Báo cáo: "giải pháp và thực trang về bảo hiểm y tế ở việt nam" pdf

2.3 Thành tựu và khó khăn:
2.3.1 Thành tựu:
2.3.1.1 Mở rộng sự tham gia của nhiều đối tượng-tăng số thu BHYT:
Sau năm thực hiện thí điểm và nhiều năm triển khai chính thức chính sách BHYT,
đến nay đối tượng tham gia đã tăng đáng kể. Tổng số người tham gia các loại hình
BHYT năm 1993 chỉ đạt 3.8 triệu người, chiếm 5.4% dân số cả nước; đến năm
1999 (năm đầu tiên thực hiện quản lý tập trung thống nhất toàn ngành BHYT)
tổng số người tham gia hơn 9.8 triệu người, đạt tỷ lệ 13.5% dân số; cuối năm
2003, BHYT đã bao phủ được khoảng 20% dân số. Đầu năm 2003, hệ thống
BHYT Việt Nam sát nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã tạo điều kiện khai
thác triệt để đối tượng tham gia, mở rộng loại hình BHYT tự nguyện; năm 2004 số
người tham gia đã tăng gấp 4.5 lần năm 1993, đặc biệt là khu vực ngoài quốc
doanh và những doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, ý thức của những người
chủ sử dụng lao động đã thay đổi , không còn tránh nộp hoặc chai lì trong việc nộp
tiền bảo hiểm – vì sợ đụng chạm đến quyền lợi của nhân viên từ đó ảnh
Số thu về BHYT cũng tăng theo sự mở rộng đối tượng tham gia: Năm 1993 thu
BHYT đạt 112 tỷ đồng, chiếm 8,6% ngân sách y tế; năm 1998 thu BHYT đạt 694
tỷ đồng, chiếm 28,4% ngân sách y tế; năm 2003 thu đạt 2069 tỷ đồng, chiếm
37,7% ngân sách y tế.
2.3.1.2 Gia tăng việc Khám chữa bệnh cho đối tượng là người nghèo:
Người nghèo đã được xã hội quan tâm, chăm sóc nhiều hơn thông qua chính sách
BHYT, từ đó thực hiện đầy đủ ý nghĩa nhân đạo của chính sách này. Sự ra đời của
Quyết định 139/2002/ QĐ-TTg ngày 15/10/2002 về việc khám chữa bệnh cho
người nghèo là một chính sách có ý nghĩa lớn, thể hiện sự ưu việt của Nhà nước
xã hội chủ nghĩa trong việc chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng chính sách xã
hội. Đến năm 2003 đã có 24 tỉnh, thành phố tổ chức thực hiện theo hình thức mua
thẻ BHYT cho hộ gia đình nghèo; 31 tỉnh thực hiện theo hình thức thực thanh thực
chi và 9 tỉnh còn lại thực hiện cả 2 hình thức. Cuối tháng 12/2003, tổng số người
cấp thẻ BHYT là 3,58 triệu và gần 7,43 triệu người được hưởng chế độ theo
phương thức thực thanh thực chi.
2.3.1.3 Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo:

Việc ban hành Danh mục vật tư tiêu hao y tế được quỹ BHYT thanh toán trong
BHYT đã tạo điều kiện cho người có thẻ BHYT và cơ sở khám chữa bệnh đỡ khó
khăn; các trường hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng đã được thanh toán một
phần chi phí, quyền lợi của người tham gia BHYT trong các trường hợp khám
chữa bệnh ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng được đảm bảo thuận lợi và
dễ dàng hơn. Một số dịch vụ y tế kỹ thuật cao như mổ tim, sử dụng thuốc ung thư
ngoài danh mục, thuộc chống ghép thải điều trị sau ghép thận, ghép tủy nay đã
được thanh toán một phần.
Năm 1993 mới có 2 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh ngoại trú và
200 nghìn lượt điều trị nội trú tại tất cả các tuyến y tế; năm 1998 số lượt khám
chữa bệnh ngoại trú bằng thẻ BHYT đã lên 18 triệu lượt và gần 1,6 triệu lượt điều
Số chi về một phần viện phí từ quỹ BHYT cũng tăng theo số người đi khám chữa
bệnh; năm 2001 tổng chi khám chữa bệnh BHYT là 813 tỷ đồng; năm 2003 là
1.179 tỷ đồng.
2.3.1.4 Thành tựu khác:
Ngoài việc thúc đẩy công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe cho
nhân dân, BHYT góp phần quan trọng trong việc đảm bảo ngân sách hoạt động
của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ sở y tế.
Nhất là việc mở rộng khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và
phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu, tạo điều
kiện tiếp cận các dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT.
Chính sách BHYT góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói giảm nghèo, giúp
người có thu nhập thấp, người nghèo tiếp cận được với điều kiện chăm sóc y tế
hiện đại, khám chữa bệnh mà không lo phiền nhiều về tài chính…góp phần ổn
định kinh tế, xã hội.
BHYT tự nguyện có bước phát triển rõ nét, giúp hàng triệu học sinh được
chăm sóc sức khỏe học đường, chuyên tâm học hành.
Tóm lại, thông qua chính sách BHYT ba chủ thể tham gia vào guồng máy
BHYT là người mua BHYT (bệnh nhân BHYT), người cung cấp dịch vụ y tế (cơ
sở khám chữa bệnh) và cơ quan Bảo hiểm xã hội gắn kết chặt chẽ nhau hơn, hình

thành một cơ chế quản lý mới giữa người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch
vụ y tế, trong đó cơ quan Bảo hiểm xã hội giữ vai trò là người giám sát chất lượng
các dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh khi sử dụng dịch vụ y tế.
2.3.2 Khó khăn:
- Có sự tham gia của các đơn vị kinh doanh bảo hiểm khác như Bảo Minh, Viet
nam care,…tăng sự cạnh tranh, trong khi công tác tuyên truyền về chính sách
BHYT còn kém.
- Mức thu BHYT tự nguyện không đáp ứng được với quyền lợi mở rộng và giá
dịch vụ y tế. Đối tượng tham gia chủ yếu là những người mắc bệnh mãn tính, hiểm
nghèo, có chi phí điều trị lớn.
- Số lượt khám chữa bệnh tăng nhanh nhưng cơ sở vật chất và nhân sự của
ngành y tế chưa đáp ứng được dẫn đến ùn tắc bệnh nhân, do đó người bệnh BHYT
phải chờ khám, nhận thuốc.
- Việc thống kê, quản lý đối tượng có thẻ BHYT tham gia khám chữa bệnh từ
các cơ sở y tế gặp nhiều khó khăn. Chưa có sự thống nhất, đồng bộ về ứng dụng
công nghệ thông tin giữa ngành y tế và Bảo hiểm xã hội để giảm áp lực cho cơ sở
y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội.
- Tình hình vượt chi quỹ khám chữa bệnh chậm được xử lý, gây khó khăn
trong việc đảm bảo nguồn chi và tình hình tài chính của các cơ sở khám chữa
bệnh.
2.4 Nguyên nhân và tồn tại
2.4.1 Tồn tại:
- Chính sách BHYT hiện tại đang áp dụng chủ yếu theo phương thức
BHYT cho từng cá nhân, duy chỉ có BHYT cho người nghèo, BHYT tự nguyện
cho học sinh, hộ gia đình, đoàn thể, nông dân thực hiện theo phương thức cộng
đồng hộ gia đình. Do vậy, phương thức theo từng cá nhân không mang tính cộng
đồng, rộng rãi không bền vững và khó tiến đến BHYT toàn dân.
- Phương thức thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám
chữa bệnh đang thực hiện theo phí dịch vụ y tế. Phương thức này không khuyến
khích các bệnh viện tiết kiệm chi tiêu, không khuyến khích người bệnh sử dụng

hợp lý các dịch vụ y tế, lạm dụng dịch vụ y tế; phương thức này chứa đựng nhiều
rủi ro cho quỹ, dễ dẫn đến vỡ quỹ BHYT.
- Về mức giá viện phí: BHYT thanh toán khung giá viện phí theo Thông tư
số 03/2006/TTLT-BYT-BLĐTBXH-BTC sửa đổi, bổ sung Thông tư số 14/TTLT
năm 1995, hai thông tư này thực hiện song hành, chưa thống nhất, cơ sở khám
chữa bệnh ký hợp đồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội khi thì dịch vụ này theo
thông tư số 03, dịch vụ khác lại theo thông tư 14.
- Sự bất bình đẳng về chăm sóc y tế tại các vùng, miền trong cả nước.
Những thành phố lớn thì tập trung các cơ sở khám chữa bệnh hiện đại, đội ngũ bác
sĩ giỏi ,miền núi thì ngược lại.
- Mức đóng BHYT hiện nay còn thấp: năm 2004 bình quân mức đóng là 324.000
đồng/người/năm; năm 2006 mức đóng bình quân là 432.000 đồng/người/năm.
Trong khi chi phí y tế có sự gia tăng cả về tần suất khám chữa bệnh và chi phí
bình quân một lần khám và điều trị.
- Công tác thông tin tuyên truyền về chính sách BHYT còn hạn chế về hình
thức và nội dung. Sự nhận thức của người dân về chính sách BHYT còn thiếu hiểu
biết, chưa tin vào chính sách này.
- Công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT ở không ít các cơ sở khám chữa
bệnh còn nhiều bất cập, nhất là sự phiền hà gây ra bởi nhiều thủ tục hành chính.
Một số bệnh viện do muốn bảo toàn quỹ khám chữa bệnh ngoại trú tại đơn vị nên
đã hạn chế tối đa việc chuyển bệnh nhân đi điều trị tại tuyến y tế trên có chuyên
môn chuyên sâu hơn từ đó dẫn đến việc không ít bệnh nhân không được hưởng
quyền lợi mà còn phải tự trang trãi chi phí khám chữa bệnh. Việc phân biệt đối xử
giữa bệnh nhân dịch vụ và bệnh nhân có thẻ BHYT, hiện tượng kê đơn thuốc để
bệnh nhân tự mua, chuyển bệnh nhân đến điều trị tại các cơ sở y tế tư nhân…
không còn là hiện tượng cá biệt. Điều này làm giảm niềm tin của người dân vào
chính sách BHYT.
- Về tổ chức khám chữa bệnh cho người nghèo:
+ Khó khăn trong việc xác định đúng, đầy đủ đối tượng thụ hưởng; phối hợp
giữa các ngành tại địa phương thiếu chặt chẽ.

+ Cơ chế thực hiện chưa nhất quán, nơi thực hiện qua hình thức mua BHYT,
nơi thực thanh thực chi.
+ Việc huy động thêm nguồn ngoài từ nguồn Ngân sách nhà nước cho quỹ
khám chữa bệnh cho người nghèo còn hạn chế.
+ Việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo còn hạn chế. Lấy ví dụ năm
2003
2.4.2 Nguyên nhân:
- Chế tài đối với chính sách BHYT chưa rõ ràng, cần sớm ban hành Luật BHYT
để có khung quy định cụ thể cho từng chủ thể tham gia
- Sự phối hợp giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chưa chặt
chẽ
- Nhà nước chưa có chiến lược cụ thể cho ngành BHYT, khi xảy ra tình trạng tồi
tệ liên quan đến công tác BHYT thì đưa ra những Nghị định, Thông tư để bù đắp
những chỗ thiếu, trống.
- Cơ sở khám chữa bệnh chưa nhìn nhận đúng chính sách BHYT nên có sự phân
biệt đối xử với người khám chữa bệnh bằng BHYT, thiếu trang thiết bị y tế tại
tuyến cơ sở
3.1 Mục tiêu:
Hiện nay đất nước đang trong giai đoạn chuyển biến tích cực, đặc biệt là sự gia
nhập Tổ chức thương mại thế giới (WTO), chuyến thăm của Chủ tịch nước ta đến
đất nước Hoa Kỳ kể từ năm 1975 đến nay vào tháng 06/2007 đã mở ra quan hệ
song phương tốt đẹp giữa Việt Nam và Hợp chủng quốc Hoa Kỳ giàu mạnh bậc
nhất Thế giới. Kinh tế phát triển, chính trị xã hội ổn định là những điều kiện thuận
lợi thúc đẩy nền y học, dân trí phát triển; Song song đó, những chính sách của
Đảng và Nhà nước, hệ thống Luật pháp phải ngày càng hoàn thiện hơn, có mục
tiêu rõ ràng hơn, trong số đó Chính sách BHYT cũng không nằm ngoài quy trình.
Thị trường BHYT ở Việt Nam khá non trẻ, đặc biệt là bảo hiểm trong lĩnh vực sức
khỏe. Về chăm sóc sức khỏe thì chỉ có một số ít công ty thực hiện ở phạm vi hẹp
như: bảo hiểm phẫu thuật nằm viện, bảo hiểm toàn diện cho học sinh.
Với đại đa số người dân Việt Nam, bảo hiểm nói chung, BHYT nói riêng

vẫn còn là lĩnh vực xa lạ. Do vậy, việc tuyên truyền giới thiệu chính sách này từ
những người am hiểu là cần thiết. Đây là thách thức lớn cho đội ngũ những người
làm bảo hiểm và là cơ hội để người dân được khám chữa bệnh công bằng thông
qua hình thức BHYT.
Hoạt động BHYT chịu sự tác động trực tiếp của thị trường lao động hay cụ
thể hơn là việc làm và thu nhập của người lao động. Vì vậy, để đạt được mục tiêu
BHYT toàn dân thì cần phải quan tâm đến vấn đề dân số, lực lượng lao động và
thu nhập.
- Dân số nước ta năm 2005 khoảng 82,1 triệu người và năm 2010 khoảng 88,4
triệu người. Tốc độ tăng dân số khoảng 1,02-1,05% năm. Dân số trong độ tuổi lao
động năm 2005 đạt 51,9 triệu; năm 2010 đạt 57,2 triệu. Mức tăng dân số trong độ
tuổi lao động hàng năm khoảng 1,1 triệu người (1,05% năm).
- Lực lượng lao động cả nước năm 2005 đạt 42,7 triệu; năm 2010 đạt 48,2
triệu. Mức tăng lực lượng lao động hàng năm đạt từ 0,8-1,0 triệu người bằng 1,8-
2%.
- Tổng số người dự kiến được bố trí việc làm năm 2005 là 42,4 triệu người
và năm 2010 là 47,8 triệu người. Lực lượng lao động trong nông thôn còn lớn,
nhưng tỷ trọng có xu hướng giảm dần. Lực lượng lao động nông thôn năm 2005
đạt 31,4 triệu, chiếm tỷ trọng 66,5%; năm 2010 đạt 32,8 triệu người, chiếm tỷ
trọng 61,5%. Cũng theo dự báo, lao động làm công ăn lương chỉ chiếm 22,8% -
tương đương 9,27 triệu lao động năm 2004 và tăng lên 26,185 – tương đương 12,5
triệu lao động năm 2010- những người này thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc .
Trong khi đó từ năm 2004-2010 nước ta có từ 32 đến 35 triệu lao động (chiếm
khoảng từ 73 đến 78% nguồn lao động xã hội) là lao động tự tạo việc làm, lao
động tự do trong các ngành kinh tế khác nhau, nhất là trong nông, lâm, ngư
nghiệp.
+ Hướng tới BHYT toàn dân:
BHYT đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc y tế, nhận thức được vấn đề
này Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX đã chỉ rõ “…thực hiện công
bằng trong chăm sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân”. Nghị quyết số 46-

NQ/TW ngày 23/02/2005 của Bộ Chính trị tiếp tục khẳng định “…Phát triển
BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực
hiện chia sẻ giữa người khỏe và người ốm, giàu với nghèo, người trong độ tuổi lao
động với trẻ em, người già”.
Đây là mục tiêu quan trọng hàng đầu mà Đảng, Nhà nước và mọi người dân đều
mong muốn. Mọi người đều tham gia BHYT và được chia sẻ rủi ro, tổn thất với
nhau, đặc biệt là những người thuộc diện nghèo khó. Mục tiêu này làm chính sách
BHYT trở thành một chính sách nhân đạo, không vì mục đích lợi nhuận. Đất nước
ta hiện nay tuy đạt được những bước phát triển đáng đánh dấu mốc, nhưng so với
các nước khác thì thu nhập vẫn còn khiêm tốn, sự chênh lệch về thu nhập giữa các
tầng lớp dân cư thể hiện rõ nét trong cuộc sống hàng ngày. Do vậy, chi phí bỏ ra
để thanh toán các khoản khám chữa bệnh cũng song song với thu nhập được
hưởng, người có thu nhập cao hầu hết đều không màng đến tấm thẻ BHYT, họ tập
trung khám bệnh tại các bệnh viện lớn và phòng tư của các bác sĩ tiếng tăm,
còn những người nghèo, chính sách, hưu trí thì tấm thẻ BHYT như là tấm bùa hộ
mệnh đối với họ. Mục tiêu BHYT toàn dân không những đạt được về diện rộng
mà còn phải đảm bảo tính bền vững lâu dài và phải trở thành nhu cầu thiết yếu của
mọi công dân.
Để thực hiện được mục tiêu đầy nhân đạo này thì sự kết hợp của Đảng, Nhà
nước, chính quyền địa phương ;sự đổi mới tầm nhận thức của các cơ sở khám
chữa bệnh, sự nhiệt tình hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội và ý thức của
người dân là sức mạnh. Ví dụ như sự chi Ngân sách của Nhà nước về y tế, sự
tuyên truyền trong dân sâu rộng của cơ quan Bảo hiểm xã hội kết hợp với các đoàn
thể tại địa phương, nâng cao thu nhập của người dân đồng thời tăng chi phí về
BHYT để người dân được hưởng những dịch vụ hiện đại, cơ sở hạ tầng về y tế
cũng cần được chỉnh trang cho đúng tiến trình phát triển, không còn tình trạng quá
tải tại các bệnh viện, cơ sở y tế.
+ Hướng tới BHYT mọi người cùng có quyền lợi thụ hưởng như nhau:
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam đứng thứ 187/191 về
tình trạng công bằng trong chăm sóc sức khỏe, gần cuối bảng xếp loại.

Mọi người dân khi tham gia BHYT đều có quyền thụ hưởng như nhau, không phụ
thuộc vào thu nhập của từng cá nhân. Để thực hiện được mục tiêu này thì chỉ Nhà
nước mới đảm đương nổi, mục tiêu này rất đúng, phù hợp với nguyện vọng của
nhân dân, là mục tiêu phi lợi nhuận. Do vậy, mục tiêu này rất khó thực hiện. Việt
Nam là một trong số các quốc gia đông dân trên thế giới. Đến năm 2004, dân số
Việt Nam lên tới trên 82 triệu người, với dân số trẻ chiếm đa số, trong đó số người
chưa có BHYT hơn 70%. Nếu tiến tới mọi người dân đều tham gia và phải đều
được hưởng mọi quyền lợi như nhau khi sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh
thì gánh nặng về Ngân sách Nhà nước khi chi để thực hiện việc này rất không khả
thi, cũng như cơ quan Bảo hiểm xã hội không đủ điều kiện, nhân lực, để thực hiện
tốt cả hai chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT. Cần chăng chia sẻ với các công
ty bên ngoài với hình thức đấu thầu để chia sẻ bớt một phần gánh nặng, nhưng
mục tiêu phi lợi nhuận sẽ bị phá bỏ, vì không ai kinh doanh lại không vì mục tiêu
lợi nhuận cả. Vì vậy, nghiên cứu mục tiêu này trong dài hạn và đưa ra
trung khám bệnh tại các bệnh viện lớn và phòng tư của các bác sĩ tiếng tăm,
còn những người nghèo, chính sách, hưu trí thì tấm thẻ BHYT như là tấm bùa hộ
mệnh đối với họ. Mục tiêu BHYT toàn dân không những đạt được về diện rộng
mà còn phải đảm bảo tính bền vững lâu dài và phải trở thành nhu cầu thiết yếu của
mọi công dân.
Để thực hiện được mục tiêu đầy nhân đạo này thì sự kết hợp của Đảng, Nhà
nước, chính quyền địa phương ;sự đổi mới tầm nhận thức của các cơ sở khám
chữa bệnh, sự nhiệt tình hoạt động của cơ quan Bảo hiểm xã hội và ý thức của
người dân là sức mạnh. Ví dụ như sự chi Ngân sách của Nhà nước về y tế, sự
tuyên truyền trong dân sâu rộng của cơ quan Bảo hiểm xã hội kết hợp với các đoàn
thể tại địa phương, nâng cao thu nhập của người dân đồng thời tăng chi phí về
BHYT để người dân được hưởng những dịch vụ hiện đại, cơ sở hạ tầng về y tế
cũng cần được chỉnh trang cho đúng tiến trình phát triển, không còn tình trạng quá
tải tại các bệnh viện, cơ sở y tế.
+ Hướng tới BHYT mọi người cùng có quyền lợi thụ hưởng như nhau:
Theo đánh giá của Tổ chức Y tế thế giới, Việt Nam đứng thứ 187/191 về

tình trạng công bằng trong chăm sóc sức khỏe, gần cuối bảng xếp loại.
Mọi người dân khi tham gia BHYT đều có quyền thụ hưởng như nhau, không phụ
thuộc vào thu nhập của từng cá nhân. Để thực hiện được mục tiêu này thì chỉ Nhà
nước mới đảm đương nổi, mục tiêu này rất đúng, phù hợp với nguyện vọng của
nhân dân, là mục tiêu phi lợi nhuận. Do vậy, mục tiêu này rất khó thực hiện. Việt
Nam là một trong số các quốc gia đông dân trên thế giới. Đến năm 2004, dân số
Việt Nam lên tới trên 82 triệu người, với dân số trẻ chiếm đa số, trong đó số người
chưa có BHYT hơn 70%. Nếu tiến tới mọi người dân đều tham gia và phải đều
được hưởng mọi quyền lợi như nhau khi sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh
thì gánh nặng về Ngân sách Nhà nước khi chi để thực hiện việc này rất không khả
thi, cũng như cơ quan Bảo hiểm xã hội không đủ điều kiện, nhân lực, để thực hiện
tốt cả hai chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT. Cần chăng chia sẻ với các công
ty bên ngoài với hình thức đấu thầu để chia sẻ bớt một phần gánh nặng, nhưng
mục tiêu phi lợi nhuận sẽ bị phá bỏ, vì không ai kinh doanh lại không vì mục tiêu
lợi nhuận cả. Vì vậy, nghiên cứu mục tiêu này trong dài hạn và đưa ra
3.2.1.1 Cơ quan Bảo hiểm xã hội: Với tư cách là người đại diện cho
quyền lợi và lợi ích của người tham gia BHYT, người bán sản phẩm BHYT thì
phải tự cải tiến theo những giải pháp như sau:
Cải cách trong nội bộ: Cơ quan Bảo hiểm xã hội phải nghiên cứu và phối
hợp với các Ban, ngành khác như Bộ Lao động-Thương binh-Xã hội, Bộ Y tế, Bộ
Tài chính đưa ra được những chính sách hoặc trình cấp cao hơn (Chính phủ) để
đưa ra được những Nghị định, thông tư hướng dẫn rõ ràng, hợp với ý nguyện của
nhân dân nhưng vẫn đảm bảo cho Quỹ khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả, không
còn tình trạng bội chi,…Muốn vậy, từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội phải cải cách
từ bên trong, từ đội ngũ cán bộ làm công tác giám định chi như tập huấn nghiệp vụ
không chỉ làm công tác giám định mà còn phải tham mưu, tư vấn từ thực tế cho
lãnh đạo, song song đó phải từng bước cải cách, nâng cao thu nhập của họ; sau đó
khảo sát tình hình thực tế của người dân khám chữa bệnh đưa ra được những sản
phẩm cạnh tranh không thể chung chung khám chữa bệnh sàn cho tất cả mọi người
được. Ví dụ: chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo đã có, vậy chính sách

khám chữa bệnh cho những đối tượng còn lại thì sao? Cần cụ thể và chi tiết hơn.
Công tác tuyên truyền chính sách BHYT cũng chẳng kém phần quan trọng,
cơ quan Bảo hiểm xã hội đang rất yếu kém trong vấn đề này, cần tuyên truyền
rộng rãi, nhất là BHYT tự nguyện đến từng hộ gia đình, từng em học sinh, từng
anh đạp xích lô hay chị lao công,…phối hợp với các cơ quan, ban ngành khác để
rà soát nhằm nắm bắt đối tượng có thu nhập thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc
theo quy định, nếu thực hiện tốt sẽ khai thác thêm nhiều đối tượng tham gia và gia
tăng nguồn thu BHYT. Cụ thể như sau:
�Công tác tuyên truyền cần phải thường xuyên, liên tục, sâu rộng với
nhiều hình thức phong phú và cách tiếp cận khác nhau như: báo đài, truyền
hình,lập các kênh thông tin riêng của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
�Hình thành kênh thông tin trực tiếp đến người lao động- những người
mua BHYT, phải làm cho mỗi người dân hiểu rõ ý nghĩa to lớn và quyền được
tham gia BHYT của mình để người dân có trách nhiệm khi tham gia BHYT
�Chính quyền các cấp cũng cần được thông tin để có trách nhiệm đầy đủ
với thực trạng tuân thủ chính sách BHYT.
�Hợp tác thường xuyên và chặt chẽ với các cơ quan truyền thông đại
chúng, vì đây là công cụ đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện công tác tuyên
truyền chính sách BHYT đến người dân.
Về quản lý tài chính Quỹ BHYT: thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh đòi hỏi
phải đảm bảo chặt chẽ về mặt thủ tục. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần nghiên cứu
cải cách hành chính trong thủ tục thanh toán BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ,
rõ ràng nhưng không gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng
dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra cả chi phí và chất lượng chuyên
môn. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần học tập kinh nghiệm các nước trên thế giới về
vấn đề giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngoài có hẳn một bộ phận
chuyên giám sát những chỉ định của bác sĩ , nếu những chỉ định nào không đúng,
không hợp lý mà bệnh viện không lý giải được thì bệnh viện phải chịu về số chi
phí đó, do hiện nay tại nước ta những chỉ định của bác sĩ chưa được giám sát chặt
nhất là những cơ sở y tế ngoài công lập vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ định cho chụp

CT, xét nghiệm chuyên sâu hoặc “phóng tay” cho nhiều loại thuốc đắt tiền thì quỹ
BHYT phải thanh toán những phần này, vỡ quỹ là điều khó tránh khỏi. Muốn thực
hiện tốt việc quản lý tài chính quỹ BHYT thì cần phải nghiên cứu để tin học hóa
toàn bộ quá trình quản lý chi phí khám chữa bệnh có sự liên kết, kết nối dữ liệu
ngay từ khâu khai thác, phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ khám chữa bệnh, giám
định chi phí khám chữa bệnh và thanh quyết toán với cơ sở khám chữa bệnh. Phần
mềm giám định chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cần có sự kết
hợp với ngành Y tế để tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan.
Danh mục chi trả: Cơ quan Bảo hiểm xã hội nên thường xuyên cập nhật hóa danh
mục chi trả để sát thực tế, tư vấn một cách sát thực, tránh tình trạng bội chi, không
đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Việc nghiên cứu sản phẩm “ thẻ từ BHYT” cũng là một giải pháp cần quan tâm do
thực tế số lượng bệnh nhân đông và mã thẻ, ký hiệu trên thẻ lại nhiều dễ dẫn đến
sự sai sót khi nhập dữ liệu, làm báo cáo là nguyên nhân cho việc tính chi phí thanh
quyết toán khám chữa bệnh sai, tổn thất xảy ra là điều khó tránh khỏi. Và tấm “thẻ
từ BHYT” này phải có giá trị lưu hành trên toàn quốc, thông qua tấm thẻ từ BHYT
thì chủ thẻ có thể đến khám chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào có ký hợp đồng
+ Thực hiện việc trích lại một phần quỹ khám chữa bệnh tại những cơ quan có số
lượng lao động lớn (trên 500 lao động) (trước kia là trích lại 5% tổng số tiền nộp
BHYT cả năm) và trường học để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho
học sinh, sinh viên.
+ Đầu tư cho công tác tuyên truyền những căn bệnh phổ biến thông thường như
cảm cúm, đau bao tử, …và vệ sinh an toàn tránh nhiễm bệnh
3.2.1.2 Cơ sở khám chữa bệnh: khi khám chữa bệnh cho bệnh nhân
BHYT, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm khám, điều trị theo đúng chuyên
môn và y đức ngành y, đồng thời tuân thủ các quy định về quyền lợi BHYT. Cụ
thể như sau:
Tập huấn cho đội ngũ y bác sĩ về chính sách BHYT, không để tình trạng bệnh nhân
BHYT vào khám bệnh thì thái độ của các y bác sĩ thay đổi hoàn toàn, thiếu sự
nhiệt tình, khám qua loa, kê đơn thuốc cho có, thiếu trình độ chuyên môn (đặc biệt

là các cơ sở y tế tuyến dưới), bởi vì quan hệ giữa cơ sở khám chữa bệnh và người
tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh là quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân.
Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng cần phối hợp nhịp nhàng
trong việc cung cấp số liệu giữa hai bên để việc định lượng được số lượng thuốc,
quỹ khám chữa bệnh luôn ứng phó kịp thời, tránh tình trạng bội chi,
Tăng cường cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế cho tuyến cơ sở là điều cần thiết
cần tập trung bây giờ.
Chấn chỉnh công tác dược bệnh viện: cần chấn chỉnh các nhà thuốc tại bệnh viện,
giá thuốc cung ứng trong bệnh viện phải thấp hơn giá thị trường cùng thời điểm,
không bán thuốc ở khoa, phòng khám, thực hiện nghiêm túc các quy định sử dụng
hợp lý, an toàn về thuốc, quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn.
Các cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt chức năng tham mưu xây dựng giá
viện phí và triển khai các văn bản hướng dẫn liên quan đến chính sách BHYT, chủ
động trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã
hội. Song song đó, các cơ sở khám chữa bệnh cần có biện pháp kiểm soát việc
chống lạm dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ không cần thiết, nhất là xét
nghiệm, chẩn đoán đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh việc chuyển tuyến , chuyển
viện cho bệnh nhân BHYT theo quy định phân tuyến điều trị hiện hành, không
được giữ người bệnh vì lý do chi phí.
Tinh gọn quy trình khám chữa bệnh BHYT: hiện nay quy trình khám chữa bệnh
đối với người có thẻ BHYT vẫn còn phức tạp gây tình trạng quá tải ở những bệnh
viện lớn; vì vậy các cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu phối hợp với Giám
định viên tại bệnh viện đưa ra quy trình đơn giản hơn
3.2.1.3 Bệnh nhân BHYT: đối với đối tượng này ý thức trong khám chữa
bệnh là quan trọng nhất, sau khi họ hiểu được chính sách BHYT của Nhà nước là
chính sách nhân đạo, vì dân thì thái độ của họ sẽ khác; sẽ không còn khai gian
bệnh để lấy thuốc cho người không có thẻ, họ sẽ vận động người thân tham gia,…
và hơn cả là ổn định được cuộc sống để phục vụ cho công việc tốt nhất.
Khi đi khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT bị đối xử thiếu công bằng thì người
tham gia BHYT cần lên tiếng để bảo vệ quyền lợi của mình cũng như giúp cải

thiện môi trường y học.
3.2.2 Mở rộng phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh,
phương thức tham gia:
Hiện nay đang áp dụng hình thức thanh toán theo phí dịch vụ ( như phần 2
đã đề cập). Phương thức thanh toán này bộc lộ nhiều khuyết điểm như dễ dẫn đến
vỡ quỹ khám chữa bệnh, tình trạnng bội chi, cơ sở khám chữa bệnh không tiết
kiệm được chi phí. Cần áp dụng nhiều phương thức thanh toán chi phí khám chữa
bệnh khác như thanh toán theo định suất ,…nhằm tạo lập quyền chủ động cho cơ
quan Bảo hiểm xã hội cũng như cơ sở khám chữa bệnh, nâng cao trách nhiệm của
bệnh viện và chất lượng cung cấp dịch vụ y tế cho mọi đối tượng tham gia BHYT.
Cơ chế thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với các cơ sở khám chữa
bệnh cần xác định rõ ràng. Không nên khống chế nguồn chi đối với các cơ sở
khám chữa bệnh ( dễ dẫn đến việc khám bệnh hình thức, không đủ liều, thuốc qua
loa như thực tế dư luận phản ánh)
Các phương thức cần nghiên cứu để thay thế phương thức thanh toán theo
phí dịch vụ mà các nước trên thế giới đang áp dụng:
�Thanh toán theo định suất với những quy định công bằng hơn. Quỹ
phải được khoán hợp lý ở nơi đăng ký ban đầu, được tính toán đầy đủ, có tính đến
trình độ chuyên môn của từng tuyến điều trị, tính đến cơ cấu đối tượng đăng ký
ban đầu, quỹ được chuyển kịp thời cho bệnh viện tự quản lý chi tiêu.
�Thanh toán theo định mức ngân sách
�Thanh toán theo chẩn đoán (Nhật Bản đang áp dụng)
�Kết hợp nhiều phương thức thanh toán cho từng nhóm đối tượng khám
chữa bệnh nội trú và ngoại trú. Muốn thực hiện được sự đa dạng hóa phương
thức này thì phải làm thí điểm tại một số địa phương chọn lọc theo vùng
trên cơ sở khảo sát hướng khám chữa bệnh của nhân dân và của các nhóm đối
tượng.
Phương thức tham gia cũng cần điều chỉnh mở rộng hơn trong BHYT tự
nguyện, không nên khống chế phần trăm tham gia trong hộ gia đình. Vì mục tiêu
là hướng tới BHYT toàn dân nên ai có nhu cầu tham gia thì nên đáp ứng. Việc này

không dễ nhưng thiết nghĩ phải cố gắng thực hiện và phải thực hiện đồng bộ với
việc phát hiện gian lận trong khám chữa bệnh, có bệnh thì mới chữa và cấp thuốc,
không bệnh thì từ chối thẳng; vì nếu chúng ta mở rộng phương thức tham gia,
không khống chế mà nhiều người cùng tham gia thì nguy cơ gian lận trong khám
chữa bệnh, lợi dụng tấm thẻ BHYT rất cao
3.2.3 Điều chỉnh mức phí BHYT cho phù hợp:
Hiện nay mức phí thu từ BHYT cho người tham gia BHYT bắt buộc là 3% lương
phụ cấp được hưởng (hay 3% thu nhập thường xuyên đối với lao động ngoài quốc
doanh), BHYT tự nguyện thực hiện thu mức phí theo TT06/2007/TTLT-BYT-
BTC ngày 30/03/2007
Mức đóng BHYT ở hai khu vực BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện chênh lệch
quá lớn, chưa đáp ứng được so với nhu cầu chi phí thực tế. Điều chỉnh mức phí
cho phù hợp là điều kiện cần thiết để đảm bảo cho mọi người dân tham gia BHYT
được hưởng những dịch vụ kỹ thuật tiên tiến trong điều kiện kỹ thuật y tế ngày
một hiện đại , nâng cấp. Ta thấy sự bất hợp lý xảy ra khi mà quyền lợi khám chữa
bệnh như nhau nhưng mức đóng BHYT tự nguyện chỉ bằng một nửa hoặc có
nhóm tự nguyện chỉ bằng một phần ba mức đóng của BHYT bắt buộc, riêng người
nghèo thì mức đóng chỉ bằng một phần sáu mức đóng của đối tượng bắt buộc. Vì
vậy, việc tính mức phí phải dựa trên cơ sở khoa học để đảm bảo khả năng chi trả
và điều kiện tham gia đủ để hạn chế hiện tượng lựa chọn ngược.
Nhà nước cần hỗ trợ cho người nông dân một phần mức phí, giúp người nông dân
làm quen với chính sách BHYT và giảm bớt khó khăn khi họ và gia đình tham gia
BHYT tự nguyện.
3.2.4 Quyền lợi của người tham gia BHYT phải bình đẳng:
Việc phân biệt đối xử của các y bác sĩ tại các cơ sở khám chữa bệnh đối với bệnh
nhân BHYT khá phổ biến. Vì vậy, hiện tại và tương lai các cơ sở y tế phải
huấn luyện tư tưởng cho tập thể y, bác sĩ, trách nhiệm của họ trong khám chữa
bệnh làm sao cho quyền lợi của người tham gia phải được khám chữa bệnh bình
đẳng theo yêu cầu của tình trạng bệnh tật, không phụ thuộc vào số tiền đóng góp.
Quyền lợi bình đẳng giữa những người tham gia BHYT chính là đặc trưng cơ bản

nhất để phân biệt BHYT và bảo hiểm thương mại.
Để thực hiện tốt điều này thì nên chăng Quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho người tham gia các chi phí dịch vụ y tế cơ bản như thu phí thủ thuật,
phẫu thuật, các chi phí trực tiếp cho người bệnh, còn các chi phí vật tư y tế đắt tiền
sẽ thanh toán thống nhất theo một mức trần chung cho tất cả những người tham
gia BHYT; Cụ thể là điều chỉnh có hệ thống quyền lợi của người tham gia BHYT
nhất là vấn đề chi trả chi phí khám chữa bệnh, xây dựng khung chế độ BHYT cơ
bản, gói dịch vụ y tế cơ bản , còn các dịch vụ y tế khác sẽ được chi trả nếu tham
gia các loại hình BHYT bổ sung ( khác); loại hình BHYT bổ sung này phải do tư
nhân thành lập, hỗ trợ. Do vậy, để thực hiện thì phụ thuộc vào nguồn thu BHYT
nên ngoài nguồn thu từ hoạt động BHYT cơ bản còn có nguồn thu từ BHYT bổ
sung, tránh tình trạng “ gián tiếp bao cấp” khi quỹ khám chữa bệnh bội chi, thực
hiện tốt mục tiêu xã hội hóa BHYT.
Các tiêu chí để đánh giá chất lượng khám chữa bệnh công bằng:
+ Mọi người dân phải được tiếp cận các dịch vụ y tế
+ Dịch vụ y tế phải được cung cấp dựa theo nhu cầu chứ không phải theo khả năng
chi trả.
+ Mọi người dân không phải từ bỏ các nhu cầu thiết yếu khác (ăn, học,…) để trả
cho dịch vụ y tế.
+ Mọi sự cắt giảm trong sử dụng dịch vụ phải liên quan đến giảm “cầu không cần
thiết” chứ không phải do gánh nặng về tài chính.
+ Người nghèo phải nhận được cùng một chất lượng dịch vụ như là người không
nghèo.
Tóm lại thì điều chỉnh quyền lợi BHYT phải thực hiện song hành với tăng mức
đóng BHYT thông qua nhiều yếu tố liên quan về kinh tế, xã hội, ngân sách.
3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện:
Mục tiêu của giải pháp này là tạo quyền chủ động về tài chính cho các cơ sở y tế
theo nguyên tắc lấy thu bù chi. Ưu tiên đầu tư cho chăm sóc sức khỏe cho nhân
dân từ ngân sách Nhà nước và hạn chế dần việc cấp kinh phí từ Ngân sách Nhà
nước đến bệnh viện, chuyển dần nguồn kinh phí này hỗ trợ mua thẻ BHYT cho

các đối tượng như người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn, diện chính sách,
học sinh, sinh viên, nông dân; bên cạnh đó tập trung Ngân sách Nhà nước đầu tư
cơ sở vật chất cho các y tế cơ sở nhất là y tế cơ sở vùng núi, vùng sâu, vùng xa,
hải đảo.
Cần phải sửa đổi cơ chế thu một phần viện phí, thu đủ chi phí khám chữa bệnh
nhằm giảm sự bao cấp tràn lan trong chăm sóc sức khỏe; trên cơ sở đó huy động
được sự đóng góp của những người có điều kiện kinh tế. Nâng giá viện phí lên sẽ
tác động thúc đẩy nhiều người tham gia và người nghèo cũng sẽ ít bị ảnh hưởng
do có Nhà nước hỗ trợ.
Giao quyền tự chủ về tài chính cho cơ sở khám chữa bệnh trong việc phân bổ sử
dụng nguồn thu để sử dụng trong chi phí quản lý, đầu tư xây dựng và mua sắm
trang thiết bị, gắn việc tăng nguồn thu với việc tăng thu nhập nhân viên ngành y tế.
Việc chuyển đổi cơ chế tài chính như trên sẽ khắc phục được sự phân biệt đối xử
trong khám chữa bệnh, cơ sở khám chữa bệnh tự chủ và năng động trong việc tính
toán sử dụng hiệu quả nguồn thu , việc gắn nguồn thu với thu nhập của ngành y tế
sẽ nâng cao chất lượng thái độ phục vụ của nhân viên ngành y tế, các cơ sở khám
chữa bệnh sẽ chú trọng đến việc đầu tư trang thiết bị, mở rộng nâng cao chất
lượng thu hút bệnh nhân đến khám chữa bệnh.
3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng
yêu cầu quản lý thực hiện:
Khi hai cơ quan Bảo hiểm xã hội và BHYT sáp nhập đầu năm 2003 thì gánh nặng
đè lên vai một cơ quan chủ quản mới là Bảo hiểm xã hội, cùng lúc quản lý hai
hình thức Bảo hiểm xã hội và BHYT, mỗi hình thức có một sự phức tạp khác
nhau. Thực tế đã chứng minh sự bội chi trong thời gian qua, một phần nguyên
nhân là do năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội vẫn chưa rõ ràng, chưa có đủ
quyền lực để điều chỉnh những vướng mắc, tồn tại phát sinh. Muốn ra một điều
chỉnh nào về lĩnh vực của mình quản lý thì cơ quan Bảo hiểm xã hội phải trình
Chính phủ và các Bộ ngành liên quan, nên đến khi trình được thì thời gian đã qua,
sự phù hợp không còn khả thi và lúc đó lại phát sinh những vấn đề phức tạp khác.
Rõ ràng cơ quan Bảo hiểm xã hội chỉ là cơ quan thực hiện, không có quyền xử

phạt, chỉ có quyền kiến nghị, hoặc tham gia đoàn kiểm tra liên ngành kiến nghị
những cơ quan chức năng kiểm tra và xử phạt. Vì vậy, việc trốn đóng BHYT còn
khá phổ biến ở các đơn vị ngoài quốc doanh. Ở các tỉnh, thành phố thì mối quan
hệ giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội và Sở y tế chỉ dừng lại ở một bên là đơn vị nhận
cung ứng dịch vụ và một bên thanh toán một phần chi phí cho dịch vụ để đáp ứng
nhu cầu khám chữa bệnh cho người tham gia thông qua Hợp đồng khám chữa
bệnh, dẫn đến tình trạng còn cơ sở y tế từ chối ký hợp đồng khám chữa bệnh
BHYT, nhận đăng ký khám chữa bệnh BHYT có sự lựa chọn đối tượng hoặc hạn
chế nhận bệnh nhân, việc thống nhất giá dịch vụ kỹ thuật cao phục vụ bệnh nhân
BHYT rất khó khăn.
Trong quản lý thực hiện thì các nguồn đóng góp của BHYT được quản lý tập
trung, nhưng hạch toán riêng theo từng nhóm như quỹ BHYT bắt buộc, quỹ
BHYT tự nguyện, quỹ BHYT cho người nghèo nhằm kiểm tra mức đóng và khả
năng chi trả chung của từng nhóm để có sự điều chỉnh mức đóng những năm tiếp
theo. Tuy nhiên, sẽ có sự điều chỉnh kịp thời giữa các nhóm đối tượng tham gia
BHYT khi có sự thiếu hụt quỹ của một nhóm đối tượng nào đó, không để tình
trạng người bệnh của nhóm đó bị hết quỹ mà không được khám chữa bệnh.
3.2.7 Các cơ sở Khám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận:
Chính sách BHYT là chính sách nhằm chăm sóc sức khỏe người dân tốt nhất,
không vì mục tiêu lợi nhuận, là chính sách xã hội. Vì vậy, nếu cơ sở khám chữa
bệnh nào đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội thì mục
tiêu đạt lợi nhuận từ hình thức này khó xảy ra. Thực tế đã chứng minh điều này.
Như phần hai đã phân tích thì các doanh nghiệp bên ngoài kinh doanh thị phần bảo
hiểm sức khỏe chiếm tỷ lệ chưa cao nhưng đa dạng về hình thức như bảo hiểm sức
khỏe toàn diện, bảo hiểm sức khỏe cho giáo viên, bảo hiểm sức khỏe gia đình,…
Vì vậy, cơ quan Bảo hiểm xã hội cần sớm thành lập doanh nghiệp chuyên
kinh doanh về BHYT; doanh nghiệp này sẽ phải thu thập thông tin, tham khảo đối
tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe tại các đơn vị bên ngoài để đưa ra những hình
thức thích hợp nhằm kéo các đối tượng này về tham gia BHYT tự nguyện bổ sung
ngoài phần BHYT bắt buộc. Muốn thực hiện được thì cải tiến quy trình cấp thẻ,

mức phí phù hợp, cạnh tranh công bằng, liên kết với cơ sở khám chữa bệnh thay
đổi quy trình khám bệnh và thanh toán. Thành lập doanh nghiệp chuyên kinh
doanh về BHYT vẫn giữ được tính chất truyền thống của BHYT là mục đích an
sinh khó nhưng vẫn có thể làm được. Lý do:
- Trong nhân dân có người giàu, người nghèo. Nếu thành lập được doanh nghiệp
chuyên kinh doanh BHYT thì doanh nghiệp này sẽ chuyên về lĩnh vực BHYT và
sẽ dùng những hình thức phù hợp để vận động được những người giàu tham gia
BHYT tự nguyện, bổ sung từ đó góp phần san sẻ gánh nặng rủi ro, vì những đối
tượng này nguy cơ bệnh tật không nhiều.
- Doanh nghiệp này sẽ kinh doanh những dịch vụ BHYT bổ sung ngoài phần
BHYT căn bản đã đề cập ở phần trên; vì cơ quan Bảo hiểm xã hội cùng lúc thực
hiện nhiều công việc thì sẽ không thể chuyên môn hóa công việc nào được (ví dụ:
thu BHYT, kiểm tra tình hình chi BHYT tại các bệnh viện, theo dõi danh mục
thuốc, ….) nên cần thiết phải có doanh nghiệp chia bớt rủi ro, cạnh tranh cùng các
đơn vị bên ngoài.
- Rà soát những cá nhân sử dụng hai thẻ BHYT bắt buộc và tự nguyện để nhập
thành một thẻ ( ví dụ: thẻ BHYT VIP) mang đặc điểm riêng phân biệt với thẻ
BHYT có trước. Biến đổi hình thức thì phải kèm theo nội dung, chất lượng. Nghĩa
là phải có những chế độ ưu tiên khi sử dụng thẻ BHYT VIP như mức thanh toán
dịch vụ kỹ thuật cao tối đa hiện nay là 20 triệu đồng thì khi sử dụng thẻ BHYT
VIP thì mức thanh toán tối đa sẽ cao hơn; hay khi điều trị nội trú thì được ưu tiên
hơn, khi đi khám chữa bệnh trình thẻ thì được khám nhanh, thanh toán tận nơi,…
Tựu chung lại thì doanh nghiệp chuyên kinh doanh BHYT sẽ hướng tới những đối
tượng có thu nhập cao, người giàu và cung cấp những dịch vụ chuyên nghiệp, đa
dạng về bảo hiểm sức khỏe vừa đảm bảo thực hiện chính sách an sinh, san sẻ rủi
ro vừa làm tròn vai trò kinh doanh của mình khi cung cấp được hàng hóa tốt theo
khuynh hướng “thuận mua, vừa bán”, hướng đến chất lượng phục vụ.
3.2.8 Sớm xây dựng Luật BHYT:
Trên thực tế vi phạm pháp luật BHYT diễn ra phổ biến qua các hình thức:
- Hành vi gian lận BHYT từ khâu tham gia đến khâu hưởng quyền lợi BHYT (như

