Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ tại viện tim TP.HCM

Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề
Trang 1

Chương 1: ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh hẹp van ĐMC theo ghi nhận của Nguyễn Minh Giao và Nguyễn Nhật
Thỏa trong 4 năm 1990-1994 tại bệnh viện Bạch Mai đang có chiều hướng tăng
lên hằng năm tại Việt Nam [3]
Trong số các bệnh lý van tim được phẫu thuật thì bệnh lý van ĐMC cũng
chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh lý van tim khác, theo Phạm Nguyễn Vinh [19]
khi đánh giá kết quả ngắn hạn –trung hạn của phẫu thuật thay van tim nhân tạo ở
trẻ em trong 10 năm từ 1992 đến cuối năm 2001 thì chỉ có 20,9% (9/43) bệnh nhân
là được phẫu thuật thay van tim 2 lá nhân tạo còn lại là phẫu thuật thay van ĐMC
nhân tạo chiếm tỷ lệ 79,1% (34/43).
Ởû Việt Nam tổng kết về bệnh hẹp van ĐMC còn hiếm. Cùng với sự phát
triển của ngành phẫu thuật tim mạch cũng như các thăm dò cận lâm sàng như siêu
âm chẩn đoán , chụp động mạch ….việc điều trò bệnh hẹp van ĐMC đã khả quan
hơn nên ngày càng có nhiều người quan tâm đến căn bệnh này.
Hẹp van ĐMC là một bệnh nặng có khả năng gây đột tử cao. Tiến triển của
bệnh dù được điều trò nội khoa cuối cùng cũng dẫn tới nhiều biến chứng, tử vong,
và phương pháp điều trò hữu hiệu nhất là can thiệp ngoại khoa. Theo y văn và một
số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu thì phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van động
mạch chủ thường thành công và mang lại hiệu quả cao. Theo Brauwald [6] sau
phẫu thuật thay van động mạch chủ thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm là hơn 85%, cũng
theo báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh [9] thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm ước tính là
93,2 ± 4,7% sau phẫu thuật thay van động mạch chủ nhân tạo và tỉ lệ còn sống
không bò biến chứng liên quan với van là 78,6 ± 1,5% sau 5 năm .
Luận văn tốt nghiệp Đặt vấn đề
Trang 2
Mặc dù việc điều trò bệnh hẹp van ĐMC rất khả quan nhưng đa phần các
bệnh nhân đều nhập viện với tình trạng bệnh nặng bởi lẽ do đặc thù của bệnh là có

1 thời gian tiềm ẩn lâu dài không triệu chứng đến giai đoạn sau, khi khởi phát các
triệu chứng thì bệnh đã tiến triển nặng và nhanh chóng dẫn đến tử vong.
Chỉ có 35% bệnh nhân hẹp van ĐMC còn sống sau 5 năm và 10% bệnh nhân
còn sống sau 10 năm [6]. Theo nghiên cứu của Ross và Braunwald [6] cho thấy khi
có cơn đau thắt ngực thì sống còn trung bình là 5 năm, ngất là 3 năm và suy tim chỉ
còn 2 năm.
Chính vì đặc thù của bệnh là tiến triển nhanh chóng sau khi khởi phát các
triệu chứng cơ năng nên cần phát hiện sớm các biểu hiện của bệnh, lượng giá chính
xác tình trạng bệnh lý thông qua khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận
lâm sàng trong đó siêu âm đóng vai trò khá quan trọng giúp chúng ta đưa ra chỉ
đònh can thiệp ngoại khoa hay tiếp tục điều trò nội khoa đúng lúc kòp thời.
Vì vậy với thời gian hạn chế và khả năng có hạn, chúng tôi đã thực hiện một
nghiên cứu hồi cứu 61 bệnh án hẹp van ĐMC đã được phẫu thuật tại Viện Tim TP.
HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004 nhằm đưa ra một cái nhìn tổng quát về đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật và trong
một chừng mực nào đó cho thấy được tầm quan trọng và hiệu quả trung hạn của
phẫu thuật. Hơn nữa chúng tôi cũng mong muốn các kết quả thu được sẽ góp phần
nhỏ bé cho các nghiên cứu sâu hơn, chất lượng hơn về bệnh hẹp van ĐMC để từ đó
phần nào giúp cho thầy thuốc có được những cơ sở vững chắc hơn trong các quyết
đònh điều trò, phù hợp với bệnh cảnh và đem lại tiên lượng tốt
đẹp cho những người bò hẹp van ĐMC tại Việt Nam.
Luận văn tốt nghiệp Mục tiêu nghiên cứu
Trang 3
Chương 2: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

2
2
.
.
1

1


M
M
U
U
Ï
Ï
C
C


T
T
I
I
E
E
Â
Â
U
U


T
T
O
O
Å

Å
N
N
G
G


Q
Q
U
U
A
A
Ù
Ù
T
T


:
:


Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trung hạn của
phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van động mạch chủ tại Viện Tim TP. HCM từ
24/2/1992 đến 14/5/2004.

2
2
.

