Xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi sau mổ chấn thương lách tại bệnh viện Việt Đức pot

TCNCYH 28 (2) - 2004
xét nghiệm dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại
vi sau mổ chấn thơng lách tại bệnh viện việt đức

Tôn Thất Bách
1
, Trần Bình Giang
2

1
Đại học Y Hà Nội,
2
Bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu thực hiện trên 164 trờng hợp vỡ lách đợc mổ trong 3 năm 1997-1999 tại bệnh viện
Việt đức. Trong tổng số 164 trờng hợp có 101 trờng hợp cắt lách chiếm 61,59% và 63 trờng hợp
mổ bảo tồn chiếm 38,41%. Các xét nghiệm ngay sau mổ cho thấy có tình trạng thiếu máu ở cả hai
nhóm, nhng nhóm cắt lách có tiểu cầu tăng cao so với nhóm bảo tồn và nhóm chứng (p<0,01). Theo
dõi xa cho thấy nhóm cắt lách có tồn tại thể Howell Jolly (HJ) trong máu và tiểu cầu vẫn cao hơn
(p<0,01). Nghiên cứu cho thấy bảo tồn lách có tác dụng tốt với chức năng lách sau mổ.

i. đặt vấn đề
Trong chấn thơng bụng ngực, vỡ lách là
thơng tổn chiếm tỷ lệ cao nhất. Trớc đây,
do cha có hiểu biết sâu về các chức năng
lách nên tất cả lách vỡ đều đợc cắt bỏ ngay
cả khi chỉ là một tổn thơng nhẹ mặc dù
những nguyên lý của việc bảo tồn lách đã
đợc biết tới ngay từ thế kỷ thứ 16 (Zaccarelli
1549, Baloni 1578, Viard 1590). Năm 1919,
Morris và Bullock [7] đã lu ý rằng cắt lách là

một yếu tố làm cho con ngời dễ bị nhiễm
khuẩn hơn. Năm 1952 King và Schumaker [6]
phát hiện "hội chứng nhiễm khuẩn tối cấp sau
cắt lách" OPSI. Sau đó là các nghiên cứu
sâu hơn về chức năng của lách đặc biệt là
chức năng trong hệ thống miễn dịch và thanh
lọc máu của cơ thể đặt ra một cách có hệ
thống vấn đề bảo tồn lách từ khoảng thập kỷ
70 trở lại đây. Từ tháng 6 năm 1991 chúng tôi
thực hiện thành công trờng hợp bảo tồn lách
đầu tiên tại bệnh viện Việt Đức [1] và cho tới
nay nhiều phẫu thuật bảo tồn lách đã đợc
thực hiện. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với mục đích so sánh các chỉ số xét nghiệm
dòng hồng cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi
giữa bệnh nhân cắt lách và bảo tồn lách
nhằm góp phần đánh giá hiệu quả của việc
điều trị bảo tồn lách vỡ do chấn thơng.

ii. đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng
Nghiên cứu thực hiện các mẫu xét nghiệm
máu của những bệnh nhân vỡ lách do chấn
thơng, đợc mổ cắt lách hoặc bảo tồn, điều trị
và theo dõi tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hoá
bệnh viện Việt Đức, tuổi không quá 50, không
phân biệt giới, trong tiền sử không phát hiện
bệnh lý lách, không có các bệnh suy giảm miễn
dịch tiên phát hay mắc phải, không có bệnh về

máu, không nghiện hút tiêm chích chất ma tuý,
phụ nữ không mang thai.
2. Phơng pháp nghiên cứu
Là một nghiên cứu tiến cứu, đợc thực
hiện từng bớc theo một quy trình định sẵn.
Tiến hành nghiên cứu:
Các xét nghiệm huyết học đợc thực hiện
tại phòng Xét nghiệm huyết học, Viện Huyết
học và truyền máu.
- Các xét nghiệm máu trong thời gian hậu
phẫu: Huyết đồ toàn bộ: số lợng hồng cầu
(HC), tiểu cầu (TC), huyết sắc tố (HST), thể
tích tế bào máu, các chỉ số hồng cầu.
- Kiểm tra sau mổ: bệnh nhân đợc mời về
kiểm tra sau khi mổ ít nhất 6 tháng.
+ Thăm khám lâm sàng phát hiện các biến
chứng nếu có: tắc ruột, áp xe trong ổ bụng,
các nhiễm trùng bất thờng
+ Bệnh nhân đến khám buổi sáng, khi đói.
Lấy 2ml máu tĩnh mạch chống đông với EDTA
để làm các xét nghiệm:

