Nhận xét kết quả điều trị nội nha của bệnh nhân bị viêm quanh cuống mạn tính với vật liệu hàn là AH 26 và cortisomol (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU LONG

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM QUANH CUỐNG MẠN TÍNH
VỚI VẬT LIỆU HÀN LÀ AH26 VÀ CORTISOMOL

CHUYÊN NGÀNH
MÃ SỐ

: RĂNG HÀM MẶT
: 3.01.29

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN MẠNH HÀ

Hà Nội - 2008


-3-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sức khỏe là vốn quý của con người, đau nhức răng ảnh hưởng đến ăn
nhai, gián tiếp ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng. Do đó ngành răng

hàm mặt nói chung, nội nha nói riêng đóng vai trị quan trọng trong cơng cuộc
chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Việc điều trị nội nha hết sức phức tạp và khó
khăn, địi hỏi thời gian, trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha.
Bệnh viêm quanh cuống răng là sự tiếp tục của quá trình sâu răng và
viêm tủy. Bệnh thường do hai nguyên nhân chính là nhiễm khuẩn và sang
chấn. Bệnh VQCRMT là ổ nhiễm trùng tiềm tàng, có thể gây ra nhiều biến
chứng phức tạp tại chỗ và tồn thân nếu khơng được điều trị kịp thời như:
viêm mô tế bào, viêm xương hàm, viêm xoang, viêm nội tâm mạc, viêm thận,
viêm khớp, sốt kéo dài, nhiễm khuẩn huyết…[1], [18]. Do đó có thể có chỉ
định nhổ răng, đây là ngun nhân chính gây mất răng, đặc biệt là người trẻ
tuổi.
Theo Nguyễn Văn Thụ, trong 146 trường hợp viêm tủy xương hàm thì
phần lớn là nguyên nhân từ VQCR và 30% trường hợp viêm mơ tế bào có
ngun nhân là VQCRMT[13].
Điều trị VQCRMT có 2 phương pháp điều trị đó là điều trị nội nha và
phẫu thuật. Việc điều trị bảo tồn răng VQCMT bằng phương pháp nội nha
đơn thuần ít được quan tâm, thường được phối hợp với phương pháp phẫu
thuật cắt cuống ở hầu hết các răng một chân và chân ngoài ở những răng hàm
lớn. Ngày nay do tiến bộ của nội nha nên điều trị bảo tồn VQCRMT được sử
dụng rộng rãi, nó khơng những khắc phục được những nhược điểm của
phương pháp phẫu thuật như: gây đau đớn cho bệnh nhân, địi hỏi có trang
thiết bị, dụng cụ mổ và phẫu thuật viêm chuyên khoa mà còn tiết kiệm thời
gian, kinh tế cho bệnh nhân, đặc biệt là giữ được nhiều răng hơn.
Điều trị nội nha của VQCRMT đã có nhiều loại chất hàn ống tuỷ, có
tác dụng tốt tới tổ chức cuống răng như là: Hydroxy apatite, Endomethazol,
Eugenat, Calcium hydroxide, Cortisomol, AH26…. [22], [31], [35], [36].


-4-

Trên thế giới, các chất hàn này được tác giả nghiên cứu trên thực nghiệm và
trên con người đều cho kết quả tốt. Năm 1982 Webber R.T điều trị VQCRMT
có nang chân răng không lớn đã hàn ống tuỷ bằng paste hydroxide calcium
đưa qua cuống răng vào nang cho kết quả tốt. Đã đặt dấu ấn quan trọng trong
công cuộc tìm kiếm vật liệu để điều trị VQCRMT. Từ đó, đã có nhiều vậy
liệu điều trị tốt cho VQCRMT, như là: Calcium hydroxide, AH26,
Cortisomol,…… Năm 1992, Stavik D nghiên cứu 4 loại vật liệu hàn ống tuỷ
ở khỉ Macaca là AH26, Endonuthasone, Kloroper Ka N - Phi, Procosol trên 64
răng có sử dụng gutta - percha cách cuống răng 0,5 - 3mm [41]. Trong khi đó
nước ta cịn rất ít cơng trình nghiên cứu về vấn đề này. Do đó, nhằm góp phần
nghiên cứu VQCRMT bằng điều trị nội nha, chúng tôi chọn đề tài này để
nghiên cứu với mục tiêu sau:
1. Nhận xét lâm sàng và XQ VQCRMT
2. So sánh kết quả điều trị nội nha việc sử dụng vật liệu hàn AH26 với
Cortisomol trên răng viêm quanh cuống mạn tính.


-5-

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TUỶ VÀ TỔ CHỨC QUANH RĂNG
1.1.1. Giải phẫu hệ thống ống tuỷ và tổ chức quanh răng[3], [5], [14]
1.1.1.1. Đặc điểm chung của tuỷ răng
Tuỷ răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Hình thể của tuỷ răng tương tự như
hình thể ngồi của răng, tuỷ răng gồm: buồng tuỷ và ống tuỷ. Sự phân biệt
này rõ ràng ở răng nhiều chân, không rõ ràng ở răng một chân. Buồng tuỷ của
răng nhiều chân có trần tuỷ và sàn tuỷ, ở trần tuỷ có thể thấy những sừng tuỷ

tương ứng với các núm mặt nhai. Buồng tuỷ và ống tuỷ liên tục nhau qua một
chỗ thắt lại ở vùng cổ răng hướng về phía chóp. Tuỷ buồng thơng với tuỷ
chân và thơng với tổ chức liên kết quanh cuống bởi lỗ cuống răng (Apex)
Tổ chức tuỷ bao gồm các sợi thần kinh có myêlin và không myêlin, động
tĩnh mạch nhỏ, bạch huyết, tế bào liên kết, đại thực bào, collagen, nguyên bào
tạo ngà, nguyên bào sợi. Tuỷ được giới hạn ở vùng ngoại biên bởi nguyên bào
tạo răng , vùng không bào và vùng giàu tế bào.
Tuỷ là tổ chức độc nhất đặc biệt của cơ thể thực hiện bốn chức năng: hình
thành và phát triển, dinh dưỡng, cảm nhận hay bảo vệ và sửa chữa.
Khi răng mới mọc, buồng tuỷ và ống tuỷ thường rộng , nhưng dần hẹp lại
theo lứa tuổi, do ngà thứ phát vẫn tiếp tục được hình thành trong suốt q
trình tồn tại. Ở người có tuổi, buồng tuỷ có khi trần buồng tuỷ gần sát với sàn
buồng tuỷ. Do vậy, khi mở tuỷ dễ bị tổn thương tới sàn hay thủng sàn.


-6-

1.1.1.2 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ.
*Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng cửa:
Răng cửa giữa hàm trên có ống tủy phụ phân nhánh ở cuống răng. Lỗ
cuống răng nằm lệch về phía bên của đỉnh chóp chân răng khoảng 2mm.
Khác với răng cửa giữa, răng cửa bên hàm trên có lỗ cuống răng nằm
gần đỉnh chóp chân răng.
Răng nanh hàm trên có ống tủy dài nhất, khoảng 25mm trở lên, ống tủy
cong ở đoạn 1/3 cuống về phía xa. Lỗ cuống răng nằm gần đỉnh chóp, lệch về
phía bên khi chân răng cong. Ống tủy phụ chiếm tỷ lệ thấp.
Nhóm răng cửa hàm dưới có ống tủy dẹt theo chiều gần xa, có thể có
hai ống tủy chiếm khoảng 41,4% trong đó 13% có hai lỗ cuống riêng biệt.
Do đó khi điều trị nội nha ở nhóm răng cửa dưới phải chú ý điều này,
điều trị thất bại thường gặp là do khơng tìm thấy hết ống tủy.

*Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng hàm nhỏ:
Phần lớn răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên có hai ống tủy nằm trong hai
chân răng riêng biệt, dính nhau ở rãnh phát triển. Giữa hai ống tủy có các
đoạn nối liên kết và các nhánh phụ ở đoạn cuống răng tạo thành hệ thống nối
chằng chịt.
Hệ thống ống tủy răng hàm nhỏ thứ hai hàm trên có nhiều dạng phức tạp
hơn răng hàm nhỏ thứ nhất. Có thể có hai ống tủy riêng biệt hoặc nối nhau
thành một ống duy nhất hoặc chụm lại ở chân, ống tủy phụ và ống tủy bên
chiếm tỷ lệ ít. Vertucci và cộng sự (1974) nghiên cứu thấy có 75% các răng
có một ống tủy, 24% hai lỗ cuống răng và 1% có ba lỗ cuống răng.


-7-

Ống tủy phức tạp nhất là sự phân nhánh đôi của ống tủy chính ở 1/3 giữa và
hợp lại ở 1/3 cuống tạo nên dạng cung tròn trên thiết diện trong - ngoài.
Các răng hàm nhỏ hàm dưới thường chỉ có một ống tủy chính.
*Hình thái giải phẫu hệ thống ống tủy nhóm răng hàm lớn:
Răng 6 hàm trên là răng lớn nhất về thể tích, phức tạp nhất về chân răng
và hệ thống ống tủy. Có ba chân răng tách biệt, trong đó chân răng trong dài
nhất, cong về phía ngồi ở 1/3 cuống, có một ống tủy. Chân răng xa ngồi
thường thẳng và có một ống tủy. Chân răng gần ngồi có khoảng 70% hai ống
tủy liên lạc với nhau theo suốt chiều dài của nó và trong đó có 50% chia thành
hai lỗ chóp riêng biệt. Ống tủy gần ngồi thứ hai hơi nằm về phía trong hơn
so với ống tủy gần ngoài thứ nhất trên đường nối ống tủy thứ nhất với ống tủy
trong.
Răng 7 hàm trên có cấu trúc khoang tủy gần giống răng 6 hàm trên, ba
chân răng thường chụm. Trên phim XQ các chân răng song song và chồng nhau.
Răng 6 hàm dưới có hai chân răng, đơi khi có ba chân với hai ống tủy ở
chân gần và một hoặc hai ống tủy ở chân xa. Skidmore và Bjorndal (1971):

khoảng 1/3 số răng 6 hàm dưới có bốn ống tủy.
Răng 7 hàm dưới ống tủy thường dẹt, có xu hướng nghiêng xa do hiện
tượng co kéo của mầm răng 8 trong quá trình phát triển.
1.1.1.2. Giải phẫu tổ chức quanh răng [2], [25], [29]
* Dây chằng quanh răng:
Chân răng tiếp nối với huyệt răng trong xương ổ răng bởi tổ chức liên
kết gọi là dây chằng. Dây chằng có chức năng kết nối, có tác dụng nâng đỡ và
bảo vệ răng ở vùng cuống răng.


-8-

Các tế bào của dây chằng có tác dụng duy trì và sửa chữa xương ổ răng. Dây
chằng có bề rộng từ 0,17 – 0,35mm rộng nhất ở 1/3 trên chân răng và nhẹp
nhất ở 1/3 dưới chân răng.
Các nhóm dây chằng quanh răng:
- Nhóm mào xương ổ răng: Chạy từ vùng cổ răng tới mào xương ổ răng.
- Nhóm ngang: Chạy từ xương răng tới mào xương ổ răng.
- Nhóm chéo: Chạy từ xương răng chếch xuống vùng cuống răng bám
vào xương ổ răng, có tác dụng tạo sức nén.
- Nhóm dây chằng cuống răng toả theo hình nan hoa, từ chóp tới nền
của huyệt xương ổ răng. Các răng nhiều chân cịn có các sợi dây chằng nối
giữa các chân với nhau và tới mào xương ổ răng.
Dây chằng có nhiều mạng lưới mạch máu từ động mạch của vùng
cuống răng và tĩnh mạch của xương ổ răng.
* Xương răng.
Xương răng là sự lắng đọng canxi trên bề mặt chân răng mới hình thành, nó
che phủ ngà chân răng, có màu vàng nhạt cứng kém hơn ngà răng.
Có hai loại xương răng: xương răng tiên phát và thứ phát.( Khơng có tế bào
và có tế bào)

Xương răng tiên phát là lớp đầu tiên tạo ra trong quá trình tạo ngà chân
răng, là xương non bám sát vào ngà chân răng.
Xương răng có nguồn gốc trung mơ, dày nhất ở vùng cuống răng và mặt lưỡi
(mặt trong), mỏng ở cổ răng.
Xương răng có chức năng:
- Tham gia hệ thống cơ học nối liền răng với xương ổ răng.


-9-

- Cùng với xương ổ răng giữ bề rộng cần thiết cho vùng dây
chằng quanh răng, bảo vệ ngà, kiểm tra và sửa chữa một số trường hợp tổn
thương ngà chân răng.
* Xương ổ răng.
Là phần lõm của xương hàm để chứa đựng chân răng, cắm chắc trong xương.
Cấu tạo xương ổ răng gồm hai phần:
- Thành trong của huyệt ổ răng được cấu tạo bởi lá xương have đặc gọi là lá
cứng ( lamina dura), ở bề mặt có các lỗ nhỏ cho mạch máu và thần kinh đi
qua vào khe quanh răng, dinh dưỡng vùng quanh răng và là chỗ bám của dây
chằng quanh răng.
- Phần xương giữa mặt ngoài và mặt trong xương Have các ổ răng là lớp
xương xốp, bên trong gồm các bè xương, các tế bào xương, mạch máu và thần
kinh dinh dưỡng cho xương.
* Lỗ cuống răng[5], [33]:
Là nơi mạch máu và dây thần kinh đi vào và đi ra khỏi buồng tuỷ. Số
lượng và vị trí lỗ cuống răng thường khơng phụ thuộc vào số chân răng và số
ống tuỷ. Vì chân răng có thể có nhiều ống tuỷ và số ống tuỷ sẽ không tương
ứng với số lỗ cuống răng. Ở người trẻ, lỗ cuống răng có hình dạng phễu mở rộng
về phía chóp. Miệng phễu được lấp bởi màng nha chu, sau này được thay thế
bằng ngà và xương răng.

Khi chân răng phát triển, lỗ cuống răng trở lên hẹp lại do sự hình thành
khơng ngừng của lớp ngà thứ phát, mặt trong của lỗ cuống được lót lớp
xương răng (Cement) dài khoảng 0,5 - 1mm trong ống tuỷ.


- 10 -

Vì thế chỗ nối ngà - xương răng khơng nhất thiết phải ở chóp chân răng, vì có
thể ở ngay trong ống. Có 42% lỗ cuống răng khơng ở đỉnh chóp răng mà hơi
lệch gọi là chóp cong. Bình thường lỗ cuống răng được đóng kín sau khi mọc
răng khoảng từ 2,5 - 3,5 năm.
Trong thực tế, cuống răng khơng bao giờ đóng kín hồn tồn mà có nhiều lỗ
cuống. Khi đóng cuống răng thì sự thắt lại trong ống tuỷ thường xa chóp 1 2mm, đây là mốc quan trọng trong nội nha để xác định chiều dài làm việc của
ống tuỷ răng.
1.2. BỆNH LÝ VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG [12], [14]
1.2.1. Nguyên nhân gây viêm quanh cuống răng:
1.2.1.1. Do biến chứng của tuỷ hoại tử.
Đây là nguyên nhân thường gặp nhất, do tổn thương tổ chức cứng như
sâu răng và không do sâu răng, không được điều trị kịp thời hay điều trị
không đúng kỹ thuật dẫn đến tuỷ hoại tử.
1.2.1.2. Do viêm nhiễm tại chỗ:
Nhiễm trùng tuỷ (viêm tuỷ hoại tử, viêm tuỷ mủ toàn bộ) lan xuống tổ
chức quanh cuống răng qua lỗ cuống răng chính và phụ.
Nhiễm khuẩn trong q trình điều trị, do nong quá cuống, không vô
trùng, đi chệch đường ống tuỷ vào vùng cuống làm đẩy những mảnh vụn vào
cuống.
Ổ nhiễm trùng lân cận như viêm quanh răng, viêm xương, viêm xoang,
sau nhổ răng, phẫu thuật xương hàm bị nhiễm trùng lan đến tổ chức quanh
cuống của các răng lân cận.

- 11 -

1.2.1.3. Do sang chấn răng: Chấn thương va chạm mạnh, sang chấn mạn tính
do khớp cắn, hàn cao, cầu chụp không đúng kỹ thuật, núm phụ.
1.2.1.4 Do yếu tố hố học:
Chất hàn, cơn bạc, paste đi q cuống.
Do sử dụng các loại thuốc sát trùng, diệt tuỷ, ướp tuỷ trong quá trình điều trị.
1.2.1.5. Viêm quanh cuống răng cũng có thể do đường dây chằng quanh răng
đưa tới hay do sự lan toả của quá trình nhiễm trùng từ túi mủ các răng viêm
quanh răng.
1.2.2. Phân loại bệnh quanh cuống [1]
Theo các tác giả, tổn thương viêm quanh cuống răng được phân loại
theo biểu hiện lâm sàng và theo nguyên nhân.
1.2.2.1. Theo lâm sàng:
Dựa trên lâm sàng và nguyên nhân người ta phân loại viêm quanh
cuống răng cấp và mạn, là những thể có phương pháp điều trị khác nhau.
a. Viêm quanh cuống cấp:
- Viêm quanh cuống cấp do nhiễm khuẩn:
+ Biến chứng của viêm tuỷ toàn bộ, đặc biệt là viêm tuỷ hoại tử.
+ Do viêm quanh răng.
+ Do ổ nhiễm trùng lân cận như viêm xương ổ răng, viêm xoang....
+ Do quá trình điều trị tuỷ. (do thầy thuốc)
- Viêm quanh cuống cấp do sang chấn: Làm di lệch, lung lay hoặc gẫy
răng.
- Viêm quanh cuống thứ phát là cơn kịch phát của VQCRMT
b. Viêm quanh cuống mạn (xơ và thoái hoá, u hạt, nang răng bội nhiễm):


- 12 -

- U hạt có 2 loại: + U hạt đơn giản
+ U hạt biểu mô
- Nang chân răng
1.2.2.2. Theo giải phẫu bệnh:
Hess (1970) chia viêm quanh cuống mạn tính thành các loại [1]
- Xơ và thối hố tổ chức cuống răng.
- U hạt cuống răng
- Nang chân răng
1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và XQ VQCRMT [4], [41]
Bệnh viêm quanh cuống răng nói chung và viêm quanh cuống mạn tính
nói riêng do nhiều ngun nhân khác nhau gây nên như: biến chứng của sâu
răng và những tổn thương tổ chức cứng không do sâu răng mà không được
loại bỏ kịp thời, ngồi ra cịn có ngun nhân khác khơng có tổn thương thực
thể ở răng như: sang chấn khớp cắn, chấn thương do va đập trước đó hoặc do
tổn thương lan từ răng bên cạnh tới.
Viêm quanh cuống răng cấp tính tiên phát hay thứ phát thường gây sự
chú ý cho bênh nhân cần đi khám và điều trị ngay. Ngược lại, VQCRMT dấu
hiệu lâm sàng thường thầm lặng và nghèo nàn, đơi khi người bệnh khơng có
cảm giác khó chịu ở răng tổn thương hay cảm giác khác thường khác. Sự phát
hiện bệnh đơi khi chỉ là tình cờ hay ngẫu nhiêu đi khám hoặc phát hiện thấy
răng bị đổi màu.
1.2.3.1. Tiền sử:
Các tác giả cũng như các bác sỹ nha khoa thường quan tâm tới tiền sử
tại chỗ của răng bị tổn thương để giúp cho chẩn đoán xác định VQCRMT,


- 13 -

nhất là tiền sử sưng đau một hay vài lần tuỳ theo mức độ khác nhau. Đó là

dấu hiệu chứng tỏ vùng cuống răng bị tổn thương rõ về mặt lâm sàng, nhưng
để xác định chính xác VQCRMT hay khơng thì phải dựa vào nhiều yếu tố:
tiền sử, lâm sàng và XQ. Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà có 79% và
Martine [33] cho thấy 88% các trường hợp VQCRMT có tiền sử sưng đau.
Các tác giả nghiên cứu về bệnh VQCRMT cho thấy nhiều trường hợp
có lỗ rị mủ ở lợi vùng cuống răng tái diễn, có thể khi khám chỉ thấy vết sẹo ở
lợi tương ứng với vùng cuống răng tổn thương. Do có lỗ rị mủ mà triệu
chứng sưng đau rõ có thể thấy ít, vì thế người bệnh khơng chú ý tới. Nghiên
cứu của Ly Vơng A’Cao [1] có 24% rị mủ chân răng trong 50 trường hợp
VQCRMT thể u hạt, Phạm Đan Tâm [20] có 37,93% có tiền sử rị mủ chân
răng trong 87 trường hợp răng một chân bị VQCRMT.
1.2.3.2 Dấu hiệu lâm sàng:
Lỗ rị mủ ở lợi hoặc ngồi da tương ứng với răng tổn thương đó là dấu
hiệu rất có giá trị để chẩn đốn VQCRMT trên lâm sàng, ngồi ra cịn có dấu
hiệu khác giúp cho chẩn đốn được chính xác hơn như: đổi màu xám ở men
răng tổn thương, răng lung lay, gõ dọc đau. Theo Nguyễn Mạnh Hà có 96
trường hợp răng đổi màu xám trong 114 trường hợp, Ly Vơng A’Cao [1] có
14% răng đổi màu xám.
Tỷ lệ răng đổi màu quan sát được phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nguyên
nhân gây tổn thương, quan sát dưới ánh sáng ngoài trời hay sáng đèn, người
khám....


- 14 -

1.2.3.3. Dấu hiệu XQ:
Dấu hiệu XQ là dấu hiệu rất có giá trị chẩn đốn xác định bệnh
VQCRMT. Tổn thương của VQCRMT trên XQ có thể là hình trịn, hình bầu
dục, hình ảnh “liềm sáng” vị trí có thể ở trung tâm hay thể trung tâm kết hợp
với 1 hoặc 2 mặt bên chân răng tuỳ từng trường hợp.

Kết quả của nhiều tác giả cho thấy tổn thương cuống răng là u hạt
thường có ranh giới tổn thương không rõ và thường bám dọc theo chân răng
hay dấu hiệu dày lên của vùng dây chằng quanh cuống và sự mất đi của tổ
chức cứng ở vùng đó. Hình ảnh “liềm sáng” là hình ảnh tổn thương điển hình
của u hạt.
Để chẩn đoán u hạt và nang chân răng, các tác giả nhận xét về mặt đại
thể các tổn thương cuống răng trên XQ răng có đường kính < 10mm là u hạt
và > 10mm là nang chân răng. Dùng thước Palmer để đo đường kính tổn
thương trên phim XQ. Kết quả của nghiên cứu về vấn đề này của nhiều tác
giả cho thấy tổn thương cuống < 10mm rất khó phân biệt chính xác là u hạt
hay nang chân răng bằng dấu hiệu lâm sàng và XQ, để chẩn đốn chính xác
phải bằng kết quả của giải phẫu bệnh lý.
Nghiên cứu của Ly Vông A’Cao [1] và Phạm Đăng Tâm [20] về hình
ảnh tổn thương cuống răng trên phim XQ răng cho thấy > 70% trường hợp có
hình dạng tổn thương cuống ở thể trung tâm.
Nghiên cứu của SuoSa.D-Neto [40] trên 59 trường hợp được chẩn đoán
lâm sàng và XQ là nang chân răng. Khi đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh
lý có 45 trường hợp là nang chân răng và 14 trường hợp là u hạt.


- 15 -

Hình 1.1: Mơ phỏng vị trí tổn thương trên phim XQ răng
Sự tiến triển của VQCRMT thường từ từ, có thể có nhiều đợt viêm cấp
biểu hiện bằng cơn đau tự nhiên, đau khi sờ nắn,... VQCRMT gây tiêu cuống
răng, vùng tổn thương bị phá huỷ lộ lớp xương răng và những lõm lỗ chỗ liền
kề nhau.
Răng bị tổn thương vùng cuống nếu không được điều trị kịp thời và
đúng phương pháp thì có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, ảnh hưởng
không nhỏ tới sức khoẻ người bệnh như: viêm mô tế bào, viêm tấy lan toả sàn

miệng, abces vòm miệng, viêm xương hàm....


- 16 -

Theo Nguyễn Văn Thụ[13] trong 146 trường hợp viêm tuỷ xương hàm thì
phần lớn các trường hợp là do VQCR và 30% trường hợp viêm mô tế bào có
nguyên nhân là VQCRMT.
VQCRMT là ổ nhiễm trùng tiềm tàng nếu khơng được điều trị kịp thời
triệt để có thể gây ra những tổn thương ổ xa theo thuyết ổ nhiễm trùng như
viên thận, viên khớp, sốt kéo dài, đau dây thần kinh....Những ổ nhiễm khuẩn
mạn tính cịn có thể gây sốt kéo dài, rất khó chẩn đốn bởi các xét nghiệm cơ
bản như công thức máu,cấy máu ….Để chẩn đoán phải dựa vào dấu hiệu lâm
sàng, phim XQ răng và kinh nghiệm của nha sỹ. Ngoài ra một số tác giả còn
thấy dấu hiệu khác do biến chứng của ổ viêm nhiễm mạn tính ở răng miệng
như: rụng tóc, rụng râu, bạc tóc, giãn đồng tử…..[11], [18]
Theo Nguyễn Mạnh Hà[10] nhận xét trên 11 trường hợp có biểu hiện
bệnh tồn thân do viêm nhiễm mạn tính ở răng miệng, trong đó sốt kéo dài 3
trường hợp, đau dây thần kinh V có 8 trường hợp. Sau khi loại trừ ổ viêm
nhiễm mạn tính thì bệnh gần như khỏi sau 1 - 2 ngày.
1.3. KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
1.3.1. Lịch sử
Năm 1890 điều trị nội nha chỉ có mục đích làm giảm đau (bịt kín các lỗ
sâu ở răng). Sau đó vì nhu cầu đặt chốt răng Richmond nên mới trám bít các
ống tuỷ. Nội nha lúc đó làm việc trong điều kiện thô sơ. Miller nhận thấy
RVQC bị thối tuỷ là những chỗ bị nhiễm trùng nên điều trị nội nha hết sức dè
dặt .
Năm 1917 - 1918 MyersVaf Rillings nhận thấy răng là nơi xuất phát của các
bệnh khác nhau trong cơ thể, là nguyên nhân hầu hết những bệnh trong
miệng. Tất cả các răng bị viêm tuỷ đều bị nhổ vì cho rằng nguy hiểm.

- 17 -

Năm 1942 Grossman cho ra đời cuốn sách nội nha đầu tiên. Từ đó
phương pháp nội nha khơng ngừng được cải tiến. Từ năm 1960 tại một số
trường đại học, môn nội nha được công nhận là một ngành chuyên môn của
nha khoa. Nội nha cũng như các bộ mơn khác, học về ngun nhân, cách
phịng ngừa các bệnh, cách điều trị các bệnh và các tổn thương như vùng
quanh chóp răng.
Có 2 phương pháp điều trị VQCRMT, đó là điều trị bảo tồn bằng
phương pháp nội nha và nội nha kết hợp với phẫu thuật. Đầu những năm thập
kỷ 60 - 70 xu hướng điều trị VQCRMT bằng phương pháp nội nha kết hợp
với phẫu thuật .
Năm 1982 Webber R.T đã điều trị trường hợp nang chân răng không
lớn bằng phương pháp nội nha thành công, hàn ống tuỷ bằng paste hydroxit
canxi có tác dụng phá huỷ biểu mơ của nang và kích thích sự vơi hố của tổn
thương nang.
Năm 1988 Sha.N nghiên cứu 93 bệnh nhân với 132 răng có tổn thương
quanh cuống, điều trị nội nha thành công 84,4% sau 2 năm theo dõi [36].
Năm 1990, Soares I nghiên cứu 120 răng của chó để tìm ra sự phản ứng
của vùng cuống với chất hàn tuỷ hydroxyt canxi [40].
Năm 1992, Stavik D nghiên cứu 4 loại vật liệu hàn ống tuỷ ở khỉ
Macaca là AH26, Endonuthasone, Kloroper Ka N - Phi, Procosol trên 64 răng
có sử dụng gutta - percha cách cuống răng 0,5 - 3mm [41]
1.3.2. Phương pháp điều trị nội nha hiện nay trên thế giới [7], [8],[15],[17],[20]
Trên một nguyên tắc chung, muốn điều trị tốt một răng VQCRMT phải
theo ba nguyên tắc:

- 18 -

- Sửa soạn buồng ống tuỷ
- Sát khuẩn ống tuỷ
- Trám bít kín ống tuỷ
1.3.2.1. Phương pháp sửa soạn ống tuỷ.
Năm 1974, Schilder đã nêu 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong sửa soạn ống tuỷ.
* Nguyên tắc cơ học
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thn liên tục và nhỏ dần về phía cuống.
- Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn ống tuỷ tại đường ranh giới
xương ngà. Trên lâm sàng rất khó chính xác, do đó mốc tham chiếu trên phim
XQ là cách cuống răng khoảng từ 0,5mm đến 1mm. Nguyên tắc này khơng áp
dụng trong nội tiêu cuống răng.
- Tạo hình ống tuỷ trên nhiều mặt phẳng nghĩa là ống tuỷ cong ta phải
theo nó, cũng tạo hình cong để có dịng chảy. Tạo hình ống tuỷ có hình thn
thành trơn nhẵn và phải giữ được hình dạng ban đầu của ống tuỷ.
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng.
-Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng.
* Nguyên tắc sinh học
-Tác dụng hiệu lực của dụng cụ nội tuỷ chỉ giới hạn trong lòng ống tuỷ,
tránh tổn thương vùng cuống răng.
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, mô hoại tử, ngà mủn vào vùng cuống.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiêm khuẩn trong buồng tuỷ, tái lập
cân bằng sinh hoá học cho vùng cuống răng.
- Hồn tất việc làm sạch, tạo hình ống tuỷ.


- 19 -

- Tạo buồng tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm hút
dịch viêm từ cuống răng.
* Các phương pháp:
- Phương pháp bước lùi (Step back)
- Phương pháp bước xuống (Step down)
- Phương pháp lai (Step down back)
* Tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước xuống.
Phương pháp này còn gọi là “phương pháp từ thân răng xuống không
áp lực”. Ở phương pháp này các mũi Gates và các cây trâm có số lớn đầu tiên
được dùng sửa soạn 2/3 ống tuỷ. Ở phần trên chân răng rồi lần lượt các cây
trâm có số nhỏ hơn được dùng cho tới chóp răng.
Việc tạo thn 2/3 ống tuỷ ở phần trên chân răng có tác dụng đẩy các
chất cặn bã, mủn ngà ra ngoài khi nong hoặc bơm rửa. Do đó việc đẩy các chất
qua chóp răng sẽ giảm đi đồng thời tạo thuận lợi cho vùng chóp tốt hơn.
- Chuẩn bị ống tuỷ đến đoạn cong:
Dùng cây trâm số 35 đưa vào ống tuỷ cùng với chất làm trơn đến khi
cây nong gặp sức cản của thành ống tuỷ. Chụp phim XQ kiểm tra, nếu tại
điểm đó ống tuỷ cong, hẹp thì đó là điểm dừng của dụng cụ và sửa soạn ống
tuỷ từ đoạn này trở lên. Nên thận trọng không tạo nấc trong trường hợp ống
tuỷ cong từ điểm này.
Nếu trâm 35 không vào đến đoạn cong này thì dùng số nhỏ hơn để sửa
soạn nối vào cho đến khi dùng được cây gates để tạo thuôn.
- Chuẩn bị ống tuỷ đến cách chóp 3mm:


- 20 -

Sau khi sửa soạn ống tuỷ đến đoạn cong, chụp phim XQ kiểm tra và
xác định điểm cách chóp 3mm. Đưa cây nong 30 cùng với chất làm trơn vào
ống tuỷ cho đến lúc gặp sức cản của thành ống tủy thì xoay 2 vịng một cách

thụ động. Tiếp theo với những cây trâm 25, 20, 15... với động tác như trên
cho đến khi cách chóp 3mm. Bơm rửa phải được thực hiện sau mỗi thay dụng
cụ.
- Sửa soạn phần chóp.
Sau khi sửa soạn ống tuỷ cách chóp 3mm, chụp XQ kiểm tra và đo
chiều dài làm việc (đến cách chóp 0,5 - 1mm).
Lần lượt đi xuống với các cây trâm nhỏ dần cho tới khi đến hết chiều dài
làm việc. Sau đó dùng lần lượt các cây trâm có số lớn dần để sửa soạn phần chóp
cho đến cây trâm số 25. Luôn bơm rửa ống tuỷ sau mỗi lần thay trâm.
- Hoàn thiện: Sau khi sửa soạn ống tủy đến chóp, dùng cây trâm số 25
hoặc 30 để rà sốt và làm nhẵn tồn bộ ống tuỷ. Khi đó ống tuỷ sẽ thn dần
từ miệng ống tuỷ đến điểm thắt hẹp ở chóp.
1.3.2.2Kỹ thuật hàn ống tuỷ.
Hệ thống ống tuỷ được trám bít tốt trong khơng gian 3 chiều sẽ có tác
dụng:
+ Tránh thấm và rị dịch tiết quanh cuống răng và khoảng trống trong
ống tuỷ chân răng. Ống tuỷ trám khơng kín sẽ thấm dịch - mô vào phần ống
tuỷ chân và ứ đọng. Sau đó dịch này bị phân huỷ vào quanh cuống răng, sẽ
tác dụng như một tác nhân kích thích sinh học tạo nên viêm quanh cuống tái
nhiễm.
+Tránh tái nhiễm,xâm nhập vi khuẩn vào mô cuống răng.
+ Tạo môi trường sinh học thuận lợi để q trình lành thương của mơ
có thể xảy ra.


- 21 -

Các kỹ thuật trám ống tuỷ
- Kỹ thuật đơn côn (côn bạc hoặc gutta percha).
- Kỹ thuật côn gutta percha định hình theo dạng ống tuỷ.

- Kỹ thuật lèn ngang.
- Kỹ thuật phối hợp lèn ngang và lèn dọc.
- Kỹ thuật hàn gutta percha với dung môi.
- Kỹ thuật hàn gutta percha lỏng.
- Kỹ thuật hàn 3 chiều.
- Kỹ thuật hàn lèn bằng máy.
Chúng tôi sử dụng kỹ thuật hàn đơn cơn.

Hình 1.2: Kỹ thuật hàn đơn cơn


- 22 -

1.4. VẬT LIỆU HÀN ỐNG TUỶ VÀ THUỐC SÁT KHUẨN.[6], [20]
1.4.1. Vật liệu hàn ống tuỷ..
Đã có rất nhiều vật liệu trám bít ống tuỷ từ thạch cao cho tới các kim
loại quý như vàng. Có rất nhiều vật liệu đã bị loại bỏ và không được chấp
nhận về mặt sinh học.
Ngày nay những vật liệu trám bít ống tuỷ đang sử dụng hay đang
nghiên cứu lâm sàng có thể chia thành nhóm sau:
- Loại paste: gồm xi măng oxyt kẽm Eugenol với nhiều gia chất. ZnO
và resin tổng hợp (cavit) epoxyresin (AH26). Acrylic, polyethelene, polyvingl
resin; polycarboxylate ciment và silicone.
- Loại bán đặc: gutta - percha, acrylic và những côn gutta - percha.
- Loại đặc:
+ Loại bán cứng: côn bạc, dụng cụ bằng thép không rỉ.
+ Loại cứng: Vitalium và Chrome cobalt, Amagam bạc, IRM và super
EBA là những chất trám ngược trong điều trị nội nha.
Chất trám ống tuỷ được dùng để trám những chỗ không đều trong ống
tuỷ và những khe hở nhỏ giữa vật liệu trám và thành ống tuỷ. Nó tác động

như một chất làm trơn và giúp cho việc đặt cơn. Nó dùng lấp kín các ống tuỷ
phụ và nhiều lỗ chóp răng.
* Tiêu chuẩn cho một xi măng trám ống tuỷ lý tưởng[7],[17],
- Khi trộn phải dính và có tính dính tốt vào thành ống tuỷ, có độ mịn.
- Dễ sử dụng và có nhiều thời gian làm việc.
- Có thể trám kín.
- Phải cảm quang.


- 23 -

- Chấp nhận về phương diện sinh học, khơng kích thích mơ quanh
cuống răng. Khơng gây phản ứng miễn dịch ở mơ quanh chóp răng.
- Kìm hãm vi khuẩn.
- Không tan trong dịch mô, dãn nở khi cứng.
- Không làm đổi màu răng.
- Dễ lấy đi khi cần, hồ tan được trong dung mơi thơng thường.
* Những vật liệu trám ống tuỷ: [32]
- Chất hàn Ricker: Gồm bột oxy kẽm, bạc kết tủa, nhựa trắng thymel,
iodine, chất lỏng có dầu đinh hương và nhựa thơm, chất hàn này có nhiều ưu
điểm nhưng có nhược điểm làm đổi màu răng.
- Chất hàn Tublisenl gồm: Oxyt kẽm, Bismuth trionide Oleoresin,
Thymol, iodine, dầu có nhược điểm là đơng cứng nhanh và có hơi nước.
- Chất hàn Sealer Grosman gồm: oxyt kẽm, stabelite resin bismuth
subcarbonate, Barium sulfate, sodium borate anhydrons và nước Eugenol.
Nhược điểm là có thể bị phân huỷ bởi nước do mất Eugenol làm cho oxyt
kẽm Eugenol trở lên yếu và khơng ổn định.
- Polycarboxylate có nhược điểm đơng cứng nhanh.
- Chất gắn oxyt kẽm eugenol gồm bột oxyt kẽm được tách riêng để tăng
tính chảy lỏng của chất gắn. Chất lỏng chủ yếu là eugenol. Chất thêm vào là

parafomadehyde để kháng khuẩn, sát trùng. Chất tạo mùi và tăng độ dính là
nhựa thơng hoặc nhựa cây ở Canada. Có khi có Corticosteroids để ngăn chặn
phản ứng viêm.
+ Tính chất vật lý: 1mm paste eugenate có khả năng cản quang tương
đương với 4 - 5mm nhôm và thấp hơn gutta - percha một ít.


- 24 -

Thể tích giảm dần do nó hồ tan vào tổ chức mơ giải phóng eugenol,
người ta hy vọng acid nhựa cây sẽ làm giảm nhược điểm này.
+ Tính chất hố học: Nhựa cây gây tăng tính thấm màng tế bào, ưa
nước, ưa mỡ vì thế ảnh hưởng đến lipid của màng tế bào.
Formaldehyde: sát khuẩn mạch, diệt vi khuẩn còn nha bào, làm se, mất
mùi, đồng albumin.
- Chất hàn tuỷ hydroxide calcium: [32],[34], [35]
Dựa vào sự phân ly thành Ca++ và OH- của nó vì vậy để có tính hiệu
quả, các chất hàn có hydroxytcanxi cần phải được hoà tan và phân ly thành
các ion.
Thành phần gồm:
Chất nền chủ yếu là hydroxyt canxi 31,9%.
Chất hoạt động với nhiều thành phần.
Dạng trình bày:

Hai bơm tiêm chất nền mỗi bơm tiêm 3 gam.
Hai bơm tiêm chất hoạt động mỗi bơm tiêm 3 gam.

Chỉ định hàn ống tuỷ.
Chống chỉ định. Trong kỹ thuật hàn ngược.
Bệnh nhân dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc

Chỉ dẫn pha trộn. Trộn theo tỷ lệ 1/1 trong thời gian 10 - 20 giây tạo
chất bột dẻo mềm, mịn như kem. Thời gian đông cứng của nó phụ thuộc vào
độ ẩm của ống ngà ống tuỷ, của độ ẩm khơng khí.
- AH 26 gồm bột bạc, bismuth trioxide, titanium dioxide.
Chất lỏng là bisphenol diglycide ether (100%)
Chỉ định hàn ống tuỷ.
Chống chỉ định: Bệnh nhân dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc.


- 25 -

Chỉ dẫn pha trộn: Trộn theo tỷ lệ 1/1 trong thời gian 10 - 20 giây tạo
chất bột dẻo mềm, mịn như kem.
Thời gian đơng cứng của nó phụ thuộc vào độ ẩm của ống ngà ống tuỷ,
của độ ẩm khơng khí.
Nhược điểm là phải lấy sạch xi măng ở bờ lợi tự do để tránh đổi màu
răng do có bột bạc.
1.4.2. Sát khuẩn ống tuỷ:
Có tác giả cho rằng không cần dùng thuốc sát khuẩn mà chỉ cần rửa
bằng nước muối sinh lý hay nước cất là đủ. Nhưng đại đa số các tác giả cho
rằng việc sát khuẩn ống tuỷ bằng thuốc là cần thiết.
Theo Nguyễn Dương Hồng [12].
- Dùng nước cất để rửa ống tuỷ, cấy vi khuẩn có 20% âm tính.
- Dùng NaCl 9‰ để rửa ống tuỷ, cấy vi khuẩn có 20% âm tính.
- Dùng ClONa 1 - 2% rửa ống tuỷ, cấy vi khuẩn có 80% âm tính.
Các thuốc có thể dùng sát khuẩn ống tuỷ là: Ôxy già 5 - 10 thể tích,
Hypoclorid 2 - 5%, kết hợp với các thuốc đặc như: CPC, Tricresol
focmaline... trong đó Hypoclorid có hiệu quả tốt nhất.
1.5. ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG MẠN TÍNH.
1.5.1. Những nguyên tắc chung trong điều trị.

Để đạt được mục tiêu bảo tồn răng VQCMT bằng phương pháp nội nha
cần phải đảm bảo những nguyên tắc chung sau:
- Xác định mức độ tổn thương cuống răng để có kế hoạch điều trị phù
hợp và kịp thời.
- Chuẩn bị tốt ống tuỷ bằng phương pháp hoá học và phương pháp cơ
học để ống tuỷ tiếp nhận được chất hàn tốt.


- 26 -

- Trong quá trình điều trị phải đảm bảo vô trùng và không gây bội
nhiễm thêm tổ chức vùng cuống hoặc đưa các chất khác vào cơ thể người
bệnh như: viên gan B, HIV/AIDS...
- Chất hàn ống tuỷ đạt tiêu chuẩn lý tưởng.
- Trước và sau khi điều trị phải chụp XQ răng.
1.5.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị nội nha VQCRMT
* Chỉ định điều trị:
- Răng vĩnh viễn.
- Những răng còn khả năng để phục hồi lại chức năng ăn nhai và
thẩm mỹ.
- Những răng cịn ống tuỷ thơng và chân răng khơng bị dị dạng.
- Bệnh nhân có hợp tác với thầy thuốc trong thời gian điều trị và theo
dõi.
- Nguyên nhân tổn thương khơng phải là bệnh tồn thân như: Đái tháo
đường, viêm khớp....
- Bệnh nhân không bị viêm quanh răng ở giai đoạn cuối.
* Chống chỉ định:
- Bệnh nhân đang mắc bệnh tồn thân mạn tính: Đái tháo đường, viêm
thận, tâm thần....
- Nguyên nhân tổn thương răng là bệnh toàn thân và tại chỗ như: Viêm

xoang hàm, viêm khớp, nhiễm trùng huyết....
- Răng cản trở cho việc làm răng giả.
- Răng có ống tuỷ tắc, chân răng dị dạng.
- Bệnh nhân không hợp tác hay bỏ cuộc.