Cập nhật điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên bằng thuốc tiêu sợi huyết thì đầu. PGS.TS Tạ Mạnh Cường. Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực tim mạch

Cập nhật điều trị nhồi máu cơ tim cấp
ST chênh lên bằng thuốc tiêu sợi huyết thì đầu

PGS.TS. Tạ Mạnh Cường
Phó Viện Trưởng
Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1
Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội
Thành viên Hội cấp cứu tim mạch châu Âu


Chẩn đốn NMCT có ST chênh lên

Có phịng TMCT

Có VCCC, khơng có TMCT

Nên làm <60 phút

Can thiệp thì đầu

PCI <120 phút ?

Chuyển ngay đến phòng TMCT
Nên từ 60-90 phút

Đúng

Can thiệp cứu vãn

Không
<30

phút

Ngay lập tức

Không

Đúng

Tiêu sợi huyết thành
công
Chụp mạch vành
(3-24h)
hinhanhykhoa.com

Tiêu sợi
huyết ngay



1. Lambert L, et al. JAMA 2010;303:2148-55.

Tái tưới máu thực hiện

sau thời gian được
khuyến cáo (30 phút với
tiêu sợi huyết hoặc 90

phút đối với can thiệp
mạch vành qua da PCI) có liên quan đến

gia tăng đáng kể tử
vong sau 30 ngày1
Trì hỗn điều trị tái tưới máu là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong chung1
hinhanhykhoa.com


Trì hỗn mỗi 30
phút từ lúc TC
khởi phát đến PCI
tiên phát, làm tăng
nguy cơ tương đối
tỷ lệ tử vong đến
7.5% 1

1. De Luca G, et al. Circulation 2004;109:1223-5.


1. Boersma E, et al. Lancet 1996;348:771-5.
2. Steg PG, et al. European heart journal 2012;33:2569-619.

Trì hỗn điều trị làm tăng tỷ lệ TV 35 ngày ở BN được điều trị tiêu sợi huyết

Odds ratios, plotted with 95% CI on a log scale, are
significantly different over the six groups (Breslow-Day
test, p=0.001)

Tương quan tỉ lệ thuận giữa tỷ lệ tử vong 35 ngày và trì hỗn điều trị tiêu sợi huyết
hinhanhykhoa.com

Tử vong nội viện giảm đáng kể khi rút ngắn thời gian cửa – kim (door-to
needle time) trong điều trị tiêu sợi huyết

Đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân nhập viện sớm ngay sau khi có triệu chứng
McNamara RL, et al. The American journal of cardiology 2007;100:1227-32. 2/. Lambert L, et al. JAMA 2010;303:2148-55. 3/. De Luca
G, et al. Circulation 2004;109:1223-5. 4/. Boersma E, et al. Lancet 1996;348:771-5.




Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) chỉ định sử dụng cho bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên mà:
◦ Bệnh nhân đến phòng cấp cứu trong khoảng thời gian 3h từ

khi xuất hiện triệu chứng ban đầu (đau ngực)
◦ Thời gian chuyển bệnh nhân đến phòng can thiệp tim mạch để
chụp và can thiệp động mạch vành qua da > 2h (can thiệp

động mạch vành qua da thì đầu - PCI)
◦ Khơng có chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết:

hinhanhykhoa.com




CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI

◦ Tiền sử chảy máu não
◦ Tiền sử dị dạng mạch não (phình động mạch, dị

dạng động tĩnh mạch não…)
◦ Tiền sử có khối u ác tính trong não (nguyên phát
hay thứ phát do di căn)
◦ Đột quỵ thiếu máu não trong thời gian 3 tháng, trừ
đột quỵ thiếu máu não cấp tính trong thời gian 3h.
◦ Nghi ngờ phình tách động mạch chủ
◦ Đang chảy máu hoặc chảy máu nội tạng (trừ đang
hành kinh)
◦ Chấn thương nặng vùng đầu và mặt trong thời
gian 3 tháng.




CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT
◦ Tăng huyết áp mạn tính, nặng, kiểm sốt khơng tốt
◦ THA nặng, hiện tại khơng kiểm sốt được (HATT > 180 mmHg hoặc
HATC > 110 mmHg)
◦ Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng, sa sút trí tuệ hoặc bệnh lý
nội sọ khơng có chống chỉ định tuyệt đối

◦ Chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn, ép tim > 10 phút
◦ Phẫu thuật lớn trong thời gian 3 tuần
◦ Mới xuất huyết nội tạng (từ 2-4 tuần)
◦ Chọc mạch khơng ép được
◦ Có thai
◦ Lt dạ dày tiến triển
◦ Hiện tại đang dùng thuốc chống đông: INR cao, nguy cơ chảy máu
lớn
◦ Đối với streptokinase/anistreplase: dùng trước đó trong thời gian 5

ngày hoặc tiền sử dị ứng với các hoạt chất này.

