Thủng ổ loét dạ dày tá tràng ngoại Y4

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng
Ngoại Y4


*Định nghĩa Thủng ổ loét dạ dày tá tràng?

Bệnh lý hay gặp ở thời điểm giao mùa

Biến chứng của viêm loét DD-TT

Chủ yếu là thủng DD do UTDD


* Đặc điểm dịch tễ của LDDTT?
Giới tính

Độ tuổi

-Nam giới 90%

-Gặp nhiều nhất độ tuổi 20-40, chiếm 40%

-Nữ giới 10%

-Trẻ nhất : 16 tuổi
-Già nhất : 81 tuổi
-Hiếm gặp trẻ em


* Yếu tố thuận lợi?

Thay đổi thời tiết : lạnh sang nóng, nóng sang lạnh

Thủng ổ loét bất cứ thời điểm nào: càng gần bữa ăn thì càng nhanh VPM

Chấn thương tinh thần, sau pt, sang chấn tâm lý, tình cảm

Sử dụng các thuốc gây loét (40-50%)

Vi khuẩn HP (90%)


*GPB: Lỗ thủng?
Số lượng

Vị trí

Tính chất

Thường có một lỗ thủng, ít khi có

-Gặp nhiều ở tá tràng hơn dạ dày

-Phù nề, co kéo, viêm dính

Theo kích thước:

hai hay nhiều lỗ thủng

-Ổ loét thủng thường ở mặt

-Lỗ thủng có thể ở ổ loét non/ ổ

-Lỗ thủng nhỏ <1cm

trước hành TT và bờ cong nhỏ

loét xơ chai

-Lỗ thủng lớn

-Ổ loét ở mặt sau DDTT

-Lỗ thủng ổ loét DD thường lớn

1-3cm

hơn TT, thường thấy ở bờ cong

-Lỗ thủng khổng lồ >3cm

nhỏ

Phân loại


* Tình trạng ổ bụng?
Ổ bụng sạch/bẩn

Tính chất

Ổ lt có gây hẹp môn vị

Thủng ổ loét mặt sau DD

-BN đến sớm hay muộn

-Khi thủng: Hơi, dịch, thức ăn sẽ tràn

-Ổ bụng thường rất bẩn

-Dịch DD chảy vào hậu cung

-Thủng xa hay gần bữa ăn

vào ổ bụng

-Dịch ổ bụng nâu đen, bẩn,

mạc nối và qua khe Winslow

-Lỗ thủng to hay nhỏ

-Giờ đầu: Dịch ổ bụng chưa nhiễm

lẫn thức ăn cũ, nhanh chóng

chảy vào ổ bụng, nên khi mở

-Vị trí lỗ thủng

khuẩn có màu trắng đục/vàng

nhiễm khuẩn

bụng có thể khơng thấy dịch

nhạt/lỗng/nhầy sánh lẫn thức ăn

->Nhiễm trùng nhiễm độc

-Sau 6-12h: Dịch nhiễm khuẩn và
thành mủ


* Triệu chứng lâm sàng Thủng ổ loét DD-TT?

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2

Giai đoạn 3

Viêm phúc mạc hóa chất

Giai đoạn trung gian

Nhiễm trùng trong ổ bụng

DO axid trong dạ dày gây nên hoặc dạ dày

Sau 6-12h chiều, BN thấy triệu chứng đau

nhiễm vi khuẩn bacteria hoặc nhiễm nấm

giảm đi do dịch axid được trung hòa bởi dịch
tiết phúc mạc

Xảy ra sau khoảng 12h sau thủng


*Triệu chứng cơ năng Thủng ổ lt DD-TT?
Đau bụng

Nơn

Bí trung đại tiện

Tiền sử loét DD-TT

-Đau đột ngột, dữ dội như dao đâm vùng thượng vị

-Nơn, buồn nơn

-Dấu hiệu muộn

BN có tiền sử loét DD-TT nhiều

-Vị trí đau: Vùng mũi ức/trên rốn/ở giữa bụng/lệch

-Dịch nôn nâu đen nếu

-BN viêm phúc mạc hồn tồn có

năm

phải sau lan xuống HCP và lan khắp bụng

có Hẹp mơn vị

thể gây liệt ruột

-Biểu hiện kèm theo: Thường gập người về phía

-TH nặng có thể nơn ra

trước khi đi, hai chân ép vào bụng khi nằm, BN sợ

máu

di chuyển, hốt hoảng, tốt mồ hơi, chi lạnh


*Triệu chứng tồn thân ?

