KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VIẾT LỢI

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP TRÊN
CỘNG HƯỞNG TỪ THƯỜNG QUI VÀ CHỤP MẠCH MÁU
BẰNG KỸ THUẬT TOF 3D
CHUYÊN NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
MÃ SỐ: 62 72 05 01
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. PHẠM NGỌC HOA
2. ThS. BS VÕ THÚY HẰNG

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2020


MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ ii
DANH MỤC BẢNG ........................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................... v
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... vi
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4
1.1. Sơ lược về giải phẫu não theo vùng phân bố động mạch .......................... 4
1.2. Nhồi máu não ............................................................................................. 5
1.3. Sơ lược điều trị nhồi máu não cấp ........................................................... 19

1.4. Các cơng trình nghiên cứu liên quan ....................................................... 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 24
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 24
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 24
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 24
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 25
2.5. Phương pháp thu thập và đo lường số liệu............................................... 26
2.6. Qui trình thu thập số liệu.......................................................................... 28
2.7. Phân tích số liệu ....................................................................................... 30
2.8. Định nghĩa biến số ................................................................................... 30
2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 36
Chương 3. KẾT QUẢ ..................................................................................... 37


3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 37
3.2. Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường quy và
chụp mạch bằng kỹ thuật TOF 3D .................................................................. 41
Chương 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 60
4.2. Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường quy và
chụp mạch bằng kỹ thuật TOF 3D .................................................................. 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 85


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Viết Lợi


ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHỮ TOÀN VĂN

CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

NMN

Nhồi máu não

T1W

T1 weighted

T2W

T2 weighted

DWI

Diffusion-weighted imaging

ADC

Apparent diffusion coefficient

TOF 3D

Three-dimensional time-of-flight

SHS

Số hồ sơ

SWI

Susceptibility weighted imaging

NIHSS
FLAIR

National Institute of Health Stroke
Scale
Fluid attenuated inversion recovery

iii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT ANH

THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT

THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Hình ảnh khuếch tán

Diffusion-weighted imaging

Hệ số khuếch tán biểu kiến

Apparent diffusion coefficient

Hình trọng T1

T1 weighted imaging

Hình trọng T2

T2 weighted imaging

Hình nhạy cảm từ

Susceptibility weighted imaging

Nhồi máu não cấp

Acute cerebral infarction


iv

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Một số nghiên cứu về cỡ mẫu ...................................................... 25
Bảng 2.2. Thông số kỹ thuật chụp cộng hưởng từ nhồi máu não cấp ............ 28
Bảng 3.1. Tuổi của các bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................... 37
Bảng 3.2. Yếu tố cơ địa ................................................................................... 39
Bảng 3.3. Vùng phân bố nhồi máu.................................................................. 42
Bảng 3.4. Động mạch có tín hiệu thấp trên xung SWI ................................... 48
Bảng 3.5. Sự phân bố các vùng có tín hiệu thấp ............................................. 50
Bảng 3.6. Giá trị ADC theo từng vùng ........................................................... 51
Bảng 3.7. Giá trị ADC theo tuổi ..................................................................... 52
Bảng 3.8. Sự phân bố các mạch máu giảm tín hiệu trên hình TOF 3D .......... 56
Bảng 3.9. Tỉ lệ có tín hiệu thấp trong lịng mạch trên xung SWI trong các bệnh
nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động mạch nội sọ
......................................................................................................................... 57
Bảng 3.10. Tỉ lệ có dấu hiệu tín hiệu thấp tĩnh mạch trên xung SWI trong các
bệnh nhân có giảm hoặc mất tín hiệu trên TOF 3D đoạn gần các động mạch nội
sọ ..................................................................................................................... 58
Bảng 3.11. Liên quan giữa dấu hiệu “ivy sign” với giảm đáng kể hoặc mất tín
hiệu mạch máu tương ứng trên TOF 3D ......................................................... 58


