Luận văn Quan điểm, nhận thức và rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình của người dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (595.54 KB, 131 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
ĐỖ THỊ UYÊN
QUAN ĐIỂM, NHẬN THỨC VÀ RÀO CẢN
ĐỐI VỚI TIẾP CẬN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
CỦA NGƯỜI DÂN HUYỆN TIÊN DU, TỈNH BẮC NINH
NĂM 2015
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
HÀ NỘI, 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG
ĐỖ THỊ UYÊN
QUAN ĐIỂM, NHẬN THỨC VÀ RÀO CẢN
ĐỐI VỚI TIẾP CẬN BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
CỦA NGƯỜI DÂN HUYỆN TIÊN DU, TỈNH BẮC NINH
NĂM 2015
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG
MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01
PGS.TS. Hồ Thị Hiền
HÀ NỘI, 2016
i
i
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, các
phòng chức năng trường Đại học Y tế Công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tơi học tập để có thể hồn thành tốt luận văn này.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng tới giáo viên hướng
dẫn PGS.TS. Hồ Thị Hiền đã tận tình hướng dẫn khoa học và truyền đạt cho tôi
nhiều kiến thức và kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi trong suốt q trình thực hiện
luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Ninh, Bảo
hiểm xã hội huyện Tiên Du, Ban giám đốc Trung tâm Y tế huyện Tiên Du, Đại lý
Bảo hiểm Y tế trên địa bàn huyện và các cộng tác viên đã tận tình giúp đỡ tơi hồn
thành luận văn này.
Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc Trung tâm Truyền thông giáo
dục sức khỏe tỉnh Bắc Ninh cùng toàn thể cán bộ viên chức người lao động trong
đơn vị đã động viên và tạo mọi điều kiện cho tơi trong suốt q trình học tập.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình cùng tồn thể anh em, bạn
bè luôn động viên và là nguồn động viên to lớn giúp tơi hồn thành luận văn này!
Hà Nội, tháng 6 năm 2016
ii
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................................4
1.1. Khái niệm......................................................................................................4
1.2. Bảo hiểm y tế hộ gia đình trên thế giới.............................................................6
1.3. Bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Việt Nam..........................................................10
1.4. Những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế..................................................18
1.5. Thực trạng bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Ninh.....................................................24
1.6. Khung lý thuyết............................................................................................27
Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................29
2.2. Thời gian và địa điểm...................................................................................29
2.3. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................29
2.4. Cỡ mẫu........................................................................................................30
2.5. Chọn mẫu....................................................................................................31
2.6. Phương pháp thu thập số liệu.........................................................................31
2.7. Nội dung nghiên cứu chính............................................................................33
2.8. Khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá.......................................................34
2.9. Xử lý và phân tích số liệu..............................................................................35
2.10.Đạo đức nghiên cứu......................................................................................35
2.11.Hạn chế của nghiên cứu, sai số, cách khắc phục..............................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................39
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu.......................................................39
3.2. Quan điểm, nhận thức của người dân về bảo hiểm y tế hộ gia đình...................40
3.3. Những rào cản đối với tiếp cận BHYT HGĐ của người dân.............................49
Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................................83
KẾT LUẬN.........................................................................................................................99
KHUYẾN NGHỊ...............................................................................................................101
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................................103
Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia phỏng vấn sâu..........................................................110
Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ cung cấp dịch vụ BHYT HGĐ............111
Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu cán bộ cung cấp dịch vụ Y tế...........................114
Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu người dân..........................................................117
Phụ lục 5: Hướng dẫn thảo luận nhóm...............................................................................120
iii
iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHXH
: Bảo hiểm xã hội
BHYT
: Bảo hiểm Y tế
BHYT HGĐ : Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
BVĐK
: Bệnh viện đa khoa
HGĐ
: Hộ gia đình
BHYTBB
: Bảo hiểm y tế bắt buộc
BHYTTD
: Bảo hiểm y tế toàn dân
BHYTTN
: Bảo hiểm y tế tự nguyện
BPTD
: Bao phủ tồn dân
CBCNVC
: Cán bộ cơng nhân viên chức
CSSK
: Chăm sóc sức khỏe
CSYT
: Cở sở Y tế
DVYT
: Dịch vụ Y tế
ĐTNC
: Đối tượng nghiên cứu
ĐBSCL
: Đồng bằng sông Cửu Long
HGĐ
: Hộ gia đình
ILO
: Tổ chức Lao động Quốc tế (International Labour Organization)
KCB
: Khám chữa bệnh
KTC
: Khoảng tin cậy
NSNN
: Ngân sách nhà nước
PVS
: Phỏng vấn sâu
TLN
: Thảo luận nhóm tập trung
WHO
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến năm 2014 ............................11
Biểu đồ 1.2. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT . 14
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tình hình phát triển BHYT tỉnh Bắc Ninh năm 2012 – 2015 ............24
Bảng 1.2: Tình hình phát triển BHYT huyện Tiên Du năm 2012 – 2015 ...........25
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân khẩu học – xã hội của đối tượng tham gia nghiên cứu
..............................................................................................................................................37
vi
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU
Từ ngày 1/1/2015 Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi bổ sung chính thức có
hiệu lực thi hành. Việc quy định bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình
(BHYT HGĐ) là một quy định mới, mang tính đột phá và là giải pháp quan trọng để
đưa nước ta tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020. Đối tượng tham gia BHYT
HGĐ là tồn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ đối tượng
quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác
như học sinh viên, cán bộ hưu trí, cơng nhân lao động,... và người đã khai báo tạm
vắng).
