Phẩu thuật nội soi điều trị tràn khí màng phổi tự phát doc

GS. TS. Phạm vinh quang














Phẫu thuật nội soi
điều trị trn khí mng phổi tự phát
(sách chuyên khảo)

Nh xuất bản y học
H nội 2010
Chơng 1. Giải phẫu, sinh lý mng phổi
1. Giải phẫu mng phổi
Hai khoang mng phổi hon ton tách biệt với nhau.
Mỗi mng phổi gồm hai lá: lá tạng dính chặt vo bề mặt phổi; lá thnh lót lên mặt
trong của thnh ngực, mặt trên của cơ honh, mặt bên của ngoại tâm mạc v trung thất. Hai
lá liên tiếp với nhau ở phía trớc v phía sau cuống phổi nhng ở phía dới cuống phổi, phần
liên tiếp nhau của hai lá rủ thõng xuống tạo thnh một nếp lỏng lẻo gọi l dây chằng phổi
nhằm tạo nên một "khoảng chết" dnh cho sự trơng giãn của tĩnh mạch phổi.
- Lá thnh mng phổi có 4 phần: phần sờn, phần cổ, phần honh v phần trung thất.
Chỗ dầy nhất của lá thnh mng phổi l phần đợc giới hạn bởi các xơng sờn, các sụn sờn
v các đốt sống.
- Lá tạng mng phổi bao bọc tổ chức nhu mô phổi. Không thể tách lá tạng mng phổi ra
khỏi tổ chức phổi đợc.
- Dây chằng phổi l một nếp gấp của mng phổi chạy từ phía dới của rốn phổi ở mặt
trung thất tới cơ honh.
* Sự đối chiếu của phổi v mng phổi lên thnh ngực:
- ở nền cổ: hình chiếu của mng phổi lên bề mặt l một đờng cong đi từ khớp ức đòn
tới điểm tiếp nối giữa 1/3 trong v 1/3 giữa của xơng đòn. Đỉnh mng phổi ở trên xơng đòn
khoảng 2,5cm. Mng phổi nhô một phần vo nền cổ vì xơng sờn I chạy chếch ra trớc v

xuống dới. Một vết thơng do vật nhọn (dao mổ, kim gây tê) đâm vo nền cổ ở phía trên
xơng đòn có thể gây trn khí khoang mng phổi.
- Từ sau khớp ức - đòn, bờ mng phổi đi ra trớc tới sát đờng giữa ở ngang mức sụn
sờn II (góc Louis). Từ đây bờ mng phổi đi thẳng xuống dới tới sụn sờn VI rồi sau đó bắt
chéo lần lợt các xơng sờn:
+ Xơng sờn VIII trên đờng giữa đòn.
+ Xơng sờn X trên đờng nách giữa.
+ Xơng sờn XII ở bờ ngoi cơ dựng sống.

Phổi v mng phổi (cắt dọc)














Phổi v mng phổi (cắt ngang)
Cuối cùng mng phổi đi xuống tới dới đầu trong xơng sờn XII. Khi rạch ở vùng
thắt lng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thợng thận hay dẫn lu một áp xe dói cơ honh có
thể gây thủng mng phổi.
Bình thờng phổi không chiếm tất cả khoảng trống sẵn có của khoang mng phổi, chỉ
khi hít vo hết sức thì đáy phổi mới chạm tới góc sờn - honh mng phổi.
*ứng dụng lâm sng:
- Bình thờng thì hai lá mng phổi áp sát vo nhau v khoang giữa hai lá chỉ l một
khoang ảo. Khoang mng phổi có thể chứa khí hoặc dịch (máu, mủ, dịch tiết) trong trn khí,
trn dịch mng phổi.
- Có thể chọc hút các chất dịch v khí trong khoang mng phổi qua khe liên sờn bằng
một kim có nòng rộng. Cần chọc kim đi sát bờ trên của xơng sờn để tránh gây tổn thơng

các mạch v thần kinh gian sờn nằm ngay ở bờ dới của xơng sờn. Nếu chọc hút dịch v
khí khoang mng phổi ở vùng dới khoang gian sờn VII thì cần chú ý để tránh chọc phải cơ
honh.
- Vì các dây thần kinh gian sờn chi phối cảm giác cho mng phổi theo từng tiết đoạn
nên khi viêm mng phổi sẽ gây ra đau lan tới vùng phân nhánh da của các thần kinh ny.
- Muốn duy trì các chức năng hô hấp bình thờng thì nhất thiết các chức năng của
mng phổi v thnh ngực phải bình thờng.













Đối chiếu của mng phổi v các thùy phổi lên thnh ngực

2. Chức năng mng phổi:
Có thể mô tả một cách khái quát 4 chức năng chính của mng phổi l: tiết chế v hấp thu
dịch, tiêu độc, thực bo v miễn dịch, chức năng cơ học.
2.1. Chức năng chế tiết v hấp thu dịch
- Trong khoang mng phổi bình thờng không có không khí. Mng phổi thờng xuyên
tiết ra một ít dịch (dới 1ml) để tạo điều kiện cho hai lá (lá thnh v lá tạng) mng phổi có
thể trợt lên nhau một cách dễ dng trong các thì hô hấp. Trong một số trờng hợp bệnh lý,
khi chức năng chế tiết của mng phổi bị rối loạn có thể gây ra tình trạng trn dịch v dầy

dính mng phổi.
- Dịch mng phổi bình thờng chứa khoảng 1,5% protein (albumin, fibrinogen,
globulin), áp lực keo thẩm thấu của dịch mng phổi khoảng 6cmH
2
O. Vì áp lực keo của dịch
mng phổi khá thấp nên dịch mng phổi dễ dng có xu hớng bị hút ra những vùng ở xung
quanh có áp lực keo lớn hơn. Sở dĩ dịch mng phổi có thể tồn tại đợc trong khoang mng
phổi l nhờ có lực cơ học do hai lá mng phổi trợt lên nhau. Lớp dịch mng phổi phủ lên diện
tích mng phổi khá mỏng (dy 20, trung bình 14,4).
- Chiều dy trung bình của khoang mng phổi từ 5-10. Dịch mng phổi bình thờng
có chứa khoảng 4500 tế bo/mm
2
; trong đó tỷ lệ các tế bo dạng trung biểu mô l 3%; bạch
cầu đơn nhân to l 53,7%, lympho bo l 10,2%, bạch cầu đa nhân l 3,6% v tỷ lệ của các
loại tế bo không xếp hạng l 29,5%. Một nửa số tế bo trong dịch mng phổi nằm ở túi cùng
mng phổi. Lympho bo v bạch cầu đơn nhân to thờng gặp ở các kẽ gian bo. Các tế bo
trung biểu mô l loại thờng gặp ở các vùng tiếp xúc giữa hai lá mng phổi. Các tế bo ny có
vai trò ngăn cản không cho hai lá mng phổi bị dính lại với nhau v đảm bảo cho thể tích
dịch mng phổi không bị giảm.
- Sự chuyển vận dịch mng phổi phụ thuộc vo sự phối hợp của áp lực thủy tĩnh mao
mạch, áp lực thẩm thấu keo v áp lực tổ chức.
+ Bình thờng, dịch từ hệ thống mao mạch của lá thnh mng phổi thấm vo khoang mng
phổi, rồi từ đó, dịch lại đợc hấp thụ vo hệ thống mao mạch mạch trên lá tạng mng phổi.
Nhờ áp lực âm tính của khoang mng phổi (khoảng -10cmH
2
O) m dịch từ khoang mng phổi
đợc hấp thu vo hệ thống mao mạch mng phổi rất phong phú ở trên bề mặt của lá tạng
mng phổi. Do hệ thống mao mạch trên bề mặt của lá tạng nhiều v phong phú hơn so với
trên bề mặt của lá thnh mng phổi nên lá tạng mng phổi có khả năng tái hấp thu dịch
nhiều hơn so với lá thnh mng phổi.