.
2
2


M
M
U
U
Ï
Ï
C
C


T
T
I
I
E
E
Â
Â
U
U


C
C
H

H
U
U
Y
Y
E
E
Â
Â
N
N


B
B
I
I
E
E
Ä
Ä
T
T


:
:


2.2.1 Khảo sát đặc điểm dòch tễ học của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã

được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.2 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã được
phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.3 Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã
được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.4 Đánh giá hiệu quả trung hạn của phẫu thuật hẹp van ĐMC qua mức độ
suy tim theo NYHA trước và sau mổ 2 tuần; động học của phân suất tống
máu và độ chênh áp trung bình giữa thất T và ĐMC ở các thời điểm trước
mổ, sau mổ 2 tuần , 6 tháng và 1 năm trên các bệnh nhân hẹp van ĐMC đã
được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
2.2.5 Khảo sát các nguyên nhân gây hẹp van ĐMC và kết quả phẫu thuật
trên bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim TP. HCM từ
24/2/1992 đến 14/5/2004.



Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 4
Chương 3: TỔNG QUAN Y VĂN

3
3
.
.
1
1
.
.

Đ
Đ
A
A
Ï
Ï
I
I


C
C
Ư
Ư
Ơ
Ơ
N
N
G
G


Van ĐMC còn được gọi là van sigma hay van tổ chim, gồm 3 lá: lá vành
phải, lá vành trái và lá không vành. Các bệnh lý thường gặp ở van này là : hẹp, hở
van ĐMC.
Hẹp van ĐMC là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường ra thất trái thường gặp
nhất, bên cạnh bệnh cơ tim phì đại, hẹp trên van ĐMC, hẹp dưới van ĐMC … Bệnh
diễn tiến rất chậm, thậm chí trong hàng chục năm không có một biểu hiện của
bệnh. Nhưng khi bệnh đã có biểu hiện triệu chứng thì tỷ lệ biến chứng và tử vong
rất cao.

3
3
.
.
2
2
.
.


D
D
Ị
Ị
C
C
H
H


T
T
E
E
Ã
Ã


H

H
O
O
Ï
Ï
C
C


V
V
A
A
Ø
Ø


D
D
A
A
Â
Â
N
N


S
S
O

O
Á
Á


H
H
O
O
Ï
Ï
C
C


C
C
U
U
Û
Û
A
A


B
B
E
E
Ä

Ä
N
N
H
H


Ở các nước đang phát triển, phân nữa bệnh tim mạch là do sốt thấp, nguyên
nhân tử vong hàng đầu của bệnh tim mạch.
Hẹp van ĐMC là tổn thương van thường gặp nhất của người lớn ở các nước
công nghiệ: 60% có van 2 lá, 10% van 3 lá, 15% bệnh van tim do thấp và 10% là
các thể còn lại. Tần số hẹp van ĐMC ở người lớn tuổi hiện nay rất cao; 28000
người đã tiến hành thay van ĐMC ở nước Mỹ năm 1994 và 61% trên 60 tuổi. Trong
những BN lớn tuổi này tỉ lệ bệnh theo giới là Nam : Nữ = 4 :1.
Khoảng 1% dân số Hoa Kỳ có van ĐMC 2 lá, do đó đây là bất thường bẩm
sinh thường gặp nhất của tim.
Ngoài sự lớn tuổi và yếu tố giới tính, các yếu tố lâm sàng khác liên quan đến
bệnh hẹp ĐMC vôi hóa là :

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 5
• Mức Cholesterol và Lipoprotein trong máu.
• Chiều cao.
• Huyết áp.
• Hút thuốc.
• Đái tháo đường.
Hiện nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào kiểm chứng các yếu tố liên
quan trên nhằm làm giảm quá trình bệnh lý cũng như giảm tỉ lệ mắc bệnh.
Bệnh thường có biểu hiện lâm sàng từ 50 -60 tuổi ở những BN có van động
mạch chủ 2 lá , 60 -70 tuổi đối với van ĐMC 3 lá.

3
3
.
.
3
3
.
.


N
N
G
G
U
U
Y
Y
E
E
Â
Â
N
N


N
N
H

H
A
A
Â
Â
N
N


V
V
A
A
Ø
Ø


H
H
Ì
Ì
N
N
H
H


T
T
H

H
A
A
Ù
Ù
I
I


H
H
O
O
Ï
Ï
C
C


C
C
U
U
Û
Û
A
A


B

B
E
E
Ä
Ä
N
N
H
H


H
H
E
E
Ï
Ï
P
P


V
V
A
A
N
N


Đ

Đ
M
M
C
C




Có hai thể chính trong bệnh hẹp van ĐMC : bẩm sinh và mắc phải. Hai thể
này có thể tồn tại trên cùng một BN.
3.3.1. HẸP ĐMC BẨM SINH :
+ Van ĐMC 1 lá :
Các lá van dính đồng nhất với nhau được đặc trưng bởi 1 lá van đơn độc với
1 lỗ hẹp ở trung tâm. Loại này thường gây ra tắc nghẽn nặng ở trẻ nhỏ và là dò tật
thường nhất gây tử vong ở trẻ dưới 1 tuổi bò hẹp van ĐMC .
+ Van ĐMC 2 lá :
Là bất thường bẩm sinh phổ biến nhất .Sự vôi hoá van ĐMC 2 lá xấp xỉ
phân nửa các trường hợp phẫu thuật ở người lớn bò hẹp van ĐMC nặng. Nó có thể
bò hẹp với sự dính mép van từ khi sanh. Nhưng thường nó không gây ra hẹp van
ĐMC nặng trong suốt thời kỳ thơ ấu. Cấu trúc bất thường đó làm cho dòng máu

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 6
chảy bò hỗn loạn, dẫn đến sự chấn thương lá van và cuối cùng dẫn đến xơ hoá, gia
tăng sự cứng chắc và sự vôi hoá lá van.
+ Van ĐMC 3 lá :
Là van ĐMC với 3 lá van không bằng nhau và có vài sự dính ở mép van.
Mặc dù các lá van vẫn giữ chức năng bình thường suốt cuộc đời nhưng những xáo
trộn của dòng chảy được gây ra bởi sự bất thường nhẹ về cấu trúc có thể dẩn tới xơ

hoá và cuối cùng dẫn tới vôi hoá và hẹp van. Hẹp van ĐMC 3 lá ở người lớn có thể
có nguồn gốc bẩm sinh, thấp hoặc thoái hoá.


Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 7

Hình 3.1 : (A) Van ĐMC 3 lá, vôi hóa ở bệnh nhân lớn tuổi
(B,C) Van ĐMC 2 lá bẩm sinh
(D,E) Hình vi thể của hẹp van ĐMC vôi hóa

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 8
3.3.2. HẸP ĐMC MẮC PHẢI :
• Hẹp van ĐMC do thấp :
Là do sự dính và hợp nhất ở mép van và lá van và sự phân bố mạch máu của
lá van và vòng van, dẫn tới sự co rút và cứng ở bờ tự do của lá van, với các nốt vôi
hoá hiện diện ở cả bề mặt lá van và ở lỗ van, tất cả sự thay đổi này sẽ tạo ra lỗ mở
hình tròn nhỏ hoặc hình tam giác.
• Hẹp van ĐMC do thoái hoá vôi :
Các lá van bò bất động do sự tích tụ canxi dọc theo đường uốn cong ở đáy
van. Đây là nguyên nhân phổ biến gây hẹp ĐMC ở người lớn. Nó là kết quả sau
nhiều năm lá van bò chấn thương cơ học .


Hình 3.2 : Van ĐMC 3 lá, vôi hóa


Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 9

3.3.3. SINH LÝ BỆNH :
1. Bệnh hẹp van ĐMC có đặc trưng là quá trình hẹp từ từ lổ van theo thời gian.
Do diện tích lổ van ĐMC giảm từ từ , nên thất trái sẽ bò gia tăng hậu tải.
2. Để duy trì cung lượng tim thất trái phải tăng áp lực tâm thu và dẫn đến tăng
sức căng thành. Cơ tim sẽ phì đại đẻ làm giảm sức căng thành như là một cơ
chế bù trừ theo đònh luật Laplace :


X =
h 2
r P
×
×


Tuy nhiên , kết quả của sự phì đại là giảm tính đàn hồi thất trái.
3. Khi thất trái giảm tính đàn hồi thì khả năng đổ đầy thất trái thụ động đầu kỳ
tâm trương cũng giảm. Lúc đó sự co bóp của nhó trái tống máu xuống thất
trái là rất quan trọng, nhằm duy trì đủ tiền tải cho thất trái.
4. Một hậu quả khác, khi khối cơ thất trái tăng do phì đại , thì nhu cầu cxy cho
cơ tim cũng tăng.
5. Áp lực thất trái cuối kỳ tâm trương làm giảm áp lực tưới máu tại các giường
mao mạch vành, gây chèn ép lên các động mạch trong cơ tim ở nơi tâm mạc
và làm giảm cung cấp oxy cho cơ tim.

3.3.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG :
1. Triệu chứng cơ năng :
Biểu hiện lâm sàng thường bắt đầu từ 60 tuổi, gồm: đau ngực, ngất, suy tim.
Thời gian sống còn từ khi có triệu chứng suy tim đến khi chết là 2 năm, ngất là 3
năm và đau ngực là 5 năm

X : sức căng thành.
P : áp lực buồng thất.
r : bán kính buồng thất.
h : bề dày vách thất.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 10
Khó thở: triệu chứng khởi phát thường gặp nhất, với đặc điểm là khó thở khi
gắng sức, khó thở phải ngồi hay khó thở kòch phát về đêm và phù phổi. Đây cũng là
những triệu chứng ở giai đoạn muộn của bệnh. Khi những triệu chứng này tồn tại
hơn 5 năm thì rất có thể còn có thêm bệnh van 2 lá đi kèm.
Đau ngực: gặp ở 2/3 các trường hợp hẹp ĐMC điển hình mà rất giống với
bệnh cảnh mạch vành. Có đặc điểm: khởi phát khi gắng sức và mất đi khi nghỉ tónh.
Ngất: theo tư thế với nguyên nhân thường gặp nhất là giảm tưới máu não
trong quá trình gắng sức.
Suy tim: có thể do vừa rối loạn cơ năng tâm thu vừa cơ năng tâm trương.
Theo tiến trình của bệnh, sự xơ hóa cơ tim làm suy giảm tính co bóp.
Xuất huyết dạ dày ruột: vô căn hay do loạn sản mạch máu (thường nhất là ở
đại tràng phải) hay do những rối loạn cấu tạo mạch máu khác.
Đột q và tai biến mạch máu não thoáng qua: do mảng vi thuyên tắc. Hẹp
ĐMC vôi hóa có thể gây thuyên tắc ở nhiều cơ quan như tim, thận, não.
Mất thò lực đột ngột: do mảng thuyên tắc làm tắc động mạch trung tâm võng
mạc.
Rung nhó, tăng áp phổi và tăng áp tónh mạch hệ thống trong hẹp ĐMC đơn
độc thường bỏ sót. Mặc dù hẹp ĐMC gây ra đột tử nhưng đột tử thường xảy ra trên
BN có triệu chứng trước đó.
2. Dấu hiệu thực thể :
Mạch: mạch nhỏ, chìm lâu (pulsus parvus et tardus). BN hẹp nhẹ kèm hở
ĐMC và BN lớn tuổi có giường động mạch kém đàn hồi, mạch có thể bình thường.
Rung tâm thu: nghe rõ nhất khi ngồi cúi ra trước và thở ra tối đa, ở khoang

liên sườn II 2 bên bờ xương ức hoặc ở hõm ức, lan động mạch cảnh
T
1
bình thường hay giảm

