Đánh giá tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da có nguy cơ xuất huyết cao dựa trên thang điểm PRECISE-DAPT tại Viện tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN Ở BỆNH
NHÂN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT CAO DỰA TRÊN
THANG ĐIỂM PRECISE-DAPT TẠI VIỆN
TIM MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Chủ nhiệm đề tài
Đơn vị thực hiện

: Nguyễn Mạnh Quân
: Viện Tim mạch Việt Nam

HÀ NỘI - 2022


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG NGẮN HẠN Ở BỆNH
NHÂN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT CAO DỰA TRÊN
THANG ĐIỂM PRECISE-DAPT TẠI VIỆN
TIM MẠCH VIỆT NAM – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Những người thực hiện:

Nguyễn Mạnh Quân
Nguyễn Thị Thu Hoài
Đào Thị Ly
Trương Thị Thanh Bình
Phạm Thị Tuyết Nhung

HÀ NỘI - 2022


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1. TIẾNG VIỆT
ĐMV

: Động mạch vành

ĐK

: Đường kính

ĐNKƠĐ

: Đau ngực khơng ổn định

ĐTĐ

: Đái tháo đường

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định

KNTTC

: Kháng ngưng tập tiểu cầu

HCVC

: Hội chứng mạch vành cấp

HCVM

: Hội chứng mạch vành mạn

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

RLLM

: Rối loạn lipid máu

TBMN

: Tai biến mạch não

THA

: Tăng huyết áp

2. TIẾNG ANH
ACC

: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of
Cardiology)

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CCS

: Canadian Cardiovascular Society Angina Score

CI

: khoảng tin cậy (Confidence Interval)

DAPT

: Kháng ngưng tập tiểu cầu kép (Dual Antiplatelet Therapy)

ESC

: Hội Tim mạch châu Âu (European Sociaty Cardiology)

LDL-C

: Low-density lipoprotein Cholesterol

MACE

: Các biến cố tim mạch chính (Major Adverse Cardiac
Events)

NYHA

: Cách đánh giá mức độ suy tim theo Hội Tim mạch New


York (New York Heart Association)
NSTEMI

: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

OR

: Tỷ số chênh (Odds ratio)

PCI

: Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary
Intervention)

RR

: Nguy cơ tương đối (Risk Ratio)

STEMI

: Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (ST Elevation
Myocardial Infarction)

TIMI

: Mức độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiên
cứu TIMI (Thrombolysis In acute Myocardioal Infarction)

TMP

: Mức độ tưới máu cơ tim (TIMI myocardial perfusion)

CD-TVR

: Tái can thiệp mạch đích có triệu chứng lâm sàng (Clinically
driven - Target vessel revascularization)


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................................3
1.1. BIẾN CỐ CHẢY MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH
VÀNH QUA DA.......................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành...............................................................3
1.1.2. Chỉ định can thiệp qua da trong điều trị bệnh ĐMV....................................4
1.1.3. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT)............................................4

1.1.4. Biến cố chảy máu ở bệnh nhân sau can thiệp ĐMV qua da.........................5
1.2. TỔNG QUAN VỀ THANG ĐIỂM PRECISE-DAPT....................................7
1.2.1. Lịch sử ra đời thang điểm PRECISE-DAPT...............................................7
1.2.2. Thang điểm PRECISE-DAPT được ứng dụng như thế nào.........................8
1.2.3. Thang điểm PRECISE-DAPT so sánh với một số thang điểm khác..........10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................12
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU........................................................................12
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhânc...............................................................12
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................................12
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................................................................12
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................12
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu.........................................................................12
2.2.3. Các bước tiến hành....................................................................................13
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính.....................................................14
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU............................................................................................16
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU............................................................................17
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU...................................................................................17
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................18


3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.........18
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.................................................18
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....................................20
3.1.3. Đặc điểm can thiệp ĐMV ở đối tượng nghiên cứu....................................21
3.2. KẾT QUẢ CÁC BIẾN CỐ SAU CAN THIỆP ĐMV TRONG THỜI GIAN
THEO DÕI............................................................................................................. 22
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG Ở NHÓM BỆNH
NHÂN CÓ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT CAO PD 25..........................................24
3.3.1. Kết quả một số yếu tố ảnh hưởng đến MACE sau 12 tháng qua phân tích
đơn biến..............................................................................................................24

3.3.2. Kết quả một số yếu tố ảnh hưởng đến MACE sau 12 tháng qua phân tích
đa biến................................................................................................................. 26
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................................27
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..........................27
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ............................................27
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................30
4.1.3. Đặc điểm can thiệp của đối tượng nghiên cứu...........................................32
4.2. KẾT QUẢ CÁC BIẾN CỐ THEO DÕI DỌC THEO THỜI GIAN...........34
4.2.1. Biến cố tim mạch chính.............................................................................34
4.2.2. Biến cố chảy máu......................................................................................34
4.2.3. Giá trị dự báo biến cố MACE, chảy máu của thang điểm Precise-dapt.....35
4.3. KẾT QUẢ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TIÊN LƯỢNG Ở
NHÓM BỆNH NHÂN CÓ ĐIỂM PD 25............................................................37
4.3.1. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.................................................................37
4.3.2. Phân số tống máu thất trái EF (Ejection fraction)......................................37
KẾT LUẬN............................................................................................................40
KIẾN NGHỊ...........................................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................42