24
TCNCYH 28 (2) - 2004
* Huyết đồ toàn bộ: số lợng HC, số lợng
HC lới, tỷ lệ HST, Hematocrit, tính các chỉ số
thể tích trung bình HC (MCV) (fc), lợng HST
trung bình HC (MCH) (pg), nồng độ HST
trung bình HC (MCHC) (g/l), số lợng TC, tìm
các thể bất thờng: thể Howell Jolly (thể HJ)

trong máu ngoại vi.
Chúng tôi sử dụng nhóm chứng là kết quả
xét nghiệm trên 34 trờng hợp ngời bình
thờng khoẻ mạnh, làm trên cùng một máy
xét nghiệm, trong thời gian gần với thời gian
xét nghiệm của nhóm nghiên cứu cùng tại
labo trung tâm Trờng Đại học Y Hà Nội.

25
iii. kết quả
Trong thời gian 3 năm 1997-1999 có 1141
trờng hợp chấn thơng bụng đợc điều trị tại
bệnh viện Việt Đức với 225 trờng hợp vỡ lách
đơn thuần hoặc phối hợp với các thơng tổn
khác, chiếm 19,72%. Trong số đó chúng tôi
chọn lọc đợc 164 trờng hợp có đủ tiêu
chuẩn vào nhóm nghiên cứu. Kết quả nghiên
cứu đợc trình bày dới đây.
Tuổi trung bình: 25,46 9,74. Tuổi nhỏ
nhất 6, tuổi lớn nhất 50.
Trong tổng số 164 trờng hợp có 101 trờng
hợp cắt lách chiếm 61,59% và 63 trờng hợp
mổ bảo tồn chiếm 38,41%. Chấn thơng lách
chủ yếu gặp ở nam giới (78,66%), nữ giới bị
chấn thơng bằng 1/4 nam. Tỷ lệ bảo tồn ở nữ
là 10/35=28,57% thấp hơn so với nam giới là
53/129 trờng hợp chiếm tỷ lệ 41,08%.

1. Kết quả kiểm tra tế bào máu ngay
sau mổ

Bảng 1: Hồng cầu sau mổ
Chứng (a) Bảo tồn (b) Cắt lách (c) p (a/b) p (a/c) p (b/c)
HC (10
12
/l)
5,10 0,45 3,67 0,63 3,25 0,34
0,017 0,002 0,110
HC lới (%)
0,12 0,04 2,11 1,78 3,36 2,67
0,001 0,000 0,238
HST (g/l)
148,48 2,35 103,93 17,06 96,00 13,84
0,000 0,000 0,234
HCT (l/l)
0,44 0,04 0,305 0,04,8 0,28 0,037
0,000 0,000 0,223
MCH (pg) 28,62
28,96 2,77 29,38 2,26
0,630 0,837 0,194
MCHC (g/l)
332,50 16,24 335,93 18,64 339,57 10,83
0,503 0,048 0,341
MCV (fc)
86,63 5,67 83,82 5,23 140,24 199,76
0,066 0,344 0,308
TC (10
9

/l)
277,00 32,70 327,28 91,02 543,86 188,09
0,059 0,000 0,001

Nhận xét: ngay sau mổ cả hai nhóm bảo
tồn và cắt lách đều có tình trạng thiếu máu
thể hiện bằng thiếu số lợng hồng cầu, thiếu
huyết sắc tố và tỷ lệ Hematocrite thấp.
2. Kết quả xa:
Chúng tôi theo dõi đợc tổng số 96 trờng
hợp (59 trờng hợp cắt lách và 37 trờng hợp
bảo tồn lách) chiếm tỷ lệ 58,54%. Thời gian
theo dõi trung bình ở nhóm cắt lách là 28,46
tháng (15-44 tháng), ở nhóm bảo tồn lách là
28,24 tháng (13-42 tháng). Thời gian từ khi
mổ đến khi khám lại với nhóm cắt lách là
25,75 tháng (9-38 tháng), với nhóm bảo tồn
lách là 22,52 tháng (7-36 tháng). Các kết quả
khám lâm sàng và xét nghiệm đã thực hiện
đợc thống kê dới đây:
TCNCYH 28 (2) - 2004