Tuy nhiên, hiện nay thơng tin về vấn đề này cịn rất hạn chế. Nghiên cứu này
được thực hiện với 2 mục tiêu: (1) Tìm hiểu quan điểm, nhận thức của người dân về
bảo hiểm y tế hộ gia đình và (2) Phân tích những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm
y tế hộ gia đình của người dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015.
Nghiên cứu sử dụng thiết kế định tính. Có tổng số 55 người tham gia phỏng
vấn, trong đó 6 cuộc thảo luận tập trung (TLN) và 20 cuộc phỏng vấn sâu (PVS)
được tiến hành tại huyện Tiên Du trong thời gian từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2016.
Tất cả các cuộc TLN và PVS với người dân đều được tiến hành dưới cộng đồng.
Thành phần người dân tham gia các cuộc TLN và PVS là chủ hộ/người đại diện hộ
gia đình (HGĐ) thuộc diện tham gia BHYT HGĐ với nơi ở, quy mô HGĐ cũng như
độ tuổi khác nhau để đảm bảo thông tin thu thập đa dạng, nhiều chiều. Thông tin
được ghi âm và gỡ băng tồn bộ. Số liệu được phân tích theo chủ đề, sử dụng phần
mềm NVIVO 8.0.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiều người dân hiện nay đã hiểu được ý nghĩa,
mục đích của việc tham gia BHYT HGĐ. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều người dân chưa
hiểu hết ý nghĩa của chính sách BHYT khi cho rằng chỉ tham gia BHYT HGĐ khi
tuổi cao, làm công việc nguy hiểm, có vấn đề về sức khỏe và thường xuyên sử dụng
DVYT. Một số rào cản chính đối với tiếp cận BHYT HGĐ phải kể đến là thói quen
sử dụng DVYT, thiếu niềm tin về chất lượng dịch vụ KCB BHYT, chất lượng dịch
vụ KCB BHYT chưa đáp ứng nhu cầu (thuốc BHYT chưa đáp ứng nhu cầu, trình độ
cán bộ còn hạn chế), nhận thức hạn chế, thủ tục KCB BHYT và tham gia BHYT
HGĐ gây khó khăn cho người dân.
Từ các kết quả trên, các can thiệp nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia BHYT HGĐ
của người dân cần chú ý đến việc truyền thông nâng cao nhận thức của người dân
về BHYT HGĐ; triển khai đồng bộ các giải pháp nâng cao chất lượng KCB BHYT
(nâng cao chất lượng thuốc BHYT, trình độ chun mơn của CBYT); Cải cách thủ
tục hành chính trong KCB BHYT và tham gia BHYT HGĐ theo hướng đơn giản,
tạo điều kiện thuận cho người dân.
vii
0
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một cấu phần quan trọng trong hệ thống an sinh xã
hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng,
chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm
đau, bệnh tật. BHYT tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, góp phần thực
hiện cơng bằng trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe (CSSK) nhân dân [11].
Ngay từ năm 1992, Điều 39 Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam
đã ghi: “Thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức
khỏe” và được tiếp tục khẳng định tại Hiến pháp sửa đổi năm 2013: “Thực hiện bảo
hiểm y tế tồn dân, có chính sách ưu tiên chăm sóc sức khỏe cho đồng bào dân tộc
thiểu số, đồng bào ở miền núi, hải đảo và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
khó khăn” [37, 39].
Theo luật BHYT sửa đổi năm 2014, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc
được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật [41]. Tính đến
31/5/2015, cả nước đã có 64,6 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 71,4%
dân số. Riêng nhóm đối đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình (HGĐ) đạt
8,013 triệu người, tăng 400.000 người so với thời điểm cuối năm 2014, tuy nhiên
mới chỉ đạt 32,48% tổng số đối tượng thuộc diện tham gia và là nhóm có tỷ lệ tham
gia BHYT thấp nhất trong 5 nhóm đối tượng theo quy định [15, 23].
