Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở việt nam và một số nước trên thế giới

Website: Email :
0918.775.368

Tel (:

Khảo sát nghiên cứu mô hình tổ chức, chính
sách, cơ chế hoạt động của bảo hiểm y tế ở
việt nam và một số nớc trên thế giới
MụC LụC
đặt

vấn

đề....................................................................................................1
PHầN

1:

TổNG

QUAN....................................................................................3
1.1

Nguồn gốc và sự ra đời

của Bảo

hiểm.....................................
1.2 Sự cần thiết khách quan và tác dụng của Bảo
hiểm......................
1.3 Sự cần thiết và tác dụng của Bảo hiểm y

tế....................................
1.3.1 Vai trò của Bảo hiểm y tế trong xÃ
hội.................................
1.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trờng Bảo hiểm y
tế......................
1.4 Sơ lợc tình hình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế
trên thế giới.
1.4.1 Các phơng thức chi trả Bảo hiểm y
tế.......................................
1.4.2 Chính sách Bảo hiểm y tế một số nớc trên thế
giới......................
1.5 Bảo hiểm y tế trong mối liên hệ víi B¶o hiĨm x·
héi......................

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


2
1.6 Sự hình thành và phát triển của chính sách Bảo hiểm
y tế ở Việt Nam
1.6.1

Giai

đoạn

1992-

1998.................................................................
1.6.2

Giai

đoạn

1998

-

2002-

tới

2002..............................................................
1.6.3

Giai

đoạn

từ

năm

nay ..............................................
PHầN 2:. KếT QUả khảo sát Và BàN LUậN ...........................................

2.1 Đối tuợng, nội dung và phơng pháp nghiên cứu
2.1.1

Đối

tợng

nghiên

dung

nghiên

pháp

nghiên

cứu.................................................................
2.1.2

Nội

cứu ................................................................
2.1.3

Phơng

cứu.............................................................
2.1.4

Phơng

pháp

xử

lý

dữ

liệu...........................................................
2.2

Kết

quả

khảo

sát

và

bàn

luận


2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế.
2.2.2

Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế

.
2.2.3

Mức phí và phơng thức đóng Bảo hiểm

2.2.4

Quản lý và sử dụng quỷ Bảo hiểm y tế

..


2

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


3
2.2.5

Phơng thức thanh toán chi phí khám chữa

bệnh
phần

3:

kết

luận

và

Đề

xuất .................................................................
tài

liệu

tham

khảo.................................................................................

3

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


4

quy ớc chữ viết tắt

bhyt

Bảo hiểm y tế

bhxh

Bảo hiểm xà hội

bq

Bình quân

cp

Chínhphủ

cssk

Chăm sóc sức khỏe

DN

Doanh nghiệp

HCSN

Hành chính sự

hđbt

Hội đồng Bộ trởng

hbqt

Hội đồng quản trị

hđql

Hội đồng quản lý

kcb

Khám chữa bệnh

nghiệp

4

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


5

đặt vấn đề

Con ngời là nguồn tài nguyên quý báu nhất, quyết định
sự phát triển của đất nớc, trong đó sức khoẻ là vốn quý nhất
của mỗi cá nhân và toàn xà hội.
Năm 1978, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đà ra lời tuyên
bố Alma-Ata: Sức khoẻ cho mọi ngời, đợc xem là cơng
lĩnh hành động cho mỗi quốc gia trên thế giới: Phải chăm lo
bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng.
Từ khi thành lập nhà nớc Việt Nam dân chủ cộng hòa
đến nay, Đảng và Nhà nớc ta luôn luôn quan tâm, chú trọng
đến công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân.
Trong thời kỳ bao cấp, mọi ngời dân đợc chăm sóc sức khoẻ
miễn phí, do ngân sách nhà nớc cấp. Tuy nhiên, do sự gia

tăng về chi phí y tế, mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng,
giá thuốc tăng, việc áp dụng các kỹ thuật mới vào chẩn đoán
và điều trịnên nguồn ngân sách nhà nớc cấp không đủ
đáp ứng nhu cầu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân
dân.