26
Bảng 2: Dòng hồng cầu trong máu ngoại vi
a b (n=32) c (n=37) p (a/b) p (a/c) p (b/c)
HC (10
12
/l)
5,1 0,45 5,27 0,39 4,87 0,47
0,31 0,002 0,002

HST (g/l)
148,48 2,35 148,2312,46 142,58 17,81
0,920 0,022 0,195
HCT (l/l)
0,44 0,04 0,45 0.045 0,44 0.05
0,262 0,690 0,666
MCV (fc)
86,63 5,67 85,96 6,98 91,26 6,30
0,400 0,000 0,012
MCH (pg)
28,62 2,20 28,19 2,24 29,39 2,64
0,341 0,136 0,142
MCHC (g/l)
332,5016,24 330,5811,68 321,8111,03
0,409 0,000 0,007
HC lới (%)
0,12 0,04 0,47 0,16 0,51 0,21
0,000 0,000 0,453
HJ (%) 0
0,065 0,14 0,2654 0,274
0,024 0,000 0,005
TC (10
9
/l)
277 32,70 256,31 70,74 396,88 146,52
0,148 0,000 0,000

Nhóm chứng là kết quả xét nghiệm trên
ngời bình thờng của Đỗ Trung Phấn, Phan
Thị Phi Phi và cộng sự [3]. Nhận xét: Dòng

hồng cầu: nhóm bảo tồn số lợng HC bình
thờng không khác biệt so với ngời khoẻ
mạnh (p> 0,05), trong khi đó ở nhóm cắt lách
số lợng HC giảm rõ rệt so với nhóm bảo tồn
(p<0,01) cũng nh so với ngời khoẻ mạnh
(p<0,01). Tỷ lệ HST nhóm cắt lách cũng giảm
so với ngời khoẻ mạnh (p<0,05). Thể tích
trung bình HC và nồng độ HST trung bình HC
ở nhóm cắt lách đều khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với nhóm bảo tồn (p<0,01 và p <
0,001). ở cả 2 nhóm tỷ lệ HC lới đều tăng rõ
rệt so với ngời khoẻ mạnh (p=0,00) nhng
giữa 2 nhóm không có khác nhau (p>0,05).
Tỷ lệ xuất hiện thể HJ trong máu ngoại vi ở
nhóm cắt lách tăng rất rõ rệt so với nhóm bảo
tồn (p<0,01) và với ngời khoẻ mạnh (p <0,001).
Số lợng tiểu cầu ở nhóm mổ bảo tồn trở
về bình thờng không khác biệt so với ngời
bình thờng khoẻ mạnh trong khi đó tiểu cầu
trong máu ngoại vi nhóm cắt lách tăng cao rất
nhiều so với ngời khoẻ mạnh và với ngời
mổ bảo tồn (p=0,00).
iv. Bàn luận
- Xét nghiệm máu ngay sau mổ
Các kết quả xét nghiệm máu ngoại vi
(bảng 1) cho thấy vẫn còn tình trạng thiếu
máu sau mổ ở cả 2 nhóm. Đây là hậu quả
của mất máu do chấn thơng. Tỷ lệ hồng cầu
lới tăng ở cả 2 nhóm cắt lách và bảo tồn cho
thấy có tình trạng tăng tạo máu tại tuỷ xơng

