Xơ vữa động mạch doc

BỆNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH
(ARTHEROSCLEROSIS)
Mục tiêu:
1. Nêu được phân loại mức độ tổn thương của
XVđM theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ.
2. Mô tả được tổn thương đại thể và vi thể của
XVđM, biến chứng của XVđM.
3. Nêu được các yếu tố nguy cơ và các giả thuyết
cơ bản về cơ chế bệnh sinh của XVđM.

1. ĐẠI CƯƠNG
BỆNH XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH (ARTERIOSCLEROSIS) LÀ MỘT
NHÓM NHƯNG BỆNH GÂY DÀY VÀ MẤT TÍNH ĐÀN HỒI CỦA
THÀNH ĐỘNG MẠCH.
BÖNH XC®M
XV®M
BÖnh Monckeberg
X¬ tiÓu ®M
ĐỊNH NGHĨA: XVĐM LÀ MỘT BỆNH THẦM LẶNG
VÀ TIẾN TRIỂN HẦU NHƯ BẮT ĐẦU TỪ KHI
SINH RA VÀ CÓ ĐẶC ĐIỂM HỠNH THÀNH NGÀY
CÀNG NHIỀU NHỮNG MẢNG VỮA MỠ Ở LỚP ÁO
TRONG CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH CHUN VÀ
NHỮNG ĐỘNG MẠCH CƠ CÓ KÍCH THƯỚC
TRUNG BỠNH VÀ LỚN.
2. Cơ chế của xơ vữa động mạch
2.1. Bệnh căn
C¸c yÕu tè nguy c¬ chÝnh C¸c yÕu tè nguy c¬ phô
C¸c yÕu tè kh«ng thay ®æi ®îc
- Tuæi cao
- Giíi nam

- TiÒn sö gia ®ình
- C¸c bÊt th"êng vÒ gen
- BÐo phì
- L"êi ho¹t ®éng thÓ chÊt
- Stress
- ThiÕu hôt estrogen sau m·n kinh
- ChÕ ®é ăn nhiÒu carbohydrate
C¸c yÕu tè cã thÓ kiÓm so¸t ®îc
- Tăng lipid m¸u
- Tăng huyÕt ¸p
- Hót thuèc l¸
- иi th¸o ®"êng
- R"îu
- Lipoprotein
- ChÕ ®é ăn nhiÒu mì kh«ng b·o
hoµ.
- Chlamydia pneumoniae
2.2. Bệnh sinh
•
Tổn thương nội mô mạn tính, dẫn tới rối loạn chức năng
của tế bào nội mô như: tăng tính thấm của tế bào nội mô
và tăng sự kết dính bạch cầu.
•
Lipoprotein ngấm vào thành mạch, chủ yếu là LDL, với
choresterol có trọng lượng phân tử cao.
•
oxy hoá các lipoprotein.
•
Sự kết dính của các bạch cầu đơn nhân (và các bạch cầu
khác) vào tế bào nội mô kèm theo sự di cư của bạch cầu

đơn nhân vào lớp áo trong và sự chuyển dạng của chúng
trở thành các đại thực bào và tế bào bọt.
•
Sự kết tụ tiểu cầu.
•
Sự giải phóng các yếu tố từ các tiểu cầu đã được hoạt
hoá, đại thực bào hay các tế bào nội mô gây ra sự di
cư của các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo
trong.
•
Sự tăng sinh của các tế bào cơ trơn vào lớp áo trong
và sự phát sinh của chất nền ngoại bào dẫn đến sự
lắng đọng của collagen và các proteoglycan.
•
Tăng cường sự lắng đọng lipid vào trong tế bào (đại
thực bào và các tế bào cơ trơn) và ngoài tế bào.
3. Gi¶i phÉu bÖnh cña bÖnh XVĐM
3.1. Ph©n lo¹i XVĐM
- Độ 0: các tổn thương xơ mỡ ở giai đoạn đầu với sự lắng đọng các
hạt mỡ ở lớp áo trong, chưa nổi rõ trên mặt động mạch.
- Độ I: hỡnh thành chấm hoặc những vạch mảnh, màu vàng đục, nổi
rõ trên bề mặt động mạch, có thể hợp thành từng mảng nhỏ.
- Độ II: hỡnh thành những mảng lớn nổi cao trên mặt động mạch, bao
gồm chủ yếu những mô xơ do phản ứng quá sản ở vùng tổn
thương có màu trắng đục hay máu trắng xám.
- Độ III: tổn thương phức tạp: loét, chảy máu, hoại tử hoặc huyết
khối, có thể kèm theo calci hóa ở vùng trung tâm hoại tử.
- Độ IV: thành động mạch calci hóa, đôi khi xương hóa làm vách