5

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


6
Từ sau Đại hội VI của Đảng, đất nớc ta bớc vào thời kỳ đổi
mới. Ngành Y tế cũng có nhiều thay đổi trong quản lý và
trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Bên cạnh
nguồn ngân sách nhà nớc cấp, Chính phủ còn cho phép thu
một phần viện phí tại các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời
tìm các nguồn tài chính khác nhằm đảm bảo cho công tác
khám chữa bệnh trong điều kiện xoá bỏ bao cấp, tiến tới
thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính
cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong xà hội. Điều này
chỉ có thể thực hiện đợc thông qua chính sách Bảo hiểm
y tế.
Sau 3 năm thí điểm ở một số địa phơng, Hội đồng Bộ
trởng (nay là Chính phủ) đà ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế
kèm theo

Nghị định số 299/ HĐBT ngày 15 tháng 8 năm

1992, chính thức khai sinh ra chính sách Bảo hiểm y tế ở

Việt Nam . Sự ra đời của Bảo hiểm y tế là khách quan và cần
thiết, phù hợp với quá trình đổi mới và phát triển của đất nớc
nói chung, của ngành y tế nói riêng, đáp ứng đợc nhu cầu
của xà hội. Bảo hiểm y tế thể hiện tính nhân đạo và công
bằng xà hội trong khám chữa bệnh, đồng thời góp phần đổi
mới cơ chÕ qu¶n lý kinh tÕ y tÕ. B¶o hiĨm y tế đà từng bớc
trở thành một nhu cầu tất yếu của xà hội.
Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu cơ cấu tổ chức và
hoạt động của bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nớc trên
thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát nghiên cứu
mô hình tổ chức, chính sách, cơ chế hoạt động của

6

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


7
bảo hiểm y tế ở Việt Nam và một số nớc trên thế giới.
Với các mục tiêu sau:
1- Nghiên cứu, đánh giá mô hình tổ chức, cơ chế hoạt
động và các chính sách

của Bảo hiểm y tế Việt

Nam.
2- Tìm hiểu hoạt động Bảo hiểm y tế một số nớc trên
thế giới.
3- Đề xuất và kiến nghị một số giải pháp nhằm nâng
cao

hiệu

quả

hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Phần I: Tổng quan.
I.1. Nguồn gốc và sự ra đời cđa b¶o hiĨm:

7

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


8
Ngay trong thời kỳ sơ khai của nền văn minh nhân loại,
con ngời đà có ý tởng về các hoạt động dự trữ, bảo hiểm do
họ luôn phải chống chọi với nhiều loại rủi ro bất ngờ nh thiên
tai, dịch bệnh, mất mùa...trong cuộc đấu tranh để sinh tồn.
Trớc công nguyên, ở Ai Cập những ngời thợ đẽo đá đÃ
biết thành lập quỹ tơng trợ để giúp đỡ nạn nhân trong các
vụ tai nạn. Năm 1182, ở miền Bắc Italia xuất hiện bản hợp
đồng bảo hiểm hàng hoá vận chuyển bằng đờng biển đầu
tiên. Năm 1424 tại Genes, công ty bảo hiểm vận tải đờng
biển và đờng bộ lần đầu tiên đợc thành lập. Năm 1600 Nữ
hoàng Anh cho phép tiến hành các hoạt động bảo hiểm. Năm
1666 sau vụ hỏa hoạn lớn ở London, nhu cầu về bảo hiểm trở
nên cần thiết hơn đối với mọi ngời, hàng loạt công ty bảo
hiểm hỏa hoạn ra đời. Năm 1720 Lloyds đợc thành lập. Năm

1759, công ty bảo hiểm nhân thọ đầu tiên ra đời ở Mỹ. Năm
1846, công ty tái bảo hiểm chuyên nghiệp đầu tiên trên thế
giới đợc thành lập ở Đức.
Đến thế kỷ XIX, hàng loạt công ty bảo hiểm đợc thành
lập ở các nớc t bản phát triển nh Anh, Pháp, Mỹ, Đức cùng với
việc mở rộng các

loại hình bảo hiểm mới do sự xuất hiện

của nhiều loại rủi ro mới nh máy bay, xe cơ giới. Năm 1945 Bảo
hiểm xà hội ra đời ở Pháp bao gåm: B¶o hiĨm bƯnh tËt (B¶o
hiĨm y tÕ), B¶o hiĨm già yếu, Bảo hiểm tai nạn lao động.
Tại Việt Nam, Bảo hiểm Xà hội đà có mầm mống dới thời
phong kiến Pháp thuộc. Sau cách mạng tháng tám năm 1945,
Chính phủ nớc Việt Nam dân chủ cộng hoà, đà ban hành
Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thùc hiƯn B¶o