do thiếu máu. Ngay sau mổ bảo tồn, lợng
tiểu cầu đã trở về bình thờng, trong khi nhóm
cắt lách vẫn còn tăng cao. Trong một nghiên
cứu so sánh giữa cắt và bảo tồn Traub [9] cho
thấy kết quả chức năng sau bảo tồn tốt hơn
sau ghép lách chủ yếu ở mức độ chức năng
liên quan hệ liên võng nội mô: tỷ lệ hồng cầu
có hốc ở nhóm bảo tồn sau 24 tháng là 2,5%
nhỏ hơn có ý nghĩa (p< 0,05) so với ghép.
- Kết quả xa
Đánh giá chức năng lâu dài của lách sau
mổ bảo tồn là một việc rất khó khăn do có
nhiều chức năng của lách cha đợc biết tới
hơn nữa các xét nghiệm cận lâm sàng đánh
giá chức năng lách hiện nay còn thiếu và đắt
tiền. Nhiều tác giả đã áp dụng nhiều biện
pháp khác nhau nh siêu âm, chụp cắt lớp vi
tính, chụp phóng xạ đồ lách , xét nghiệm đo
độ thanh thải của lách, các xét nghiệm miễn
dịch Qua một số hạn chế các thăm dò mà
chúng tôi có thể thực hiện đợc cho thấy:
Về các chỉ số dòng hồng cầu
ở cả 2 nhóm tỷ lệ HC lới đều tăng rõ rệt
so với ngời khoẻ mạnh (p <0,001) nhng
giữa 2 nhóm không có khác nhau chứng tỏ có
sự gia tăng tạo máu trong cơ thể sau khi mất
TCNCYH 28 (2) - 2004

27
máu do chấn thơng. Nh vậy sau chấn

thơng và mổ xẻ tới 28 tháng vẫn có tình
trạng thiếu máu rõ rệt ở nhóm cắt lách so với
ngời khoẻ mạnh trong khi nhóm bảo tồn đã
trở lại bình thờng. Phải chăng có vai trò của
lách trong quá trình tạo máu ngay cả khi cơ
thể trởng thành. Vấn đề này cần đợc
nghiên cứu sâu thêm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ xuất
hiện thể HJ trong máu ngoại vi ở nhóm cắt lách
tăng rất rõ rệt so với nhóm bảo tồn (p<0,01) và
với ngời khoẻ mạnh (p<0,001). Crosby [4] có tỷ
lệ gặp thể HJ xuất hiện trong máu trong 1%
tổng số HC. Trong công trình của Kehila [5],
trong những trờng hợp bảo tồn lách 82%
không có thể HJ trong máu. Xuất hiện thể HJ
trong máu sau cắt lách cũng đợc khẳng định
trong nghiên cứu của Rogers [7] và cộng sự cả
trên thực nghiệm và lâm sàng, khác biệt rõ rệt
với nhóm khoẻ mạnh và nhóm bảo tồn lách
(p<0.02 và p<0.01).
Vấn đề xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt
lách đã đợc biết đến từ lâu và đợc cho là do
mất chức năng của lách trong việc loại bỏ các
tế bào thoái hoá và thể bất thờng trong máu.
Tuy nhiên trong nghiên cứu khác của chúng
tôi thấy cùng với tăng sự xuất hiện thể HJ là
số lợng tế bào TCD8 cũng tăng. Nh vậy
phải chăng TCD8 tăng đã ức chế, làm giảm
các phản ứng miễn dịch đặc hiệu và không
đặc hiệu trong việc loại bỏ các tế bào già cỗi

và tế bào bất thờng. Những tế bào này đều
bị thay đổi kháng nguyên, có thể chuyển
thành tự kháng nguyên. Những điều kiện này
có thể làm khởi động, duy trì phản ứng tự
miễn đợc không? Vấn đề này rất phức tạp
cần đợc thăm dò tiếp để có thể xây dựng các
hớng nghiên cứu mới trong tơng lai.
Về dòng tiểu cầu
Số lợng tiểu cầu trong máu ngoại vi
nhóm cắt lách tăng cao rất nhiều so với ngời
khoẻ mạnh (p<0,001). Hiện tợng tăng tiểu
cầu cũng gặp sau cắt lách trong bệnh
thalassemia nh nghiên cứu của Tạ Thị Thu
Hoà và cộng sự [2]. Tăng tiểu cầu là một nguy
cơ đã đợc nhiều tác giả nói tới (Rogers [7],
Kahila [5]). Pimpl và cộng sự [6] khi nghiên
cứu trên 37012 trờng hợp tử vong thấy tỷ lệ
chết do tắc mạch phổi ở nhóm bệnh nhân mổ
cắt lách tăng cao rõ rệt so với nhóm chứng
(35,6% so với 9,7%, p<0,001). Trong nghiên
cứu của Robinette và Fraumeni [8] trên 740
cựu binh Mỹ bị cắt lách do chấn th
ơng trong
chiến tranh thế giới lần thứ nhất thấy số lợng
tiểu cầu tăng cao trong nhiều năm sau cắt
lách. Tỷ lệ chết do nhồi máu cơ tim và thiếu
máu cơ tim tăng cao rõ rệt so với nhóm không
cắt lách (p<0.05) mà các tác giả cho rằng
nguyên nhân do hậu quả của tăng tiểu cầu.
Vấn đề tiểu cầu tăng đặc biệt sau cắt lách

