NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG KIM LÂM

NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG
DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2022


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
==========

HOÀNG KIM LÂM

NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG
DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa
Mã số

: 9720106

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Văn Thắng
2. PGS.TS. Tạ Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2022


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, ngoài nỗ lực bản thân, tơi xin được bày tỏ
lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Phạm Văn Thắng, Trường Đại học Y Hà
Nội và PGS. TS. Tạ Anh Tuấn, Bệnh viện Nhi Trung ương, hai thầy đã tận
tình hướng dẫn, dìu dắt tơi từng bước đi trên con đường học tập và nghiên
cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tồn thể các Thầy Cơ trong Bộ mơn Nhi,
Trường Đại học Y Hà Nội, nơi tơi đã gắn bó, học tập và làm việc. Các Thầy
Cơ đã ln tận tình giảng dạy, hỗ trợ tôi trong suốt thời gian học tập và
nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường và Phòng Đào tạo Sau
đại học đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi hồn thiện và báo cáo luận án.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo và toàn thể các bác sỹ,
điều dưỡng, nhân viên của Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương
đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và thực hiện luận
án này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám đốc, Bệnh viện Nhi Trung ương

- Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương
- Thư viện, Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện, Bệnh viện Nhi Trung ương
- Phòng Lưu trữ hồ sơ, Bệnh viện Nhi Trung ương
Cuối cùng, tơi xin dành tất cả tình u thương và lòng biết ơn sâu nặng
tới cha mẹ, vợ và hai con trai yêu quý – họ luôn là nguồn động lực vô tận,
giúp đỡ và động viên tôi trên bước đường học tập, cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2022
Hoàng Kim Lâm


LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Hồng Kim Lâm, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy Phạm Văn Thắng và Thầy Tạ Anh Tuấn.
2. Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2022

Hoàng Kim Lâm


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ARDS Acute respiratory distress syndrome

(Hội chứng suy hô hấp cấp)
BAL Bronchoalveolar lavage
(Rửa phế quản phế nang)
BiPAP Bi-level positive airway pressure
(Áp lực đường thở dương hai mức áp lực)
CAP Community-acquired pneumonia
(Viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng)
CCAM Congenital Cystic Adenomatoid Malformation
(Dị dạng nang tuyến phổi bẩm sinh)
CF Cystic fibrosis
(Xơ nang)
CMV Cytomegalovirus
CPAP Continuous positive airway pressure
(Áp lực đường thở dương liên tục)
GERD Gastroesophageal reflux disease
(Bệnh trào ngược dạ dày - thực quản)
HAP Hospital-acquired pneumonia
(Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện)
HFO High-frequency oscillatory
(Dao động cao tần)
HIV Human immunodeficiency virus
(Virus HIV)
HRCT High-Resolution Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao)
ICU Intensive Care Unit
(Đơn vị điều trị tích cực)


ID Immune defects
(Suy giảm miễn dịch)

IDSA Infectious Diseases Society of America
(Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ)
LRTIs Lower respiratory tract infections
(Nhiễm trùng đường hô hấp dưới)
MAP Mean Airway Pressure
(Áp lực trung bình đường thở)
MRI Magnetic resonance imaging
(Chụp cộng hưởng từ)
MSCT Multislice computed tomography
(Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt)
N-PPV Non-intensive positive pressure ventilation
(Thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập)
OI Oxygenation Index
(Chỉ số oxygen)
OSI Oxygenation Saturation Index
(Chỉ số bão hòa oxy)
PCD Primary ciliary dyskinesia
(Rối loạn vận động nhung mao tiên phát)
PCP Pneumocystis carinii
PEEP Positive end-expiratory pressure
(Áp lực dương cuối thì thở ra)
PEWS score The pediatric early warning system score
(Thang điểm hệ thống cảnh báo sớm ở trẻ em)
PF Chỉ số PaO2/FiO2
PFT Pulmonary function testing
(Thăm dò chức năng phổi)


PIDS Pediatric Infectious Diseases Society
(Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm trẻ em)

PIP Peak inspiratory pressure
(Áp lực đỉnh thì thở vào)
PRISM Pediatric Risk of Mortality
(Thang điểm nguy cơ tử vong ở trẻ em)
RSV Respiratory Syncytial Virus
SF Chỉ số SpO2/FiO2
sPP/RP severe Persistent Pneumonia/ Recurrent Pneumonia
(Viêm phổi nặng dai dẳng/ tái diễn)
T.B Tuberculosis
(Lao phổi)
VAP Ventilator-associated pneumonia
(Viêm phổi liên quan thở máy)
VIS Vasoactive-Inotropic Score
(Điểm vận mạch)
Vt Tidal Volume
(Thể tích khí lưu thơng)
WHO World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM ........................................................................... 3
1.1.1. Viêm phổi.......................................................................................... 3
1.1.2. Viêm phổi nặng ................................................................................. 5
1.1.3. Viêm phổi dai dẳng/tái diễn ............................................................. 7
1.2. DỊCH TỄ HỌC........................................................................................ 8
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh .................................................................................. 8
1.2.2. Tuổi ................................................................................................... 9