8

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


9
hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hu trí. Bảo hiểm thơng
mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động từ tháng 1 năm
1965.
Nh vậy, Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát
triển dần theo sự phát triển của xà hội loài ngời, do sự tồn tại
khách quan của các loại rủi ro mà con ngời cần đến hoạt
động dự trữ, bảo hiểm để giảm thiểu và khắc phục hậu

quả của các rủi ro.
I.2. Sự cần thiết khách quan và tác dụng của bảo hiểm.
Trong chơng trình quản lí rủi ro của các tổ chức và cá
nhân, bảo hiểm là một phần rất quan trọng. Theo quan
điểm của các nhà quản lý rủi ro, bảo hiểm là sự chuyển giao
rủi ro trên cơ sở hợp đồng. Còn theo quan điểm xà hội, bảo
hiểm không chỉ là sự chuyển giao rủi ro mà còn là sự chia sẽ
rủi ro giữa các thành viên. Bảo hiểm là công cụ có hiệu quả
nhất để đối phó với hậu quả tổn thất do rủi ro gây ra.
Hiện nay có nhiều định nghĩa khác nhau về hoạt động
bảo hiểm, định nghĩa sau đây đợc xem là mang tính
chung nhất của bảo hiểm, đợc nhiều ngời chấp nhận: Bảo
hiểm là hoạt động thể hiện ngêi b¶o hiĨm cam kÕt båi thêng ( theo qui luật thống kê) cho ngời tham gia bảo hiểm với
điều kiƯn ngêi tham gia nép mét kho¶n phÝ b¶o hiĨm cho
anh ta hoặc ngời ngời thứ ba . Bảo hiểm là đòi hỏi khách
quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh doanh. Nó
mang lại lợi ích kinh tế xà hội thiết thực cho mọi thành viên,
mọi đơn vị có tham gia bảo hiểm. Lợi ích này thể hiện trên
các mặt sau:

9

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


10
- Ngời tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) đợc trợ
cấp bồi thờng những thiệt hại thực tế do rủi ro, bất ngờ
xảy ra thuộc phạm vi bảo hiểm. Nhờ đó họ nhanh chóng
ổn định kinh tế, khôi phục đời sống và sản xuất kinh

doanh.
-

Thông qua các hợp đồng bảo hiểm, mọi tổ chức cảm
thấy yên tâm hơn trong công việc và cuộc sống, do rủi
ro của họ đà đợc chia sẻ.

Do đó Bảo hiểm thể hiện

tính cộng đồng tơng trợ, nhân văn sâu sắc.
- Bảo hiểm thúc đẩy các hoạt động tiết kiệm, tập trung
vốn, góp phần đáp ứng nhu cầu về vốn trong xà hội. Một
phần nguồn thu từ phí bảo hiểm sẽ đợc các nhà bảo
hiểm đa vào thị trờng tài chính thông qua các hoạt
động đầu t, góp vốn, cho vay để đáp ứng nhu cầu về
vốn, thúc đẩy tăng nhanh sự luân chuyển vốn, nâng
cao hiệu quả sử dụng vốn trong nền kinh tế.
-

Bảo hiểm còn thúc đẩy phát triển quan hệ kinh tế
giữa các nớc, nhất là thông qua hoạt động tái bảo hiểm.
Góp phần vào sự đảm bảo xà hội, giải quyết việc làm
cho một bộ phận lao động. Tăng thu cho ngân sách nhà
nớc, tÃng tích lủy tiền tệ cho nền kinh tế quốc dân.
Hoạt động bảo hiểm ra đời do chính nhu cầu của mọi

thành viên trong xà hội, cùng chia sẻ rủi ro và liên kết gắn bó
mọi ngời với nhau vì lợi ích chung của cả cộng đồng, vì sự
ổn định, phồn vinh của đất nớc. Bảo hiểm với nguyên tắc
số đông bù số ít cũng thể hiện tính tơng trợ, tính xà hội và

nhân văn sâu sắc của xà hội trớc rủi ro của mỗi thành viªn.