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH
Bảng
Bảng 1.1:

Phân loại mức độ chảy máu theo TIMI................................................9

Bảng 1.2:

Thang điểm PD và DAPT cân nhắc thời gian dùng DAPT sau can
thiệp mạch vành theo ESC 2017 [30].................................................11

Bảng 2.1.

Thang điểm chảy máu BARC [34].....................................................15

Bảng 3.1.

Đặc điểm lâm sàng chung của 2 nhóm nghiên cứu.............................18

Bảng 3.2.

Đặc điểm yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV của đối tượng nghiên cứu........19

Bảng 3.3.

Một số đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu....................20

Bảng 3.4.

Kết quả sau can thiệp của các đối tượng nghiên cứu..........................21

Bảng 3.5.

Biến cố cộng dồn của 2 nhóm theo dõi sau 12 tháng..........................22

Bảng 3.6.

Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố ảnh hưởng đến MACE tại thời
điểm 12 tháng sau can thiệp (n = 50)..................................................25

Bảng 3.7.

Mô hình hồi quy đa biến tuyến tính với biến đầu ra là MACE tại thời
điểm 12 tháng sau can thiệp (n = 50)..................................................26

Hình
Hình 1.1.

Phân loại bệnh động mạch vành [11]....................................................3

Hình 1.2.

Khuyến cáo sử dụng DAPT ở bệnh nhân sau PCI [20].........................8

Hình 1.3:

PD áp dụng cho đường cong liên quan đến biến cố chảy máu lớn và
nhỏ [9]..................................................................................................9

Hình 2.1.

Thang điểm PRECISE-DAPT [20].....................................................15

Hình 2.2.

Sơ đồ nghiên cứu................................................................................17

Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán...................................19
Biểu đồ 3.2: Đường cong ROC về dự báo biến cố của thang điểm PD...................23

Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC biểu diễn giá trị dự báo chảy máu ở bệnh nhân
HCVC và HCVM...............................................................................24


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) có nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa động
mạch gây hẹp lòng mạch, làm giảm lượng máu nuôi dưỡng vùng cơ tim mà
nhánh ĐMV đó chi phối gây ra cơn đau thắt ngực ổn định và khi mảng xơ vữa
nứt vỡ cùng với huyết khối làm hẹp khít hoặc tắc ĐMV gây nên hội chứng
vành cấp bao gồm đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
và khơng có ST chênh lên [1].
Bệnh ĐMV hiện nay vẫn là một nguyên nhân chính gây tử vong, đặc biệt
ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, các nước châu Âu [2], [3]. Tại Việt Nam,
tỷ lệ bệnh lý ĐMV trong những năm gần đây cũng đang ngày càng tăng lên
[4].
Điều trị bệnh lý mạch vành có hai phương pháp chính là điều trị nội
khoa và điều trị tái tưới máu. Trong đó can thiệp động mạch vành qua da
(PCI) đang là biện pháp điều trị tái tưới máu chiếm ưu thế và có hiệu quả cao.
Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) với aspirin phối hợp một
thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor) được xem là
thuốc điều trị nền tảng trong điều trị bệnh nhân sau PCI và được khuyến cáo
dùng ít nhất 1 năm sau can thiệp [5].
Một biến chứng phổ biến nhất sau PCI có dùng thuốc DAPT là chảy
máu, tỷ lệ mắc tăng lên cùng với sự ra đời các thuốc ức chế tiểu cầu mạnh
hơn và kéo dài [6]. Biến chứng chảy máu đó liên quan việc giảm tỷ lệ sống
cịn, giảm chất lượng cuộc sống và làm tăng chi phí y tế [7] [8]. Việc dự báo
nguy cơ chảy máu trong và ngoài bệnh viện và nguy cơ huyết khối ở những
bệnh nhân này ngay từ thời điểm bắt đầu điều trị DAPT còn rất hạn chế và
khoảng thời gian tối ưu sử dụng DAPT là một lĩnh vực nghiên cứu và tranh
luận tích cực với các hướng dẫn cho phép các bác sỹ lâm sàng linh hoạt trong

việc điều trị dựa trên nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu. Tuy nhiên
1


