Sinh lí và ứng dụng đo CTG cơ bản CTG handbook

AAAA Handbook of CTG Interpretation_ From Patterns to Physiology ( PDFDrive ).pdf
Phạm Đăng Tuân 9.17AM 16/2/2021
A. Nguy cơ của việc hiểu sai CTG:
I.
Đại cương:
- 1960, CTG đc áp dụng vào lâm sàng, nó được phân tích theo kiểu ‘nhận dạng kiểu
mẫu’ bởi việc xác định các tiêu chí quan sát được trên đường CTG (vd như dựa vào
đường cơ bản của FHR, sự giao động - sự đi lên hay đi xuống
- Mà khi đó ko có 1 guidline hướng dẫn chinhsxacs cũng như liên quan đến sinh lí
bệnh -> các bs sản khoa ko để đưa ra y lệnh chính xác được


II.

III.

 Dẫn đến tăng cường can thiệp phẫu thuật (mổ lấy thai khẩn cấp,…) mà ko giảm
đáng kể tỉ lệ bại não, và tử vong chu sinh.
Ảnh hưởng của đọc sai CTG:
- 1971, Beard đã công bố rằng việc phân tích dựa vào thay đổi kiểu hình trên CTG là
hồn tồn ko cần thiết (vì với thậm chí các mẫu hình đã đc quan sát là bất thường
nhưng có >60% trong số chúng có pH dây rốn >7,25 - bình thường)
- Cho nên với tỉ lệ dương tính giả - false positive 60% thì tỉ lệ mổ lấy thai của 60/100
case là ko cần thiết
- Tuy nhiên, dựa vào kiến thức ít ỏi về cân bằng axit baso trong lúc chuyển dạ, nên 1
số bs sản khoa (1960-1970) nghĩ rằng nếu pH dây rốn <=7,25 là thai nhi đã bị ngạt
- Các nghiên cứu lớn hưn sau này đã bác bỏ ý kiến trên và cho rằng: ‘pH động mạch
<7.0 chứ ko phải là<7.25 liên quan đến quá trình chu sinh.
 1971, Beard đã công bố ngưỡng cắt pH<7.0 thay cho pH<7.25
 Tỉ lệ dương tính giả lên đến 90%
 Kéo theo vơ số những bất lợi theo nó….

Phân tích CTG:
- 1979 ACOG và 1987 FIGO đã đồng thuận đưa ra guidline về hướng dẫn đọc CTG
với ghi nhận sự thay đổi vs việc quan sát mẫu hình.
- Nhưng sau này, nó có tỉ lệ dương tính gỉa cao
- Do đó, cần cấp thiết quay lại sinh lý cơ bản của thai nhi để hiểu rõ sinh lý bệnh đằng
sau các đặc điểm được quan sát trên dấu vết CTG để điều trị thai nhi thay vì chỉ phân
loại dấu vết CTG thành bình thường, nghi ngờ hoặc bệnh lý.

B. Chương 2


I.

II.

III.

Đại cương:
- Bào thai, ko giống như người lớn khi được tiếp xúc trực tiếp vs oxy khí quyển, vafkhi
đó nếu thiếu oxy thì người lớn tăng f và độ sâu của nhịp thở để đảm bảo việc lấy oxy
nhằm đảo bảo cân bằng năng lượng cũng như cơ tim.
- Thay vào đó, thai nhi làm giảm nhịp tim để đảm bảo bảo vệ cơ tim của mình và nó
biểu hiệu nhịp giảm trên CTG
Bánh rau – placetation: ảnh hưởng đến sự oxy hóa bào thai:
- Kể từ ngày 12 đến lúc ra đời, phôi thai và thai nhi thu nhận các chất dinh dưỡng và
oxy từ mẹ để đảm bảo sự tồn tại và phát triển.
- Do đó, bắt buộc phải có tuần hồn tử cung rau - utero-placental circulation tối ưu
cũng như sự dự trữ bánh rau đầy đủ
Bánh rau bình thường:
- morula (12–16 blastomeres) : phơi dâu phôi bào

- placenta: nhau thai
- trophoblast: nguyên bào lá nuôi gồm 2 lớp:
+ syncytiotrophoblast: hợp bào nuôi
+ cytotrophoblast: nguyên bào ni
- endoderm cell: nội bì
- mesoderm cell: trung bì
- decidua: màng rụng


IV.

Ảnh hưởng của dự trữ nhau thai:
- antenatal period: quá trình tiền sản
- Nếu dự trữ nhau thai thấp, nghĩa là xoang đm tử cung rau nhỏ trong quá trình tiền sản
thì việc cc oxy sẽ hạn chế cho các cơ quan thai nhi
- Đặc biệt lúc chuyển dạ, khi đm tử cung đột ngột co lại sẽ nhanh chóng hình thành
thiếu oxy tổ chức thai nhi rồi dẫn đến toan hóa máu
- Tương tự như sử dụng oxytoxin ko thích hợp, ĐTĐ thai kì, hyper placentosis – làm
giảm số lượng hồ máu…


V.

Sự thích nghi của thai nghi đối vs thiếu oxymáu trong tử cung ntn về sinh lí ?
- Thai nhi sống trong mơi trường tử cung có nồng độ bảo hịa oxy thấp SaO2=70%,
khi có chuyển dạ, Sa02 có thế thấp còn 30%
- Ko giống như người lớn, hGB của thai nhi = 18-22 g, kèm với tăng ái tính vs oxy
hơn nên việc -> liên kết vs nhiều oxy hơn cũng như giải phóng nhiều oxy hơn ở nơi
có nồng độ thấp hơn
 Đảm bảo các cơ quan quan trọng của thai nhi vẫn đc cc oxy đầy đủ mặc cho

thai nhi ko tiếp xúc với môi trường bên ngồi như người lớn
- Mặc khác, nhiều hemoglobin có tác dụng như 1 hệ thống đêmj có hiệu quả làm
tránh tổn thương thai nhi


VI.

VII.