+ áp lực tái hấp thu dịch mng phổi của lá tạng giảm xuống khi áp lực dịch thẩm thấu keo
trong khoang mng phổi hoặc áp lực thuỷ tĩnh trong khoang mng phổi tăng lên. Chỉ cần áp
lực thẩm thấu keo trong khoang mng phổi tăng lên 7cmH
2
O (tơng đơng với lợng protein
dịch mng phổi 4g/100ml) hoặc tăng áp lực thuỷ tĩnh trong mng phổi l ở các vùng tiếp xúc
giữa lá thnh-lá tạng mng phổi đã bị biến đổi (áp lực dịch giảm, tăng tái hấp thu). Do đó ở
ngời bình thờng, lợng dịch trong khoang mng phổi rất ít.
- Dịch mng phổi không những đợc hấp thu ở lá tạng m còn đợc dẫn lu bởi hệ
thống bạch mạch rất phong phú. Protein, các phần tử nhỏ nh sắt (Fe) ở dạng keo v hồng
cầu chỉ đợc tái hấp thu tại hệ thống bạch mạch của lá thnh mng phổi ở vùng thấp của
trung thất v vùng sờn. Các vùng ny có các lỗ thông giữa khoang mng phổi v hệ thống
bạch mạch ở dới lớp tế bo trung biểu mô. Hệ thống bạch mạch ở dới cơ honh v dới
thanh mạc cũng đợc nối tiếp với nhau qua cơ honh.
Sự tái hấp thu dịch mng phổi ở hệ thống bạch mạch không giống nhau. Mức độ hấp
thu dịch phụ thuộc vo các đám rối (plexus) bạch mạch tận cùng v các bạch mạch lớn. Các
đám rối bạch mạch tận cùng đợc cấu tạo bởi các nội mô đơn. Cấu trúc của hệ thống các ống
bạch mạch ở đây cũng tơng tự nh cấu trúc của thnh các mao mạch. Kích thớc của các
ống bạch mạch tận cùng rộng gấp 2-3 lần kích thớc của mao mạch. Các ống bạch mạch tận
cùng có thnh mỏng, mng đáy không đều, đờng kính nhỏ ở chỗ tiếp xúc các tế bo, vì thế
tính chất thẩm thấu cũng khác với hệ thống mao mạch. Khi khoảng gian bo đợc mở rộng
thì các phân tử có kích thớc lớn, nhỏ v các vi thể dỡng chấp có thể qua đợc. Khi các
khoảng gian bo ny khép lại thì chỉ cho phép các phân tử có kích thớc nhỏ lọt qua. ở chỗ
nối của các đám rối bạch mạch có các lỗ đờng kính gần 3m, các lỗ ny khi bị biến đổi thì
tính thẩm thấu sẽ tăng lên. Các nang nhỏ ở trong tế bo cũng có thể vận chuyển các phân tử
lớn v các chất keo qua tế bo nội mô của đám rối bạch mạch. Các mảnh mang điện tích âm
nh lipid có thể vo thẳng trong bạch mạch. Các bạch mạch có kích thớc lớn hơn thờng có
khoảng gian bo hẹp hơn, mng đáy dy hơn, đều hơn, có sự sắp xếp, bố trí các cơ trơn v tế
bo liên kết tơng tự nh cấu trúc tĩnh mạch, do đó tính thẩm thấu của các bạch mạch có
kích thớc lớn thờng kém hơn. Loại ny chỉ cho thấm các chất có trọng lợng phân tử

<
18.000.
- Một số yếu tố có thể tác động lm ảnh hởng tới khả năng dẫn lu của hệ thống bạch
mạch nh:
+ Gây tê, thông khí giảm: lm giảm hấp thu protein v hồng cầu.
+ Các cơ liên sờn, cơ honh hoạt động mạnh tăng dẫn lu theo bạch mạch (các van trong
bạch mạch mở ra).
- Dịch sẽ bị ứ trệ trong khoang mng phổi gây trn dịch mng phổi khi:
+ áp lực thuỷ tĩnh mao mạch tăng.
+ áp lực thẩm thấu keo giảm.
+ Viêm mng phổi lm thay đổi mng đáy, giải phóng các chất histamin, lm protein thoát
mạch. Viêm lm tăng áp lực trong dịch mng phổi (nh lợng dịch mng phổi ứ trệ trong
khoang mng phổi tăng), tăng áp lực thẩm thấu keo dịch mng phổi.
+ Thay đổi tái hấp thu bạch mạch: bạch mạch l đờng dẫn lu duy nhất của protein, do đó
tất cả các nguyên nhân gây tắc bạch mạch đều kéo theo tình trạng trn dịch mng phổi giầu
protein.
+ Tăng áp lực tĩnh mạch đại tuần hon lm ngừng trệ dẫn lu bạch mạch của khoang mng
phổi.
+ Thâm nhiễm hạch trung thất do xơ, tế bo K, dị vật l điều kiện thuận lợi gây trn dịch
mng phổi.
+ Viêm dy mng phổi, vỡ bạch mạch, thiểu sản bạch mạch, tắc mạch lớn cũng đều có thể gây
trn dịch mng phổi.
2.2. Chức năng tiêu độc
Chức năng tiêu độc của mng phổi đợc thực hiện bởi mạng lới bạch huyết ở phía
dới mng phổi. Hệ thống bạch huyết ny có vai trò hấp thu dịch mng phổi khi có biểu hiện
trn dịch. Hệ thống bạch mạch ny cũng có khả năng hấp thu khí trong những trờng hợp
trn khí mng phổi mức độ nhẹ.
Khi lợng dịch trn vo khoang mng phổi quá lớn sẽ phá vỡ những giới hạn sinh lý
bình thờng dẫn đến một phản ứng viêm tiến triển theo hớng xơ hoá. Khi khoang mng
phổi bị viêm nhiễm kéo di có thể dẫn tới tình trạng dầy dính co kéo. Tình trạng dầy dính ở

mức độ nặng có thể dẫn đến biểu hiện suy hô hấp. Khi trn máu mng phổi ở mức độ nặng,
dẫn lu dịch mng phổi không có hiệu quả thờng dẫn đến tình trạng tiêu sợi huyết cục bộ.
Tình trạng tiêu sợi huyết cục bộ có thể dẫn đến biến chứng chảy máu (máu gọi máu). Tình
trạng chảy máu ny rất nguy hiểm nên cần có chỉ định mở ngực kịp thời để cầm máu v lau
rửa sạch khoang mng phổi.
2.3. Chức năng thực bo v miễn dịch
Hiện tợng thực bo v miễn dịch đợc hình thnh khi có phản ứng viêm của mng
phổi. Hiện tợng thực bo còn có thể phát triển ở các tổ chức xung quanh nơi đặt ống dẫn lu
mng phổi v có thể thay đổi tuỳ theo chất liệu của ống dẫn lu đợc sử dụng.
2.4. Chức năng cơ học
Khoang mng phổi l một khoang ảo có áp lực âm tính. áp lực chân không của mng
phổi cho phép phổi cũng nh lồng ngực có thể di động đợc theo các động tác hô hấp. Khoảng
chân không ny thờng ổn định trong các thì hô hấp. áp lực âm tính của khoang mng phổi
có thể biến thiên trung bình từ -15cmH
2
O (ở thì thở vo) đến -5cmH
2
O(ở thì thở ra).
Khi có biểu hiện trn khí khoang mng phổi thì tuỳ theo mức độ trn khí m phổi có
thể bị đẩy co lại về phía rốn phổi ở những mức độ khác nhau. Hậu quả của trn khí mng
phổi có thể dẫn đến tình trạng suy hô hấp. Bởi vậy, dẫn lu mng phổi phải tuân thủ theo
nguyên tắc kín v một chiều. Ngợc lại khi ho hoặc khi gắng sức, áp lực trong khoang mng
phổi có thể lên tới 50cmH
2
O, áp lực ny có tác dụng đẩy hết dịch v khí khỏi khoang mng
phổi, góp phần lm sạch khoang mng phổi. áp lực trong khoang mng phổi đợc biểu thị bởi
hiệu số giữa lực đn hồi của thnh ngực v lực đn hồi của nhu mô phổi. Tổ chức phổi có
chiều hớng co lại v tiếp tục ngay cả khi lấy phổi ra khỏi cơ thể, do đó khi thở ra hết sức,
phổi có khuynh hớng xẹp lại. áp lực trong khoang mng phổi bình thờng l -5cmH
2

O. Theo
nghiên cứu của Parodi thì ở t thế nằm nghiêng, áp lực khoang mng phổi ở thì hít vo l
-6cmH
2
O v ở thì thở ra l -2cmH
2
O. Nh vậy, áp lực khoang mng phổi cũng thay đổi theo
t thế.
Bình thờng, áp lực âm tính trong khoang mng phổi thấp hơn so với áp lực khí
quyển một chút. Nhờ có phần chân không trong lồng ngực ny m phổi có thể giãn nở bình
thờng.
- Trong thì thở vo: nhờ sự hoạt động của các cơ hô hấp nên khoang lồng ngực đợc giãn rộng,
cơ honh hạ thấp lm cho áp lực âm tính trong khoang mng phổi tăng lên. Phổi đợc nở ra
theo các cử động của thnh ngực v không khí đợc hút vo qua các nhánh của cây phế quản.