Dấu hiệu sốc thống qua

BN đến muộn

-Mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, tốt mồ hơi, mũi và đầu chi lạnh, hạ thân

-Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng do viêm phúc mạc nhiễm

nhiệt, mạch xanh nhỏ

khuẩn

-Dấu hiệu thống qua và tình trạng BN trở lại bình thường, mạch,

-Sốt cao 39-40 độ

huyết áp ổn định

-Mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhạnh, HA có thể
tụt, có thể tt sốc thực sự do nhiễm khuẩn


*Triệu chứng thực thể?
Nhìn bụng

Sờ bụng

Gõ bụng

Thăm trực tràng/ âm đạo

Chú ý

-Thở nông, bụng nằm im không di

-Bụng co cứng và đau ->

-BN nằm ngửa/nửa nằm nửa

-Túi cùng Douglas phồng và

-Khơng tiêm morphin cho BN nghi

động theo nhịp thở, hồn toàn thở

Bụng cứng như gỗ

ngồi: gõ bụng thấy mất vùng

đau -> dấu hiệu viêm phúc

thủng DD-TT vì mất đi dấu hiệu co

bằng ngực, bụng có hơi trướng

-Xuất hiện sớm cùng lúc

đục trước gan

mạc

cứng thành bụng

-Hai cơ thẳng to nổi rõ, các vách cân

với đau bụng

-DD nhiều dịch và có lỗ thủng

ngang thành từng múi

to: gõ thấy đục hai bên mạng

-Hai bên thành bụng thấy rõ nếp

sườn và hố chậu

chéo của hai cơ chéo

-BN đến muộn, bụng chướng
thì dấu hiệu gõ đục khơng rõ
nữa

-Có thể dùng giảm đau sau CĐXĐ


*Triệu chứng bệnh?
Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

-Sốc (30% TH) do đau, thủng ổ loét

-Đau đột ngột, dữ dội

-Nhìn: Bụng cứng, ít hoặc khơng di động, thở

-Sốc có thể thống qua hoặc kéo dài đến một

-Nơn : ít gặp

bằng ngực

giờ, sau đó mạch, HA sẽ trở lại bình thường

-Bí trung đại tiện: khơng có trong những giờ

-Bụng cứng như gỗ, co cứng thành bụng

đầu

-Gõ: vùng đục trước gan mất, gõ đục vùng
thấp hai bên mạn sườn và hố chậu
-Thăm trực tràng: đau túi cùng douglas


*Cận lâm sàng?
Chụp bụng không chuẩn bị

Siêu âm bụng

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp dạ dày

Xét nghiệm máu

-Cơ hồnh di động kém

-Thấy đường tăng âm với hình

-Phân biệt được là khí trong ổ bụng

-Có thể thấy hình ảnh thuốc

-Yếu tố phản ứng viêm tăng cao

-Hình ảnh chủ yếu: Xuất hiện

ảnh rèm cửa với sự phản âm phía

hay tổ chức mỡ

cản quang vào ổ bụng (thuốc

-Có thể loại trừ viêm tụy cấp:

những bóng sáng dưới cơ hồnh

sau nằm giữa bờ gan và mặt sau

-Xác định lượng dịch trong ổ bụng và

telebrix)

Thủng ổ lt DD-TT có amylase máu

ở tư thế đứng, hình liềm hơi nằm

của thành bụng

tt ruột trong Viêm phúc mạc muộn

-CCĐ: BN uống thuốc cản

tăng nhưng k quá 4 lần bình thường)

giữa mặt lõm cơ hoành ở trên và

-Phát hiện dịch trong ổ bụng

-Có thể thấy ổ dịch/ ổ áp xe sau phúc

quang baryt để chụp khi nghi

mạc

ngờ thủng ổ loét DD-TT

mặt lồi của gan ở dưới

-Có thể thấy hình ảnh thuốc cản
quang thoát vào ổ bụng

*Tiêu chuẩn chẩn đoán Thủng ổ loét DD-TT?

Đau bụng

Bụng cứng như gỗ

Thăm khám hậu môn

Tiền sử viêm loét

Chụp Xquang bụng

– trực tràng

DD-TT

không chuẩn bị

Siêu âm ổ bụng

Đau dữ dỗi như dao

BN khơng thả lỏng

Túi cùng Douglas

BN có tiền sử lt

Liềm hơi dưới cơ

Hình ảnh hơi tự do và

đâm ở vùng thượng

được bụng

phồng và đau -> dấu

DD-TT nhiều năm

hoành

dịch trong ổ bụng

vị ( đau đột ngột, đau
mạnh)

