thư trong đó tỷ lệ giữa khối u và kích thước vú
quan trọng hơn là đường kính khối u. Phân tích mơ học tồn bộ tổ chức u
theo thứ tự từng đoạn gợi ý rằng khi diện cắt bỏ cách rìa khối u trên 10mm

thì khả năng tồn đọng tế bào ung thư là rất thấp. Trong một phân tích đa
biến, nếu rìa khối u được cắt bỏ rộng hơn 10mm thì kích thước u khơng cịn
được xem là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái phát tại chỗ trong phẫu
thuật bảo tồn vú.
Mặc dù thực tế lâm sàng đã có những nghiên cứu chứng minh tính ưu việt
trong tạo hình -ung thư về tái phát tại chỗ, khả năng sống thêm và thỏa mãn
nhu cầu thẩm mỹ, tuy nhiên những cơ sở lý luận vẫn chưa được đề cập đến
nhiều .Mục đích của bài này nhằm chuyển tải đến quý đồng nghiệp những
hiểu biết mới nhất về mặt giải phẫu làm cơ sở cho phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú
một phần và những kỹ thuật tạo hình- ung thư phổ biến nhất hiện nay trong
điều trị bảo tồn tuyến vú.
II .NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU THÙY
TUYẾN VÚ VÀ SỰ PHÂN BỐ UNG THƯ
Năm 1840, một năm trước khi chết, Asley Paston Cooper, một phẫu thuật
viên và là nhà giải phẫu học người Anh đã công bố nghiên cứu " Giải phẫu
tuyến vú ".Những minh họa giải phẫu đáng kinh ngạc trong tác phẩm của
Cooper là phác thảo về ống tuyến vú , tuần hoàn và giải phẫu hệ bạch huyết
dựa trên cơ sở phẫu tích các mẫu bệnh phẩm có tiêm chất thủy ngân trộn
với sáp mật ong. Với những đóng góp đó, Cooper được đặt tên cho dây
chằng nâng đỡ tuyến vú . Ngày nay đã có những nghiên cứu trên diện rộng
nhằm nhằm kiểm chứng những công bố của ông ta sau hơn 165 năm.
1. Các xoang sữa :
Mỗi miệng ống tuyến được lát bởi biểu mơ vảy trải dài bên trong lịng ống
đến một vùng giản nở dưới quầng vú gọi là xoang sữa .Các xoang sữa đóng
vai trị như một bể chứa thu nhận sữa tận cuối mỗi thùy tuyến. Mỗi xoang
sữa chia ra 5, 6 nhánh lớn đi từ vùng dưới quầng vú đến nhu mô tuyến vú.
Cooper lưu ý rằng các xoang dẫn sữa thông thường đổ ra từ quầng vú nhưng
đôi khi chúng đi xuyên trực tiếp ra sau hoặc trên bề mặt của cơ ngực .
2. Số lượng và kích thước của thùy tuyến vú :
Cooper tường thuật rằng số lượng ống dẫn sữa lớn nhất ơng có thể tiêm vào

là 12, thông thường là từ 7 đến 10 ,mặc dù ơng có thể nhận ra được khoảng
22 lỗ chỉ trên cùng một núm vú. Ông cho rằng phần lớn những lỗ nhỏ hơn là
những " nang " bề mặt hay là những tuyến thượng bì chứ khơng phải là ống


