Luận văn thạc sỹ: Hoàn thiện cơ thu bảo hiểm y tế ở Việt Nam (qua thực tiễn ở tỉnh Nam Định)
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (462.42 KB, 97 trang )
1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài:
Chăm sóc y tế là một nội dung quan trọng của hệ thống an sinh xã hội mà bất
kể quốc gia nào từ quốc gia đang phát triển và quốc gia phát triển đều coi trọng.
Luật pháp hầu hết các nước trên thế giới đều có các qui phạm điều chỉnh các chế độ
an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế là một giải pháp quan trọng trong việc chăm sóc y tế,
một chế độ quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế ra đời rất sớm ở
các nước phát triển. Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam luôn được sự quan tâm
của Đảng và Nhà nước ta. Vì vậy, từ khi thành lập nước đến nay Nhà nước ta đã
luôn quan tâm đến việc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của người dân. Để phù hợp
với đường lối đổi mới của Đảng, từ năm 1993 Nhà nước ta bắt đầu áp dụng các chế
độ bảo hiểm y tế theo qui định của nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992
của Chính Phủ. Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội của Đất nước, kỳ họp thứ 4
Quốc hội khoá XII đã thông qua ban hành Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 có
hiệu lực thi hành từ 01/07/2009 nhằm đảm bảo ngày càng tốt hơn công tác chăm sóc
y tế cho người dân, góp phần ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự
nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ Tổ quốc.
Thu bảo hiểm y tế là nội dung hết sức quan trọng trong chính sách bảo hiểm
y tế ở Việt Nam hiện nay; với cơ chế huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và
của cả cộng đồng xã hội để từ đó hình thành nên nguồn quĩ khám chữa bệnh, từ đó
cho thấy nguồn thu bảo hiểm y tế để hình thành nên quĩ bảo hiểm y tế là rất quan
trọng nó quyết định đến chất lượng khám chữa bệnh và quan trọng hơn nữa nó
quyết định đến sự thành bại của chính sách này.
Trong những năm qua việc thực hiện cơ chế quản lý thu bảo hiểm y tế ở tỉnh
Nam Định đã có nhiều cố gắng và đã đạt được những kết quả nhất định nhất là từ
khi thực hiện Luật Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên để thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm
y tế toàn dân cần hơn nữa các giải pháp mở rộng, phát triển đối tượng tham gia bảo
hiểm y tế, nâng cao trách nhiệm đóng của người tham gia BHYT và nâng cao hiệu
quả quản lý và sử dụng quĩ bảo hiểm y tế. Xuất phát từ thực tế và suy nghĩ trên, em
chọn đề tài: Hoàn thiện cơ thu bảo hiểm y tế ở Việt Nam (qua thực tiễn ở tỉnh
Nam Định) làm luận văn tốt nghiệp khoá học.
2
2. Tổng quan tình hình nghiên cứu:
Từ năm 1993 đến nay, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về chính sách Bảo hiểm
y tế, các công trình nghiên cứu có thể kể đến như: “
”( 2007) của tác giả Nguyễn Thị Tứ phản ánh về chính sách bảo
hiểm y tế ở Việt Nam; “ !"#$%&%”(2004)
của tác giả Lưu Thị Thu Thuỷ đề cập đến các gải pháp nhằm tăng thu cho quĩ
BHYT; '#()*"+,"-./00123 và 423
""5"676 của tác giả Trần Khắc Lộng phản ánh về
công tác xã hội hoá BHYT ở Việt Nam; 8+40*
09,:,0;<=6765 >*?0 của
tác giả Lê Ngọc Trọng phản ánh về công tác xã hội hoá BHYT nhằm tăng cường
công tác chăm sóc sức khoẻ của nhân dân và thực trạng thực hiện BHYT cho học
sinh; @"8+#.768. của tác giả Trần Văn Tiến
phản ánh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân ở nước ta; AB"C'#
D*76 của tác giả Đỗ Văn Sinh nghiên cứu về các giải
pháp để thúc đẩy tiến trình thực hiện BHYT toàn dân và một số chuyên đề nghiên
cứu “ D"E, FG"8H<A:
"@I"# FG<A::I69= .
Các đề tài trên chủ yếu đề cập đến lĩnh vực xã hội hoá BHYT, mở rộng đối
tượng tham gia BHYT để tiến tới BHYT và hoàn thiện hệ thống chính sách Bảo
hiểm y tế. Đối với địa bàn tỉnh Nam Định chưa có công trình khoa học dưới dạng
luận văn, luận án nào về đề tài này được công bố. Vì vậy em thấy đề tài này mang
tính thời sự và cần thiết, nhất là dưới góc độ kinh tế chính trị.
3. Mục tiêu nghiên cứu:
Mục đích chủ yếu của luận văn là dựa trên những lý luận cơ bản về Bảo
hiểm y tế, thu bảo hiểm y tế tập trung phân tích, khảo sát cơ chế thu BHYT dựa trên
cơ sở đánh giá thực trạng tại tỉnh Nam Định từ trước khi thực hiện Luật BHYT và
sau khi thực hiện Luật BHYT ( từ 01/7/2009), qua đó hệ thống hóa những vấn đề lý
luận cơ bản về cơ chế thu BHYT, xác định rõ chức năng, nhiệm vụ của hệ thống
BHYT, chỉ ra được phương hướng và nhiệm vụ công tác quản lý thu BHYT trong
thời gian tới. Đồng thời phân tích, đánh giá được thực trạng thu BHYT trên địa bàn
tỉnh Nam Định trong những năm qua; những khó khăn vướng mắc trong quá trình
thực hiện. Xác định các nhân tố ảnh hưởng đến chính sách BHYT, những nhân tố
3
ảnh hưởng đến cơ chế thu BHYT qua đó đề xuất quan điểm, giải pháp cơ bản nhằm
hoàn thiện cơ chế thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định và phạm vi cả nước.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
JK&KL8HM;N Các chính sách liên quan đến cơ chế thu bảo
hiểm y tế ở Việt Nam ( thông qua thực trạng cơ chế thu BHYT ở tỉnh Nam Định) để
định hướng về quan điểm và giải pháp hoàn thiện trong thời gian tới
JK$KO,M;N
Phân tích thực trạng cơ chế quản lý thu BHYT qua đó trình bày các nội dung
lý luận và thực tiễn.
Về không gian: Tình hình số liệu dựa vào các số liệu được điều tra, khảo sát
trên địa bàn tỉnh Nam Định, những đề xuất và phương hướng là chung cho cả Việt
Nam.
Về thời gian: Chủ yếu là trước và sau khi bắt đầu thực hiện Luật Bảo hiểm y
tế được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008.
5. Phương pháp nghiên cứu:
Vận dụng phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử xuyên
xuốt quá trình nghiên cứu từ hệ thống hóa lý luận, phân tích thực trạng hoạt động
thu BHYT. Tác giả vận dụng những phương pháp nghiên cứu điển hình của khoa
học xã hội, khoa học kinh tế như so sánh các nhân tố ảnh hưởng đến cơ chế thu
BHYT qua đó đề xuất giải pháp hoàn thiện .
Đánh giá thực trạng cơ chế thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định, luận văn
sử dụng kết hợp cả hai loại phân tích thống kê: phân tích định tính và định lượng.
Thông qua hai phương pháp phân tích này sẽ hỗ trợ tích cực cho nhau trong việc
làm sáng tỏ các nhận định hoặc rút ra các kết luận của vấn đề nghiên cứu.
Nguồn số liệu phục vụ cho nghiên cứu đánh giá là số liệu thứ cấp được thu
thập từ các báo cáo đã được công bố của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã
hội tỉnh Nam Định, niên giám thống kê tỉnh Nam Định và các cơ quan, tổ chức có
liên quan.
6. Dự kiến đóng góp của Luận văn:
Hệ thống hoá lý luận cơ bản và kinh nghiệm thực tiễn về bảo hiểm y tế; thu
bảo hiểm y tế và hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế.
4
Qua phân tích, đánh giá thực trạng áp dụng cơ chế thu BHYT trên địa bàn
tỉnh Nam Định, kinh nghiệm xây dựng và hoàn thiện cơ chế thu BHYT của một số
quốc gia trên thế giới và tình hình thực tế tại Việt Nam để đề xuất phương hướng
hoàn thiện qui trình quản lý thu BHYT ở Việt Nam cũng như đối với tỉnh Nam
Định.
7. Kết cấu của luận văn:
Ngoài phần mở đầu và kết luận, nội dung luận văn được kết cấu gồm 3
chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về hoàn thiện cơ chế thu bảo
hiểm y tế.
Chương 2: Thực trạng cơ chế thu BHYT trên địa bàn tỉnh Nam Định.
Chương 3: Phương hướng và giải pháp hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm
y tế .
5
CHƯƠNG I
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ HOÀN THIỆN CƠ CHẾ THU
BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 Những vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế và thu bảo hiểm y tế.
1.1.1 Khái quát về Bảo hiểm y tế trong hệ thống an sinh xã hội.
Phần này em viết về các khía cạnh như: hệ thống an sinh xã hội (em nêu vì sao
nó ra đời, nó bao gồm những gì); và bảo hiểm y tế là một bộ phận như thế nào
trong hệ thống đó….
Mỗi một xã hội phải xác định cách thức tốt nhất để đảm bảo cho người dân có
mức độ an toàn về thu nhập và tiếp cận được các dịch vụ y tế. Phát triển an sinh xã
hội là cho phép đem lại một giải pháp toàn diện đảm bảo gắn kết trong xã hội. Mục
tiêu của an sinh xã hội không phải là duy trì sự sống thuần tuý, mà nhằm giảm bất
bình đẳng giữa các cá nhân, nhóm người, mở rộng khả năng tiếp cận các dịch vụ
công cộng như y tế, giáo dục. An sinh xã hội được coi là một trong những công cụ
chính trong cuộc chiến chống đói nghèo, là nhân tố phát triển kinh tế xã hội. Trong
tuyên ngôn thế giới về quyền con người khảng định” Tất cả mọi người, với tư cách
là thành viên của xã hội, có quyền được hưởng an sinh xã hội. Định nghĩa về an
sinh xã hội được chấp thuận rộng rãi đó là.
An sinh xã hội là sự bảo vệ của xã hội đối với các thành viên của mình thông
qua một loạt biện pháp công cộng, nhằm chống lại những khó khăn về kinh tế và xã
hội do bị ngừng hoặc giảm thu nhập, gây ra bởi ốm đau, thai sản, tai nạn lao động,
thất nghiệp, thương tật, tuổi già và chết; đồng thời đảm bảo các chăm sóc y tế và trợ
cấp cho các gia đình đông conK
Mục đích của ASXH là nhằm đảm bảo cho những ai tạm thời hay thường
xuyên không có thu nhập, hoặc đang phải đối mặt với những trách nhiệm tài chính
đặc biệt đều có thể thoả mãn được nhu cầu của mình bằng cách được chu cấp một
nguồn tài chính hoặc được chu cấp các vật phẩm hay các dịch vụ nào đó. Chăm sóc
y tế là một bộ phận của an sinh xã hội được thể hiện dưới hình thức BHYT.
Bảo hiểm y tế. Theo tổ chức y tế thế giới là tên gọi của loại hình BHYT
không kinh doanh, không vì mục tiêu lợi nhuận mà nhằm mục đích ASXH trong
lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ. Theo thông lệ quốc tế tôn chỉ mục đích của loại hình
6
bảo hiểm này là đem lại sự chăm sóc y tế, với tư cách là một trong những nội dung
chính của ASXH theo Công ước số 102- Công ước qui phạm tối thiểu ASXH của
Tổ chức Lao động quốc tế.
1.1.2 Bảo hiểm hiểm y tế: khái niệm, chức năng và vai trò của BHYT.
&K&K$K&P,@:'#.
Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội là một trong
những bộ phận quan trọng trong hệ thống đảm bảo xã hội hay còn gọi là an sinh xã
hội. theo từ điển bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995 thì khái niệm về bảo
hiểm y tế được định nghĩa như sau:” Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do nhà nước tổ
chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội
để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Theo Luật Bảo hiểm
y tế thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khoẻ, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện”.
Với tính chất là một chính sách xã hội bảo hiểm y tế vừa mang bản chất xã
hội vừa mang bản chất kinh tế.
Về bản chất xã hội. Đây là đặc trưng nổi bật của bảo hiểm y tế . Bảo hiểm y
tế là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội. Bản chất xã hội của bảo hiểm y
tế được thể hiện trên các khía cạnh sau.
Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành các thành viên của
mình: Bảo hiểm y tế là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi
quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền lợi của con người. Được tuyên
ngôn nhân quyền khảng định, đó là quyền chăm sóc y tế. Bảo vệ và chăm sóc sức
khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là chung
của cả cộng đồng. Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kỳ ai, không phân
biệt quốc gia dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại
bệnh tật. Lẽ đương nhiên việc bảo vệ chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá
nhân, nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có sự trợ dúp (xem lại lỗi chính
tả của từ “dúp” có phải là “giúp” không?) cao đó là sự trợ dúp mang tính Nhà nước,
ở đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng là người tổ chức quản lý và bảo trợ.
Thứ hai, sự liên kết chia sẻ rủi do mang tính cộng đồng giữa các thành viên
trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, tính xã hội của bảo hiểm y
tế còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua
đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một
7
phần thu nhập vào một quĩ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành
viên khác. Bệnh tật và rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng
một lúc với tất cả mội người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người.
Thực tế cho thấy có người ốm lúc này, người ốm lúc khác, có người hay ốm, có
người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước. Nếu cứ để ai có bệnh
người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải.
Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi
ro bệnh tật. Một quĩ chung để chăm sóc sức khoẻ sẽ điều tiết để nhiều người chưa
hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng.
Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của bảo hiểm y tế còn thể hiện ở
sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua bảo hiểm y tế
không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội,
tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bậnh tật. Thực tế cho thấy
những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần
nhiều kinh phí để chữa bệnh. Hơn nữa khi đau ốm lại giảm, hoặc mất thu nhập nên
càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế. Bảo hiểm y
tế mang tính xã hội là một giải pháp thực tế để đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc
sức khoẻ.
Về bản chất kinh tế. Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội hoạt động vì
mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh tế,
thuộc phạm trù kinh tế y tế. Thực hiện bảo hiểm y tế có hiệu quả là giải một bài
toán về kinh tế y tế. Bảo hiểm y tế có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu
nhập. Có thể thấy điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang
tính cộng đồng của bảo hiểm y tế. Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối
trực tiếp và sự phân phối gián tiếp. Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần
thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang
người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua sự điều hành
luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quĩ bảo hiểm y tế . Phân
phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giầu và nghèo, thu nhập cao và thu
nhập thấp.
&K&K$K$;Q:'#.
Bảo hiểm y tế là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn
định đời sống xã hội và mang tính nhân văn . Do vậy, bảo hiểm y tế có một số chức
8
năng sau:
BHYT là một hoạt động dịch vụ.
Cũng như các loại hình bảo hiểm khác khi có người tham gia bảo hiểm y tế thì
cơ quan bảo hiểm y tế có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian
hợp đồng có hiệu lực. Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan bảo hiểm y tế có nhiệm vụ
theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo và tài chính khi
bị ốm đau và thực hiện chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm
y tế. Mục đích của bảo hiểm y tế là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ y tế và công
bằng trong khám chữa bệnh cho người tham gia. Hoạt động bảo hiểm y tế không vì
mục đích lợi nhuận mà vì mục đích xã hội. Khác với BHYT thương mại, BHYT
thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch
vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ y tế cho người nghèo,
cho đối tượng được ưu đãi.
BHYT là một công cụ an toàn.
Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời
gian khám chữa bệnh kéo dài. Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản
chi phí lớn, có thể họ có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt
quệ về kinh tế. Nhưng khi tham gia bảo hiểm y tế người bệnh sẽ được trả hoàn toàn
hoặc một phần chi phí khám chữa bệnh. Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về
tài chính cho người bệnh cũng như nhân thân của họ. Vì vậy, thông qua việc chi trả
trước quỹ bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi
bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y
tế có chi phí cao.
BHYT là một công cụ tiết kiệm:
Khi tham gia bảo hiểm y tế mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí. Và từ đây
hình thành lên quỹ bảo hiểm y tế , quỹ này dùng để chi trả các chi phí khám chữa
bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế, phần còn lại có thể đem đi đầu tư để đảm
bảo và tăng trưởng quỹ. Tuy nhiên chi phí cho hoạt động bảo hiểm y tế luôn phát
sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi và khi đem đi đầu tư kinh
doanh sẽ gặp phải một số rủi ro nhất định. Vì vậy, cơ quan bảo hiểm y tế phải có quỹ
dự phòng và phải được tính toán hợp lý. Việc đầu tư tăng trưởng quỹ phải được thực
hiện theo nguyên tắc bảo toàn và thực hiện các quy định của pháp luật về vốn hiện
hành.
9
&K&K$KRSQ:'#@<#E8+"E8.12
3Q!.
Về cơ bản bảo hiểm y tế ở nước ta có mục đích, bản chất tương đồng với bảo
hiểm y tế của các nước trên thế giới. Nhưng cũng có những nét rất riêng, phản ánh
đậm nét đặc trưng của nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Nghị
quyết Đại hội IX của Đảng đã chỉ rõ” Mục đích của nền kinh tế thị trường định
hướng xã hội chủ nghĩa là phát triển lực lượng sản xuất, phát triển kinh tế để xây
dựng cơ sở vật chất- kỹ thuật của chủ nghĩa xã hội, nâng cao đời sống nhân dân.
Phát triển lực lượng sản xuất hiện đại gắn liền với xây dựng quan hệ sản xuất phù
hợp trên cả ba mặt sở hữu, quản lý và phân phối.”. Quan điểm nhất quán và xuyên
suốt của Đảng là thực hiện tăng trưởng kinh tế gắn liền với bảo đảm tiến bộ và
công bằng xã hội. Quán triệt quan điểm của Đảng trên lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ
nhân dân trong những năm qua đã có những chuyển biến căn bản, cải cách theo
hướng công bằng và hiệu quả. Muốn thực hiện được mục tiêu này phải có hệ thống
tài chính y tế bảo đảm và có cơ chế, chính sách phù hợp để mọi người dân được
chăm sóc sức khoẻ.
Bảo hiểm y tế được thực hiện ở nước ta là một giải pháp xã hội hoá nhằm
huy động sự đóng góp về tài chính của cộng đồng góp phần bảo vệ và chăm sóc sức
khoẻ cho nhân dân, phù hợp với cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ
nghĩa. BHYT ở nước ta ra đời và phát triển xuất phát từ quan điểm mục đích của
nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Bảo hiểm y tế là một chính sách
xã hội quan trọng mang ý nghĩa nhân văn, nhân đạo sâu sắc, hoạt động không vì
mục đích lợi nhuận, quan tâm tới các đối tượng, ưu đãi xã hội, do Nhà nước quản
lý, thực hiện và bảo hộ.
Bảo hiểm y tế là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, đóng vai trò
quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là
thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm
huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB
cho nhân dân. Vai trò của BHYT được thể hiện như sau:
Thứ nhất, bảo hiểm y tế óp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước.
quốc gia trên thế giới thường có các khoản chi từ ngân sách cho hệ thống y tế. Tuy
nhiên ở một số quốc gia khác, đặc biệt là những quốc gia đang phát triển các khoản
chi này thường chưa đáp ứng được nhu cầu ngành y. Ở phần lớn quốc gia, chính phủ
chỉ đầu tư khoảng 60% ngân sách y tế. Có nhiều biện pháp mà chính phủ nước ta đã
10
thực hiện để giải quyết vấn đề này, như sự đóng góp của cộng đồng xã hội, trong đó
có biện pháp thu viện phí của người đến khám, chữa bệnh. Nhưng đôi khi biện pháp
này lại vấp phải vấn đề trở ngại từ mức sống của dân cư. Vì vậy, biện pháp hiệu quả
nhất là thực hiện bảo hiểm y tế để giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc
phục sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của
người dân.
Thứ hai, bảo hiểm y tế là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc phục
những khó khăn về kinh tế khi bất ngờ ốm đau, bệnh tật. Bởi vì trong quá trình điều
trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập
của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập.
Thứ ba, bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống và thực hiện
công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo,
công bằng xã hội sâu sắc. Những người tham gia bảo hiểm y tế, dù ở địa vị, hoàn
cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình
đẳng như nhau, xóa bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB. Sự thiếu
hụt trong ngân sách thực tế đã không đảm bảo nhu cầu KCB. Số lượng và chất lượng
cơ sở vật chất trang thiết bị của ngành y tế không những không theo kịp sự phát triển
nhu cầu KCB của người dân mà còn bị giảm sút. Vì vậy thông qua việc đóng góp vào
quỹ bảo hiểm y tế sẽ hỗ trợ ngân sách y tế, nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng
phục vụ của ngành y.
Thứ tư, bảo hiểm y tế nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành viên trong
xã hội. Trên cơ sở quy luật số lớn, phương châm của bảo hiểm y tế là “ mình vì mọi
người, mọi người vì mình”, “lá lành đùm lá rách”, lá rách ít đùm lá rách nhiều”. Vì
vậy mọi thành viên trong xã hội gắn bó và tính cộng đồng được nâng cao đặc biệt là
giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi tính cộng đồng thông qua loại hình bảo
hiểm y tế học sinh – sinh viên.
Thứ năm, bảo hiểm y tế làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lí y tế
thông qua hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện
đại hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị khám chữa bệnh hiểm nghèo,
có điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách hệ thống và hoàn thiện
hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ cán bộ y
tế được đào tạo tốt hơn, cá y bác sĩ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích lũy kinh
nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt
chẽ hơn trong khám chữa bệnh.
11
Thứ sáu, bảo hiểm y tế còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm
nghèo theo phương châm “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với các cơ
sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế kiểm tra sức khỏe, từ đó phát hiện bệnh hiểm
nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu.
Thứ bẩy, bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý, cụ thể: Để có
một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc
cho bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện không
đảm bảo vệ sinh, môi trường ô nhiễm….Vì thế việc chăm lo bảo vệ sức khỏe là
nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung
của xã hội.Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân
tuyến theo địa giới hành chính một các máy móc, mà phân theo kỹ thuật. đảm bảo
thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng
phù hợp.
Thứ tám, Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cúng biểu hiện trình độ phát
triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của nhà nước để thực hiện
tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động
chăm sóc sức khỏe của người dân.
Bảo hiểm y tế ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung
cấp dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần KCB đã hợp lí chưa, chi phí cho quá
trình vận hành bộ máy của khu vực KCB đã đảm bảo chưa, những chi phí đó phải
được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thông đó đòi hỏi cơ chế quản lý
của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế phù hợp với
tiến trình đổi mới đất nước và định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta.
1.1.3 Thu BHYT: Khái niệm, nguyên tắc, nội dung nguồn thu và đặc điểm
hoạt động thu BHYT.
&K&KRK&P,'MT'#.
Khái niệm về nguồn thu BHYT: Nguồn thu hiểm y tế được coi là “Xương
sống” của hệ thống bảo hiểm y tế. Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh có thực
hiện được hay không hoàn toàn phụ thuộc vào khả năng của thu BHYT. Quĩ khám
chữa bệnh có dồi dào hay không, có đảm bảo cân đối, an toàn hay không điều đó
phụ thuộc vào hoạt động tạo nguồn thu quĩ BHYT- Thu BHYT.
Nguyên tắc thu BHYT: Thu bảo hiểm y tế dựa trên nguyên tắc đóng theo
khả năng và hưởng theo nhu cầu. Đây là nguyên tắc đặc thù trong hoạt động thu bảo
12
hiểm y tế, thể hiện bản chất xã hội của bảo hiểm y tế. Đóng bảo hiểm y tế theo khả
năng và hưởng theo nhu cầu được xem là tư tưởng xuyên xuốt để xây dựng qui định
về bảo hiểm y tế . Đóng bảo hiểm y tế theo khả năng tức là đóng theo thu nhập cao
thì phải đóng cao, ngược lại nếu thu nhập thấp thì phải đóng thấp, phí đóng BHYT
không phụ thuộc vào sức khoẻ. Ở đây thu BHYT không áp dụng nguyên lý ốm
đóng nhiều, khoẻ đóng ít. Quyền lợi hưởng hoàn toàn theo bệnh tật, không ảnh
hưởng từ mức đóng. Nguyên tắc này đảm bảo sự duy trì, sự liên kết và trợ dúp
mang tính cộng đồng của BHYT.
Thu bảo hiểm y tế còn dựa trên nguyên tắc bắt buộc. Bảo hiểm y tế có
những nét đặc trưng riêng, đó là người tham gia quĩ này không bao giờ mong muốn
mình được hưởng quyền lợi. Người tham gia phải đóng góp quĩ khi còn khoẻ mạnh
và không biết khi nào mình ốm đau để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế. Do đó
BHYT phải được thực hiện mang tính bắt buộc, nếu không áp dụng nguyên tắc bắt
buộc thì sẽ dẫn đến sự lựa chọn ngược, tức là chỉ khi người ốm, tình trạng sức khoẻ
kém mới tham gia bảo hiểm. Khi đó sẽ phá vỡ sự chia sẻ và trợ dúp mang tính cộng
đồng của hoạt động bảo hiểm y tế.
Nguyên tắc bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần
hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ nhân dân, thực hiện BHYT bắt buộc
toàn dân. nếu thực hiện được nguyên tắc này thì chỉ với mức thu hợp lý nhưng huy
động được lượng tài chính lớn làm cho quỹ BHYT đử sức cân đối đảm bảo đủ khả
năng chi trả và phát triển bền vững.
Ngoài ra căn cứ vào pháp luật và các văn bản dưới luật thì thu BHYT còn
phải đảm bảo nguyên tắc là đúng đối tượng và đúng mức thu, đồng thời phải đảm
bảo tính công bằng giữa các đơn vị tham gia cá nhân tham gia BHYT.
&K&KRK$37U:'#.
Nguồn thu BHYT bao gồm các nguồn thu từ đóng góp của những người
tham gia BHYT. Đây là nguồn thu chủ yếu và quan trọng nhất, nó là cơ sở chủ yếu
để hình thành nên quỹ BHYT, tạo ta nguồn tài chính để thực hiện thanh toán chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Nguồn thu này được hình thành từ: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt
buộc:
+ Người lao động: Người lao động tham gia đóng góp vào Quỹ BHYT trên
cơ sở tiền lương; tuỳ theo từng điều kiện của mỗi quốc gia mà quy định phần đóng
13
góp này nhưng đều dựa trên cơ sở tiền lương để tính toán số tiền NLĐ phải đóng
góp vào Quỹ BHYT.
+ Người sử dụng lao động: Người sử dụng lao động tham gia đóng góp bảo
hiểm y tế cho người lao động trong đơn vị của mình; phần đóng góp này dựa trên
tổng quỹ lương.
- Thu từ Ngân sách Nhà nước: chủ yếu để đảm bảo cho hoạt động của hệ
thống bảo hiểm y tế được diễn ra đều đặn, bình thường, tránh những xáo trộn lớn
trong việc thực hiện bảo hiểm y tế. Việc hỗ trợ của Nhà nước là một hoạt động
thường xuyên và liên tục
- Thu từ người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
- Thu từ lãi đầu tư của hoạt động đầu tư quỹ BHYT nhàn rỗi vào các chương
trình kinh tế - xã hội, các chương trình đầu tư khác đem lại hiệu quả. Phần lãi đầu tư
này sẽ được bổ sung vào quỹ BHYT.
- Ngoài các nguồn thu trên, còn có những khoản thu khác nhưng không lớn
và không ổn định, như: hỗ trợ của các tổ chức nước ngoài, từ những hoạt động từ
thiện, từ việc thanh lý các tài sản cố định,…Nguồn thu này thường chiếm một tỷ
trong rất nhỏ trong nguồn thu BHYT.
&K&KRKRLV"O"3' tế.
Là một bộ phận trong hệ thống BHXH quĩ BHYT là quĩ độc lập nhằm huy
động nguồn lực lớn trong xã hội để đầu tư cho công tác KCB cho nhân dân, hoạt
động thu BHYT có những đặc điểm sau.
Hoạt động thu bảo hiểm y tế là hoạt động không có mục tiêu lợi nhuận, các
nguồn thu và mục tiêu sử dụng các nguồn thu đều thông qua việc hình thành và sử
dụng quĩ tiền tệ chuyên dùng, đó là quĩ bảo hiểm y tế. Mục đích tạo lập quĩ là nhằm
chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân khi gặp ốm đau bệnh tật góp phần phát triển kinh
tế xã hội của đất. Biểu hiện của nội dung này là các quan hệ trong quá trình này đều
không nhằm mục đích lợi nhuận mà là để phục vụ cho việc thực hiện các chức năng
kinh tế- xã hội của Nhà nước. Ngoài sự đóng góp của các bên tham gia bảo hiểm y
tế, Nhà nước cũng hỗ trợ quĩ bảo hiểm y tế.
Hoạt động thu bảo hiểm y tế có tính đa chủ thể đặc điểm này xuất phát từ cơ
sở có nhiều bên tham gia đóng góp để hình thành quĩ bảo hiểm y tế. Nhà nước đại
diện các bên tham gia quyết định thành lập và sử dụng nguồn thu. Để thực hiện
chức năng quản lý xã hội của mình nhằm mục đích đảm bảo an sinh xã hội. Nhà
14
nước ban hành các đạo luật, hình thức đóng góp của các bên tham gia đồng thời
cũng qui định các chế độ bảo hiểm y tế các điều kiện hưởng và mức hưởng. Theo
đó sẽ điều chỉnh toàn bộ mọi đơn vị, cá nhân trong cộng đồng xã hội phải thực hiện.
Hoạt động thu bảo hiểm y tế có sự kết hợp giữa tính bắt buộc và tự nguyện,
về cơ bản luật bảo hiểm y tế của các nước đều qui định người lao động và người sử
dụng lao động phải tham gia bảo hiểm y tế dưới hình thức bắt buộc nhằm bảo đảm
an toàn xã hội khắc phục những khó khăn kinh tế khi họ bất ngờ bị ốm đau bệnh tật.
Ngoài hình thức bắt buộc, Nhà nước còn qui định loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện
để mọi người có thể tham gia bảo hiểm y tế nhằm góp phần thực hiện công bằng xã
hội và đáp ứng nhu cầu của người tham gia bảo hiểm y tế.
Hoạt động thu bảo hiểm y tế là hoạt động riêng có của Bảo hiểm xã hội Việt
Nam, khác với các hoạt động thu của các tổ chức, cá nhân khác là Bảo hiểm xã hội
Việt Nam vừa tổ chức thu bảo hiểm y tế đồng thời thực hiện thanh toán chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế là một quĩ độc lập, một mặt chịu sự chi phối của Nhà nước về
cơ chế chính sách, phạm vi thu BHYT; mặt khác có tính chủ động và tự chịu trách
nhiệm trong triển khai hoạt động phát triển nguồn thu và sử dụng nguồn thu theo
đúng qui định của pháp luật.
Hoạt động thu BHYT luôn gắn chặt với nhiệm vụ kinh tế xã hội của chính
quyền địa phương và được tổ chức thực hiện trên cơ sở những qui định của Nhà
nước ban hành. Kết quả thực hiện kế hoạch thu BHYT cũng phản ánh tình hình phát
triển kinh tế- xã hội trên địa bàn, năng lực tổ chức quản lý, huy động khai thác các
nguồn thu của chính quyền địa phương.
1.2 Nội dung, nhân tố ảnh hưởng, sự cần thiết phải hoàn thiện cơ
chế thu bảo hiểm y tế.
1.2.1 Quan niệm về cơ chế thu bảo hiểm y tế.
Theo Từ điển Tiếng Việt (Nxb Đà Nẵng, Trung tâm từ điển học năm 1998)
"cơ chế” là cách thức theo đó một quá trình thực hiện”. Tương tự như vậy, các tác
giả của cuốn Đại từ điển Tiếng Việt cho rằng cơ chế là cách thức sắp xếp tổ chức để
làm đường hướng, cơ sở theo đó mà thực hiện. Về phương diện khoa học, nhiều
công trình nghiên cứu đã đề cập đến khái niệm "cơ chế”. Trong cuốn Sổ tay về phát
triển, thương mại và WTO (Nxb Chính trị quốc gia năm 2004), các nhà khoa học
15
cho rằng “cơ chế là một phương thức, một hệ thống các yếu tố làm cơ sở, đường
hướng cho sự vận động của một sự vật hay hiện tượng”. Một quan điểm cụ thể hơn
về cơ chế được đề cập trong cuốn Các nước đang phát triển với cơ chế giải quyết
tranh chấp của Tổ chức thương mại thế giới – World Trade Organization (Nxb Lao
động xã hội năm 2006). Theo các tác giả của cuốn sách này thì nói đến cơ chế bao
giờ cũng gồm hai mặt: bên ngoài (thể hiện ở cách thức tổ chức nên nó) và bên trong
(sự tổ chức và hoạt động ngay trong nội tại của sự vật, hiện tượng). Nói cách khác,
cơ chế là hệ thống các mối quan hệ hữu cơ, liên quan đến cách thức tổ chức, hoạt
động, cách thức tồn tại và phát triển của sự vật, hiện tượng. Cơ chế là một quá trình,
một hệ thống, là tổng thể các yếu tố tạo nên sự hoạt động của sự vật, hiện tượng.
Như vậy, về phương diện từ điển học và phương diện khoa học, dù cách tiếp
cận của các nhà khoa học không hoàn toàn giống nhau, nhưng có thể nhận thấy các
quan điểm này đều chỉ ra hai yếu tố cơ bản tạo thành cơ chế. Đó là: yếu tố -;
(cơ cấu) và yếu tố hoạt động (vận hành). Yếu tố tổ chức đề cập đến các thành viên
(chủ thể) tham gia, cách thức hình thành tổ chức (cơ cấu) và cách thức tổ chức hệ
thống nội tại. Yếu tố hoạt động thể hiện mối quan hệ tác động qua lại giữa các thành
viên (sự phân công và hợp tác giữa các thành viên) trong quá trình thực hiện chức
năng và nhiệm vụ của tổ chức; nguyên tắc vận hành của cơ chế và nội dung hoạt
động của nó.
Khái niệm về cơ chế thu bảo hiểm y tế, em nên dựa vào khái niệm chung của
cơ chế áp dụng vào khái niệm này. Sau đây lầ sự gợi ý, em cân nhắc và chỉnh lại
câu từ để đưa ra khái niệm:
Cơ chế thu bảo hiểm y tế là tổng thể các phương thức, hình thức nhằm … thu
đúng, thu đủ và thu kịp thời từ các đối tượng tham gia căn cứ vào các quy định về
mức thu…
Hay như: là toàn bộ các phương thức quản lý điều hành hoạt động thu bảo
hiểm y tế nhằm mục đích… ; hay là tập hợp các yếu tố chính sách, phương pháp,m
cách thức, hình thức cụ thể nhằm bảo đảm thu bảo hiểm y tế … phù hợp với ….
phương thức tổ chức, sắp xếp bộ máy quản lý công tác thu BHYT và các
nhiệm vụ thu để làm cơ sở, đường hướng cho BHYT vận hành nhằm hướng tới các
mục tiêu xác định trong quan hệ tác động qua lại giữa các bộ phận trong hệ thống
thu BHYT (đối tượng tham gia BHYT, cơ quan thu BHYT, cơ quan quản lý nhà
nước về BHYT…). Sự phối hợp giữa các bộ phận này là sự phối hợp đa chiều mang
16
nhiều mầu sắc khác nhau và kết quả phối hợp được thực hiện dưới nhiều góc độ
khác nhau.
1.2.2 Nội dung cơ chế thu bảo hiểm y tế.
&K$K$K&,:FI>/0,@:'#.
* Hệ thống các văn bản pháp luật.
Hệ thống các văn bản pháp luật, chính sách về thu bảo hiểm y tế rất đa rạng,
phức tạp bao gồm cả Trung ương và địa phương ban hành. Theo thẩm quyền ban
hành văn bản thì văn bản qui phạm pháp luật trong lĩnh vực thu bảo hiểm y tế được
phân loại.
- Văn bản do Quốc hội ban hành
Hệ thống văn bản này bao gồm các bộ luật như: Luật bảo hiểm y tế, Luật bảo
hiểm xã hội, luật Ngân sách nhà nước….Các nghị quyết về phát triển kinh tế xã hội,
chính sách tài chính, chính sách về y tế.v.v. Hệ thống văn bản này có tính pháp lý
cao nhất, có tính định hướng, điều chỉnh các văn bản qui phạm dưới luật liên quan
đến quản lý bảo hiểm y tế nói chung và thu bảo hiểm y tế nói riêng.
- Văn bản do Chính phủ ban hành
Hệ thống văn bản này bao gồm các Nghị định, chỉ thị, quyết định của Chính
phủ về lĩnh vực BHYT, lĩnh vực tiền lương liên quan đến thu BHYT như các Nghị
định hướng dẫn thi hành Luật BHYT, Nghị định hướng dẫn về tiền lương liên quan
đến thu BHYT.
- Văn Bản của các cấp bộ ban hành
Đó là các Thông tư do Bộ Lao động thương binh xã hội, Bộ tài chính và Bộ
y tế hoặc liên bộ có liên quan đến công tác thu BHYT.
- Văn Bản do HĐND, UBND tỉnh ban hành.
Bao gồm các chỉ thị, quyết định ban hành các qui định của tỉnh về thực hiện
chính sách xã hội ở địa phương, các văn bản tổ chức chỉ đạo triển khai thực hiện
chính sách pháp luật về BHYT ở địa phương.
* Chính sách về thu bảo hiểm y tế.
- Đối tượng tham gia BHYT: Hoạt động bảo hiểm y tế thường bao gồm:
phòng bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. Tùy theo tính chất và phạm vi hoạt
động, bảo hiểm y tế ở mỗi quốc gia có tên gọi khác nhau như bảo hiểm sức khỏe, bảo
hiểm y tế. Dù tên gọi có khác nhau nhưng đối tượng bảo hiểm y tế đều là sức khỏe
của người được bảo hiểm. Có nghĩa là khi người được bảo hiểm gặp rủi ro về sức
17
khỏe (bị ốm đau, bệnh tật…) thì sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế xem xét chi trả bồi
thường.
Bảo hiểm y tế ở Việt Nam nói riêng và bảo hiểm y tế ở các nước nói chung là
một dịch vụ rất phổ biến và được đông đảo nhân dân tham gia. Bất kì ai có sức khỏe,
có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm. Như vậy đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế là mọi người dân có nhu cầu bảo hiểm y tế cho sức khỏe của
mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ
quan…Đứng ra kí kết hợp đồng bảo hiểm y tế cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…
Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia bảo hiểm y tế tập thể sẽ được cấp một
thẻ bảo hiểm y tế chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình.
- Cơ quan thực hiện chính sách BHYT. Cơ quan thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế là chủ thể trực tiếp thực hiện các chính sách bảo hiểm y tế nói chung và
thu bảo hiểm y tế nói riêng. Cơ quan thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đóng vai
trò quan trọng trong việc thực hiện các mục tiêu mà chính sách bảo hiểm y tế đã đề
ra. Cơ quan bảo hiểm y tế hướng dẫn; thực hiện việc thu bảo hiểm y tế và kiểm tra
sự tuân thủ của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
- Các bên có liên quan. Chính sách bảo hiểm y tế nói chung và thu bảo hiểm
y tế nói riêng là do Nhà nước quản lý và bảo hộ vì chính sách bảo hiểm y tế không
chỉ ảnh hưởng trực tiếp đến người tham gia bảo hiểm y tế mà còn liên quan đến an
sinh xã hội của quốc gia. Để hệ thống bảo hiểm y tế ổn định và bền vững phải có sự
tham gia vào quá trình quản lý, giám sát và điều hành của các bên liên quan đó là.
+ Cơ quan quản lý nhà nước về lĩnh vực Y tế, lao động.
+ Chính quyền địa phương.
Ngoài ra còn có các tổ chức, cơ quan khác có liên quan như Kho bạc, ngân
hàng….
Sự phối hợp giữa các bộ phận trong hệ thống thu bảo hiểm y tế. Sự phối hợp
giũa các bộ phận trong hệ thống thu bảo hiểm y tế vừa xác định ở trên sẽ tạo ra cơ
chế thu bảo hiểm y tế. Chính từ cơ chế này sẽ đưa chính sách bảo hiểm y tế vào đời
sống xã hội, vì vậy cơ chế thu bảo hiểm y tế muốn hiệu quả phải có sự phối hợp
chặt chẽ giữa chủ thể và khách thể bao hàm sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm y tế
và cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế, sự phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm y
tế với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, phối hợp với các cơ quan có liên quan như
với chính quyền địa phương, kho bạc, ngân hàng và phối hợp giữa các bộ phận
trong nội bộ cơ quan bảo hiểm y tế.
18
&K$K$K$WD,:3'-;'# .
Thứ nhất là : Qui trình thu bảo hiểm y tế. Trên cơ sở của Luật bảo hiểm y
tế và những qui định về thu BHYT. Bảo hiểm xã hội Việt Nam xây dựng qui trình
thu BHYT qua đó hướng dẫn các bộ phận đặc biệt là Bảo hiểm xã hội các tỉnh,
thành phố tổ chức thực hiện. Qui trình thu được thực hiện như sau.
- L<G. Đăng ký tham gia bảo hiểm y tế đối với đối tượng
bắt buộc có hưởng lương do các đơn vị sử dụng lao động thực hiện. Đăng ký tham
gia bảo hiểm y tế đối với đối tượng bắt buộc không hưởng lương ( từ ngân sách nhà
nước) do các cơ quan quan quản lý về lao động lập danh sách, còn đối với đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện do Nhà trường (đối tượng tham gia tự nguyện là
học sinh, sinh viên) và do Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn lập (đối tượng tham
gia bảo hiểm y tế tự nguyện là hộ gia đình). Cơ quan bảo hiểm chịu trách nhiệm
kiểm tra, đối chiếu, rà soát xác định lại danh sách đăng ký đây là cơ sở dữ liệu đầu
vào của nguời tham gia bảo hiểm y tế và định hình các tiêu thức về nhân thân người
tham gia bảo hiểm y tế. Thông qua danh sách đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, cơ
quan bảo hiểm xác định chính xác đối tượng tham gia và mức nộp của từng người.
Sau khi xác định được cơ sở dữ liệu phục vụ cho việc triển khai thu bảo hiểm y tế.
Cơ quan bảo hiểm tiến hành thu theo đúng qui định. Trên thực tế do đối tượng tham
gia bảo hiểm y tế rất lớn, thường xuyên biến động nên các đơn vị phải lập các báo
cáo tăng giảm để điều chỉnh kịp thời.
- *:'#. Thực hiện thu bảo hiểm y tế trong qui trình
thu bảo hiểm y tế là khâu quan trọng trong công tác thu bảo hiểm y tế. Sau khi các
đơn vị đăng ký tham gia bảo hiểm y tế cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm đối chiếu,
xác nhận quá trình tham gia bảo hiểm y tế, xác định số công nợ đã nộp qua các
chứng từ nộp tiền và chuyển tiền, các giấy báo có của Ngân hàng, Kho bạc, các
quyết định tăng, giảm mức nộp của từng người tham gia bảo hiểm y tế. Trên cơ sở
số liệu đã được đối chiếu một cách chuẩn xác, cơ quan bảo hiểm thông báo lại cho
các đơn vị.
- X=:'#. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo
hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo qui
định. Mỗi người tham gia bảo hiểm y tế được cấp một thẻ bảo hiểm y tế. Hồ sơ cấp
thẻ bảo hiểm y tế gồm; văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của các cơ quan tổ
chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế hoặc người đại diện của người tham gia
19
bảo hiểm y tế tự nguyện lập. Căn cứ vào hồ sơ cấp thẻ BHYT. Cơ quan bảo hiểm
tiến hành cấp thẻ BHYT cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Thứ hai là: Cơ cấu tổ chức thu bảo hiểm y tế. Bảo hiểm xã hội Việt Nam
là cơ quan hoạt động dưới sự chỉ đạo trực tiếp của thủ tướng Chính Phủ. Ngày
22/8/2008 Chính phủ đã ban hành Nghị định số 94/NĐ- CP qui định chức năng,
nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo Nghị
định này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức quản lý theo nghành dọc ba cấp
từ trung ương đến cấp huyện. Do đó hệ thống thu bảo hiểm y tế cũng được tổ chức
theo ba cấp như sau.
- :123: Là tổ chức trực thuộc BHXHVN có
chức năng giúp Tổng giám đốc BHXH Việt Nam hướng dẫn, chỉ đạo, tổ chức thực
hiện công tác thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp theo qui
định của pháp luật. Ban Thu chịu sự quản lý, trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc
BHXH Việt Nam có nhiệm vụ và quyền hạn:
+ Tham mưu cho Tổng giám đốc ban hành các văn bản hướng dẫn nghiệp vụ
thu BHYT theo qui định của Pháp luật
+ Xây dựng các đề án phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT, lập kế
hoạch thu hàng năm, tổ chức thực hiện sau khi được phê duyệt.
+ Phối hợp với các đơn vị có liên quan đề xuất Tổng giám đốc trình cơ quan
Nhà nước có thẩm quyền sửa đổi bổ xung các qui định có liên quan đến công tác
thu bảo hiểm y tế.
+Chỉ đạo, hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố tổ chức thu bảo hiểm y tế
đảm bảo thu đúng thu đủ, thu kịp thời.
+ Tổ chức quản lý, thống kê, phân tích, đánh giá kết quả thu.
- S4Y>: là tổ chức trực thuộc BHYT tỉnh
Phòng thu có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thu BHYT trên địa bàn
tỉnh quản lý theo đúng qui định của Pháp luật.
+ Xây dựng, phân bổ kế hoạch thu cho BHXH các huyện và phòng Thu trên
cơ sở kế hoạch thu do BHXH Việt Nam giao.
+Hướng dẫn nghiệp vụ thu đối với BHXH các huỵện và các đơn vị, cá nhân
tham gia bảo hiểm y tế.
+ Tổ chức thực hiện thu theo kế hoạch.
- 123X':
+Tổ chức thu theo kế hoạch do bảo hiểm xã hội tỉnh giao.
20
+Hướng dẫn nghiệp vụ thu đối với các cá nhân, đơn vị tham gia BHYT.
+ Tổng hợp, báo cáo thống kê theo đúng qui định.
&K$K$KR8Z;,-;*'#.
Vì phần này trong nội dung em khó viết, nên cô sửa lại như thế này cho dễ
viết. Nếu ở phần văn bản chính sách, em đã có đề cập ít nhiều đến vấn đề này, thì
chú ý đó chỉ là đề cập đến tên văn bản chính sách và nói mục đích của nó mà thôi,
còn ở phần này em có thể nói về khía cạnh đây là sự thực hiện các quy định trong
thu bảo hiểm y tế. và thực hiện những quy định này tức là đã phối hợp các yếu tố
cấu thành trong hoạt động thu bảo hiểm y tế…
- Ví dụ em viết về thủ tục kê khai và nộp ; hay em viết về việc triển khai thực
hiện các quy định như cách thức xác định mức thu, làm thế nào để bảo đảm
các đối tượng phải thu thực hiện nộp bảo hiểm y tế; hai là quản lý hồ so
chứng từ như thế nào trong thu bảo hiểm y tế; hay sự phối hợp các cơ quan
hữu quan trong thu bảo hiểm y tế, ……tuy nhiên như cô hướng dẫn trước,
hàm lượng đề cập ở chương này chỉ là dẫn giải để chương sau đi vào khảo
sát tình hình ở Nam Định, em nhé.
Tổ chức thực hiện thu bảo hiểm y tế là hoạt động thường xuyên nhằm đảm bảo an
toàn, cân đối thu chi quĩ tài chính được tập trung thống nhất. Để chính sách bảo
hiểm y tế triển khai một cách được thuận lợi thì công tác thu bảo hiểm y tế phải
được hiện theo nguyên tắc.
Một là, Lập kế hoạch và phân bổ kế hoạch thu: Lập kế hoạch thu là khâu
quan trọng trong công tác quản lý, điều hành Thu BHYT là quá trình phân tích đánh
giá khả năng các nguồn thu BHYT để từ đó lập các chỉ tiêu thu dự kiến có thể đạt
được trong kỳ kế hoạch qua đó xác lập các biện pháp, phương án về tài chính nhằm
đảm bảo thu đủ và vượt mức kế hoạch.
Lập kế hoạch thu là cơ sở, nền tảng cho các bước tiếp theo trong chu trình
thu vì vậy khi lập kế hoạch thu phải đảm bảo các yêu cầu sau.
- Lập kế hoạch thu phải bám sát vào kết quả thu của kế hoạch kỳ trước.
- Tính toán chính xác đầy đủ các đối tượng phải thu theo qui định
- Ước lượng tương đối số thu gia tăng khi mở rộng đối tượng, nhất là đối
tuợng tham gia BHYT tự nguyện.
- Phân bổ kế hoạch thu cho BHXH các tỉnh và thành phố
21
Hai là, Tổ chức thu bảo hiểm y tế: Bảo hiểm xã hội các tỉnh và thành phố
căn cứ vào kế hoạch thu do BHXH Việt Nam giao tổ chức thu, đảm bảo thu đúng,
thu kịp thời, quản lý chặt chẽ nguồn thu.
Trên cơ sở nhiệm vụ của công tác thu là thu đúng, thu đủ và rõ ràng minh
bạch nhằm đảm bảo tính công bằng, minh bạch giữa các đối tượng tham gia. Bên
cạnh đó cần phải tổ chức ghi chép, theo dõi kết quả đóng bảo hiểm y tế của từng
người, từng đơn vị để làm cơ sở cấp thẻ bảo hiểm y tế theo qui định. Ngoài ra công
tác thu bảo hiểm y tế còn có.
Số đối tượng tham gia BHYT rất lớn và biến động theo thời gian nên công
tác quản lý thu BHYT rất khó khăn và phức tạp.
Công tác thu mang tính chất định kỳ, lặp đi lặp lại nên khối lượng công việc
rất lớn đòi hỏi nguồn nhân lực và cơ sở vật chất phục vụ cho công tác thu cũng phải
tương ứng.
Đối tượng thu BHYT là tiền, nên rất dễ xảy ra sai phạm, vi phạm đạo đức và
lạm dụng quỹ vốn tiền thu BHYT.
Do vậy, tổ chức thực hiện thu bảo hiểm y tế là nhiệm vụ quan trọng và khó
khăn của ngành bảo hiểm xã hội. Để công tác thu đạt hiệu quả cao thì đòi hỏi quy
trình quản lý thu phải hết sức chặt chẽ hợp lý, khoa học nhất là trong thời đại công
nghệ thông tin bùng nổ như ngày nay. Vì vậy công tác quản lý thu bảo hiểm y tế
phải được tổ chức chặt chẽ, thống nhất trong cả hệ thống từ lập kế hoạch thu, phân
cấp thu, ghi kết quả và đặc biệt là quản lý tiền thu bảo hiểm y tế.
Trong quá trình tiến hành công tác thu bảo hiểm y tế phải được tiến hành với
phương châm: thu đúng đối tượng, đúng phạm vi thu và đặc biệt nữa là thu đủ số
tiền đóng bảo hiểm y tế từ các đối tượng tham gia, thì việc tăng cường công tác
quản lý thu bảo hiểm y tế là vấn đề cấp bách được các cơ quan và mọi người rất
quan tâm. Để hình thành nên một chính sách thu, một kế hoạch thu bảo hiểm y tế
thích ứng với cơ chế quản lý kinh tế đang trong quá trình đổi mới, đòi hỏi phải
nghiên cứu, giải quyết hàng loạt vấn đề cả lý luận và thực tiễn.
Ba là, quyết toán thu Bảo hiểm y tế. Quyết toán thu bảo hiểm y tế là bước
cuối cùng trong chu trình quản lý thu bảo hiểm y tế. Là công tác tổng kết lại quá
trình thu nhằm rút ra các bài học cho những chu trình thu tiếp theo. Do đó, thực
hiện tốt công tác quyết toán thu bảo hiểm y tế có ý nghĩa hết sức quan trọng trong
công tác thống kê bảo hiểm y tế nói chung và quản lý thu nói riêng.
22
Báo cáo quyết toán thu bảo hiểm y tế là cơ sở để BHXH Việt Nam tổng hợp
số liệu thu hàng năm, lấy đó làm căn cứ để kiểm tra, phân tích tình hình thu của các
nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, từ đó đề ra các giải pháp cho chu trình thu
tiếp theo. Do vậy việc quyết toán thu phải chính xác, đúng nội dung và đúng thời
gian qui định.
Bảo hiểm các tỉnh, thành phố lập báo cáo quyết toán thu gửi BHXH Việt
Nam để tổng hợp, đồng thời gửi UBND tỉnh để báo cáo thời gian trước ngày 31/01
năm sau.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định, thông báo kết quả thẩm định quyết
toán thu, chi hàng năm của Bảo hiểm xã hội cấp dưới, tổng hợp số liệu quyết toán
đã xét duyệt trình Hội đồng Quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua và gửi
Bộ Tài chính theo quy định hiện hành.
&K$K$KJP>O"3'#K
Theo qui định hiện hành, công tác thu bảo hiểm y tế chịu sự kiểm tra của Bộ
tài chính, kiểm toán nhà nước và các cơ quan thanh tra, tài chính và UBND các cấp;
chịu sự giám sát của Hội đồng quản lý quĩ BHXH Việt Nam… Mục đích của công
tác kiểm tra giám sát là đảm bảo kỷ luật, kỷ cương tài chính trong thu BHYT. Qua
đó đánh giá thực trạng, rút ra những tồn tại trong quá trình thực hiện thu BHYT
cũng như đánh giá khách quan tính hiệu quả của cơ chế chính sách, từ đó rút kinh
nghiệm, sửa đổi, bổ xung những qui định chưa phù hợp để đảm bảo qui định pháp
luật về bảo hiểm y tế sát với thực tiễn hơn, đồng thời việc kiểm tra giám sát công
tác thu bảo hiểm y tế còn có tác dụng động viên, khuyến khích tính năng động sáng
tạo của các tổ chức và cá nhân trong việc mở rộng nguồn thu, phát triển đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế.
Công tác thanh kiểm tra hoạt động thu bảo hiểm y tế là công khai minh bạch
việc thực hiện qui định pháp luật về bảo hiểm y tế nói chung và công tác thu bảo
hiểm y tế nói riêng nhằm đảm bảo thu bảo hiểm y tế đúng mục đích, đúng đối
tượng; Ngăn chặn những sai phạm và phòng chống tham nhũng trong việc thực hiện
qui định về thu bảo hiểm y tế; Giúp các cơ quan, tổ chức, cá nhân hiểu đầy đủ,
chính xác về mục đích, ý nghĩa, nội dung về thu bảo hiểm y tế. Kiểm tra, thanh tra
hoạt động thu bảo hiểm y tế nhằm nắm bắt kịp thời những khó khăn vướng mắc
trong quá trình thực hiện qui định về thu bảo hiểm y tế. Đánh giá hiệu quả thu bảo
hiểm y tế, giám sát nguồn thu bảo hiểm y tế. Công tác kiểm tra, thanh tra họat động
23
thu bảo hiểm y tế được tiến hành dưới hình thức kiểm tra thường xuyên và đột xuất.
Theo qui định thì Bảo hiểm xã hội các tỉnh và thành phố có trách nhiệm kiểm tra,
đôn đốc, giám sát tình hình thu bảo hiểm y tế trên địa bàn mình quản lý, kịp thời
báo cáo Uỷ ban nhân dân tỉnh, Bảo hiểm xã hội Việt Nam những vướng mắc trong
quá trình thực hiện.
1.2.3 Những nhân tố ảnh hưởng đến cơ chế thu bảo hiểm y tế.
Quá trình hoàn thiện cơ chế thu bảo hiểm y tế chịu sự tác động của các nhân
tố nhất định thuộc về điều kiện cụ thể của đất nước. Do vậy khi nghiên cứu hoàn
thiện cần tính đến các nhân tố ảnh hưởng này để đảm bảo cơ chế thu bảo hiểm y tế
phù hợp với hoàn cảnh lịch sử cụ thể.
Thứ nhất là, , trình độ phát triển kinh tế và xã hội.
Trên thực tế, Những khu vực có nguồn thu BHYT lớn thường là nơi có trình
độ phát triển KT-XH cao hơn những khu vực khác. Đơn giản là những khu vực này
có mức thu nhập dân cư cao hơn.
Tốc độ tăng trưởng kinh tế phản ánh tình trạng tiêu dùng, tiết kiệm, đầu tư nên nếu
một địa phương có tốc độ tăng trưởng cao và ổn định thì đời sống của người dân
cũng dần cao lên, tình hình sản xuất kinh doanh của nhiều doanh nghiệp cũng gặp
nhiều thuận lợi, vì thế khả năng người sử dụng lao động tham gia bảo hiểm y tế cho
người lao động của mình cũng tăng lên. Bên cạnh đó, tốc độ tăng trưởng kinh tế cao
và bền vững phản ánh có nhiều người lao động có thu nhập cao thông qua quá trình
lao động, đây là điều kiện để người lao động và gia đình họ tham gia BHYT. Mặc
khác các điều kiện về xã hội cũng tác động đến công tác thu bảo hiểm y tế như ý
thức trách nhiệm với cộng đồng, ý thức tương thân tương ái. Những yếu tố trên tác
động tích cực làm tăng thu bảo hiểm y tế.
Thứ hai là chủ trương, chính sách an sinh xã hội và BHYT của Nhà nước
qua các thời kỳK
Chính sách phát triển bảo hiểm y tế và hệ thống các văn bản pháp liên quan
đến quản lý thu bảo hiểm y tế ở từng thời kỳ ảnh hưởng không nhỏ tới kết quả thu
bảo hiểm y tế. Do đó chính sách phát triển bảo hiểm y tế và hệ thống các văn bản
liên quan đến thu bảo hiểm y tế phải phù hợp với bối cảnh lịch sử cụ thể của đất
nước mà quan trọng là phù hợp với chiến lược phát triển đất nước, trình độ phát
triển của nền kinh tế và công tác phát triển y tế. Thể chế về quản lý thu bảo hiểm y
tế bao gồm các văn bản pháp luật qui định về:Tổ chức, bộ máy quản lý công tác thu,
24
các qui định về thu bảo hiểm y tế, mối quan hệ giữa các cá nhân, tổ chức trong chu
trình thu bảo hiểm y tế.Về phát triển bảo hiểm y tế, Nhà nước đã ban hành các chính
sách liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, nâng cao mức
đóng của một số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mở rộng quyền lợi khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế những nhân tố này là những nhân tố quyết định đến nguồn thu
bảo hiểm y tế.
Thứ ba là, chủ trương và các biện pháp điều hành quản lý thu Bảo hiểm y
tế của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Trên thực tế cho thấy đây là vấn đề ảnh hưởng khá lớn đến thu bảo hiểm y
tế. nhất là khi BHXH Việt Nam đưa ra các chủ trương và các biện pháp điều hành
thu bảo hiểm y tế như phân cấp đối tượng thu, phân bổ kế hoạch thu, ban hành các
cơ chế đặc thù ở từng tỉnh như: tỷ lệ hỗ trợ chi phí để nuôi dưỡng, phát triển nguồn
thu những cơ chế này đã tác động đến tăng thu bảo hiểm y tế. Khuyến khích BHXH
các tỉnh và thành phố khai thác mở rộng đối tượng tham gia BHYT, vừa giảm thiểu
sự bất bình đẳng giữa những tỉnh, thành phố có đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
cao và nguồn thu lớn và những tỉnh có số lượng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
thấp và ngồn thu khó khăn.
Thứ tư là, năng lực tổ chức, quản lý, điều hành của hệ thống thu BHYTK
Đây là nhân tố phản ánh chất lượng, hiệu quả công tác quản lý, điều hành
khai thác thu bảo hiểm y tế của BHXH các tỉnh; là quá trình vận dụng quan điểm,
đường lối của Đảng, Nhà nước, qui định của BHXH Việt Nam để tổ chức thực hiện
những mục tiêu đã định nhằm ổn định, phát triển, mở rộng nguồn thu bảo hiểm y tế.
Thực tiễn cho thấy những nơi năng lực tổ chức điều hành tốt thì không những mọi
nguồn thu bảo hiểm y tế được quản lý chặt chẽ, được khai thác hiệu quả, mở rộng
được nhiều người dân tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện. Ít có hiện tượng trây ỳ, nợ
đọng của các đơn vị tham gia bảo hiểm y tế góp phần đảm bảo an sinh xã hội ở địa
phương. Tổ chức hệ thống thu bảo hiểm y tế bao gồm Ban thu BHXH Việt Nam,
Phòng thu BHXH các tỉnh và BHXH cấp huyện được vận hành theo trách nhiệm và
quyền hạn của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam theo qui định của Luật BHYT và
các văn bản pháp qui khác. Qua thực tế thì nếu hệ thống trên được thiết lập hoàn
chỉnh về nhân sự, từng bộ phận làm tốt chức năng, nhiệm vụ của mình thì công tác
quản lý thu BHYT sẽ đạt kết quả tốt và ngược lại.
Thứ năm là, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và chất lượng
khám chữa bệnh.
25