khơng có một cơng cụ chuẩn hóa nào hỗ trợ giúp trong quyết định đó, xuất
phát từ vấn đề đó một nghiên cứu hợp tác PRECISE-DAPT (PD) của
Francesco Costa, MD (Bệnh viện Đại học Bern, Thụy sỹ) và các đồng nghiệp
cơng bố ngày 11/3/2017 trên Lancet: tổng cộng có 14963 bệnh nhân điều trị
bằng DAPT sau khi đặt stent ĐMV từ 8 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở
14 quốc gia trên thế giới, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đề
xuất một điểm số rủi ro mới cho dự đoán nguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạchxuất huyết ngoài bệnh viện ở bệnh nhân PCI và sau đó điều trị DAPT bằng:
tuổi, độ thanh thải creatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc ban đầu) và tiền sử
chảy máu trước đó (chiếm điểm số cao nhất). Theo khuyến cáo của Hội Tim
mạch châu Âu (ESC) 2017 dùng thang điểm PD để cân nhắc thời gian dùng
DAPT cho bệnh nhân PCI dưới 1 năm [9].
Bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da có điểm PRECISE DAPT từ 25 điểm
trở lên được xếp loại có nguy cơ xuất huyết cao. Tuy nhiên với nhóm bệnh
nhân đặc biệt này trên thế giới cũng có ít nghiên cứu, đánh giá tiên lượng,
cũng như bị lãng quên trong các khuyến cáo tim mạch. Tại Việt Nam chúng
tơi chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tơi tiến
hành đề tài “Đánh giá tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân can thiệp động
mạch vành qua da có nguy cơ xuất huyết cao dựa trên thang điểm
PRECISE-DAPT tại Viện tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai”
nhằm 2 mục tiêu:
1- Đánh giá tiên lượng ngắn hạn ở các bệnh nhân can thiệp động
mạch vành qua da có điểm PRECISE DAPT >= 25 tại Viện Tim mạch Việt
Nam.
2- Tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tiên lượng ngắn hạn ở nhóm
bệnh nhân nghiên cứu trên.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BIẾN CỐ CHẢY MÁU Ở BỆNH NHÂN SAU CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
1.1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành
Bệnh ĐMV được định nghĩa là tình trạng hẹp > 50% lịng mạch của bất
cứ nhánh ĐMV nào, nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa động mạch gây hẹp lịng
mạch, làm giảm lượng máu ni dưỡng vùng cơ tim mà nhánh ĐMV đó chi
phối, là nguyên nhân gây ra cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNƠĐ) hay bệnh cơ
tim thiếu máu cục bộ mạn tính, mà mới đây tại Hội nghị Tim mạch châu Âu
ESC 2019 được gọi với thuật ngữ mới là Hội chứng động mạch vành mạn
(HCVM). Khi mảng xơ vữa không ổn định có thể nứt vỡ cùng với huyết khối
tạo lập bên trên làm hẹp khít hoặc tắc ĐMV gây nên hội chứng động mạch
vành cấp (HCVC) bao gồm đau thắt ngực khơng ổn định (ĐNKƠĐ), nhồi
máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và khơng có ST chênh lên (NSTEMI)
[10], [11].
ĐTNƠĐ
- Đau ngực khi
gắng sức hoặc
xúc động
- Có hẹp lịng
ĐMV do mảng
xơ vữa ổn định

Hội chứng
mạch vành mạn

ĐTNKÔĐ

- Đau ngực cả khi
nghỉ ngơi
- Có huyết khối
gây hẹp khơng
hồn tồn lịng
mạch

NMCT khơng ST chênh
- NMCTlêncấp

- Có huyết khối
gây hẹp > 70%
hoặc gây tắc hồn
tồn lịng mạch

NMCT có ST chênh lên

- NMCT cấp
- Có huyết khối
gây tắc hồn tồn
lịng mạch, có
dấu hiệu hoại tử
cơ tim

Hội3 chứng mạch vành cấp


Hình 1.1. Phân loại bệnh động mạch vành [11].
1.1.2. Chỉ định can thiệp qua da trong điều trị bệnh ĐMV
Từ điều trị nội khoa ban đầu, đến điều trị tái tưới máu bao gồm thuốc