tuyến rõ ràng .Sự lan rộng của thùy tuyến thay đổi theo kích thước ,độ sâu
và lan vào một trong những ống tuyến vú , thông thường chiếm 1/5 hay 1/6
chu vi của tuyến vú.
Khám phá của Cooper liên quan đến số lượng và sự sắp xếp của các thùy
tuyến chính và được kiểm chứng bởi những nhà nghiên cứu ngày nay . Love
và cộng sự đã phối hợp những phân tích trên thí nghiệm và trên cơ thể sống
để chứng minh rằng có hơn 90% núm vú được khám nghiệm chỉ chứa 5-9 lỗ
ống tuyến được sắp xếp thông thường là nhóm trung tâm và nhóm ngoại vi.
Trong khi những nhà nghiên cứu khác cho rằng có khoảng 15-20 lỗ ống
tuyến ở mỗi núm vú . Nghiên cứu của Love và cộng sự gợi ý rằng những lỗ
phụ có lẽ là những ống nhỏ , các tuyến bã hoặc các cấu trúc khác dưới da .
Going và cộng sự (2004) ở Đại học Glasgow đã sử dụng những lát cắt nhỏ
từng chuỗi 2mm để tạo ra những hình mẫu 3 chiều trên máy tính về cây ống
tuyến trên một vú đã chết .Có khoảng 16-20 thùy tuyến, mỗi thùy tuyến vú
thay đổi theo kích thước và chiếm một tỷ lệ tương đối, hệ thống thùy tuyến
lớn nhất chiếm đến 23% tồn bộ thể tích của vú .Going và cộng sự cũng
nhận thấy có 6 hệ thống lớn nhất phân bố cho 75% thể tích vú trong phần
lớn các trường hợp.
Những quan sát trên gợi ý rằng số lượng hệ thống các ống dẫn sữa chính là ít
hơn 10 và giải phẫu thùy tuyến vú có thể thay đổi theo kích thước vú và sự
phân chia ống tuyến bên trong . Một hệ thống ống dẫn sữa chính có thể đại
diện cho rất nhiều nhánh nhỏ của nhu mô tuyến vú và chiếm tới ¼ thể tích
vú. Người ta có thể súc rữa hoặc nội soi ống dẫn sữa chính một cách có hiệu
quả.
3. Sự phân tầng của thùy tuyến ỏ phía ngồi và dưới vú

Ớ một vài vị trí của vú các nhánh ống tuyến trải suốt bề dày từ da đến thành
ngực nhưng ở phần khác các ống tuyến được phân tầng từ trước ra sau làm
cho tuyến vú ở những vùng này dày hơn . Cooper lưu ý rằng ở phía trong và
phía trên tuyến vú chỉ có một ống đơn độc phân chia cho đến bờ ngồi ,trong
khi ở phía ngồi và phía dưới có đến hai, ba nhánh ống tuyến phân bố vòng
quanh tuyến vú sao cho hai ba ống tuyến có thể đan xen lẫn nhau . Nghiên
cứu trên không gian 3 chiều của Mofatt và cộng sự ( 2004 ) bằng những nhát
cắt 2mm và mẫu vi tính của tuyến vú đã phát hiện ra một vài ống tuyến đi
ngang phía sau núm vú trước khi phân nhánh ở phần đáy của tuyến vú
.Tương tự , Ohtake và cộng sự đã sử dụng máy tính với hình ảnh 3 chiều để
tái hiện lại ống và thùy tuyến vú ở bệnh nhân ung thư vú tại chỗ. Cũng như
Cooper và Moffat ông ta đã tìm thấy nhiều hệ thống ống tuyến nằm chồng
lên nhau ở trên cùng một vùng của tuyến vú.
4. Thùy ống tuyến không tỏa ra trung tâm


Không phải tất cả mọi ống tuyến đều xuất phát từ núm vú và tỏa đến vùng
ngoại vi của tuyến vú. Cooper lưu ý rằng một nhóm các nhánh ở trung tâm
trực tiếp đổ vào thành ngực mà không đi qua những nhánh ở ngoại vi. Trong
một nghiên cứu hồi cứu ở 1312 trường hợp về biểu đồ ống tuyến vú của
Sartorius, tất cả các ống tuyến không phải tỏa ra một cách trịn đều từ núm
vú, đơi khi có một vài nhánh đổ trực tiếp từ phía sau núm vú đến thành
ngực. Những ống tuyến ngoại vi bao trùm lên những ống tuyến trung tâm
tỏa đều khắp vú. Nếu ung thư được tìm thấy khi cịn khu trú ở vùng trung
tâm thì có khả năng chỉ những ống tuyến trung tâm mới có liên quan mà thơi