Sinh lý hô hấp bình thờng
- Trong thì thở ra: do các cơ hô hấp v cơ honh giãn ra, khoang lồng ngực đợc đa về vị trí
nghỉ ngơi nên không khí đợc tống ra ngoi từ phổi. áp lực bình thờng trong khoang mng
phổi thay đổi từ -9 đến -12cmH
2
O trong thì thở vo v -3 đến -6cmH
2

O trong thì thở ra.

3. Các rối loạn sinh lý bệnh của phổi - mng phổi
3.1. Trn khí mng phổi mở
- Rối loạn hô hấp: do không khí từ bên ngoi trn vo khoang mng phổi (l khu vực có áp lực
thấp hơn) lm cho nhu mô phổi bị ép về phía rốn phổi.
+ Trong thì hít vo: lợng khí trn vo khoang mng phổi qua lỗ vết thơng ở thnh
ngực nhiều hơn lợng khí đi qua lỗ thanh môn. Không khí trn vo khoang mng phổi qua lỗ
vết thơng ở thnh ngực không đem lại một lợi ích no bởi vì không đợc tiếp xúc với mng
phế nang - mao mạch của phổi để trao đổi khí, thậm chí nó còn gây hại do tranh chấp khoảng
không gian trao đổi khí trong phổi. Không khí lọt vo khoang mng phổi sẽ lm cho phổi bị
ép lại nên diện tích trao đổi khí ở mng phế nang mao mạch bị giảm đi nghiêm trọng, v
lợng không khí đi qua đờng tự nhiên (lỗ thanh môn) cũng bị giảm đi. Khi thnh ngực ở bên
đối diện (không bị tổn thơng) nở ra thì trung thất bị kéo về phía lnh. Do áp lực âm tính
tăng lên nên phổi ở bên đối diện (phổi bên lnh) cũng không thể nở ra hon ton đợc.
+ Trong thì thở ra: do lợng khí đi qua lỗ vết thơng ở thnh ngực nhiều hơn lợng
không khí đi qua lỗ thanh môn nên trung thất bị đẩy ngợc về phía bên lồng ngực bị tổn
thơng. Sự chuyển động qua lại ny của trung thất đợc gọi l hiện tơng lắc l trung thất.
Trong vết thơng ngực mở, trung thất luôn chuyển động ngợc chiều với sự chuyển động của
thnh ngực bên lnh. Các rối loạn sinh lý bệnh nói trên đã tạo ra một tình trạng trao đổi vô
ích của các khí nghèo O
2
giữa hai phổi, lm cho khoảng chết của phổi tăng lên, có thể dẫn đến
tình trạng suy hô hấp cấp tính v đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
- Rối loạn tuần hon: trong phổi bên tổn thơng cũng xuất hiện những rối loạn về động
lực tuần hon máu. Hiệu quả hút máu tĩnh mạch đa về tim phải của lồng ngực bị giảm sút.
Những mạch máu lớn nh tĩnh mạch chủ có thể bị xoắn vặn do hậu quả của tình trạng lắc l
trung thất. Tình trạng lắc l trung thất có thể lm cho bệnh nhân bị ngừng tim, ngừng hô
hấp đột ngột do phản xạ v có thể dẫn đến tử vong.
Cần đặc biệt chú ý đến những rối loạn sinh lý bệnh nói trên trong các vết thơng ngực mở v

trong các phẫu thuật lồng ngực để có những biện pháp xử lý kịp thời v đúng nguyên tắc.
Cần khâu kín một vết thơng ngực hở cng sớm cng tốt. Trong các phẫu thuật lồng ngực
phải chú ý duy trì từng đợt để cho áp lực bên trong của phổi tăng cao hơn so với áp lực khí
quyển để lm cho phổi nở ra v tạo ra đợc một áp lực đảm bảo cho sự trao đổi khí.














Những rối loạn hô hấp trong vết thơng trn khí mng phổi mở

3.2. Trn khí mng phổi thể tăng áp lực
Trn khí mng phổi thể tăng áp lực thờng do tình trạng trn khí mng phổi van gây
ra. Trong vết thơng trn khí mng phổi van, không khí chỉ có thể trn vo khoang mng
phổi theo một chiều qua lỗ vết thơng thnh ngực (trn khí phế mạc van ngoi), qua vết rách
của nhu mô phổi hoặc phế quản, khí quản (trn khí phế mạc van trong) v không ra đợc.
Trn khí mng phổi van lm cho áp lực trong khoang mng phổi tăng dần lên, gây ra tình
trạng trn khí mng phổi thể tăng áp lực. Kết quả l phổi bên tổn thơng bị chèn ép thu nhỏ
lại, trung thất bị đẩy về bên lnh.

Cơ chế trn khí mng phổi thể tăng áp lực
1: Khí rò từ vết thơng của phổi vo khoang mng phổi
2 v 3: Đờng đi của không khí vo các tổ chức của thnh ngực v trung thất
qua các lỗ thủng ở lá thnh mng phổi v mng phổi trung thất
4: Cơ chế gây trn khí vo tổ chức xung quanh thnh phế quản v trn khí
trung thất khi có tổn thơng ở các phế quản lớn gần phế quản gốc m không có
trn khí mng phổi trớc đó
5: Cơ chế trn khí trung thất qua một vết thơng của khí quản. Ho v các động
tác gắng sức sẽ lm tăng lợng khí trn vo trung thất khi có một vết thơng ở
khí quản. Mở khí quản có thể lm giảm tình trạng trn khí trung thất do ngăn
cản đợc sự tăng áp lực trong lòng phế quản. Bệnh nhân có thể tự xoa bóp nhẹ
nhng mí mắt để đẩy không khí ra chỗ khác để có thể nhìn đợc. Khí có thể lại
tái lập ở vùng mí mắt của bệnh nhân khi áp lực đẩy khí vo tổ chức lỏng lẻo còn
cao.
Một số lợng lớn không khí bị đẩy vo các lớp tổ chức trong trn khí mng phổi thể
tăng áp lực. Hình ảnh các tổ chức vùng mặt bị căng phồng lên một cách khủng khiếp trên
hình minh họa ny l do hậu quả trn khí từ một vết thơng khí quản. Trong những trờng
hợp đặc biệt, không khí có thể trn xuống cánh tay v các ngón tay; đôi khi trn xuống tới cả
thnh bụng, háng v bìu

Tình trạng trn khí dới da trong trn khí mng phổi thể tăng áp lực

3.3. Cử động bất thờng của thnh ngực
Cử động bất thờng xuất hiện khi mất đi tính nguyên vẹn của bất cứ thnh phần no
của thnh ngực. Hình vẽ minh họa dới đây sẽ mô tả cơ chế những cử động bất thờng của
thnh ngực v hậu quả của những cử động bất thờng ny.
Vùng thnh ngực di động (mảng sờn di động) bị kéo vo trong ở thì thở vo v bị đẩy
ra ngoi trong thì thở ra. Các cử động ngợc chiều (cử động bất thờng) có thể xuất hiện sau
các phẫu thuật tạo hình thnh ngực, trong gẫy nhiều xơng sờn hoặc trong liệt cơ honh.
Hiệu quả của thông khí hô hấp giảm đi rất nhiều do các cử động bất thờng của mảng sờn
di động. Ngoi ra, còn có một quá trình trao đổi khí vô ích trong phổi. Trong thì thở vo,
không khí đợc hút từ phần phổi nằm ở dới chỗ có mảng sờn di động vo các phần nở ra
của cả hai phổi. Trong thì thở ra, một phần khí thở ra lại trn vo phần phổi bị phồng lên
nằm dới mảng sờn di động.





Chuyển động bình thờng của thnh ngực trong các thì hô hấp
A v B: bình thờng, trong thì thở vo, tất cả các thnh phần của thnh ngực
chuyển động ra phía ngoi v cơ honh chuyển động xuống phía dới. Trong thì
thở ra, sự chuyển động của thnh ngực v cơ honh theo chiều ngợc lại.

Cử động bất thờng của thnh ngực trong các thì hô hấp
C v D: khi một phần của thnh ngực bị mất đi tính liên tục đối với khung xơng
đỡ nó, mảng sờn ny trở nên dễ di động. Sự chuyển động của mảng sờn ny
phụ thuộc vo sự thay đổi của áp lực trong khoang mng phổi v thờng chuyển
động ngợc chiều với sự chuyển động bình thờng của thnh ngực.
Các cử động bất thờng do mảng sờn di động gây nên có thể gây ra tình trạng lắc l trung
thất: trong thì thở vo, trung thất bị kéo sang bên đối diện; còn trong thì thở ra, nó lại chuyển
động về phía đờng giữa hoặc qua đờng giữa về phía bên tổn thơng một chút. Nếu nh
vùng chuyển động bất thờng lớn v nếu nh trung thất bị lắc l qua lại với một biên độ rộng
thì động lực tuần hon có thể bị biến đổi trầm trọng, áp lực máu tĩnh mạch tăng lên, lợng
máu đổ về tim phải không đầy đủ v áp lực máu động mạch có thể bị giảm xuống. Cử động
bất thờng có thể tăng thêm khi có xẹp phổi kèm theo.