hiệu viêm phúc mạc


*Thể thủng bít

Định nghĩa

Biểu hiện

CLS

Phẫu thuật

-Ngay sau khi thủng, nhất là

-Đau bụng đột ngột, dữ dội trên

-Xquang bụng không chuẩn bị nếu

-Mổ cấp cứu để xử lý lỗ thủng

thủng nhỏ, xa bữa ăn, lỗ thủng

rốn, nhưng sau đó giảm rất

có liềm hơi thì chẩn đốn chắc chắn

vì có thể diễn biến thành VPM

được mạc nối lớn, ruột hoặc túi

nhanh

có thủng DD-TT

toàn thể/áp xe

mật bịt lại

-Đau nhẹ vùng trên rốn và dưới

-CLVT: ít hơi tự do vùng rốn gan

sườn phải, khơng có hội chứng
nhiễm khuẩn


* Thủng ổ loét mặt sau
Định nghĩa

Biểu hiện

CLS

Thủng ổ loét mặt sau bờ cong nhỏ, dịch dạ

Đau và PƯTB thường khu trú ở trên rốn hoặc

-Xquang bụng không chuẩn bị thường không

dày chảy và đọng lại ở hậu cung mạc nối

lệch sang trái

phát hiện được hơi trong ổ bụng
-CLVT có thể phát hiện được dịch và hơi ở
hậu cung mạc nối

Loét mặt sau tá tràng thủng vào khoảng sau

-Đau nửa bụng bên phải

-CLVT có thể phát hiện dịch, khí hoặc khối áp

phúc mạc

-Thường chẩn đoán muộn khi đã thành ổ áp

xe khoang sau phúc mạc, trước thận

xe sau phúc mạc


*Các thể lâm sàng khác của Thủng ổ loét
Thể bán cấp

Thể tối cấp

Thể ls giống VRT

Thủng kèm chảy máu tiêu hóa

-Đau, co cứng khơng điển hình,

-TT cơ năng và tồn thân nặng

-Lỗ thủng nhỏ, dịch DD chảy vào ổ

-Chảy máu đường tiêu hóa: nơn

diễn biến chậm, từ từ

-Sốc xuất hiện sớm

bụng ít và đọng lại ở HCP

ra máu, ỉa phân đen

-BN thường chết sau 6-12h

-Ban đầu: Đau trên rốn, khu trú

-Tồn thân có dấu hiệu mất máu:

HCP, sốt nhẹ

nm nhợt nhạt, mạch nhanh, HA
hạ


* Tiên lượng BN thủng ổ loét DD-TT dựa vào yếu tố gì?
Số lượng lỗ thủng

Vị trí lỗ thủng

Thủng gần hay xa bữa ăn

Kích thước lỗ thủng

Tiền sử bệnh mạn tính
khác

Thường có một lỗ thủng,

-Mặt trước hành tá tràng

Gần hay ngay sau bữa ăn

Lỗ to -> nghi ngờ dạ dày

-Hẹp mơn vị - > Tiên lượng

ít khi có hai hay nhiều lỗ

và bờ cong nhỏ: Tỷ lệ sốc

khiến ổ bụng bị bẩn ->

Lỗ nhỏ -> nghi ngờ tá

nặng do thức ăn bị tồn

thủng

nhiễm khuẩn cao hơn

Nguy cơ viêm phúc mạc

tràng

đọng

-Mặt sau: khó phát hiện
sớm
-Dạ dày ( ung thư dạ dày)
> tá tràng (viêm)

-Xuất huyết tiêu hóa


*Chẩn đoán phân biệt?
-Viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm gan, áp xe gan trái, cơn đau do loét DD-TT
-Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu
-Áp xe gan vỡ / ung thư gan vỡ gây co cứng thành bụng
-Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa
-Thủng một tạng khác
-Tắc ruột
-Bệnh phổi cấp tính khu trú ở đáy phổi


*Viêm tụy cấp do giun hoặc chảy máu?

Đau bụng lăn lộn, nôn nhiều

Bụng chướng

Men tụy tăng cao trong máu

Xquang không có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hồnh


* Áp xe gan vỡ / ung gan vỡ gây co cứng thành bụng?

Sốt, nhiễm trùng

Đau vùng gan sau đó lan ra toàn bụng

Siêu âm bụng


*Viêm phúc mạc do thủng ruột thừa?

Đau ở HCP sau lan ra toàn bụng

Triệu chứng nhiễm trùng rõ ràng


*Tắc ruột?

Đau bụng từng cơn, nơn nhiều

Khám dấu rắn bị, quai ruột nổi và tăng âm ruột

Xquang có hình ảnh các mức hơi-dịch


*Nguyên tắc điều trị?
Điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là mổ cấp cứu rửa sạch ổ bụng và khâu lỗ thủng
kết hợp với điều trị nội khoa


*Phương pháp điều trị chính

Khâu lỗ thủng

Cắt đoạn dạ dày

Dẫn lưu lỗ thủng (pt Newmann)


* Phương pháp phẫu thuật Khâu thủng ?

Ổ loét nhỏ, non

BN trẻ, thủng đến muộn

Khó khỏi hồn tồn, nn gây loét còn tồn tại