tiêu sợi huyết lần đầu tiên dùng trên người năm 1957, phẫu thuật bắc cầu nối
chủ vành (CABG) lần đầu tiên năm 1964, rồi can thiệp ĐMV qua da (PCI) lần
đầu năm 1977, việc điều trị bệnh ĐMV vẫn đang tiếp tục phát triển, có những
bước tiến lớn vượt bậc cho tới ngày nay [12], [13], [14]. Qua hơn 4 thập kỷ,
từ nong bóng ĐMV đơn thuần, đặt stent thường (BMS - Bare-metal stents), và
đặt stent phủ thuốc (DES - Drug-eluting stents) rồi xuất hiện các trang thiết bị
hỗ trợ can thiệp hiện đại như siêu âm trong lòng mạch (IVUS), khoan phá
mảng xơ vữa (Rotablator), … cũng như nhiều loại thuốc kháng ngưng tập tiểu
cầu (KNTTC) có hiệu quả điều trị cao, đã giúp cho kết quả can thiệp ĐMV
qua da ngày một tốt hơn và chỉ định trong điều trị bệnh ĐMV mở rộng hơn.
1.1.3. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT)
- Aspirin: là thuốc KNTTC kinh điển, được đưa vào sử dụng từ những
năm 1970 để dự phòng các biến cố tim mạch do xơ vữa. Cơ chế tác dụng của
aspirin là ức chế không hồi phục men cyclooxygenlase-1(COX-1) của tiểu
cầu, do đó ức chế sản xuất thrombosan A2, một chất gây KNTTC và co thắt
mạch. Thuốc có tác dụng KNTTC ngay ở liều thấp ≥ 75mg/ngày dùng kéo
dài, tỉ lệ giữa lợi ích trên tim mạch/nguy cơ chảy máu, tối ưu đạt được khi
dùng aspirin ở liều thấp 75-150mg/ngày. [15]
- Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu: tác dụng như chất đối
kháng thụ thể adenosine diphotsphate của tiểu cầu, qua đó có tác dụng
KNTTC. Hiện nay có ba loại thuốc được sử dụng rộng rãi nhất là
4


Clopidogrel, Prasugrel và Ticagrelor [16], [17], [18].
Khái niệm DAPT là việc sử dụng phối hợp Aspirin với 1 thuốc ức chế
thụ thể P2Y12 trong điều trị bệnh ĐMV. DAPT lần đầu được biết đến năm
2001 sau thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstable angina to prevent
Recurrent Events) chỉ ra sự kết hợp giữa 2 thuốc KNTTC là aspirin và
clopidogrel trên đối tượng HCVC dùng kéo dài tới 12 tháng mang lại lợi ích

lâm sàng tốt hơn hẳn so với aspirin đơn thuần [19]. Những thuốc KNTTC đối
kháng thụ thể receptor P2Y12 thế hệ mới được chứng minh mang lại hiệu
quả lâm sàng vượt trội hơn clopidogrel như Prasugrel thông qua thử nghiệm
TRITON-TIMI 38 và Ticagrelor thông qua thử nghiệm PLATO, tuy nhiên
nguy cơ chảy máu cao hơn rõ rệt [17], [18]. Sau đặt stent, DAPT đã trở thành
điều trị chuẩn. Việc sử dụng DAPT phối hợp giữa Aspirin với loại kháng thụ
thể P2Y12 nào, và thời gian trong bao lâu phụ thuộc vào bệnh nhân PCI được
chẩn đoán là HCVM hay HCVC, và sử dụng loại stent nào: BMS, DES, nong
bóng phủ thuốc hay stent tự tiêu [20]
1.1.4. Biến cố chảy máu ở bệnh nhân sau can thiệp ĐMV qua da
Biến cố chảy máu sau can thiệp ĐMV thành công là yếu tố độc lập làm
tăng tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác [21]. Việc dùng loại KNTTC
thích hợp với thời gian thích hợp, phối hợp với các thuốc ức chế bơm proton
(PPIs) và mở đường vào mạch máu bằng đường mạch quay, đã hạn chế được
biến cố chảy máu sau PCI.
Aspirin liều thấp (≤ 100mg / ngày) làm giảm tỷ lệ chảy máu so với
dùng liều cao hơn kể cả khi dùng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc kháng
P2Y12 [22]. Nhưng liều thấp quá ở mức 30-50mg/ngày lại có thể khơng đủ để
hoạt hố chức năng KNTTC, nên liều aspirin phù hợp là 75-100mg/ngày khi
dùng với hợp trong liệu pháp DAPT để đạt hiệu quả và an toàn nhất.
Chảy máu dạ dày là biến cố chảy máu nặng nề hay gặp nhất khi sử
dụng DAPT kéo dài. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên chỉ ra rằng PPIs
5


làm giảm tỷ lệ chảy máu dạ dày tái phát ở những bệnh nhân nguy cơ cao khi
dùng aspirin [23]. Trong khi đó vì cùng chuyển hố qua gan bởi enzyme
CYP2C19 nên có ý kiến cho rằng omeprazole và esomeprazole có thể làm
giảm tính năng KNTTC của clopidogrel khi dùng phối hợp với nhau nhằm
giảm biến cố chảy máu, tuy nhiên chỉ có 1 nghiên cứu quan sát ủng hộ ý kiến