v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi ................................... 38
Biểu đồ 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới ............................................. 38
Biểu đồ 3.3. Tần suất nhồi máu não theo tuổi và giới .................................... 39
Biểu đồ 3.4. Điểm đột quỵ NIHSS của các bệnh nhân ................................... 40
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa điểm NIHSS với TOF 3D .............................. 41
Biểu đồ 3.6. Bất thường tín hiệu trên hình T1W trong mối liên quan với thời
gian khởi phát triệu chứng .............................................................................. 43
Biểu đồ 3.7. Bất thường tín hiệu trên hình T2W trong mối liên quan với thời
gian khởi phát triệu chứng .............................................................................. 44
Biểu đồ 3.8. Bất thường tín hiệu trên hình FLAIR trong mối liên quan với thời
gian khởi phát triệu chứng .............................................................................. 45
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa sự thay đổi tín hiệu trên hình FLAIR và thời gian
nhồi máu não cấp............................................................................................. 46
Biểu đồ 3.10. Hình FLAIR .............................................................................. 47
Biểu đồ 3.11. Phân bố đoạn động mạch có tín hiệu thấp trên SWI ................ 48
Biểu đồ 3.12. Tín hiệu thấp trên xung nhạy từ đối với nhu mô não ............... 49
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ bất thường tín hiệu trên xung khuếch tán ở BN nhồi máu
não cấp............................................................................................................. 51
Biểu đồ 3.14. Giá trị ADC tuyệt đối theo thời gian nhồi máu não ................. 53
Biểu đồ 3.15. Giá trị ADC tương đối theo thời gian nhồi máu não ................ 54
Biểu đồ 3.16. Chỉ số ADC trong 24 giờ đầu theo thời gian............................ 55


vi

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫu vịng mạch não.................................................................. 5
Hình 1.2. Sự thay đổi các chỉ số khuếch tán theo thời gian nhồi máu não. ...... 9

Hình 1.3. Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi
tính tưới máu não. ........................................................................................... 12
Hình 1.4. Phân bố kiểu tổn thương nhồi máu trên hình khuếch tán. .............. 14
Hình 1.5. Nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ. ........................................... 16
Hình 1.6. Dấu hiệu mạch máu ưu thế và tín hiệu thấp lịng động mạch trên xung
nhạy cảm từ. .................................................................................................... 19
Hình 1.7. Hình cắt lớp vi tính minh họa các vùng tổn thương trong sinh lý bệnh
nhồi máu não ................................................................................................... 20
Hình 1.8. Biểu đồ phân tán giá trị rADC theo thời gian và mơ hình thống kê
gồm các phương trình được sử dụng để dự đốn giá trị rADC. ..................... 23
Hình 2.1. Máy cộng hưởng từ 3 Tesla Magnetom, Siemens Healthcare Limited,
Germany .......................................................................................................... 28
Hình 2.2. Lược đồ nghiên cứu ........................................................................ 29
Hình 2.3. Cách đặt ROI ................................................................................... 35


1

MỞ ĐẦU
Nhồi máu não là bệnh lý rất thường gặp, ảnh hưởng hơn 15 triệu người
trên thế giới mỗi năm và tăng dần theo tuổi [61]. Đây là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ tư ở Anh, đứng hàng thứ 5 tại Mỹ và là nguyên nhân gây
tử vong lớn thứ hai trên toàn cầu. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể
nhưng chiếm gần nửa số bệnh nhân điều trị tại Khoa Thần Kinh các bệnh viện
lớn [2].
Nhồi máu não chiếm khoảng 80 – 85% trường hợp đột quỵ não và thường
do tắc nghẽn động mạch cấp máu vùng não tương ứng. Tỉ lệ tử vong và tàn tật
tăng nếu không điều trị kịp thời, đặc biệt khi mạch máu lớn bị tắc nghẽn [67].
Chẩn đốn nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trị rất quan trọng trong
định hướng chiến lược điều trị [19]. Chẩn đoán nhồi máu não dựa vào các dấu