Phát triển BHYT toàn dân là một trong những trọng tâm của công tác y tế năm
trong những năm gần đây. Tuy nhiên, để thực hiện Nghị quyết số 68 của Chính phủ
với mục tiêu đến năm 2020 đạt tỷ lệ bao phủ tối thiểu là 80% đang là một thách
thức lớn đối với hệ thống BHYT [40]. Hiện nay, Việt Nam cịn khoảng 30% dân số
chưa có thẻ BHYT, đối tượng này chủ yếu là lao động tự do, phi chính thức. Theo
kinh nghiệm của các nước trên thế giới như Trung Quốc, Hàn Quốc, Nhật Bản, khi
triển khai BHYT cho nhóm đối tượng này là một thách thức lớn khơng chỉ của
Việt Nam mà cịn là tất cả các nước trên thế giới muốn tiến tới bảo hiểm y tế toàn
dân (BHYTTD) [1, 23, 29].
1
Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (BHYT HGĐ) theo Luật BHYT sửa đổi có hiệu
lực từ ngày 1/1/2015 với việc quy định bắt buộc 100% thành viên trong HGĐ tham
gia trừ những người đã tham gia BHYT theo hình thức khác hoặc đã khai báo tạm
vắng[19]. Quy định này sẽ thúc đẩy người dân tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao phủ
BHYT, hạn chế tình trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo đảm sự chia sẻ
ngay từ những người thân trong HGĐ. Ngoài ra, việc tham gia BHYT HGĐ còn
giúp các cơ quan quản lý thực hiện việc đăng ký, quản lý các nhóm đối tượng thống
nhất, khơng bỏ sót và tránh được cấp trùng thẻ BHYT [11, 12].
Tiên Du là huyện nằm ở phía Bắc tỉnh Bắc Ninh, cách trung tâm tỉnh 5km về
phía Nam, cách thủ đô Hà Nội 25 km với thu nhập bình quân đầu người đạt 32,2
triệu đồng/người/năm. Trong những năm gần đây, BHYT huyện Tiên Du đã đạt
được những kết quả đáng khích lệ trong việc tăng tỷ lệ bao phủ BHYT
(2004:15,01%; 2014: 69,8%). Tính hết năm 2015, tồn huyện vẫn cịn gần 30%
người dân khơng có thẻ BHYT, đối tượng này chủ yếu thuộc diện tham gia BHYT
HGĐ [3].
Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về nhận thức, nhu cầu đối với việc tham gia
BHYT, tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ tập trung vào một số nhóm đối tượng như
nông dân, người cận nghèo,…và chủ yếu là nghiên cứu định lượng, tìm hiểu bề nổi
của vấn đề. Sau một năm triển khai BHYT HGĐ nhưng những thông tin về quan
điểm, nhận thức của người dân về chính sách này vẫn còn rất hạn chế, đặc biệt là
vùng nơng thơn. Trong khi đó, đằng sau việc tham gia hay khơng tham gia BHYT
HGĐ của người dân có thể có rất nhiều nguyên nhân. Câu hỏi đặt ra là quan điểm,
nhận thức của người dân về BHYT HGĐ hiện nay như thế nào? Có những rào cản
nào đối với tiếp cận BHYT HGĐ của nhóm đối tượng này?
Để trả lời câu hỏi trên và đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao tỷ lệ tham gia
BHYT HGĐ của người dân huyện Tiên Du – tỉnh Bắc Ninh, nghiên cứu “Quan
điểm, nhận thức và rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình của người
dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015” được thực hiện.
2
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Tìm hiểu quan điểm, nhận thức về bảo hiểm y tế hộ gia đình của người dân
tại huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015.
2. Phân tích những rào cản đối với tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình của
người dân huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2015.
3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Khái niệm
1.1.1. Bảo hiểm
Bảo hiểm là sự cam kết bồi thường của tổ chức bảo hiểm cho người tham gia
khi gặp rủi ro dẫn đến tổn thất với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp một
khoản phí cho tổ chức bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham
gia đăng ký với tổ chức bảo hiểm [5].
Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của số ít người cho cả
cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại, bằng cách mỗi người
trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó
bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó
gây ra [12].
1.1.2. Bảo hiểm y tế
Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam “Là loại bảo hiểm do Nhà
nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng
đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" [8].
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận
“Bảo hiểm y tế là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi
lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau,
bệnh tật” [66].
Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm
bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm
sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [41].
Theo điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005
của chính phủ đưa ra [18]:
-
Bảo hiểm y tế bắt buộc (BHYTBB) là hình thức BHYT được thực hiện trên
cơ sở bắt buộc của người tham gia.
4
-
Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN) là hình thức BHYT được thực hiện trên
cơ sở tự nguyện của người tham gia.
1.1.3. Bảo hiểm y tế tồn dân (BHYTTD)
Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYTTD. Về cơ bản, đây là
chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người dân được tiếp cận với
các dịch vụ y tế (DVYT) cơ bản. Nói cách khác BHYTTD là mọi người dân đều
được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT, có thể tiếp cận DVYT
chất lượng mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại [11, 12].