Cũng như hệ thống ống tm, ống đm, lỗ botal giúp máu giàu oxy cc trực tiếp cho tim
và não thai nhi cũng như phân phối cho cơ quan ngoại biên nhờ có f=110-160l/p
Nhau thai bất thường:
- Sự xâm nhập ko thành công của nguyên bào nuôi đãn tới ko hồn chỉnh khuyết rau
-> làm giảm thể tích hồ máu-> giảm lượng máu oxy hóa
 Có thể dẫn tơi việc hạn chế phát triển trong tử cung - intrauterine growth
restriction (IUGR) ở gđ tiền sản vì dd chỉ cc cho các cơ quan quan trọng
- Trong quá trình chuyển dạ, sự co đột ngột cơ tủ cung làm nhanh chóng hình thành
thiếu oxymáu, và toan chuyển hóa

Phản ứng của thai nhi với sự thiếu oxymáu tổ chức thai:
- Để đối phó với thiếu oxymáu, thai nhi cố gắng đảm bảo cân bằng năng lượng
dương nhằm bảo bệ cơ tim, cũng như hạ f tim xuống. xuất hiện nhịp giảm
- Nếu như việc đáp ứng vẫn ko đảm bảo được oxy cc cho tim, não, tuyến thượng
thận thì thai nhi sẽ phải dừng các hoạt động ko cần thiết -> mất nhịp tăng trên CTG


-

Nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tiến triển, thai nhi bắt đầu giải phóng catecholamine
(adre và nor) để tăng nhịp tim, tái phân bố máu, tăng phân hủy glycogen thằng

glycose nhằm duy trì cân bằng năng lượng dương

-

Dẫn đến dự bù trừ: FHR ổn định, cùng với ổn định do động nội tại (5-25 l/p)
Sau đó là mất bù: giảm dần nhịp tim bởi giảm oxy cơ tim mà toan cơ tim.


C. Chương 3:

I.
-

Đại cương:
Dựa vào tốc độ tiến triển, thiếu oxymáu có thể là cấp, bán cấp (30-60 phút), dần
dần tiến triển (trong vài h)
- Thiếu oxy trc đó hoặc mạn tính có thể xuất hiện ở bn tiền sản giật, bệnh lí rau thai.
Tuy nhiên, chuyển dạ có thể làm nặng hơn quá trình thiếu oxymáu càng trầm trọng
hơn.
- Điều quan trọng bây h là phải hiểu đc các tiêu chuẩn đc quan sát ở CTG tương ứng
vs từng loại để rồi can thiệp kịp thời để cải thiện chu sinh.
II.
Sinh lí điều hịa f tim thai:
- Giống với người lớn, f tim thai được điều khiển bởi hệ thần kinh bản thể lẫn thực
vật của hệ thần kinh trung ương
- Việc điều hòa chức năng nội tạng trc h vẫn là sự kết hợp của cả 2 hệ pgc và gc để
rồi giảm và tăng nhịp tim thai thích hợp. Dựa vào đó mà ta theo dõi đường TTCB baseline FHR trên CTG
- Thêm vào đó, 2 hệ tk cịn tạo ra dãy sóng trên CTG với giao động, gọi là DĐN T baseline variability
- Hệ thần kinh bản thể có chức năng điều hịa các hoạt động tự nguyện của có thể
thơng qua cơ xương -> xuất hiện nhịp tăng trên CTG (đơi khi nhịp tăng có thể hiện

diện ở thai nhi bị gây mê, nên hệ tk bản thể có thể chịu sự chi phối trung gian bởi
hệ tk trung ương)
- Trong quá trình chuyển dạ, thai nhi sẽ phải trải qua 1 cuộc hành trình căng thẳng
nhất tròn suốt thời gian trong bụng mẹ, và nó sẽ phải dồn hết nguồn lực sẵn có của
mình để thích ứng với hành trình này.
-

1. Phó giao cảm:
Hệ pgc sẽ điều hòa các hoạt động khi cơ thể đang nghỉ ngơi như nghe 1 bản nhạc êm
dụi, mẹ tập yoga,… -> làm giảm nhịp tim nhằm để duy trì sự cân bằng năng lượng
dương vì thai nhi ko lập tức cc oxy nhanh như người lớn đc. Và thông qua 2 thụ thể
là baroreceptor và chemoreceptor.


-

-

-

-

-

-

-

-

-

a. Baroreceptor:
Vị trí: là những thụ thể áp lực nằm ở xoang đm cảnh và quai đm chủ
Với cơn co tử cung đột ngột và tiển triển tăng thì đầu thai nhi cũng như dây rốn có
thể bị ép lại nhiều lần.
Dây rốn bị ép alij -> tăng sức cản ngoại vi thứ phát -> tăng huyết áp toàn thân -> áp
lực ảnh hưởng đén baroreceptor -> gửi xung động đến trung tâm ức chế (pgc) ở thân
não -> ức chế nút phi thất -> chậm nhịp tim thông qua dây phế vị. Thêm vào đó,
baroreceptor cũng làm giảm ái tính của hệ gc vs tim.
Biểu hiện CTG: xuất hiện nhịp giảm sớm (với cơ chế do baroreceptor, sự khởi phát
và phục hồi nhanh, quá trình từ onset đến nardir <30s và tổng quá trình < 60s)
Vì đây là là đợt nhịp giảm sau cơn co tc nên thường diễn ra ngắn, nên thường ko làm
tổn thương thai nhi trong thiếu oxymáu.
 Do đó, với sự vắng mặt của các bất thường khác( như TTVB ko ổn định hoặc
thay đổi DDNT), sự hiện diện của đầu (sự nén cơ học của đầu thai nhi với sự
kích thích màng cứng - là nơi tập trung nhiều sợi tk pgc) hoặc các loại nhịp giảm
đặc trưng thì nên được xem là các ‘stress cơ học’ của chuyển dạ. Nên ko cần can
thiệp gì mà chỉ nên theo dõi thêm.
b. Chemoreceptor:
Vị trí: ngoại biên đm chủ, thân đm cảnh và trong não.
Được kích thích bởi các thành phần hóa học trong máu như tăng H+, CO2, giảm
PO2.
Trong chuyển dạ, được kích thích bởi hệ pgc -> giảm TTCB. Vì có thời gian hồi phục
lâu hơn (cụ thể do các chất hóa học này cần được loại bỏ ở tuần hoàn tử cung rau nên
lâu) -> TTCB lâu trỏ về bình thường.
CTG: nhịp giảm muộn (do sự xuất hiện và hồi phục chậm với sự phục hồi >= 15-20s
với sự liên quan đến chemoreceptor) thường liên quan đến toan chuyển hóa ở thai
nhi.
2. Hệ giao cảm và tuyến thượng thận:

Để đối phó với giảm oxy liên tục và dai dẵng, tuyến thượng thận thai nhi giải phóng
catecholamine (adre và noradre) có hoạt tính thần kinh giao cảm gây (1)tăng nhịp
tim, (2)co mạch ngoại biên để cc máu cho cơ quan quan trọng (tập trung hóa ‘centralization’ )
Do đó, khi phân tích CTG, cần cố gắng xem xét kĩ lưỡng bởi sự tăng chậm của TTCB
trong suốt q trình nhằm ghi nhận sự giải phóng catecholamine của thai nhi đối với
việc đáp ứng với thiếu oxyđang dần tiến triển.
TTCB =110-160 l/p, ko đc coi là bình thường trong chuyển dạ với mọi thai nhi và
nên được kiểm sốt riêng. Vd như có thể catecholamine đc giải phóng thứ phát nên
TTCB vẫn đc giữ ở mức 110-160l/p
3. Hệ thần kinh bản thể:
Chuyển động của thai nhi làm tăng thoáng qua TTCB, một số nghiên cứu cho thấy
nếu gây tê thai nhi thì vân xuất hiện nhịp tăng nên nhịp tăng ko phản ánh hoàn toàn
hệ tk bản thể.
Sự hiện diện của nhịp tăng phản ánh: thai nhi khỏe mạnh, ko nhiễm độc.


-

Diễn tiến của thiếu oxy máu: xuất hiện nhịp giảm (để bảo vệ cơ tim) -> mất các nhịp
tăng (do sự bảo toàn bằng cách hạn chế sự chuyển động của thai nhi).
Tương tự như trong chuyển dạ, cụ thể: với cơn co tử cung thì q trình thiếu oxymáu
có thể tiến triển, sẽ hình thành cơ chế bù trừ
• Nhịp giảm thứ phát: xuất hiện (vì pgc: baroreceptor được kích thích qua sự chèn
ép dây rốn, đầu bị ép với nn như trên)
(Nhịp giảm ngày là kết quả của sự thiếu oxymáu, và trở nên sâu và rộng hơn ứng
vs CCTC tiếp diễn)
• Nhịp tăng: bị mất ở diễn tiến tiếp theo, do thai nhi sẽ giảm chuyển động
• TTCB tiếp theo sẽ tăng do giải phóng catecholamine với diễn tiến thiếu oxytiếp
diễn
• Mất DDNT: do thiếu oxy hệ thống tk trung ương

• TTCB cuối cùng sẽ giảm vì cơ tim thiếu oxy và nhiễm toan chuyển hóa
CTG BÌNH THƯỜNG

I.
-

-

II.

-

TIM THAI CƠ BẢN:
Đề cập đến nhị tim lúc nghỉ ngơi chứ ko bao ồm nhịp tăng và giảm trong khoảng 5 –
10 phút.
Bình thường: 110 – 160 l/p
Nhịp nhanh: >160l/p + > 10 phút, có thể do:
• Sinh lí ở thai non tháng vì hệ pgc chưa hồn thiện
• Thứ phát: mẹ sốt, mất nc, NT, thiếu oxy lên não thai nhi.
• Có thể trong trường hợp thai nhi đang cố gắng đáp ứng với thiếu oxy với
sự giải phóng catecholamine
• Do đó, tăng nhịp tim như 1 giá trị chắc chắn, nhưng nên xem xét kỹ lưỡng
về tiến triển theo thời gian, vd như tăng f từ 110 đến 150 l/p là giá trị bình
thường như định nghĩa, nhưng nếu:
+ Nhịp giảm có trước rồi đến tăng nhịp tim: thiếu oxy đang tiến triển
+ Chỉ có tăng nhịp tim chớ ko có nhịp giảm trước: viêm màng đệm –
ongoing chorioamnionitis
• Nhịp tăng phức tạp - Complicated tachycardias: nhịp tăng xuất hiện đồng
thời với giảm DDNT hoặc nhịp giảm -> đáng lo ngại.
 Điều quan trọng là nên so sánh FHR hiện tại với trước đó.

Nhịp chậm: < 110l/p + >10 phút.
• Thai nhi sinh non: do tăng ưu thế của pgc
• Lỗi hệ dẫn truyền tim (block tim bẩm sinh)
• Thứ phát do xa dây rốn, bong rau thai, vỡ tử cung
DDNT:
Là DD của nhịp tim trên và dưới đường TTCB, phản ánh sự kết hợp liên tục của pgc
và gc.
Bình thường: 5 – 25 l/p (ngụ ý 2 thành phần hệ tk thực vật đang hoạt động tốt, do đó
thiếu oxy khó xảy ra)
Giảm DDNT <5 l/p: có thể do:
• Thai nhi đang ngủ n hoặc thiếu oxy hệ tk (cùng với tăng TTCB vs nhịp giảm
trước đó)
• Thứ phát sau dùng thuốc pethidine, NT, xuất huyết não


-

III.

-

IV.