hinhanhykhoa.com




Thuốc tiêu sợi huyết sử dụng:

alteplase (Actilyse), Streptokinase, Urokinase
◦ Actilyse: 15mg bolus, truyền 0,75mg/kg/30ph (max:
50mg), sau đó 0,5mg/kg/30ph (max: 35mg). Tổng
liều max: 100mg
◦ Streptokinase: 1,5tr UI TM mỗi 30 – 60 ph

◦ Urokinase: truyền trong 30 phút 960000 IU


ESC/ACC khuyến cáo lựa chọn Tiêu sợi huyết chọn lọc

ESC 2017

hinhanhykhoa.com


rtPA - cơ chế tác dụng

Ateplase (rt-PA) là chất ly giải cục máu đơng, hoạt hóa plasminogen thành plasmin. Plasmin, lần lượt,
thoái giáng fibrin, một thành phần trong cục máu đơng.
Vì vậy, Ateplase kích thích tiết plasmin, phá hủy cục máu đông trong mạch máu bị tắc nghẽn giúp giới

hạn mô tổn thương do thuyên tắc.


Thuốc chống kết tập tiểu cầu khi dùng thuốc tiêu sợi huyết
Khuyến cáo

Xếp loại

Mức
chứng cứ

Aspirin:
Liều nạp: 162 – 325 mg / ngày

I

A

Liều duy trì: 81 – 325 mg / ngày ( có thể thay đổi )

I

A

IIa

B

Liều duy trì thích hợp: 81 mg / ngày

Clopidogrel:
<75 tuổi: liều nạp 300mg, sau đó duy trì 75mg / ngày
ít nhất là 14 ngày có thể đến 1 năm nếu không chảy
máu.

I

A (14 ngày
)

A (14 ngày
> 75 tuổi: khơng có liều nạp, 75mg / ngày ít nhất là 14
ngày có thể đến 1 năm nếu khơng chảy máu.

I

)
C (ít nhất 1
năm )

Ticagrelor:
<=75 tuổi: liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg 2 Từ kết quả của thử
lần mỗi ngày
nghiệm TREAT
hinhanhykhoa.com


Heparin thường ( UHF ):
Bolus TM dựa theo cân nặng và truyền TM liên tục để đạt được aPTT 1,5-2 lần
trong vòng 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu. Bolus TM 60 U/kg (tối đa 4000 U)

sau đó truyền TM 12 U/kg/h (tối đa 1000 U) điều chỉnh duy trì aPTT ở mức 1,5-2 lần
(xấp xỉ 50-70 giây) trong 48 giờ hoặc đến khi tái tưới máu.
Enoxaparin:
• Nếu tuổi < 75: 30 mg IV bolus, sau đó trong vịng 15 phút TDD 1mg/kg mỗi 12
giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu tiên).
•
Nếu tuổi > 75: khơng bolus, TDD 0,75mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 75mg trong 2
liều đầu tiên).
• Bất kể tuổi, nếu CrCl <30ml/min: 1mg/kg TDD mỗi 24h
• Liệu trình: 8 ngày hoặc đến khi tái tưới máu.
Fondaparinux:
•
Liều khởi đầu: 2,5mg IV sau đó 2,5 mg TDD mỗi ngày tiếp theo cho đến 8
ngày hoặc đến khi tái tưới máu.
• Chống chỉ định nếu CrCl < 30ml/min.


Tái tưới máu bằng TSH khi cho trong thời điểm thích hợp, giúp
cải thiện tiên lượng so với khơng ĐT tái tưới máu ở BN STEMI.
1. Với BN trong vòng 3h khởi phát triệu chứng, khơng có chống
chỉ định TSH và khơng thể thực hiện PCI thì đầu trong thời
gian cho phép, dùng TSH hơn là không ĐT tái tưới máu.
2. Quyết định dùng TSH ở BN có chống chỉ định tương đối cần
cân nhắc lợi ích –nguy cơ và theo từng cá thể.

hinhanhykhoa.com


3. Điều trị TSH nên bắt đầu trong vòng 30 phút sau khi chẩn đoán
xác định STEMI.

4. Dùng thuốc TSH chọn lọc (alteplase) thường dùng hơn
streptokinase với cách thức và liều lượng chuẩn. Nếu TSH thất
bại, chuyển BN đến nơi có khả năng PCI để thực hiện PCI cứu vãn.
5. Sau TSH thành cơng, chuyển BN đến nơi có khả năng chụp mạch
và can thiệp trong vòng 3-24h, đặc biệt những BN nguy cơ cao.

6. Sau khi dùng thuốc TSH, các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu,
thuốc chống đông dùng theo các khuyến cáo hiện hành đối với
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.


Xin trân trọng cảm ơn!
hinhanhykhoa.com