Luật BHYT năm 2008 quy định: “Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các đối tượng
quy định trong Luật này đều tham gia BHYT” [38].
Khái niệm “Bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân” được tiếp cận đầy đủ trên 3
phương diện về bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân của WHO bao gồm [12, 64]:
(1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT.
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi DVYT được đảm bảo.
(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền
túi của người bệnh.
Việc mở rộng phạm vi bao phủ BHYT ở Việt Nam phải dựa trên cả 3 phương
diện. Tuy nhiên, ưu tiên tăng tỷ lệ dân số tham gia là mục tiêu quan trọng cần đẩy
mạnh trong thời gian tới, song song với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, chất lượng
DVYT và mức hưởng BHYT.
1.1.4. Bảo hiểm y tế hộ gia đình
Theo luật BHYT sửa đổi thì BHYT HGĐ là tồn bộ những người có tên trong
sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ đối tượng tham gia BHYT theo các nhóm khác và
người đã khai báo tạm vắng) phải tham gia BHYT HGĐ [19, 41].
Người tham gia BHYT theo hộ gia đình khơng bao gồm người đang hưởng chế
độ hưu trí, cơng nhân viên đang đi làm tham gia bảo hiểm bắt buộc, học sinh – sinh
viên, trẻ em dưới 6 tuổi, người trên 80 tuổi,...
5
1.1.5. Tiếp cận bảo hiểm y tế hộ gia đình
Tiếp cận BHYT: Tiếp cận BHYT là một khái niệm đa chiều. Các phương diện
của tiếp cận bao gồm sự tiếp cận về địa lý, tính sẵn có, khả năng chi trả, và sự chấp
nhận của người dân.
Như vậy tiếp cận BHYT HGĐ là khả năng mà thành viên trong HGĐ có thể
mua được được BHYT để chữa bệnh, phịng bệnh [12].
1.1.6. Lao động tự do (lao động phi chính thức)
Lao động phi chính thức bao gồm tất cả lao động có việc làm nhưng khơng
được tham gia và bảo vệ bởi hệ thống an sinh xã hội, không phân biệt khu vực thể
chế (chính thức hay phi chính thức) nơi họ được tuyển dụng. Như vậy, việc làm phi
chính thức bao gồm toàn bộ người lao động trong khu vực phi chính thức và khu
vực chính thức nhưng khơng được tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) [53].
Ở Việt Nam lao động phi chính thức bao gồm những người lao động trong lĩnh
vực sản xuất nông, lâm, ngư nghiệp, diêm nghiệp, những người bán hàng rong,
buôn bán, kinh doanh lưu động, làm dịch vụ có thu nhập khơng ổn định,…và khơng
tham gia BHXH [51].
1.2.
Bảo hiểm y tế hộ gia đình trên thế giới
Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng được các nhà khoa học
pháp lý quan tâm nghiên cứu. Tại các nước có nền kinh tế đang phát triển và kém
phát triển luôn phải đối mặt với nguy cơ tài chính y tế và những thách thức riêng
của từng quốc gia để tiến tới BHYTTD đặc biệt là việc mở rộng bao phủ BHYT với
nhóm khó khăn là lao động phi chính thức, lao động khơng hưởng lương,… Do
nguồn lực, chính sách, đặc điểm văn hóa – kinh tế - chính trị khác nhau nên mỗi
nước đều tự tìm cho mình một mơ hình BHYT cho nhóm đối tượng này trên con
đường tiến tới BHYTTD [65].
Dựa theo mức đóng, phương thức đóng BHYT mà một số mơ hình BHYT cho
thành viên HGĐ là lao động tự do, phi chính thức trên thế giới đã được thực hiện:
6
1.2.1. Mơ hình BHYT tự nguyện
BHYT tự nguyện là một hình thức BHYT áp dụng cho người lao động có thu
nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng BHYTTN khơng
phụ thuộc vào thu nhập, khu vực của người tham gia. BHYTTN được coi là thời kỳ
quá độ, là bước đệm để các nước tiến tới thực hiện BHYTTD [54].
Với mơ hình BHYTTN thì sự tham gia BHYT của thành viên HGĐ dựa trên
tinh thần tự nguyện và phải đóng 100% mức phí BHYT theo quy định, khơng có sự
hỗ trợ từ ngân sách nhà nước (NSNN) hoặc chính quyền địa phương [26].
BHYTTN cho thành viên HGĐ được triển khai khi các nước chưa mở rộng, bao
phủ được các nhóm đối tượng có nguồn thu nhập ổn định như cán bộ hưởng lương,
lao động làm việc tại các doanh nghiệp. Ưu điểm của mơ hình này là đáp ứng nhu
cầu tham gia của từng cá nhân. Tuy nhiên với mức đóng 100% khi tham gia là một
khó khăn cho nhóm đối tượng có nguồn thu nhập không ổn định tiếp cận BHYT.