Tăng DDNT > 25l/p: giai đoạn nhảy vọt
• Thiếu oxy diễn tiến nhanh đặc biệt trong lúc chuyển dạ
• Nếu kèm với nhịp giảm trong chuyển dạ thì nên bắt buộc phải cải thiện q trình
oxy hóa tế bào như ngừng truyền oxytoxin, ngừng rặn đẻ ở mẹ -> tránh sang
chấn.
Nhịp tăng:
Định nghĩa: tăng thoáng qua >15 nhịp >15s

Phản ánh sự hoạt động toàn vẹn của hệ tk bản thể với sự chuyển động của thai nhi
Ý nghĩa của sự vắng mặt của nhịp tăng với sự xuất hiện bình thường của TTCB và
DDNT và vắng mặt nhịp giảm chưa được xác định.
Sự xuất hiện của nhịp tăng có chu kì với TTCB:dấu hiệu khỏe mạnh của thai nhi
Sự vắng mặt của nhịp tăng sau khi đột ngột xuất hiện nhịp giảm: tiến triển thiếu oxy
dần dần.

Nhịp giảm:
Định nghĩa: tình trạng thoáng qua của TTCB giảm > 15 nhịp >15s
Phân loại:
Nhịp giảm sớm:
Tương đối ko phổ biến trong thực hành lâm sàng vì khi CCTC đột ngột khởi phát sẽ
làm xuất hiện nadir và rồi hồi phục lại ngay sau CCTC (gth ở trên, qua kích thích pgc
do tăng hoạt động phế vị -> giảm nhịp tim, nhằm giảm HA để 1 phần điều hòa sự
chèn ép đầu thai nhi.
- Với sự xuất hiện nhịp giảm, giống với nhịp giảm sớm trong chuyển dạ sớm, cần chú
ý nếu nó có sự liên quan với việc giảm TTCB, DDNT: như có sự chèn ép ở đầu ở
chuyển dạ sớm thì ko đc hợp lí, mà có thể là 1 biến thể ko điển hình hoặc phân loại
sai là nhịp giảm muộn.
b. Nhịp giảm muộn:
- Có tên là ‘muộn’ vì nó có liên quan đến CCTC, cả quá trình xuất hiện và hồi phục
nhịp giảm đều sau sự bắt đầu co và sau sự hồi phục của CCTC tương ứng.
a.
-


-

Nadir của nhịp giảm sau đỉnh của CCTC ấy nằm trong khoảng 20s, với sự hồi phục
về đg baseline sau tầm 20s so với điểm cuối của CCTC

• Thường do suy tuần hoàn tử cung rau -> thiếu oxy cho thai nhi -> nhiễm toan.
Điều này dẫn tới tăng các kích thích đến thụ thể chemoreceptor, việc làm giảm
CCTC sẽ dần dần cải thiện tình trạng này
• Nhịp giảm muộn + các tiêu chuẩn khác + lâm sàng: can thiệp nhằm mục đích
tăng tuần hồn máu tử cung - increase the uteroplacental circulation
• Can thiệp này có thể: thay đổi tư thế mẹ, quản lí đường truyền tĩnh mạch, ngừng
hoặc giảm tiêm oxytoxin, giảm hoạt động của tử cung khi tử cung cường tính,…
nếu thai ko cải thiện, cần tiến hành khảo sát thai nhi: kích thích da đầu kĩ thuật số
- digital scalp stimulation hoặc đo ECG thai nhi - fetal ECG. Nếu có hiện diện
tiêu chuẩn của sự mất bù trừ (mất DDNT) hoặc sự suy yếu thêm mặc dù đang hồi
sức -> nên mổ lấy thai.
c. Nhịp giảm biến đổi:
- Loại phổ biến nhất, chiếm 80 – 90%
- Có tên như vậy vì có nhiều hình dáng, hình thái, thời gian - shape, form and timing
liên quan đến CCTC. Nguyên nhân do chèn ép cuốn rốn
- Xét về hình dạng và q trình, có 2 loại:
• Điển hình: nhịp giảm với HFR <60 l/p + <60s
+ Xuất hiện ‘shouldering’ với sự tăng lên của HFR cả trc và sau nhịp giảm.
+ Do sự nén cơ học của dây rốn, với sự bình thường của TTCB và DDNT,
chúng có thể hiện diện trong khoảng time trước khi có sự thiếu oxy thai tiến
triển.
• Ko điển hình: ko có các tiểu chuẩn của điển hình cũng như ‘shouldering’, nhịp
giảm của HFR >60 l/p + >60s
+ Xuất hiện overshot: HFR đi lên trên đường cơ bản lúc nhịp giảm hồi phục và
trở về sau đó.
+ Hoặc mất DDNT trong nhịp giảm hoặc xuất hiện có 2 pha

+ Ko phải do sự nén cuốn rốn đơn thuần, có thể do sự chèn ép liên tục và kéo dài và hoặc
suy tuần hoàn tử cung rau

+ Nếu đi kèm với mất DDNT => chỉ ra rằng thai nhi mất khả năng bừ trù với thiếu oxy và
stress cơ học => cần đánh giá lặp đi lặp lại theo time.
 Cần xem xét toàn bộ CTG và lâm sàng chứ ko chỉ xem xét CTG riêng rẻ

CÁC LOẠI THIẾU OXY TRONG LÚC SINH
_Types of Intrapartum Hypoxia_
(dựa vào tốc độ tiến triển – 4 loại)
I.

CẤP:
- Một nhịp giảm kéo dài với đột ngột giảm <80l/p và >3 phút
- Một nhiopj giảm nhanh và mạnh phản ánh có tian chuyển hóa đột ngột nếu nó xảy ra
thứ phát trong san chấn lúc sinh như: bong rau thai, sa dây rốn, vỡ tử cung,…

-

Khuyến cáo trong quản lí bao gồm:
a. Đánh giá ngay lập tức để loại trừ 3 tai biến chính trong chuyển dạ: sa dây rốn, rau
bong non, vỡ sẹo mổ cũ
b. Điều trị chính xác các nguyên nhân như: cường tính tử cung thứ phát do thừa
oxytoxin hoặc mẹ tụt HA do gây mê => xử dụng tocolysis (terbutaline 250 mcg
dưới da) và đặt đường truyền tĩnh mạch.
c. Thay đổi tư thế mẹ
d. Tìm kiếm các dấu hiệu làm n lịng:
• Tính bình thường của CTG trước khi có nhịp giảm
• DDNT vẫn ổn định trong nhịp giảm kéo dài
• Dấu hiệu của sự hồi phục trong 6 phút đầu của nhịp giảm