hiệu lâm sàng khiếm khuyết thần kinh đột ngột và được đánh giá dựa trên thang
điểm đột quỵ NIHSS và chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ngay để loại trừ
đột quỵ xuất huyết não để xem xét chỉ định hướng điều trị.
Vai trị của cộng hưởng từ trong chẩn đốn nhồi máu não ngày càng được
khẳng định, đặc biệt trong các trường hợp nhồi máu não không rõ giờ, giai đoạn
cửa sổ mở rộng, nhồi máu tuần hoàn sau hoặc khi chẩn đoán phân biệt. CHT
với chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy cao trong phát hiện sớm tổn thương nhồi
máu não sớm, tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính [19]. Một số nghiên cứu báo
cáo độ nhạy của cộng hưởng từ từ 88 – 100% trong chẩn đốn nhồi máu não
giai đoạn tơi cấp, là thời gian cần thiết cho các quyết định lâm sàng trong điều
trị tiêu sợi huyết [28], [38], [64]. Ngồi ra, có thể tính thể tích lõi nhồi máu
cũng như dự đốn giai đoạn nhồi máu dựa vào sự thay đổi giá trị khuếch tán
biểu kiến [34], [78]. CHT với chuỗi xung TOF3D cung cấp thơng tin về tình


2

trạng dòng chảy của mạch máu và một số trường hợp có thể giúp quyết định
điều trị ngay mà khơng cần tiêm thuốc tương phản [52].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu đề cập vai trò cộng hưởng từ trong
chẩn đoán nhồi máu não. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu chưa đi sâu vào giai
đoạn cấp tính và chưa đề cập đến giá trị khuếch tán biểu kiến trong dự đốn
thời gian nhồi máu. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đề tài này với hai mục tiêu:


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm của nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ thường qui
và chụp mạch máu bằng kỹ thuật TOF 3D

2. Khảo sát sự thay đổi giá trị khuếch tán biểu kiến theo thời gian nhồi
máu.


4

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược về giải phẫu não theo vùng phân bố động mạch
1.1.1. Các động mạch cung cấp máu cho não
Não được cấp máu từ hai nguồn là động mạch đốt sống và động mạch
cảnh trong.
Hai động mạch đốt sống hợp lại tạo thành động mạch nền sau khi qua lỗ
lớn xương chẩm. Sau khi cho các nhánh xuyên nhỏ vào cấp máu cho cầu não
và tiểu não, động mạch nền chia hai ngành cùng là động mạch não sau.
Động mạch cảnh trong sau khi tới xoang hang ở trong sọ đến mỏm yên
trước thì chia thành các nhánh động mạch não trước, động mạch thông sau,
động mạch mạch mạc trước và động mạch não giữa. Các động mạch não trước
và thông sau nối với nhau và kết hợp với hai nhánh động mạch não sau tạo
thành vòng động mạch não, còn gọi là đa giác Willis [1], [3].
1.1.2. Sơ lược các cấu trúc não và nguồn cung cấp máu
Hành não nhận máu từ các động mạch đốt sống, phần trên của các động
mạch gai trước và gai sau.
Cầu não nhận máu trực tiếp từ động mạch nền hoặc từ động mạch tiểu não
dưới trước và tiểu não trên.
Tiểu não được cấp máu bởi ba cặp động mạch là động mạch tiểu não dưới
sau tách từ động mạch đốt sống, động mạch tiểu não dưới trước tách từ động
mạch nền và động mạch tiểu não trên tách từ đầu trên của động mạch nền.
Trung não được cấp máu bởi các nhánh tách từ động mạch nền và động
mạch não sau.
Gian não và đoan não được cấp máu bởi các nhánh động mạch não trước,

não giữa và não sau. Động mạch não trước có các nhánh vỏ cấp máu cho mặt
trong bán cầu đại não, mặt ngoài của hai hồi trán trên, trán giữa và nửa trong


5

của hồi ổ mắt của mặt dưới thùy trán. Động mạch não giữa có các nhánh vỏ cấp
máu cho đại bộ phận mặt ngoài bán cầu đại não và nửa ngoài của hồi ổ mắt của
mặt dưới thùy trán. Động mạch não sau có các nhánh vỏ cấp máu cho mặt dưới
của thùy thái dương và mặt dưới và ngoài của thùy chẩm. Ngoài ra các động
mạch não trước, não giữa và não sau cho các nhánh trung ương cấp máu cho
các nhân nền như nhân đuôi, nhân bèo, nhân trước tường, cho gian não và thành
dưới của não thất ba [1], [3].