.
Hình1: Cấu trúc ống dẫn sữa của Cooper khi bơm sáp và mật ong ( 1840)
và của Going khi thể hiện trên không gian 3 chiều ( 2004).
5. Sự phân chia thùy không theo sự liên hệ giữa các ống tuyến

Cooper cho rằng trong những trường hợp ngoại lệ các ống tuyến phân nhánh
nhưng chúng khơng có sự liên hệ với nhau. Ơng quan sát thấy chỉ có một
trường hợp duy nhất trong số 200 ống tuyến có sự thơng thương với nhau
mà ông gọi đó là sự sai lệch hiếm hoi của qui luật chung. Các nhánh xuyên
của ống tuyến cũng chỉ tìm thấy ở 4 trong số 16 hệ thống ống trên mẫu vi
tính hiện đại của Ohtake, tuy nhiên những nhánh xuyên tương tự lại không
thể nhận dạng được trên những nghiên cứu khác. Sự liên hệ giữa các hệ
thống ống tuyến khác nhau mà người ta nghi ngờ là tổn thương đa trung tâm
trong ung thư ống tại chỗ thì thật sự là hiếm hoi nếu như chúng tồn tại trên
thực tế.
6. Phân bố mạch máu và các nhánh xuyên của vú


Cooper là người đầu tiên nhận thấy mạch máu của tuyến vú được cung cấp
từ nhiều nguồn với một hệ thống nhánh xuyên phong phú. Theo ông, mạch
máu nuôi dưỡng tuyến vú xuất phát từ động mạch nách và động mạch vú
trong. Động mạch nách cung cấp hai, đôi khi ba nhánh, động mạch vú trong
chia ba nhánh nhưng nhỏ hơn. Cooper nhận thấy nhánh sau hoặc nhánh nách
có thể được tìm thấy dưới dạng một vịng nối quanh quầng núm vú và một
mạng lưới liên lạc trên bề mặt tuyến vú, thêm vào đó, động mạch vú trong
sau khi cung cấp máu cho các nhánh động mạch liên sườn khi đến vú thì tiếp
tục đi vào các cơ bụng và tạo ra nhiều vòng nối với động mạch thượng vị .
Sự phong phú của mạch máu tuyến vú là một đáp án đã được kiểm chứng .
Trong phẫu thuật tạo hình-ung thư , nhu mơ tuyến vú được cắt bỏ bên trong
vùng da vú và phía trên cân cơ ngực là dựa vào khả năng nuôi dưỡng của
những mạch máu này. Trong phẫu thuật tái tạo vú người ta đã sử dụng vạt có
cuống hoặc vạt tự do để nối động mạch vú trong với động mạch thượng vị
( vạt TRAM và vạt DIEP) như Cooper đã mô tả .
7. Mơ hình chung về sự phân bố ung thư
a. Sự phân bố của ung thư tại chỗ

Bằng việc khám nghiệm hằng trăm mẫu bệnh phẩm vú còn nguyên vẹn,
Wellings và cộng sự đã có những kết luận chính xác về ung thư thể ống tại
chỗ và thể thùy tại chỗ xuất hiện ở những đơn vị thùy-ống hay chính những
thùy đơn độc. Thông thường, ung thư ống tại chỗ khi hình thành thường xuất
hiện ở chỗ liên kết giữa thùy và ống ,điều đó gợi ý rằng có sự liên quan với
nhau về bệnh nguyên giữa hai loại ung thư tại chỗ này. Sau khi khẳng định
những khảo sát bước đầu của Wellings, Holland và cộng sự nghiên cứu sự
phân bố của ung thư tại chỗ trong toàn bộ cơ quan bằng việc chụp x quang
các mẫu mô với nhát cắt 5mm. Các blocks mô thu được từ những tổn thương
nghi ngờ về mặt x quang là những cấu trúc giải phẫu bình thường . Tất cả
các dữ liệu được chuyển vào máy ghi hình để phân tích .
Holland và cộng sự nhận thấy ung thư ống tại chỗ chủ yếu xuất hiện dựa vào
sự phân bố theo thùy của tuyến vú. Nghiên cứu 119 tiêu bản cắt vú , Holland
và cộng sự tìm thấy sự phân bố của ung thư ống tại chỗ đặc trưng theo thùy
mà không kèm theo hệ thống ống tuyến nào. Ung thư ống tại chỗ (UTOTC)
thường đa ổ đó là do sự lan truyền của nhiều ổ chứa u nhỏ bên trong những
nhánh ống đơn độc .Đối với ung thư ống tại chỗ biệt hóa kém , 90% cho
thấy sự tăng trưởng liên tục chiếm ưu thế . Ngược lại UTOTC biệt hóa tốt
thể hiện sự phân bố mất liên tục ( đa ổ ) trong đa số các trường hợp( 70 % ).
Có 8% cho thấy sự tăng trưởng mất liên tục kèm theo những khe hở rộng
hơn 10mm. Trong những trường hợp UTOTC biệt hóa kém việc đánh giá rìa