bác sĩ và bệnh nhân thông đồng lấy thuốc ra ngoài bán, một người tham gia BHYT
có nhiều thẻ BHYT cùng lúc do quen biết cán bộ làm công tác cấp thẻ)
- Chiếm dụng tiền đóng BHYT hoặc trốn đóng BHYT cho người lao động của các
đơn vị sử dụng lao động trong khu vực kinh tế ngoài quốc doanh.
- Chậm làm các thủ tục để có thẻ kịp thời cho người mua BHYT ảnh hưởng đến
sức khỏe và quyền lợi của người tham gia.
Ngoài vi phạm pháp luật BHYT thì các quy định về BHYT tự nguyện còn chắp vá
chưa đáp ứng mục tiêu đề ra, những bất cập trong quy định về địa vị pháp lý của
các chủ thể tham gia quan hệ pháp luật BHYT
Vì vậy, muốn đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, muốn mang lại quyền bình đẳng
cho những người tham gia BHYT thì nhiệm vụ đưa ra những chế tài hay hoàn
thiện pháp luật BHYT đang là vấn đề cấp bách hiện nay.
Xây dựng Luật BHYT cần bổ sung và hoàn thiện những điều sau:
- Trách nhiệm pháp lý của các chủ thể tham gia vào quan hệ pháp luật BHYT bao
gồm: cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh, người mua BHYT.
- Quy định về chế định hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Vì hợp đồng khám chữa
bệnh BHYT được ký kết giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội (người bán BHYT, người
đại diện cho quyền và lợi ích của người mua) và cơ sở khám chữa bệnh (đơn vị
cung ứng dịch vụ y tế) vì lợi ích của bên thứ 3 (người mua BHYT). Đây là nội
dung quan trọng mà pháp luật BHYT hiện hành chưa có quy định cụ thể.
- Quy định chế tài áp dụng cho những hành vi vi phạm và gian lận về BHYT. Các
chế tài có thể áp dụng là trách nhiệm kỷ luật, trách nhiệm hành chính và thậm chí
cả trách nhiệm hình sự. Pháp luật nhiều nước quy định chủ doanh nghiệp trốn
đóng BHYT có thể bị phong tỏa tài khoản, … thậm chí có thể bị khởi tố khi vi
phạm nghĩa vụ đóng BHYT.
Như vậy khi xây dựng luật BHYT cần xuất phát từ thực trạng về điều kiện và các
vấn đề đặt ra trong chăm sóc y tế song hành với việc nghiên cứu, tham khảo có
3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi:
Như phần 2 về thực trạng công tác giám định chi chúng ta đã thấy công việc giám
định có khâu rất phức tạp như xem bệnh án có đúng không, đối chiếu danh mục

thuốc, do đó, đổi mới công tác này cũng cần làm ngay, là một mắc xích quan
trọng trong tiến tới BHYT toàn dân. Cụ thể:
+ Phân công cán bộ Giám định phải đảm bảo tính công bằng, ổn định; nếu người
có kinh nghiệm nhiều thì nên phân công tại những bệnh viện quá tải bệnh nhân
BHYT để họ có thể giải quyết công việc nhanh chóng.
+ Thực hiện luân chuyển Giám định viên từ bệnh viện này đến bệnh viện khác
tránh tình trạng thông đồng cùng bệnh viện.
+ Nâng cao trình độ chuyên môn của Giám định viên thông qua những khóa đào
tạo về y tế.
3.2.10 Quản lý giá thuốc:
Như đã phân tích ở phần 2 thì giá thuốc ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng khám
chữa bệnh cũng như quỹ BHYT, vì thế việc cần thiết là phải quản lý giá thuốc một
cách chặt chẽ, việc làm này đòi hỏi phải có sự kết hợp của nhiều bên liên quan,
nhất là từ phía cơ quan công quyền, nhà nước:
+ Cần xóa bỏ độc quyền trong nhập khẩu thuốc, song song sản xuất thuốc theo
hợp đồng và chấn chỉnh công tác xét duyệt nhập khẩu thuốc theo nguyên tắc đảm
bảo thông thoáng, công khai, kịp thời và dân chủ.
+ Kiểm soát chặt giá thuốc trên thị trường, khu vực để từ đó đưa ra giá cả hợp lý
chung cho các cơ sở kinh doanh thuốc trên phạm vi toàn quốc, thực hiện nghiêm
quy chế kê bán thuốc theo đơn.
+ Ban hành khung giá bán lẻ thuốc thiết yếu và Nghị định quản lý giá thuốc
+ Sửa đổi quy chế đấu thầu cung ứng thuốc cho bệnh viện, phải thực hiện công
khai, rộng rãi, không phân biệt các thành phần kinh tế. Hiện nay việc cung ứng
thuốc cho bệnh viện thông qua tổ chức đấu thầu, chỉ định thầu. Do vậy, ngoài
những bệnh viện lớn như Chợ Rẫy, Hữu Nghị đảm bảo cung ứng 100% loại
thuốc
cho người bệnh, còn đa phần các bệnh viện, trung tâm y tế xã, phường do công ty
dược phẩm tỉnh cung ứng hoặc phải đi mua thuốc với giá khác nhau tùy thuộc vào
kinh tế xã hội vùng khác nhau.
+ Tuyên truyền, nâng cao nhận thức về sử dụng thuốc an toàn, tránh lạm dụng biệt

dược.
+ Tăng cường kiểm tra, thanh tra và xử lý vi phạm về việc nâng giá thuốc, trốn
thuế.
3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên:
Nhìn nhận thực tế thì loại hình BHYT học sinh là loại hình BHYT mang tính bắt
buộc, vì khi nhập học thì đóng học phí bao gồm tất cả các chi phí cho học tập và
sinh hoạt, các phụ huynh bắt buộc phải đóng phí BHYT chung với học phí cho
con em mình. Để thực hiện được BHYT cho học sinh từ tự nguyện sang bắt buộc
thì công tác tuyên truyền rất quan trọng phải chia ra từng đối tượng cụ thể:
+ Đối với giáo viên: phải tuyên truyền lợi ích của nhiều học sinh tham gia BHYT
thì nhà trường sẽ có nhiều kinh phí để duy trì và thực hiện công tác y tế trường
học.
+ Đối với phụ huynh học sinh: tuyên truyền để các phụ huynh thấy được nếu đóng
tiền BHYT cho con em mình thì không phải lo chi phí khám chữa bệnh cả năm.
Lực lượng học sinh học nghề, sinh viên các trường chuyên nghiệp không phân biệt
công lập hay dân lập đang chiếm một tỷ lệ rất lớn trong dân số. Đây là lực lượng
thanh niên trẻ, khỏe, có ý thức cao, dễ chấp hành chế độ chính sách. Rèn luyện ý
thức tham gia BHYT bắt buộc cho họ, phải cho họ hiểu rằng sự đóng góp của họ
ngày hôm nay, một mặt là thực hiện nghĩa vụ với bản thân và cộng đồng xã hội
trong hiện tại nhưng mặt khác cũng là sự đóng góp cho tương lai khi họ về già,
yếu. Để thực hiện được việc bắt buộc học sinh nghề và sinh viên cần phải có quy
định rõ ràng, cụ thể như sau:
+ Tiêu chí bắt buộc cho sinh viên khi tham gia nhập học là phải tham gia BHYT,
nếu không tham gia sẽ không được nhập học hoặc không được tiếp tục học.
+ Hình thức đóng thông qua thu học phí từ nhà trường và có trích tỷ lệ cho nhà
trường làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho sinh viên.