sa sinh dục ở phụ nữ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN PHỤ SẢN

Chuyên đề tự học:�

SA SINH DỤC
Lớp YB-42
Nhóm: 1
Danh sách thành viên:
ST
T

Họ và tên

MSSV

1

Võ Minh Chương

1653010047

2

Nguyễn Mai Cẩm Giang

1653010051

3

Bàng Quốc Huy

1653010055

4

Trần Minh Thư

1653010078

5

Dương Duy Doanh

1653010349

6

Lâm Quốc Đạt

1653010412

7

Trần Huy Cường

1653010487

8

Đặng Hoài Phương

1653010695

9

Lê Thùy Hương

1653010734

10

Phan Thị Kiều My

1653010735

11

Dương Gia Bảo

1653010798

12

Nguyễn Diệp Hà

1653010801

13

Nguyễn Hoàn Huy

1653010803


14

Nguyễn Văn Tâm

1653010813

☜☞


SA TẠNG CHẬU
Pelvic Organ Prolapse (POP)

II.

Sa tạng chậu là một tình trạng phổ biến có thể dẫn đến rối loạn chức năng vùng sinh dục và giảm đi chất
lượng cuộc sống. Dấu hiệu bao gồm sự tụt xuống của một hoặc nhiều những thành phần sau đây: thành trước âm
đạo, thành sau âm đạo, tử cung và cổ tử cung, đỉnh âm đạo, hoặc tầng sinh môn. Các triệu chứng bao gồm khối
phồng âm đạo, áp lực vùng chậu, chảy máu, chảy dịch, nhiễm trùng, tiêu gấp khơng kiểm sốt, tiểu gấp, đau thắt
lưng…
I.
Dịch tễ học
Sa tạng chậu ảnh hưởng đến hàng triệu phụ nữ trên thế giới. Ở Hoa Kỳ, sa tạng chậu đứng hàng phổ biến thứ
ba cho chỉ định cắt tử cung. Hơn nữa, một phụ nữ có nguy cơ tích lũy cả đời ước tính là 12% phải trải qua phẫu
thuật vì POP (Wu, 2014). Các ước tính về tỷ lệ hiện mắc bệnh bị cản trở do thiếu các định nghĩa nhất quán. Nếu
bệnh sa cơ quan vùng chậu được xác nhận. Nếu kiểm tra định lượng chỉ được sử dụng để hỗ trợ mô tả cơ quan
vùng chậu thì có 30 đến 65 phần trăm phụ nữ đến khám hoặc chăm sóc phụ khoa định kỳ bị sa giai đoạn 2

(Bland, 1999; Swift, 2000, 2005; rowbridge, 2008).
Yếu tố nguy cơ
Bảng 1. Yếu tố nguy cơ ảnh hưởng sa tạng chậu
Thai kỳ

Táo bón

Sinh con qua đường âm đạo

Béo phì

Thời kỳ mãn kinh

Chấn thương sàn chậu

Tuổi

Yếu tố di truyền

Giảm tiết Estrogen

Chủng tộc

Tăng áp lực ổ bụng mãn tính

Rối loạn mơ liên kết

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Nứt đốt sống

1. Yếu tố về sản khoa

Sinh con qua đường âm đạo là rủi ro được trích dẫn nhiều nhất. Một số bằng chứng cho thấy rằng việc
mang thai có khuynh hướng dẫn tới POP. Nhưng nhiều nghiên cứu làm rõ rằng sinh con qua đường âm đạo làm
cho phụ nữ có xu hướng tăng nguy cơ POP. Trong nghiên cứu Pelvic Organ Support Study (POSST), số lượng
sinh đẻ tăng có liên quan nguy cơ sa tử cung (Swift, 2005), đặc biệt, nguy cơ POP tăng 1, 2 lần với mỗi lần sinh
ngả âm đạo. Trong nghiên cứu Reproductive Risks or Incontinence Study at Kaiser (RRISK), Rortveit và cộng
sự (2007) phát hiện ra rằng nguy cơ POP gia tăng rõ rệt ở phụ nữ sinh một, hai, ba lần hay nhiều hơn qua đường
âm đạo so với chưa sinh lần nào. Trong một nghiên cứu dọc của 1011 phụ nữ, sinh con qua đường âm đạo có liên
quan đáng kể nguy cơ sa màng trinh cao hơn so với sinh mổ mà không chuyển dạ (odds ratio OR 5,6) (Handa,
2011).
Các tác nhân nguy cơ sản khoa cụ thể vẫn còn gây tranh cãi. Chúng bao gồm thai to, giai đoạn chuyển dạ
thứ hai kéo dài, cắt tầng sinh môn, rách cơ vịng hậu mơn, giảm đau ngồi màng cứng, sử dụng Forceps, và kích
thích oxytocin khi chuyển dạ. Có thể dự đốn rằng mặc dù mỗi loại có thể có một điểm quan trọng, nhưng đó là
tổng tích lũy của tất cả các sự kiện xảy ra khi thai nhi đi qua và chúng có khuynh hướng dẫn tới POP.
Hiện tại, hai can thiệp sản khoa: sử dụng Forceps để rút ngắn chuyển dạ giai đoạn hai và cắt tầng sinh
môn chọn lọc không được ủng hộ. Cả hai đều thiếu bằng chứng và mang theo rủi ro hoặc tổn hại cho bà mẹ và
thai nhi. Đầu tiên, sinh giúp bằng Forceps liên quan trực tiếp đến chấn thương sàn chậu thơng qua sự liên kết của
nó bị rách cơ thắt hậu mơn. Ngồi ra, bằng chứng gần đây cho thấy rằng thủ thuật can thiệp đường âm đạo làm
3


tăng đáng kể tỷ lệ cho tất cả các rối loạn sàn chậu, đặc biệt là sa sinh dục (OR 7.5) (Handa, 2011). Vì những lý
do này, sinh giúp bằng Forceps khơng được khuyến khích nhằm ngăn ngừa các rối loạn vùng chậu. Tương tự như
vậy, có ít nhất sáu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trials - RCTs) so sánh giữa cắt
tầng sinh môn tự chọn và cắt tầng sinh môn chọn lọc đã không cho thấy lợi ích nào được chứng minh. Những
nghiên cứu này đã cho thấy mối liên quan giữa rách cơ vòng hậu mơn, mất kiểm sốt phân của hậu mơn và đau
sau sinh (Carroli, 2009).
Chọn lựa sinh mổ để ngăn ngừa các rối loạn sàn chậu như POP và són tiểu còn nhiều tranh cãi. Về mặt lý

thuyết, nếu tất cả phụ nữ sinh mổ thì số phụ nữ bị rối loạn vùng chậu sẽ ít hơn. Hầu hết phụ nữ khơng có những
rối loạn này, sinh mổ theo u cầu của mẹ (cesarean delivery on maternal request - CDMR) sẽ khiến nhiều phụ
nữ phải tuân theo sự can thiệp tiềm ẩn nguy cơ. Cụ thể, với thời gian tồn tại 12% nguy cơ phải trải qua phẫu
thuật sa tử cung, cứ mỗi một phụ nữ tránh phẫu thuật vùng chậu sau này trong cuộc đời bằng cách trải qua sinh
mổ tự chọn thì có khoảng chín phụ nữ sẽ khơng thu được lợi ích gì, tuy nhiên sẽ có những rủi ro tiềm ẩn của việc
sinh mổ. Các khuyến nghị chắc chắn sẽ yêu cầu các nghiên cứu sâu hơn để xác định các rủi ro và lợi ích tiềm ẩn
CDMR để phòng ngừa ban đầu rối loạn chức năng sàn chậu (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2013b; Patel, 2006). Hiện tại, các quyết định liên quan đến CDMR nhằm ngăn chặn rối loạn sàn
chậu phải được cá nhân hóa. Điều đó nói rằng, American College of Obstetricians and Gynecologists (2013a)
khuyến cáo không nên dùng CMDR cho những phụ nữ mong muốn có nhiều con do nguy cơ nhau thai bất
thường với tích lũy sinh mổ.
Tuổi
Dữ liệu từ một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ phổ biến POP tăng đều theo độ tuổi (Nygaard, 2008; Olsen,
1997; Swi t, 2005). Trong nghiên cứu POSS, ở phụ nữ từ 20 đến 59 tuổi, mức độ nghiên cứu của o POP tăng gần
gấp đôi sau mỗi thập kỷ. Cũng như các rủi ro khác hoặc POP, lão hóa là một q trình phức tạp. Tỷ lệ mắc bệnh
tăng lên có thể dẫn đến q trình lão hóa sinh lý và thối hóa cũng như chứng giảm năng suất sinh lý. Nghiên
cứu làm rõ vai trò quan trọng hoặc các hormone sinh sản trong việc duy trì o các mơ liên kết và chất nền ngoại
bào cần thiết hoặc hỗ trợ cơ quan vùng chậu. Các thụ thể estrogen và progesterone đã được xác định trong nhân
o các tế bào liên kết và tế bào cơ trơn o cả mô đệm hậu môn và dây chằng tử cung (Smith, 1990, 1993). Tách các
phụ nữ o sự thiếu hụt nội tiết tố estrogen của các phụ nữ o q trình lão hóa là có vấn đề.
Bệnh mô liên kết
Phụ nữ bị rối loạn mô liên kết có thể dễ bị POP hơn. Nghiên cứu mô học cho thấy rằng ở phụ nữ bị POP, tỷ lệ
của collagen I so với collagen III và IV giảm (Moalli, 2004). Trong một nghiên cứu hàng loạt trường hợp nhỏ,
1/3 phụ nữ mắc hội chứng Marfan và 3 phụ nữ mắc hội chứng Ehlers-Danlos mắc hội chứng EhlersDanlos (Carley, 2000).
Chủng tộc
Phân loại chủng tộc trong một số nghiên cứu (Scha er, 2005). Phụ nữ da đen và châu Á có nguy cơ thấp nhất,
trong khi phụ nữ da trắng và gốc Tây Ban Nha có nguy cơ cao nhất (Hendrix, 2002; Kim, 2005; Whitcomb,
2009). Mặc dù sự khác biệt về hàm lượng collagen đã được chứng minh giữa các chủng tộc, nhưng sự khác biệt
về chủng tộc trong xương sống cũng có thể đóng một vai trị nào đó. Ví dụ, phụ nữ da đen thường có
vịm mu hẹp và xương chậu hình người hoặc hình người. Hình dạng chữ T có khả năng bảo vệ chống lại POP so

với hình dạng của hầu hết phụ nữ da trắng.
Ngoài ra, các bằng chứng mới nổi cho thấy POP có thể có một thành phần di truyền. Các nghiên cứu liên kết
toàn bộ bộ gen gần đây đã xác định được các gen khuynh hướng đặc biệt có thể góp phần gây ra POP (AllenBrady, 2015).
▪ Tăng áp lực ổ bụng
Áp lực trong ổ bụng tăng cao mãn tính được cho là có vai trị trong bệnh sinh POP. Áp lực tăng cao đi kèm với
béo phì, táo bón mãn tính, ho mãn tính và nặng nề lặp đi lặp lại. Chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn tương quan
với nguy cơ POP. Trong thử nghiệm của Sáng kiến Sức khỏe Phụ nữ (WHI), thừa cân (BMI 25 đến 30 kg / m2)
làm tăng tỷ lệ POP lên 31 đến 39 phần trăm và béo phì (BMI> 30 kg / m2) làm tăng tỷ lệ POP 40 đến 75 phần
trăm ( Hendrix, 2002). Liên quan đến li ti, một nghiên cứu của Đan Mạch đã chứng minh rằng những trợ lý điều
dưỡng có liên quan đến li ti nặng lặp đi lặp lại có nguy cơ cao mắc chứng hẹp bao quy đầu can thiệp phẫu thuật
(OR1,6) (Jorgensen, 1994). Ngoài ra, hút thuốc lá và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) cũng có liên quan
4


đến sự phát triển của POP (Gilpin, 1989; Olsen, 1997). Trong một nghiên cứu bệnh chứng phù hợp, COPD có
liên quan đến việc tăng nguy cơ bị sa ra ngoài vùng chậu hoặc phẫu thuật cắt bỏ tử cung (Blandon, 2009). Sự gia
tăng lặp đi lặp lại của áp lực trong ổ bụng dẫn đến ho mãn tính có thể dẫn đến POP. Thay vào đó, một số người
tin rằng các hợp chất hóa học hít vào trong thuốc lá có thể gây ra những thay đổi mơ dẫn đến POP hơn là chứng
ho mãn tính (Wieslander, 2005)
Mơ tả và phân loại
Mô tả trực quan
Sa cơ quan vùng chậu là sa xuống thành trước âm đạo, thành sau âm đạo, tử cung (cổ tử cung), đỉnh âm đạo, cắt
tử cung, trực tràng, hoặc tầng sinh môn, đơn độc hoặc kết hợp. Các thuật ngữ u nang, u nang, sa tử cung, sa tử
cung, sa trực tràng, và u ruột thường được sử dụng để mơ tả các cấu trúc phía sau thành âm đạo được cho là bị sa
(Hình 24-1). Tuy nhiên, những thuật ngữ này thiếu hiểu biết và gây hiểu lầm, vì chúng dựa trên những gì được
cho là sẽ bị loại bỏ hơn là những gì được ghi nhận một cách khách quan là sẽ
bị loại bỏ.
Mặc dù những thuật ngữ này đã được sử dụng sâu trong y văn, nhưng sẽ hữu
ích hơn về mặt lâm sàng khi mơ tả sa theo những gì người ta thực sự thấy: sa
thành trước âm đạo, sa đỉnh, sa cổ tử cung, sa thành sau âm đạo, sa thành trước

hoặc sa xuống tầng sinh môn
Xác định sa tạng chậu (PQP-Q)
Vào năm 1996, International Continence Society đã xác định một hệ thống
Định lượng sa cơ quan vùng chậu (POP-Q) (Bump, 1996). Thể hiện độ tin cậy
cao trong nội bộ và liên quan, hệ thống POP-Q cho phép các bác sĩ lâm sàng
và nhà nghiên cứu báo cáo các phát hiện theo cách thức chuẩn hóa, dễ dàng tái
tạo. Độ sa của từng đoạn được đo so với màng trinh, đây là một mốc giải phẫu
có thể được xác định một cách nhất quán. Sáu điểm nằm cùng lực với mặt
phẳng của màng trinh: hai điểm ở thành trước âm đạo (điểm Aa và Ba), hai
điểm ở đỉnh âm đạo (điểm C và D), và hai điểm ở thành sau âm đạo (điểm Ap
và Bp. ) (Hình 24-2). Thời gian ngừng hoạt động của bộ phận sinh dục (Gh),
thân tầng sinh môn (Pb) và tổng chiều dài âm đạo (VL) cũng được đo. Tất cả
các điểm POP-Q, ngoại trừ TVL, được đo trong q trình Valsalva của bệnh
nhân và phải hồn thiện độ nhô tối đa.
Điểm thành trước âm đạo
Điểm Aa xác định một điểm nằm ở đường giữa o của thành trước âm đạo và
cách lỗ niệu đạo ngoài 3 cm. T tương ứng với vị trí gần của nếp gấp niệu đạo.
Liên quan đến màng trinh, vị trí của điểm này dao động từ rom –3 (hỗ trợ bình
thường) đến + 3 cm (độ sa tối đa ở điểm Aa).
Điểm Ba đại diện cho vị trí xa nhất của bất kỳ phần nào của thành trước âm đạo
phía trên, tức là đoạn cua âm đạo mà thông thường sẽ kéo dài điểm Aa của âm
đạo. Nó là –3 cm trong trường hợp khơng có sa. Ở một phụ nữ bị cắt tử cung
sau cắt tử cung hoàn toàn qua ngả âm đạo, Ba sẽ có giá trị dương bằng với vị trí
của vịng bít từ màng trinh.
Điểm đỉnh âm đạo
Hai điểm đỉnh, C và D, nằm trong âm đạo gần, đại diện cho các vị trí túi tinh
nhất của một bình thường định vị đường sinh sản dưới. Điểm C xác định một
điểm đó là ở mép xa nhất của cổ tử cung hoặc đầu mép của vịng bít âm đạo sau
khi cắt tử cung toàn phần. Điểm D xác định một điểm đại diện cho vị trí của
vịm sau ở phụ nữ vẫn cịn cổ tử cung. Nó được bỏ qua trong trường hợp khơng

có cổ tử cung. Đây là điểm thể hiện mức độ của sự gắn bó của dây chằng tử
cung với phần gần sau cổ tử cung và do đó phân biệt tử cung-dây chằng chéo
sau hỗ trợ kéo dài cổ tử cung một cách an toàn. Tổng chiều dài âm đạo (VL) là
độ sâu lớn nhất của âm đạo tính bằng cm khi điểm C hoặc D bị giảm đến vị trí
xấu nhất của nó
5


Điểm thành sau âm đạo
Điểm Ap xác định một điểm ở đường giữa của thành sau âm đạo nằm gần màng trinh 3 cm. Liên quan đến màng
trinh, phạm vi vị trí của điểm này theo định nghĩa là –3 (hỗ trợ bình thường) đến + 3 cm (mức độ sa tối đa của
điểm Ap). Điểm Bp đại diện cho vị trí xa nhất của bất kỳ phần nào của thành sau âm đạo trên. Theo định nghĩa,
điểm này là lúc –3 cm trong trường hợp không sa. Ở một phụ nữ được phẫu thuật cắt tử cung sau cắt tử cung
tồn bộ âm đạo, Bp sẽ có giá trị dương. bằng vị trí của dải quấn tính từ màng trinh.

Khe sinh dục và thân đáy chậu
Ngoài màng trinh, các phép đo còn lại bao gồm của cơ quan sinh dục gián đoạn (Gh) và cơ quan tầng sinh môn
(Pb) (xem Hình 24-2). Bộ phận sinh dục gián đoạn được đo từ giữa của thịt niệu đạo bên ngoài đến đường giữa
của sau vòng hymenal. Đáy chậu được đo từ phía sau rìa của cơ quan sinh dục đến lỗ giữa hậu môn.
Đánh giá với POP-Q

6


Với mặt phẳng màng trinh được xác định là 0, vị trí giải phẫu của những điểm này rom màng trinh được tính
bằng cm. Các điểm trên hoặc gần màng trinh được mơ tả bằng số âm. Các vị trí bên dưới hoặc xa màng trinh là
lưu ý bằng cách sử dụng một số dương. Các phép đo điểm có thể được được tổ chức bằng cách sử dụng lưới ba
nhân ba như thể hiện trong Hình 24-3. Hình 24-4 và 24-5 minh họa việc sử dụng POP-Q trong việc đánh giá các
ví dụ khác nhau về POP. Mức độ sa xuống cũng có thể được định lượng bằng cách sử dụng hệ thống thứ tự trang
phục như được tóm tắt trong Bảng 24-2 (Bump, Năm 1996). Các giai đoạn được chỉ định theo phần nghiêm

trọng nhất của sự sa sút.
Hệ thống Halfway Baden Walker
T là công cụ mô tả cũng được sử dụng để phân loại tình trạng sa xuống trong quá trình khám sức khỏe và được
sử dụng rộng rãi. Mặc dù không như theo nguyên nghĩa là POP-Q, nó là phù hợp hoặc sử dụng trong lâm sàng
nếu mỗi ngăn (trước, đỉnh và sau) được đánh giá (Bảng 24-3) (Baden, 1972).
Phân độ

Mơ tả

0

Vị trí bình thường cho mỗi trang vùng tương ứng

1

Đi xuống một nửa so với màng trinh

2

Đi xuống màng trinh

3

Đi xuống nửa chừng qua màng trinh

4

Nguồn gốc tối đa có thể cho mỗi vùng

Bảng 24-3. Hệ thống Halfway Baden-Walker cho Đánh giá tình trạng sa cơ quan vùng chậu trên Kiểm tra

thể chất
SINH LÝ HỌC
Hỗ trợ cơ quan vùng chậu được duy trì bằng các tương tác phức tạp giữa các cơ sàn chậu, mô liên kết sàn chậu
và thành âm đạo. Những cái này phối hợp làm việc để hỗ trợ và cũng duy trì chức năng sinh lý bình thường của
âm đạo, niệu đạo, bàng quang và trực tràng. Một số tác nhân có liên quan đến sự thất bại hỗ trợ này, nhưng
khơng có giải thích đầy đủ về cơ chế bệnh sinh của nó. Những cái này bao gồm khuynh hướng di truyền, mất cơ
vân sàn chậu hỗ trợ, yếu thành âm đạo và mất liên kết gắn kết giữa thành âm đạo với các cơ sàn chậu và nội tạng
vùng chậu. Như đã đề cập trước đó, sinh và lão hóa âm đạo là hai tác nhân nguy cơ chính hoặc POP (Mant,
1997). Việc mất hỗ trợ diễn ra nhiều thập kỷ sau khi sinh qua đường âm đạo có thể xuất phát từ sự xúc phạm ban
đầu do quá trình lão hóa và các ngun nhân khác gây ra.
Phân độ

Mơ tả

Độ 0

Khơng có hiện tượng sa dạ con nào được chứng minh. Các điểm Aa, Ap, Ba
và Bp đều ở - 3 cm và điểm C hoặc D nằm giữa - TCDAD (tổng chiều dài âm
đạo) cm và - (TCDAD - 2) cm (tức là giá trị định lượng cho điểm C hoặc D là
≤ - [TCDAD - 2] cm). Hình 24-2 thể hiện giai đoạn 0

Độ 1

Các tiêu chí cho giai đoạn 0 khơng được đáp ứng, nhưng phần xa nhất của
phần sa xuống> 1 cm trên mức của màng trinh (nghĩa là giá trị định lượng của
nó là <- 1 cm)

Độ 2

Phần xa nhất của sa là ≤ 1 cm gần hoặc xa so với mặt phẳng của màng trinh

(tức là giá trị định lượng là ≥ - 1 cm nhưng ≤ + 1 cm)

Độ 3

Phần xa nhất của vết sa là> 1 cm dưới mặt phẳng của màng trinh nhưng
không nhô ra xa hơn nhỏ hơn 2 cm so với tổng chiều dài âm đạo tính bằng cm
7


(tức là giá trị định lượng của nó là> + 1 cm nhưng <+ [TCDAD - 2] cm).
Hình 24-5B thể hiện giai đoạn III Bp sa xuống
Độ 4

Về cơ bản, sự lộn ngược hoàn toàn tổng chiều dài của đường sinh dục dưới
được chứng minh. Phần xa của phần sa nhơ ra ít nhất (TCDAD - 2) cm (tức là
giá trị định lượng của nó là ≥ + [TCDAD - 2] cm). Ở hầu hết các trường hợp,
rìa hàng đầu của sa giai đoạn IV sẽ là cổ tử cung hoặc sẹo vịng bít âm đạo.
Hình 24-4C thể hiện giai đoạn IVC sa thải

Bảng 24-2. Hệ thống định lượng tình trạng sa cơ quan vùng chậu (POP-Q) của hỗ trợ cơ quan vùng chậu
Cơ nâng hậu môn
Cơ nâng hậu môn là một cặp cơ vân được cấu tạo của ba miền. Cơ iliococcygeus tạo thành một ở ngang giá đỡ
kéo dài từ thành bên chậu này sang thành bên kia . Cơ pubococcygeus phát sinh từ xương mu hai bên; được gắn
vào các bức tường của âm đạo, niệu đạo, hậu môn và thân tầng sinh môn; và chèn trên xương cụt.
Pubococcygeus cơ do đó giúp đình chỉ âm đạo thành xương chậu. Cơ hậu môn trực tràng tạo thành một cái địu
bắt nguồn rom xương mu. Cơ quan này quấn quanh và đằng sau trực tràng. Mô liên kết bao phủ cân trên và dưới
ở cơ thắt lưng. Ở trạng thái khỏe mạnh, đường cơ bản nghỉ ngơi hoạt động co bóp của cơ bắp tay chân nâng cao
sàn chậu và nén âm đạo, niệu đạo và trực tràng về phía xương mu . Mơ này đang thu hẹp gián đoạn sinh dục và
ngăn ngừa sa các cơ quan vùng chậu
Khi cơ thắt lưng có âm đạo bình thường và âm đạo có độ sâu thích hợp, âm đạo trên nằm gần như nằm ngang

trong emale đứng. Chúng tôi, trong thời gian áp lực trong ổ bụng tăng lên, âm đạo trên bị nén vào tấm đòn bẩy.
Người ta đưa ra giả thuyết rằng khi cơ bắp mất âm, âm đạo giảm từ ngang sang bán nguyệt vị trí. đang mở rộng
hoặc mở ra các cơ quan sinh dục và dẫn đến sa nội tạng vùng chậu. Khơng có đầy đủ hỗ trợ cơ bắp của người
nâng cao, các đính kèm xã hội nội tạng của các nội dung trong khung chậu được đặt trên sự căng thẳng và được
tưởng là kéo dài và cuối cùng là bệnh. Về mặt lý thuyết, cơ bắp tay địn có thể duy trì trực tiếp chấn thương cơ
hoặc mất thanh trong khi sinh và những chấn thương này có liên quan đến bệnh sinh POP. Trong giai đoạn
chuyển dạ thứ hai, chấn thương thần kinh do căng hoặc nén hoặc cả hai được cho là một phần làm mất sức mạnh
của cơ nâng hậu môn. Suy giảm cơ bắp mất âm thanh, bộ phận sinh dục mở ra gián đoạn và sa nội tạng vùng
chậu (DeLancey, 1993; Peschers, 1997; Sha k, 2000). Rất khó để có được bằng chứng thực nghiệm hoặc lý
thuyết này về tổn thương do denervation gây ra dẫn đến POP và là mâu thuẫn. Ngoài ra, Các sinh thiết của cơ
nâng hậu môn thu được từ các tử thi bị teo nhỏ và khơng có tế bào chết nhằm tìm ra bằng chứng về chứng teo
hoặc khác những thay đổi cơ quan trọng (Boreham, 2009). Điều này gợi ý rằng mang thai và sinh con có ít hoặc
khơng ảnh hưởng đến hình thái mơ cơ nâng hậu mơn. Ngoài ra, thử nghiệm làm mất đi cơ bắp tay lái ở khỉ sóc
đã dẫn đến teo cơ đáng kể nhưng không ảnh hưởng đến việc nâng đỡ cơ quan vùng chậu. Tổng hợp lại, bằng
chứng thực nghiệm không hỗ trợ vai trò hoặc tổn thương do mất sức trong sinh lý bệnh POP. Tuy nhiên, điều
quan trọng là mất khối lượng cơ xương và chức năng xảy ra ở hầu như tất cả các cơ vân trong quá trình lão hóa.
Kết quả thu được từ phụ nữ trẻ và lớn tuổi bị POP chỉ ra rằng cơ bắp tay lái trải qua những thay đổi đáng kể về
hình thái và sinh hóa trong q trình lão hóa. Do đó, mất mát giai điệu nâng cao theo tuổi tác có thể góp phần hỗ
trợ cơ quan vùng chậu bệnh ở phụ nữ lớn tuổi, có thể là những người có khuyết tật từ trước trong hỗ trợ mô liên
kết. Khi cơ vân mất trương lực, hỗ trợ mô liên kết và dây chằng của các cơ quan vùng chậu phải duy trì nhiều lực
hơn do áp suất bụng gây ra. Như các mô liên kết chịu những tải trọng này hoặc trong thời gian dài, chúng căng ra
và cuối cùng có thể bị ốm, dẫn đến sa dạ con
Mơ liên kết
Một hệ thống liên tục phụ thuộc lẫn nhau của các mô liên kết và dây chằng bao quanh các cơ quan vùng chậu và
gắn chúng vào cơ nâng hậu môn và xương chậu. Mô liên kết của khung xương chậu bao gồm collagen, elastin,
cơ trơn và các loại bia siêu nhỏ, được neo trong một ma trận ngoại bào của polisaccarit. Mô liên kết đầu tư vào
khung chậu nội tạng cung cấp hỗ trợ cơ quan vùng chậu đáng kể. Trong số này, xương chậu arcus tensineus ascia
8

là một khối ngưng tụ của ascia đỉnh bao gồm các khía cạnh trung gian của nắp đậy internus và cơ nâng hậu mơn
(Hình 38-7, trang 801). Nó cung cấp các vị trí mỏ neo bên và đỉnh hoặc phía trước và phía sau âm đạo. Khung
chậu arcus tensineus ascia có quặng sẵn sàng chịu được sự tụt xuống của thành trước âm đạo, đỉnh âm đạo, và
niệu đạo gần. Các chuyên gia hiện tin rằng một tác nhân chính gây kích động hoặc sa là mất hỗ trợ mơ liên kết ở
âm đạo đỉnh dẫn đến kéo căng hoặc rách của cơ ức đòn chũm xương chậu. Kết quả là sa đỉnh và thành trước âm
đạo. Các dây chằng tử cung góp phần hỗ trợ đỉnh bằng cách đình chỉ và ổn định tử cung, cổ tử cung và phần trên
của âm đạo. Các dây chằng chứa khoảng 20 phần trăm cơ trơn. Một số nghiên cứu đã chỉ ra sự giảm khu vực
định hướng và sự phân bố của cơ trơn trong dây chằng tử cung của phụ nữ bị sa (Reisenauer, 2008; akacs, 2009).
Này các nghiên cứu cho thấy rằng những bất thường trong hỗ trợ dây chằng tử cung của các cơ quan vùng chậu
góp phần vào sự phát triển của sa. Bất thường của mô liên kết và mơ liên kết sửa chữa có thể khiến phụ nữ bị sa
dạ con (Norton, 1995; Smith, Năm 1989). Như đã lưu ý, những phụ nữ bị rối loạn mơ liên kết như Hội chứng
Ehlers-Danlos hoặc Mar có nhiều khả năng phát triển hơn POP và són tiểu (Carley, 2000; Norton, 1995). Ascia
sàn chậu và các mô liên kết cũng có thể bị mất sức mạnh do lão hóa và mất tín hiệu nội tiết thần kinh trong các
mơ vùng chậu (Smith, 1989). Thiếu hụt estrogen có thể ảnh hưởng đến thành phần y sinh, chất lượng và số lượng
collagen. Estrogen trong hàm lượng collagen uences bằng cách tăng tổng hợp hoặc suy thoái giảm dần. Bổ sung
estrogen ngoại sinh đã được phát hiện là làm tăng hàm lượng collagen trong da ở phụ nữ sau mãn kinh, những
người thiếu hụt estrogen (Brincat, 1983). Hơn nữa, bổ sung estrogen trước khi phẫu thuật sa dạ con và / hoặc hậu
phẫu được nhiều người coi là cần thiết bác sĩ phẫu thuật tái tạo.
Thành âm đạo
Các bất thường ở thành âm đạo và các phần đính kèm của nó vào
cơ sàn chậu có thể liên quan đến bệnh sinh POP. Các thành âm đạo
được cấu tạo bởi niêm mạc (biểu mô và lớp đệm propria), một lớp
cơ đàn hồi và một lớp mô được tạo thành từ các mô phân cực lỏng
lẻo, các sợi đàn hồi dồi dào, và các bó mạch thần kinh (Hình bên
cạnh). Các cơ và các lớp phiêu sinh cùng nhau tạo thành lớp
bromuscular, trước đây được gọi là "ascia nội chậu." Lớp cơ brom
liên kết lại với nhau và gắn vào gân lá cân bằng xương chậu và cân
cơ trên của cơ nâng hậu môn. bên trong một phần ba dưới của âm
đạo, thành âm đạo được gắn trực tiếp vào màng đáy chậu và thân
đáy chậu. Đình chỉ này hệ thống, cùng với các dây chằng tử cung, ngăn cản âm đạo và tử cung từ tụt xuống khi

bộ phận sinh dục mở. Những bất thường về giải phẫu, sinh lý và sinh học tế bào o cơ trơn thành âm đạo có thể
góp phần vào POP. Cụ thể, trong mơ cơ brom được lấy ở đỉnh âm đạo từ cả thành trước và thành sau âm đạo, sa
âm đạo có liên quan đến mất cơ trơn, hoạt hóa nguyên bào sợi, kiểu hình cơ trơn bất thường và tăng hoạt động
của protease (Boreham, 2001, 2002a, b; Moalli, 2005; Phillips, 2006). Ngoài ra, tổng hợp bất thường hoặc suy
thoái của collagen thành âm đạo và các sợi đàn hồi dường như góp phần sa xuống.
Giả thuyết của sa tạng chậu
Giả thuyết này cho rằng do những vết rách ở những vị trí khác nhau ở mạc
chậu bao xung quanh thành âm đạo dẫn đến thoát vị các cơ quan vùng
chậu. Cụ thể, sự suy yếu của thành âm đạo không do sự suy giảm của mô
liên kết giữa âm đạo và mạc chậu gọi là khối sa của bàng quang hay trực
tràng. Khi có khối sa, thành âm đạo trơng nhẵn và khơng có rãnh do các
chất bên trong khối sa ép vào thành âm đạo. Ngược lại, thành trước và sau
bị lệch do mất sự gắn kết của thành bên âm đạo và khung chậu. Nó được
gọi là sự di lệch của bàng quang hay trực tràng. Với kiểu sa dang di lệch,
nếp gấp âm đạo còn hiện rõ. Cả hai dạng đều có thể bị kéo căng hay tổn
thương khi chuyển dạ ở giai đoạn 2.
9


-

-

-

-

Hiện nay, nhiều chuyên gia tin rằng sự mất nâng đỡ ở đỉnh âm đạo là nguyên nhân chính gây ra sa tạng chậu.
Điều này dẫn đến việc thành trước và sau âm đạo bị tụt xuống. Do đó, khi phục hồi sự nâng đỡ ở đỉnh âm đạo thì
sẽ khôi phục lại phần âm đạo bị sa xuống (Thành trước và thành sau âm đạo).

Hệ thống nâng đỡ âm đạo
Âm đạo là ống hình trụ trịn, cấu tạo bởi các sợi cơ, thay đổi có chu kì ở lớp niêm mạc. Nó có hệ thống nâng đỡ
phong phú, chia làm 3 mức theo DeLancey (1992). Sự khiếm khuyết của hệ thống nâng đỡ tùy thuộc vào các
mức sẽ dẫn đến sa thành âm đạo có thể nhận biết: đỉnh, trước, sau.
Mức I: Hệ thống nâng đỡ ở âm đạo trên gồm dây chằng ngang cổ tử cung và tử cung-cùng đính cổ tử cung và âm
đạo phía trên lại với nhau. Dây chằng ngang cổ tử cung hướng ra ngồi gắn vào đỉnh của cơ bịt và cơ hình lê, lỗ
dây thần kinh tọa, gai ngồi. Dây chằng tử cung-cùng là dây chằng phía sau gắn vào vùng trước tử cung ngang
mức S2-S4. Hơn nữa, phức hợp mô liên kết nội tạng dày đặc duy trì chiều dài và trục ngang của âm đạo. Nó giúp
cho âm đạo được phép hổ trợ bởi tấm nâng và vị trí trí cổ tử cung cao hơn mức gai ngồi. Do đó, nếu có khiếm
khuyết ở mức này sẽ làm sa đỉnh âm đạo làm thoát vị ruột non vào thành âm đạo.
Mức II: Hệ thống dọc theo chiều dài của âm đạo đến cung mạc chậu. Nó bao gồm phần đính kèm theo chiều
ngang và dọc tiếp giáp với khối phức hợp cổ và thân tử cung ở gai ngồi. Đây là phần đính kèm của mơ liên kết ở
phía trước thành bên âm đạo đến cung mạc chậu và phía sau bởi cung gân trực tràng âm đạo. Do đó nếu có
khiếm khuyết ở vị trí này sẽ gây ra sa thành trước bên hoặc bên cạnh âm đạo.
Mức III: Hệ thống ở phần xa của âm đạo (1/3 dưới) với các cấu trúc xung quanh, bao gồm: đáy chậu, cơ đáy
chậu nơng, sâu và cân liên kết. Nó sẽ bổ trợ 1/3 dưới âm đạo và lỗ âm hộ. Nếu tổn thương ở mức này sẽ làm sa
thành trước, sau của âm đạo và tầng sinh môn.
- Các triệu chứng sa cơ quan vùng chậu liên quan đến nhiều hệ thống giải phẫu, chức năng và thường liên quan
đến các triệu chứng sinh dục, dạ dày-ruột và cơ xương (Bảng 24-4). Sa tử cung hiếm khi gây ra bệnh nghiêm
trọng hoặc tử vong, tuy nhiên, nó có thể làm giảm chất lượng cuộc sống một cách đáng kể. Ngược lại, nhiều phụ
nữ bị sa từ nhẹ đến nặng không có các triệu chứng khó chịu. Chúng tơi, đánh giá ban đầu phải bao gồm đánh giá
cẩn thận các triệu chứng liên quan đến sa dạ con và ảnh hưởng của chúng đến các hoạt động sống hàng ngày.
Các nguyên nhân có thể xảy ra khác như Sa trực tràng, khối u âm hộ hoặc âm đạo, túi phình tụ máu ở vùng vùng
chậu (bẹn hoặc xương đùi)

BẢNG 24-4. Các triệu chứng liên quan đến sa cơ quan vùng chậu
-Triệu chứng phình to: Cảm giác phồng hoặc lồi âm
Các nguyên nhân có thể xảy ra khác như sa trực
đạo,nhìn hoặc cảm thấy căng phồng âm đạo hoặc tầng
tràng,khối u âm hộ hoặc âm đạo,khối tụ huyết vùng

sinh môn,nặng nề ở khung chậu hoặc âm đạo
chậu (bẹn hoặc xương đùi), cơ thắt niệu đạo không hoạt
-Triệu chứng tiết niệu: Tiểu không tự chủ, tiểu nhiều,
động hoặc hoạt động quá mức. Tắc nghẽn đường ra
tiểu gấp dòng nước tiểu yếu hoặc kéo dài, cảm giác tiểu
bàng quang (như sau các phẫu thuật), Viêm bàng quang,
khơng hết,thay đổi tư thế mới có thể tiểu được.
Nhiễm trùng đường tiết niệu , Rối loạn cơ thắt hậu môn
-Triệu chứng đại tiện: đi tiêu không tự chủ, đầy hơi hoặc
hoặc bệnh thần kinh cơ, rối loạn tiêu chảy, Hội chứng
phân lỏng / rắn,cảm giác không tiêu hết ,khó đi đại tiện,
ruột kích thích,trĩ, Bệnh co thắt sàn chậu,teo âm đạo,hội
cảm giác bị tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn trong khi đại tiện
chứng Levator ani Vulvodynia, Rối loạn tình dục nữ
-Các triệu chứng tình dục: Chứng khó chịu,giảm bơi
khác, Bệnh lý thốt vị đĩa đệm, các ngun nhân khác
trơn,giảm cảm giác,giảm kích thích hoặc cực khối
gây đau vùng chậu mãn tính
-Đau ở âm đạo, bàng quang hoặc trực tràng,đau vùng
chậu, đau thắt lưng

10


Y khoa vùng chậu nữ và phẫu thuật tái tạo
Một số triệu chứng được xem xét cẩn thận để xác định xem chúng là do sa dạ con hay do căn nguyên khác.
Các cảm giác “phình to”, là áp lực vùng chậu, cảm giác ngồi trên một quả bóng, hoặc nặng hơn trong âm đạo, rất
có thể tương quan với thời gian bệnh kéo dài. Các triệu chứng khác, chẳng hạn như đau lưng, táo bón và khó
chịu ở bụng, có thể cùng tồn tại với bệnh sa dạ con nhưng khơng phải là kết quả của nó.
Một số cơng cụ có thể hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng. Hai bảng câu hỏi thường được sử

dụng là Bảng điều tra tình trạng đau ở tầng chậu (PFDI) và Bảng câu hỏi về tác động của tầng chậu (PFIQ)
(Barber, 2005b). PFDI đánh giá các triệu chứng tiết niệu, đại trực tràng và sa, trong khi PFIQ tìm kiếm chất
lượng cuộc sống giảm do sa (Bảng 24-5 và 24-6). Các triệu chứng phình ra tương quan chặt chẽ nhất với POP.
Cảm giác đau được biểu hiện bằng cảm giác hoặc nhìn thấy âm đạo hoặc tầng sinh mơn nhô ra, và cảm giác áp
lực vùng chậu. Phụ nữ có thể nhận xét về cảm giác có quả bóng trong âm đạo, khi ngồi trên tạ hoặc nhận thấy
khối phồng cọ xát vào quần áo của họ. Các triệu chứng trầm trọng hơn khi tiến triển dần dần (Ellerkmann, 2001).
Cụ thể, những phụ nữ bị sa bên ngoài màng trinh có nhiều khả năng bị phình âm đạo và có nhiều triệu chứng hơn
những phụ nữ bị sa ở phía trên màng trinh (Bradley, 2005; Tan, 2005; Weber, 2001a). Nếu các triệu chứng của
khối phồng thường là nguyên nhân đến khám, việc thay thế hoàn toàn khối sa bằng liệu pháp không phẫu thuật
hoặc phẫu thuật thường sẽ giúp giảm triệu chứng. Các triệu chứng tiết niệu thường đi kèm với POP và có thể bao
gồm tiểu khơng kiểm sốt căng thẳng (SUI), tiểu gấp, tần suất tăng, bí tiểu, nhiễm trùng đường tiểu tái phát hoặc
rối loạn chức năng tiểu tiện. Mặc dù các triệu chứng này có thể do POP gây ra hoặc trầm trọng hơn, nhưng
không nên cho rằng phẫu thuật hoặc không phẫu thuật điều chỉnh tình trạng sẽ có thể chữa khỏi. Ví dụ, các triệu
chứng bàng quang bị kích thích (tần suất, tiểu gấp và tiểu gấp) có thể khơng cải thiện khi thay thế sa. Hơn nữa,
chúng có thể khơng liên quan đến chứng sa và cần điều trị thay thế. Ngược lại, bí tiểu đã được cải thiện khi điều
trị sa dạ con nếu triệu chứng là do niệu đạo bị tắc nghẽn (FitzGerald, 2000). Vì những lý do này, xét nghiệm niệu
động học là một phương pháp hỗ trợ có giá trị ở những phụ nữ có các triệu chứng tiết niệu đang điều trị sa dạ
con. Ngoài ra, cũng có thể cân nhắc đặt sonde tiểu tạm thời trước khi tiến hành phẫu thuật để xác định xem các
triệu chứng tiết niệu có cải thiện hay khơng.
Nên đánh giá kỹ trước khi phẫu thuật giảm sa xem có mang lại lợi ích hay khơng. Táo bón thường xuất hiện
ở phụ nữ bị POP, mặc dù nói chung khơng phải do POP gây ra. Đối với chúng tôi, việc sửa chữa hoặc điều trị
bằng phẫu thuật bằng thuốc thường sẽ khơng chữa khỏi chứng táo bón và thực sự có thể làm trầm trọng thêm nó.
Trong một nghiên cứu về sửa chữa hậu phẫu theo hướng khiếm khuyết, táo bón chỉ giải quyết được sau mổ ở
43% bệnh nhân (Kenton, 1999). Trước đây, nếu triệu chứng chính của bệnh nhân là táo bón, thì việc điều trị sa
dạ con có thể khơng được chỉ định. Táo bón nên được xem như một vấn đề khác với sa dạ con và được đánh giá
riêng. Giảm sức co của các cơ thành sau âm đạo, thân quanh âm đạo, hoặc đoạn xa trực tràng để di chuyển trực
tràng là triệu chứng đại tiện phổ biến nhất liên quan đến sa thành sau âm đạo (Burrows, 2004; Ellerkmann,
2001). Phương pháp phẫu thuật cho vấn đề này mang lại thành công khác nhau, và tỷ lệ giải quyết triệu chứng
dao động từ 36 đến 70 phần trăm (Cundiff, 2004; Kenton, 1999). Hậu môn không kiểm sốt được phân đầy hơi,
lỏng hoặc rắn cũng có thể kết hợp với POP. Đơi khi, sa có thể dẫn đến kẹt phân ở đoạn xa trực tràng với sự rị rỉ

phân lỏng sau đó xung quanh phân được giữ lại. Nếu các triệu chứng xuất hiện, nên thăm khám kỹ hậu môn,trực
tràng để đánh giá.
Bảng: câu hỏi ngắn đánh giá tình trạng sàng chậu (PFDI – 22)*
POPDI – 6
Bạn có thường

khơng và nếu có thì bạn thấy phiền đến mức nào:

1. cảm thấy chèn ép ở vùng bụng dưới
2. cảm thấy trằn hoặc nặng ở vùng bụng dưới hoặc vùng sinh dục
3. có khối phồng hoặc thứ gì đó sa ra mà bạn có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy ở vùng âm đạo


4. có từng phải đẩy vào âm đạo hoặc quanh lỗ hậu môn để đi tiêu
5. trải qua cảm giác tiểu khơng hết
6. phải dùng ngón tay đẩy vào vùng âm đạo để bắt đầu hay kết thúc đi tiểu
CRADI – 8
và nếu có thì bạn thấy phiền vì nó đến mức nào
1. Bạn có thường cảm thấy mình phải rặn nhiều khi đi tiêu ?
2. Bạn có thường cảm thấy mình sau khi đại tiện vẫn cịn cảm giác vẫn chưa tiêu hết ?
3. Bạn có thường bị són phân ngay cả khi phân đặc ?
4. Bạn có thường bị són phân ngay cả khi phân lỏng ?
5. Bạn có thường khơng kiểm sốt được trung tiện (xì hơi, đánh rắm) ?
6. Bạn có thường thấy đau khi đi tiêu ?
7. Bạn có thường khơng nhịn đi tiêu được và phải chạy ngay vào nhà vệ sinh ?
8. Có khi nào một phần ruột của bạn bị lòi ra ngồi hậu mơn trong hay sau khi tiêu ?
UDI – 8
Bạn có thường có ____________ khơng, và nếu có, bạn thấy phiền đến mức nào:
1. đi tiểu nhiều lần
2. bị són tiểu khi có cảm giác mắc tiểu nhiều, muốn vào ngay nhà vệ sinh

3. bị són tiểu khi ho, hắt hơi, cười
4. bị són tiểu khi chuyển từ ngồi sang đứng
5. bị són lượng nhỏ (vài giọt) nước tiểu
6. khó làm rỗng bang quang
7. đau hoặc khó chịu ở vùng bụng dưới hoặc vùng sinh dục
8. đau ở giữa bụng khi bàng quang đầy

* Đối với mỗi câu hỏi, bệnh nhân điền vào chỗ trống với mỗi cụm từ bên dưới câu hỏi. Các câu trả lời trắc nghiệm
giống nhau (hồn tồn khơng, mức độ nhẹ, mức độ trung bình và mức độ nghiêm trọng) được sử dụng cho PFIQ - 7 được
sử dụng cho PFDI - 22.
Hầu hết các loại tiểu khơng kiểm sốt ở hậu mơn sẽ không được cải thiện khi phẫu thuật sửa chứng sa tạng
chậu. Tuy nhiên, nếu đánh giá cho thấy khuyết tật ống hậu môn là nguyên nhân của chứng tiểu không tự chủ, thì
giãn cơ vịng hậu mơn có thể được thực hiện đồng thời với việc sửa chứng sa tạng chậu.
Rối loạn chức năng tình dục nữ xảy ra ở những phụ nữ mắc chứng đau khi giao hợp, ham muốn tình dục
thấp, các vấn đề về kích thích và khơng có khả năng đạt được cực khối. Căn ngun cần thiết là đa yếu tố và
bao gồm các yếu tố tâm lý xã hội, teo niệu sinh dục, lão hóa và mãn dục nam rối loạn chức năng. Rối loạn chức
năng tình dục cũng thường thấy ở phụ nữ POP. Tuy nhiên, phát hiện từ các nghiên cứu đánh giá chức năng tình
dục ở phụ nữ sa tử cung không nhất quán. Trong một nghiên cứu, một bảng câu hỏi chức năng tình dục được sử
dụng để so sánh tần suất của giao hợp, ham muốn tình dục, chứng khó thở, chức năng cực khối và âm đạo khơ
da ở phụ nữ có và khơng bị sa. Khơng có sự khác biệt nào được nhìn thấy giữa hai nhóm. Trong một nghiên cứu
khác, nghiên cứu cắt ngang của 301 phụ nữ, các triệu chứng sàn chậu là liên quan đến chứng khó thở, giảm kích
thích và khơng thường xun cực khối. Ngồi ra, rối loạn chức năng tình dục đã tồi tệ hơn ở những phụ nữ bị sa


có triệu chứng so với những người bị sa khơng triệu chứng. Trong một nghiên cứu khác về chức năng tình dục ở
phụ nữ bị sa tạng chậu, giảm hoạt động có liên quan đến giảm chiều dài âm đạo và 1/4 phụ nữ tránh được hoạt
động tình dục do các triệu chứng ở sàn chậu. Theo đó, phụ nữ mắc chứng phình đại tràng là nguyên nhân dẫn
đến rối loạn chức năng tình dục có thể được hưởng lợi từ liệu pháp để giảm thời gian trì hỗn. Thật không may,
một số thủ thuật như sửa chữa phần sau bằng cách gấp mép và đặt lưới vào âm đạo có thể góp phần vào chứng
khó thở sau phẫu thuật. Trước đó, quan tâm là lập kế hoạch các thủ tục phẫu thuật thích hợp cho phụ nữ với rối

loạn chức năng tình dục đồng thời.
Đau vùng chậu và lưng là một phàn nàn khác ở phụ nữ bị POP, nhưng có ít bằng chứng ủng hộ mối liên hệ
trực tiếp. Một nghiên cứu cắt ngang trên 152 bệnh nhân liên tiếp mắc POP khơng tìm mối liên quan giữa đau
vùng chậu hoặc thắt lưng và sa tạng chậu sau khi kiểm soát tuổi và trước khi phẫu thuật. Swift và các đồng
nghiệp nhận thấy rằng đau lưng và vùng chậu là phổ biến trong số 477 phụ nữ có mặt định kỳ hàng năm khám
phụ khoa và khơng có quan hệ với POP. Một số ý kiến cho rằng đau thắt lưng ở bệnh nhân sa tạng chậu có thể do
cơ học cơ thể bị thay đổi. Tuy nhiên, nếu cơn đau là một triệu chứng chính, nên tìm các nguồn khác.

Mức độ sa cơ quan vùng chậu.
A: Giai đoạn này được xác định bởi mép xa nhất của khối sa nằm trong vòng 1cm của màng trinh
B: Giai đoạn này được xác định bởi phần xa nhất của phần sa xuống > 1 cm dưới mặt phẳng của màng
trinh nhưng nhô ra không quá 2 cm so với tổng chiều dài âm đạo tính bằng cm.
C: Giai đoạn này được xác định là hoàn toàn hoặc gần như đảo ngược hồn tồn.
Trong trường hợp khơng có một ngun nhân có thể xác định được, tạm thời vị trí vòng tránh thai được coi
là để xác định xem liệu có sa tạng chậu giảm sẽ cải thiện các triệu chứng đau. Giới thiệu đến một cơ sở vật chất
nhà trị liệu cũng có thể làm sáng tỏ mối liên hệ giữa chứng sa tạng chậu, thay đổi cơ học cơ thể và đau.
Điều quan trọng, mặc dù POP được kết hợp với đa dạng bệnh, các triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của
chúng không phải lúc nào cũng tương quan tốt với các giai đoạn tiến triển của bệnh sa tạng chậu.
Kiểm tra sức khỏe
Khám tầng sinh môn:


Khám sức khỏe bắt đầu bằng đánh giá toàn bộ cơ thể để xác định bệnh lý bên ngoài khung chậu. Điều kiện toàn
thân chẳng hạn như bệnh tim mạch, phổi, thận hoặc nội tiết có thể ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị và cần
được xác định sớm.
Khám vùng chậu ban đầu được thực hiện với một phụ nữ ở tư thế sản khoa. Âm hộ và tầng sinh mơn được
kiểm tra để tìm các dấu hiệu của teo âm hộ hoặc âm đạo hoặc các bất thường khác. Một kiểm tra thần kinh về
phản xạ xương cùng được thực hiện bằng tăm bông. Đầu tiên, phản xạ vịi trứng được kích thích bằng cách gõ nhẹ
hoặc vuốt ve hai bên âm vật và quan sát sự co lại của cơ củ hai bên. Thứ hai, đánh giá của cơ vịng hậu mơn bên
trong được hồn thành bằng cách vuốt ve bên đến hậu môn và quan sát phản xạ co bóp của hậu mơn, được gọi là

phản xạ nháy mắt hậu môn. Phản xạ nguyên vẹn cho thấy bình thường con đường xương cùng. Tuy nhiên, chúng
có thể khơng có ở những phụ nữ cịn ngun vẹn về mặt thần kinh.
Kiểm tra POP bắt đầu bằng cách yêu cầu một phụ nữ thử làm nghiệm pháp Valsalva trước khi đặt mỏ vịt
vào âm đạo. Bệnh nhân không thể hoàn thành đầy đủ nghiệm pháp Valsalva được yêu cầu để ho. Nghiệm pháp
này “không can thiệp” là cách tiếp cận cho thấy chính xác hơn giải phẫu thực sự. Cụ thể, với kiểm tra bằng mỏ vịt,
các cấu trúc được nâng lên một cách nhân tạo, được hỗ trợ, hoặc bị thay thế. Quan trọng là, đánh giá này giúp trả
lời ba câu hỏi: (1) Phần lồi có vượt ra ngoài màng trinh? (2) Phần vượt ra ngoài là gì? (trước, sau, hay đỉnh)? (3)
Cơ quan sinh dục có mở rộng đáng kể khi tăng áp lực trong ổ bụng khơng?
Sa là một tình trạng phản ứng với các tác động trọng lực và áp suất trong ổ bụng. Nó thường trở nên tồi tệ hơn khi
hoạt động thể chất. Sa tạng chậu có thể khơng rõ ràng trong quá trình kiểm tra đầu vào buổi sáng.
Mỏ vịt được rút ra từ từ để đánh giá xuống của đỉnh. Sau đó mỏ vịt được chuyển vị trí thành sau âm đạo và cho
phép quan sát thành trước và đo lường của các điểm Aa và Ba.
Các rãnh âm đạo thành bên bị tuột
xuống với hiện diện các vết rách ở âm
đạo gợi ý một khiếm khuyết ở thành âm
đạo (Hình 24-11)
Dãn trung tâm và mất nếp gấp âm
đạo được gọi là đường giữa hoặc đường
trung tâm (xem Hình 24-7)
Nếu mất sự hỗ trợ từ việc mất phần
trước trên của thành âm đạo, nó được gọi
là đỉnh ngang hoặc đỉnh trước (Hình 2412).
.Khuyết ngang được đánh giá bằng
cách thay thế đoạn trên trước và quan sát xem liệu sa xuống


trong quá trình thực hiện nghiệm pháp Valsalva. Niệu đạo cũng được đánh giá trong đánh giá thành trước âm
đạo, và xét nghiệm Q-tip có thể được thực hiện để xác định tình trạng tăng trương lực cơ thắt niệu đạoSau đó,
mỏ vịt được xoay 180 độ để cho phép
kiểm tra thành sau.

Các điểm Ap và Bp được đo (Hình
24-13). Nếu thành sau âm đạo bị tụt
xuống, cố gắng xác định xem có sự xt
hiện của trực tràng hay khơng.
Thốt vị ruột chỉ thực sự được chẩn
đoán bằng cách quan sát nhu động ruột
non phía sau
thành âm đạo (Hình 24-14)
Nói chung, chỗ phồng lên ở đoạn
đỉnh cuả thành sau âm đạo liên quan đến ruột,trong khi chỗ phình ra ở thành sau xa được cho là trực tràng
Có thể tìm thấy sự khác biệt rõ ràng hơn trong khi đứng để kiểm tra âm đạo
Bác sĩ thăm khám ngón trỏ trong trực tràng và ngón cái ở thành sau âm đạo.Có thể sờ thấy ruột non giữa
trực tràng và âm đạo,xác định có thốt vị ruột
Phân biệt đường giữa, đường bên, đỉnh và ngoại biên của các thành
trước và sau âm đạo khơng thể hiện có độ tin cậy cao giữa người kiểm tra
hoặc nội bộ. Tuy vậy, đánh giá cá nhân có thể giúp đánh giá mức độ nghiêm
trọng của bệnh sa tử cung và phục hồi giải phẫu nếu đã lên kế hoạch phẫu
thuật chỉnh sửa (Barber, 1999;Whiteside, 2004).
Như đã đề cập, sa tử cung hoặc sa vòm âm đạo được cho là nguyên nhân
của hầu hết sự sa xuống của thành trước và thành sau. Vì thế nên cẩn thận
với sự liên hệ giữa nguyên nhân và biểu hiện sa tử cung hoặc sa vòm âm
đạo trên lâm sàng
Khối chóp cần được đưa về vị trí bình thường. Nếu như điều này
phục hồi được hỗ trợ thành trước trước và thành sau thì nó có thể được cho
rằng do ngun nhân chính yếu là do chóp.
Kiểm tra vùng chậu bằng hai tay được thực hiện để xác định bệnh lý
cơ quan khác ở vùng chậu .Đặc biệt nên đánh giá cơ sàn chậu là một kiểm
tra cần thiết trong việc phục hồi chức năng sàn chậu. Nó cũng đang được coi
là một biện pháp điều trị
Trong một phần của q trình đánh giá, ngón trỏ được đặt vào cách

bên trong màng trinh từ 1 đến 3 cm, vị trí 4 giờ và 8 giờ (Hình 24-15).
Trương lực cơ và sức mạnh khi nghỉ của cơ được đánh giá bằng cách sử
dụng thang điểm từ 0 đến 5 của Oxford, trong đó 5 yếu tố cho trương lực và
sức mạnh của cơ (Laycock, 2002).
Sự cân đối của cơ cũng được đánh giá. Các cơ khơng cân đối, có thể có hoặc khơng sờ thấy sẹo, có thể liên quan
đến một ca sinh nở trước đó, rạch hoặc rách tầng sinh môn.
Tiếp cận điều trị
Đối với phụ nữ không có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ nên theo dõi sát tình trạng bệnh lý. Rất khó để dự
đốn sự trầm trọng của sa tử cung hoặc sự phát triển của các triệu chứng. Trong tình huống này, lợi ích của việc
điều trị được cân bằng với nguy cơ. Do đó, trong trường hợp khơng có các ngun nhân khác, điều trị bằng
phương pháp xâm lấn ở phụ nữ khơng có triệu chứng thường khơng được chọn
Việc phục hồi cơ sàn chậu có thể được khuyến khích cho một bệnh nhân đang cần ngăn sự tiến triển của sa sinh
dục. Tuy nhiên, khơng có dữ liệu nào ủng hộ hiệu quả của phương pháp này (Hagen, 2011).


Đối với phụ nữ bị sa dạ con hoặc hoặc những người bị các triệu chứng khó chịu, liệu pháp khơng phẫu
thuật hoặc phẫu thuật có thể đã chọn. Lựa chọn điều trị tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng về các triệu
chứng, tuổi tác và bệnh đi kèm, mong muốn cho tương lai chức năng tình dục và / hoặc khả năng sinh sản, và các
yếu tố nguy cơ tái phát. Các mục tiêu điều trị cố gắng làm giảm các triệu chứng, nhưng lợi ích của liệu pháp phải
luôn lớn hơn nguy cơ. Thường là sự kết hợp của các phương pháp tiếp cận không phẫu thuật và phẫu thuật có thể
được chọn. Các triệu chứng được xếp hạng theo mức độ nghiêm trọng và các tùy chọn cho mỗi người được thảo
luận. Đánh giá dựa trên bằng chứng về mỗi tỷ lệ thành công của tùy chọn được bao gồm. Trong trường hợp đơn
giản nhất, một bệnh nhân bị sa đỉnh âm đạo ngoài màng trinh, có chỉ có triệu chứng là phình hoặc áp lực vùng
chậu, có thể được cung cấp điều trị thận trọng hoặc phẫu thuật. Trong một trường hợp phức tạp hơn, người phụ
nữ bị sa ra ngồi vịng nguyệt san có thể lưu ý phình to, táo bón, tiểu gấp và đau vùng chậu. Các triệu chứng sẽ
được xếp hạng theo mức độ nghiêm trọng và tầm quan trọng của việc giải quyết. Để giải quyết tất cả các phàn
nàn, liệu pháp có thể liên quan đến việc tiểu phẫu hoặc phẫu thuật đối với các triệu chứng phình và điều trị
khơng phẫu thuật đối với táo bón, tiểu khơng kiểm sốt và vùng chậu đau đớn.
ĐIỀU TRỊ KHƠNG PHẪU THUẬT
Pessary - Vòng nâng âm đạo

Trong suốt lịch sử, các thiết bị và vật liệu âm đạo khác nhau đã được sử
dụng để hỗ trợ sa âm đạo. Các thiết bị ngày nay thường được làm bằng silicone
hoặc nhựa trơ, chúng an tồn và dễ quản lý. Mặc dù có lịch sử sử dụng lâu dài, tài
liệu mô tả các chỉ định, lựa chọn và quản lý của chúng là thường mang tính giai
thoại. Chỉ định phổ biến nhất cho hẹp âm đạo là POP. Pessary được chia thành hai
loại lớn: hỗ trợ và lấp đầy không gian. Trong số tất cả các pessary, hai thiết bị
được nghiên cứu và sử dụng phổ biến nhất là vòng đệm . Sự thành cơng của nó sẽ
phụ thuộc vào khả năng của bệnh nhân trong việc tự chăm sóc hoặc với sự hỗ trợ
của người chăm sóc và sự sẵn sàng và sẵn sàng của cơ ấy để đến Để có những
đánh giá tiếp theo. Teo âm đạo nên được điều trị trước hoặc đồng thời với khởi
đầu thận trọng. Ở phụ nữ là ứng cử viên thích hợp cho liệu pháp estrogen, âm đạo
kem estrogen được khuyến khích. Trong một phác đồ, 1g kem estrogen ngựa
liên hợp (kem Premarin) được đưa vào ban đêm hoặc 2 tuần, sau đó hai lần mỗi
tuần sau đó. Lựa chọn tuỳ vào các yếu tố của bệnh nhân như tình trạng nội tiết
tố, hoạt động tình dục, cắt tử cung trước đó, giai đoạn và vị trí của sa sinh dục.
Sau khi vịng nâng âm đạo được chọn, với kích thước lớn nhất mà có thể mang
thoải mái. Nếu vòng nâng âm đạo được lắp một cách lý tưởng, bệnh nhân sẽ
không nhận biết được sự hiện diện của nó. Khi phụ nữ già đi và tăng hoặc giảm
cân, có thể u cầu các kích cỡ thay thế.
Bệnh nhân được gắn vòng nâng âm đạo ở tư thế sản khoa
sau khi đã làm rỗng bàng quang và trực tràng. Cần thăm trực
tràng được thực hiện để đánh giá chiều dài và chiều rộng âm
đạo, và ước tính ban đầu về kích thước của âm đạo. Hình 24-18
cho thấy vị trí pessary của Gellhorn. Vịng được cầm trên tay
thuận của bác sĩ ở tư thế gấp lại. Chất bôi trơn được đặt vào bên
trong âm đạo hoặc mép của vịng nâng âm đạo. Trong khi giữ
mơi âm hộ tách ra, vòng nâng âm đạo được đưa vào bằng cách
đẩy theo hướng vào trong và áp vào thành sau âm đạo. Tiếp
theo, một ngón tay trỏ được hướng vào vòm âm đạo sau để đảm
bảo rằng cổ tử cung nằm trên vòng nâng âm đạo. Vòng nâng âm

đạo phải vừa khít nhưng khơng q chặt vào mu âm đạo và
thành sau và thành bên của âm đạo. Quá nhiều áp lực có thể làm
đau


Sau khi đặt vòng nâng âm đạo, bệnh nhân thực hiện một động tác Valsalva, điều này có thể làm loại bỏ
vịng nâng âm đạo được trang bị khơng phù hợp. Cơ ấy sẽ có thể đứng, đi lại, ho và đi tiểu mà khơng khó chịu.
Hướng dẫn về cách tháo và đặt sau đó làm theo. Để tháo vịng nâng âm đạo nhẫn (Ring pessary), một ngón tay
trỏ được đưa vào âm đạo để móc mép trên của nhẫn. Kéo dọc theo trục âm đạo để đưa vòng về phía bên trong. Ở
đây, nó có thể được nắm lấy bằng ngón tay cái và ngón trỏ và lấy ra. Tốt nhất, nên lấy vòng nâng ra từ hàng đêm
đến hàng tuần, rửa sạch bằng xà phòng và nước, và thay vào hơm sau. Có thể tái khám trở lại sau 1 đến 2 tuần.
Đối với những bệnh nhân cảm thấy thoải mái, tái khám có thể kéo dài nửa năm một lần, đa phần bệnh nhân được
chỉ dẫn cách quản lý và chăm sóc đi mang vịng nâng âm đạo. Đối với những người không thể hoặc không muốn
tự tháo vịng nâng, có thể dừng và họ được tái khám mỗi 2-3 tháng. Việc trì hỗn thăm khám lâu hơn có thể dẫn
đến tình trạng tiết dịch có vấn đề và có mùi.
Các biến chứng
Các biến chứng nghiêm trọng như vết xước vào các cơ
quan lân cận là rất hiếm khi được sử dụng đúng cách và thường
chỉ dẫn đến khi bị bỏ quên một vài năm. Ở mỗi lần khám trở lại,
vòng nâng âm đạo được lấy ra, và kiểm tra âm đạo có bị ăn mịn,
trầy xước, lt hoặc mơ hạt (Hình 24-19). Chảy máu âm đạo
thường là một dấu hiệu ban đầu và không nên bỏ qua. Các vết
mài mòn hoặc vết loét được điều trị bằng cách thay đổi loại hoặc
kích thước vịng nâng âm đạp để giảm bớt áp lực dừng sử dụng
vòng cho đến khi lành. Thường phải điều trị viêm teo âm đạo
(vaginal atrophy) bằng estrogen tại chỗ. Ngoài ra, các chất bơi
trơn gốc nước có thể giúp ngăn ngừa những biến chứng này. Vết
loét do sa có biểu hiện giống như vết loét do vòng nâng, tuy
nhiên, kết quả ban đầu là khối phồng bị sa cọ xát vào quần áo
bệnh nhân. Chúng được điều trị bằng vòng nâng âm đạo hoặc

phẫu thuật
Đau vùng chậu khi sử dụng vòng nâng âm đạo là khơng bình thường. Điều này thường chỉ ra rằng kích
thước vịng nâng đang dùng q lớn. Tất cả vịng nâng âm đạo đều có xu hướng giữ dịch tiết âm đạo và cản trở
việc thốt dịch bình thường ở một mức độ nào đó. Có thể xử lý mùi hôi bằng cách tháo, rửa vào đêm và lắp lại
vào ngày hơm sau. Ngồi ra, phụ nữ có thể sử dụng gel khử mùi dựa trên độ pH như gel oxyquinoline sulfate
(rimo-San) một hoặc hai lần mỗi tuần hoặc có thể thụt rửa bằng nước ấm. Gel rimo-San giúp khơi phục và duy
trì độ axit bình thường của âm đạo, hỗ trợ giảm vi khuẩn gây mùi
Bài tập cơ sàn chậu
Những bài tập này đã được đề xuất như một liệu pháp có thể hạn chế sự tiến triển và giảm nhẹ các triệu
chứng của bệnh sa sinh dục. Còn được gọi là các bài tập Kegel. Đầu tiên, với những bài tập này, phụ nữ học cách
co bóp một cách có ý thức các cơ bắp và trong quá trình tăng áp lực vùng bụng. Điều này ngăn cản sự suy giảm
nội tạng. Ngoài ra, luyện tập sức mạnh cơ bắp thường xuyên sẽ xây dựng khối lượng cơ và hỗ trợ cấu trúc. Thật
khơng may, có ít bằng chứng khoa học cho việc này. Tuy nhiên, tập thể dục vùng chậu có rủi ro tối thiểu và chi
phí thấp. Vì lý do này, nó có thể được áp dụng cho những phụ nữ khơng có triệu chứng hoặc có triệu chứng nhẹ,
những người quan tâm đến việc ngăn ngừa sự tiến triển của sa hoặc những người từ chối các phương pháp điều
trị khác.
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Trong quá trình chuẩn bị hoặc phẫu thuật sa tạng chậu, bệnh nhân nên hiểu rõ về những kết quả có thể
xảy ra, và phẫu thuật viên cũng nên biết những mong đợi của bệnh nhân. Vì vậy, phẫu thuật viên và bệnh nhân
cần phải thống nhất về kết quả mong muốn. Nói chung, bệnh nhân tìm cách thun giảm các triệu chứng, trong


khi bác sĩ phẫu thuật có thể xem thành cơng của phẫu thuật như là phục hồi về mặt giải phẫu. Trong Thử nghiệm
CARE, triệu chứng phình âm đạo có mối quan hệ lớn nhất với đánh giá của bệnh nhân về sự cải thiện tổng thể và
thành công về mặt phẫu thuật, trong khi chỉ thành công về mặt giải phẫu thì khơng. Do đó, khuyến cáo rằng
thành cơng phẫu thuật được định nghĩa là khơng có các triệu chứng phình ngồi tiêu chí giải phẫu.
Phẫu thuật cắt bỏ
Hai loại phẫu thuật sa tạng chậu là cắt bỏ và tái tạo. Các phương pháp phẫu thuật cắt bỏ bao gồm
colpocleisis Lefort và colpocleisis hoàn chỉnh. Các phương pháp này có thể được thực hiện ở phụ nữ bị sa tử
cung sau cắt tử cung hoặc những người giữ lại tử cung. Các thủ thuật này liên quan đến việc loại bỏ biểu mô âm

đạo, khâu các thành trước và sau âm đạo lại với nhau, xóa bỏ vịm âm đạo, và đóng âm đạo hồn tồn. Các thủ
thuật cắt bỏ chỉ thích hợp với những bệnh nhân cao tuổi hoặc đã từng được phẫu thuật không mong muốn hoặc
không có mong muốn hoạt động tình dục trong tương lai. Các thủ thuật cắt bỏ dễ dàng hơn về mặt kỹ thuật, thời
gian phẫu thuật ngắn và tỷ lệ thành công vượt trội so với các thủ thuật tái tạo. Tỷ lệ thành công hoặc phạm vi
colpocleis từ 91 đến 100%. Sau khi cắt cổ tử cung, hơn 10% bệnh nhân có biểu hiện hối tiếc do mất chức năng
tình dục. Do đó, q trình đồng ý phải bao gồm một cuộc thảo luận giữa bệnh nhân và chồng mình. SUI tiềm ẩn
có thể là xảy ra trong colpocleisis dẫn đến do lực kéo đi xuống trên niệu đạo. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng của
một thủ thuật vẫn có khả năng kiểm soát được. Cân nhắc rủi ro trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân đã từng
phẫu thuật. Ở những bệnh nhân vẫn còn tử cung, phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo có thể được thực hiện
trước colpocleisis. Tuy nhiên, cắt tử cung đồng thời làm tăng mất máu và thời gian phẫu thuật. Một lần nữa,
trong bệnh nhân đã từng phẫu thuật nên được cân nhắc chỉ định của colpocleisis. Nếu muốn giữ lại tử cung tại
khi lên kế hoạch colpocleisis, bệnh nhân nên được tầm soát ung thư trước phẫu thuật. Trong trường hợp này, xét
nghiệm PAP hoặc sinh thiết cổ tử cung nên được áp dụng. Đối với ung thư nội mạc tử cung, lấy mẫu nội mạc tử
cung hoặc siêu âm độ dày của nội mạc tử cung là cần thiết.
Phẫu thuật tái tạo
Những phẫu thuật này cố gắng phục hồi vùng chậu về mặt giải phẫu vùng chậu và thường được thực hiện
cho sa tạng chậu hơn là các phẫu thuật cắt bỏ. Phẫu thuật có thể được tiến hành qua đường âm đạo, ổ bụng, nội
soi và rô bốt và ở Mĩ, phương pháp tiếp cận qua đường âm đạo được sử dụng nhiều nhất. Lựa chọn phương pháp
phẫu thuật dựa trên từng trường hợp bệnh nhân riêng biệt và tùy vào trình độ của phẫu thuật viên. Phương pháp
tiếp cận đường ổ bụng có thể thuận lợi hơn ở những phụ nữ bị sa tái phát sau khi được phẫu thuật qua đường âm
đạo (những bệnh nhân có âm đạo ngắn) hoặc những bệnh nhân được tiên lượng có nguy cơ tái phát cao, chẳng
hạn như những bệnh nhân trẻ. Ngược lại, phương pháp phẫu thuật đường âm đạo thường có thời gian phẫu thuật
ngắn hơn và có thể cho xuất viện sớm hơn. Phương pháp nội soi và robot có thể giảm thiểu tối đa xâm lấn, giảm
thời gian nằm viện và phục hồi nhanh hơn trong thời gian ngắn so với phương pháp qua đường bụng. Trong đó,
phương pháp nội soi và rơ bốt đối với điều trị sa tử cung đang dần trở nên phổ biến hơn. Các thủ thuật bao gồm
sacrocolpopexy, tái tạo âm đạo và treo âm đạo vào các dây chằng tử cung. Một thử nghiệm ngẫu nhiên ở Mĩ đã
so sánh sacrocolpopexy mở và nội soi và tìm thấy các kết quả tương tự nhau về mặt giải phẫu sau 1 năm. Nhận
thấy lợi thế của nội soi ổ bụng đã thay đổi hồn tồn cách nhìn nhận về các phương pháp phẫu thuật trước đó.
Nói chung, các nghiên cứu đã chỉ ra sự tương đồng về kết quả nhưng chi phí cho phẫu thuật bằng robot lại cao
hơn.

Kế hoạch phẫu thuật
Việc phẫu thuật điều trị sa âm đạo thường sẽ liên quan đến sự kết hợp giữa các phẫu thuật trong một số
ngăn âm đạo. Tuy nhiên, quyết định việc điều trị ngăn nào không phải lúc nào cũng dễ dàng. Y kiến chun gia
cho rằng các vùng khơng có triệu chứng của sa khơng phải lúc nào cũng có thể tiến hành phẫu thuật, và việc tiến
hành phẫu thuật ở các trường hợp này có thể dẫn đến những triệu chứng làm suy giảm chất lượng của sống của
bệnh nhân.
Ngăn trước


Nhiều thủ thuật điều trị sa thành trước âm đạo từng được mô tả. Trong lịch sử, khâu âm đạo trước từng là
phẫu thuât phổ biến nhất, nhưng tỉ lệ thành công lau dài về mặt giải phẫu thường thấp. Trong một thử nghiệm
ngẫu nhiên của ba kỹ thuật khâu âm đạo trước, Weber và các cộng sự (2001) đã phát hiện ra sự thành công về
giải phẫu chỉ chiếm một tỉ lệ rất thấp. Cụ thể, kết quả giải phẫu lý tưởng chỉ thu được 30% của nhóm nắn chỉnh
theo đường giữa 46% của nhóm nắn chỉnh bên, và 42% của nhóm nắn chỉnh điển hình kết hợp với gia cố bên
bằng lưới tổng hợp. Những khác biệt này không đáng kể về mặt thống kê. Mặc dù kết quả về mặt giải phẫu có
thể xuất hiện dưới mức lý tưởng, nhưng vẫn có thể chấp nhận được thơng qua việc thuyên giảm triệu chứng nhờ
vào khâu thành trước âm đạo. Một bản phân tích lại dữ liệu từ thử nghiệm này thay vào đó, điều chỉnh lại tiêu
chuẩn thành công của phẫu thuật bao gồm không sa ra ngồi màng trinh, khơng có các triệu chứng sa và không
nhận được yêu cầu tái điều trị. Với những điều này, 88% đối tượng đạt được tiêu chuẩn thành công. Do đó, nếu
nghi ngờ có sự lệch hướng khỏi đường giữa, khâu âm đạo có thể được thực hiện. Lưới tổng hợp hoặc vật liệu
sinh học cũng có thể được sử dụng riêng biệt hoặc kết hợp với khâu âm đạo phía trước. Lưới được sử dụng để
gia cố thành âm đạo và được khâu ở vị trí bên. Tuy nhiên, sử dụng bộ dụng cụ lưới tổng hợp trong điều trị sa
thành trước âm đạo vẫn còn nhiều tranh cãi. Mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy thành công về mặt giải
phẫu khi lưới được sử dụng trong điều trị sa thành trước thì nó vẫn tồn tại một số rủi ro đáng kể. Chúng bao gồm
sự ăn mòn lưới, triệu chứng đau khi giao hợp. Trong nhiều trường hợp, sa thành trước âm đạo là kết quả của việc
những thớ cơ tử cung bị lệch ở đoạn vòm trước hoặc tách ra theo chiều ngang của đoạn vịm trước ở vịm âm
đạo. Trong những tình huống này, một thủ thuật có định chẳng hạn như thủ thuật treo âm đạo ở mỏm nhô xương
cụt hoặc dây chằng treo tử cung sẽ gắn âm đạo vào vòm của thành trước và giảm sa thành trước. Với những các
thủ thuật này, tính liên tục của những thớ cơ trước và sau âm đạo được tái thiết lập giúp ngăn chặn sự hình thành
thốt vị ruột non. Ngồi ra, nếu nghi ngờ có sự lệch trục bên, điều trị có thể được tiến hành thơng qua đường âm

đạo, ổ bụng hoặc nội soi, bằng cách cố định lớp cơ của âm đạo vào cung gân mạc chậu.
Vòm âm đạo
Sự nâng đỡ của vòm âm đạo được cho là một nền tảng cơ bản của việc điều trị sa thành cơng. Vịm âm
đạo có thể được nối lại bằng một số thủ thuật bao gồm sacrocolpopexy ở bụng, sacrospinous cố định dây chằng,
hoặc cố định vòm âm đạo dây chằng tử cung. Tất cả những điều này được minh họa trong Chương 45. Trong đó,
sacrocolpopexy ở bụng cố định âm đạo vào xương cùng bằng cách sử dụng lưới tổng hợp. Ưu điểm bao gồm độ
bền của thủ thuật theo thời gian và bảo tồn hình thái giải phẫu của âm đạo. Sacrocolpopexy cung cấp khả năng
điều chỉnh sự bền vững của chứng sa vịm và tỷ lệ thành cơng trong khoảng 90%. Thủ thuật này có thể được sử
dụng chủ yếu như một cuộc phẫu thuật thứ hai cho những phụ nữ bị tái phát các đợt điều trị sa trễ khác.
Sacrocolpopexy có thể được tiến hành qua đường ổ bụng, nội soi hoặc rô bốt. Khi cắt bỏ tử cung được thực hiện
kết hợp với sacrocolpopexy, cân nhắc thực hiện cắt tử cung trên cổ tử cung thay vì cắt tử cung tồn phần qua ổ
bụng. Với việc giữ lại cổ tử cung, nguy cơ xói mịn lưới sau phẫu thuật ở vòm âm đạo được cho là giảm bớt.
Trong trường hợp này, lưới không tiếp xúc với vi khuẩn âm đạo trong lúc mở âm đạo sau khi cắt tử cung tồn bộ.
Ngồi ra, mơ liên kết mạnh mẽ của cổ tử cung cho phép có thêm một điểm neo cho tấm lưới vĩnh viễn. Một lựa
chọn khác, cố định dây chằng xương cùng (SSLF), là một trong những thủ thuật phổ biến nhất cho phẫu thuật cố
định vòm. Vòm âm đạo được treo vào dây chằng túi cùng một bên hoặc hai bên bằng cách tiếp cận ngoài phúc
mạc âm đạo. Sau SSLF, rất hiếm xảy ra trường hợp sa vòm tái phát. Tuy vậy, sa thành trước âm đạo sau mổ xảy
ra ở 6 đến 28% bệnh nhân và được cho là phát triển từ việc chuyển hướng của các tổ chức bụng trước. Các biến
chứng liên quan đến SSLF bao gồm đau mông do liên quan đến dây thần kinh ở 3% bệnh nhân và tổn thương
mạch máu là 1%. Mặc dù thường xuyên và đe dọa tính mạng xuất huyết có thể xảy ra trong các trường hợp tổn
thương các mạch máu nằm gần dây chằng xương cùng. Phương pháp treo vòm âm đạo bằng dây chằng tử cung
là một phẫu thuật vòm khác. Với thủ thuật này, vòm âm đạo được gắn vào phần dư ra của dây chằng tử cung ở
khoản cơ gai hoặc cao hơn. Được thực hiện qua đường âm đạo hoặc đường bụng, hệ thống treo âm đạo của dây
chằng tử cung được cho là sẽ thay thế vịm âm đạo đến một vị trí gần với vị trí giải phẫu của nó hơn trong thủ
thuật SSLF, lệch âm đạo ra sau. Thủ thuật này đã được áp dụng bởi nhiều bác sĩ phẫu thuật ở Mĩ trong nỗ lực
giảm tỷ lệ tái phát sa thành trước âm đạo sau SSLF.


Cắt bỏ tử cung tại thời điểm điều trị sa tử cung
Tại Mĩ, phẫu thuật cắt tử cung thường được thực hiện đồng thời với phẫu thuật sa tử cung. Ngược lại, ở

nhiều nước châu Âu, nó hiếm khi được thực hiện trong quá trình tái tạo sàn chậu. Mặc dù điều này chưa được so
sánh trong các nghiên cứu, các tranh cãi trước đó hoặc cả hai. Nếu có hiện tượng sa tử cung hoặc sa niệu đạo, cắt
bỏ tử cung sẽ dễ dàng hơn cho phép vòm âm đạo được tiếp nối với hệ thống treo vòm âm đạo được mơ tả ở các
thủ thuật trước đó. Nếu cắt bỏ tử cung không được thực hiện trong sa vòm âm đạo, các thủ thuật này phải được
điều chỉnh hoặc thực hiện các thủ thuật cố định tử cung cụ thể (không được mô tả trong tài liệu này). Ngồi ra,
nếu khơng có hiện tượng sa vịm hoặc sa cổ tử cung, cắt tử cung không cần kết hợp với điều trị sa tử cung.
Ngăn sau
Sa thành sau âm đạo có thể do thốt vị ruột non hoặc trực tràng. Sự gián đoạn của thành trước và sau âm
đạo các lớp cơ xơ gây ra hiện tượng thoát vị này. Nếu sa thành sau do thoát vị ruột non thì việc điều trị khiếm
khuyết này sẽ làm giảm sa thành sau, kỹ thuật khâu âm đạo nhằm mục đích xây dựng lại lớp cơ sợi giữa trực
tràng và âm đạo bằng cách khâu lại những sợi cơ theo đường giữa. Tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 76 đến
96% và hầu hết các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ cải thiện hơn 75% của các triệu chứng phình. Để thu hẹp hệ thống
sinh dục và ngăn ngừa tái phát, một số bác sĩ phẫu thuật cắt cơ nâng đáy chậu. Tuy nhiên, phương pháp này có
thể gây ra một tỷ lệ chứng đau khi giao hợp từ 12 đến 27%. Vì vậy, tốt nhất là tránh thực hiện ở những phụ nữ
đang trong độ tuổi hoạt động tình dục. Tái tạo thành sau riêng biệt là một cách tiếp cận dựa trên giả định rằng
những vết rách trong lớp sợi cơ có thể điều trị theo kiểu rời rạc. Các tổn thương có thể là đường giữa, đường bên,
ở đầu xa, hoặc vòm âm đạo. Gia cố lưới bằng allograft, xenograft hoặc lưới tổng hợp kết hợp với khâu âm đạo
sau và điều trị cụ thể tại chỗ để giúp giảm tỷ lệ sa tái phát. Tuy nhiên, hiệu quả và độ an toàn của phương pháp
nâng đỡ thành sau âm đạo chưa được khẳng định. Paraiso và các đồng nghiệp (2006) đã chỉ định ngẫu nhiên 105
phụ nữ đến khám chữa bệnh viêm cổ tử cung sau, điều trị khu trú đơn thuần hoặc điều trị khu trú kết hợp với một
mảnh ghép được lấy từ lớp dưới niêm mạc ruột non của lợn. Sau 1 năm, những người được điều trị bằng mảnh
ghép có tỷ lệ thất bại về mặt giải phẫu cao hơn (46%) so với những người chỉ được điều trị khu trú đơn thuần
(22%) hoặc khâu âm đạo sau (14%). Cần nghiên cứu thêm để xác định mức độ an toàn, hiệu quả, và vật liệu tối
ưu để nâng đỡ thành sau. Cho đến lúc đó, việc sử dụng lưới ở thành sau âm đạo nói chung là nên tránh. Cuối
cùng, sacrocolpoperineopexy là một biến đổi của sacrocolpopexy. Nó có thể được chọn để chỉnh sửa thành sau
âm đạo khi phương pháp tiếp cận đường ổ bụng được sử dụng cho các thủ thuật sa tử cung khác hoặc nếu điều trị
sa tầng sinh mơn. Với thủ thuật này, lưới sacrocolpopexy phía sau được mở rộng xuống thành sau âm đạo đến
giữa tầng sinh môn. Trong một số loạt trường hợp, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu lớn hơn 75%.
Tầng sinh môn
Đáy chậu hỗ trợ nâng đỡ từ xa cho thành sau âm đạo và thành trước trực tràng và cố định các cấu trúc

này vào sàn chậu. Để tái tạo giải phẫu bình thường, phẫu thuật tái tạo tầng sinh môn thường được thực hiện trong
kết hợp với khâu âm đạo sau. Trong quá trình phẫu thuật, tầng sinh môn được tái tạo thông qua sự xếp nếp ở
giữa của cơ đáy chậu và mô liên kết. Quan trọng là sự uốn nắn quá mạnh có thể làm hẹp lỗ nội quan, tạo ra rãnh
sau thành âm đạo, và dẫn đến chứng đau khi giao hợp. Tuy vậy, ở những phụ nữ khơng hoạt động tình dục, khả
năng xuất huyết tầng sinh mơn cao, thu hẹp nội tâm có chủ đích được cho là làm giảm nguy cơ sa thành sau tái
phát.
Lưới trong phẫu thuật tái tạo vùng chậu
Chỉ định
Khoảng 30% phụ nữ từng trải qua phẫu thuật điều trị sa tạng chậu sẽ yêu cầu được phẫu thuật điều trị lần nữa khi
xảy ra tái phát.
Các loại lưới phẫu thuật
Loại I: Macroporous. Kích thước lỗ chân lơng> 75 µm (kích thước cần thiết cho sự xâm nhập của đại thực bào,
nguyên bào sợi, mạch máu trong hình thành mạch và sợi collagen) - GyneMesh, Atrium, Marlex, Prolene
Loại II: Vi xốp. Kích thước lỗ chân lơng <10 µm trong ít nhất 1 chiều - Gore-Tex
Loại III: Miếng dán vĩ mơ có nhiều sợi hoặc thành phần vi xốp - Teflon, Mersilene, phẫu thuật, lưới Mycro


Loại IV: Submicronic. Kích thước lỗ rỗng <1 µm. Thường được sử dụng kết hợp với lưới loại I để ngăn ngừa
dính trong phúc mạc - Silastic, Cellgard, Preclude
Lưới tổng hợp cho cáp treo sacrocolpopexy và midurethral đã được nghiên cứu rộng rãi và an tồn và hiệu quả.
Xói mịn lưới phát triển trong một tỷ lệ nhỏ các trường hợp nhưng có thể được quản lý bằng liệu pháp estrogen
tại chỗ và cắt bỏ lưới hạn chế thành âm đạo. Để hạn chế tỷ lệ xói mịn, các bác sĩ sử dụng vật liệu sinh học các
mảnh ghép, bao gồm cả màng trong tử thi. Trước đó, lưới tổng hợp được tái sử dụng cho cáp treo
sacrocolpopexy và midurethral sử dụng các mảnh ghép sinh học hoặc lưới tổng hợp hoặc các chất chuyển hóa
khác phẫu thuật tái tạo âm đạo vùng chậu đã mở rộng nhanh chóng và trong trường hợp khơng hỗ trợ dữ liệu an
tồn lâu dài và bảo mật. Một số bác sĩ phẫu thuật thường sử dụng phương pháp ghép hoặc nâng lưới, một số chỉ
sử dụng nó cho những chỉ định hạn chế. Việc sử dụng có chọn lọc có thể bao gồm: (1) nhu cầu thu hẹp không
gian, (2) yếu hoặc không có mơ liên kết, (3) bệnh mơ liên kết, (4) cao nguy cơ tái phát (béo phì, tăng mãn tính
trong ổ bụng áp lực, và tuổi trẻ), và (5) âm đạo ngắn lại. Mặc dù việc sử dụng phổ biến của lưới hoặc ghép, một
hệ thống đánh giá về việc sử dụng chúng trong việc sửa chữa sa qua âm đạo thấy thiếu dữ liệu khoa học chất

lượng cao để hỗ trợ thực hành này (Sung, 2008). Kể từ khi đánh giá này, một số RCT đã nhận thấy rằng việc sử
dụng lưới so với khơng có lưới cho colporrhaphy phía trước sản lượng cao hơn tỷ lệ điều trị sa dạ con thành công
trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, các biến chứng được chú ý bao gồm xói mịn lưới sẹo, đau và chứng khó thở.
Ngồi ra, lưới tổng hợp có thể trở nên mọc ngược và khó loại bỏ.
Vật liệu lưới
Các bác sĩ sử dụng lưới hoặc mô ghép nên quen thuộc với các loại khác nhau và đặc điểm của chúng. Ghép sinh
học có thể là autologous, allograft hoặc xenograft. Ghép tự thân được thu hoạch một bộ phận khác của cơ thể
bệnh nhân chẳng hạn như abdominis trực tràng cân gan chân hoặc lata đùi. Allografts có nguồn gốc từ con người
khác hơn bệnh nhân và bao gồm ascia tử thi hoặc cadaveric der-mis. Xenografts là mô sinh học thu được từ một
nguồn hoặc chất cies foreign cho bệnh nhân như bì lợn, lợn nhỏ lớp dưới niêm mạc ruột, hoặc màng ngồi tim
bị. Vật liệu sinh học có các đặc tính cơ sinh khác nhau và, như đã nói trước đó, là liên quan đến tỷ lệ tái phát sa
tử cung cao. Lưới tổng hợp được phân loại từ loại I đến IV, dựa trên kích thước lỗ. Kích thước lỗ là đặc tính quan
trọng nhất của lưới tổng hợp. Vi khuẩn thường ít đo lường được hơn 1 µm, trong khi bạch cầu hạt và đại thực
bào thường lớn hơn 10 µm. Lưới có kích thước lỗ <10 m có thể cho phép sự xâm nhập của vi khuẩn chứ không
phải của đại thực bào và do đó tiền xử lý để lây nhiễm. Theo đó, lưới loại I có tỷ lệ thấp nhất nhiễm trùng so với
loại II và III. Kích thước lỗ chân lông cũng cơ sở của sự phát triển mô, hình thành mạch, tính linh hoạt và sức
mạnh. Kích thước lỗ chân lông từ 50 đến 200 m cho phép mô phát triển vượt trội và collagen trong chất béo
màng. Lưới là monofilament hoặc multifilament. Lưới đa sợi có các lỗ nhỏ bên trong có thể chứa vi khuẩn, do
đó, nên sử dụng lưới sợi đơn. Từ những phát hiện này, sự đồng thuận gợi ý rằng nếu lưới tổng hợp được sử dụng,
dây cước loại I là Lựa chọn tốt nhất cho phẫu thuật tái tạo khung chậu.

KẾT LUẬN
Sa tạng chậu là bệnh lý xảy ra khi các cơ quan vùng chậu tụt khỏi vị trí ban đầu trong vùng chậu. Tình trạng này
rất phổ biến, đặc biệt là ở phụ nữ lớn tuổi. Sa tạng chậu xảy ra khi cơ sàn chậu bị suy yếu hoặc tổn thương và
khơng cịn khả năng nâng đỡ các cơ quan trong vùng chậu. Sa tạng chậu có thể ảnh hưởng đến bất kỳ cơ quan
nào trong vùng chậu, bao gồm tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng cũng như trực tràng và bàng quang.


Sa tạng chậu có ngun nhân từ tình trạng suy yếu liên tục của các mô nâng đỡ các cơ quan vùng chậu. Tình
trạng suy yếu này có thể gây ra do:

-

Ho mạn tính hoặc lực rặn mạnh do táo bón
Thiếu hụt collagen
Tình trạng yếu bẩm sinh (từ khi mới ra đời) của các cơ sàn chậu, dây chằng và mạc cơ
Mãn kinh – Các mô nâng đỡ bị suy yếu khi tuổi càng cao và mãn kinh
Béo phì, u xơ (tăng sinh xơ) lớn, u hoặc từng phẫu thuật vùng chậu trước đó
Mang thai và sinh con, đặc biệt là sau quá trình chuyển dạ nặng nhọc và kéo dài
Cơng việc thể chất gắng sức hoặc nâng vật nặng

Có nhiều loại sa tạng chậu khác nhau:
-

-

Bàng quang (sa bàng quang) – Bàng quang tạo nên một chỗ phình phía trước thành âm đạo
Trực tràng hoặc ruột già (sa trực tràng kiểu túi) – Đoạn cuối ruột già (trực tràng) phình ra qua thành sau
của âm đạo. Trực tràng cũng có thể tụt ra khỏi hậu mơn
Ruột non (sa ruột non) – Một phần ruột non có thể tụt xuống giữa trực tràng và thành sau của âm đạo
Niệu đạo (sa niệu đạo) – Niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang) trồi qua mặt trước của thành âm
đạo
Tử cung – Tình trạng này xảy ra khi tử cung tụt xuống âm đạo và được phân loại như sau:
 Độ 1 – Tử cung tụt ít, có thể khơng đáng kể và không biểu hiện triệu chứng
 Độ 2 – Tử cung tụt sâu hơn xuống âm đạo và có thể nhìn thấy cổ tử cung (phần cổ hoặc đầu tử
cung) ở hoặc ngay bên ngoài cửa âm đạo
 Độ 3 – Phần lớn tử cung tụt ra ngoài cửa âm đạo
 Độ 4 – Toàn bộ tử cung tụt ra ngồi cửa âm đạo (sa tử cung)
Sa vịm âm đạo – Âm đạo tự sa xuống sau khi phẫu thuật cắt bỏ tử cung

Đối với các tình trạng sa nhẹ, phương pháp điều trị nội khoa sẽ được sử dụng và không cần phải phẫu thuật. Các

lựa chọn điều trị bao gồm các bài tập cơ sàn chậu nhằm tăng cường cơ vùng chậu hoặc đặt vòng nâng (dụng cụ
tháo ra được) bên trong âm đạo để giữ các cơ quan bị sa ở đúng vị trí.
Có thể cần điều trị bằng phương pháp phẫu thuật để nâng (các) cơ quan bị sa về đúng vị trí:
-

Sửa chữa sa thành trước bàng quang – còn gọi là thủ thuật khâu âm đạo
Sửa chữa sa thành sau trực tràng kiểu túi hoặc sa thành sau ruột non – còn gọi là thủ thuật khâu âm đạođáy chậu
Phẫu thuật cắt bỏ tử cung qua đường âm đạo được áp dụng để cắt bỏ tử cung qua âm đạo và chỉnh sửa âm
đạo
Phẫu thuật điều trị sa vòm âm đạo để nâng đỡ vòm âm đạo
Tài liệu tham khảo

Barbara Hoffman, John Schorge, Karen Bradshaw, Lisa Halvorson, Joseph Schaffer, Marlene M. Corton (2016).
Williams Gynecology. McGraw-Hill Education / Medical
Vincenzo Li Marzi, Maurizio Serati (2018). Management of Pelvic Organ Prolapse. Springer International
Publishing.