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 11
T
4
: rõ do tâm nhó co bóp và van 2 lá đóng từng phần trong kì tiền tâm thu.
T
2
: đơn độc, tách đôi đảo ngược .
Click tống máu: tùy thuộc vào tính di động của các lá van, biến mất khi các
lá van bò vôi hoá nghiêm trọng, thường gặp ở trẻ em bò hẹp ĐMC bẩm sinh, hiếm
gặp ở BN lớn tuổi, xuất hiện sau T
1
, cùng tần số với T
1
và nghe rõ bằng màng dọc
theo bờ trái xương ức. Nó thường lan xuống mỏm, gây nhầm lẫn với T
1
, không thay
đổi theo hô hấp.
Âm thổi tâm thu (ATTT): nghe rõ nhất ở đáy tim, lan theo mạch cảnh và
xuống mỏm, chấm dứt trước A
2
giúp phân biệt với âm thổi toàn tâm thu do hở van 2
lá... Ở những BN có van ĐMC vôi hóa, âm thổi nghe thô ráp, có tần số cao
(rasping) ở đáy tim. Ở mỏm tim âm thổi này nghe rất rõ, dễ nhầm lẫn với âm thổi

của hở van 2 lá. Đây là hiện tượng Gallavardin.
Các lá van bò vôi hóa nhưng không dính dao động một cách tự do, tạo ra âm
thổi nhỏ, âm sắc cao. Thường gặp âm thổi tâm trương decrescendo do hở ĐMC thứ
phát ở những BN hẹp ĐMC nặng.

3.3.5. DẤU HIỆU CẬN LÂM SÀNG:
1. X Quang
Hình ảnh X Quang học có thể bình thường ở 10% BN hẹp van ĐMC.
Trên phim X Quang ngực sau trước, bóng tim thường không lớn, ngay cả khi
hẹp van ĐMC nặng. Tuy nhiên có thể cung thứ 3 bên trái (cung của thất trái) hơi
lồi do dày đồng tâm thất trái. Do đó chỉ số tim lồng ngực (R C/T) bình thường hoặc
tăng nhẹ.
Nhưng khi đã có bóng tim to (RC/T >0.5) có thể đã có suy tim hay các bệnh
van tim khác đi kèm.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 12
Dãn ĐMC lên do dãn sau hẹp.
Dấu hiệu suy tim xung huyết ở mạng mạch máu phổi và phế trường khi suy
tim trái.
2. ECG
Ở BN hẹp van ĐMC khít, bất thường nhó trái chiếm đến 80% và của phì đại
thất trái chiếm đến 85%.
Loạn nhòp thì hiếm gặp trừ khi ở giai đoạn muộn của bệnh, trong đó thường
gặp nhất là rung nhó.
Rối loạn dẫn truyền khác như Block nhánh trái không hoàn toàn hoặc hoàn
toàn, Block nhó thất. Khi BN có Block nhánh thì có thể đã có thể đã có rối loạn
chức năng thất trái.
Rất hiếm khi điện tâm đồ bình thường trong trường hợp hẹp van ĐMC khít.
Không nên làm điện tâm đồ gắng sức ở BN hẹp van ĐMC nặng hay hẹp

vừa.
Phần lớn các trường hợp hẹp van ĐMC có sự tương quan giữa biểu hiện dày
thất trái, tăng gánh tâm thu thất trái với độ nặng của hẹp van. Tuy nhiên khoảng ¼
các trường hợp không có sự tương quan này. Thông thường là lúc dấu hiệu tăng
gánh tâm thu thất trái và lớn tâm nhó trái:
3. Siêu âm tim
1. Mục tiêu:
Siêu âm tim 2D và Doppler màu giúp chẩn đoán và hướng dẫn điều trò nội
ngoại bệnh hẹp van tim ĐMC. Mục tiêu siêu âm hẹp van ĐMC bao gồm :
- Chẩn đoán xác đònh hẹp van.
- Độ nặng của hẹp van.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 13
- Khảo sát tình trạng lá van: mềm mại, dày, sợi hóa, vôi hóa, dính mép
van.
- Khảo sát cơ chế hẹp van.
- Ảnh hưởng của hẹp van trên huyết độn: phân xuất tống máu, cung
lượng tim, áp lực động mạch phổi.
- Các tổn thương phối hợp: dãn ĐMC, vôi hóa vòng van, hở ĐMC phối
hợp, bệnh van khác phối hợp.
2. Các dấu hiệu
Có hai phương pháp giúp khảo sát độ nặng của hẹp van ĐMC:
+ Độ chênh áp lực qua van giữa thất trái và động mạch chủ được khảo sát
bằng Doppler liên tục. Độ chênh áp lực được tính bằng công thức Bernouilli giản
lược :