Chơng 2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi
1. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi
Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi có thể chia ra 3 giai đoạn:
- Thời kỳ sử dụng nguồn sáng tự nhiên (từ thời Hippocrate đến năm 1805)
Ngay từ những ngy đầu của nền văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử dụng các

loại ống khác nhau trong thực hnh y học. Thủ thuật thụt tháo v dùng các loại ống thông để
đa các chất dinh dỡng vo cơ thể đã đợc tiến hnh từ thời kỳ cổ xa ở Ai Cập, Hy Lạp v
La Mã cổ đại.
Hipocrate đã mô tả phơng pháp thăm khám nội soi trực trng, âm đạo, cổ tử cung,
tai, mũi từ những năm 460-357 trớc công nguyên. Ngay từ những ngy đầu tiên của nền
văn minh nhân loại, ngời ta đã biết sử dụng nguồn sáng tự nhiên để chiếu sáng các khoang
nằm sâu trong cơ thể.
- Thời kỳ sử dụng ánh sáng phản xạ tự nhiên hoặc sử dụng nguồn sáng nhân tạo (từ 1805-
1957):
+ Giai đoạn 1: hệ thống ống mở (1805-1879)
. Năm 1805, Phillipe Bozzini tạo ra dụng cụ soi bng quang, trực trng với sử dụng nguồn
ánh sáng từ một ngọn nến đợc phản chiếu qua một hệ thống gơng.
. Atoni J. Desormeaux đã chế tạo loại ống nội soi dạ dy, bng quang, âm đạo v tử cung sử
dụng nguồn sáng từ một ngọn đèn v một thấu kính để hội tụ ánh sáng. Bevan đã sử dụng
ống soi thực quản để lấy dị vật thực quản từ năm 1868.
. Năm 1869, Pantaleoni đã soi tử cung v đốt polyp bằng dung dịch nitrat bạc thnh công
cho một phụ nữ 60 tuổi.
. Năm 1874, Stain đã cải biên một chiếc máy chụp ảnh để chế tạo ra loại ống soi có khả năng
chụp ảnh các tổn thơng giải phẫu bệnh của bng quang.
. Năm 1867, Bruck l ngời đầu tiên phát minh ra loại ống soi sử dụng nguồn sáng phát ra
từ những sợi bạch kim nối với nguồn điện đặt ở trên đầu.
+ Giai đoạn 2: sử dụng ống soi cứng (1879-1936)
. Năm 1879, Max Nitze đã chế tạo thnh công loại ống nội soi bng quang sử dụng hệ thống
các lăng kính v nguồn ánh sáng phát ra từ những sợi bạch kim đặt ở trên đầu.
. Năm 1880, Edison đã lắp một bóng đèn vo đầu ngoại vi của ống nội soi bng quang v
thiết kế một rãnh riêng trong lòng của ống nội soi dnh cho phẫu thuật.
. Năm 1889, Boisseau du Rocher đã chế tạo thnh công phần lăng kính gắn vỏ ở đầu ống nội
soi.
. Năm 1881, Mikulicz sử dụng một loại bóng đèn nhỏ lm nguồn sáng để soi dạ dy.
. Năm 1898, Killian đã soi phế quản thnh công nhờ bố trí hệ thống nguồn sáng trên đầu qua

một chiếc gơng phản chiếu.
+ Giai đoạn 3: sử dụng ống soi nửa mềm (1936-1957)
. Việc phát minh ra loại ống nội soi nửa mềm đã cho phép đa đợc ống nội soi qua những chỗ
uốn cong, gấp khúc của các cơ quan nội tạng.
. Năm 1881, Johann Von Mickulicz đã chế tạo thnh công loại ống soi nửa mềm cho phép uốn
cong ống khoảng 30 độ so với đoạn dới của ống.
. Năm 1936, Wolf v Schindler đã chế tạo thnh công ống soi dạ dy nửa mềm có chiều di
77mm, đờng kính 12mm v 48 kính lúp lồng vo nhau.
. Năm 1952, Rudolph Schindler đã cho ra đời loại ống soi nửa mềm mới dựa trên những
nguyên tắc về quang học của Lange từ năm 1917.
+ Giai đoạn 4: sử dụng ống soi mềm (1957 đến nay)
. Năm 1898, Lange v Meltzing đã chế tạo thnh công ống soi dạ dy mềm có gắn máy quay
phim v công bố kết quả soi dạ dy bằng loại ống ny trên 15 bệnh nhân. Một phiên bản hiện
đại hơn của loại ống soi dạ dy mềm có quay phim dạ dy đã đợc phát triển v công bố sau
đó 62 năm.
. Basil Hirschowitz, C Wilbur v Peters Lawrence Curtis đã chế tạo thnh công ống soi dạ
dy ống mềm sử dụng các sợi thủy tinh, có những lỗ quan sát ở thnh bên của ống nội soi v
sử dụng bóng đèn ở đầu ngoại vi lm nguồn sáng.
. Năm 1930, Heinrich Lamm đã chế tạo đợc những sợi thủy tinh mảnh có thể gấp khúc, uốn
cong m vẫn không lm giảm khả năng dẫn truyền ánh sáng. Có hai loại bó sợi thủy tinh:
loại bó sợi thủy tinh đợc tạo ra bởi các sợi thủy tinh độc lập, có tỷ trọng khác nhau, rời rạc,
chất lợng truyền ánh sáng của loại ny khá thấp; loại các sợi thủy tinh dính liền nhau, có
kết cấu giống hệt nhau có chất lợng cao hơn v cho phép truyền ánh sáng tốt hơn, cho các
hình ảnh trung thực v rõ nét hơn.
. Năm 1933, Hischowitz đã chế tạo thnh công ống nội soi dạ dy - tá trng đầu tiên sử dụng
các bó sợi thủy tinh để dẫn truyền ánh sáng.
. Năm 1962, Hischowitz đã thông báo về kinh nghiệm của mình trong soi dạ dy- tá trng
bằng loại ống soi nói trên ở 500 bệnh nhân.
+ Giai đoạn ứng dụng nội soi hiện đại trong chẩn đoán v điều trị bệnh
. Tháng 2 năm 1957, Hischowitz, Peter v Curtiss đã sử dụng loại ống soi dạ dy tự tạo để

soi thnh công cho vợ của một sinh viên nha khoa bị loét hnh tá trng.
. Năm 1961, Hischowitz đã công bố trên tờ báo Lancet về những kết quả thăm khám nội soi
dạ dy v mỏm tá trng.
. Phơng pháp chẩn đoán nội soi kết hợp với siêu âm đã cho phép mở rộng hơn khả năng chẩn
đoán của phơng pháp nội soi ống mềm.
. Năm 1980, tại Hội nghị Nội soi tiêu hoá lần thứ t tổ chức của Châu Âu ở Hamburg, Strohm
v Classen đã thông báo kết quả sử dụng ống nội soi mềm kết hợp với siêu âm kiểu xuyên
tâm. Phơng pháp nội soi kết hợp với siêu âm đã góp phần quan trọng trong chẩn đoán các
khối u hạ niêm mạc dạ dy, phát hiện độ sâu m khối u đã thâm nhiễm tới, phát hiện những
di căn ung th vo tổ chức hạch bạch huyết ở xung quanh, phát hiện những khối u có kích
thớc nhỏ của tụy tạng có đờng kính < 2cm v kiểm tra đờng mật, túi mật, thuỳ trái, thùy
phải của gan. Ngoi khả năng để chẩn đoán, phơng pháp nội soi còn có khả năng điều trị
một số bệnh nh chảy máu đờng tiêu hoá trên (tiêm ephedrin, kẹp cầm máu bằng các clip,
gây dính tổ chức bằng polimer, đốt cầm máu bằng các đầu đốt điện đơn v lỡng cực, buộc
cầm máu bằng các loại chỉ chun giãn, sử dụng đầu đốt điện, sử dụng liệu pháp gây xơ, lm
đông đặc mạch máu bằng siêu âm).
. Năm 1939, Crafoord, Frenckner đã mô tả phơng pháp sử dụng cồn etanol 98%, dung dịch
muối natri, thrombin, dextrose, ephedrin, adrenalin, dung dịch epinephrin đậm đặc để cầm
máu các tĩnh mạch thực quản bị giãn vỡ qua nội soi.
. Năm 1964, Gensic v Labuda đã chế tạo v ứng dụng thnh công trong nội soi loại laser -
agon, hồng ngọc, nhôm, ytri (Nd-YAG).
. Năm 1983, Fruhmorgan đã ứng dụng loại laser vo nội soi thnh công.
. Năm 1976, Tytgat đã đa đợc ống nội soi qua chỗ hẹp của đoạn thực quản- tâm vị do bị
một khối ung th chèn ép.
. Năm 1980, Gauderer đã mô tả kỹ thuật nội soi dạ dy qua da (PEG). Bốn năm sau, Ponsky
v Aszodi đã tiến hnh trờng hợp mở dạ dy v mở tiểu trng bằng phơng pháp nội soi qua
da đầu tiên.
. Trờng hợp mổ cắt túi mật nội soi đầu tiên đợc tiến hnh vo năm 1898.
. Năm 1970, Oi đã tiến hnh soi đờng mật nội soi ngợc dòng thnh công, mở đầu cho một
thời kỳ điều trị sỏi đờng mật bằng phơng pháp nội soi.

