Siêu âm bụng cấp cứu pdf

1
SIÊU ÂM BỤNG CẤP CỨU
BM chẩn đoán hình ảnh
ĐHYD Cần Thơ
Siêu âm chỉ là
cái bóng của sự thật
2
MỤC TIÊU
1. Nhận biết được vai trò của các phương tiện CĐHA
2. Mô tả được 4 vị trí khảo sát cơ bản trong kỹ thuật
FAST
3. Nêu được nhóm các nguyên nhân thường gặp trong
các vị trí đau thông thường.
4. Mô tả được hình ảnh một số bệnh lý thường gặp
điển hình trong cấp cứu
5. Thực hiện thuần thục các mặt cắt cơ bản trong kỹ
thuật FAST.
6. Thực hiện thuần thục các mặt cắt khảo sát trong
bệnh lý viêm ruột thừa, tìm nguyên nhân thận ứ
nước.
SA tại gường
3
KỸ THUẬT KHẢO SÁT
• Phần lớn các trường hợp bệnh nhân không
cần chuẩn bị gì.
• Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay đưa cao lên đầu
bộc lộ phần mạn sườn.
• Và phần lớn trường hợp
sẽ gặp các khó khăn: (1)
Bệnh nhân không hợp
tác. (2) Bệnh nhân xoay

trở kém vì đau, hôn mê.
(3) Các dụng cụ cố
định, vết thương, băng
gạc: sẽ làm cản trở vị trí
đặt đầu dò.
4
Đầu dò
• Hiện tại một số máy tại giường có trang bị kỹ thuật
Doppler sẽ giúp ích rất nhiều trong khảo sát.
Các mặt cắt
• Kỹ thuật FAST
5
Kỹ thuật FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma)
• siêu âm có trọng tâm trong chấn thương.
• Thực hiện những năm 1970 bởi những phẫu thuật
viên Châu Âu và Nhật.
• Cùng với kinh nghiệm của những bác sĩ người Mỹ,
thuật ngữ FAST ra đời khoảng năm 1990.
• Khi đó FAST=Focused Abdominal Sonography For
Trauma, sau này thuật ngữ được đổi thành Focused
Assessment with Sonography for Trauma nhưng mục
đích khảo sát không thay đổi: đánh giá bệnh nhân
chấn thương bằng siêu âm.
Theo hướng dẫn của Hội Siêu Âm Hoa Kỳ
(AIUM), kỹ thuật FAST được thực hiện bởi
4 mặt cắt cơ bản:
• 1- Mặt cắt ¼ trên (P) (hay mặt cắt liên sườn P,
mặt cắt rãnh Morrison, mặt cắt khoang quanh
gan

• 2- Mặt cắt ¼ trên (T) (hay mặt cắt liên sườn T,
mặt cắt khoang quanh lách)
• 3- Mặt cắt vùng chậu (hay mặt cắt hạ vị, mặt
cắt túi cùng Douglas)
• 4- Mặt cắt quanh tim (hay mặt cắt dưới xương
ức, mặt cắt dưới sườn)
6
7
Các mặt cắt mở rộng gồm:
• Mặt cắt qua rãnh đại tràng (P) và (T): tìm dịch
rãnh Đại tràng
• Mặt cắt liên sườn (P), (T) sau: tìm dịch màng
phổi.
• Mặt cắt khoang màng phổi (phía trước): tìm
dấu hiệu trượt màng phổi. Thiếu dấu hiệu này
thể hiện tràn khí màng phổi.
• Mặt cắt cạnh ức: khảo sát tim.
Kỹ thuật khác
• Đè ép.
• Xoay trở bệnh nhân: hơi tự do, dịch tự do, sỏi
sẽ thay đổi vị trí khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
8
Siêu âm trong chấn thương
Vai trò của siêu âm là
• (1) Tìm dịch ổ bụng.
• (2) Tìm tạng tổn thương.
• (3) Tìm tổn thương khoang màng phổi.
• (4) Hướng dẫn chọc dò
• (5) Theo dõi diễn tiến.
9