P = 4V
2

Khi độ chênh ≥ 50mmHg, được coi là hẹp nặng. Một số trường hợp khó cắt,
có thể cần đo độ chênh lệch bằng mặt cắt trên hõm ức hoặc mặt cắt 5 buồng dưới
sườn.
+ Phương trình liên tục :
V1 * S1 = V2 * S2
V1 : Vận tốc dòng máu qua buồng tống thất trái.
S1 : Diện tích buồng tống thất trái.
V2 : Vận tốc trung bình của dòng máu qua van ĐMC.
S2 : Diện tích mở van.
S2 = (V1 * S1) / V2
P : Độ chênh áp lực.
V : Vận tốc dòng máu cao nhất ghi được
bằng Doppler liên tục

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 14
Phương pháp này rất cần thiết khi có suy tim hoặc hở van ĐMC phối hợp
hoặc hở van 2 lá phối hợp.
Khi có suy tim thất trái độ chênh lệch áp lực thất trái và ĐMC sẽ giảm, do
đó lượng giá độ nặng bằng độ chênh áp lực tối đa hay trung bình sẽ không đúng.
Khi có hở van ĐMC phối hợp, độ chênh áp lực sẽ cao hơn trò giá thật. Khi có
hở van 2 lá phối hợp, độ chênh áp lực sẽ thấp hơn trò giá thật, vì có một lượng máu
đổ về nhó trái kỳ tâm thu.
Nghiên cứu cho thấy khảo sát diện tích mở van ĐMC bằng phương pháp trên
có giá trò tương đương với kết quả thông tim sử dụng công thức Gorlin.
+ Phân suất tống máu (PXTM):
PXTM =
DLTTr - DLTTh
DLTTr

(bình thường, 55%)

DLTTr : dung lượng cuố tâm trương
DLTTh : dung lượng cuối thu
Trò số này cho phép ước lượng tổng quát chức năng tâm thu thất trái
với điều kiện không có rối loạn khu trú vận động vách liên thất hoặc không
có vận động nghòch thường vách .
3.3.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ:
1. Diễn tiến tự nhiên của bệnh :
a. Những BN không triệu chứng :
- Mức độ tăng độ chênh áp qua van ĐMC trung bình khoảng 7mmHg/ năm ở
BN không có triệu chứng và diện tích lổ van giảm từ 0,12 – 0,19 cm
2
/ năm.
- Bệnh hẹp ĐMC nặng, mãn tính thường không có triệu chứng tim mạch cho
đến giai đoạn muộn của bệnh.
- Đột tử , ngất trên BN hẹp ĐMC nặng

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 15
- Nhóm không có triệu chứng có tiên lượng sống còn tương đối tốt, chỉ
khoảng 4% bò đột tử. Pellika và cộng sự theo dõi 113 ca không triệu chứng thì 38%
xuất hiện triệu chứng trong vòng 2 năm. Không ca nào đột tử trong 118 ca theo dõi.
b. Những BN có triệu chứng :
- Một khi đã có triệu chứng cơ năng, tiến triển nặng dần đến tử vong thường
rất nhanh. 5 năm sau khi có triệu chứng cơ năng chỉ có 35% BN còn sống. 10 năm
sau chỉ còn 10% BN còn sống. Nghiên cứu của Ross và Braunwald cho thấy khi có
cơn đau thắt ngực, thời gian sống còn trung bình là 5 năm, ngất là 3 năm và suy tim
chỉ còn 2 năm.
- BN hẹp ĐMC đã có triệu chứng có thể bò đột tử.

2. Điều trò nội khoa :
- BN chưa có triệu chứng, cần được khuyến khích báo cho thầy thuốc sự xuất
hiện bất kì triệu chứng nào liên quan đến hẹp ĐMC
- Tắc nghẽn có khuynh hướng tiến triển ngày càng nặng hơn , nên BN hẹp
ĐMC không triệu chứng cần được theo dõi cẩn thận, đánh giá qua các lần thăm
khám, tìm các dấu hiệu cho thấy bệnh đang tiến triển là hết sức cần thiết.
- BN hẹp ĐMC nặng không có triệu chứng có chỉ đònh theo dõi trên lâm
sàng nhiều lần, ECG và SÂ thực hiện mỗi 6-12 tháng.
- Kháng sinh dự phòng ngừa VNTMNT cho BN hẹp ĐMC.
3. Phẫu thuật :
a. Các phương pháp phẫu thuật thay van :
Biện pháp thay van thường được dùng nhiều hơn là sửa van khi van bò vôi
hóa nhiều, xơ hóa và co dúm. Sửa van khi van bò hẹp nhưng không bò vôi hóa.
Các phương pháp thay van gồm: ghép tự thân van ĐMP (phương pháp Ross),
ghép van đồng loại, ghép van sinh học và ghép van cơ học :

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 16
Phương pháp Ross: thường được dùng cho em và trẻ vò thành niên do van
ghép vẫn còn có thể tiếp tục phát triển theo sự phát triển của trẻ. Lợi điểm là sự cải
thiện huyết động học rất tốt, không dùng kháng đông sau phẫu thuật và van ít bò vôi
hóa hơn các van mô học khác, nhưng đòi hỏi kỹ thuật phức tạp.
Phương pháp ghép van đồng loại: thường dùng ở các bệnh nhân trẻ. Sau
phẫu thuật, bệnh nhân cũng cải thiện huyết động học rất tốt, không dùng kháng
đông, nhưng theo thời gian van bò vôi hóa và hở van.
Phương pháp ghép van sinh học: dùng nhiều nhất ở bệnh nhân trên 70 tuổi.
Bệnh nhân không cần dùng kháng đông, nhưng van dễ bò thoái hóa cấu trúc.
Phương pháp ghép van cơ học: ngày nay dùng nhiều nhất là van St.Jude,
Medtronic-Hall và van Carbon. Bệnh nhân phải dùng kháng đông và kháng sinh dự
phòng.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 17

