BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN ĐAU THẦN KINH TỌA THI

TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng
- Mơn

:
:
:
:
:

Đặng Thanh Điền
1253010096
Đại học Y đa khoa – Khoá 5
11A
Thực tập y học cổ truyền

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH Y HỌC CỔ TRUYỀN
BỆNH ÁN THI
HÀNH CHÍNH
-Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ HẰNG MỸ ;Tuổi: 51 tuổi ;Giới : nữ
-Nghề nghiệp: Nông dân.
-Địa chỉ: số 201 – An Hội – Ninh Kiều – Cần Thơ.
-Ngày giờ vào viện: 8h30 ngày 22/06/2017.

- Lý do vào viện : Đau thắt lưng lan xuống 2 chân kèm tê bì 2 cẳng chân.
II. BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
1. Bệnh sử
- Cách đây 1 tháng , sau khi xách 2 xô nước tưới cây quanh vườn thì bệnh nhân thấy đau nhói ở
vùng thắt lưng , lan xuống mặt sau mơng, mặt sau ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân và mu chân,
đau khởi phát từ từ, đau âm ỉ, liên tục, như cắn dứt vùng thắt lưng, đau tăng lên khi đi lại, vận
động mạnh, nghỉ ngơi hết đau; đau tăng khi rặn ho, hắt hơi; đau tăng ở tư thế đứng, nằm hết
đau.bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống nhưng không giảm đau nhiều.
- Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân thấy đau vùng hông lưng nhiều hơn với tính chất tượng tự
,kèm theo bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan
đến đùi.nên bệnh nhân nhập viện Bệnh viện y học Cổ truyền thành phố Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện :
• Bệnh tỉnh ,tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng nhạt,mệt mỏi
• Lưỡi đỏ ,rêu vàng.
• Đau khi vân động, lan xuống 2 chân.
• tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi.
• Khơng sốt.
- Diễn tiến bệnh phịng :
Tuần 1 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,đau thắt lưng lan xuống 2 chân, kèm tê mỏi 2 khớp
gối,tiểu gắt , ăn ngủ được.
I.

Page 1


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Tuần 2 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, giảm đau thắt lưng lan xuống 2 chân, kèm tê mỏi 2 khớp
gối, tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ được.

Tuần 3 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt, giảm đau thắt lưng lan xuống 2 chân, kèm tê mỏi 2 khớp
gối,vận động đi lại khó tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ được, tiêu tiểu tự chủ.
Tuần 3 : bệnh tỉnh , tiếp xúc tốt,bệnh đang hổi phục dần, giảm đau thắt lưng lan xuống 2
chân, kèm tê mỏi 2 khớp gối,vận động đi lại khó tiêu bón,tiểu gắt , ăn ngủ được, tiêu tiểu
tự chủ.
2. Tiền sử
2.1: Bản thân:
+Đau vùng thắt lưng đã lâu cách đây 1 năm.
+Không mắc bệnh lao, hoặc các bệnh lý cột sống khác
+Cách đây khoảng 10 năm bệnh nhân có té dập vùng mông xuống nền xi , gây đau ê ẩm , bênh
nhân tự mua thuốc giảm đau uống.
+ đã mổ điều trị Hội chứng ống cổ tay cách đây 2 tháng.
+ đã được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lưng L4-L5 cách đây 5 năm .
+ đã chẩn đoán viêm gan B cách đây 6 năm .
2.2:Gia đình: Khơng ai mắc bệnh liên quan
III. KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN (lúc 8h30 ngày 21/7/2017)
1.Theo y học hiện đại
1.1 Khám lâm sàng
1.1.1 Toàn thân.
-Tổng trạng thừa cân(BMI=23.43)
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng nhạt.
-Không phù, không xuất huyết dưới da
-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Mạch: 78 lần/phút
-Nhiệt: 37,5 độ C
-Tần số thở: 22 lần/phút
-Huyết áp 120/80 mmHg
II.Thăm khám cơ quan:
1.1.2 Khám tim

-Nhịp tim đều, tần số 78 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
1.1.3.Khám phổi
-Lồng ngực bình thường
-Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 22 lần/phút
-Không nghe ran bệnh lý
Page 2


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

1.1.4. Khám bụng
-Bụng mềm, không chướng, khơng có u cục
-Đại tiện bình thường, gan lách khơng sờ thấy
1.1.5.Khám thận
-Tiểu bình thường, khơng tiểu buốt, tiểu rát
-Nước tiểu trong, số lượng bình thường
-Hai thận khơng sờ thấy
-Chạm thận (-) ,bập bềnh thận (-)
1.1.6.Khám thần kinh:
-Khơng có dấu thần kinh khu trú
-Lasegue trái 85 độ , Lasegue Phải 80 độ, Neri (+) 2 chân mỏi gối, Bonnet (-), thống điểm
Valliex 4/4,Schober 11/12 cm.
-Khơng đi bằng gót được
-Khơng có rối loạn cảm giác chân trái
-Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
1.1.7.Khám cơ xương khớp:
-Khơng có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
-Khơng có tư thế chống đau.
-Khơng có teo cơ vùng mông, chân bên trái

-Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L4-L5
1.1.8.Các cơ quan khác:
-Chưa phát hiện bệnh lý
1.2.Tóm tắt bệnh án và chẩn đốn:
* Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 52 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống 2 chân kèm tê, qua hỏi
bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
Hội chứng cột sống thắt lưng :
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L4-L5
• Đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L5-S1.
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L5-S1.
• Đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ, nằm thì đỡ đau, đau cũng
tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích.
• Schober 11/12 cm.
Hội chứng chèn ép rễ :
• Đau thắt lưng lan xuống mặt sau mơng, mặt sau ngồi đùi, mặt ngồi cẳng chân và mu chân.
• Dị cảm : bệnh nhân cảm thấy tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan
đến đùi.
• Lasegue trái 85 độ , Lasegue Phải 80 độ, Neri (+), thống điểm Valex trái (+)
• Nghiệm pháp ngón tay chạm đất : 30 cm
Page 3


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

• Phản xạ gân xương bánh chè và gân gót hai bên bình thường
Dấu hiệu âm tính:
• Khơng có biến dạng cột sống, đường cong sinh lý bình thường,
• Khơng có tư thế chống đau.
• Khơng có teo cơ vùng mơng, chân bên trái

*Chẩn đốn sơ bộ
Dấu chứng cận lâm sàng:
X-quang: hình ảnh trượt đốt sống L4-L5 ra trước khoảng ¼ thân xương
MRI : thấy hình ảnh thốt vị đĩa đệm L4-L5 kèm có mảnh vụ đĩa đệm ở đoạn L5-S1 ,gây chèn ép
ống sống.
 Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa nghĩ do thoát vị địa đệm L4-L5.
 Chẩn đoán phân biệt: Đau dây thần kinh tọa nghĩ do thối hóa cột sống đoạn L4-L5
1.3.Biện luận chẩn đoán:
Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan
xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ
đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích. Ấn đau
vùng cột sống thắt lưng trái từ L4-L5. Lasegue trái 85 độ , Lasegue Phải 80 độ, Neri (+), thống
điểm Valleix trái (+), không đi được bằng gót chân. Với hướng lan từ thắt lưng xuống mông và
mặt bên đùi trái, kèm với biểu hiện không đi bằng gót được ta có thể biết được đau thần kinh tọa
ở đây là thể L4-L5 .
Ta nghĩ nhiều đến ngun nhân thốt vị đĩa đệm vì triệu chứng đau dữ dội tại một điểm, thăm
khám thì có điểm đau trội cố định, sờ vào đau tăng, bệnh nhân sẽ rất hạn chế vận động, triệu
chứng đau của bệnh nhân này là đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, khi khuân vác đồ vật,
nằm thì đỡ đau, X-quang: hình ảnh trượt đốt sống L4-L5 ra trước khoảng ¼ thân xương.MRI :
thấy hình ảnh thốt vị đĩa đệm L4-L5 kèm có mảnh vụ đĩa đệm ở đoạn L5-S1 ,gây chèn ép ống
sống.Ngoài ra, Bệnh nhân 51 tuổi, tiền sử đau mạn tính cùng cột sống thắt lưng, nay với biểu
hiện như trên kèm x-quang cho thấy hình ảnh thối hóa cột sống: gai cột sống L4-L5 cho ta nghĩ
nhiều tới ngun nhân thốt vị địa đệm L4-L5.
Ta khơng nghĩ trên bệnh nhân này là một tình trạng viêm cột sống thắt lưng hay lao cột sống hay
viêm cơ đáy chậu vì bệnh nhân khơng có biểu hiện nhiễm trùng, khơng có sốt, vùng cột sống thắt
lưng khơng sưng nóng đỏ đau, thể trạng bệnh nhân thì bình thường, khỏe mạnh, khơng sốt,
khơng ho, khơng đau phía trong bẹn mà mặt trong đùi.nhưng không lan, đau tại chỗ khớp cùng
chậu. Để bệnh nhân nằm sấp vừa ấn vào khớp cùng chậu, vừa ấn vừa nhấc cẳng chân ngược ra
sau sẽ gây đau nhức thêm. Nhưng trên bệnh nhân thì triệu chứng lại khác hẳn.
Ta cũng không nghĩ đến nguyên nhân chấn thương do bệnh nhân không bị chấn thương vùng cột

sống thắt lưng.
 Chẩn đoán xác định: Đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm L4-L5.
1.4,Cận lâm sàng
Page 4


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

*Cận lâm sàng đề nghị: MRI cột sống thắt lưng.
*Cận lâm sàng đã có:
1.5.chẩn đốn xác định và chẩn đoán phân biệt
2. Theo Y học Cổ Truyền
2.1. Vọng chẩn :
- Bệnh nhân có thần , sắc hồng nhạt.
- Hình thái mập
- Dáng đi khó khăn, khơng linh hoạt, vùng thắt lưng cử động hạn chế, ít xoay trở , khó cúi.
- Trạch tươi nhuận.
- Mắt thâm quầng.
- Chất lưỡi bình thường, sắc lưỡi đỏ,rêu lưỡi trắng mỏng
2.2 . Văn chẩn
- Tiếng nói rõ ràng, khơng hụt hơi.
- Hơi thở bình thường ,khơng ho ,khơng nấc.
- Khơng mùi cơ thể.
2.3. Vấn chẩn
- Sợ lạnh ,đau nhức về đêm , lạnh đau tăng.
- Không đạo hãn,tự hãn
- Không đau đầu
- Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ ,lan xuống mơng và mặt ngồi đùi, xuống cẳng chân và 2
bàn chân, đau tăng khi vận động xoay trở, cúi người, đau khơng kèm sưng nóng, nằm
nghỉ ngơi giảm đau.