này. Một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơi, có nhóm chứng (nghiên cứu
COGENT) khi dùng phối hợp clopidogrel 75mg và omeprazole 20mg so với
nhóm dùng clopidogrel với giả dược trên bệnh nhân PCI thì kết quả cho thấy
phải dừng nghiên cứu ở khi thu nhận được 3761 bệnh nhân (dự kiến 5000
bệnh nhân) vì tỷ lệ biến cố đường tiêu hố cao ở nhóm giả dược là 2,9% so
với nhóm dùng omeprazole là 1,1% (p < 0,001) trong khi đó tỷ lệ biến cố tim
mạch ở hai nhóm khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,98) [24].
Khơng có các nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh việc phối hợp PPIs với aspirin,
ticagrelor hay prasugrel, tuy nhiên, nguy cơ chảy máu tiêu hoá cao hơn khi
dùng ticagrelor và prasugrel trong liệu pháp DAPT khi so sánh với
clopidogrel.
Những bệnh nhân PCI có tiền sử xuất huyết não hoặc đang có dấu hiệu
chảy máu là chống chỉ định với prasugrel và ticagrelor. Prasugrel cũng thận
trọng ở những bệnh nhân trên 75 tuổi hoặc cân nặng < 60kg, cũng như có tiền
sử đột quỵ hoặc TBMN thống qua. Việc chuyển từ prasugrel hoặc ticagrelor
sang clopidogrel là thường gặp trên lâm sàng [17], [25].
Việc sử dụng DAPT thời gian ngắn hơn cũng cho thấy làm giảm được
nguy cơ chảy máu ở các bệnh nhân sau PCI qua một loạt các nghiên cứu như
EXELLENT, PRODIGY . . . đã đề cập ở trên.
Với những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, chưa có thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên nào về vấn đề tối ưu hoá sử dụng DAPT, tuy nhiên việc
sử dụng BMS và BFR trên đối tượng bệnh nhân này với thời gian sử dụng
DAPT là 1 tháng sau PCI cũng cho thấy làm giảm nguy cơ chảy máu qua
6


nghiên cứu ZEUS và LEADERS-FREE [26], [27].
Với bệnh nhân HCVC, thì nguy cơ chảy máu cao là một thách thức
trong lựa chọn thời gian dùng DAPT. Việc sử dụng DAPT rút ngắn dưới 12
tháng đã được báo cáo ở một phân tích gộp bao gồm 6 thử nghiệm lâm sàng

sử dụng DAPT từ 3 đến 6 tháng so với 12 tháng trên 11473 bệnh nhân, trong
đó có 4758 bệnh nhân HCVC. Ở nhóm HCVC dùng DAPT ≤ 6 tháng làm
tăng tỷ lệ NMCT hoặc huyết khối trong stent từ 1,7-2,4% so với nhóm dùng
DAPT 12 tháng (p = 0,059), tuy nhiên nếu giảm thời gian dùng DAPT xuống
còn ≤ 3 tháng sẽ làm tăng nguy cơ NMCT và huyết khối trong stent lên 2,08
lần và có ý nghĩa thống kê với 95%CI 1,1-3,93 [28]. Chính vì vậy ESC 2017
đã đưa ra khuyến cáo sử dụng DAPT trên các nhóm bệnh nhân HCVC,
HCVM có NCXHC hoặc khơng. Nghiên cứu của chúng tôi cũng áp dụng
khuyến cáo này vào việc sử dụng DAPT cho bệnh nhân sau đặt stent và
khuyến cáo được trình bày rõ ở phần phương pháp nghiên cứu [20].
1.2. TỔNG QUAN VỀ THANG ĐIỂM PRECISE-DAPT
1.2.1. Lịch sử ra đời thang điểm PRECISE-DAPT
Dự báo nguy cơ tắc mạch - chảy máu ở bệnh nhân sau đặt stent có dùng
DAPT – khơng có chỉ định dùng thuốc chống đơng đường uống được đề xuất
từ nghiên cứu hợp tác PRECISE-DAPT của Francesco Costa, MD (Bệnh viện
Đại học Bern, Thụy sỹ) và các đồng nghiệp cơng bố ngày 11/3/2017 trên
Lancet: tổng cộng có 14963 bệnh nhân điều trị bằng DAPT (88% clopidogrel,
còn lại là prasugrel, ticagrelor, khơng có chỉ định dùng thuốc chống đông
đường uống) sau khi đặt stent ĐMV từ 8 thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở
14 quốc gia trên thế giới, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độc lập đã đề
xuất một điểm số rủi ro mới cho dự đoán nguy cơ ngắn hạn/dài hạn tắc mạchxuất huyết ngoài bệnh viện ở bệnh nhân bệnh ĐMV được đặt stent và sau đó
điều trị DAPT bằng: tuổi, độ thanh thải creatinin, bạch cầu, hemoglobin (lúc
ban đầu) và tiền sử chảy máu trước đó (chiếm điểm số cao nhất) cho kết quả
7


điểm PD theo tứ phân vị chảy máu như sau: điểm ≤ 10: nguy cơ chảy máu rất
thấp; điểm số: 11-17 nguy cơ chảy máu thấp; điểm số: 18-24 nguy cơ chảy
máu vừa. 3 nhóm có điểm < 25 khơng ở mức chảy máu cao có thể kéo dài
DAPT>12 tháng; điểm số: ≥ 25 nguy cơ chảy máu cao (có thể rút ngắn