Phần lớn các nước khi thực hiện mơ hình này thì tỷ lệ tham gia BHYT là rất thấp
(từ 5 – 43%); Tính tuân thủ chưa cao; Chỉ có người ốm mới tham gia BHYT; Huy
động sự tham gia của người đang khỏe mạnh và trẻ tuổi là cực kỳ khó khăn; Mức
đóng thấp và số lượng người tham gia ít nên quỹ BHYT khơng ổn định và thiếu bền
vững [26, 34].
Năm 1883, Quốc hội Đức đã ban hành luật BHYT đầu tiên trên thế giới và đến
nay thì hầu hết các nước trên thế giới đã thực hiện BHYT. Tuy nhiên, hiện nay vẫn
còn khoảng 45% các nước trên thế giới thực hiện BHYTTN cho các thành viên
trong HGĐ, đặc biệt là các nước có điều kiện kém phát triển như các nước thuộc
khu vực Nam Mỹ, Châu Phi, Đông Á. Thực tế triển khai cho thấy tỷ lệ người dân
trong nhóm đối tượng tham gia BHYTTN không cao như Lào (18%), Campuchia
(12%), Congo (9,2%), Myamar (11%), Bangladesh (8,2%),… [67].
1.2.2. Mơ hình BHYT miễn phí
7
Đây là mơ hình mà chi phí tham gia BHYT của thành viên HGĐ được NSNN
bao cấp 100%, người tham gia không phải chi trả bất kỳ một khoản chi phí nào bất
kể vùng miền, điều kiện kinh tế, tình trạng sức khỏe [59].
Với mơ hình này, các nước có thể tiến nhanh tới BHYTTD trong thời gian ngắn
với độ bao phủ BHYT đạt gần 100% trong nhóm đối tượng này. Tuy nhiên mơ hình
này được rất ít các nước trên thế giới thực hiện vì chưa thực sự đảm bảo sự chia sẻ
và công bằng trong CSSK do mức hỗ trợ là như nhau với tất cả các thành viên
HGĐ, điều kiện kinh tế HGĐ, tình trạng sức khỏe và nguồn kinh phí từ NSNN cịn
hạn chế nên chỉ có các nước phát triển mới thực hiện được. Hiện nay, phần lớn các
nước trên thế giới đã thành công trên con đường BHYTTD như Mỹ, Canada, Hà
Lan, Nhật Bản, Hàn Quốc chỉ thực hiện bao cấp toàn bộ cho một số nhóm đối tượng
khơng có khả năng làm việc, chưa đến tuổi lao động [55-58].
Tại khu vực Đông Nam Á, Thái Lan là nước đầu tiên đạt BHYTTD vào năm
2002 với chương trình cấp phát thẻ BHYT miễn phí dành cho tất cả thành viên
HGĐ là nông dân, lao động khơng trả lương. Kinh phí cấp thẻ dựa trên nguồn tài
chính từ NSNN và do Bộ Y tế chịu trách nhiệm thực hiện. Chính phủ chi trả tồn bộ
mức đóng từ NSNN, mỗi lần đi khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế (CSYT), bệnh
nhân đóng một khoản cùng chi trả là 30Bath hay còn gọi là “Thẻ vàng 30 bạt chữa
mọi bệnh”. Tuy nhiên, đến nay chương trình này đã gặp phải nhiều khó khăn do
nguồn NSNN hạn chế, chất lượng DVYT chưa đáp ứng nhu cầu của người dân [61,
65].
1.2.3. Mơ hình BHYT hỗ trợ
Kinh phí mua BHYT được hỗ trợ từ nguồn NSNN, địa phương và sự đóng góp
của các thành viên HGĐ khi tham gia. Mức hỗ trợ từ NSNN và địa phương từ 20 –
90% tùy thuộc vào chính sách, điều kiện văn hóa - kinh tế - chính trị tại mỗi quốc
gia [60].
Ưu điểm của mơ hình này là đảm bảo chia sẻ rủi ro, khuyến khích sự tham gia
của các thành viên trong HGĐ, đảm bảo tính bền vững khi triển khai chương trình.
8
Tuy nhiên, khi triển khai mơ hình này vẫn gặp một số khó khăn như chưa quản lý
được số lao động tự do tại các địa phương, điều kiện một số địa phương khó khăn
nên khơng thể hỗ trợ kinh phí [60].