vết mổ mang lại kết quả đáng tin cậy hơn so với UTOTC biệt hóa tốt về mặt
lý thuyết.
Những vơi hóa vi thể đi kèm với UTOTC biệt hóa kém thường xuất hiện
trên phim vú là một đường kẻ , phân nhánh hoặc các hạt vơi hóa vi thể,
thường là thơ ráp .Chúng tương ứng với những dạng vơi hóa khơng định
hình thường nhìn thấy trên mơ học. Vơi hóa vi thể kèm với UTOTC biệt hóa
tốt xuất hiện trên phim vú thường là những đám hạt vơi hóa vi thể sắc nét

tương ứng với những đám vơi hóa mỏng như thủy tinh trên mơ học. Những
hạt vơi hóa sắc nét đi kèm với nhiều ổ ở vú có thể cho phép chúng ta đánh
giá sự lan rộng của bệnh trên phim tuyến vú.
b.Sự phân bố của ung thư xâm lấn từ UTOTC:
Phần lớn ung thư xâm lấn thường đi kèm với một thành phần UTOTC.
Holland và cộng sự tìm thấy có 12% ung thư nội ống trội. Staraclub và cộng
sự cho rằng khi ung thư biểu hiện là vôi hóa như UTOTC thơng thường địi
hỏi phải cắt bỏ rộng hơn những ung thư biểu hiện dưới dạng khối như ung
thư xâm lấn. Việc cắt bỏ những khối u tiếp cận với vùng ung thư xâm lấn có
thể tạo ra một diện cắt khơng an tồn và thường giữ lại tế bào ung thư tại
vú . Trong một nghiên cứu trên 214 bệnh nhân ung thư vú xâm lấn có đường
kính khối u nhỏ hơn 5cm được điều trị bằng cắt vú, bệnh nhân UTOTC có
xu hướng lan rộng thường được cắt vú hoặc cắt rộng u.
Dựa vào sự tương quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ với mơ bệnh học,
Anamo và cộng sự sắp xếp sự phân bố của ung thư vú dưới 3 dạng : Tại
chỗ , tại thùy và lan rộng không đồng đều. Tổn thương tại thùy biểu hiện chủ
yếu lan tỏa dọc theo thùy-ống có dạng hình nón, UTOTC được phân bố tại
thùy chiếm ưu thế.
Mai và cộng sự nghiên cứu ung thư nội ống và ung thư xâm lấn trên tiêu bản
cắt vú ở bệnh nhân có u dưới 3cm đường kính. Ung thư nội ống phân bố
theo dạng hình quạt, lan rộng về hướng núm vú. Ung thư ống tuyến, ung thư
xâm lấn xuất hiện tại vùng ngoại vi chứ không phải vùng trung tâm của
UTOTC.
Những khám phá trên đây đã được ứng dụng trên lâm sàng và là cơ sở cho
phẫu thuật cắt thùy tuyến vú triệt để .
III. MỘT SỐ KỸ THUẬT CẮT BỎ TUYẾN VÚ MỘT PHẦN VÀ TẠO
HÌNH- UNG THƯ TRONG PHẪU THUẬT BẢO TỒN
1.Tóm tắt các loại phẫu thuật bảo tồn tuyến vú.
Năm 1973, Veronesi và cộng sự công bố kết quả của một nghiên cứu ngẫu
nhiên khi so sánh giữa cắt vú triệt để với cắt ¼ tuyến vú phối hợp với xạ trị