10

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


11
I.3. Sự cần thiết và tác dụng của bảo hiểm y tế.
Phần lớn các nớc trên thế giới đều xem việc chăm lo, bảo
vệ sức khoẻ cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng và là một
phần của chính sách phúc lợi xà hội. Hàng năm Chính phủ
đều dành một phần Ngân sách dành cho lĩnh vực y tế ( từ
3-4% GDP ở các nớc đang phát triển đến 8-10% GDP ở các
nớc phát triển ).Tuy nhiên do sự gia tăng về chi phí y tế và
nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của nhân dân nên nguồn ngân
sách này không đủ đáp ứng.
Còn đối với mỗi cá nhân ai cũng muốn sống khoẻ mạnh,
ấm no và hạnh phúc. Tuy nhiên những rủi ro nh ốm đau,
bệnh tật có thể xảy ra bất cứ lúc nào, không loại trừ ai và
không đoán biết trớc đợc. Điều này gây ra các khó khăn về
kinh tế cho bản thân họ và gia đình, đặc biệt là những
ngời có thu nhập thấp, ngời già, trẻ em ...là những ngời bị
ảnh hởng nhiều hơn. Do phải chi trả các chi phí trong quá
trình khám chữa bệnh và phục hồi sức khỏe. Gánh nặng về
chi phí chăm sóc sức khoẻ có thể trở thành cái BÈy nghÌo
®ãi ” cho nhiỊu ngêi .
Do ®ã ®Ĩ cã nguồn tài chính đầy đủ và ổn định
dành cho việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, đòi hỏi
phải huy động sự đóng góp của các thành viên trong xà hội

nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nớc và củng chính
là phục vụ cho bản thân khi gặp rủi ro. Sự đóng góp này đợc thực hiện thông qua q b¶o hiĨm y tÕ. Tham gia b¶o
hiĨm y tÕ là cách tốt nhất đối với mỗi ngời dân để chñ

11

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


12
động về kinh tế trong khám chữa bệnh khi rủi ro ốm đau
xẩy ra.
Nh vậy: Bảo hiểm y tế ra đời góp phần ổn định đời
sống của các nhân và gia đình họ khi gặp rủi ro, ốm đau.
Nó đáp ứng đợc đòi hỏi của ngời dân, vừa phù hợp với yêu cầu
chung của xà hội.
Trong khuôn khổ đề tài này, khái niệm Bảo hiểm y tế
đợc xem xét dới góc độ là một phần của chính sách an sinh
xà hội trong lĩnh vực y tế, đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân
dân, kể cả ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp đều đợc chăm
sóc sức khỏe. Do đó Bảo hiểm y tế còn gọi là Bảo hiểm y tế
xà hội ( Social health insurance). Bên cạnh chính sách Bảo
hiểm y tế xà hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế thơng
mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thờng đợc cung cấp
bởi các công ty bảo hiểm thơng mại. Sự khác nhau cơ bản
giữa hai loại hình này đợc thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.1: Sự khác nhau giữa Bảo hiểm y tế xà hội và
Bảo hiểm y tế thơng mại

12

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


13

BHYT thơng mại

BHYT xà hội

Mức
phí

Mức
ởng

Theo
khả
n ăn g
đ ó n g g ó p củ a c á
n h â n ( đó n g g ó p
theo
thu
nhập,
không
phụ
thuộc
v ào t ì n h t r ạn g s ứ c
khoẻ)
Theo nhu cầu chi

h- phí
khám
chữa
bệnh
th ự c
t ế,
không
phụ
thuộc
mức đóng

T h eo n g u y c ơ r ủ i
ro ốm đau cđa ngêi hc nhãm ngêi
t h a m g i a b ảo h i ể m

Theo số tiền mà cá
nhân đà đóng (đóng
nhiều

hởng

nhiều,

đóng ít hởng ít)
Vai trò Có sự bảo trợ của
của
Nhà nớc
Nhà nớc
V ì c h í n h s á ch a n
Mục

sinh xà hội, không
t i ªu
k i n h d o a n h , kh ô n g
hoạt động vì lợi
hot
nhuận
động

T h ờ n g k h ô n g có s ự
h ỗ tr ợ t à i c h í n h
của Nhà nớc
Kinh doanh, họat
động
vì
mục
đích lợi nhuận

I.3.1 Vai trò của bảo hiểm y tế trong xà hội.
Lịch sử hình thành và phát triển của bảo hiểm y tế cho
thấy từ lâu bảo hiểm y tế đà trở thành một bộ phận có vai
trò quan trọng trong xà hội, là một phần của chính sách an
sinh xà hội. Bảo hiểm y tế đợc coi là một công cụ nhằm đạt
các mục tiêu của chính sách y tế. Bảo hiểm y tế là mét phÇn

13

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


14

không thể thiếu đợc của xà hội. Vai trò của Bảo hiểm y tế
thể hiện ở các điểm sau:
- Thứ nhất: Đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng
cao chất lợng khám chữa bệnh cho ngời tham gia Bảo hiểm y
tế khi họ bị ốm đau bệnh tËt
- Thø hai: Ngêi tham gia B¶o hiĨm y tÕ đợc chia sẻ gánh
nặng tài chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ chăm sóc sức
khỏe.
- Thứ ba: Bảo hiểm y tế góp phần giảm gánh nặng cho
ngân sách nhà nớc, tạo nguồn tài chính ổn định cho
chăm sóc sức khỏe.
- Thứ t: Bảo hiểm y tế góp phần thực hiện công bằng xÃ
hội trong lĩnh vực y tế và tái phân phối thu nhập giữa mọi
ngời.
- Thứ năm: Bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và
gắn bó giữa các thành viên trong xà hội.
I.3.2 Mối quan hệ tay ba trong thị trờng bảo hiểm y
tế.
Trong thị trờng bảo hiểm y tế thờng thực hiện thanh
toán tay ba: ngêi tham gia B¶o hiĨm y tÕ khi sư dơng dÞch vơ

14

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


15
không trực tiếp thanh toán cho ngời cung cấp dịch vụ ( hoặc
chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trờng hợp đồng chi trả ).
Quỷ bảo hiểm đóng vai trò ngời mua và thanh toán cho ngời

cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng đà thoả thuận. Cả ba
chủ thể với chức năng khác nhau nhng có mối quan hệ rất
chặt chẽ và khăng khít trong chu trình Bảo hiĨm y tÕ.
* Ngêi tham gia b¶o hiĨm y tÕ: Đóng phí hay mua thẻ
bảo hiểm theo mức phí quy định của cơ quan bảo hiểm, và
đợc hởng các quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định của
quỷ Bảo hiểm y tế .
* Cơ quan bảo hiểm y tế: Thực hiện thu phí bảo
hiểm, xây dựng và xác định phạm vi quyền lợi của ngời
tham gia bảo hiểm và đảm bảo cung cấp dịch vụ y tế cho
ngời tham gia bảo hiểm; Để có thể đảm bảo cung cấp các
dịch vụ y tế cho các thành viên, cơ quan Bảo hiểm y tế có
thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh
của mình( cung cấp trực tiếp ) hay dựa trên cơ sở hợp đồng
với các cơ sở y tế của một hệ thống quản lí kh¸c ( cung cÊp
gi¸n tiÕp ).

15

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


16
* Cơ quan cung cấp dịch vụ y tế : Là các cơ sở khám
chữa bệnh, bao gồm từ các phòng mạnh của các thầy
thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các
bệnh viện theo các tuyến khác nhau Các cơ sở khám
chữa bệnh thực hiện việc cung cấp các dịch vụ khám,
chữa bệnh theo hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm y tế để
đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ Bảo hiểm y tế khi họ

đến khám chữa bệnh.

Hình1.1: mối quan hệ tay ba trong chăm sóc
sức khoẻ.
Ba chủ thể này có mối quan hệ khăng khít và rất chặt
chẽ nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích giữa các bên. Khi mối quan
hệ này bị phá vỡ thì sẽ dẫn đến nhiều nguy cơ. Nếu ngời

16

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


17
tham gia Bảo hiểm y tế không đóng đủ phí bảo hiểm, hay
chỉ đóng khi biết rõ rủi ro, hay lạm dụng trong sử dụng
quyền lợi ... sẽ dẩn đến nguy cơ mất an toàn của Quỹ. Nếu
các cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ không theo
đúng thoả thuận, hợp đồng đà kí với cơ quan Bảo hiểm , sử
dụng các loại thuốc, phơng tiện kĩ thuật ngoài thỏa thuận
cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, thanh toán không đúng thực
tế, thanh toán khống ... củng dẩn đến nguy cơ mất an toàn
Quỷ. Nếu cơ quan Bảo hiểm tế xác định mức quyền lợi cho
ngời tham gia Bảo hiểm không thỏa đáng; hợp đồng thiếu
chặt chẽ hay không có tác dụng khuyến khích các cơ sở y tế
đảm bảo chất lợng, làm ảnh hởng đến quyền lợi của ngời
tham gia Bảo hiểm y tế... sẽ dẩn đến nguy cơ làm rạn vỡ hợp
tác của các cơ sở khám chữa bệnh, làm ngời tham gia Bảo
hiểm y tế không còn tin tởng vào hệ thống Bảo hiểm và sẽ
không tham gia Quỷ trong những năm tiếp theo..

I.4. Sơ lợc tình hình thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế trên thế giới.
Năm 1883 ở Cộng hòa Liên bang Đức đà thành lập quỹ
ốm đau, bắt buộc công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho

17

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


18
những ngời ốm đau bệnh tật. Đây là hệ thống bảo hiểm y
tế đầu tiên trên thế giới. Học tập nớc Đức, các nớc khác cũng
xây dựng và hình thành quỹ bảo hiểm y tế trong những
năm cuối của thế kỷ 19 và những năm đầu thế kỷ 20 (áo
1888, Hungary 1891, Đan mạch 1892, Thuỵ điển 1891, Bỉ
1894, Tây ban nha 1929; tại nớc Anh bảo hiểm y tế đà đợc
đa ra bàn luận từ 1911 nhng đến năm 1946 thì vấn đề
bảo hiểm y tế mới đợc chính thức hoá). ở châu á, Nhật bản
là nớc đầu tiên ban hành luật Bảo hiểm y tế (từ năm 1922);
nhiều nớc khác trong khu vực hiện nay đà thực hiện khá
thành công Bảo hiểm y tế toàn dân.
Cho đến nay, trên thế giới đà có hơn 100 nớc thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế. Tuỳ theo từng nớc mà có sự khác
nhau về hình thức, quy mô, phạm vi, đối tợng thực hiện, nhng đều có bản chất giống nhau là huy động sự đóng góp
của cá nhân, tập thĨ hay céng ®ång x· héi ®Ĩ lËp ra mét
q chung. Qua đó hỗ trợ một phần chi phí y tế cho mọi ngời
khi khám chữa bệnh.
Phần lớn các nớc đều có hệ thống bảo hiểm y tế hoạt
động độc lập hoặc nằm trong bảo hiểm xà hội đợc nhà níc

18

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


19
tổ chức và thực hiện, không mang tính kinh doanh. Bên cạnh
đó còn có hệ thống bảo hiểm y tế của t nhân tạo nên sự
cạnh tranh lành mạnh giữa các hệ thống bảo hiểm y tế.
Trong những năm qua chi phí y tế của các nớc trên thế
giới tăng nhanh. Chính vì sự gia tăng của chi phí y tế, nên
quỹ bảo hiểm y tế của nhiều nớc trên thế giới, kể cả các nớc
phát triển, liên tục bị bội chi. Nhà nớc phải bù từ ngân sách.
Vì vậy chÝnh phđ cđa nhiỊu níc ®· thùc hiƯn nhiỊu cc cải
cách về chế độ bảo hiểm y tế và hệ thống chăm sóc sức
khỏe để kiểm soát và khống chế đợc chi phí y tế. Trong
những cải cách này thì phơng thức chi trả đợc quan tâm
nhiều nhất bởi vì phơng thức chi trả quyết định tới sự an
toàn của quỷ Bảo hiểm y tế .
I.4.1. Các phơng thức chi trả bảo hiểm y tế.
Hiện nay, trên thế giới có nhiều phơng thức chi trả khác
nhau, mỗi phơng thức chi trả đều có u nhợc điểm và có sự
khác nhau về chất lợng của các dịch vụ y tế đợc cung cấp,
khả năng kiểm soát chi phí y tế, trách nhiệm của các bên
tham gia và chi phí quản lí. Không có mô hình, phơng thức
chi trả nào là hoàn h¶o.

19

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


20
Trong Bảo hiểm y tế, ngoài quỹ Bảo hiểm và ngời tham
gia bảo hiểm, còn có đối tợng thứ ba là nhà cung cấp sản
phẩm và dịch vụ y tế

nh Bệnh viện, bác sỹ, y tá, công

nghiệp dợc phẩm . Việc chi trả của qũy bảo hiểm phụ thuộc
vào hai yếu tố- chất lợng của sản phẩm, dịch vụ y tế và giá
của chúng- các yếu tố này phụ thuộc vào hệ thống y tế đợc
sử dụng. Mặt khác phơng thức chi trả phải đảm bảo cho
nhân viên y tế có mức thu nhập xứng đáng, để khuyến
khích họ nâng cao ý thức trách nhiệm, ngăn chặn họ
chuyển sang các công việc có lơng cao hơn, đồng thời ngăn
chặn các tiêu cực xẩy raHơn nữa phơng thức chi trả củng
phải kiểm soát đợc sự lÃng phí và việc cung cấp các dịch vụ
không thực sự cần thiết. Việc lựa chọn phơng thức chi trả
nào tuỳ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng nớc trên cơ sở
các điều kiện về hạ tầng y tế ,văn hoá, xà hộimột số nớc nh
Đức, Anh áp dụng đồng nhiều phơng thức chi trả khác nhau.
Phơng thức
Khả năng kiểm Chất l ợng
Bảng
1.2
:
So
sánh

các phơng thức chi trả về chất lợng
Khả năng
c hvụ
i t ryả tế,
s o ákhả
t c hnăng
i p h íkiểmdsoát
ị c h chi
vụ y
t ế và
dịch
phí
quản lí
khả năng quản lý
Phí dịch vụ
rất kém
rất tèt
rÊt khã
N h ã m c h È n ® o án
khó
Số ngày điều trị
rất dễ

tốt
bình th ờng

bình th ờng
kém

20

B × n hLUONG
q u © n download
t è t : add
tốt
LUAN VAN CHAT
dễ Khoán quỹ theo

rất tốt

b ìn h th -


21

I.4.2. Chính sách bảo hiểm y tế một số quốc gia trên
thế giới.
I.4.2.1. Chính sách bảo hiểm y tế ở Đức.
Đức là nớc đầu tiên ban hành luật bảo hiểm y tế vào
năm 1883. áp dụng bắt buộc với các đối tợng sau: Công nhân,
cán bộ công chức nhà nớc, ngời hởng trợ cấp thất nghiệp, nông
dân, nghệ sĩ, phóng viên báo chí, ngời lao động làm nghề
thủ công, sinh viên có 14 học kỳ, ngời hu trí.
Mức đóng bảo hiểm y tế ở Đức là 13,2%, chính phủ
cho triển khai bảo hiểm y tế với phơng thức cùng chi trả
cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ y tế. Ngời
có thẻ bảo hiểm y tế chỉ phải chi trả 10% giá trị đơn thuốc
đợc cấp, còn khi điều trị nội trú trong bệnh viện, ngêi bÖnh

21

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


22
chỉ phải chi trả 11 DM mỗi ngày, còn lại bảo hiểm y tế thanh
toán.
Hiện nay, ở Đức đà dần loại bỏ phơng thức chi trả theo
bảng giá dịch vụ để chuyển sang áp dụng các phơng thức
thanh toán khác nh: Khoán quỹ ngoại trú cho hội đồng bác sỹ
ngoại trú, thanh toán theo giá ngày giờng bệnh bình quân và
tiến tới thanh toán rộng rÃi theo nhóm chẩn đoán.
I.4.2.2. Chính sách bảo hiểm y tế ở Mỹ.
Tại Mỹ tồn tại song song các tổ chức bảo hiểm y tế
nhà nớc nh: Medicare, quỹ bảo hiểm y tế dành cho ngời già
trên 65 tuổi tàn tật và suy thận giai đoạn cuối, quỹ Medicaid
dành cho những ngời hởng trợ cấp xà hội, ngời mù, ngời tàn
tật, phụ nữ thu nhập thấp và trẻ em, bên cạnh đó là các quỹ
bảo hiểm y tế t nhân đợc thành lập bởi các công ty dành cho
ngời lao đồng làm việc trong các doanh nghiệp. Công ty bảo
hiểm y tế t nhân lớn nhất của Mỹ là ETNA, cứ 6 ngời dân Mỹ
thì cã 1 ngêi tham gia q b¶o hiĨm y tÕ này.
Cho tới tháng 9 năm 2002 có 85,4% dân số Mü tham
gia 1 trong 3 tỉ chøc b¶o hiĨm y tế trên, 41,2 triệu ngời (tơng đơng 14,6%) không có b¶o hiĨm y tÕ. HiƯn nay chÝnh