Năm 1961, Nhật Bản là một trong những nước tiến tới BHYTTD sớm nhất
trong khu vực Châu Á khi thực hiện mơ hình này, tiếp theo là Hàn Quốc, Trung
Quốc [35]. Nét độc đáo khi thực hiện thành công mơ hình này là ngồi mức hỗ trợ
từ NSNN và chính quyền địa phương thì mức phí đóng BHYT của thành viên HGĐ
căn cứ theo vùng địa lý, thành phần gia đình, mức thu nhập trong năm trước của
từng thành viên trong HGĐ. Với chi phí tham gia phù hợp với từng HGĐ và thành
viên trong HGĐ đã đảm bảo tính cơng bằng trong CSSK và khuyến khích sự tham
gia của tất cả các thành viên trong HGĐ [57].
Mặc dù thực hiện mơ hình BHYT hỗ trợ nhưng do mỗi nước có điều kiện kinh
tế - văn hóa – xã hội, chính sách về BHYT khác nhau nên tỷ lệ tham gia BHYT của
các thành viên HGĐ cũng khác nhau như Nhật Bản (91,2%), Hàn Quốc (87%),
Trung Quốc (75%), Indonesia (73%). Về cơ bản, đây là mơ hình chủ yếu mà phần
lớn các nước triển khai để thực hiện tiến tới BHYTTD [21, 55, 57].
1.2.4. Mơ hình BHYT dành cho thân nhân người lao động
Tất cả thân nhân người làm công ăn lương (bao gồm con, vợ/chồng, bố/mẹ,…)
bắt buộc tham gia BHYT theo quy định. Mức phí đóng BHYT của các thành viên
này được trích từ lương của người lao động, hoặc được miễn phí tùy thuộc vào vị
trí, thời gian, đặc điểm nghề nghiệp, thu nhập của người lao động [5].
Ưu điểm của mơ hình này là tỷ lệ bao phủ gần 100% với HGĐ có người làm
cơng ăn lương, đảm bảo chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong HGĐ. Tuy nhiên,
do nhóm đối tượng làm cơng ăn lương chiếm tỷ lệ thấp từ 5 - 25% dân số nên để
bao phủ tất cả các thành viên HGĐ tham gia BHYT thì các nước cần triển khai kết
hợp với các mơ hình khác phù hợp với điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội của từng
quốc gia [6, 9].
9
Hiện nay mơ hình này được được thực hiện thành cơng ở một số nước trên thế
giới. Tại Đức, tồn bộ thân nhân người lao động được miễn phí đóng BHYT, kết
hợp với mơ hình hỗ trợ (nhà nước, địa phương hỗ trợ) đã bao phủ 96% thành viên
HGĐ là lao động tự do, lao động không hưởng lương đã sớm đưa nước Đức là nước
đầu tiên trên thế giới đạt được BHYTTD vào năm 1958 [65]. Tại Indonesia, khi
triển khai mơ hình thì kinh phí tham gia BHYT được trích từ lương của người lao
động, kết hợp với mơ hình hỗ trợ (30% từ NSNN) Indonesia đã đạt được bao phủ
87% thành viên HGĐ [67].
Qua phần tổng quan về mơ hình BHYT HGĐ của một số nước thế giới cho thấy
loại hình BHYT HGĐ khá đa dạng về chính sách, phương thức tham gia, mức đóng,
… Tuy nhiên khơng một nước nào thực hiện thành công BHYTD nếu dựa trên sự
tham gia tự nguyện. Mở rộng các thành viên HGĐ, người lao động phi chính thức
ln là nhóm đối tượng tham gia cuối cùng khi thực hiện triển khai BHYTTD vì
đây là những đối tượng có thu nhập khơng ổn định, phức tạp về mặt xã hội. Cần có
chính sách hỗ trợ, mở rộng quyền lợi, mức đóng phù hợp với tình hình thực tế cho
nhóm đối tượng này là một trong những chìa khóa, giải pháp để các nước tiến tới
BHYTTD.
1.3.
Bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Việt Nam
Trong nhiều năm qua, Việt Nam đã có nhiều nỗ lực nhằm bảo đảm cho mọi
người dân được tiếp cận với DVYT có chất lượng ngày càng tốt hơn thơng qua các
chương trình nâng cấp hệ thống y tế, mở rộng diện bao phủ BHYT và tăng nguồn
NSNN cho y tế. Tuy nhiên, cũng như các quốc gia đang phát triển khác, Việt Nam
cịn phải vượt qua nhiều khó khăn, thách thức để thực hiện bao phủ BHYTTD [15,
27].
1.3.1. Một số kết quả triển khai chính sách BHYT giai đoạn 1992 - 2014
1.3.1.1. Chính sách BHYT ở Việt Nam
Sau 05 lần điều chỉnh chính sách về BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả đáng
khích lệ, từng bước tiếp cận mục tiêu BHYTTD, góp phần thực hiện tiến bộ, công
bằng xã hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị - xã hội [49].
10
Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là
chính phủ) đã ban hành điều lệ BHYT đánh dấu sự ra đời của BHYT ở nước ta.