đã mang lại kết quả điều trị như nhau. Năm 1976, Fisher và cộng sự khởi
đầu dự án NSABP khi nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cắt vú với phẫu


thuật bảo tồn bằng cắt u có hoặc khơng kèm theo xạ trị ,sau 20 năm theo dõi
kết quả đã cho thấy thời gian sống thêm giữa các nhóm gần như nhau.
Phẫu thuật bảo tồn đã có một vị trí xứng đáng trong phẫu thuật ung thư vú.
Phẫu thuật bảo tồn kết hợp với xạ trị đã là một lựa chọn của điều trị ban đầu
cho đại đa số phụ nữ mắc ung thư trong nhiều năm qua. Cắt rộng khối u có
thể làm giảm đến mức thấp nhất nguy cơ tái phát tại chỗ nhưng cùng với một
khối lượng lớn nhu mơ bị cắt bỏ có thể làm gia tăng nguy cơ biến dạng
tuyến vú dẫn đến một kết quả thẫm mỹ không thể chấp nhận được, đặc biệt
là những tuyến vú nhỏ.
Phần lớn các loại hình phẫu thuật bảo tồn đang tập trung vào các kỹ thuật tạo
hình-ung thư mới nhằm tránh một kết quả sau mổ nghèo nàn về phương diện
ung thư cũng như thẩm mỹ : các khuyết hỗng của cắt bỏ tuyến vú một phần
có thể được tái tạo bằng dời chỗ thể tích -chuyển dịch các tổ chức nhu mô vú
tại chỗ hoặc thay thế thể tích - đưa một thể tích từ vùng khác đến thay thế
nhu mơ bị cắt bỏ.
Có thể tóm tắt các loại phẫu thuật bảo tồn tuyến vú như sau :
Loại
phẫu thuật
+ Cắt 1/4 vú
(Quadrantectomy)
+ Cắt u theo thùy
tuyến ( Segmental
Lumpectomy)NSABP*
+Cắt u chuẩn
( Standard
Lumpectomy )

Rìa
Cắt bỏ
mơ vú da
bình
thường
> 2cm Có

Cân cơ
ngực lớn

Đường rạch da

Khâu
tuyến
vú

Cắt cân

Hình bầu dục ở
1/4 vú

Khơng

> 1mm Không

Không
đụng đến
cân

Đường cong ở
1/4 vú

Không

0.51cm

Không

Không
đụng đến
cân

Đường Langer
đối với 1/2 trên
Đường cong ở
1/2 dưới vú

Khơng

Cắt
một
thùy

Có

Bóc tách
đến cân

Hình bình

hành,batwing,
donut, chữ T
ngược

Có

+Phẫu thuật tạo
hình-ung thư
( Oncoplastic
Surgery )
( * ): National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project


2.Tạo hình- ung thư bằng vạt da vú tại chỗ
1. Kỹ thuật Batwing ( Batwing mastopexy ): Đây là kỹ thuật lý tưởng nhất
cho những ung thư ở sâu hoặc gần với quầng núm vú nhưng chưa bị xâm lấn
vào vùng này .Kỹ thuật được thiết kế bởi hai đường rạch da theo hình bán
nguyệt tạo thành hai cánh về phía mỗi bên của quầng vú .Tồn bộ tổ chức
ung thư được cắt bỏ và nhu mô vú sẽ được kéo lên để lấp đầy vùng khuyết
hỗng. Với kỹ thuật này đôi khi núm vú bị kéo lên trên chút ít ,tuy nhiên đối
với những bệnh nhân có vú thịng thì đây là một kỹ thuật được chờ đợi. Có
thể tiến hành thêm kỹ thuật treo vú bên đối diện nhằm giúp cho hai vú đạt
được cân xứng hơn.
Khả năng hoại tử quầng vú không phải là nguy cơ đối với kỹ thuật này. Tuy
nhiên, nên hạn chế diện cắt ngay dưới núm vú vì mạch máu ni dưỡng núm
vú chủ yếu nằm trong nhu mô vú đi kèm với ống dẫn sữa phong phú hơn là
những mạch máu quanh quầng vú
2. Kỹ thuật cắt u theo thùy tuyến vú triệt để (Radical-segmental
lumpectomy ):
Quan niệm cắt u theo thùy tuyến vú rộng rãi bao gồm cả vùng da được phát