. Năm 1974, Classen, Demling v Kawai đã tiến hnh lấy sỏi đờng mật v cắt các khối u
nhú đờng mật thnh công.
* Phẫu thuật nội soi ổ bụng trải qua 3 thời kỳ: nội soi ổ bụng chẩn đoán, nội soi ổ bụng điều
trị v nội soi ổ bụng hiện đại có sử dụng máy vi tính v mn hình.
- Thời kỳ nội soi ổ bụng chẩn đoán:
+ Năm 1901, Georg Kelling đã mô tả kỹ thuật soi dạ dy v thực quản bằng ống soi bng
quang (do Nitze v Leiter thiết kế) đa qua một trocar.
+ Năm 1901, Jacobaeus công bố về kỹ thuật soi ổ bụng bằng ống soi bng quang không bơm
khí ổ bụng.
+ Năm 1901, Von Ott ở St.Detersburg đã miêu tả kỹ thuật soi ổ bụng cho một phụ nữ có thai
bằng ống soi culdoscopic (kỹ thuật Ventroscopy).
+ Năm 1902, Fielder đã bơm khí (đã đợc lọc) vo ổ bụng trớc khi soi (Koelioskopie).
+ Năm 1911, Jacobaeus đã công bố kết quả nội soi ổ bụng trên 115 trờng hợp, trong đó chỉ
có một trờng hợp bị biến chứng chảy máu nặng; Kelling miêu tả bề ngoi của gan, các khối u
v bệnh lao trên 45 trờng hợp nội soi ổ bụng .
+ Năm 1911, Bernkeim (ngời Mỹ) mô tả phơng pháp nội soi ổ bụng bằng ống nội soi trực
trng đa xuyên qua một vết rạch nhỏ ở thợng vị vo sâu 12mm dùng gơng soi tai-mũi-
họng để kiểm tra mặt trớc dạ dy, gan v cơ honh.
+ Năm 1912, Nordentoft đã chế tạo thnh công loại trocar có gắn đèn nội soi. Korbsch
(1921), Goetze (1921) v Unverricht (1923) đã giới thiệu loại kim chuyên dụng để bơm khí
khoang ổ bụng v máy bơm khí vo khoang ổ bụng. Các dụng cụ ny cho phép mở rộng tầm
quan sát ảnh qua nội soi.
+ Năm 1920, Orndoff (ngời Mỹ) đã chế tạo thnh công loại trocar, có đầu hình chóp sắc
nhọn, có thể dễ dng chọc qua thnh bụng.
+ Năm 1924, Zollikoffer đã chế tạo thnh công loại van gắn vo vỏ của trocar có tác dụng tự
động ngăn không cho khí thoát ra ngoi sau khi bơm khí carbon dioxyd vo khoang ổ bụng.
+ Kalk (ngời Đức) đã chế tạo thnh công loại ống nội soi có lỗ bên cho phép quan sát tổn
thơng ở một góc khoảng 450-500 so với trục dọc, thiết kế dụng cụ sinh thiết trong quá trình
nội soi ổ bụng, l ngời đề xuất v ủng hộ kỹ thuật chọc hai lỗ trong nội soi ổ bụng.
+ Năm 1938, Veress (ngời Hungari) đã chế tạo thnh công loại kim có bộ phận gạt ở bên

trong lm thay đổi hớng của lỡi cắt tạo điều kiện cho việc cắt sinh thiết nhanh gọn, v một
loại kim bơm khí khoang ổ bụng an ton.
+ Năm 1946, Decker đã đề xuất phơng pháp thay đổi vị trí đa ống nội soi vo khoang ổ
bụng để lm giảm thiểu các biến chứng tổn thơng ruột v mạch máu.
- Thời kỳ nội soi ổ bụng phẫu thuật (1933-1987):
+ Năm 1933, Fervers lần đầu tiên đã mô tả kỹ thuật mổ bụng qua ống nội soi có gắn những
thiết bị sinh thiết v đốt cầm máu, sử dụng khí dioxyd carbon để bơm vo khoang ổ bụng.
+ Năm 1934, Jhon Ruddock đã chế tạo thnh công v đa vo sử dụng hệ thống vật kính
chuyên dụng, loại kìm sinh thiết v dụng cụ đốt điện.
+ Năm 1936, Boesch (Đức) đã tiến hnh phẫu thuật nội soi sử dụng dao điện đơn cực để cắt
vòi dẫn trứng gây triệt sản, Andreson (Mỹ) đã sử dụng nhiệt lm đông đặc vòi dẫn trứng để
triệt sản.
+ Năm 1937, Hope đã sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán v phẫu thuật cấp cứu chửa ngoi
tử cung.
+ Năm 1941, Power v Barnes (Mỹ) đã sử dụng dao điện đơn cực cắt vòi trứng thnh công.
+ Năm 1942, Donaldson v Colleagues (Mỹ) đã treo tử cung thnh công bằng phẫu thuật nội
soi.
+ Palmer (1962), Frangeheim (1963) đã sử dụng điện đông để thực hiện triệt sản qua nội soi.
+ Năm 1952, Hopkins (nh vật lý ngời Anh) đã phát minh ra hệ thống thấu kính dạng que
cho phép truyền năng lợng ánh sáng lên gấp đôi, hình ảnh rõ nét, trung thực.
+ Năm 1966, Wittmoser đã chế tạo thnh công loại dao điện dùng trong quá trình nội soi.
+ Corson (1973), Rioux v Cloutier ( 1974), Frangcheim (1972) đã sử dụng điện để cầm máu
trong phẫu thuật nội soi.
+ Năm 1944, Palmer đã chế tạo thnh công dụng cụ bơm khí tự động có thể theo dõi áp lực ổ
bụng.
+ Năm 1969, Semm đã chế tạo thnh công dụng cụ cắt tổ chức thnh từng mảnh, dụng cụ
ngăn cản sự thất thoát khí CO
2
đợc bơm vo khoang ổ bụng, kỹ thuật thắt buộc chỉ trong
phẫu thuật nội soi, thiết bị tới rửa, hút, loại kéo nhỏ, dụng cụ gắn clíp, kẹp hình thoi.

+ Năm 1982, Semm đã chế tạo thnh công các dụng cụ khâu vi phẫu nội soi điều trị chửa
ngoi tử cung, triệt sản, cắt vòi trứng, cắt buồng trứng, tách dính vòi buồng trứng, tách tua
loa vòi trứng, thiết bị gây dính mạc nối, thiết bị khâu ruột, thiết bị cầm máu nội mạc tử cung,
sinh thiết khối u, tái tạo v tạo hình sau thủng tử cung v cắt bỏ ruột thừa nội soi.
+ Năm 1970, Steptoe v Edwards lần đầu tiên đã lấy đợc noãn bo để thụ tinh trong ống
nghiệm bằng phẫu thuật nội soi.
+ Năm 1972, Hulka đã tiến hnh triệt sản bằng phơng pháp cơ học sử dụng các chíp có thể
co giãn đợc.
+ Năm 1978, Hasson đề xuất phơng pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng mở.
+ Những ứng dụng của laser CO
2
trong phát triển các dụng cụ điện đông lỡng cực đối với
phẫu thuật nội soi đã đợc Maurice Bruhat, James Daniell ứng dụng thnh công vo thực
hnh lâm sng để cắt bỏ các khối u nằm sâu trong niêm mạc tử cung, điều trị chửa ngoi tử
cung , tách dính, rạch tháo dịch vòi tử cung, rạch v hút các nang của buồng trứng (hội chứng
Stein-Leventhal), lm tiêu các dây chằng tử cung điều trị chứng đau do kinh nguyệt.
+ Hope (1937) đã công bố những ti liệu đầu tiên về việc sử dụng nội soi ổ bụng để chẩn đoán
phân biệt chửa ngoi tử cung: Anderson (1937) đã sử dụng đốt điện để triệt sản; Power v
Barnes (1941) đã trình by kỹ thuật đốt qua ống nội soi để triệt sản. Palmer (1947) đã sử
dụng phơng pháp nội soi để chẩn đoán nguyên nhân chứng vô sinh ở phụ nữ v chế tạo
thnh công loại kẹp sinh thiết khoan để sinh thiết buồng trứng; Frangenheim (1959) đã cải
tiến thnh công dụng cụ quang học sử dụng trong phẫu thuật nội soi ổ bụng. Kalk (1929) đã
chế tạo thnh công hệ thống thấu kính chếch trớc 135 độ v đề xuất sử dụng lỗ chọc thứ 2
để sinh thiết gan; Ruddock (1934) phát triển lỗ chọc đơn để soi mng bụng phẫu thuật v các
dụng cụ sinh thiết trong quá trình nội soi.
+ Năm 1970, việc áp dụng nội soi để sinh thiết gan, nghiên cứu các rối loạn của gan v đờng
mật, xử trí cấp cứu bụng đã đợc các tác giả nh: Kalk, Wanhagat, Beck v Hemming ở Đức;
Berci, Gaisford v Boyce ở Mỹ; Cuschieri ở Anh v Bắc Ai Len triển khai khá rộng rãi.
+ Pergola, Etienne, Delavierre (Pháp); Canossi, Spinelli, Sotnikovet, Berezov, Nikora
(URRS); Cuschieri, Gross (Anh v Bắc Ai Len); Devita, Gaisford, Sugarbaker ( Mỹ) l những