Tìm dịch ổ bụng
• Là vai trò quan trọng nhất của siêu âm chấn
thương. Các vị trí tìm dịch đã được đề cập
trong kỹ thuật FAST.
Tổn thương tạng đặc
(1) Tụ máu dưới bao: .
(2) Dập chủ mô
(3) Rách: mất liên tục đường bờ.
Lưu ý: cần phân biệt với các vị trí lồi lõm tự nhiên của
tạng. Ví dụ: rãnh dây chằng liềm ở gan, thận múi …
(4) Đứt các mạch máu nuôi: gặp trong chấn thương giật
(té cao). Siêu âm thang xám rất khó phát hiện. Cần
phối hợp Doppler để khảo sát mạch máu ở rốn cơ
quan.
10
11
Tổn thương tạng rỗng:
• Rất khó xác định. Một vài gợi ý bao gồm phù
nề thành ruột, nhu động giảm, hơi tự do ổ
bụng.
Tổn thương khoang sau phúc mạc
• Chấn thương thận (kèm tiểu máu) và động
mạch chủ bụng - tĩnh mạch chủ dưới (ảnh
hưởng huyết động).
• Dịch thường gặp khoảng quanh thận hoặc
quanh các mạch máu lớn, có giới hạn rõ. Hồi
âm trống dịch kém thuần trạng.
• Thường kèm dịch trong ổ phúc mạc do dịch
máu thấm vào ổ phúc mạc.
12

Tràn dịch màng phổi
Đường cắt dưới sườn (hay gọi là đường cắt gián
tiếp): quan sát dịch màng phổi nhờ gan làm
của sổ siêu âm.
Đường cắt liên sườn (phía thấp hay phía sau)
hay gọi là đường cắt trực tiếp: khảo sát trực
tiếp dịch màng phổi. Khi cần chọc dò dịch dẫn
lưu hay xét nghiệm thì đường cắt trực tiếp sẽ
được lựa chọn.
13
Tràn khí màng phổi
• Bình thường, màng phổi có dấu hiệu “trượt
màng phổi” – “lung sliding”.
• Dấu hiệu “trượt màng phổi” không xuất hiện
khi có khí xen giữa 2 lá thành và lá tạng.
• Có thể quan sát trực tiếp hình ảnh động hay
dùng Doppler hoặc mode TM để khảo sát dấu
hiệu trượt.
14
Một số chú ý khi làm siêu âm trong
chấn thương
• Siêu âm không có dịch không loại trừ tổn
thương tạng. -> nên siêu âm kiểm tra
• Có dịch lượng ít. Có thể gợi ý tìm tạng tổn
thương dựa vào vị trí xuất hiện dịch.
15
• Khi siêu âm phát hiện có dịch lượng nhiều.
Nên khảo sát nhanh tổn thương tạng và
KHÔNG NÊN CỐ GẮNG tìm tổn thương
tạng trên siêu âm.

• Nên kết luận: “Dịch ổ bụng lượng nhiều dạng
máu chưa rõ tạng tổn thương” và giao lại cho
khoa cấp cứu xứ trí nhanh.
• Siêu âm có dịch và tổn thương tạng: không
loại trừ tổn thương những tạng khác.
• Do vậy, việc trả lời câu hỏi: “Tổn thương tạng
nào?” chỉ nên được thực hiện khi tình trạng
bệnh nhân đã ổn định.
• Nhiều trường hợp chỉ có ít dịch ổ bụng nhưng
không tìm thấy được tổn thương tạng
16
• Độ nhạy của tràn dịch màng phổi rất tốt.
• Độ nhạy của tràn khí màng phổi vẫn đang còn
nghiên cứu và bàn cãi.
• Siêu âm chẩn đoán tràn khí màng phổi vẫn có
giá trị ở những bệnh nhân nặng xoay trở kém
không chụp x quang phổi được, hoặc khi hình
ảnh x quang không rõ ràng.
HỐ CHẬU TRÁI
Viêm túi thừa đại
tràng sigma, đại tràng
xuống
Bệnh lý phụ khoa
Sỏi niệu quản đoạn
thấp
HẠ VỊ
Bệnh lý tử cung phần
phụ
Viêm bàng quang,
bệnh lý sỏi

Ruột thừa viêm tiểu
khung
Viêm đại tràng Sigma
HỐ CHẬU PHẢI
Ruột thừa viêm
30%
Bệnh lý phụ khoa
20%
Bệnh lý khác
50% (Viêm
túi thừa manh tràng, viêm
đoạn cuối hồi tràng, xoắn
manh tràng, lồng ruột,
Crohn….)
HÔNG TRÁI
Cơn đau quặn thận do
sỏi
Viêm thận bể thận cấp
Các bệnh lý thận, tiết
niệu khác
QUANH RỐN
Tắc ruột
Viêm dạ dày ruột cấp
Viêm hạch mạc treo
Viêm phúc mạc
Phình động mạch chủ
bụng.
HÔNG PHẢI
Cơn đau quặn thận do
sỏi