Hình 1.1. Giải phẫu vịng mạch não
“Nguồn : Netter, 2018” [49].
1.2. Nhồi máu não
1.2.1. Định nghĩa
Đột quỵ não được Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa hơn 40 năm trước là
các thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan
tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ mà không rõ


6

ngun nhân nào khác ngồi ngun nhân có nguồn gốc mạch máu [5]. Năm
2013, hội đồng thuận tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa rộng hơn về đột quỵ
là bao gồm bất kỳ bằng chứng khách quan nào về cái chết vĩnh viễn của não,
tủy sống hoặc tế bào võng mạc do nguyên nhân mạch máu dựa trên bằng chứng
bệnh lý hoặc hình ảnh có hoặc khơng có các triệu chứng lâm sàng [62]. Định

nghĩa này là một thuật ngữ rộng bao gồm nhồi máu não, nhồi máu não im lặng,
xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, và đột quỵ
nguyên nhân không phân loại khác.
Nhồi máu não thường do tắc nghẽn động mạch nuôi não, chiếm khoảng
80 – 85% trường hợp đột quỵ não. Nhồi máu não do tắc nghẽn các động mạch
cảnh trong, đoạn M1 hoặc M2 của não giữa được xem là đột quỵ tắc mạch máu
lớn - chiếm khoảng động mạch 11 – 29% trường hợp nhồi máu não [59]. Đột
quỵ do tắc mạch máu nhánh càng lớn thì tỉ lệ tử vong và tàn tật càng cao do
gây ra vùng lõi nhồi máu đáng kể nếu không điều trị kịp thời [67].
Có nhiều quan điểm phân loại giai đoạn nhồi máu não tùy vào cách tiếp
cận lâm sàng, hình ảnh, bệnh học. Tác giả Laura năm 2012 nghiên cứu các dấu
hiệu hình ảnh trên cộng hưởng từ để xác định thời điểm nhồi máu não và đã
phân thành các giai đoạn tối cấp sớm từ 0 – 6 giờ, giai đoạn tối cấp muộn từ 6
đến 24 giờ, giai đoạn cấp từ 24 giờ đến ngày thứ 7, giai đoạn bán cấp từ 1 – 3
tuần, và giai đoạn mạn trên 3 tuần [34].
1.2.2. Dịch tễ
Nhồi máu não là bệnh lý gây tử vong và tàn tật, ảnh hưởng trên 15 triệu
người trên thế giới mỗi năm. [61].
Đây là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư ở Anh, đứng hàng thứ 5 tại
Mỹ và là nguyên nhân gây tử vong lớn thứ hai trên toàn cầu. Nhồi máu não gây
ra 20% tử vong trong năm đầu tiên với 50% số người sống sót bị thương tật


7

đáng kể. Tỷ suất mới mắc ở Anh dao động từ 115 đến 150/ 100.000 dân số [23],
[47], [66].
Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng trong những năm gần
đây bệnh nhân nhồi máu não nhập viện đã chiếm nửa số bệnh nhân điều trị tại
Khoa Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy và Khoa Thần Kinh bệnh viện Nhân Dân

115 thành phố Hồ Chí Minh [2].
1.2.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Nhồi máu não được gây ra bởi nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ.
Khoảng 2/3 trường hợp nhồi máu não do huyết khối tại chỗ và 1/3 trường hợp
do thuyên tắc. Về mặt bệnh ngun đơi khi có sự chồng lấp hai ngun nhân
này. Ngoài ra, một vài nguyên nhân khác như viêm mạch, co thắt mạch, bệnh
lý đông máu, giảm lưu lượng tuần hoàn não, huyết khối tĩnh mạch,...cũng gây
nhồi máu não với tỷ lệ khoảng 5% [58].
Các yếu tố nguy cơ khơng thay đổi được gồm: độ tuổi, giới tính, chủng
tộc, tiền sử gia đình và điều kiện địa lý.
Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được gồm: bệnh lý tăng huyết áp, xơ
vữa động mạch, co thắt mạch não, viêm mạch, các bệnh lý về cơ tim, van tim,
bệnh lý huyết học, vết thương giập nát lớn.
Theo phân loại TOAST, NMN được xếp vào 5 nhóm nguyên nhân: NMN
do xơ vữa động mạch lớn, NMN do lấp mạch từ tim, NMN do tắc động mạch
nhỏ (NMN lỗ khuyết), NMN do các nguyên nhân được xác định khác, NMN
không xác định được nguyên nhân [58], [65].
1.2.4. Lâm sàng
Bệnh khởi phát đột ngột
Bệnh nhân đang làm việc, sinh hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các
triệu chứng thần kinh khu trú. Các triệu chứng có thể khởi phát và đạt mức độ
nặng nề tối đa (liệt, hôn mê, rối loạn vận ngôn, rối loạn cảm giác,...). T/g khởi