triển trên cơ sở phẫu thuật cắt ¼ tuyến vú do Veronesi và cộng sự khởi
xướng trong đó hiện tượng sinh thiết hạch “ canh " là một cuộc cách mạng
trong điều trị bảo tồn. Sự kết hợp giữa cắt ¼ nhu mô vú thông thường với
che phủ vạt da làm nên phẫu thuật cắt u theo thùy tuyến vú triệt để hay cịn
gọi là phẩu thuật cắt ¼ tuyến vú thẩm mỹ.Trong kỹ thuật này, khối u nằm
trong một thùy ở ½ phía ngồi vú đựợc cắt bỏ thơng qua một đường rạch da
dài tiếp tuyến với quầng vú .
Cắt u theo thùy tuyến là mục tiêu của những ung thư nhỏ cịn khu trú ở 1/4
tuyến vú. Thơng thường người ta không cần cắt bỏ quầng núm vú nếu như
nó chưa bị xâm lấn .Nếu khối u ở vị trí 1/4 trên trong tuyến vú thì nhiều khả
năng khối u có nguồn gốc chỉ từ một hệ thống ống tuyến của vùng này và
do vậy phẫu thuật cắt hết độ dày của nhu mô tuyến được xem là đảm bảo.
Ngược lại ,nếu khối u hiện diện ở 1/4 dưới ngồi nó có thể có nguồn gốc từ
một trong những hệ thống ống dẫn sữa nằm chồng lên nhau với những độ
sâu khác nhau tại vùng này.
3.Kỹ thuật Donut ( Donut mastopexy lumpectomy ): là một thay đổi của kỹ
thuật cắt u theo thùy tuyến vú. Đây là kỹ thụật cắt thùy tuyến vú duy nhất
thông qua đường rạch da quanh quầng vú. Kỹ thuật này đặc biệt có hiệu quả
đối với những khối u được phân bố ở vị trớ ẵ trờn ,c bit l ẳ trờn ngoi
tuyn vỳ.Thc ra, đây cũng là một cải biên của kỹ thuật cắt vú tiết kiệm da
mà trong đó chỉ duy nhất một thùy được cắt bỏ. Nếu diện cắt chưa đạt u
cầu về mặt ung thư thì có thể chuyến sang kỹ thuật cắt vú tiết kiệm da với
tạo hình vú tức thì bằng vạt cơ lưng hoặc vạt TRAM.


Hình 2:Bệnh nhân ung thư vú (T)T1NoMo tại Bệnh viện TW Huế: trước và
sau phẫu thuật tạo hình- ung thư kèm xạ trị
4.Kỹ thuật cắt u theo phương pháp cắt giảm tuyến vú (Reduction
mastopexy lumpectomy ): Những ung thư ở ½ dưới vú thường rất khó khăn
để tìm được một đường rạch da thẩm mỹ. Cắt u đúng tiêu chuẩn ở vùng này

thường gây ra co kéo núm vú vì mất đi mơ vú phía dưới cho đến quầng núm
vú mà khơng có thể tích thay thế. Với những tổn thương ở vị trí 4 đến 8 giờ,
việc chọn lựa đường mổ như trong phẫu thuật cắt giảm tuyến vú sẽ mang lại
kết quả thẩm mỹ tuyệt vời cùng với những diện cắt an toàn.
Cũng như kỹ thuật Donut, cắt u theo phương pháp cắt giảm tuyến vú là một
kỹ thuật tiên tiến trong tạo hình ung thư vú dựa trên cơ sở cắt u đủ rộng và
vạt da vú che phủ. Những phẫu thuật viên không qua đào tạo về tạo hình nên
chú ý khi sử dụng kỹ thuật này vì mạch máu cung cấp cho nhu mơ tuyến vú
thường là các cuống mạch phía trên.
2. Tạo hình ung thư bằng vạt da lân cận
Vạt da lân cận có thể được sử dụng đế che lấp những khuyết hỗng đối với
những khối u ở ½ trên vú . Vạt da được thiết kế ở phía dưới hõm nách bằng
một đường rạch thêm từ diện khuyết hỗng hình thoi ra đến hõm nách sau đó
xoay vào trong để che diện khuyết hỗng .Nhược điểm của kỹ thuật này là tạo
ra vết sẹo dài hơn nhưng nhiều bệnh nhân vẫn chấp nhận được vì kết quả
sau cùng là sự cân xứng của hai vú .
Đối với những khối u ở mặt ngồi vú sau khi cắt bỏ cũng có thể được tạo
hình bằng kỹ thuật tương tự .Đường mổ được thiết kế dọc theo mặt ngồi
của tuyến vú ,đơi khi liên tục với đường mổ sinh thiết hạch "canh" hoặc vét
hạch nách. Vạt da này được trượt vào bên trong để thay thế cho thể tích
khuyết hỗng.
Những khuyết hỗng ở ½ dưới tuyến vú thường được tạo hình bằng kỹ thuật
cắt giảm tuyến vú. Tuy nhiên với những khuyết hỗng lớn thì cần tạo thêm


một đường rạch ở bờ ngoài tuyến vú . Khuyết hỗng sẽ được lấp đầy bằng
cách trượt vạt da vào trong và quầng núm vú được kéo lên trên.
3. Đánh dấu bệnh phẩm
Phẩu thuật viên đánh dấu mẫu bệnh phẩm bằng cách khâu đính các múi chỉ
khác nhau trước khi lấy khối u ra ( hoặc dùng clip ) : múi dài tượng trưng

cho mặt ngoài và múi ngắn tương trưng cho mặt trong. Bệnh phẩm là một
khối lập phương, mỗi mặt được nhuộm theo một màu khác nhau theo qui
ước: đen , xanh da trời, vàng, xanh lục, da cam và đỏ theo thứ tự: trên, dưới ,
trong, ngoài, nông và sâu. Đôi khi mẫu bệnh phẩm lấy ra khơng theo một
hình khối nào và chính phẫu thuật viên là người hiểu rõ vị trí giải phẫu để
nhuộm màu chính xác hơn. Sau khi nhuộm xong các mặt cắt, mẫu bệnh
phẩm được mang đi chụp phim trước khi chuyển cho các nhà giải phẫu bệnh
học để đưa ra kết luận sau cùng .
IV. KẾT LUẬN
Những hiểu biết mới về giải phẫu thùy tuyến vú đã mang lại cơ sở vững
chắc cho phẫu thuật bảo tồn và tạo hình-ung thư.
Kỹ thuật tạo hình-ung thư làm cho diện cắt nhu mơ tuyến vú lớn hơn và rìa
khối u rộng hơn so với kỹ thuật cắt u chuẩn .
Sử dụng kỹ thuật tạo hình- ung thư kết hợp với tạo hình vú đối diện cùng
một lúc cho phép cắt rộng u trong điều trị bảo tồn tuyến vú , đảm bảo một
diện cắt an toàn và tránh thêm được một cuộc mổ .
Mặc dù tạo hình bằng vạt da tại chỗ là những kỹ thuật tương đối dễ nhưng
những chỉ định đúng đắn cho những kỹ thuật này đang còn bàn luận để cải
thiện kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật bảo tồn .Việc áp dụng những vạt da có
cuống có yêu cầu cao hơn về mặt kỹ thuật và chỉ có những phẫu thuật viên
tạo hình-ung thư về tuyến vú hay phẫu thuật viên tạo hình có đào tạo mới có
khả năng mang lại một kết quả tốt sau phẫu thuật cắt vú hay phẫu thuật bảo
tồn .
Ngày nay, các kỹ thuật tạo hình- ung thư đã trở thành một nguyên tắc căn
bản của điều trị phẫu thuật tuyến vú , bản thân nó khơng cịn là một nhu cầu
thẩm mỹ của bệnh nhân mà là một công đọan không thể tách rời được trong
phác đồ điều trị ung thư vú tại Việt nam cũng như trên thế giới.
Tài liệu tham khảo
1.Anamo G : Correlation of three- dimensional magnetic resonance imaging with precise
histopathological map concerning carcinoma extension in the breast. Breast Cancer