- Chân tay : tê bì mặt ngồi cẳng chân, thấy nóng ran,từ vùng hơng lưng lan đến đùi.
- Bụng và ngực khơng có biểu hiện bệnh lí
- Ngủ trằn trọc khó ngủ, đêm ngủ khoảng 3 đến 4 tiếng.
- Ăn uống bình thường 2 chén cơm/ bữa,ngày ăn 3 lần
- Tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong
2.4. Thiết chẩn
- Da bình thường.
- Mạch trầm tế.
- Chân tay nóng.
- ấn đau thiện án : thận du-mệnh môn,đại trường du-dương quan

2.5. Tóm tắt tứ chẩn:
Bệnh nhân nữa 51 tuổi nhập viện vì đau lưng lan xuống 2 chân kèm tê 2 cẳng chân.Qua tứ chẩn
ghi nhận :
- hội chứng hàn : sợ lạnh, lạnh đau tăng,đau về đêm ,mạch trầm
- hình dáng mập, hữu thần.

Page 5


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

- đau vùng thắt lưng, Đau vùng thắt lưng , đau âm ĩ ,lan xuống mông và mặt ngoài đùi, xuống
cẳng chân và 2 bàn chân, đau tăng khi vận động xoay trở, cúi người, đau khơng kèm sưng nóng,
nằm nghỉ ngơi giảm đau.
- ấn đau thiện án : thận du-mệnh môn,đại trường du-dương quan.
Mạch trầm tế
2.6. Chẩn đoán theo YHCT
2.6.1 Bệnh danh : tọa cốt phong
2.6.2. Thể lâm sàng : lý hư hàn

2.6.3 Biện luận chẩn đoán
Dấu chứng hư : bệnh cũ ( trên 1 năm), rêu lưỡi trắng, dấu thiện án
Dấu chứng lý : bệnh cũ( trên 1 năm),mệt mỏi , mất ngủ , đau thắt lưng( thận hư),mạch trầm tế
Hội chứng hàn : sợ lạnh , lạnh đau tăng, đau về đêm,mạch trầm.
Hội chứng kinh lạc : ấn đau thiện án và các điểm đau dọc đường đi thần kinh, lan xuống mặt
ngoài đùi và xuống 2 cẳng chân.
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
1.1 Y học hiện đại:
- Melixicam 15mg 1 ống (TB) 16h
- Apitim 5mg 1 viên ( uống)
- Myolastan 50mg 1 viên (uống ) tối trước khi ngủ.
1.2 Y học Cổ truyền:
- Bổ thận tráng dương,khu phong ,thanh nhiệt,hành khí ,hoạt huyết ,bổ can thận
- Châm cứu 2 bên : thận du , thái khê,phi dương,tam tâm giao,a thị huyệt 2 bên.
- Điều trị bằng máy kéo dãn cột sống
- Thang thuốc : Bát vị hoàn (Bổ thận dương) là bài thuốc cổ phương, phát triển trên nền bài
Lục vị (Bổ thận âm) và thêm 2 vị Quế và Phụ tử để ơn ấm cơ thể. ... HỒN LỤC VỊ - BỔ THẬN
ÂM

2. Điều trị cụ thể:
Độc hoạt tan ký sinh gia giảm
- Thang thuốc Bát vị hoàn

Hoài sơn (Rhizoma Dioscoreae persimilis)

72mg

Sơn thù (Fructus Corni)

66mg

Mẫu Đơn bì (Cortex Paeoniae suffruticosae)

48,75mg

Thục địa (Radix Rehmanniae glutinosae praeparata)

78,75mg

Phụ tử (Radix Aconiti lateralis praeparata)

16,5mg

Trạch tả (Rhizoma Alismatis)

48,75mg

Page 6


TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC

Phục linh (Poria)

48,75mg

Quế (Cortex Cinnamomi)

16,50mg

Tá dược (Natri benzoat, đen carbon, đường trắng, talc, parafin rắn) vừa đủ 1 viên
V. TIÊN LƯỢNG,DỰ PHÒNG:
1.Tiên lượng
-Gần : tốt , bệnh đpa sứng với điều trị , giảm đau.
- xa : trung bình , bệnh khó điều trị hết hồn toàn,dễ tái phát.các biếng chứng teo cơ
cúng khớp nếu bệnh nhân không chăm chú việc vật lý trị liệu và xoa bóp.
2.dự phịng\
- cần có chế độ`làm việc hợp lý, đặc biệt
||

Page 7