DAPT<12 tháng) [9].
Thang điểm cụ thể được trình bày trong phần đối tượng và phương pháp
nghiên cứu.
1.2.2. Thang điểm PRECISE-DAPT được ứng dụng như thế nào
Điểm PD là một điểm số rủi ro đơn giản, cung cấp một cơng cụ chuẩn
hóa cho dự đốn nguy cơ chảy máu trong bệnh viện và ngoài bệnh viện trong
suốt thời gian dùng DAPT. Những bệnh nhân có điểm PD ≥ 25 dùng DAPT
kéo dài không liên quan đến thiếu máu cục bộ nhưng tăng nguy cơ chảy máu
rõ rệt, do vậy thang điểm PD đã được đưa vào khuyến cáo ESC 2017 để xác
định thời gian sử dụng DAPT phù hợp cho những bệnh nhân sau PCI [20],
[9].

8


Hình 1.2. Khuyến cáo sử dụng DAPT ở bệnh nhân sau PCI [20]
Thang điểm PD được sử dụng trong khuyến cáo để phân loại nhóm có
nguy cơ chảy máu cao khi điểm PD 25. Các nghiên cứu đã chứng mình rằng
ở mốc điểm này trở lên, các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu theo TIMI mức
độ nặng và mức độ cả nặng, nhẹ đều tăng lên rõ rệt.

9


Hình 1.3: PD áp dụng cho đường cong liên quan đến biến cố chảy máu
lớn và nhỏ [9]
Bảng 1.1: Phân loại mức độ chảy máu theo TIMI
Phân độ chảy
máu theo TIMI

Tiêu chuẩn

Chảy máu nặng

Chảy máu trung

Chảy máu nhẹ

bình

(nhỏ)
Chảy máu có mức

(lớn)
Chảy máu nội sọ
hoặc hemoglobin

Tất

giảm ≥ 5 g/dl

trường hợp chảy ≥ 3g/dl hoặc nồng

hoặc nồng độ Hct

máu khác

giảm ≥15%

cả

những giảm hemoglobin
độ Hct giảm ≥
10%

Thang điểm PD là 1 công cụ tính đơn giản giúp các bác sỹ lâm sàng lựa
chọn được thời gian dùng DAPT cho bệnh nhân. Bằng cách sử dụng máy tính
điện thoại di động vào trang webcalculator-precise-daptscore.
1.2.3. Thang điểm PRECISE-DAPT so sánh với một số thang điểm

10


khác
Thang điểm PD so với các thang điểm dự báo chảy máu PARIS và
DAPT như thế nào: PD bổ sung thêm một số điểm nguy cơ trước đó đã được
phát triển để giúp phân tầng bệnh nhân. Costa và cộng sự viết “khác với phân
tích của chúng tơi, nghiên cứu PARIS khơng cung cấp một thuật tốn ra quyết
định để quyết định thời gian DAPT. Đối với việc dự đoán nguy cơ chảy máu,
điểm số của chúng tôi cuối cùng đã chứng minh ít nhất là tốt như PARIS, thể
hiện sự phân biệt và phân loại được cải thiện, trong khi chỉ số c là số nhưng
không phải lúc nào cũng cao hơn”.
Đối với điểm DAPT, bởi vì nó khơng thể hiện được sử dụng để thiết lập
thời gian điều trị thích hợp trước 1 năm, nó được bổ sung cho các điểm PD
theo Valgimigli [29].
Theo khuyến cáo Hội tim mạch Châu Âu 2017 dùng thang điểm PD để
cân nhắc dùng DAPT dưới 1 năm, nếu PD≥25 nguy cơ chảy máu cao nên rút
ngắn thời gian điều trị DAPT 3-6 tháng, dùng DAPT cân nhắc lợi ích nguy cơ
huyết khối và chảy máu đẻ ra quyết định dùng DAPT kéo dài hay dừng lại,
nếu DAPT≥2 nguy cơ huyết khối nhiều hơn chảy máu mức IIB [30].

11


Bảng 1.2: Thang điểm PD và DAPT cân nhắc thời gian dùng DAPT
sau can thiệp mạch vành theo ESC 2017 [30]

12


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 100 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV và can thiệp đặt
stent ĐMV qua da tại Viện Tim Mạch Việt Nam từ 9/2019 đến 12/2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhânc
- Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ĐMV bao gồm NMCT ST chênh lên,
NMCT không ST chênh lên, Đau ngực không ổn định và đau ngực ổn định,
theo tiêu chuẩn mới nhất của ESC [11].
- Bệnh nhân can thiệp ĐMV thành công
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh lý van tim thực tổn nặng.
- Bệnh nhân bệnh lý nội khoa nặng: suy thận nặng, suy gan nặng, xuất
huyết nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê do đái tháo đường …
- Bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đơng đường uống
- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng DAPT.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu thuần tập, lấy tiêu chuẩn điểm

Precise-Dapt 25 là yếu tố phơi nhiễm, kết quả đầu ra là các biến cố chảy máu
và biến cố tim mạch. Theo dõi dọc đến 12 tháng.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

13


n: cỡ mẫu của mỗi nhóm
Z1-/2: giá trị từ phân bố chuẩn, được tính dựa trên xác suất sai lầm loại 1,
tính bằng 1,96 nếu lấy sai lầm loại 1 là 5%.
Z1- : giá trị được tính dựa trên lực thống kê, bằng 0,842 nếu lực thống kê
là 80%
P1: tỷ lệ chảy máu chung sau 12 tháng là 27,11% ở nhóm PD 25
P2: tỷ lệ chảy máu chung sau 12 tháng là 13,65% ở nhóm PD < 25
(theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh năm 2018 [31] )
P = p1 + p2 /2 = 0,2038
Tính ra n = 48. Chúng tôi chọn 100 bệnh nhân theo mẫu thuận tiện, các
ca sau can thiệp ĐMV thành cơng được tính điểm PD và chia làm 2 nhóm,
nhóm có PD 25 và nhóm có PD < 25, mỗi nhóm có 50 bệnh nhân.
2.2.3. Các bước tiến hành
Bước 1: Những bệnh nhân nhập viện được can thiệp ĐMV sau khi đáp
ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ được đưa vào nghiên
cứu. Thông tin về lâm sàng, xét nghiệm, diễn biến trong quá trình điều trị tại
viện sẽ được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Những bệnh nhân hồ sơ bệnh án
không đầy đủ các thông tin cần thiết cũng sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Bước 2: Sau khi thu thập thơng tin từ bệnh án, tính thang điểm Precisedapt bằng cách sử dụng trang webcalculator-precise-daptscore, cài sẵn trên
máy tính hoặc điện thoại di động.
Bước 3: Tái khám lại nếu bệnh nhân lên khám theo hẹn hoặc gọi điện
thoại phỏng vấn bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân nếu bệnh nhân không
lên tái khám về các biến cố tim mạch chính gồm: Tử vong tim mạch, đột quỵ

và tái NMCT khơng tử vong, tái can thiệp mạch có triệu chứng lâm sàng. Các
biến cố khác: Chảy máu các mức độ BARC 1-5 tại các mốc thời gian 1 tháng,
6 tháng, 12 tháng sau can thiệp.

14


2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính
2.2.4.1. Các biến số về đặc điểm chung
- Tuổi: tính theo năm dương dịch; giới: nam hay nữ, cân nặng (kg); chiều
cao (m); BMI Phân loại thừa cân và béo phì ở người trưởng thành châu Á dựa
trên chỉ BMI WHO 2000: Gầy: < 18,5, Bình thường: 18,5-22,9, thừa cân: 2324,9, béo phì độ 1: 25-29,9, béo phì độ 2: ≥ 30.
2.2.4.2. Tiền sử và các yếu tố nguy cơ
- Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo
phì, đột quỵ, tiền sử NMCT, can thiệp ĐMV, mổ bắc cầu nối chủ vành, tiền sử
xuất huyết trước đó . . . Các tiêu chuẩn chẩn đốn đều theo tiêu chuẩn thế giới
và Việt Nam [32], [33].
2.2.4.3. Cận lâm sàng
- Công thúc máu: hồng cầu (T/L), hematocrit (HCT) (%), hemoglobin
(HB) (g/dl); bạch cầu(G/l), tiểu cầu(G/l).
- Sinh hóa khác: Men tim: troponin T/I(ng/ml), NT-proBNP (Pmol/l),
Mức lọc cầu thận (Tính mức lọc cầu thận theo cơng thức Cockcroft và Gault
(đây là cơng thức tính mức lọc cầu thận theo tiêu chuẩn của thang điểm
Crusade):
(140 - tuổi) x Cân nặng cơ thể (kg)
MLCT(ml/ph)= -------------------------------------------0,814 x Creatinin huyết thanh (mmol/l)
(Nữ giới nhân với 0,85)
2.2.4.4. Thang điểm PRECISE-DAPT
- Điểm PRECISE-DAPT: ≤10 điểm: nguy cơ chảy máu rất thấp.
11-17 điểm: nguy cơ chảy máu thấp.

18-24 điểm : nguy cơ chảy máu trung bình.
≥ 25 điểm nguy cơ chảy máu cao.