2000;60:43-55
2.Benjamin O Anderson : Oncoplastic approaches to partial mastectomy : an overview of
volume –displacement techniques, Oncoplastic Surgery for the Breast Cancer Surgeon
2006: 87-95


3.Cooper P : On the anatomy of the breast. 1840; />4.Chang DW : Reconstructive strategies in breast conservation therapy , Advanced
therapy of breast disease, 2006: 390 -965.
5.Clough KB : Oncoplastic techniques allow extensive resection for breast conserving
therapy of breast carcinoma, Ann Surg 2003: 237 : 26-34
6.Kaur : Comparative Study of Surgical Margins in Oncoplastic Surgery and
Quadrantectomy in Breast Cancer, Annals of Surgical Oncology 12: 2005 : 539-545
7.Giacalome P: Lumpectomy vs Oncoplastic surgery for breast conserving therapy of
cancer . A prospective study about 99 patients, Ann Chir 2006 ,131 (4) : 256-61
8.Giacalome P: Comparative Study of the Accuracy of Breast resection in Oncoplastic
Surgery and Quadrantectomy in Breast cancer, Annals of Surgical Oncology14 :2007:
605-614 .
9.Going JJ, Moffat : Escaping from Flatland: Clinical and biological aspects of human
mammary ducts anatomy in three dimensions . J Pathol 2004; 203:538-44.
10.Holland R : Extent, distribution and mammografic/histological correlations of breast
ductal carcinoma in situ. Lancet 1990;335: 519-22
11.Kollias J : Clinical impact of oncoplastic surgery in a specialist breast practice. Eur J
Surg Oncol. 2005 Oct;31(8):817-233.9.
12.Mai KT : Pattern of distribution of intraductal and infiltrating ductal carcinoma : a
three- dimensional study using serial coronal giant section of the breast. Hum pathol
2000;31:464-74
13. Mai KT: Location and extent of positive resection margins and ductal carcinoma in
situ in lumpectomy specimens of ductal breast carcinoma examined with microscopic
three-dimensional view. Breast J 2003; 9:33-8
14.Menke Plugmers MB : Oncoplastic surgery of the breast : a combination of

oncological and plastic surgery, Ned Tijdschr Geneeskd .2007 Oct 27;151(43):2411
15.Moustapha Hamdi: Partial Mastectomy Reconstruction, Clinics in Plastic
Surgery.2007: 51-62
16.Mustamen P : Viewpoints on oncoplastic surgery in invasive breast cancer, Scand J
Surg 2002: 91 : 225, 58-62.
17.Otake T : Computer assisted complete three dimensional reconstruction of the
mammary ductal/lobular systems: Implications of ductal anastomoses for breastconserving therapy, Cancer 2001;91: 2263-72
18.Romics L : Oncoplastic approach in breast cancer surgery : a new challenge for the
future of breast surgeon ? Magy Seb, 2008 Feb; 61(1) : 5-11.
19.Skillman IM :The future of breast surgery : a new subspeciality of oncoplastic breast
surgeons ? Breast 2003;12 : 161-62
20.Shrotria S: Techniques for improving the cosmetic outcome of breast conservation
surgery, Eur j Oncol 2001;27: 109-12