22

LUAN VAN CHAT LUONG download : add

23
phủ Mỹ đang áp dụng các biện pháp nh: thẻ tín dụng sức
khỏe, mở rộng chơng trình bảo hiểm y tế cho trẻ em và bảo
hiểm y tế cho ngời nghèo, tăng cờng các trạm y tế để hỗ trợ
cấp thẻ bảo hiểm y tế cho đối tợng có thu nhập thấp, cho trẻ
em và ngời nghèo.
Mỹ là quốc gia có chi phí y tế rất cao, trung bình
khoảng 3600 USD/năm cho mỗi ngời dân. Để khống chế và
quản lý chi phí y tế, Mỹ áp dụng phơng thức chi trả theo
nhóm chẩn đoán, mang lại hiệu quả cao.
Năm 1973, Quốc hội Mỹ thông qua đạo luật quy định
hoạt động cđa tỉ chøc “duy tr× søc kháe” (HMO, Health
Maintenance Organisation). HMO là một hệ thống các cơ sở
khám chữa bệnh gồm các thầy thuốc t, các bệnh viện cam
kết thực hiện và thực hiện chăm sóc sức khỏe, khám chữa
bệnh cho ngời có thẻ bảo hiểm y tế. Trên 50% dân số Mỹ
khám chữa bệnh thông qua tổ chức này. Tổ chức này quan
tâm đến việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám sức khỏe
định kỳ để phát hiện và điều trị bệnh sớm.
Hoạt động của HMO quan tâm đến phòng bệnh,
khám chữa bệnh theo tuyến kỹ thuật, khoán quỹ b¶o hiĨm y

23

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


24
tế định suất theo số thẻ. HMO là một hình thức có nhiều u
điểm, đang nhiều nớc quan tâm và nghiên cứu để áp dụng

nhất là tại các nớc có truyền thống thanh toán theo giá dịch vụ
phí.
I.4.2.3. Chính sách bảo hiểm y tế ở Pháp.
Pháp là một trong nhiều nớc phát triển ở Châu Âu đÃ
thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân. Hệ thống bảo hiểm y tế
ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực
hiện bảo hiểm y tế cho ngời lao động trong các ngành công
nghiệp và thơng mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hớng
tới bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30
năm. Năm 1961 bắt đầu thực hiện bảo hiểm y tế cho nông
dân, năm 1966 đến năm1970 áp dụng cho ngời lao động tự
do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tợng còn lại..
Hệ thống bảo hiểm y tế của Pháp đợc xem là một
trong những hệ thống bảo hiểm y tế tốt nhất trên thế giới
bao gồm nhiều quỹ dành cho các đối tợng khác nhau. 80%
dân số Pháp, đa số là ngời hởng lơng và gia đình họ tham
gia chơng trình bảo hiểm y tế do quỹ quỹ bảo hiểm y tế
bệnh tật quốc gia của ngời làm công ăn l¬ng” thùc hiƯn.

24

LUAN VAN CHAT LUONG download : add


25
Theo chơng trình bảo hiểm y tế này, chủ sở hữu lao động
đóng 12,8% mức lơng, ngời lao động tự trả 6,9% mức lơng.
Tổng cộng phí bảo hiểm y tế là 19,7% thu nhập. Ngoài
ra,còn có các quỷ khác dành cho các đối tợng khác nhau nh
quỷ Tơng hỗ xà hội nông nghiệp dành cho ngời làm trong

lĩnh vực nông nghiệp ...
I.4.2.4. Chính sách bảo hiểm y tế ở Nhật Bản.
Nhật Bản là nớc đầu tiên ở Châu á triển khai bảo
hiểm y tế bắt buộc. Luật bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn
dân đợc ban hành vào năm 1961.
Mức phí bảo hiểm y tế ở Nhật là 8% lơng, tuỳ thuộc
vào từng loại quỹ bảo hiểm y tế. Ngêi tham gia q b¶o hiĨm
y tÕ ph¶i cïng chi trả 10-30 % chi phí khám chữa bệnh. Mức
cùng chi trả đối với cán bộ, công chức nhà nớc và ngời lao
động trong các doanh nghiệp là 10-20%; ngời lao động tự do
và nông dân cùng chi trả 30%. Đồng thời ngân sách nhà nớc
cũng hỗ trợ thêm cho quỹ bảo hiểm y tế theo các mức sau:
Chính phủ hỗ trợ 13% chi phí khám chữa bệnh cho
đối tợng là ngời lao động trong các doanh nghiệp vừa và
nhỏ, hỗ trợ 50% chi phí khám chữa bệnh cho nông dân, hỗ trợ
32-52% chi phí khám chữa bệnh cho ngời lao động tự do, hỗ
trợ 20-33% chi phí khám chữa bệnh cho ngời già.
Tuy vậy các quỹ bảo hiểm y tế ở Nhật Bản liên tục bị
bội chi trong nhiều năm. Bảo hiểm y tế Nhật Bản đang cải

25

LUAN VAN CHAT LUONG download : add