Điều lệ BHYT quy định đối tượng tham gia BHYT bắt buộc là những CBCNVC và
hưu trí ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động Việt Nam
trong các tổ chức quốc tế tại Việt Nam,…[27].
Ngày 13/08/1998, Chính phủ đã ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèm
theo Điều lệ BHYT mới. Những điểm mới của Điều lệ BHYT theo Nghị định số
58/NĐ-CP là mở rộng đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đến cán bộ xã, phường,
thị trấn hưởng sinh hoạt phí hàng tháng; Thân nhân sĩ quan Quân đội nhân dân;…
Quyền lợi được mở rộng hơn, người bệnh được thanh tốn một phần chi phí đối với
trường hợp KCB theo yêu cầu hoặc tự chọn người KCB [17].
Năm 2005, Điều lệ BHYT ban hành theo Nghị định 63 bổ sung một số đối
tượng mới tham gia BHYT bắt buộc. Một trong những điểm đáng lưu ý về khía
cạnh chính sách là người lao động trong các loại hình doanh nghiệp ngồi quốc
doanh đều được tham gia BHYT bắt buộc, khác với quy định trước đây là BHYT
chỉ thực hiện đối với các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có 10 lao động trở lên.
Người thuộc hộ nghèo được NSNN mua thẻ BHYT thay thế hình thức KCB miễn
phí [18].
Luật BHYT được Quốc hội khóa XII ban hành năm 2008, đánh dấu một
bước phát triển quan trọng trong hệ thống pháp luật về BHYT, là cơ sở pháp lý cao
nhất về BHYT. Luật BHYT đã quy định 25 đối tượng tham gia BHYT, mức đóng và
trách nhiệm đóng, tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ đóng BHYT và
phương thức đóng BHYT. Ngồi ra luật cũng đã quy định việc tham gia BHYT theo
HGĐ, hỗ trợ giảm dần mức đóng tuy nhiên chưa bắt buộc nên tính tuân thủ chưa
cao [38].
Sau 5 năm triển khai Luật BHXH 2008 đã bộc lộ những hạn chế, bất cập
trong việc tổ chức thực hiện. Chính vì vậy, ngày 13/6/2014 Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật BHYT (gọi tắt là Luật BHYT sửa đổi) đã được Quốc hội
thơng qua và có hiệu lực thi hành kể từ ngày 1/1/2015. So với Luật BHYT hiện
11
hành năm 2008, Luật BHYT sửa đổi có rất nhiều điểm mới mang tính đột phá, tạo
cơ chế tài chính hết sức quan trọng để chúng ta thực hiện BHYTTD như bắt buộc
tham gia BHYT; Mở rộng đối tượng, phạm vi, quyền lợi và mức hưởng BHYT; Mở
thông tuyến KCB có BHYT từ 1/1/2016; Đặc biệt đó là quy định bắt buộc 100%
thành viên HGĐ tham gia BHYT [41].
1.3.1.2. Mức độ bao phủ BHYT
Qua những lần thay đổi chính sách về BHYT, đặc biệt là từ khi triển khai thực
hiện Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, đối tượng và
phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh [12]. Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu
người tham gia BHYT thì đến năm 2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7
triệu người (28,4% dân số); Năm 2009, tổng số người tham gia BHYT là hơn 39,3
triệu (58,2% dân số) tăng hơn 10 lần so với năm 1993 và đến năm 2014 thì có
70,8% dân số tham gia BHYT [11, 12, 14].
Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ bao phủ BHYT từ năm 1993 đến năm 2014 [1]
Qua biểu đồ ta thấy từ năm 1992 - 2014 số người tham gia BHYT tăng đều
hàng năm, tuy nhiên tỷ lệ tham gia BHYT tăng rõ rệt khi có chính sách BHYT cho
nhóm đối tượng đặc biệt có hiệu lực thi hành: Quyết định số 139/2002 của Thủ
12
tướng chính phủ quy định về việc KCB cho người nghèo đã quy định việc cấp phát
thẻ BHYT cho người nghèo từ nguồn ngân sách địa phương; Năm 2006 sau khi
Nghị định số 63 có hiệu lực và bổ sung một số đối tượng được NSNN đóng BHYT
do đó số người tham gia BHYT tăng lên rõ rệt, đặc biệt là người nghèo tăng từ 4,7
triệu lên 15 triệu người; Từ khi Luật BHYT có hiệu lực năm 2009, số đối tượng
tăng thêm gần 6 triệu người (chủ yếu là trẻ em dưới 6 tuổi); Năm 2010 đối tượng
HSSV chuyển từ đối tượng tự nguyện sang đối tượng có trách nhiệm tham gia
BHYT do đó số đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT tăng thêm 12,5 triệu
người; Năm 2011, theo quyết định số 62/2011/QĐ-TTg thì những đối tượng tham
gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào
sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc được NSNN đóng
BHYT tăng gần 1 triệu người,… [1, 12]
Với lộ trình BHYTTD, để thực hiện Nghị quyết số 21 và Nghị quyết số 68 của
Chính phủ với mục tiêu đến 2020 đạt tỷ lệ bao phủ tổi thiểu 80% dân số đang là một
thách thức lớn đối với hệ thống BHYT [8, 40]. Hiện nay, Việt Nam còn khoảng 30%
dân số (27,2 triệu người) chưa có thẻ BHYT, đối tượng này chủ yếu là lao động tự
do, có nguồn thu nhập không ổn định. Theo kinh nghiệm của các nước trên thế giới
đã thành cơng trên con đường BHYTTD thì mở rộng cho nhóm đối tượng trên là
một trong những khó khăn và thách thức lớn để tiến tới BHYTTD [8, 40].
1.3.1.3. Đối tượng tham gia BHYT
Cùng với việc sửa đổi, bổ sung các quy định về chính sách BHYT, các đối
tượng tham gia BHYT bắt buộc dần được bổ sung từ năm 1992 đến nay. Theo quy
định của Luật BHYT, từ ngày 01/7/2009 có 20 đối tượng bắt buộc tham gia BHYT,
trong đó trẻ em dưới 6 tuổi và người cận nghèo là đối tượng mới bổ sung. Tuy
nhiên, trong q trình triển khai do thiếu một số chính sách đồng bộ và sự hạn chế
trong năng lực triển khai, khiến cho kết quả mở rộng diện bao phủ BHYT đã không
đạt được tỷ lệ như mong muốn [23, 45].
Trong khi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc liên tục được mở rộng qua mỗi
lần sửa đổi Điều lệ BHYT thì quy định về đối tượng tham gia BHYTTN cơ bản
13
không thay đổi từ Nghị định đầu tiên về BHYT tới năm 2014. Tất cả các đối tượng
ngoài diện tham gia BHYTBB có thể tham gia BHYTTN [37-39].
Từ 1/1/2015, Luật BHYT sửa đổi quy định đối tượng tham gia BHYT được mở
rộng hơn, quy định chi tiết và sắp xếp lại 25 nhóm đối tượng thành 5 nhóm theo
trách nhiệm đóng BHYT để thuận lợi trong quản lý và tổ chức thực hiện, bao gồm:
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; Nhóm do tổ chức
BHXH đóng; Nhóm do NSNN đóng; Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng và nhóm
tự đóng BHYT [30]. Đặc biệt là việc bổ sung nhóm đối tượng thành viên HGĐ bắt
buộc tham gia BHYT HGĐ [41].
Với các nhóm đối tượng theo quy định của Luật BHYT sửa đổi như hiện nay
thì thành viên HGĐ là nhóm đối tượng cuối cùng để nước ta tiến tới BHYTTD.
14
Biểu đồ 1.2. Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ
1992 – 2020 [12]
Luật BHYT
sửa đổi
Luật
BHYT
NĐ63
NĐ58
NĐ299
Tồn dân tham gia
BHYT
Hộ gia đình và HGĐ làm nơng nghiệp,
lâm nghiệp, ngư nghiệp, và diêm
nghiệp có mức sống trung bình
Học sinh sinh viên
Trẻ em <6 tuổi, Người thuộc HGĐ cận nghèo
Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở
lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèo
Đại biểu quốc hội, Hội đồng nhân dân; Giáo viên màm non, Nhóm chính
sách xã hội; thân nhân sĩ quan;
Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DN
ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp MSLĐ
1992
1998
2005
2009 2010
2015
2020
1.3.2. Các mơ hình BHYT cho thành viên HGĐ
Trong q trình thực hiện chính sách BHYT từ năm 1992 đến nay, nước ta luôn
quan tâm mở rộng bao phủ cho các thành viên HGĐ là nhóm đối tượng khó khăn,
vùng dân tộc thiểu số, lao động tự do,…để đảm bảo chia sẻ rủi ro trong cộng đồng
và tiến tới BHYTTD.
Mơ hình BHYTTN: Từ năm 1992 – 2014, các thành viên HGĐ được tham gia
BHYT theo mô hình BHYTTN. Các cá nhân tham gia BHYT theo nhu cầu, khơng
bắt buộc. Mức đóng được quy định theo tỷ lệ % mức lương cơ sở của Nhà nước
theo từng giai đoạn. Tuy nhiên, trong q trình triển khai nhóm đối tượng này tỷ lệ
tham gia vẫn ở mức thấp, đa số người tự nguyện tham gia BHYT là những người
mắc các bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao [47].
Mơ hình BHYT miễn phí: Hiện nay ở Việt Nam, việc cấp miễn phí thẻ BHYT
cho thành viên HGĐ là lao động tự do, lao động không hưởng lương chỉ được thực
hiện tại các nhóm đối tượng khó khăn về kinh tế, khơng có khả năng chi trả chi phí