ngời đầu tiên tiến hnh mổ nội soi điều trị một số bệnh ung th.
+ Năm 1986 , Warshaw, Tepper v Shipley đã sử dụng phẫu thuật nội soi để điều trị ung th
tụy tạng với tỷ lệ chính xác trên 93%.
+ Năm 1979, Frimberger ( Đức) đã tiến hnh phẫu thuật cắt túi mật v lấy sỏi túi mật bằng
phơng pháp nội soi. Năm 1983 Lukichev v Colleagues đã mổ cắt túi mật nội soi điều trị
viêm túi mật cấp.
- Thời kỳ phẫu thuật nội soi hiện đại có sử dụng tin học v mn hình vô tuyến (1987 đến
nay):
+ Sự xuất hiện loại chíp máy tính quay phim truyền hình gắn với ống nội soi vo năm 1986
đã mở ra kỷ nguyên mới cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi dới hớng dẫn của video.
+ Năm 1987, Mouret (Lyon-Pháp) đã phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau khi bộc lộ rãnh
ngang của gan v đáy túi mật.
+ Năm 1988, Dubois v Mouret đã tiến hnh phẫu thuật nội soi cắt túi mật thnh công.
+ Các phẫu thuật nội soi khác cũng đợc nhiều tác giả trên thế giới thực hiện: cắt thực quản
(Buess, 1989), cắt dây X chọn lọc cao (Dubois, 1989), cắt thân dây X (Kakhouda v Mouret,
1990), cắt mng phổi, nội soi lồng ngực để mở cơ thực quản (Cuschieri, 1990), mở cơ tim bằng
đờng bụng (Cuschieri, 1991), cắt dạ dy bán phần (Goh,1992), cắt dạ dy-ruột, cắt bỏ lách,
soi ống mật chủ v lấy sỏi ống mật chủ qua da, tạo vnh hậu môn giả, tạo tấm bọc trong
thoát vị
Phẫu thuật nội soi trong những năm gần đây đã phát triển hết sức nhanh chóng v chiếm
lĩnh rất nhiều chuyên khoa khác nhau.

2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực
Lúc đầu nội soi lồng ngực (NSLN) chỉ nhằm mục đích chẩn đoán bệnh.
Vo năm 1882, Carlo Forlanini( 1847-1818) - Giáo s y học công tác tại Trờng Đại học
Tổng hợp Pavia (nớc ý) nhận thấy rằng: đôi khi các hang lao có thể khỏi sau khi bị vỡ vo
khoang mng phổi, gây ra tình trạng trn khí, trn dịch khoang mng phổi, lm cho phổi bị
xẹp lại.
Từ nhận xét ny, ông đã chủ động gây ra tình trạng xẹp phổi bằng cách bơm không khí
hoặc khí ni tơ dới áp lực nớc vo khoang mng phổi bằng một kim chọc qua khe liên sờn

ở đờng nách trớc, để tạo ra một tình trạng trn khí mng phổi nhân tạo, nhằm sử dụng áp
lực khí , lm cho phổi bị ép lại về phía rốn phổi.
Kỹ thuật chủ động gây xẹp phổi nhân tạo ny đã tạo điều kiện cho hang lao đợc "nghỉ
ngơi" v nhiều trờng hợp đã chữa khỏi đợc lao hang. Kỹ thuật ny đã đợc thừa nhận nh
l một biện pháp để điều trị lao hang v đợc áp dụng khá rộng rãi.
Liệu pháp lm xẹp phổi bằng cách gây trn khí mng nhân tạo nh trên thờng ít có hiệu
quả đối với những bệnh nhân có biểu hiện dính ở khoang mng phổi. Chính tình trạng dính
trong khoang mng phổi đã cản trở không cho phổi xẹp hon ton khi tiến hnh liệu pháp
gây trn khí mng phổi nhân tạo.
Để giải quyết nhợc điểm ny, các phơng pháp điều trị trớc kia thờng khá mạnh mẽ,
nhằm gây xẹp phổi hon ton. Các phẫu thuật thờng đợc áp dụng trớc kia l: mổ mở để gỡ
dính khoang mng phổi, phẫu thuật tạo hình lồng ngực, gây liệt cơ honh nhân tạo bằng cách
nghiền dập dây thần kinh honh, gây tình trạng trn khí ngoi khoang mng phổi hoặc đặt
túi ép ngoi mng phổi
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi gỡ dính mng phổi, tạo điều kiện cho phổi xẹp hon
ton sau khi gây trn khí mng phổi nhân tạo đã trở thnh một phơng pháp quan trọng
trong phác đồ điều trị lao phổi thể hang v đã đợc áp dụng khá rộng rãi vo những năm đầu
của thế kỷ XX.

Carlo Forlanini( 1847-1818)
Nội soi lồng ngực (thoracoscopy) đợc bác sĩ Châu Âu H.C Jacobeus (Stockholm) tiến
hnh ngay trong những năm đầu tiên của thế kỷ XX. Ông đã sử dụng ống cứng soi bng
quang để quan sát khoang lồng ngực với gây tê tại chỗ. Ông còn l ngời đầu tiên sử dụng kỹ
thuật ny gỡ dính để lm xẹp phổi trong điều trị bệnh lao. Từ đó nhiều báo cáo về NSLN
bệnh bằng ống cứng nh soi phế quản, soi trung thất để chẩn đoán bệnh. Nhiều thập kỷ sau
đó NSLN nhằm mục đích chẩn đoán v điều trị bệnh lao đã bị bỏ quên do sự phát triển của
thuốc chống lao.
Từ đó đến nay, kỹ thuật nội soi chủ yếu đợc dùng để chẩn đoán các bệnh của phổi v
lồng ngực với ống soi cứng tiêu chuẩn nh: ống soi phế quản, ống soi trung thất

Giáo s H.C Jacobeus
Năm 1976, Lewis đã dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất mềm để chẩn
đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân với gây tê tại chỗ m không có biến
chứng no.
Vấn đề ny đã tạo tiền đề cho sự chú ý đến kỹ thuật nội soi lồng ngực trong các phẫu
thuật viên ở các nớc Âu Mỹ.
Năm 1976, Lewis v cộng sự báo cáo 40 trờng hợp dùng ống cứng NSLN chẩn đoán ở
bệnh nhân gây mê ton thân, không có tử vong v rất ít biến chứng. Các tác giả ny đã định
bệnh đúng 19 ca lnh tính v 21 ca ung th (100%). Từ đó các bác sĩ phẫu thuật Mỹ dùng
NSLN để định bệnh những tổn thơng ở mng phổi.


Dụng cụ Jacobaeus sử dụng để soi gỡ dính mng phổi
Từ năm 1927, Korbsch (Munich) đã có những công bố v thực hiện nhiều thủ thuật nội
soi ổ bụng v lồng ngực. Tuy nhiên, ở giai đoạn ny, nội soi lồng ngực mới chỉ có thể thực hiện
đợc để chẩn đoán các bệnh của mng phổi nh lao hay ung th phổi di căn vo mng phổi.
Phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) chỉ thực sự phát triển đợc sau những năm 1985
do áp dụng công nghệ đó l với các camera siêu nhỏ đợc xử lý ảnh bằng kỹ thuật số.
Năm 1960, nhờ phát minh của Hopkins loại ống kính dạng que của có góc nhìn nghiêng
v dới sự trợ giúp của nguồn sáng lạnh cực mạnh truyền qua cáp quang, hình ảnh nọi soi
đợc truyền ra ngoi mn hình video nhiều ngời cùng đợc quan sát trong phẫu thuật
(video-assisted thoracoscopic surgery - VATS) nên dạng phẫu thuật ny đợc ứng dụng cho
hầu hết các bệnh trong lồng ngực cũng nh ổ bụng.
Thật ra PTNSLN chỉ đợc phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thnh công trong phẫu
thuật nội soi ổ bụng. Nhng mở đầu cũng chỉ mổ để cắt bỏ các bộ phận trong lồng ngực. Đến
năm 1995 mới có Hội nghị Quốc tế đầu tiên về phẫu thuật tim mạch qua nội soi tại
Singapore.
Năm 2000, Kattan v cộng sự cho thấy khả năng chẩn đoán xác định đợc bệnh l 100% ở
nghiên cứu của các tác giả trong đó có nhiều trờng hợp soi khí phế quản hay chọc xuyên
thnh ngực đã bó tay. Tác giả cũng cho thấy có nhiều trờng hợp u trung thất đợc lấy bỏ

qua nội soi thuận lợi.
Masson v cộng sự năm 2003 ứng dụng VATS để chẩn đoán v điều trị cho các trờng hợp
u trung thất trên 1cm v đều ở các vị trí khó (từ mức 5 trở lên) đều có kết quả tốt.
- Ưu điểm của PTNSLN để điều trị:
+ Trờng mổ nhỏ, ít gây đau v nhiễm trùng, tránh lm xẹp phổi, rút ngắn ngy nằm viện.
+ Nhìn thấy rõ ton bộ mặt trong ngực v mng phổi nhờ phóng đại, bác sĩ phẫu thuật dễ
dng thao tác chính xác.
+ Rút ngắn thời gian mổ, gây mê, mất máu (không mở v đóng ngực).
+ Phẫu thuật nội soi có chỉ định lý tởng cho những bệnh nhân rối loạn đông máu nhẹ, vừa
m không cần truyền máu.
+ Phẫu thuật nội soi l kỹ thuật không chạm (no touch), hạn chế lây nhiễm.
- Nhợc điểm, biến chứng của PTNSLN:
+ Trong lúc mổ: tổn thơng phổi, giảm O
2
máu, trn khí mng phổi căng, loạn nhịp tim, hạ
HA thình lình, xuất huyết, không khu trú đợc tổn thơng, gieo rắt tế bo ác tính trên đờng
vo của dụng cụ.
+ Hậu phẫu: giúp thở 48 giờ trong các đại phẫu, đau sau mổ, rò khí, xẹp phổi, nhiễm trùng
vết mổ.
+ Giá thnh đắt vì trang thiết bị đắt.
Tại Việt Nam, PTNSLN đợc áp dụng lần đầu tiên vo năm 1996 tại Bệnh viện Bình Dân
với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay.
Những năm sau đó, đã có rất nhiều bệnh viện khác trong cả nớc cũng nh tại thnh phố
Hồ Chí Minh nh: Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Trng
Vơng đã triển khai phẫu thuật ny nhằm điều trị rất nhiều loại bệnh khác nhau trong lĩnh
vực Lồng ngực v Tim mạch. Trong quá trình thực hiện, đã có nhiều cải tiến về t thế bệnh
nhân, về dụng cụ v phơng pháp phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực ny
đã đợc báo cáo v đăng trên các tạp chí y học có uy tín.
Tại Việt Nam, cho đến nay phẫu thuật nội soi lồng ngực đã đợc áp dụng ở nhiều cơ sở
điều trị lớn:

+ PTNSLN diệt hạch giao cảm ngực điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay của Nguyễn
Ngọc Bích v CS tại Bệnh viện Bạch Mai (2004); Hong Tăng Bình v CS tại Bệnh viện 103
(2005), Ngô Văn Hong Linh v CS tại Bệnh viện 103 (2005), Trần Ngọc Lơng v CS tại
Bệnh viện Nội tiết trung ơng H nội (2004), Văn Tần v CS tại Bệnh viện Bình Dân thnh
phố Hồ Chí Minh (2004).
Diệt giao cảm bằng mở ngực hay đi các đờng sau lng cũng đã đợc tiến hnh nhng để
lại hậu quả nặng nề của mở ngực, hơn nữa kết quả không tốt vì mở ngực có chảy máu nên
khó xác định đợc chuỗi hạch giao cảm rõ rng.
Nguyễn Thờng Xuân đã tiến hnh diệt hạch giao cảm ngực điều trị ra nhiều mồ hôi tay
nguyên phát bằng tiêm cồn hay nớc sôi qua đờng ngực nhng kết quả không đợc nh
mong đợi, không có kết quả hoặc tái phát cao.
Để điều trị ra nhiều mồ hôi tay, mặt, nách đã có các thông báo của các tác giả Văn tần v
Hồ Nam tại Bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Ngọc Bích v cộng sự tại bệnh viện Bạch Mai,
Trần Ngọc Lơng tại Bệnh viện Nội tiết, Nguyễn Thanh Liêm tại viện Nhi trung ơng,
Nguyễn Văn Nam v Đặng Ngọc Hùng tại Viện Quân y 103.
+ PTNSLN điều trị trn khí mng phổi tự phát của Tô Kiều Dung v Nguyễn Thê Vũ tại
Bệnh viện Lao v bệnh phổi trung ơng (2004); Trần Minh Bảo Luân v CS tại Bệnh viện
nhân dân Gia Định thnh phố Hồ Chí Minh (2004); xử trí các tổn thơng trong chấn thơng
ngực của Phạm Gia Khánh v CS tại Bệnh viện 103 (2004), của Văn Minh Trí v CS tại Bệnh
viện Nhân dân Gia Định thnh phố Hồ Chí Minh (2004)
Gần đây Ngô Quý Châu v cộng sự tại Bệnh viện Bạch Mai đã có ứng dụng nội soi lồng
ngực để chẩn đoán v lm dính mng phổi để điều trị trn dịch v khí tái phát.
Để điều trị giảm đau cho các bệnh đau ở tụy do các nguyên nhân khác nhau cũng đã có
các nghiên cứu của Nguyễn Tấn Cờng v cộng sự thông báo những trờng hợp ung th tụy
giai đoạn cuối v viêm tụy mạn có đau bụng đã đợc cắt dây tạng lớn qua nội soi ngực có kết
quả tốt.
Nguyễn Ngọc Bích v cộng sự tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai đã thông báo kết quả
của diệt hạch giao cảm ngực trớc khi chia cho dây tạng lớn để điều trị giảm đau cho các
bệnh nhân viêm tụy mạn, sau mổ sỏi tụy, hay ung th tụy giai đoạn cuối có đau bụng nhiều
có kết quả giảm đau sau 3 tháng đạt loại tốt l 83,7%.

Nghiên cứu của Huỳnh Quang Khánh (Bệnh viện Chợ Rẫy) trên 56 trờng hợp viêm tắc
động mạch chi trên bệnh Buerger kết quả thu đợc: phẫu thuật có tác dụng chậm quá trình
hoại tử ngón tay do thiểu dỡng v đặc biệt giảm đau sau phẫu thuật rất rõ rng.
Với các chấn thơng lồng ngực, Phạm Gia Khánh đã tiến hnh PTNSLN ở 10 trờng hợp
giai đoạn 1996 - 2004 với kết quả tốt 100%, các bệnh nhân đều đợc ra viện sau 72 giờ không
có biến chứng.
Vũ Minh Trí đã thông báo 14 trờng hợp đợc áp dụng PTNSLN sau chấn thơng đã đợc
đặt dẫn lu mng phổi với kết quả tốt lấy hết máu cục trong khoang mng phổi, cầm máu, gỡ
dính nhng có 2 trờng hợp phải chuyển mổ mở do mng phổi quá dính.
Đặng Ngọc Hùng thực hiện ca PTNSLN điều trị vết thơng ngực đầu tiên tại Bệnh viện
103 vo tháng 6/1996.
ở Bệnh viện Việt Đức, Phạm Hữu L, Đặng Ngọc Thnh cũng đã áp dụng PTNSLN cho
các bệnh nhân chấn thơng có kết quả tốt.
Tại bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Ngọc Bích v CS đã thông báo kết quả của 42 trờng
hợp chấn thơng ngực đợc áp dụng PTNSLN để lấy máu cục mng phổi, khâu các vết
thơng thnh ngực, nhu mô phổi v mng tim, đặc biệt chỉ đặt dẫn lu mng phổi 2 lần v
phải chọc hút lại khoang mng phổi 1 lần vì chảy máu khoang mng phổi tái phát sau mổ.
Những trờng hợp nội soi lồng ngực đầu tiên đã đợc Nguyễn Việt Cồ v CS thực hiện,
thông báo từ năm 1985 ở Viện Lao v các bệnh phổi có giá trị chẩn đoán, điều trị bệnh.
- Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã v đang có những bớc phát triển vợt bậc nhờ vo
3 tiến bộ:
+ Thứ nhất: sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ
thống định hình lập thể v máy quay camera cực nhỏ vo những năm đầu của thập niên 80,
cho phép phẫu thuật viên quan sát ton cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị
trờng hẹp nh trớc đây.
+ Thứ hai: sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều kiện
cho việc thao tác kính soi v dụng cụ phẫu thuật đợc dễ dng hơn.
+ Thứ ba: ngy cng có nhiều dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực đợc
sáng chế, tạo điều kiện cho ngời phẫu thuật viên có thể thực hiện đợc nhiều loại phẫu
thuật. Hiện nay, các nh nghiên cứu đã chế tạo ra các dụng cụ nội soi cực nhỏ với đờng kính

từ 3-5mm, giúp cho phẫu thuật viên thao tác đợc dễ dng hơn, đờng vo nhỏ hơn, bệnh
nhân ít bị đau hậu phẫu hơn.
Nhờ sự phát triển rất nhanh chóng của công nghệ v của các ngnh khoa học khác, phẫu
thuật nội soi đã nhanh chóng chiếm lĩnh hầu hết các loại hình phẫu thuật của lồng ngực nh:
- Chẩn đoán v xác định giai đoạn các bệnh trong lồng ngực (đặc biệt l trung thất): các
bệnh thờng gặp l các u hạch trung thất do lao, sarcoidose hay các u ác tính v thờng gặp
nhất l ung th phổi (lung carcinoma). Việc xác định độ lan trn v thâm nhiễm của các hạch
l các yếu tố tạo điều kiện cho việc lựa chọn một phơng pháp điều trị thích hợp (phẫu thuật,
hỗ trợ hay hoá chất). VATS có thể thực hiện thăm dò v sinh thiết các hạch ở các vị trí với độ
chính xác cao m với các phơng pháp khác nh sinh thiết chọc xuyên thnh ngực, sinh thiết
qua soi khí phế quản không thể thực hiện đợc hay cha xác định rõ thơng tổn.
+ Nội soi lồng ngực chẩn đoán: ngời đầu tiên sử dụng phơng pháp nội soi lồng ngực
trên thế giới l Hans Christian Jacobaeus năm 1910 tại Thụy Điển. Ông đã thực hiện ca nội
soi lồng ngực đầu tiên trên thế giới bằng cách dùng một ống soi bng quang cứng đa vo
khoang mng phổi.
Hiện nay nội soi lồng ngực với mục đích chẩn đoán vẫn có ý nghĩa rất quan trọng
trong lâm sng. Trong các trờng hợp có bệnh lý ở vùng ngoại vi phổi v mng phổi m chọc
hút phổi v sinh thiết mng phổi qua da không đem lại kết quả chẩn đoán rõ rng thì nội soi
mng phổi sẽ l phơng pháp rất hữu hiệu để có thể đa lại chẩn đoán xác định bệnh. Đối với
các trờng hợp có khối tổn thơng đơn độc nằm ở ngoại vi phổi sát mng phổi thì nội soi lồng
ngực có giá trị lớn giúp chẩn đoán phân biệt các tổn thơng đó l lnh hay ác tính, điều m
nội soi phế quản không thể thực hiện đợc.

3. Những vấn đề chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực
3.1. Chỉ định mổ
Hiện nay, PTNSLN cũng nh phẫu thuật nội soi nói chung đang ở giai đoạn phát
triển v hon thiện.
Về chỉ định, có thể kể ra một số phẫu thuật đợc thực hiện bằng phẫu thuật nội soi
lồng ngực nh sau:
- Các bệnh lý của phổi: mổ cắt phổi hình chêm, cắt thuỳ phổi, cắt phổi, cắt bỏ các bóng khí

nhỏ ở ngoại vi phổi.
- Các bệnh lý của mng phổi: mủ mng phổi, trn dịch mng phổi, trn khí mng phổi.
- Các bệnh lý cơ honh: thoát vị cơ honh (bẩm sinh hay mắc phải sau chấn thơng v vết
thơng ngực), nhão cơ honh.
- Các bệnh lý trung thất: cắt bỏ tuyến ức, cắt bỏ u trung thất, điều trị trn dỡng chấp mng
phổi.
- Các bệnh thực quản: mở cơ tâm vị-thực quản, cắt u thực quản, cắt thân dây X tại gốc, khâu
gấp tâm phình vị điều trị chứng tro ngợc dạ dy thực quản.
- Các bệnh tim mạch: cắt bỏ mng ngoi tim, cắt ống động mạch (patent ductus arteriosus).
- Một số bệnh của các cơ quan khác trong lồng ngực: cắt hay huỷ hạch giao cảm ngực, cắt bỏ
xơng sờn cổ.
- Lấy máu cục đông trong khoang mng phổi, xử trí các tổn thơng nhu mô phổi, cầm máu
động mạch liên sờn trong các chấn thơng v vết thơng ngực.
- Sinh thiết các tổ chức bệnh lý ở khu vực ngoại vi phổi, sát khoang mng phổi, trung thất.
3.2. Chống chỉ định mổ
Tùy theo từng mặt bệnh m có các chống chỉ định khác nhau. Nhng chống chỉ định
tuyệt đối trong phẫu thuật nội soi lồng ngực l:
- Dy dính mng phổi quá nhiều.
- Không đảm bảo chức năng hô hấp.
3.3. Phơng pháp vô cảm
Thông thờng phải gây mê với ống nội khí quản 2 nòng để có thể chủ động thông khí
đợc từng bên phổi, đảm bảo cho phổi bên tổn thơng xẹp để tạo phẫu trờng trong khoang
mng phổi.
Có thể dùng ống NKQ một nòng trong phẫu thuật nội soi cắt hủy thần kinh giao cảm,
dùng CO
2
để ép phổi tạo phẫu trờng.


3.4. T thế bệnh nhân khi mổ

Tuỳ theo loại bệnh lý v vị trí tổn thơng m đặt ở các t thế khác nhauNgay trong
một loại bệnh lý thì cũng tuỳ theo vị trí tổn thơng hoặc kinh nghiệm của phẫu thuật viên
m có thể đặt ở các t thế khác nhau.
T thế thờng đợc dùng l nằm nghiêng 90
o
về bên đối diện, tay đa lên cao để lm
rộng các khoang liên sờn.
3.5. Đờng vo
Tuỳ từng loại bệnh lý, vị trí tổn thơng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên m số
lợng v vị trí các cửa đa dụng cụ nội soi vo khoang mng phổi có thể rất khác nhau. Tuy
nhiên thông thờng nhất v dùng trong nhiều loại bệnh lý thờng gặp hiện nay l sử dụng 3
cửa vo, đó l:
- Một đờng vo cho ống nội soi có camera l: liên sờn VII hoặc VIII đờng nách
giữa.
- Hai đờng khác để đa các dụng cụ l: 1 cửa thờng ở liên sờn IV hoặc V đờng
nách trớc v một cửa ở đờng nách sau .
3.6. Các biến chứng sau mổ
Tùy loại bệnh lý v có thể có các biến chứng sau mổ khác nhau. Có thể gặp các biến
chứng sau mổ nh:
- Trn khí mng phổi: l biến chứng hay gặp nhất trong các biến chứng sau mổ nội soi
lồng ngực, thờng do tổn thơng nhu mô phổi.
- Trn máu mng phổi: do bị tổn thơng các mạch máu thnh ngực hoặc tổn thơng
nhu mô phổi.
- Ngoi ra có thể gặp các biến chứng khác nh: thủng cơ honh, tổn thơng dây thần
kinh honh, tổn thơng dây thần kinh quặt ngợc, tổn thơng dây thần kinh liên sờn,
nhiễm trùng vết mổ, hội chứng hornner.
Tóm lại: PTNSLN l một phơng pháp kỹ thuật điều trị mới đầy tiềm năng phát
triển. u điểm nổi bật của nó l: đánh giá chính xác đợc các thơng tổn, có thể xử lý đợc các
thơng tổn một cách triệt để v an ton, ít gây tổn hại thêm cho bệnh nhân, khả năng hồi
phục sau mổ của bệnh nhân tốt hơn do đó rút ngắn đợc thời gian nằm viện, giữ đợc thẩm

mỹ cho bệnh nhân sau mổ.