-

-

Với sự có mặt của những tiêu chuẩn n lịng trên, nếu ko có nhứng tai nạn cấp trong
lúc sinh thì có thể hồi phục 90% trong 6 phút đầu và lên 95% trong 9 phút.
Quy luật ‘3-6-9-12 phút’ được khuyến cáo để đánh giá việc điều trị chính xác nguyên
nhân trong 6 phút đầu, và chuyển người ohuj nữ đến phòng mổ lúc 9 phút, nếu sự nổ
lực mà ko hồi phục thì bắt đầu mổ ngay lúc 12 phút kể từ khi xuất hiện nhịp giảm tới
lúc đưa thai nhi ra ngoài lúc 15 phút
Xem xét việc giảm pH cứ 0,01/phút, 1 em bé bị thiếu oxy cấp tính sẽ sau 15 phút sẽ
giảm đc 0,15 (vd từ 7,2 còn 7,05 sau 15 phút). Trường hợp thai nhi đang tieend triển
chuyển dạ, dự trữ rau thai có thể bị tổn thương bất chợt khi có nhịp giảm kéo dài. Và
pH dây rốn có thể giảm hơn nhiều.

II. BÁN CẤP:
- Khi thai trải qua <30s trên đường TTCB ổn định và nhịp giảm chiếm >90s (hình 3.3)
- Do đó, thai sẽ dành phần nhiều time cho nhịp giảm để bảo vệ cơ tim của nó, chỉ dành
1/3 time cho đường cơ bản để trao đổi khí và để bảo vệ não.
- Giảm time cho oxy hóa => nhiễm toan (giảm pH cứ 0.01/2-3 phút)
- Khi đã được chẩn đoán là bán cấp, việc quá kích thích của oxytoxin phải đc loại trừ,
nếu bà mẹ đang rặn đẻ thì nên dừng để thai nhi phục hồi sức khỏe.

III.

TIẾN TRIỂN DẦN DẦN:
- Khi đó, nó có đủ time để bù trù: decelerations → loss of accelerations → secretion
of catecholamines leading to an increase in baseline heart rate (hình 3.4) để tái phân
bố máu cho cơ quan quan trọng

-

IV.

Cứ như tiến triển theo sinh lí, khi mất bù thì thiếu oxy lên não => mất DDNT, nếu ko
can thiệp kịp thời, cuối cùng sẽ làm giảm nhịp tim.

MẠN:
Suy tử cung rau mãn tính hoặc sang chấn trước sinh có thể dẫn tới thiếu oxy kéo dài
vài ngày hoặc vài tuần => thai nhi cố gắng bù trừ: nhịp giảm muộn - shallow
decelerations (qua chemoreceptor) => tăng TTCB (qua catecholamine) => mất
DDNT (mất bù).
- Những thai nhi này rất dễ mất bù trừ, khi mà TTCB giảm dần
- Chỉ định mổ lấy thai ngay đc đưa ra khi có dấu hiệu trên CTG (hình 3.5)
-

-

Và nếu cở tử cung co và việc mở lấy thai ko thực hiện đc (do phịng mổ bận) thì
tocolytics (terebutalin) được chỉ định để giảm stress cho đến khi đc sinh ra hoàn toàn


-

Nếu TTCB >150 l/p với thai sau 40 tuần: thiếu oxy mạn nên được loại trừ.
V. SINH NON:
- Một khi đã cạn kiệt tất cả cơ chế bù trừ, CTG: mất DDNT, xuất hiện nhịp giảm nông
- shallow decelerations. Do mất bù cơ tim => TTCB giảm dần (hình 3.6) và nhịp
chậm sau đó nếu ko mổ lấy thai ngay.

D. Chương 4

I.

Đại cương:
- Máy CTG cho phép ghi nhận TTCB và hoạt động của tử cung


-

II.

Cho phép đánh giá tính tồn vẹn của hệ tk thực vật (TTCB, DDNT), tính tồn vẹn
của tk bản thể (nhịp tăng), và chu kì hoạt động ngủ của thai cũng như các stress cơ
học, stress thiếu oxy (nhịp giảm)

Các thành phần của CTG:
1. Đo TTCB – mornitor xâm lấn (xuyên bụng) và ko xâm lấn:
- Nhịp tim thai được ghi nhận cả trên giấy và màn hình mà có thể phát ra dấu hiệu âm
thanh
a. Ko xâm lấn:
- Thông qua hiệu ứng siêu âm Doppler, bằng cách truyền sóng âm qua thành bụng mẹ,
đặt ở vị trí vai trước thai nhi (xác đingh bằng sơ nắn) và điều chỉnh sao cho đạt tín
hiệu tốt nhất.
- Tần số đo bằng hertz (1 hertz = 1 chu kì)
- Giải thích cơ chế chuyển động Doppler:
• Sóng âm được tạo ra qua đầu dị, để rồi sóng âm ‘đánh’ vào thành của buồng tim
thai - nơi mà chuyển động, tạo ra chuyển động Doppler.
• Có thể sảy ra sai sót khi đo nhầm mạch chậu của mẹ.

b. Điện cực xâm lấn – điện cực ở da đầu:
Để pp này được thực hiện thì các màng phải đc vỡ hoặc gây vỡ nhân tạo để kẹp đc da
đầu. Cổ tử cung cũng phải đủ rộng để điện cực chui qua đc.
- Đo FHR bằng cách đo thời gian chuyển đổi giữa các RR trên ECG thai nhi – khoảng
R-R.
- Nhược điểm là tăng tỉ lệ lây truyền với các phụ nữ mắc HBV, HIV, HCV, rất hiếm
gây thương tích cho da đầu trẻ.
- Ưu điểm là khó mà mất liên lạc, nghĩa là điện cực khó tụt.
2. Khảo sát CCTC:
a. Điện cực ko xâm lấn:
- Được đặt trên nền của thành bụng trước, trên nền thành tử cung, được cố định bằng
sợi dây chun. Đo được f và chiều dài (quá trình) của CCTC. Biên độ của độ thị tử
-


-

cung thể hiện ‘hình dạng và giai điện – shape and tone’ của thành bụng trước chứ ko
phản ánh sức mạnh của CCTC (hình 4.2)
CCTC được đánh giá chính xác nhất qua mức độ đau của nó đối với người phụ nữ, liệu cơ ấy có
tiến triển tốt trong chuyển dạ.