động mạch rất cứng.
IIIIIIV
Phân loại và các týp mô học
chính
Các thứ tự
phát triển
Các cơ chế
chính của sự
phát triển
tổn thơng
Các giai đoạn
phát triển (theo
thời gian ca
cuc i)
Mối liên hệ với
triệu chứng
lâm sàng
Týp 1 (ban đầu) tổn thơng chỉ bao
gồm đại thực bào và tế bào khổng
lồ
I
Phát triển chủ
yếu do sự
lắng đọng
lipit
Từ thập niên đầu
Không có biểu
hiện lâm sàng
Týp 2 (dải mỡ) tổn thơng chủ yếu
là sự lắng đọng mỡ bên trong tế

bào
II
Týp 3 (trung bỡnh) tổn thơng bao
gồm nhng tổn thơng của týp 2
và một phần nhỏ sự lắng đọng lipít
ở bên ngoài tế bào
III
Từ thập niên thứ 3
Týp 4 (mảng xơ va) tổn thơng
bao gồm các tổn thơng týp 2 cùng
với trung tâm lắng đọng lipít bên
ngoài tế bào
IV
Không có biểu
hiện lâm sàng
hoặc có triệu
chứng rõ rệt
trên lâm sàng
Týp 5 (khi xơ va) tổn thơng
gồm tổn thơng có trung tâm là
lipít và lớp vỏ xơ, hay có nhiều
chứa nhiều lipít và nhiều lớp áo xơ
hoặc lắng đọng canxi hoặc tổ chức
xơ
V
Tng sinh
các sợi cơ
trơn và
collagen
Từ thập niên thứ 4

Týp 6 (biến chứng) bao gm nhng
tổn thơng bề mặt, xuất huyết-
máu tụ, cục máu đông
VI
Tắc mạch,
máu tụ
3.2. Hỡnh ảnh đại thể
- Kích thước: đường kính từ 0,3 đến 1,5
cm nhưng đôi khi các mảng xơ vữa có
thể tập trung lại thành các mảng lớn
hơn.
- Màu sắc: lúc đầu trắng xám, sau vàng
đục, xẫm đen nếu có chảy máu.
- Hỡnh dạng: có thể hướng dọc, hướng
ngang, thường tròn, hơi dài, có khi nổi
cao như hỡnh núi, nhất là khi có vôi
hoá và huyết khối đi kèm; hay gặp ở
đoạn dưới của động mạch chủ bụng.
- Tính chất: lúc mới hỡnh thành còn chun,
chắc, sau cứng xơ, sau nữa trở nên rắn
khi bị vôi hoá.
- Mặt trên: bóng khi có
nội mô che phủ. Ráp
gợn, mất nhẵn khi bị
loét.
- Mặt cắt mảng xơ mỡ:
+ Mặt ngoài nông có
một lớp mô liên kết xơ,
thoái hoá kính.
+ Phía dưới là các chất

xốp màu vàng nhạt, có
khi khô như bột, có khi
ướt nhão giống như mỡ,
như vữa.
Khi tiến triển, mảng xơ mỡ biến đổi như sau:
- Loét: mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hay nhỏ.
Loét nông hoặc sâu do các mảng vôi và huyết khối có
thể bong ra gây nên, có thể là nguyên nhân gây tắc
mạch (embolus) ở xa và phồng mạch tại chỗ (phồng
mạch tách).

- Vôi hoá: sinh ra những mảng có bờ dày, rất rắn, khó cắt. Mảng
vôi có thể cao lên một cách thất thường, hướng dọc theo dòng
máu chảy, giống như dãy núi, ở kẽ các dãy núi đó là những
huyết khối to hoặc nhỏ.
- Chảy máu khi các mảng xơ vữa long ra vỡ các mảng xơ vữa được
nuôi dưỡng bằng các huyết quản tân tạo.
- Huyết khối: mảng xơ vữa long dễ dàng làm tổn thương thành
động mạch, tạo điều kiện cho huyết khối (thrombolus) phát
sinh.
ở giữa các mảng xơ vữa, thành động mạch dày và xơ, màu
xám có khi bị răn rúm theo chiều dọc, do co lại
3.3. Hnh nh vi th
ầu tiên xuất hiện sự lắng đọng của nhng hạt
mỡ ở lớp áo trong của động mạch, tạo thành
các dải mỡ (fatty streak)

Các dải mỡ:
Các dải mỡ xâm lấn không đáng kể
vào trong lòng mạch do đó không dẫn

đến các cản trở huyết động. Các dải
mỡ này có thể là yếu tố báo hiệu
trước sự xuất hiện nhiều hơn các
mảng xơ vỮa.
Các dải mỡ bắt đầu bằng sự xuất hiện
các chấm phẳng có màu vàng (các
chấm mỡ) có đường kính < 1mm và
liên kết lại thành các dải mỡ dài
≥1cm.
Các dải mỡ: các tế bào đại thực bào
chứa đầy mỡ với tế bào lympho T và
lipid ngoại bào.
Mảng xơ va gồm 3 phần chính:
(1) Các tế bào: các tế bào cơ trơn,
các đại thực bào, và các bạch
cầu.
(2) Chất nền ngoại bào: các sợi
collagen, các sợi chun và các
proteoglycan.
(3) Mảng lipid nội bào và ngoại
bào.
Tỉ lệ của 3 thành phần này
không giống nhau gia các
mảng xơ va, tạo ra tính đa
dạng của các mảng xơ va.
-
Cấu tạo của vỏ xơ: các tế bào cơ
trơn, bạch cầu và mô liên kết.
-
Khu vực tế bào ở bên dưới,

cạnh lớp vỏ bao gồm các đại
thực bào, tế bào cơ trơn và các
tế bào lympho T.
-
Trung tâm là một nhân hoại tử
trong đó các chất mỡ phân bố
một cách hỗn loạn, các khe
chứa tinh thể cholesterol, các
mảnh vụn tế bào, các tế bào bọt
chứa lipid, các sợi fibrin, các
cục máu đông và các protein
huyết tương khác.
- Xung quanh vùng
tổn thương xơ vỮa
có sự tăng sinh các
huyết quản tân tạo.
•
- Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn, tăng chất
keo, sợi tạo keo và thoái hoá kính. Dưới những
mảng xơ mỡ lớn, lớp áo giữa có thể mỏng, khi
có hoại tử, các lớp áo bị luồng máu tách rời, và
là nguyên nhân của những phồng mạch kiểu
túi hay kiểu tách.
•
- Lớp áo ngoài cũng hơi dày và xơ hoá. Rải rác
có thể gặp một số nhỏ tế bào viêm loại
lympho, nhất là xung quanh các mạch nuôi
mạch (visa-vasorum) phụ thuộc vào mảng xơ
vữa.
5. Biến chứng của xơ vữa động mạch

5.1. Hẹp lòng động mạch
Mảng to làm hẹp lòng một cách
đáng kể, kèm mất chun, do đó
gây thiếu máu nếu tuần hoàn
phụ không đầy đủ nhất là ở
những cơ quan hoạt động mạnh
(ở cơ tim, sinh đau thắt ngực; ở
chi dưới gây dấu hiệu đa cách
hồi).
Sau đó thiếu máu kéo dài sẽ gây
teo đét, gây giảm sức khoẻ, suy
nhược.
5.2. Huyết khối
* Huyết khối do:
- Nội mô mất nhẵn do loét nên tiểu cầu
dễ bị dính.
- Hoại tử của xơ mỡ, không có loét cũng
có thể phóng thích ra những chất
khuyếch tán vào nội mô làm nội mô dễ
dính để tiểu cầu.
* Tiểu cầu giải phóng ra những chất làm
đông máu nên gây một cặn máu tại chỗ.
* Hậu qủa của huyết khối là nhồi máu
của cơ quan được nuôi dưỡng. Gây biến
chứng thường gặp và nguy hiểm, đặc biệt
khi xảy ra ở các tạng như tim, não, thận,
ruột, rồi các chi, nhất là chi dưới.
5.3. Phồng mạch
•
Nếu lớp áo giữa yếu đi một cách

quá mức, sẽ làm cho động mạch
phồng ra ở chỗ yếu.
•
Phồng mạch thường hỡnh thoi, ít
khi hỡnh túi. Có thể là một phồng
mạch tách.
•
Ở thành túi phồng, cơ của huyết
quản xếp thành lớp thất thường.
•
Hay gặp ở động mạch chủ bụng
(chỗ dưới động mạch thận, trên
động mạch hông) và động mạch
khoeo.