8

phát (rất đột ngột hay ít đột ngột hơn) và những sự kiện có thể thúc đẩu bệnh
tiến triển nhanh hơn (gắng sức, tăng huyết áp,...) [2].
Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Đau đầu: Thường đột ngột, mãnh liệt, đạt cường độ đau ngay từ những

phút đầu, giờ đầu. Tuy nhiên, khoảng 20-30% trường hợp đau đầu khơng điển
hình, một số ít khơng đau.
Chóng mặt: thường gặp chóng mặt tiền đình trung ương
Rối loạn thị giác: thường gặp nhất là mất thị giác, bán manh, nhìn đơi.
Rối loạn ngơn ngữ: xảy ra khi tổn thương vùng ngôn ngữ của bán cầu ưu
thế.
Rối loạn cảm giác: triệu chứng thường gặp là tê, dị cảm, mất cảm giác.
Rối loạn vận động: yếu và liệt nửa người, thường kèm liệt các dây thần
kinh sọ cùng bên tổn thương.
Hôn mê.
Các triệu chứng tư thế hoặc nhận thức: khó khăn trong việc mặc quần áo,
chải tóc, đánh răng, rối loạn định hướng khơng gian, gặp khó khăn trong việc
mơ phỏng lại hình vẽ cái đồng hồ, bông hoa…hoặc hay quên .
Các triệu chứng khác: rối loạn ý thức, rối loạn cơ vòng, rối loạn thần kinh thực
vật…
Chẩn đốn nhồi máu não cấp nhanh chóng có vai trò rất quan trọng trong
định hướng chiến lược điều trị [19]. Chẩn đoán nhồi máu não dựa vào các dấu
hiệu lâm sàng khiếm khuyết thần kinh đột ngột và được đánh giá dựa trên thang
điểm đột quỵ NIHSS và chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ngay để loại trừ
đột quỵ xuất huyết não để xem xét chỉ định hướng điều trị. Vai trò của cộng
hưởng từ (CHT) ngày càng được khẳng định, đặc biệt trong các trường hợp
nhồi máu não khơng rõ giờ, nhồi máu tuần hồn sau hoặc khi chẩn đoán phân
biệt. CHT với chuỗi xung khuếch tán có độ nhạy cao trong phát hiện sớm tổn


9

thương nhồi máu não sớm, tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính [19]. Một số
nghiên cứu báo cáo độ nhạy của cộng hưởng từ từ 88 – 100% trong chẩn đốn
nhồi máu não sớm [28], [64].

Hình 1.2. Sự thay đổi các chỉ số khuếch tán theo thời gian nhồi máu não.
Giá trị khuếch tán biểu kiến (ADC) giảm dần, đạt thấp nhất ở thời điểm
24 giờ sau đó trở về giá trị giả bình thường ở thời điểm khoảng một tuần và
tăng dần ở giai đoạn mạn. Tín hiệu trên hình T2W tăng dần theo thời gian
“Nguồn: Alcantara, 2014” [7].
1.2.5. Hình ảnh học nhồi máu não cấp
Hình ảnh đóng vai trị thiết yếu trong việc đánh giá và lựa chọn bệnh nhân,
quyết định chiến lược điều trị và việc lựa chọn phương tiện hình ảnh nào tùy
từng trung tâm do phụ thuộc vào cơ sở trang thiết bị hiện có, đội ngũ bác sĩ can
thiệp đột quỵ [66].


10

Đối với việc xem xét điều trị tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch, phương
tiện hình ảnh chọn lựa phải tối thiểu có khả năng loại trừ được đột quỵ xuất
huyết và có thể ước lượng được vùng thể tích não chết để nhận ra các bệnh
nhân sẽ không hưởng lợi ích từ việc điều trị hoặc có nguy cơ biến chứng của
điều trị. Đối với điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối,
hình ảnh khảo sát mạch máu cần thiết để xác định sự hiện diện, vị trí và kiểu
hình của cục huyết khối, để xác định tổn thương tandem và đánh giá tuần hoàn
bàng hệ. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não và cộng hưởng từ mặc dù không
nhất thiết sử dụng nhưng có thể cung cấp thêm thơng tin bổ ích và thêm chọn
lựa một số bệnh nhân, đặc biệt ở các trường hợp trong khoảng thời gian từ 6
đến 24 giờ.
1.2.5.1. Cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang
Chụp cắt lớp vi tính khơng thuốc trở thành kỹ thuật chọn lựa đầu tiên trong
đánh giá cấp cứu ở các BN đột quỵ cấp, chủ yếu nhằm loại trừ xuất huyết nội

sọ để chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch kịp thời. Kỹ thuật này có
độ nhạy thấp trong 24 giờ đầu đặc biệt là cửa sổ dưới 6 giờ. Một số dấu hiệu
nhồi máu não sớm trên cắt lớp vi tính thì khơng thuốc là tăng đậm độ lòng mạch
do huyết khối, mất dấu ruy băng thùy đảo, xóa mờ nhân bèo, giảm đậm độ nhu
mô não, mất ranh giới chất xám chất trắng, xóa các rãnh vỏ não. Một vài nghiên
cứu cho thấy các dấu hiệu này dễ phát hiện hơn khi khảo sát ở cửa sổ hẹp với
40/20, 40/40 hoặc 20/32 HU [16], [35].
Cắt lớp vi tính mạch máu não
Cắt lớp vi tính mạch máu não là một kỹ thuật phổ biến đánh giá tuần hoàn
trong và ngoài sọ. Cắt lớp vi tính mạch máu giúp xác định huyết khối, mức độ
hẹp, các bệnh lý các của mạch máu (xơ vữa, viêm nhiễm mạch, phình mạch, dị


11

dạng mạch máu,...), đánh giá tuần hoàn bàng hệ, vùng giảm tưới máu não, các
vùng nguy cơ tiến triển nhồi máu không hồi phục nếu không được tái tưới máu.
Cắt lớp vi tính tưới máu não
Kỹ thuật này cung cấp thơng tin hữu ích ở các BN đột quỵ thiếu máu não
cấp, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có cửa sổ đột quỵ mở rộng từ 6 đến 24 giờ theo
nghiên cứu DEFUSE-3 và nghiên cứu DAWN [6], [52]. Sau khi thuốc tương
phản được tiêm với tốc độ cao vào tĩnh mạch, các lắt cắt qua não sẽ được thực
hiện liên tục để khảo sát sự thay đổi nồng độ thuốc cản quang theo thời gian.
Từ các đường cong đậm độ theo thời gian sẽ tính tốn ra các bản đồ thể tích
tưới máu, lưu lượng tưới máu, thời gian trung bình, thời gian Tmax, thời gian
đạt đỉnh…Từ các bản đồ và thơng số định lượng này có thể ước lượng đường
lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng. Các giá trị này là một tiêu chí để xem
xét can thiệp nội mạch lấy huyết khối ở các bệnh nhân có chỉ định [6], [16],
[52].

12

Hình 1.3. Đánh giá bệnh nhân nhồi máu não cấp bằng kỹ thuật chụp cắt
lớp vi tính tưới máu não.
Bệnh nhân nhồi máu não cấp có tắc nhánh động mạch não giữa trái đoạn
M1 thấy rõ trên hình chụp mạch máu não tái tạo bằng kỹ thuật phóng chiếu
cường độ cực đại (mũi tên hình A) và trên chụp mạch máu số hóa xóa nền (mũi


13

tên hình B). Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não (C-H) cho thấy vùng
tranh tối tranh sáng (các đường nét đứt ở hình C,D) được thể hiện trên bản đồ
MTT (C) và Tmax (D). Lỗi nhồi máu (các đường nét đứt ở hình E, F) được thể
hiện trên bản đồ CBV (E) và CBF (F). Định lượng lỗi nhồi máu (G, màu hồng)
và vùng tranh tối tranh sáng (H, màu xanh lá cây) bằng phần mềm tự động hậu
xử lý RAPID (iSchemaView, Menlo Park, CA) [25].
1.2.5.2. Cộng hưởng từ
CHT thường qui
CHT thường qui có độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong việc phát hiện
các dấu hiệu nhồi máu não cấp trong vòng vài giờ đầu tiên sau khởi phát. Các
dấu hiệu hình ảnh nhồi máu giai đoạn sớm gồm xóa rãnh não, giảm nhẹ tín hiệu
nhu mơ não trên hình T1W, tăng tín hiệu vùng nhồi máu trên hình T2W và hình
hồi phục đảo ngược xóa dịch não tủy (FLAIR) do phù độc tế bào làm tăng
lượng nước tại chỗ. Trong nghiên cứu của Kim, độ nhạy của chuỗi xung T2W
phát hiện nhồi máu trước 6 giờ là 18% và tỉ lệ âm tính giả có thể lên đến 30 50%. Chuỗi xung FLAIR có độ nhạy cao hơn T2W nhưng cũng chỉ khoảng
29% trong 6 giờ đầu [41]. Từ sau 6 đến 24 giờ, các dấu hiệu trên hình T2W và
FLAIR càng rõ hơn, có thể phát hiện đến 90% tổn thương do sự thay đổi tín
hiệu vùng nhồi máu. Chuỗi xung T1W tương đối không nhạy, ở thời điểm 14

giờ, độ nhạy của xung T1W chỉ khoảng 50% [41].
CHT khuếch tán
CHT khuếch tán (DWI) có giá trị trong chẩn đốn nhồi máu não ở giai
đoạn tối cấp, là thời gian cần thiết cho các quyết định lâm sàng trong điều trị
tiêu sợi huyết [38]. Dựa trên bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến, chúng ta có thể
tính tốn thể tích lõi nhồi máu và đây là một trong những thông số quan trọng
quyết định hướng điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy ở
những bệnh nhân có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc lấy


14

huyết khối bằng đường động mạch với lõi nhồi máu nhỏ (dưới 70 ml) có kết
cục tốt hơn hẳn so với các bệnh nhân có lõi nhồi máu lớn hơn [78]. Ngồi ra,
kiểu phân bố tổn thương trên hình ảnh khuếch tán giúp chúng ta nhận dạng
được nguyên nhân nhồi máu não. Ví dụ, tổn thương đơn độc ở nhân bèo hướng
đến nhồi máu lỗ khuyết. Nhiều tổn thương ở các vùng phân bố động mạch khác
nhau hướng đến nguyên nhân do huyết khối từ tim hoặc động mạch chủ, trong
khi đó các tổn thương có cùng một vùng phân bố một động mạch thường liên
quan đến xơ vữa động mạch lớn (hình).

Hình 1.4. Phân bố kiểu tổn thương nhồi máu trên hình khuếch tán.
Nhồi máu lỗ khuyết đơn độc (A), nhồi máu hai bán cầu vùng phân bố động
mạch não giữa gây ra do huyết khối từ tim (B), và nhồi máu vùng giáp ranh gây
ra do hẹp nặng động mạch cảnh trong gây giảm tưới máu (C) “Nguồn:
Liebeskind, 2009” [37].
CHT khuếch tán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện nhồi máu
mới, tương ứng trên 88 – 100% và 86 – 100% trong phát hiện tổn thương thiếu
máu cục bộ cấp trong vòng 6 giờ đầu sau khởi phát. Ngược lại, với cắt lớp vi
tính khơng thuốc hay CHT thường quy có độ nhạy thấp, thường dưới < 50%

[66]. Các thay đổi tín hiệu trên bản đồ ADC có thể thấy được sớm nhất trong
vịng 30 phút sau khi xuất hiện triệu chứng và tiếp tục giảm và đạt điểm thấp
nhất vào khoảng 2 – 4 ngày. Sau đó, giá trị ADC bắt đầu tăng trở lại, và trở về


15

giá trị ban đầu bào khoảng 1 tuần, gọi là hình ảnh “giả bình thường”. Điều này
có thể do q trình phù vận mạch kết hợp phù độc tế bào. Do đó, nếu tín hiệu
trên bản đồ ADC thấp, nhồi máu não trong khoảng 1 tuần trở lại [34].
Độ nhạy của xung khuếch tán trong phát hiện tổn thương phụ thuộc vào
vùng nhồi máu. Các nghiên cứu cho thấy xung khuếch tán có thể âm tính đến
24 giờ, đặc biệt là ở những bệnh nhân nhồi máu não tuần hoàn sau và những
bệnh nhân nhồi máu lỗ khuyết [27], [68]. Trên bản đồ ADC, hiện tượng “giả
bình thường” có thể xảy ra ở 1 – 2 tuần từ lúc khởi phát, nhưng tín hiệu trên
hình khuếch tán và hình T2W vẫn cao. Đối với hình khuếch tán, tín hiệu thường
trở về bình thường ở giai đoạn mạn và trở thành tín hiệu thấp khi nhuyễn não
xảy ra [14].
CHT khuếch tán ở các vùng nhồi máu não cấp tăng trong 1 tuần đầu sau
khi khởi phát triệu chứng và giảm sau đó; tuy nhiên, tín hiệu cao có thể gặp
trong một thời gian dài hơn. Tăng tín hiệu trên CHT khuếch tán trong vài ngày
đầu tiên là do khuếch tán hạn chế, và sau đó là do kết hợp với ảnh hưởng thời
gian T2 từ vùng nhồi máu. Do đó, tín hiệu trên CHT khuếch tán không thể sử
dụng đơn độc để suy đoán tin cậy về tuổi của nhồi máu; điều quan trọng là cần
xem hình CHT khuếch tán kết hợp với bản đồ ADC.
CHT có vai trị quan trọng trong chiến lược điều trị các bệnh nhân ở giai
đoạn cửa sổ mở rộng. Xác định lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng sử
dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tưới máu não đã trở
thành một thành phần thiết yếu trong đánh giá các bệnh nhân nhồi máu não cấp,
đặc biệt trong trường hợp xem xét can thiệp lấy huyết khối bằng đường động

mạch ở các bệnh nhân trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ. Nghiên cứu DAWN đánh
giá mismatch giữa triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh khuếch tán lõi
nhồi máu trên cộng hưởng từ hoặc trên chụp cắt lớp vi tính tưới máu não[52].
Nghiên cứu DEFUSE 3 tìm vùng tranh tối tranh sáng và mismatch giữa cộng


16

hưởng từ tưới máu với cộng hưởng từ khuếch tán dựa vào thời gian Tmax và
thể tích lõi nhồi máu trên hình khuếch tán [6]. Hai nghiên cứu DAWN và
DEFUSE 3 đã giúp mở rộng cửa sổ điều trị can thiệp lấy huyết khối cơ học
bằng đường động mạch lên đến 16 giờ (DEFUSE 3) và 24 giờ (DAWN).

Hình 1.5. Nhồi máu não cấp trên cộng hưởng từ.
Hình chụp mạch máu bằng kỹ thuật MRA có tiêm thuốc tương phản cho
thấy tắc cuối động mạch cảnh trong trái (mũi tên) tại thời điểm 4,5 giờ, có
mismatch trên hình cộng hưởng từ tưới máu – khuếch tán. Trên hình khuếch
tán cho thấy một vùng nhỏ lõi nhồi máu (ADC < 620), trong khi trên hình cộng
hưởng từ tưới máu não vùng tranh tối tranh sáng rộng hơn hẳn (màu xanh lá
cây, phần mềm RAPID). Bệnh nhân được chỉ định điều trị can thiệp nội mạch
lấy huyết khối và tái thơng hồn toàn.
Chuỗi xung nhạy cảm từ (SWI)