ngoài tác động trên hệ đông máu, trên bệnh
lý tim mạch thì hậu quả trên hệ miễn dịch rất
xứng đáng đợc nghiên cứu sau này.
v. Kết luậN
So sánh các chỉ số xét nghiệm dòng hồng
cầu và tiểu cầu trong máu ngoại vi giữa nhóm
mổ cắt lách với nhóm mổ bảo tồn lách và
ngời khoẻ mạnh cho thấy đã có rất nhiều
biến loạn dòng hồng cầu và tiểu cầu trong
máu ngoại vi sau cắt lách. Đặc biệt sự tăng
kéo dài sau mổ tới 28 tháng của tiểu cầu và
xuất hiện thể HJ trong máu sau cắt lách thể
hiện sự suy giảm chức năng lách. Các chỉ số
này đợc cải thiện ở bệnh nhân sau mổ bảo
tồn. Nh vậy việc mổ bảo tồn lách có kết quả
tốt hơn so với cắt lách. Tuy nhiên nghiên cứu
của chúng tôi mới chỉ thực hiện xét nghiệm
tĩnh một lần thời gian sau mổ cha lâu do đó
có lẽ cần có các nghiên cứu động lâu dài sâu
thêm về vấn đề này.
TàI liệu tham khảo
1. Vũ Mạnh, Trần Bình Giang (1992):
Phẫu thuật bảo tồn trong vỡ lách chấn
thơng, nhận xét nhân 6 bệnh án. Y học thực
hành, 6, 14-16.
2. Tạ Thị Thu Hoà (1994): Bớc đầu đánh
giá liệu pháp cắt lách trong điều trị
thalassemia và một số thay đổi trong máu
ngoại vi sau cắt lách. Luận văn tốt nghiệp bác
sỹ chuyên khoa cấp II, Hà Nội.

TCNCYH 28 (2) - 2004

28
3. Đỗ Trung Phấn, Phan Thị Phi Phi và
cộng sự (1996): Kết quả bớc đầu nghiên cứu
một số chỉ tiêu sinh học ngời Việt nam. NXB Y
học, Hà Nội.
4. Crosby W.H. (1983): Structure and
functions of the spleen. Hematology. McGraw-
Hill, 3th Edit, 89-97.
5. Kehila M., Dahmane Y., Gharbi S.
(1990): Le traitement conservateur de la rate.
Ann. Chir., 44, 570-574.
6. Pimpl W., Dapunt O., Kaindl H.,
Thalhamer J. (1989):
Incidence of septic and thromboembolic-
related deaths after splenectomy in adults. Br.
J. Surg., 76, 517-521.
7. Rogers F.B., Baumgartner N.E., Robin
A.P., Barrett J.A. (1991): Absorbable mesh
splenorrhaphy for severe splenic injuries,
functional studies in an animal model and an
additional patient series. J. trauma., 31, 200-
204.
8. Robinette C.D., Fraumeni J.F. (1977):
Splenectomy and subsequent mortality in
veterans of the 1939-45 war. Lancet, , 16, 127-
129.
9. Traub A.C. (1982 Jun): Splenic
preservation following splenic trauma. J.

Trauma, 22(6), 496-501.

Summary
Study on erythrocyte count and platelet in circulation
blood of splenic traumatic patients treated at vietduc
hospital

The study was carry out in 164 cases of splenic traumatism treated at Vietduc hospital in 3 year
1997-1999. There were 61,59% splenectonies and 38,41% conservative treatment. There were
anaemia in both group in post-up period but there is a hyperthrombocytose in splenectomy group.
Follow-up 28 month after operation, HJ and platelete is still high in splenectomy group meanwile
return to normal in conservative group. Study pointed out that conservative treatment is effective to
the splenic function.