Hình 3.3: (A)Van St. Jude
(B) Van sinh học từ van heo
(C) Van sinh học từ van bò
b. Chỉ đònh phẫu thuật thay van:

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 18
Bảng 3.1: Khuyến cáo thay van trong hẹp van ĐMC :

CHỈ ĐỊNH NHÓM
1. Bệnh nhân có triệu chứng và hẹp chủ nặng.
2. Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng mổ bắc cầu mạch vành.
3. Bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng phẫu thuật trên ĐMC hay van tim
khác.
4. Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa mổ bắc cầu mạch vành, phẫu thuật
trên ĐMC hay van khác.
5. Bệnh nhân không triệu chứng, hẹp van ĐMC nặng và có :
§ Rối loạn chức năng tâm thu thất trái
§ Đáp ứng bất thường với gắng sức (như tụt HA …)
§ Nhòp nhanh thất
§ Dày thất trái nặng hay quá mức
§ Diện tích van < 0,6 cm
2

6. Dự phòng đột tử ở bệnh nhân không triệu chứng và không có dấu
hiệu nào liệt kê ở mục (5).

I
I
I

IIa


IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III


4. Biến chứng:
* Các biến chứng của phẫu thuật thay van ĐMC là :
- Thoái hóa cấu trúc van.
- Rối loạn chức năng huyết động học của van.
- Thuyên tắc huyết khối.
- Huyết khối trên van.
- Xuất huyết liên quan đến việc sử dụng kháng đông.
- Viêm nội tâm mạc do van nhân tạo.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 19
- Tán huyết.
- Chẹn tim.
* Sử dụng kháng đông cẩn thận và dùng kháng sinh dự phòng ở tất cả BN sẽ
kéo dài tuổi thọ của van nhân tạo.

* Những BN bò giới hạn vận động có sức căng huyết động lên van ít hơn và
có sự thoái hóa cấu trúc van chậm hơn.
6. Theo dõi:
a. Những BN hẹp ĐMC nặng, chưa triệu chứng cần được theo dõi chặt chẽ
và cần được hướng dẫn các lưu ý về sự xuất hiện của các triệu chứng.
b. Sau điều trò phẫu thuật, BN thường được siêu âm cơ bản lúc 3 - 4 ngày cho
đến 6 tuần sau mổ nhằm kiểm tra chức năng van và gradient trung bình. Sau thời
điểm này BN cần được theo dõi qua siêu âm từ 1 đến 2 lần/ năm.
c. Cần phải có hệ thống kiểm tra mức độ dùng kháng đông để kòp thời điều
chỉnh liều lượng kháng đông cho BN.
7. Các công trình nghiên cứu trong nước:
(1) Theo nghiên cứu của Nguyễn Cửu Long [1] khảo sát mức độ hẹp van
ĐMC bằng siêu âm Doppler trên 40 bệnh nhân tại BV TW Huế trong 3 năm 95 -
97: tuổi trung bình là 38,4 , tuổi thấp nhất là 15, cao nhất là 82 tuổi. Chỉ có 6 bệnh
nhân hẹp khít (15%), còn chủ yếu là hẹp vừa (57,5%). Tổn thương phối hợp chiếm
đa số là dày dãn thất trái (52,5%), dày không dãn thất trái (27,5%), dãn không dày
thất trái (5%), thất trái bình thường (15%).
(2) Theo nghiên cứu của Trần Văn Hùng [2] trên 145 bệnh nhân có bệnh lý
van ĐMC đơn thuần được mổ thay van tại Viện Tim: tuổi trung bình là 32 ± 11
tuổi, đa số bệnh nhân có độ tuổi 20 – 50 tuổi. Tỷ lệ nam trong nghiên cứu chiếm đa
số (77%) so với nữ (23%), chỉ số Tim-Lồng ngực trước mổ bằng 0,58 ± 0,06.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 20
Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương van ĐMC đơn thuần là hậu thấp, chiếm tỷ lệ
84,8%; ít gặp nhất là vôi hóa (0,7%). Độ suy tim trước mổ chủ yếu là NYHA II và
sau mổ là NYHA III, mức độ suy tim theo NYHA sau mổ 1 năm giảm có ý nghóa so
với trước mổ (p < 0,01). EF sau mổ 1 năm so với trước mổ tăng có ý nghóa (p <
0,001).
(3) Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Giao và Nguyễn Nhật Thỏa [3] trên

