Viem phuc mac y6

VIÊM PHÚC MẠC


Nội dung
Mở đầu
Giải phẫu – Sinh lý phúc mạc
Phân loại viêm phúc mạc
Chẩn đoán
Điều trị


1. Mở đầu
• Viêm phúc mạc (VPM) là tình trạng viêm của lá phúc mạc và
các tạng trong ổ bụng có thể do tác nhân vi trùng hoặc
khơng phải vi trùng như barium, dịch tụy, dịch acid dạ dày, ...
• Tổng quan:
• 1926, Kerschner: vai trị của phẫu thuật điều trị VPM làm
giảm tỉ lệ tử vong từ 80-100% xuống 60%
• Sau 1926, tỉ lệ tử vong VPM giảm xuống còn 30-40% do sự
phát triển của kỹ thuật mổ, của kháng sinh và của điều trị
chăm sóc tích cực.


2. Giải phẫu – Sinh lý
Lá thành
Lá phúc
mạc
Giải phẫu
Xoang phúc
mạc

Lá tạng

Mạc treo

Nếp phúc
mạc

Mạc chằng,
dây chằng

Túi nhỏ

Mạc nối

Túi lớn


2. Giải phẫu – Sinh lý
Túi lớn
Mạc nối nhỏ
Mạc nối lớn
Mạc treo ruột non
Lá tạng


2. Giải phẫu – Sinh lý

Túi nhỏ
(Hậu cung
mạc nối)

2. Giải phẫu – Sinh lý


2. Giải phẫu – Sinh lý
Chức năng
cơ học
Che phủ
Chức năng
bảo vệ
Sinh lý
Chức năng
trao đổi chất

Hàng rào sinh
học
Lá thành

Cảm giác
của PM
Rễ mạc treo


3. Phân loại
Nguyên nhân
gây bệnh

• VPM nguyên phát
• VPM thứ phát

• VPM cấp độ 3

Diễn tiến

• VPM cấp tính
• VPM mạn tính

Mức độ lan tràn
của tổn thương

• VPM tồn thể
• VPM khu trú

Một số dạng
đặc biệt

• VPM trên BN thẩm phân phúc mạc
• Ung thư xâm lấn phúc mạc
• Phúc mạc giả nhầy


4. Chẩn đoán
Viêm phúc mạc thứ phát do các bệnh lý từ ống
tiêu hóa
• Lâm sàng
TCCN
TCTT
Tồn thân
• Đau bụng
• Nơn ói

• Bí trung đại
tiện

• Co cứng thành
bụng
• Đề kháng thành
bụng
• Phản ứng dội
• Bụng chướng
• NĐR giảm hoặc
mất
• Thăm âm đạo, trực
tràng, Douglas

• Nhiễm trùng
– Nhiễm độc
• Thiểu niệu –
Vơ niệu


4.1 Lâm sàng
• Thực thể
• Co cứng thành bụng
+ Thành bụng phẳng hoặc chướng căng
+ Ít di động theo nhịp thở
+ Bụng cứng
+ Ấn đau
• Đề kháng thành bụng
• Cảm ứng PM/ Phản ứng dội (+)

4.1 Lâm sàng
• Thực thể
• Co cứng thành bụng
+ Thành bụng phẳng hoặc chướng căng
+ Ít di động theo nhịp thở
+ Bụng cứng
+ Ấn đau
• Đề kháng thành bụng
• Cảm ứng PM/ Phản ứng dội (+)


4.1 Lâm sàng
• Thực thể
• Gõ:
+ Bụng chướng, gõ vang
+ Gõ đục vùng thấp
+ Mất vùng đục trước gan
• Thăm âm đạo, trực tràng


4.2 Cận lâm sàng
CTM và XN máu khác
Xquang BĐKSS
Siêu âm bụng

Cận lâm sàng

CT scan bụng
Chọc dò ổ bụng

Chọc rửa phúc mạc
Nội soi ổ bụng


4.2 Cận lâm sàng
• Cơng thức máu
• Bạch cầu tăng và chuyển trái
• Bình thường 6000-8000 có thể lên tới 15000-20000
• % bạch cầu neu 60-65% tăng lên 85-90%
• Giảm bạch cầu là biểu hiện của nhiễm trùng nặng toàn
thân và là dấu hiệu tiên lượng xấu
• CRP: Có thể thay đổi
• Sinh hóa
• Có thể bình thường trong giai đoạn sớm
• Trường hợp nặng: thiếu nước, rối loạn điện giải, toan
chuyển hóa


4.2 Cận lâm sàng
• Xquang bụng đứng khơng sửa soạn
• Khơng được chỉ định thường quy
• Liệt ruột: quai ruột trướng hoặc mực nước hơi
• Thủng tạng rỗng: liềm hơi dưới hồnh
• Siêu âm
• Độ nhạy 72%
• Hình ảnh ruột trướng hơi, dịch tự do trong ổ bụng: không
đặc hiệu của VPM
• Thuận lợi: thực hiện tại giường, hướng dẫn chọc dò ổ
bụng.

4.2 Cận lâm sàng
Liềm hơi dưới hoành

Mực nước hơi


4.2 Cận lâm sàng
• CT scan bụng
• Độ nhạy 82%
• Khơng nên chụp CT nếu đã chẩn đốn được VPM trên
lâm sàng vì có thể làm chậm trễ phẫu thuật
• Thuận lợi: VPM hậu phẫu, VPM sau chấn thương


4.2 Cận lâm sàng
Liềm hơi dưới hồnh

Khí trong phổi


4.2 Cận lâm sàng


4.2 Cận lâm sàng
• Chọc dị ổ bụng
• Nguy hiểm khi chọc vào quai ruột giãn
 Chỉ chọc khi bụng không quá trướng và thực hiện dưới
hướng dẫn của siêu âm
• Chọc hút dịch mủ, dịch bẩn  VPM chắc chắn

• Chọc hút khơng có dịch mủ, dịch bẩn  Khơng loại trừ
VPM
• XN vi trùng, tế bào, sinh hóa dịch hút ổ bụng


4.2 Cận lâm sàng
• Chọc rửa phúc mạc
• Chẩn đốn VPM tồn thể
• Chỉ định: BN khơng thể kết luận được VPM trên lâm sàng
hoặc khơng có bệnh sử rõ ràng; BN đang dùng thuốc an
thần hoặc có tổn thương não
• Kết quả > 500 BC/ml là biểu hiện của VPM
• Khơng thể chẩn đốn VPM trên BN dùng thuốc steroid và
giảm đáp ứng miễn dịch
• Nên thực hiện trên BN nghi ngờ VPM nguyên phát vì kết
quả cấy vi trùng + đếm tế bào có ích trong hướng dẫn
điều trị


4.2 Cận lâm sàng
• Nội soi ổ bụng
• Tỉ lệ chẩn đốn chính xác 80-100%
• Ưu điểm:
+ Có kế hoạch điều trị thích hợp hơn
+ Thích hợp cho điều trị tại khoa săn sóc đặc biệt
+ Giúp chẩn đốn ngun nhân VPM
• Nhược điểm:
+ Bị giới hạn trong trường hợp ruột trướng quá nhiều,
ruột phù nề, có sẹo mổ cũ
+ Khó thấy tổn thương giữa các quai ruột

4.2 Cận lâm sàng
• Mổ bụng thám sát
• Can thiệp chẩn đốn tiêu chuẩn vàng
• Cần cân nhắc nguy cơ của phẫu thuật với lợi ích đạt được
trong chẩn đốn trên từng BN cụ thể
• Tránh những trì hỗn khơng cần thiết có thể ảnh hưởng
đến tình trạng sinh lý của BN và ngăn cản khả năng hồi
sức thành công sau phẫu thuật.


5. Điều trị
• Nguyên tắc điều trị: NỘI KHOA + PHẪU THUẬT
• Mục đích điều trị nội khoa:
• Hồi sức, điều chỉnh rối loạn: tuần hồn, hơ hấp, tiết niệu
• Cung cấp năng lượng
• Làm giảm bớt tình trạng nhiễm trùng
• Mục đích điều trị ngoại khoa:
• Loại bỏ ngun nhân gây VPM
• Làm sạch khoang bụng