15


Hình 2.1. Thang điểm PRECISE-DAPT [20]
2.2.4.5. Đánh giá tình trạng chảy máu theo thang điểm BARC
(Bleeding Academic Research Consortium) như sau:
Bảng 2.1. Thang điểm chảy máu BARC [34]
Phân loại Định nghĩa
Loại 0
Không chảy máu
Loại 1
Chảy máu không cần can thiệp và khơng khiến bệnh nhân phải
ngay lập tức tìm cách thay đổi các nghiên cứu hoặc nhập viện
hoặc khám một chuyên gia y tế; có thể bao gồm những đợt chảy
máu mà bệnh nhân tự dừng thuốc điều trị mà khơng cần hỏi ý
Loại 2

kiến chun gia y tế
Bất kì dấu hiệu chảy máu rõ ràng nào, cần phải can thiệp (VD:
chảy máu nhiều hơn dự kiến của một bệnh cảnh lâm sàng, bao
gồm chảy máu được phát hiện bằng chẩn đốn hình ảnh đơn
thuần) mà khơng phù hợp với tiêu chuẩn của loại 3, 4, hoặc 5
nhưng đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: (1) cần can
thiệp không phẫu thuật bởi chuyên gia y tế; (2) phải nhập viện
hoặc tăng mức độ chăm sóc; (3) cần nhanh chóng đánh giá tình

Loại 3

trạng bệnh nhân
3a. Chảy máu và hemoglobin giảm từ 3 tới < 5g/dl (do chảy
máu); cần phải truyền máu.
16


3b. Chảy máu với hemoglobin < 5g/dl (do chảy máu); tràn dịch
màng tim; chảy máu cần can thiệp ngoại khoa cầm máu; chảy
máu cần truyền thuốc co mạch đường tĩnh mạch.
3c. Chảy máu trong sọ (không bao gồm chảy máu nhỏ hoặc
chuyển thể của nhồi máu, có bao gồm chảy máu trong tủy)
được chẩn đoán bởi khám nghiệm tử thi, chẩn đốn hình ảnh
Loại 4

hay chọc dị tuỷ sống; chảy máu nội nhãn ảnh hưởng thị lực.
Chảy máu nội sọ quanh phẫu thuật trong vòng 48 giờ
Tái phẫu thuật để kiểm sốt chảy máu sau khi đóng xương ức
Truyền ≥ 5 đơn vị máu toàn phần hoặc hồng cầu khối trong 48 giờ

Loại 5

Dẫn lưu lồng ngực ra ≥2 lít dịch trong 24 giờ
5a. Có thể chảy máu gây tử vong: nghi ngờ dựa trên lâm sàng.
5b. Chắc chắn chảy máu gây tử vong: xác nhận bằng chẩn đốn

hình ảnh hoặc khám nghiệm tử thi
2.2.4.6. Các biến cố tim mạch chính
+ Tái can thiệp mạch đích có triệu chứng lâm sàng (CD-TVR): tái can
thiệp mạch đích là thủ phạm gây ra triệu chứng thiếu máu cơ tim trên lâm

sàng.
+ Tử vong tim mạch: tử vong do các nguyên nhân tim mạch gây ra
(NMCT, suy tim, rối loạn nhịp tim, tai biến mạch não, các các tai biến mạch
máu khác, do thủ thuật tim mạch, các nguyên nhân tim mạch khác . . . ).
+ Biến cố tim mạch chính (MACE): bao gồm tử vong tim mạch, NMCT
không tử vong, đột quỵ, tái can thiệp mạch đích có triệu chứng lâm sàng.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thông tin cần thiết được thu thập theo bệnh án mẫu, chúng tôi thu thập
đủ thông tin từ bệnh án gốc và từ phỏng vấn bệnh nhân. Những trường hợp
không đủ thông tin sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Thông tin thu thập được từ nghiên cứu sẽ được xử lí theo các thuật tốn
thống kê y học của phần mềm EPIDATA 3.1 và STATA 15.0
- Xác định giá trị tiên lượng của thang điểm PD cho từng biến số tiên
17


lượng:
+ Xác định mốc điểm tiên lượng (cut of point) tốt nhất.
+ Xác định độ nhạy (sn), độ dặc hiệu (sp).
+ Sử dụng đường cong nhận dạng ROC (Receiver Operating
Characteristic) để đánh giá hiệu lực tiên lượng
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Đề tài được thực hiện dưới sự đồng ý của Viện Tim mạch Việt Nam –
Bệnh viện Bạch Mai. Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần
trung thực trong nghiên cứu, áp dụng các nguyên lý về nghiên cứu và đạo đức
nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu. Các thông tin về người
bệnh được giữ bí mật.
2.5. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Lấy 100 bệnh nhân sau can thiệp ĐMV, Tính điểm Precise-dapt
chia thành 2 nhóm, nhóm 1 có 50 bệnh nhân điểm < 25 và nhóm

2 có 50 bệnh nhân điểm 25
đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu

Các bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm, điều trị theo
khuyến cáo, sử dụng DAPT đúng phác đồ

Bệnh nhân 2 nhóm được điều trị, theo dõi, hẹn tái khám sau
1,6,12 tháng, đánh giá các biến cố tim mạch chính và biến
cố chảy máu

Thu thập, xử lý số liệu, báo cáo phân tích để thấy giá trị tiên
lượng ngắn hạn của thang điểm Precise-dapt ở nhóm điểm
25, có so sánh với nhóm cịn lại (nhóm chứng)
Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

18