31 bệnh nhân hẹp van ĐMC tại bệnh viện Bạch Mai từ 1990 – 1994: tần suất bệnh
từ 1992 gấp đôi năm 1990 – 1991. Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp đôi nữ giới.
Bệnh nhân dưới 50 tuổi nhiều gấp đôi trên 50 tuổi. Tỷ lệ tử vong là 29,03%, khá
cao so với các bệnh khác và so với tỷ lệ tử vong chung của bệnh tim mạch là 5%.
Nguyên nhân thường gặp nhất là hậu thấp 58%. Triệu chứng khó thở hay gặp nhất
(100%), tiếp đến là đau ngực (90,3%), ngất chỉ gặp 19,3%. Âm thổi tâm thu gặp
trong 100% các trường hợp, xuất hiện ở liên sườn III phải và trái lan lên cổ; âm thổi
tâm trương gặp ở 50% các trường hợp. Dấu hiệu dày thất trái trên ECG chiếm đa số
(70,9%), có 5 ca rung nhó (16,1%). Thất trái dãn trên X-quang ngực chiếm tỷ lệ
30,8%. Vôi hóa van ĐMC trên siêu âm gặp ở 32%.
(4) Theo báo cáo của Phạm Nguyễn Vinh [19], trên 43 bệnh nhân tuổi từ 7 –
15 được mổ thay van nhân tạo tại Viện Tim từ 1992 – cuối 2001: có 34 bệnh nhân
được mổ thay van ĐMC nhân tạo, trong đó có 1 ca tử vong trong bệnh viện và 1 ca
tử vong trễ. Tỷ lệ còn sống sau 5 năm ước tính là 93,2± 4,7%. Có 3 bệnh nhân bò
rối loạn hoạt động van không do cấu trúc (8,8%). Không có những biến chứng khác
liên quan đến van. Tỷ lệ còn sống không bò biến chứng liên quan đến van là 78,6 ±
1,5% sau 5 năm.
(5) Theo nghiên cứu của Hồ Huỳnh Quang Trí [5] trên 53 bệnh nhân có
bệnh lý van ĐMC đơn thuần được mổ thay van tại Viện Tim từ 1/1996 – 12/1998,

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 21
trong đó có 6 bệnh nhân không tái khám hay không được siêu âm kiểm tra vào
tháng thứ 6 sau mổ. Chỉ còn lại 47 đối tượng khảo sát: có 93,6% bệnh nhân có phì
đại thất trái trước mổ, có 21,2% phì đại thất trái đồng tâm trước mổ. EF thất trái 6
tháng sau mổ thay đổi không đáng kể (64,2 ± 7,6% so với 63,5±7,8% , p=0,6 ).
8. Các công trình nghiên cứu ngoài nước :
(1) Soyer R, Bouchart F và các cs [13] nghiên cứu 137 bệnh nhân hẹp van
ĐMC vôi hóa được tiến hành phẫu thuật thay van sau một hay nhiều lần nong van
bằng bóng qua da từ tháng 2/1987 đến tháng 12/1993. Mục đích nghiên cứu nhằm

đánh giá quyết đònh phẫu thuật thay van là do tình trạng cơ bản nặng sau thủ thuật
nong van hay do sự tiến triển của hẹp van ĐMC . Các tác giả thấy có 51,1% bệnh
nhân có triệu chứng đau ngực, 17,5% có triệu chứng ngất, NYHA độ II chiếm
22,6%, NYHA độ III chiếm 51,1% và NYHA độ IV là 26,3%.
(2) Ristic-Andelkov A, Gligic B và các cs [11] nghiên cứu các triệu chứng
lâm sàng trên 78 bệnh nhân hẹp van ĐMC nặng (< 0,7 cm
2
). Các kết quả thấy tỷ lệ
xuất hiện triệu chứng khó thở là 78,2% ; triệu chứng đau ngực là 52,5%; ngất là
34,6% và tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng là 17,9%. Chức năng tâm thu thất
trái bảo tồn ở 77% các trường hợp, trong khi đó tất cả các bệnh nhân đều đã có rối
loạn chức năng tâm trương thất trái.
(3) Walters HL 3rd, Lobdell KW và các cs [14] nghiên cứu 33 trường hợp
hẹp van ĐMC bẩm sinh được tiến hành phẫu thuật Ross từ tháng 10/1993 đến
tháng 3/1997. Kết quả cho thấy có 64% bệnh nhân có NYHA độ , 34% có NYHA
độ II, chức năng tâm thu thất trái vẫn bảo tồn với phân suất rút ngắn trước mổ là 41
± 1.4%, áp lực trung bình cuối tâm trương thất trái 16.6 ± 1.3 mmHg. 17 tháng sau
mổ 94% bệnh nhân có NYHA độ I và 6% bệnh nhân có NYHA độ II.

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 22
(4) Pellikka PA, Nishimura RA và các cs [12] nghiên cứu bệnh sử tự nhiên
của bệnh nhân hẹp van ĐMC không triệu chứng, có rối loạn huyết động học đáng
kể. 471 bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van ĐMC bằng siêu âm Doppler từ tháng
1/1984 đến tháng 8/1987, thấy có 143 bệnh nhân không có triệu chứng , chiếm tỷ lệ
36,66.
(5) Lopez Ayerbe, Evangelista Masip A et al: khảo sát động học độ chênh
áp trong thất sau phẫu thuật thay van ở bệnh nhân hẹp ĐMC. Mặc dù sự ảnh hưởng
của độ chênh áp trong thất và các dấu hiệu lâm sàng ít được biết đến. Kết quả qua
nghiên cứu tiền cứu ghi nhận được có 109 bệnh nhân bò hẹp van ĐMC đang được