1.2.3. Giới ................................................................................................... 9
1.3. CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN .................................. 10
1.3.1. Căn nguyên vi sinh ......................................................................... 10
1.3.2. Các bệnh lý nền .............................................................................. 14
1.4. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM PHỔI DAI DẲNG/TÁI DIỄN.... 19
1.4.1. Khai thác bệnh sử và tiền sử ........................................................... 19
1.4.2. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ........................................... 22
1.4.3. Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền ..................................................... 23
1.5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM ................... 28
1.5.1. Các biện pháp điều trị hỗ trợ .......................................................... 28
1.5.2. Điều trị đặc hiệu .............................................................................. 28
1.5.3. Điều trị biến chứng ......................................................................... 32
1.5.4. Điều trị bệnh lý nền ........................................................................ 33
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM .................................................................. 34
1.6.1. Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng ................................ 34
1.6.2. Một số yếu tố theo dõi trong điều trị .............................................. 37
1.6.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh .......................................................... 38
1.6.3. Các bệnh lý nền............................................................................... 38


Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng............................................................. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ................................. 40
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ....................................................................... 40
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................ 40
2.2.3. Nội dung nghiên cứu....................................................................... 41

2.2.4. Các biến nghiên cứu ....................................................................... 42
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 52
2.2.6. Khống chế sai số ............................................................................. 54
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................... 54
Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ sPP/RP.... 56
3.2. ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP ...................... 64
3.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP ...................................... 69
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG ........... 76
3.4.1. Các biện pháp điều trị viêm phổi nặng dai dẳng tại ICU ............... 76
3.4.2. Hiệu quả oxy hóa máu sau điều trị ................................................. 78
3.4.4. Thời điểm tử vong........................................................................... 81
3.4.5. Thời gian điều trị và các biến chứng ở trẻ viêm phổi nặng dai dẳng .... 82
3.5. PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Ở TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG .................................................. 83
3.5.1. Liên quan giữa một số yếu tố dịch tễ lâm sàng và cận lâm sàng tại
thời điểm nhập ICU với nguy cơ tử vong ................................................. 83
3.5.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi điều trị và nguy cơ tử vong87
3.5.3. Liên quan giữa bệnh lý nền và nguy cơ tử vong ............................ 88
3.5.4. Các yếu tố liên quan tử vong (phân tích đa biến) ........................... 89


Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA sPP/RP . 93
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học ...................................................................... 93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của trẻ sPP/RP tại thời điểm nhập ICU........... 95
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 101
4.2. ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP .................... 104
4.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP .................................... 109
4.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP ............................................. 109

4.3.2. Mơ hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP................................................ 110
4.3.3. Mơ hình bệnh lý nền theo tuổi và theo tổn thương x-quang phổi 111
4.3.4. Sự liên quan giữa bệnh lý nền và căn nguyên vi sinh .................. 113
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG ......... 115
4.4.1. Hiệu quả oxy hóa máu và thay đổi PaCO2 máu sau điều trị......... 115
4.4.2. Các biến chứng ở trẻ viêm phổi nặng dai dẳng ............................ 118
4.4.3. Tỷ lệ tử vong, thời điểm tử vong và thời gian điều trị ................. 119
4.5. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ
VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG .............................................................. 122
4.5.1. Liên quan giữa đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng tại thời
điểm nhập ICU và nguy cơ tử vong ........................................................ 122
4.5.2. Liên quan giữa một số yếu tố theo dõi điều trị và nguy cơ tử vong ... 128
4.5.3. Liên quan giữa bệnh lý nền và nguy cơ tử vong .......................... 129
KẾT LUẬN .................................................................................................. 132
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 134
CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi nặng theo PIDS/IDSA ..................................... 6
Bảng 1.2. Căn nguyên liên quan đến viêm phổi nặng ở trẻ suy giảm miễn dịch .... 13
Bảng 1.3. Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương khu trú tại một
thùy phổi ....................................................................................... 15
Bảng 1.4. Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương đa thùy phổi .............. 17
Bảng 1.5. Các bệnh lý nền ở trẻ PP/RP qua các nghiên cứu .......................... 19
Bảng 1.6. Những điểm quan trọng trong khai thác tiền sử ở trẻ PP/RP ......... 20
Bảng 1.7. Lựa chọn kháng sinh cho trẻ mắc viêm phổi cộng đồng nhập viện ..... 30

Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, địa dư và tình trạng dinh dưỡng................ 57
Bảng 3.2. Thông tin điều trị trước khi nhập ICU ............................................ 58
Bảng 3.3. Tình trạng suy hơ hấp khi nhập ICU .............................................. 59
Bảng 3.4. Mức độ thiếu O2 và tăng CO2 máu tại thời điểm nhập ICU ........... 60
Bảng 3.5. Các chỉ số máy thở tại thời điểm nhập ICU ................................... 61
Bảng 3.6. Tình trạng huyết động, suy đa tạng và điểm PRISM III ................ 62
Bảng 3.7. Đặc điểm cận lâm sàng khi nhập ICU ............................................ 63
Bảng 3.8. Căn nguyên vi khuẩn ở trẻ sPP/RP theo thời gian nhập ICU ......... 65
Bảng 3.9. Căn nguyên vi khuẩn theo 3 nhóm bệnh sPP, sRP, sPP+RP ......... 66
Bảng 3.10. Kết quả nhạy cảm kháng sinh một số vi khuẩn thường gặp......... 67
Bảng 3.11. Virus và các căn nguyên khác ở trẻ sPP/RP ................................. 68
Bảng 3.12. Mơ hình bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP ............................................... 69
Bảng 3.14. Các rối loạn miễn dịch ở trẻ sPP/RP ............................................ 71
Bảng 3.15. Các bất thường tim bẩm sinh ở trẻ sPP/RP .................................. 72
Bảng 3.16. Tần suất bệnh lý nền ở trẻ sPP/RP theo nhóm tuổi ...................... 73
Bảng 3.17. Tần suất bệnh lý nền theo tổn thương x-quang phổi .................... 74
Bảng 3.18. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở trẻ sPP/RP theo bệnh lý nền ...... 75
Bảng 3.19. Các biện pháp điều trị chính tại ICU ............................................ 76


Bảng 3.20. Các nhóm kháng sinh được sử dụng tại ICU................................ 77
Bảng 3.21. Thay đổi của OSI trước và sau điều trị ......................................... 78
Bảng 3.22. Thay đổi của OI trước và sau điều trị ........................................... 79
Bảng 3.23. Thay đổi PaCO2 máu trước và sau điều trị ................................... 80
Bảng 3.24. Xác suất sống còn (Life Table) theo thời gian điều trị tại ICU .... 81
Bảng 3.25. Thời gian thở máy và nằm ICU .................................................... 82
Bảng 3.26. Các biến chứng và thời điểm xuất hiện theo thời gian điều trị .... 82
Bảng 3.27. Một số đặc điểm về dịch tễ lâm sàng và nguy cơ tử vong ........... 83
Bảng 3.28. Tình trạng suy hô hấp khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ............ 84
Bảng 3.29. Các chỉ số suy tuần hoàn, suy đa tạng và nguy cơ tử vong .......... 85

Bảng 3.30. Các biến đổi cận lâm sàng khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ..... 86
Bảng 3.31. Hiệu quả oxy hóa máu và thay đổi PaCO2 máu trong điều trị và
nguy cơ tử vong ............................................................................ 87
Bảng 3.32. Một số biến chứng và nguy cơ tử vong ........................................ 87
Bảng 3.33. Các nhóm bệnh lý nền và nguy cơ tử vong .................................. 88
Bảng 3.34. Kết quả phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong ............... 90


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các nhóm bệnh sPP/RP...................................................... 56
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh ở trẻ sPP/RP ................................ 64
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ chẩn đốn bệnh lý nền ở các nhóm sRP, sPP, sPP+RP .... 69
Biểu đồ 3.4. Thay đổi của OSI trước và sau điều trị....................................... 78
Biểu đồ 3.5. Thay đổi của OI trước và sau điều trị ......................................... 79
Biểu đồ 3.6. Thay đổi PaCO2 máu trước và sau điều trị ................................. 80
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa nhóm tuổi và nguy cơ tử vong .......................... 90
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa OI khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ................ 91
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa PaCO2 khi nhập ICU và nguy cơ tử vong ......... 91
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa OI trong 7 ngày đầu điều trị và nguy cơ
tử vong ...................................................................................... 92


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các cơ chế bảo vệ phổi ..................................................................... 3
Hình 1.2. Tiếp cận chẩn đốn trẻ PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi .. 24
Hình 1.3. Tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP với tổn thương đa thùy phổi ........... 26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh lý phổ biến và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
trẻ em 1. Nghiên cứu của Saad và cộng sự (2013) trên 1228 trẻ viêm phổi cho
thấy cứ 10 trẻ được chẩn đoán viêm phổi có 1 trẻ tiến triển thành viêm phổi
dai dẳng và/hoặc tái diễn (PP/RP) 2. PP/RP chiếm tới 38,1% trong tổng số 601
trẻ viêm phổi theo nghiên cứu của Bolursaz và cộng sự (2017) 1. Các nghiên
cứu thực hiện riêng ở trẻ viêm phổi tái diễn (RP) cũng cho tỷ lệ mắc 7,7 – 9%,
mà khơng có sự khác biệt dù ở nước đang phát triển hay các nước phát triển 3.
Khoảng 20% trẻ viêm phổi nhập viện cần điều trị tại các đơn vị Điều trị
tích cực (ICU) 4. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi nặng nhập ICU từ 4,2% đến
13,5%

5,6

. Chưa có dữ liệu trên trẻ mắc viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn

(sPP/RP) phải nhập ICU, nhưng có thể thấy nguy cơ tử vong cao ở nhóm này
liên quan đến tình trạng nặng, suy đa tạng, các biến chứng, căn nguyên khó
điều trị (lao, nấm, vi khuẩn đa kháng kháng sinh…), đặc biệt là các bệnh lý
nền đi kèm 2,7.
Các nghiên cứu gần đây trên trẻ PP/RP đều cho thấy tỷ lệ rất cao (>
80%) trẻ mắc ít nhất một bệnh lý nền 3,8,9, đây là yếu tố quan trọng được hầu
hết tác giả ghi nhận là nguyên nhân khiến trẻ viêm phổi tiến triển thành dai
dẳng hoặc tái diễn 3. Đối với trẻ sPP/RP phải nhập ICU, việc chẩn đoán sớm
các bệnh lý này càng trở nên cần thiết vì nguy cơ thất bại trong điều trị viêm
phổi và tử vong cao nếu không kiểm soát được bệnh lý nền. Tuy nhiên, các
triệu chứng thường khơng điển hình, khó phát hiện, các thăm dị khó thực
hiện hơn do tình trạng nặng, Vì vậy, đến nay mơ hình bệnh lý nền ở trẻ
sPP/RP nhập ICU cịn chưa được xác định và chưa có hướng dẫn cụ thể trong
tiếp cận chẩn đoán.

Tại Việt Nam, một nước đang phát triển, sPP/RP là bệnh lý thường gặp ở
các khoa ICU. Đã có một số nghiên cứu liên quan nhưng chưa có nghiên cứu


2

nào đánh giá một cách hệ thống trên trẻ sPP/RP nhập ICU. Nghiên cứu của
Nguyễn Thế Tần và Phan Hữu Nguyệt Diễm (2010) trên 2047 trẻ viêm phổi kéo
dài tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1, cho thấy tỷ lệ viêm phổi kéo dài
chiếm 4,7%. Tác giả cũng chỉ ra 76,3% trẻ viêm phổi kéo dài có bệnh lý nền đi
kèm 10. Một nghiên cứu khác của Vũ Hải Yến và Phạm Văn Thắng (2018) trên
bệnh nhân thở máy kéo dài tại khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung
ương cho thấy tỷ lệ thở máy kéo dài chiếm tới 22,9% trẻ thở máy tại Khoa, trong
đó 64,1% có bằng chứng viêm phổi 11. Trên thực tế, trẻ sPP/RP có thời gian nằm
viện kéo dài, nhập viện nhiều lần, gây quá tải cho các đơn vị ICU, cịn nhiều
trường hợp bỏ sót chẩn đốn căn ngun và bệnh lý nền, hoặc chẩn đoán muộn,
dẫn tới thất bại trong điều trị, tăng tỷ lệ tử vong.
Vì vậy, câu hỏi đặt ra là đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ
sPP/RP phải nhập ICU là gì? Các căn nguyên vi sinh và bệnh lý nền nào
thường gặp? Trẻ sPP có thời gian nằm viện kéo dài, vậy mức độ khó khăn
trong điều trị ra sao và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị của trẻ?
Trả lời các câu hỏi này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng và lập kế hoạch
kiểm soát bệnh một cách tối ưu, đồng thời có các biện pháp tiếp cận chẩn
đốn - điều trị sớm và hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử
vong. Từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu viêm phổi nặng
dai dẳng/tái diễn ở trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương”,
nhằm 3 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm dịch tễ lâm sàng, căn nguyên vi sinh và bệnh lý nền của

viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn ở trẻ em, tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2.

Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ở trẻ em.

3.

Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị viêm phổi nặng dai
dẳng ở trẻ em.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM
1.1.1. Viêm phổi
Viêm phổi (pneumonia) được định nghĩa là tình trạng viêm của nhu mơ
phổi

12,13

. Bình thường, nhu mơ phổi được bảo vệ vơ khuẩn bởi nhiều cơ chế

(các cơ chế miễn dịch hoặc khơng qua hệ thống miễn dịch - Hình 1.1.) 13. Ở
bệnh nhi viêm phổi, các cơ chế bảo vệ này bị phá vỡ, các dị nguyên hoặc các
tác nhân nhiễm trùng có thể xâm nhập vào đường hơ hấp dưới, cơ thể phản
ứng bằng cách tăng tiết dịch vào các phế nang và thâm nhiễm bạch cầu. Quá
trình viêm nặng sẽ dẫn tới sự đông đặc phổi và rối loạn thơng khí - tưới máu,

mà giảm oxy máu là hậu quả cuối cùng 13.

Hình 1.1. Các cơ chế bảo vệ phổi
(Nguồn: Kumar V - 2017. Robbins basic pathology 13)
Có nhiều cách phân loại viêm phổi khác nhau. Theo nguyên nhân, có thể


4

phân biệt viêm phổi do các tác nhân nhiễm trùng (virus, vi khuẩn, nấm…) hoặc
không nhiễm trùng, như viêm phổi quá mẫn (hypersensitivity pneumonitis) do
phản ứng với các chất hít phải (ở trẻ em chủ yếu là các dị nguyên hữu cơ như
hydrocarbon, lipid…), viêm phổi do thuốc (drug-induced pneumonitis), hoặc
viêm phổi do phóng xạ (radition-induced pneumonitis) 12,14.
Theo vị trí tổn thương trên x-quang, viêm phổi có thể được chia thành
viêm phổi thùy hoặc phân thùy, viêm phổi có tổn thương phế nang hoặc viêm
phổi kẽ. Thuật ngữ viêm phế quản phổi (bronchopneumonia) muốn nói đến
thể bệnh có tổn thương lan tỏa nhiều thùy phổi ở cả hai bên, bao gồm thâm
nhiễm viêm các phế quản nhỏ, nhu mô và tổ chức xung quanh, với bệnh cảnh
lâm sàng rầm rộ hơn và tổn thương đặc trưng trên x-quang là các nốt mờ rải
rác không đồng đều, ranh giới không rõ ràng 14.
Với mục đích kiểm sốt nhiễm khuẩn, liên quan đến các căn nguyên gây
bệnh khác nhau, viêm phổi được phân loại thành viêm phổi cộng đồng
(community-acquired pneumonia - CAP); viêm phổi bệnh viện (hospitalacquired pneumonia hoặc nosocomial pneumonia - HAP); và viêm phổi liên
quan thở máy (ventilator-associated pneumonia -VAP)

15

. Theo đó, CAP

được định nghĩa là viêm phổi mắc ở ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu
nằm viện, HAP là viêm phổi xuất hiện ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện, và
VAP là viêm phổi xuất hiện ít nhất 48 giờ sau khi đặt nội khí quản. Một khái
niệm khác là viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (health care-associated
pneumonia - HCAP) được Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Hiệp hội
các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) sử dụng năm 2005 16. Tuy nhiên, hiện
nay khái niệm này đã bị loại bỏ do không cịn phù hợp cho mục đích phân loại
nguy cơ mắc các tác nhân gây bệnh đa kháng kháng sinh (multidrug-resistant
organisms) vì làm tăng đáng kể việc sử dụng các kháng sinh phổ rộng ở bệnh
nhân viêm phổi 17.


5

1.1.2. Viêm phổi nặng
Tổ chức y tế thế giới WHO định nghĩa một trẻ viêm phổi nặng (severe
pneumonia) khi trẻ có dấu hiệu rút lõm lồng ngực, có thể kèm theo nhịp thở
nhanh so với tuổi. Trẻ cũng được phân loại viêm phổi nặng hoặc bệnh rất
nặng khi có bất kì dấu hiệu nguy hiểm tồn thân nào, gồm: li bì hoặc khó
đánh thức, khơng uống được hoặc bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ hoặc co giật 18.
Phân loại này có ưu điểm là đơn giản, chỉ sử dụng các dấu hiệu lâm sàng,
không cần đến xét nghiệm hoặc chẩn đốn hình ảnh nên có thể áp dụng rộng
rãi ngay tại y tế cơ sở, tuy nhiên độ đặc hiệu khơng cao vì các dấu hiệu trên có
thể gặp khi trẻ mắc một bệnh nặng khác 6,18.
Một số công cụ khác giúp đánh giá tình trạng nặng ở bệnh nhân viêm
phổi như hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Anh quốc (British Thoracic
Society), hay RICS score (Respiratory Index of Severity in Children score),
mPIRO score (modified Predisposition, Infection, Response and Organ
Failure score) đánh giá bệnh nhi toàn diện hơn và có độ đặc hiệu cao, giúp ích
cho các bác sĩ nhi khoa trong phân loại và xử trí viêm phổi

19-21

. Năm 2007,

Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đưa ra hướng dẫn kiểm soát
viêm phổi cộng đồng ở người lớn, bao gồm các tiêu chuẩn viêm phổi nặng
cần nhập ICU 22. Tiêu chuẩn này đã được hợp thức hóa (validated), có độ tin
cậy cao để tiên lượng tử vong và tiên lượng khả năng phải nhập ICU ở bệnh
nhân viêm phổi người lớn 23,24. Năm 2011, Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm trẻ
em (PIDS) đã cùng với IDSA cải tiến các tiêu chuẩn viêm phổi nặng từ hướng
dẫn năm 2007 ở người lớn để áp dụng trong nhi khoa

25

. Hướng dẫn này

khuyến cáo trẻ viêm phổi cần được điều trị tại ICU hoặc tại một đơn vị theo
dõi hơ hấp – tuần hồn liên tục khi có từ một tiêu chuẩn chính hoặc từ hai tiêu
chuẩn phụ (Bảng 1.1).


6

Bảng 1.1. Phân loại viêm phổi nặng theo PIDS/IDSA
Tiêu chuẩn chính
 Thở máy xâm nhập
 Sốc khơng hồi phục sau liệu pháp bù dịch ban đầu
 Cần hỗ trợ cấp cứu với thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập
(NPPV)a

 Giảm oxy máu đòi hỏi FiO2 cao hơn ở các đơn vị chăm sóc thơng thườngb
Tiêu chuẩn phụ
 Thở nhanhc
 Ngừng thở
 Gắng sức cơ hô hấp (rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, co kéo
cơ liên sườn…)
 Tràn dịch màng phổi
 Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy phổi trên x-quang
 Chỉ số PaO2/FiO2 < 250d
 Điểm PEWS > 6e
 Thay đổi trạng thái tinh thần
 Hạ huyết ápf
 Có bệnh lý nền kèm theo
 Toan chuyển hóa khơng lí giải đượcg
Các định nghĩa được sử dụng cho phân loại:
a

Hỗ trợ với cannula mũi lưu lượng cao (high-flow nasal cannula), hoặc
CPAP, hoặc BiPAP, hoặc thơng khí bóng – mặt nạ (bag – mask
ventilation) 23.

b

Bão hòa oxy < 92% khi đã thở oxy với mặt nạ khí dung hoặc mặt nạ
không thở lại (non-rebreather mask) 23.


7

c

Nhịp thở ≥ 60 lần/phút ở trẻ < 2 tháng tuổi; trẻ từ 2 đến 12 tháng: ≥ 50
lần/phút; 12 đến 60 tháng: ≥ 40 lần/phút; trẻ ≥ 60 tháng: ≥ 30 lần/phút 2.

d

Chỉ số SpO2/FiO2 có thể được sử dụng thay thế. SpO2/FiO2 < 231 tương
đương với PaO2/FiO2 < 250 26.

e

PEWS score: The Pediatric Early Warning System score 27.

f

Huyết áp tâm thu < 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng – 12 tháng, < [70 mmHg
+ (Tuổi x 2)] với trẻ từ 1 tuổi – 10 tuổi, < 90 mmHg ở trẻ trên 10 tuổi 28.

g

pH < 7,35 với HCO3- < 15 23.

1.1.3. Viêm phổi dai dẳng/tái diễn (PP/RP)
Viêm phổi dai dẳng (Persistent pneumonia - PP): là viêm phổi với
các triệu chứng lâm sàng và tổn thương viêm phổi trên x-quang kéo dài từ
30 ngày trở lên, mặc dù đã được điều trị liệu trình kháng sinh tối thiểu 10
ngày 1,2,7,29.
Ở một trẻ viêm phổi thông thường, tổn thương thâm nhiễm trên x-quang
sẽ hồi phục và biến mất trong 1-3 tuần, những trường hợp khơng hồi phục
hồn tồn sau 4 tuần thường liên quan đến các nhóm nguyên nhân đặc biệt 12.

Viêm phổi tái diễn (Recurrent pneumonia - RP): trẻ có từ hai đợt
viêm phổi trở lên trong một năm, hoặc từ ba đợt viêm phổi trở lên tại bất kì
thời điểm nào; khơng cịn các triệu chứng lâm sàng và tổn thương viêm phổi
trên x-quang giữa các đợt viêm phổi 1,2,12.
Trước một trẻ mắc viêm phổi tái diễn, các bệnh lý nền (underlying
causes) cần được xem xét. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm trình độ kinh tế
xã hội thấp, bố mẹ hút thuốc lá, và mắc bệnh nặng kéo dài 3.
Một số tác giả sử dụng thuật ngữ Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn
(recurrent lower respiratory tract infections – recurrent LRTIs) khi không
phân biệt viêm phổi với các tình trạng nhiễm trùng khác của đường hô hấp
dưới như viêm tiểu phế quản (bronchiolitis), viêm phế quản (bronchitis) 30.


8

1.2. DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Theo nghiên cứu của Khaled Saad và cộng sự thực hiện năm 2011 ở
thượng Ai Cập, trong số 1228 bệnh nhi nhập viện với chẩn đốn viêm phổi,
chỉ có 27 trường hợp mắc PP (chiếm 2,2%) 2. Trong khi đó, nghiên cứu của
Bolursaz và cộng sự tại Iran trên 601 trẻ viêm phổi nhập viện, tỷ lệ PP chiếm
tới 16,8% 1.
Tỷ lệ RP nói chung chiếm từ 7,7% đến 9% trẻ viêm phổi 3. Theo Saad và
cộng sự, RP chiếm 7% trẻ viêm phổi nhập viện. Ở các nước phát triển, kết
quả cũng tương tự mặc dù tỷ lệ mắc mới của viêm phổi thấp hơn nhiều
(0,034-0,04 đợt viêm phổi/trẻ/năm so với 0,26 đợt viêm phổi/trẻ/năm ở các
nước đang phát triển)

31

. Dữ liệu từ bệnh viện Toronto’s Hospital for Sick

Children tại Canada, RP chiếm 8% trên tổng số 2952 trẻ viêm phổi nhập viện
9

. Trong khi đó, theo nghiên cứu của Ciftci và cộng sự tại Thổ Nhĩ Kỳ, tỷ lệ

này là 9% 32.
Tại Việt Nam, hiện chưa có các nghiên cứu hệ thống về PP/RP ở trẻ em,
nên chưa có dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Tần
và Phan Hữu Nguyệt Diễm trong vòng 5 tháng năm 2009 tại bệnh viện Nhi
Đồng 1, có 2047 trẻ được chẩn đốn viêm phổi trong đó có 97 trường hợp
mắc viêm phổi kéo dài (được định nghĩa là viêm phổi nằm viện trên 2 tuần),
chiếm 4,7% 10. Một số nghiên cứu đã được thực hiện trên trẻ RP hoặc PP tại
Bệnh viện Nhi Trung ương nhưng đều không đề cập đến tỷ lệ mắc bệnh 33-35.
Nhìn chung, các nghiên cứu về PP/RP ở trẻ em được báo cáo trên y văn
cịn rất ít, nhất là các nghiên cứu trên trẻ sPP/RP tại ICU. Phần lớn các nghiên
cứu được thực hiện ở phạm vi nhỏ, còn thiếu các nghiên cứu hệ thống, đa
trung tâm, nên tỷ lệ mắc bệnh thu được có sự chênh lệch giữa các nghiên cứu
và chưa phản ánh hết thực trạng của bệnh.


9

1.2.2. Tuổi
PP/RP có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào, nhưng tập trung nhiều ở nhóm
trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Nghiên cứu của Saad và cộng sự tiến hành trên trẻ PP/RP
tại Ai cập cho thấy tuổi mắc bệnh từ 2 tháng đến 14 tuổi và tuổi trung bình là
3,2 ± 3,8 tuổi 2. Nghiên cứu của Kumar trên trẻ PP tại Ấn Độ cũng cho thấy
tuổi trung bình mắc bệnh là 3,3 tuổi, với tuổi mắc bệnh từ 2 tháng đến 11 tuổi

7

. Nghiên cứu của Bolursaz cho kết quả tuổi trung bình mắc bệnh cao hơn (8

tuổi), với lứa tuổi mắc bệnh từ 1 tháng đến 17 tuổi 1.
Một số nghiên cứu tiến hành tại các nước phát triển cũng cho kết quả
tương tự. Tuổi trung bình mắc bệnh của trẻ RP trong nghiên cứu của Owayed
là 3,7 tuổi, với độ tuổi mắc bệnh từ 2,5 tháng đến 15,6 tuổi 9. Trong nghiên
cứu của Ciftci và cộng sự, tuổi mắc RP từ 3 tháng đến 12 tuổi, tuổi trung bình
mắc bệnh là 23,6 ± 22,7 tháng 32.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyên Thế Tần trên trẻ viêm phổi nằm
viện trên 2 tuần cho thấy lứa tuổi mắc nhiều nhất là trẻ từ 2 tháng đến 12
tháng (chiếm 76,3%)

10

. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Phạm Thu Nga

nghiên cứu trên 106 trẻ PP điều trị tại Trung tâm Hô hấp cũng cho kết quả
tương tự, với nhóm tuổi từ 2 tháng đến 12 tháng chiếm 76,4%

35

. Phạm

Ngọc Toàn cho kết quả tuổi trung vị của trẻ RP nhập viện là 11 tháng

33

.

Trong khi đó, nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Tâm trên trẻ RP có suy hô
hấp nhập khoa Cấp cứu – Chống độc cho thấy nhóm tuổi từ 2 tháng đến 12
tháng chiếm 54% 34. Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ thực hiện trên trẻ từ
2 tháng đến 60 tháng.
1.2.3. Giới
Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy PP/RP gặp ở trẻ nam nhiều hơn
nữ. Theo các nghiên cứu của Bolursaz và của Saad, tỷ lệ trẻ nam lần lượt là
55% và 65% trong tổng số trẻ mắc PP/RP

1,2

. Trong nghiên cứu của Kumar,


10

trẻ trai chiếm tới 65,8% trẻ PP nhập viện 7. Tỷ lệ trẻ nam trong tổng số trẻ
mắc RP theo nghiên cứu của Owayed là 58,4%, theo Ciftci là 69% 9,32.
Các nghiên cứu trong nước trên trẻ RP của Phạm Ngọc Toàn và Phạm
Thị Thanh Tâm cho kết quả tương tự với tỷ lệ trẻ nam lần lượt là 64,1% và
66,3%. Theo nghiên cứu của Phạm Thu Nga trên trẻ PP, tỷ lệ nam/nữ là
2,1/1 33-35.
1.3. CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN
1.3.1. Căn nguyên vi sinh
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về căn nguyên vi sinh của sPP/RP ở trẻ
em, các dữ liệu về căn nguyên vi sinh của PP/RP trên y văn cũng rất hạn chế.
Trẻ sPP/RP thường mắc các bệnh lý nền đi kèm khiến trẻ dễ mắc viêm
phổi do các căn nguyên gây CAP, đây vẫn là nhóm căn nguyên chủ yếu được
ghi nhận 1-3,12. Trẻ cũng có thể mắc HAP, VAP trong các đợt điều trị bệnh lý

nền, hoặc điều trị viêm phổi tại bệnh viện. Trẻ suy giảm miễn dịch có thể mắc
các căn nguyên gây bệnh hiếm gặp hoặc các căn nguyên gây nhiễm trùng cơ
hội 14,36,37.
 Các căn nguyên gây CAP
CAP có thể gây ra do nhiều căn nguyên, chủ yếu là virus và vi khuẩn.
Khác với người lớn, căn nguyên gây CAP ở trẻ em sẽ khác nhau giữa các
nhóm tuổi do hệ miễn dịch chưa trưởng thành và sự phơi nhiễm với tác nhân
gây bệnh thay đổi theo lứa tuổi.
Virus là căn nguyên hàng đầu gây CAP ở trẻ em. Trong một số nghiên
cứu, tỷ lệ CAP do virus được ghi nhận tới 80% ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi. Trong
khi đó, các nghiên cứu ở trẻ lớn hơn (10 – 16 tuổi) mắc CAP, với bằng chứng
viêm phổi trên cả lâm sàng và x-quang, tỷ lệ nhiễm virus thấp hơn nhiều 25,38.
Trong các tác nhân virus gây CAP, RSV là phổ biến nhất, chiếm tới 40% căn


11

nguyên xác định được ở trẻ dưới 2 tuổi, đặc biệt khi trẻ có triệu chứng của
khị khè. Mặc dù RSV có thể gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhưng hiếm khi phát
hiện được ở trẻ lớn hơn mắc CAP

39

. Các căn nguyên khác gồm Human

metapneumovirus, Parainfluenza virus, Influenza virus type A và B,
Adenovirus, Rhinovirus, Coronaviruses, Bocavirus 39. Các nghiên cứu dịch tễ
học trên trẻ CAP nhập viện cho thấy 2% - 33% đồng nhiễm từ hai virus 40.
Vi khuẩn phân lập được ở 2% – 50% trẻ mắc CAP. Streptococcus
pneumoniae là nguyên nhân quan trọng hàng đầu ở trẻ ngồi giai đoạn sơ

sinh, đối với nhóm khơng được tiêm chủng và cả nhóm được tiêm chủng 25.
Dữ liệu về vùng dịch tễ liên quan đến căn nguyên viêm phổi, đặc biệt là khả
năng mắc Streptococcus pneumoniae kháng thuốc và Staphylococcus aureus
kháng methicillin (MRSA) rất quan trọng trong việc đưa ra quyết định liên
quan đến xét nghiệm chẩn đoán và liệu pháp điều trị ban đầu

14

. Các căn

nguyên gây ‘‘viêm phổi khơng điển hình’’ xác định được từ 3% – 23% ở trẻ
CAP, với Mycoplasma pneumoniae là căn nguyên thường gặp ở trẻ lớn và
Chlamydia pneumoniae ở trẻ nhỏ 14,25.
Các căn nguyên khác: CAP gây ra do Mycobacterium tuberculosis và
nontuberculous Mycobacteria có tỷ lệ thấp hơn nhiều so với CAP do virus
hoặc vi khuẩn, và thường liên quan đến phơi nhiễm với nguy cơ cao. Tương
tự, viêm phổi do nấm ở trẻ có cơ địa khỏe mạnh do Histoplasma,
Coccidioides, Blastomyces và Cryptococcus rất ít gặp 25.
 Các căn nguyên gây HAP và VAP
Các báo cáo của Hệ thống giám sát nhiễm trùng bệnh viện quốc gia Hoa
Kỳ (NNIS)

41

và Nhóm nghiên cứu Châu Âu (European study group)

42

đều

cho kết quả Pseudomonas aeruginosa là tác nhân hàng đầu gây HAP/VAP,
với tỷ lệ từ 22% - 44%. Một nghiên cứu tổng quan có hệ thống (systematic