III.

b. Điện cực xâm lấn:
Sử dụng trực tiếp áp kế thông qua phần mềm, chủ yếu dùng trong nghiên cứu.

Cạm bẫy:
1. Nhân đôi HFR:
- Khi HFR <100 l/p (vd HRF =60, ghi ra giấy là 120 => nhận định kq sai)

- Sự dịch chuyển shift của HFR đột ngột trước đó có thể gây nhân đơi HFR
2. Giảm 1 nửa HFR:
- Khi HFR >200 l/p, CTG có thể giảm cịn 100 để tự động tương quan – ‘autocorrelate’
các tín hiệu để đảm bảo binhg thường, đặc biệt trong supraventricular tachycardias
3. Nhầm HRF vs mạch chậu của mẹ:
- Đặc biệt trong giai doạn thứ 2 của chuyển dạ: đầu và tim thai thấp hơn so với đầu dò,
và lúc này đầu dị sẽ thu nhận tín hiệu của mạch chậu của mẹ
 Kết quả làm trấn an bị sai, cũng như kết quả chu sinh kém
- Một thay đổi đột ngột của TTCB: nếu nhịp tăng trùng vs CCTC và đột ngột cải thiện
nhịp giảm => đang đo nhịp tim của mẹ
4. Mất liên lạc hoặc chất lượng tín hiệu kém:
- Mẹ béo phì hoặc đặt đầu dị ko đúng
5. Nhiễm sóng:
6. Có thể so sử dụng máy kích thích điện thần kinh để giảm đau trong chuyển dạ

E. Chương 5:


I.

II.

Sinh lý của người lớn khi thiếu oxy máu:
- Mọi sinh vật đều đã từng trải qua việc thiếu oxymáu trong cuộc sống, và cơ thể có
sẵn cơ chế bù trừ với tình trạng trên dài hạn hoặc ngắn hạn nhằm bảo vệ cơ tim – cơ
quan duy nhất đc bảo vệ bằng mọi giá. Vì nó có chức năng bơm máu cho mọi cơ
quan khác.
- 2 cơ quan được bảo vệ ưu tiên là: tim (trước) và não (sau).
- Người lớn thường trải qua thiếu oxyvới các hoạt động hằng ngày: tập thể dục, bơi lội,
quan hệ tình dục cũng như đi bộ nhanh,… các hoạt động mà tăng sự phân bổ oxy và

dung dưỡng cho cơ tim hoặc cơ quan sinh dục (tức là mọi cơ quan đang hoạt động
tạo thời điểm nhất định). Tuy nhiên nếu tim bóp nhanh và mạnh hơn mà ko đảm bảo
cc oxy cho chính nó thì => thiếu oxy cơ tim và nhiễm toan chuyển hóa.
- Do đó, mọi sinh vật đều có chương trình vốn dĩ bảo vệ cơ tim đầu tiên bằng việc duy
trì cân bằng dương khi có thiếu oxyđột ngột.
- ở người lớn, tăng tần số hô hấp được xem như đáp ứng sinh lí đầu tiên khi có bất cứ
thiếu oxynào để bảo vệ khỏi tổn thương cơ tim. Khi có sự thiếu oxycàng tiến triển, cơ
thể tăng cả tần số và độ sâu của thì hh để tăng hổ trợ cho cơ tim. Nhằm trước hết đảm
bảo cc oxy và dinh dưỡng cho cơ quan quan trọng và sau cho đảm bảo duy trì năng
lượng dương bảo vệ bơm. Vd rõ nhất khi ta chạy bộ, nhịp thở tăng và sâu hơn, nhịp
tim tăng liên quan đến catecholamine.
- Catecholamine có 3 chức năng sau:
• Tăng nhịp tim và lực bóp
• Táo phân bố cho cơ quan quan trọng
• phân hủy glucogen thành glucose để cc năng lượng cho cơ quan quan trọng
 đều nhằm đảm bảo bù trừ với việc thiếu oxykéo dài để duy trì cân bằng dương
cho cơ tim, cũng như các cơ quan ko quan trọng khác.
Sinh lý của thai nhi khi thiếu oxymáu:
- Thai nhi cũng có cùng cơ chế để phản ứng bù trừ với thiếu oxymáu.Trong thực tế,
sức chịu đừng để đáp ứng thiếu oxynày tốt hơn ở người lớn vì: Hgb có ái tính vs oxy
cao hơn, 18-22 g/dL, cũng như làm chức năng đệm khi có toan chuyển hóa.


-

-

-

-

-

Không giống với người lớn, thai nhi ko thể tăng đáng kể V nhát bóp, thay vào đó,
tăng lưu lượng tim chủ yếu thông qua tăng nhịp tim. Thêm nữa, thai phi sẽ nhanh
chóng tái phân bố mãu cho cơ quan quan trọng: tim, não, tuyến thượng thận.
Do đó, cơ chế duy nhất bảo đảm cân bằng dương là giảm nhịp tim (nhịp giảm) – hình
5.1. nhằm giảm cơng cơ tim, đảm bảo thời gian máu ni mạch vành thì tâm trương.
Khi nguyên nhân đc giải quyết, nhịp tim nhanh chóng hồi phục hoặc thậm chí tăng
q đường cơ bản (so catecholamine) tỏng quá trình thiếu oxykéo dài