Viêm thận bể thận cấp
Các bệnh lý thận, tiết
niệu khác
HẠ SƯỜN TRÁI
Viêm đại tràng góc
lách
Bệnh lý lách (Lách to,
u lách, ap-xe lách…)
THƯỢNG VỊ
Viêm loét dạ dày tá tràng –
thủng ổ loét
Tắc mật
Viêm tụy cấp
Phình động mạch chủ bụng
HẠ SƯỜN PHẢI
Tắc mật do giun, sỏi
Viêm túi mật cấp
Áp xe gan
Bệnh lý gan mật do
viêm, u
Bệnh lý khác
17
Tắc mật
Qui trình khảo sát
• Tìm vị trí tắc mật
– Đường cắt số 2
– Liên sườn (P)
– Vai (P) rốn
• Tìm nguyên nhân
18

19
Dày thành túi mật
• Sốt xuất huyết
• Viêm túi mật
• Do ngâm trong dịch (xơ gan, suy thận mạn,
suy tim…)
Viêm tụy cấp
• Siêu âm không chẩn đoán xác định
• Gợi ý chẩn đoán
• Tìm nguyên nhân
• Các vai trò khác
20
• Tụy tăng kích thước
• Giảm hồi âm
• Dịch quanh tụy (dấu hiệu sớm)
• Tìm biến chứng
21
Phình động mạch chủ bụng
Chỉ định: trong các trường hợp cấp cứu
sau
(1) Đau bụng kèm hạ huyết áp.
(2) Khối vùng bụng có đập hoặc sờ thấy.
(3) Đau bụng/lưng/hông không rõ nguyên nhân.
(4) Theo dõi trên bệnh nhân có chẩn đoán phình
động mạch chủ bụng.
22
Hoặc có thể dùng tầm soát các trường
hợp
(1)Nam ≥ 65 tuổi.
(2) Nữ ≥ 65 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh lý tim

mạch.
(3) Bệnh nhân ≥ 50 tuổi có tiền sử gia đình có
AAA hoặc phình mạch máu ngoại biên
(4) Bệnh nhân có tiền sử bị bệnh phình mạch
máu ngoại biên.
Qui trình thăm khám:
• Động mạch chủ bụng
– Các mặt cắt
• Dọc: theo trục dài của mạch máu.
• Ngang: vuông góc trục dài
– Đo đạc
– Các số đo đk từ đoạn gần-giữa-xa.
– Đo đk lớn nhất theo nguyên tắc
ngoài – ngoài.
• Vị trí tương quan giữa khối phình với (1) đm thận và
(2) chỗ động mạch chủ bụng chia đôi cần được xác
định rõ.
• Việc đo chiều dài của khối phình là không cần thiết.
[15]
23
Động mạch chậu chung
Mặt cắt dọc qua đoạn gần (sát chỗ chia đôi)
động mạch chậu chung phải và trái.
Mặt cắt ngang qua đoạn gần (sát chỗ chia đôi)
Đo kích thước rộng nhất theo nguyên tắc ngoài
– ngoài.
Các dấu hiệu khác:
(1) Huyết khối: hiện lên như một cấu trúc tăng âm nằm
sát thành mạch. Cần phân biệt với độ dày thành
mạch.

(2) Vôi hóa thành mạch: các cấu trúc hồi âm dày có
bóng lưng nằm trên thành mạch.
(3) Bóc tách: rất khó xác định trên siêu âm thang xám.
Hình ảnh giống như vách ngăn trong lòng động
mạch. Thường chứa máu dạng lợn cợn có hồi âm
dày. Khó phân biệt với huyết khối lòng mạch. Cần
dùng Doppler để chẩn đoán.
24
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Khi đk lớn nhất ≥ 3cm hoặc gấp 1.5 lần đk đoạn
gần (ở phụ nữ). Chú ý vị trí quan trọng là đoạn
phình dưới động mạch thận.
25
KẾT LUẬN
• Siêu âm cấp cứu là một công việc hàng ngày
của bác sĩ siêu âm.
• Với bệnh cảnh chấn thương, mục tiêu chủ yếu
của siêu âm là tìm dịch.
• Với bệnh cảnh đau bụng, siêu âm có thể giúp
chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt hầu hết các
nguyên nhân.
• Để chẩn đoán siêu âm chính xác, bác sĩ siêu
âm cần trang bị kiến thức lâm sàng phong phú,
kỹ năng thuần thục - chính xác, khả năng phân
tích-tổng hợp trong bệnh cảnh cấp cứu có rất ít
thời gian.
• Trong các trường hợp khó, cần phối hợp với
các phương tiện hình ảnh khác hoặc theo dõi
lại bằng siêu âm.