phẫu thuật thay van ĐMC có 16 bệnh nhân (14,9%) có sự gia tăng độ chênh áp
trong thất sau mổ. Sự thay đổi có ý nghóa ở đường kính thất trái giữa nhóm bệnh
nhân có chênh áp trong thất và nhóm bệnh nhân không có chênh áp trong thất.
Chênh áp trung bình qua van ĐMC giữa trước và sau mổ là (68 so với 59 mmHg, p
< 0,01). Phân suất tống máu trước và sau mổ là (73 so với 61%, p < 0,001).
(6) Nimesh D. Desai & George T. Christakis thực hiện nghiên cứu sự thay
van cơ học và sinh học. Điều trò sau phẫu thuật thay van ĐMC ghi nhận: có khoảng
10% bệnh nhân có hội chứng cung lượng tim thấp ngay sau mổ. Về kết quả của
phẫu thuật thay van ĐMC thì tỷ lệ tử vong thay đổi từ 1 - 6% tuỳ thuộc vào dân số
nghiên cứu và loại nghiên cứu . Theo dữ liệu báo cáo từ hội phẫu thuật lồng ngực
có 86.580 ca thay van ĐMC thì có tỷ lệ tử vong là 4,3% đối với phẫu thuật thay van
đơn thuần và 8% cho phẫu thuật thay van ĐMC có kèm phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành. Theo ghi nhận của hiệp hội phẫu thuật lồng ngực thì hầu hết các trường
hợp tử vong sớm sau mổ thường là do hội chứng cung lượng thấp, tổn thương thần
kinh và nhiễm trùng. Trong hầu hết các trường hợp được báo cáo thì sống còn sau
5 năm là 80-85%, 10 năm là 65-75%, 45-55% sau 15 năm. Trong nghiên cứu của

Luận văn tốt nghiệp Tổng quan Y văn
Trang 23
Hammermeister tử vong liên quan tới van cơ hoc là 37% và 41% cho các trường
hợp tử vong liên quan tới van sinh học sau 15 năm.


Luận văn tốt nghiệp Phương pháp nghiên cứu
Trang 24
Chương 4: NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU

4
4

.
.
1
1




T
T
H
H
I
I
E
E
Á
Á
T
T


K
K
E
E
Á
Á

N
N
G
G
H
H
I
I
E
E
Â
Â
N
N


C
C
Ư
Ư
Ù
Ù
U
U


:
:

• Nghiên cứu hồi cứu mô tả các trường hợp bệnh .
4
4
.
.
2
2




D
D
A
A
Â
Â
N
N


S
S
O
O
Á
Á


N

N
G
G
H
H
I
I
E
E
Â
Â
N
N


C
C
Ư
Ư
Ù
Ù
U
U


:
:


• Dân số đích : Tất cả các bệnh nhân nhập bò hẹp van động mạch chủ đến

khám tại Viện Tim .
• Dân số nghiên cứu : Tất cả các bệnh nhân bò hẹp van động mạch chủ được
phẫu thuật tại Viện Tim từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
4
4
.
.
3
3




C
C
Ơ
Ơ
Õ
Õ


M
M
A
A
Ã
Ã
U
U
:

:


• Tất cả các bệnh nhân bò hẹp van động mạch chủ được phẫu thuật tại Viện
Tim từ 24/2/1992 đến 14/5/2004.
4
4
.
.
4
4




P
P
H
H
Ư
Ư
Ơ
Ơ
N
N
G
G


P

P
H
H
A
A
Ù
Ù
P
P


C
C
H
H
O
O
Ï
Ï
N
N


M
M
A
A
Ã
Ã
U

U


:
:


• Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu :
- Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hẹp van động mạch chủ sau phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn loại khỏi mẫu nghiên cứu :
- Bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nhân tạo
- Bệnh nhân hẹp ĐMC dưới van.
- Bệnh nhân hẹp ĐMC trên van.
- Bệnh nhân hẹp tại van ĐMC chưa được phẫu thuật.




Luận văn tốt nghiệp Phương pháp nghiên cứu
Trang 25
4
4
.
.
5
5

P
P
H
H
Ư
Ư
Ơ
Ơ
N
N
G
G


P
P
H
H
A
A
Ù
Ù
P
P


T
T
H
H

U
U


T
T
H
H
A
A
Ä
Ä
P
P


S
S
O
O
Á
Á


L
L
I
I
E
E

Ä
Ä
U
U


:
:


4.5.1 Biến số nghiên cứu :
4.5.1.1 Các yếu tố dòch tễ:
Nghiên cứu quan sát các dữ liệu sau:
• Giới tính
• Tuổi
4.5.1.2 Các yếu tố lâm sàng :
• Tiền căn
• Thời gian từ khi khởi phát các triệu chứng cơ năng đến khi phẫu
thuật.
• Triệu chứng cơ năng: ngất, đau ngực, khó thở.
• Triệu chứng thực thể:
+ Mạch, HA
+ Phân độ suy tim theo NYHA trước mổ.
+ Tiếng tim : đặc điểm âm thu tâm thu, âm thổi tâm trương, âm
thổi liên tục, T1, T2 và tiếng tim khác.
4.5.1.3 Các yếu tố cận lâm sàng :
• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên X Quang ngực thẳng.
• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên điện tâm đồ.
• Đặc điểm bệnh biểu hiện trên siêu âm tim.
4.5.1.4 Hiệu quả trung hạn của phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp van

ĐMC
• NYHA trước và sau mổ 2 tuần.
• Phân suất tống máu trước mổ và ở các thời điểm: 2 tuần, 6 tháng và
1 năm sau mổ.