Nhịp giảm – được xem như phản xạ của thai nhi để đáp ứng với bất kì cơ chế mà gây
thiếu oxymáu để bảo vệ cơ tim. Và nhịp giảm ở đây sẽ tương tự như việc phản xạ
tăng tốc, độ sâu của hh, hình mẫu nhịp giảm cũng phụ thuộc vào biên độ và quá trình
thiếu oxymáu. Chúng ko liên quan đến tổn thương thai nhi, mà chủ yếu là nó liên
quan đến các phản ứng bù trừ thông qua các thụ thể của cơ thể. Nên khi thấy nhịp
giảm trên CTG, tương tự như vđv đang thở nhanh và sâu khi đang chạy nc rút nên
chớ lo lắng.
Nhịp giảm sẽ ngày càng rộng và sâu hơn khi kèm thêm chuyển dạ (tương tự người
lớn khi vào gđ hoạt động vất vả hơn) và ngược lại, nhịp giảm sẽ nông hơn và hẹp hơn
- shallower and narrower khi vấn đề được giảm quyết.
Thay vì phân loại nhịp giảm như trước: sớm, muộn, biến đổi, bất địnhphức tạp ‘early’, ‘variable’ and ‘late’ and several ‘unknown’ decelerations. Thì bs lâm sàng nên
phân loại theo cơ chế sinh lí:
• Nhịp giảm baroreceptor: xảy ra thứ phát sau khi tăng áp lực máu hệ thống (vd tắc
đm rốn khi bị ép) với đặc trưng: giảm nhịp tim nhanh mà ko có trì hỗn và sự hồi
phục nhanh chóng về đường cơ bản (hình 5.2)
• Nhịp giảm chemoreceptor: xảy ra thứ phát với sự tích tụ C02, acid chuyển hóa
trong q trình giảm oxy (suy tử cung rau, CCTC lặp đi lặp lại và liên tục, chèn
ép dây rốn kéo dài) với đặc điểm sự hồi phục từ từ và chậm về đường cơ bản của
TTCB mặc dù đã giải quyết triệt để ng nhân (hình 5.3).

•

Nhịp giảm kéo dài: như 1 phản xạ để phản ứng với thiếu oxycấp (rau bong non,
sa dây rốn, vỡ tử cung, tử cung khá khích) hoặc hạ HA (giảm đau ngồi màng
cứng - epidural analgesia) bằng việc giảm cơng cơ tim để bảo vệ cơ tim (hình
5.4).


III.

Phân tích CTG dưới cách nhìn của sinh lí – 8Cs:
1. Clinical picture: nên xem xét sự hiện diện của phân su – meconium nhuộm màu
nước ối, chảy máu trong đẻ, bằng chứng lâm sàng của suy màng đệm, tốc độ tiến
triển của chuyển dạ, sự có mặt của sẹo tử cung, sử dụng thuốc cho mẹ hoặc thai,
tật tim thai, tử cung quá kích khi phân tích CTG
2. Cumulative uterine activity: nói tới f, time, độ mạnh của CCTC trong 10 phút,
nhưng CTG ko cho thấy đc độ mạnh của CCTC. Tính tổng time tích lũy hoạt
động của tử cung (f và time trong 10 phút) sẽ cho bs ls dấu hiệu tốt hơn về hoạt
động đang diễn ra trong tử cung thay vì chỉ tập trung vào tần suất, đặc biệt là
oxytoxin được dùng để tăng cường trong chuyển dạ. điều quan trọng là phải nhận
biết được tình trạng thiếu oxy có thể xảy ra nhanh chóng thậm chí kho có 4
CCTC/10’, nhưng nếu cơn co kéo dài tận 90s/cơn => 6 cơn/10’. Tương tự nếu
CCTC tăng về sức bóp (tone) thì tổn thương thai ni có thể sảy ra sau đó.
3. Cycling of FHR: luân phiên giữa hoạt động và yên lặng với đặc điểm sự bình
thường và giảm DDNT. Khi có nhịp tăng – hệ tk bản thể khỏe mạnh, khi vắng
mặt nhịp tăng thì ko nhiều ý nghĩa trong chuyển dạ. Mất chu kì CTG thì có thể
nhiễm trùng thai nhi: viêm não hoặc đột quỵ trong tử cung.
4. Central organ oxygenation: đươc đánh giá quan TTCB và DDNT.

• TTCB – phản ánh chức năng cơ tim, với hoạt động điện từ nút SA và được
sửa đổi bởi hệ thần kinh thực vật, cũng như các thuốc (salbutamol) hoặc
catecholamine
• DDNT- phản ánh trung tâm thần kinh thực vật, nằm sâu trong não, chỉ tra sự
hoạt động tối ưu của trung tâm đó,
- TTCB ko ơn định + mất DDNT: thiếu oxy đến các cơ quan trung ương (tim, não)
=> cần khẩn trương cải thiện tuần hồn tử cung rau thơng qua hồi sức tử cung


5.

6.

7.

8.

IV.

(ngừng oxytoxin, truyền dịch tĩnh mạch, truyền terbutaline, thay đổi tư thế mẹ,
…), và sinh ngay laaoj tức nếu như hồi sức ko có hiệu lực hoặc vỡ tử cung.
Catecholamine surge: khi thai nhi có thiếu oxymáu tiến triển dần dần, thể hiện
qua sóng TTCB đang chậm, trở nên tăng TTCB trong vài h. điều quan trọng là
nhận biết đc điều này để can thiệp kịp thời (ngừng hoặc giảm oxytoxin, thay đổi
tư thế mẹ). nếu ổn thỏa, TTCB sẽ quay về bình thường. Nếu ko sẽ mất DDNT
(mất bù của trung tâm não), đỉnh điểm là giảm nhịp tim sau cùng do thiếu oxy cơ
tim và toan cơ tim.
Chemo- or baroreceptor decelerations: sự có mặt nhịp giảm chỉ ra ép cơ học
đang diễn ra (nén đầu or nén dây rốn) hoặc thiếu oxy (suy tử ucng rau). Điều
quan trọng là xem xét liệu sinh lí bệnh đang là chemo hay baro. Điều đáng giá

sống còn là đáp ứng của thai là giữa các nhịp giảm này (về TTCB ổn định và sự
an tâm của DDNT) chứng tỏ sự cc đủ oxy cho thần kinh trung ương, cũng như
thwo dõi có phảo tăng TTCB là do catecholamine?
Cascade: điều quan trọng để hiểu lâm sàng rộng và loại thiếu oxy trong sinh sản
(cấp. bán cấp, tiến triển dần dần) và sự cần thiết của các xn bổ sung veed tình
trạng sức khỏe thai nhi nhằm xác định hoặc loại trừ việc thiếu oxy trong trong lúc
sinh sẽ trở nên ít được lựa chọn hơn trong khi sự đáp ứng của thai nhi đối với
strees thiếu oxyvới TTCB ổn định, DDNT vững lòng. Bs lâm sàng nên hạn chế
trong việc chỉ phân loại đơn thuần như: bình thường, nghi ngờ, bệnh lí (loại I, II,
III/ bình thường, trung gian , bất thường) dựa trên quan sát kiểu mẫu CTG mà ko
kết hợp với tổng thể lâm sàng cũng như quan sát phản ứng của thai nhi đối với
stress. TTCB ổn định + DDBT vững lịng thì ko cần thiết can thiệp, thay vào đó
là đáng nghi ngờ khi có mất DDNT hoặc nhịp giảm nông
Consider the NEXT change on the CTG trace: nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tiếp
tục tiến triển (hình 5.5). tương tự như đc học trên đây.

Chìa khóa trong tiếp cận CTG theo sinh lí học:
- Thai nhi sẽ cố gắng bảo vệ cơ tim của mình để đáp ứng vs tình trạng thiếu oxymáu
hoặc căng thẳng cơ học, bằng cách làm giảm nhịp tim (nhịp giảm).


-

-

-

F.

TTCB ổn định và DDNT vững lòng: các cơ quan trung ương được cc oxy tốt, mặc dù

nhịp giảm muộn hoặc bất địnhlà kết quả sinh lí bệnh của CTG
Bs lâm sàng nên dự đoán sự toan TTCB sau nhịp giảm do tăng catecholamine: phản
ánh sự thiếu oxytiến triển và bù trừ của thai nhi là đang phân phối máu cho cơ quan
quan trọng. Can thiệp nên lập tức thực hiện để cải thiện môi trường trong tử cung.
Nếu ko có can thiệp nào => mất DDNT hoặc hình ảnh nhảy vọt (do mất bù trừ =>
thiếu oxy não) và cuỗi cùng TTCB chậm lại
Nhịp giảm sâu ngắn hạn => cho thấy phản xạ thai nhi còn nguyên vẹn với thiếu
oxyor stress cơ học, trong khi nhịp giảm nông kèm với mất DDNT => cho thấy sự
suy giảm trung tâm của não, cần can thiệp nhanh chóng.
Tiếp cận theo ‘8Cs’ giúp hiểu rõ bức tranh lâm sàng rộng lớn, phản ứng của thai nhi
đối với thiếu oxy đang diễn ra, loại thiếu oxymáu, cũng như bằng chứng của sự mất
bù.

Chương 6: hạn chế mắc lỗi

I.

II.

Vai trị chính:
Khi mắc nhầm rồi đo nhịp tim mẹ là nhịp tim thai -> che mất sự bất thường của CTG
=> xuất hiện sự an tâm gỉa tạo => tăng tỉ lệ mắc bệnh và chết do ko phát hiện được
nguy cơ thiếu oxy cũng như thai chết lưu trong giai đoạn 2.
- Cũng tương tự như vậy, có thể xuất hiện bất thường -> tăng tỉ lệ mổ lấy thaicaesarean section
- Các nghiên cứu cho thấy bs lâm sàng hay chuẩn đoán sai dựa vô TTCB, như: thai nhi
đang hoạt động, sinh đôi, hoặc béo phì. Nó được cho là có liên quan đến sự chuyển
động của mẹ trong chuyển dạ.
- Máy theo dõi bên ngoài và điện cực da dầu thai đều chịu tác động của mẹ
Tiêu chuẩn chính trên CTG:
-

-

-

III.

-

-

-

Trong q trình chuyển dạ, dựa vào sinh lí của người mẹ, mong đợi sẽ có nhịp tăng
trong lúc tử cung co. trong khi đó, dựa vào sinh lí thai nhi sẽ mong chờ xuất hiện
nhịp giảm (hình 6.1)
Nhịp tim mẹ trong khoảng 60-100, thai nhi: 110-160
Tăng DDNT với nhịp tăng lặp lại trùng với CCTC (hình 6.2)
Sự cải thiện đột ngột dấu vết CTG: mất đi nhịp giảm, và tăng biên bộ nhịp nhanh và
hoặc ko có sự thay đổi TTCB.
CTG tiếp tục được ghi sau khi sinh

Sinh lí bệnh ứng với những điều trên:
Màn hình theo sõi nhịp tim thai khi đo nhịp tim mẹ - MHR là do bộ chuyển đổi với
việc thu song âm thanh từ mạch máu lớn của mẹ. Trong quá trình chuyển dạ, đầu thia
nhi di chuyển xuống sâu dưới đáy chậu, bs sẽ di chuyển đầu dò xuống để cải thiện
chất lượng tín hiệu CTG.
Đầu dị ở da đầu thai nhi nhận và khếch đại FHR mà ko cần tín hiệu mẹ. Tuy nhiên
nếu thai ko phát tín hiệu thì dầu dị sẽ nhận và khếch đại tín hiệu của mẹ

Khi phân tích CTG với xuất hiện nhịp giảm – phản ánh tử cung co thắt -> đầu thia
nhi bị ép -> kích thích pgc hoặc dây rốn bị ép, hoặc suy tử cung rau => giảm tưới
máu rau thai.
Tuy nhiên, khi phân tích CTG với mạch mẹ thì có xuất hiện nhịp tăng – phản ánh sự
co bóp tử cung và rặn tích cực (do tăng cung lượng tim liên quan đến tăng thể tích
máu được nén trong chuyển dạ + tăng nhịp tim). Người ta tin rằng có sự thay đổi
huyết động do: