chuyên đề bệnh tim và thai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN PHỤ SẢN

CHUYÊN ĐỀ 10:
BỆNH TIM VÀ THAI

Lớp: YB42
Nhóm: 2

Cần Thơ - 2021


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

DANH SÁCH NHÓM
ST
T

MSSV

1

1553010079

Nguyễn Minh Đức

2

1653010049

Võ Việt Đức

3

1653010411

Nguyễn Lê Nhựt Anh

4

1653010419

Nguyễn Quang Trường

5

1653010486

Huỳnh Kim Lan Anh

6

1653010489

Lý Triều Hương

7

1653010490

Nguyễn Đoàn Minh Khánh

8

1653010491

Phạm Nguyễn Quang Minh

9

1653010496

Nguyễn Thị Tú Uyên

10

1653010573

Nguyễn Hồng An

11

1653010575

Lê Quốc Kiệt

12

1653010618

Nguyễn Huỳnh Thiện Duyên

13

1653010619

Lê Ngọc Trường Long

14

1653010696

Nguyễn Hồi Thịnh

15

1653010733

Bùi Thị Ngọc Bích

Họ và tên

Ghi chú

Nhóm trưởng

2
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

MỤC LỤC

3
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, hàng năm có tới khoảng nửa triệu sản
phụ tử vong do hậu quả của các biến chứng có liên quan đến thai nghén, trong đó
nguyên nhân do bệnh lý tim mạch là phổ biến. Theo nghiên cứu của Bộ y tế nước ta,
ước tính số sản phụ tử vong là 220/100.000 trường hợp sinh đẻ. Rõ ràng, đây là con
số không nhỏ. Trong quá trình mang thai, cơ thể người phụ nữ thay đổi nhiều về tâm
lý, giải phẫu, sinh lý, huyết học, tuần hồn…Với những người khỏe mạnh hệ thống
tim mạch thích ứng được nhưng thay đổi đó, nhưng với những sản phụ có bệnh tim
mạch thì thai nghén trở thành gánh nặng và làm cho các bệnh lý tim mạch trở nên
nặng hơn, dễ xảy ra tai biến và biến chứng cho mẹ và thai nhi.
Phụ nữ kèm theo bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ biến chứng trong cuộc
sinh, gồm sinh non, tiền sản giật, và băng huyết sau sanh. Biến chứng cho con xảy ra
trong 18-30% sản phụ có bệnh tim, với tử vong sơ sinh từ 1-4%. Biến cố mẹ và con
có liên quan chặt chẽ với nhau. [1]
Nguy cơ biến chứng tim mạch trong thai kỳ phụ thuộc vào bệnh lý tim mạch
nền, tổn thương van tim và chức năng thất, khả năng gắng sức, có tím hay khơng, áp
lực động mạch phổi, và các yếu tố khác. Do đó, nhằm đánh giá nguy cơ biến chứng
tim mạch của mẹ trong thai kỳ, cần phải thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, phân loại
chức năng, khả năng gắng sức, độ bão hòa oxy máu động mạch, peptide lợi niệu,
đường kính động mạch chủ, và rối loạn nhịp tim.
Vì thế, việc theo dõi, điều trị, tiên lượng và quyết định các can thiệp đối với

bệnh nhân tim mạch đang mang thai rất quan trọng, đặc biệt là khi các vấn đề tim
mạch dẫn đến hậu quả suy tim ở người mẹ. Khi suy tim đã xảy ra, sản phụ phải đối
mặt với các trường hợp cấp cứu như suy tim cấp, phù phổi cấp,... đe dọa đến tính
mạng trong thời gian ngắn nếu khơng can thiệp kịp thời. Từ những lí do trên, nhóm
em làm chun đề này với cái nhìn tổng quát trong việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ,
nguyên nhân dẫn đến bệnh lý tim mạch nói chung, cũng như suy tim nói riêng trong
thai kỳ, từ đó có cách tiếp cận điều trị, quản lý đối với các sản phụ có yếu tố nguy cơ
để hạn chế những hậu quả nặng nề cho sản phụ và thai nhi.
I.

ẢNH HƯỞNG QUA LẠI CỦA SUY TIM VÀ THAI KỲ
1. Ảnh hưởng bệnh tim của mẹ lên thai ky
Phụ nữ kèm theo bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ biến chứng trong cuộc
sinh, gồm sinh non, tiền sản giật, và băng huyết sau sanh. Biến chứng cho con xảy ra
trong 18-30% sản phụ có bệnh tim, với tử vong sơ sinh từ 1-4% [1].
- Thai chậm phát triển trong tử cung, suy thai mạn. (Do tình trạng thiếu oxy
mạn tính)
- Nhẹ cân so với tuổi thai.
- Dọa sẩy thai, sẩy thai.
- Dọa sinh non, sinh non.
- Thai chết trong tử cung, thai chết trong chuyển dạ.
II.

4
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai
-

Thai có thể bị dị dạng ở những thai phụ bị tim bẩm sinh có tím.

Hình 1. Các kết cục bất lợi ở trẻ sơ sinh liên quan đến suy tim ở người mẹ. Các kết
quả bất lợi ở trẻ sơ sinh được liệt kê bằng màu đen ở bên phải và các yếu tố nguy cơ
độc lập đối với các kết quả như vậy trong bối cảnh suy tim hoặc bệnh tim của bà mẹ
được liệt kê bằng màu xanh lá cây đậm. SGA cho biết nhỏ so với tuổi thai [2].
2. Ảnh hưởng của thai ky lên bệnh tim của mẹ
Sinh lý của mẹ trong thai kỳ:
- Thể tích huyết tương và cung lượng tim: tăng 40 – 50%, tăng tối đa ở tuần
32.
- 75% tăng : ở cuối tam cá nguyệt thứ nhất.
- Kháng lực mạch hệ thống và mạch máu phổi: ↓trong thai kỳ.
- Có tình trạng tăng đơng: tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc.
- Thay đổi dược động học của thuốc: tăng hoạt động men gan, độ lọc cầu
thận, tăng thể tích huyết tương, thay đổi protein gắn kết, giảm albumin máu.
- Cơn co TC, tư thế (nghiêng trái, nằm ngửa), đau, lo lắng, gắng sức,
- chảy máu, cơn gò TC sau sanh: làm thay đổi huyết động trong và sau sanh.
- Gây mê, chảy máu, nhiễm trùng làm tăng stress trên tim mạch [1].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ tim chu sinh (Peripartum cardiomyopathy PPCM):
- Mặc dù cơ chế bệnh sinh hoàn chỉnh của PPCM vẫn cịn khơng rõ ràng,
những tiến bộ gần đây đã bắt đầu làm sáng tỏ các cơ chế cơ bản. Một giả
thuyết cũ hơn cho rằng PPCM được kích hoạt bởi viêm cơ tim do virus. Tuy
nhiên, trong một loạt các sinh thiết nội mô được thực hiện ở 26 bệnh nhân
mắc PPCM và 33 bệnh nhân mắc bệnh cơ tim khác, người ta phát hiện biến
đổi gen do virus ở mỗi nhóm khoảng 30%. Ngồi ra, ở 38 phụ nữ từ Nigeria,
tỷ lệ tương đồng nhau giữa phụ nữ mắc PPCM và nhóm chứng về bằng
chứng huyết thanh của nhiễm enterovirus. Viêm xuất hiện thường xuyên
trong sinh thiết cơ tim lấy từ những phụ nữ mắc bệnh này, nhưng rất ít bệnh
5
Nhóm 2 – YB42

Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

-

-

nhân đáp ứng các tiêu chí mơ học cho viêm cơ tim. Trong số 40 phụ nữ
tham gia điều tra về bệnh cơ tim liên quan đến thai kỳ (IPAC) đã trải qua
hình ảnh cộng hưởng từ tim (CMR), chỉ có một người có phát hiện phù hợp
với viêm cơ tim. Mặc dù các marker viêm gia tăng ở phụ nữ bị PPCM,
người ta nhận thấy dường như khơng có dấu hiệu nhiễm trùng. Hiện tại có
các giả thuyết:
Giả thuyết hiện tại ủng hộ PPCM gây ra bởi tác dụng chất kháng tạo mạch
hoặc nội tiết tố ở giai đoạn muộn thai kỳ và giai đoạn đầu sau sinh gây ra
bệnh cơ tim ở phụ nữ có yếu tố tiềm ẩn.

Hình 2. Bệnh học bệnh cơ tim chu sinh [3].
Yếu tố di truyền: Phân tích phả hệ bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh cơ tim
giãn (DCM) đã xác định các biến thể trong các gen mã hóa các protein
sarcomeric Titin, myosin và troponin. Kết quả, 43 gen liên quan đến DCM ở
172 phụ nữ bị PPCM đã phát hiện 26 biến thể đứt đoạn, 65% trong số đó
xảy ra ở TTN, gen mã hóa Titin hiện diện ở 15% phụ nữ mắc PPCM, chiếm
17% ở phụ nữ mắc DCM và cao hơn đáng kể so với dân số nghiên cứu. Lý
do tại sao một số phụ nữ có các đột biến này xuất hiện với PPCM và những
người khác có DCM, thường biểu hiện suy tim không hồi phục sau này, vẫn
chưa rõ ràng.
6

Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai
-

-

-

Prolactin: Một nghiên cứu năm 2007 cho thấy Prolactin, protein 23 kDa do
tuyến yên trước tiết ra, có vai trị trong sinh bệnh học của PPCM. Nghiên
cứu trên chuột cho thấy những con chuột có biểu hiện quá mức của yếu tố
phiên mã STAT3 (bộ chuyển đổi tín hiệu và chất kích hoạt của phiên mã 3)
có khả năng kháng độc tính với anthracycline do sự điều hòa của các
enzyme như manganese superoxide dismutase (MnSOD) được tạo ra bởi sự
trao đổi chất của tim. STAT3 được kích hoạt trong tim mẹ bình thường trong
thời kỳ mang thai và thời kỳ hậu sản. Thông qua các cơ chế chưa biết, mất
cân bằng oxy hóa kích thích tế bào cơ tim tăng tiết cathepsin D, một loại
enzyme cắt prolactin thành một đoạn 16 kDa, gây ra chết chương trình nội
mơ và mao mạch. Những con chuột mang thai thiếu STAT3 trong tế bào cơ
tim của chúng đã tăng biểu hiện 16 kDa prolactin. Các tác giả cũng tìm thấy
biểu hiện STAT3 cơ tim thấp hơn (từ mẫu sinh thiết và cấy ghép) và nồng độ
16 kDa prolactin trong huyết thanh cao hơn ở một số lượng nhỏ phụ nữ bị
PPCM so với nhóm chứng.
Kết quả nghiên cứu của cùng một nhóm cho thấy 16 kDa prolactin có tác
dụng gây độc cho tim thơng qua việc điều hòa lại microRNA-146a (miR146a). Đoạn 16 kDa làm cho các tế bào nội mơ giải phóng các exosome có
chứa miR-146a và các microRNA khác dẫn đến cái chết của tế bào cơ tim.
Phụ nữ PPCM có tăng miR-146a trở lại bình thường sau khi dùng
bromocriptine. Sử dụng oligonucleotide làm giảm rối loạn chức năng tâm

thu, giảm phá hủy các cấu trúc vi mạch và giảm xơ hóa tim. Do đó, miR146a có thể đóng vai trị là mục tiêu sinh học và mục tiêu điều trị trong
PPCM.
Các yếu tố mạch máu nhau thai: Tỷ lệ tiền sản giật cao ở phụ nữ mắc PPCM
gợi ý một yếu tố sinh bệnh. sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase) được
xem như là một protein kháng tạo mạch máu trong huyết thanh vascular
endothelial growth factor receptor (VEGF receptor-1). sFlt1 và yếu tố tăng
trưởng nhau thai Placental growth factor (PIGF) là những yếu tố quan trọng
điều hòa sự tạo mạch máu trong nhau và được cho là nguyên nhân chính gây
tăng huyết áp và rối loạn chức năng nội mơ trong tiền sản giật. Ngồi ra,
mức sFlt-1 tương quan với tăng thể tích thất trái ở phụ nữ bị tiền sản giật.
Một nghiên cứu khác ở chuột cho thấy sFlt-1 cũng góp phần vào sinh bệnh
học của PPCM. Chất kích hoạt thụ thể gamma coactivator-1α (PGC-1α) là
một chất đồng hoạt hóa phiên mã giúp thúc đẩy sự hình thành mạch và điều
hịa MnSOD (do đó làm giảm cân bằng oxy hóa), ngồi ra cịn điều chỉnh
q trình trao đổi chất của ty thể. Chuột bị loại bỏ gen di truyền đặc hiệu tim
của PGC-1α đã phát triển bệnh cơ tim giãn sau khi mang thai. Quản lý bệnh
cơ tim và bệnh suy tim do sFlt-1 ngoại sinh ngay cả ở những con chuột bị
loại bỏ PGC-1α không mang thai và gây ra bệnh cơ tim rõ rệt nhưng ít
nghiêm trọng hơn ở chuột hoang dã. Bromocriptine và VEGF đều giảm nhẹ
7

Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

-

một phần thai kỳ liên quan đến bệnh cơ tim khi dùng riêng và phục hồi hoàn
toàn chức năng tim khi dùng chung.

Nồng độ SFlt-1 giảm nhanh sau khi sinh ở phụ nữ khỏe mạnh nhưng vẫn
cao hơn mức bình thường ở phụ nữ mắc PPCM. Hiện chưa rõ nguồn gốc
của sFlt-1 sau sinh. Trong nghiên cứu đoàn hệ IPAC, nồng độ sFlt-1 tại thời
điểm chẩn đoán PPCM tương quan với phân loại bệnh nhân và mức độ bệnh
của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA). Đáng chú ý là hầu hết phụ nữ
bị PPCM xuất hiện trong giai đoạn sau sinh; Nồng độ sFlt-1 của mẹ và các
hormon nhau thai khác đạt cực đại khi chuyển dạ, và đỉnh này có thể góp
phần vào một hội chứng biểu hiện sau sinh. Vai trò có thể của các hormon
nhau thai khác, chẳng hạn như activin A, hiện đang được nghiên cứu.
Cơ chế tự miễn dịch: Một loạt nhỏ đã chỉ ra rằng tự kháng thể chống lại thụ
thể adrenergic và protein sarcomeric phổ biến ở bệnh nhân mắc PPCM. Tuy
nhiên, ý nghĩa lâm sàng của những phát hiện này hiện chưa rõ [3].

LÂM SÀNG
Những thay đổi huyết động trong thời kỳ mang thai bình thường có thể tạo ra
một số dấu hiệu hoặc triệu chứng giống như bệnh tim mạch: khó thở, mệt mỏi, hạn
chế khả năng vận động [4], phù nhẹ ngoại biên, ban đỏ lịng bàn tay, tiếng thổi tâm
thu do có sự tăng dòng máu, tiếng tim thứ 3 sinh lý, hoặc tình trạng mất bù của tim
nặng lên ở những thai phụ có bệnh nền tim mạch trước đó [5]. Các dấu hiệu hoặc triệu
chứng này không đặc hiệu cho suy tim ngay ở một phụ nữ có bệnh lý tim mạch tiềm
ẩn.
Ngoài các triệu chứng thường gặp ở phụ nữ có thai thì sản phụ suy tim sung huyết
biểu hiện các triệu chứng lâm sàng sau:
Triệu chứng cơ năng
- Khó thở: thường gặp từ q II thai kì, có giá trị tiên lượng bệnh, tăng dần
theo tuổi thai. Khó thở khi gắng sức hay thường xuyên cả khi nằm nghỉ, khó
thở kịch phát về đêm.
- Hồi hộp đánh trống ngực, đau thắt ngực, choáng ngất khi gắng sức.
- Ho ra máu: khi tăng áp lực động mạch phổi nặng, phù phổi cấp.
- Tiểu ít, nước tiểu sậm màu.

Triệu chứng thực thể
- Phù ngoại biên nhiều hơn: phù khu trú ở chân, phù mềm, ấn lõm, không
thay đổi theo thời gian.
- Tím tái, ngón tay dùi trống, khum mặt kính đồng hồ.
- Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan- tĩnh mạch cổ (+). Gan to khó phát
hiện do tử cung chiếm chỗ trong ổ bụng.
- Khám phổi: rì rào phế nang giảm, ran ngáy, ran rít, ran ẩm, hoặc các dấu
hiệu tràn dịch màng phổi, tiền triệu của phù phổi cấp và phù phổi cấp.3
- Khám tim mạch:
III.

8
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai
•
•

•

Diện đập của tim to
Nghe tim có tiếng tim bệnh lý: rung tâm trương, tiếng thổi tâm thu,
xuất hiện tiếng T3, T1 đanh, T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, có thể
có tiếng ngựa phi
Rối loạn nhịp: nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn,…
[6].

CẬN LÂM SÀNG
1. Các xét nghiệm cận lâm sàng ở người mẹ

Các xét nghiệm máu cơ bản: giúp cho đánh giá tình trang chung bệnh nhân và
các rối loạn, bệnh lý liên quan như thiếu máu, rối loạn lipid máu, đái tháo đường…
[7]
Peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP): có giá trị trong chẩn đốn (BNP
> 400pg/ml và NT-proBNP > 2000pg/ml) và đánh giá điều trị suy tim. Nồng độ
peptide thải natri niệu có thể tăng trong một số trường hợp khác như: phì đại thất trái,
rối loại nhịp nhanh, quá tải thất phải, thiếu máu cơ tim, thiếu máu, rối loạn chức năng
thận, lớn tuổi, xơ gan, nhiễm trùng…[8]
Điện tâm đồ: Thấy được các dấu hiệu tăng gánh các buồng tim bên trái như
trục trái, dày nhĩ trái, dày thất trái hoặc bên phải như trục phải, dày nhĩ phải, thất phải.
Bên cạnh đó điện tâm đồ cịn giúp chẩn đốn ngun nhân nếu có (VD: nhồi máu cơ
tim). [7]
X-quang ngực: Cung cấp thông tin về kích thước, hình dáng của bóng tim và
tình hình tuần hồn phổi:
- Bóng tim to, trên phim thẳng: tâm thất trái giãn biểu hiện bằng cung dưới
bên trái phòng và kéo dài ra.
- Cả 2 phổi mờ nhất là vùng rốn phổi. Đơi khi có thể bắt gặp đường Kerley B
(do phù các khoảng kẽ của hệ thống bạch huyết của phổi) hoặc hình ảnh
“cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi trong trường hợp có phù phổi.
- Cung dưới phải (tâm nhĩ phải) giãn.
- Mỏm tim nâng cao hơn về phía vịm hồnh trái, do tâm thất phải giãn.
- Cung động mạch phổi giãn to.
- Phổi mờ nhiều do ứ máu ở phổi. [7]
Siêu âm tim: là một thăm dò rất quan trọng. Siêu âm tim thường cho thấy kích
thước các buồng tim trái (nhĩ trái, thất trái) và buồng tim phải (nhĩ phải, thất phải)
giãn to. Siêu âm tim giúp ta biết được sự co bóp của các thành tim, giúp đánh giá
được chức năng tâm thu của thất trái dựa trên tính các thơng số về sức co bóp cơ tim,
phân suất tống máu (EF). Siêu âm tim cũng cho phép các đánh giá các thông số về
chức năng tâm trương thất trái, áp lực các buồng tim, áp lực động mạch phổi… Ngoài
ra, siêu âm tim có giúp cho ta khẳng định một số nguyên nhân gây ra suy tim (van

tim, bẩm sinh…). [7]
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng ở thai nhi
IV.

9
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

Người mẹ mắc bệnh tim có thể có một số ảnh hưởng lên thai nghén như: Thai
chậm phát triển trong tử cung, thai suy mạn; nhẹ cân so với tuổi thai; Dọa sẩy thai,
sẩy thai; Dọa sinh non, sinh non; Thai chết trong tử cung, thai bị dị dạng,... [9]. Do đó
ngồi việc theo dõi sức khỏe của bà mẹ, ta cũng cần một số cận lâm sàng để theo dõi
sức khỏe của thai nhi.
Siêu âm:
- Khảo sát hoạt động của tim thai (vị trí, tần số, nhịp tim thai).
- Khảo sát sự bất thường về cấu trúc của thai.
- Đánh giá tình trạng phát triển của thai nhi thông qua các chỉ số: kích thước
của đường kính lưỡng đỉnh (BPD), chu vi vịng đầu (HC), chiều dài xương
đùi (FL). Đánh giá trọng lượng thai và sự phát triển của thai thông qua chu
vi vòng bụng (AC). [10]
- 70% các trường hợp thai chậm phát triển trong tử cung có kích thước đường
kính lưỡng đỉnh nhỏ hơn so với tuổi thai. [10]
- Chu vi vòng bụng (AC): Đây là một chỉ số thường được sử dụng nhất để dự
đoán thai chậm phát triển trong tử cung. AC có giá trị dự đốn thai chậm
phát triển trong tử cung cao hơn BPD. Tốc độ tăng trưởng của AC đóng vai
trị quan trọng trong chẩn đốn thai chậm phát triển trong tử cung ở một số
trường hợp người mẹ khơng nhớ chính xác ngày kinh, khơng đánh giá được
tuổi thai. Nếu tốc độ tăng của AC dưới 10mm trong 15 ngày thì có thể nghĩ

tới thai chậm phát triển trong tử cung [10].
- Ước tính thể tích nước ối: thiểu ối cũng là một di chứng của thai chậm phát
triển trong tử cung. Có đến 90% các trường hợp thai chậm phát triển trong
tử cung có tình trạng thiểu ối, ngược lại nếu kèm theo đa ối thì phải nghĩ tới
các nguyên nhân thai bất thường như rối loạn NST, bệnh lý gen… Sau khi
đã loại trừ các trường hợp ối vỡ, dị tật bẩm sinh đường tiết niệu sinh dục ở
thai nhi, thai già tháng, thì thai chậm phát triển trong tử cung là nguyên nhân
thường gặp nhất gây thiểu ối [10]. Thể tích nước ối giảm biểu hiện qua chỉ
số (AFI < 7cm).
Khảo sát vị trí và độ trưởng thành của bánh nhau: Nếu độ trưởng thành của
nhau cao hơn so với tuổi thai có thể là một trong những biểu hiện của thai
kém phát triển trong buồng tử cung.
- Chỉ số Ponderal: PI = (Trọng lượng x 100) / (Chiều dài)3
Trong đó :
• Trọng lượng (gram): là cân nặng thai nhi ước tính trên siêu âm.
• Chiều dài (cm) thường sử dụng chiều dài đầu – mơng trên siêu âm.
• Các bác sĩ Nhi khoa thường dùng chỉ số Ponderal để xác định giới
hạn tăng trưởng. Sử dụng chỉ số này tương tự chỉ số BMI ở người lớn
[10].
Siêu âm Doppler: Là một kỹ thuật không xâm nhập thường được sử dụng để
đánh giá huyết động của bà mẹ và thai nhi. Sự tưới máu liên tục, đầy đủ phía bên mẹ
10
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

và phía bên thai của tuần hoàn tử cung - nhau là rất cần thiết cho sự phát triển bình
thường của thai nhi. Đánh giá Doppler có thể cung cấp một cái nhìn sâu vào bệnh
nguyên của thai chậm phát triển trong buồng tử cung, vì sự tăng trở kháng trong động

mạch rốn gợi ý rằng thai kì đó bị ảnh hưởng bởi một tình trạng suy thai tiềm ẩn.
Ngồi ra, sự khuyết hay đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương của doppler động
mạch rốn có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong chu sinh và có thể ảnh hưởng đến quyết
định thời điểm chấm dứt thai kỳ của thai suy [10].
- Đánh giá chức năng bánh nhau: Doppler động mạch rốn và động mạch tử
cung.
- Đánh giá tình trạng sức khỏe thai: Doppler động mạch não giữa và ống tĩnh
mạch.
Theo dõi bằng Monitoring sản khoa: theo dõi cơn co tử cung, tim thai
Thử nghiệm ko đả kích: Ghi nhịp tim thai khi chưa có cơn co tử cung. Sản phụ
có suy tim có thể dẫn đến thai nhi bị suy thai mãn và có thể nhận biết bằng một số dấu
hiệu sau trên monitoring sản khoa:
- Biên độ dao động giảm.
- Giảm các nhịp tăng về biên độ và thời gian.
- Có thể xuất hiện nhịp giảm.
- Tăng hoặc giảm tần số tim thai cơ bản [9].
CHẨN ĐỐN
Trong khi mang thai, có thể khó chẩn đốn suy tim hơn vì những thay đổi sinh
lý xảy ra trong thai kỳ. Tuy nhiên, nhiều rối loạn có thể được xác định bằng cách xem
xét bệnh sử cẩn thận và khám sức khỏe toàn diện. Khi triệu chứng khó thở khơng cân
xứng hoặc khơng rõ nguyên nhân xảy ra trong có thai và / hoặc khi nghe thấy một
tiếng thổi bệnh lý mới (tất cả các tiếng thổi tâm trương nghe được là bất thường), khi
đó nên chỉ định siêu âm tim. [1]
Lâm sàng: Suy tim sung huyết có thể khởi phát từ từ hoặc có thể biểu hiện
dưới dạng phù phổi cấp tính. Thời điểm nguy cơ khởi phát suy tim cao vào cuối tam
cá nguyệt thứ hai / đầu tam cá nguyệt thứ ba và thời gian chu sinh. [11]
- Có biểu hiện của suy tim sung huyết: tĩnh mạch cổ nổi, khó thở khi gắng
sức, khó thở phải ngồi, phù chân,...
- Nghe tim có tiếng tim bệnh lý: âm thổi rõ, tiếng T3 (tuy nhiên tiếng T3 có
thể nghe được ở sản phụ bình thường)

- Loạn nhịp nhanh
Cận lâm sàng:
- ECG loạn nhịp nhanh
- Siêu âm tim có kích thước buồng tim to, dày, dãn thất trái : Trong trường
hợp suy tim cấp thường có suy tim tâm thu và siêu âm tim có phân suất tống
máu (Ejection Fraction – EF) <0,45 hoặc phân số co ngắn cơ thất trái
(fractional shortening – FS) <30% hoặc cả hai, và kích thước buồng tim
V.

11
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

cuối tâm trương > 2,7cm / m2. Suy tâm trương cũng có thể được tìm thấy,
tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản [11].
- Brain Natriuretic Peptide (BNP) < 100 pg/ml, NT-proBNP đánh giá mức độ
suy tim.
- Xquang ngực thẳng: bóng tim to hoặc phù phổi.
Chẩn đốn ngun nhân:
- Đối với sản phụ khơng có bệnh tim trước đó:
• Thừa thể tích dịch
• Thiếu vitamin B1
• Các bệnh lý tuyến giáp: cường giáp, suy giáp.
• Viêm cơ tim do virus, vi khuẩn
• Thiếu máu nặng
• Bệnh cơ tim chu sinh
- Đối với sản phụ có bệnh lý tim mạch trước đó:
• Tăng huyết áp

• Bệnh tim bẩm sinh: Thơng liên nhĩ, thơng liên thất,...
• Bệnh van tim: tổn thương van 2 lá, van động mạch chủ,..
• Bệnh cơ tim dãn nở
• Nhồi máu cơ tim
Phân độ suy tim theo chức năng (NYHA 1979)
- Nhóm I: Khơng giới hạn hoạt động sinh lý bình thường. Khơng biểu hiện
của sự mất bù tim mạch, tiền căn không đau thắt ngực (tim sản độ I).
- Nhóm II: Giới hạn 1 phần hoạt động sinh lý. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi,
hồi hộp, khó thở, đau thắt ngực khi hoạt động nhiều nhưng cảm thấy khỏe
khi nghỉ ngơi (tim sản độ II).
- Nhóm III: Giới hạn hoạt động sinh lý nhiều. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi,
hồi hộp, khó thở, đau thắt ngực khi hoạt động nhẹ nhưng cảm thấy khỏe khi
nghỉ ngơi (tim sản độ III).
- Nhóm IV: Triệu chứng mất bù tim mạch và mệt mỏi xuất hiện ngay khi bệnh
nhân nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể làm gì, kể cả những việc nhẹ nhàng
(tim sản độ IV).
ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị giống như điều trị các nguyên nhân suy tim khác, với:
- Thở oxy
- Lợi tiểu
- Thuốc giãn mạch
- Chẹn beta chọn lọc
- Thuốc tăng co bóp cơ tim nếu cần
- Thiết bị hỗ trợ thất
VI.

12
Nhóm 2 – YB42

Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

Ghép tim.
Dự phòng tiền sản giật, sản giật.
Hướng dẫn chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý
Tư vấn cho BN các dấu hiệu nguy hiểm và nguy cơ có thể xảy ra
Theo dõi sát từ khi có thai để có thể sớm phát hiện dấu hiệu bất thất thường
và điều trị kịp thời
Bệnh cơ tim chu sản có thể hồi phục tự nhiên và hoàn toàn ở 50% bệnh nhân,
tuy nhiên bệnh cũng có thể diễn biến nhanh và tử vong ngay trong giai đoạn cấp tính.
2. Điều trị cụ thể
2.1.
Điều trị nội khoa
2.1.1.
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị không dùng thuốc nên được cân nhắc ở phụ nữ mang thai bị tăng huyết
áp, tuy nhiên các nghiên cứu chỉ ra rằng biện pháp này có hiệu quả thấp trong điều trị
tăng huyết áp thai kỳ. Các biện pháp gồm:
- Hạn chế hoạt động thể lực
- Chế độ ăn bình thường khơng cần hạn chế muối đặc biệt khi sản phụ sắp
sinh vì ăn giảm muối có thể gây giảm thể tích trong lịng mạch.
- Cung cấp ít nhất 1g canxi hàng ngày giúp giảm nguy cơ tiền sản giật.
- Dầu cá, vitamin khơng có vai trị trong phịng ngừa tăng huyết áp ở phụ nữ
có thai.
- Khơng khuyến cáo giảm cân trong khi mang thai kể cả ở người béo phì vì có
thể gây giảm cân nặng ở thai nhi và chậm phát triển ở trẻ sau này. Phụ nữ
béo phì (BMI ≥ 30 kg/m²) được khuyến cáo tránh tăng quá 6,8 kg cân nặng
trong thai kỳ.
2.1.2.

Điều trị dùng thuốc
Điều trị tăng huyết áp mức độ nhẹ (huyết áp 140-159/90-109 mmHg)
- Sử dụng aspirin 100 – 150 mg/ngày ở phụ nữ có nguy cơ cao hoặc nguy cơ
trung bình mắc tiền sản giật từ tuần thai 12 đến tuần thai 36 – 37. Người bị
tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp kèm tổn
thương cơ quan đích dưới lâm sàng nên khởi đầu thuốc điều trị khi huyết áp
tâm thu > 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 90 mmHg.
- Chống chỉ định dùng thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể hoặc
thuốc ức chế renin trực tiếp ở phụ nữ mang thai
- Methyldopa: 250mg, uống 1-2 viên/lần x 2-3 lần/ ngày, liều tối đa 3g/ngày.
- Labetalol(khi HA ổn định): Labetalol (uống): 100-200mg x 2-3 lần/ ngày,
liều tối đa 1200mg/24 giờ
- CCB: uống 30-120 mg/ngày, viên tác dụng kéo dài [12].
Điều trị tăng huyết áp mức độ nặng (≥ 160/110 mmHg)
- Truyền tĩnh mạch magie sulfate được để dự phòng sản giật. Liều Magie
sulfate:
-

13
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

Liều tấn công: Magie sulfate 3- 4,5mg pha glucose 5% 50ml(TMC)
trong 15-20p.
• Liều duy trì: Magie sulfate 15% 1g (TTM)trong 1h hoặc pha 6g
Magie sulfate 15% với 2ml nước cất bơm SE liều 7ml/giờ.
- Hydralazin hoặc dihydralazin là thuốc đầu tiên được chọn lựa. Dihydralazin
5 – 10mg (TMC) có thể lập lại liều 5mg sau 10-20p nếu cần. Tổng liều

100mg/24h tác dụng hạ áp xảy ra sau 10-30 kéo dài 2-4h.
- Labetalol 10 - 20mg (TMC) chưa đáp ứng tốt sau 10p thêm 20mg có thể
tăng liều tới 40-80mg để đạt kết quả điều trị tổng liều <300mg. Có thể
(TTM) liều 1-2mg/p. Huyết áp hạ sau 5-10p kéo dài 3 – 6 giờ.
- Nicardipin ống 10mg pha 40ml nước cất hoặc NaCl 0.9%. Tấn cơng 0,51mg(2,5-5ml) (TMC) và duy trì bơm SE 1-3mg/giờ(5-15ml/giờ), nếu không
đáp ứng sau 15p tăng 2,5mg/giờ, tối đa 15mg/ giờ
Thuốc lợi tiểu: Chỉ dùng khi có triệu chứng dọa phù phổi cấp và phù phổi
cấp. Furosemide 1 ống 20mg x 8 ống (TMC).
- Trong trường hợp có phù phổi cấp, cần truyền nitroglycerin tĩnh mạch với
liều khởi đầu 5μg/min và tăng dần liều mỗi 3 – 5 phút cho tới khi liều tối đa
100 μg/min.
Chỉ định đình chỉ thai nghén khi: Tiền sản giật kèm rối loạn thị giác hoặc xuất
huyết hoặc khi thai 37 tuần dù không triệu chứng.
2.2.
Bromocriptine và bệnh cơ tim chu sinh
Việc điều trị bằng bromocryptine phải luôn phối hợp thuốc kháng đông
heparin (heparin trọng lượng phân tử thấp hay heparin không phân đoạn), tối
thiểu là liều dự phịng.
Bromocryptine (2,5mg 1 lần/ngày) trong ít nhất 1 tuần được xem xét cho
những trường hợp không biến chứng, trong khi điều trị kéo dài (2,5mg 2
lần/ngày, sau đó 2,5mg/ngày trong 6 tuần) có thể xem xét cho những bệnh nhân
có phân xuất tống máu <25% và/hoặc shock tim.
LMWH: Bắt đầu liều enoxaparin 1 mg/kg cân nặng x 2 lần/24h tiêm dưới
da. Theo dõi anti Xa hàng ngày cho đến khi đạt liều (1,0 - 1,2 U/mL 4 - 6 giờ
sau khi tiêm và > 0,6 U/mL trước khi tiêm) với van ĐM chủ, sau đó theo dõi
anti Xa hàng tuần [1].
2.3.
Thiết bị và ghép tim
Với việc có tỉ lệ cao bệnh nhân cải thiện chức năng thất trái với điều trị suy tim
tối ưu, việc đặt máy shock điện (ICD) sớm ở bệnh nhân bệnh cơ tim chu sinh hoặc

bệnh cơ tim dãn mới được chẩn đoán là khơng phù hợp. Máy shock điện đeo được
(WCD) có thể dự phòng đột tử do tim trong 3-6 tháng đầu sau khi được chẩn đốn,
đặc biệt những bệnh nhân có phân xuất tống máu <35%, giúp phòng ngừa đột tử trong
thời gian chờ phục hồi chức của chức năng thất trái. Trong trường hợp suy chức năng
thất trái nặng trong suốt 6-12 tháng sau khi phát hiện bệnh dù đã điều trị nội khoa tối
ưu, đặt ICD hay máy tái đồng bộ thất (cho bệnh nhân có block nhánh trái và QRS >
•

14
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

130ms) được khuyến cáo. Tuy nhiên, giảm tử vong cho những bệnh nhân bệnh cơ tim
không do thiếu máu cục bộ là không chắc chắn.
Ghép tim chỉ dành riêng cho bệnh nhân không thể hổ trợ tuần hoàn bằng biện
pháp cơ học hay bệnh nhân không hồi phục sau 6-12 tháng. Bệnh nhân bệnh cơ tim
chu sinh có tỉ lệ thải ghép và tử vong sau ghép tim cao hơn [1].
Thai kỳ sau ghép tim
- Dù cho việc mang thai có thể thành cơng sau ghép tim, nhưng dữ liệu còn
hạn chế. Tiếp cận đa chuyên khoa là cần thiết trong việc chọn thời điểm
mang thai và cách thức quản lý thai kỳ. Tham vấn tiền sản bao gồm nguy cơ
thải ghép và rối loạn chức năng tạng ghép, nhiễm trùng và khả năng gây
quái thai do các thuốc ức chế miễn dịch. Một vài trung tâm đề nghị xét
nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (HLA) trước khi mang thai. Nếu tim
người cho và người cha có cùng kháng nguyên bạch cầu, và người nhận có
kháng ngun chun biệt của người hiến thì nguy cơ thải ghép cao. Tỉ lệ tái
phát bệnh cơ tim chu sinh ở bệnh nhân sau ghép tim vẫn chưa có số liệu.
Tuy nhiên, nguy cơ thải ghép là cao hơn trong năm đầu tiên và thời gian

sống của tạng ghép ngắn hơn, do đó khuyên những bệnh nhân này khơng
nên mang thai.
- Việc mang thai nên tránh ít nhất một năm sau ghép, và không khuyến cáo
mang thai khi bệnh nhân có nguy cơ thải ghép cao và/hoặc chức năng tim
ghép cơ bản kém. Bên cạnh thải ghép, rối loạn chức năng tạng ghép, nhiễm
trùng, tăng huyết áp là biến chứng phổ biến nhất cho mẹ. Các nguy cơ khác
gồm nghén nặng và bệnh huyết khối thuyên tắc. Tất cả các thuốc ức chế
miễn dịch đều đi vào tuần hồn thai, do đó việc điều trị thuốc ức chế miễn
dịch cho phụ nữ mang thai hậu ghép đòi hỏi người có chun mơn chun
sâu. Vì tất cả các thuốc ức chế miễn dịch đều bài tiết qua sữa mẹ với hậu
quả lâu dài không được biết. Hiệp hội ghép tim phổi quốc tế khuyến cáo
không nên cho con bú [1].
2.4.
Thuốc trợ tim
Digoxin có thể được sử dụng ở bệnh nhân có EF giảm, digoxin khơng
nên được chỉ định ở bệnh nhân suy tim không triệu chứng
Liều khuyến cao của digoxin trong guideline ESC 2021 là: liều khởi đầu
0.0625mg/ngày và liều đích là 0.25mg/ ngày. Liều khỏi trị thích hợp là 0.125mg/ngày,
giảm liều xuống 0.0625mg/ngày ở những đói tượng nguy cơ cao và sau đó điều chỉnh
theo nồng độ digoxin huyết thanh [13].
2.5.
Sử dụng kháng đông
Chỉ định sử dụng kháng đông ở bệnh nhân cơ tim dãn và cơ tim chu sinh là
điều trị chuẩn trong và sau thai kỳ. Việc lựa chọn kháng dông phụ thuộc vào giai đoạn
của thai và sự đồng ý của bệnh nhân. Ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim chu sinh với EF
thấp, nên cân nhắc sử dụng kháng đơng dự phịng [1].
2.6.
Chuyển dạ và cho con bú
15
Nhóm 2 – YB42

Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

Kết thúc thai kỳ bất kể tuổi thai nên được cân nhắc ở sản phụ với suy tim nặng
và huyết động không ổn định mắc dù đã điều trị. Gây tê tủy sống mổ bắt con được
khuyến cáo. Để tránh thay đổi áp lực và thể tích đột ngột, gây tê ngồi màng cứng nên
được sử dụng nhưng phải được tính liều cận thẩn và được thực hiện bởi đội ngũ
chuyên gia gây mê. Trong trường hợp suy tim sung huyết ổn định, nên ưu tiên lựa
chọn sinh ngã âm đạo so với gây tê tủy sống/ngoài màng cứng. Nghiên cứu của Ruys
và cộng sự (2015) [14] ở 869 sản phụ mắc bệnh tim sinh con ngả âm đạo và 393 sản
phụ mắc bệnh tim được mổ lấy thai cho thấy khơng có lợi ích hơn cho cả mẹ và bé
khi dùng phương pháp mổ lấy thai thay vì sinh ngả âm đạo.
Trong suốt quá trình chuyển dạ sản phụ nên được giữ ở tư thế bán nghiêng
(semirecumbent) và nghiên về 1 phía. Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi thường xuyên
ở giữa các cơn co. Tình trạng mạch tăng hơn 100 lần/phút hoặc nhịp thở hơn 24
lần/phút cộng với triệu chứng khó thở ở sản phụ có thể đe dọa đến tình trạng suy tim
ở sản phụ.

Sơ đồ 1. Điều trị suy tim cấp trong thời kỳ mang thai
(sửa đổi từ Bauersachs và cộng sự) [1]
Ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm, cho con bú không được
khuyến cáo ở bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III/IV) [1].
VII.
1.

DỰ PHỊNG
Vai trị của tư vấn trước mang thai
16

Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

Tư vấn trước mang thai cung cấp cho người mẹ thông tin về những nguy cơ có
thể xảy ra đối với sức khỏe của người mẹ và thai nhi. Bao gồm:
- Suy giảm chức năng trong thai kỳ, có thể khơng hồi phục sau sinh
- Nguy cơ suy tim ở bệnh nhân đã có bệnh lý tim mạch trước đó
- Nguy cơ huyết khối tắc mạch
- Rối loạn nhịp tim
- Tăng nguy cơ các biến cố không liên quan đến tim : VD tiền sản giật,...
- Nguy cơ tình trạng tim mạch của mẹ ảnh hưởng xấu tới thai
- Sự thay đổi sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng đến thai
- Chiến lược chống đông trong thời kỳ mang thai
Việc tư vấn lý tưởng nhất là có sự có mặt của cả người chồng, tạo cơ hội đánh
giá tình trạng suy tim ở người mẹ và đưa ra những lời khuyên về những thay đổi cần
thiết.Đánh giá trước khi mang thai cho phép thực hiện những can thiệp giảm nguy cơ
hoặc tiên lượng đáng kể trước khi thụ thai.
Đây cũng là cơ hội để đưa ra lời khuyên chung về việc giảm nguy cơ nếu có ý định
mang thai, ví dụ: tối ưu hóa cân nặng, tư vấn cai thuốc lá, có chế độ ăn uống tốt, bổ
sung axit folic, kiểm tra tình trạng bệnh rubella (và tiêm phịng nếu chưa có miễn
dịch) và thảo luận về các vấn đề khi mang thai trong tương lai. Bác sĩ tim mạch nên
chủ động thảo luận về các vấn đề mà thai kỳ có thể gặp ở bất kỳ phụ nữ nào trong độ
tuổi sinh đẻ có bệnh lý tim mạch.
2. Đánh giá trước khi mang thai và khi mang thai
Để đánh giá nguy cơ trước khi mang thai, việc hỏi tiền sử là rất quan trọng, bao
gồm cả các phẫu thuật mà người mẹ đã thực hiện trước đó.Tìm hiểu các yếu tố nguy
cơ như rối loạn nhịp tim, huyết khối tắc mạch, nguy cơ sử dụng kháng đông… Đánh
giá bao gồm:

- Phân độ suy tim theo chức năng ( NYHA I và II tiên lượng tốt hơn).
- Sự bão hòa oxy máu.
- Xquang ngực thẳng.
- ECG.
- BNP/proBNP.
Bệnh tim của người mẹ có liên quan đến việc tăng nguy cơ hạn chế sự phát
triển của thai nhi và sinh non xảy ra ở 20-28% phụ nữ mang thai có bệnh lý tim mạch.
Các yếu tố dự đốn là:
- Mẹ tím tái.
- Tắc nghẽn thất trái.
- Thuốc chống đông đường uống.
- Thay van tim cơ học.
- Hút thuốc lá.
- Đa thai [15].
Đánh giá và phân loại nguy cơ theo mWHO (Phụ lục).
17
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

Sự hạn chế tăng trưởng của bào thai là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật
và tử vong trước khi sinh, và có thể để lại những di chứng muộn cho trẻ sơ sinh. Tất
cả bệnh nhân có bệnh lý tim mạch mang thai đều cần được tư vấn và chăm sóc thích
hợp, vì có nhiều nguy cơ suy giảm chức năng tâm thất không hồi phục, tử vong mẹ và
thai lưu. Quản lý trước khi mang thai bao gồm việc điều chỉnh các loại thuốc điều trị
bệnh lý tim mạch, cụ thể ở đây là suy tim để tránh gây hại cho thai nhi. Thuốc ức chế
men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin, thuốc ức chế thụ thể angiotensinneprilysin, thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid và ivabradine bị chống chỉ định
và nên ngừng sử dụng trước khi thụ thai, với sự theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và siêu
âm tim. Tuy nhiên, nên tiếp tục dùng thuốc chẹn beta và chuyển sang thuốc chẹn beta

chọn lọc . Nếu EF giảm, cần xem xét lại sự an toàn của thai kỳ. Nếu vơ tình dùng
thuốc chống chỉ định trong tam cá nguyệt đầu tiên, nên ngừng thuốc và theo dõi chặt
chẽ bệnh nhân bằng siêu âm tim cho mẹ và siêu âm thai [16].
Tư vấn trước khi mang thai cho phụ nữ mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải
nên là một phần của quá trình đánh giá ngoại trú ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Ở
những nơi khơng có chuyên môn, bác sĩ nên giới thiệu bệnh nhân lên tuyến cao hơn.
KẾT LUẬN
Như chúng ta đã biết, khi người phụ nữ mang thai sẽ có nhiều biến đổi về sinh
lý, trong đó có sự thay đổi trên hệ thống tim mạch làm tăng cung lượng tim do nhu
cầu oxy tăng, thể tích máu tăng và diện tích tưới máu tăng. Như vậy, mang thai là một
stress đối với hệ thống tim mạch. Đặc biệt đối với người phụ nữ mang thai mắc bệnh
tim sẵn có và cả người phụ nữ mắc bệnh tim chu sinh thì càng ảnh hưởng xấu đến tim
mạch, thậm chí là dẫn đến suy tim hay tử vong. Không những thế, bệnh tim mạch ở
mẹ còn dẫn đến các kết cục bất lợi cho thai kỳ, cuộc sinh và cả tình trạng sức khỏe
của trẻ sơ sinh sau này.
Do đó, cần đánh giá nguy cơ cho tất cả phụ nữ có bệnh tim mạch trong tuổi
sinh đẻ và trước khi mang thai, dùng phân loại mWHO (Phụ lục) về nguy cơ thai kỳ.
Tiếp theo đó là đánh giá nguy cơ biến chứng tim mạch của mẹ trong thai kỳ bằng cách
thăm khám lâm sàng, thực hiện các cận lâm sàng cần thiết để hướng tới kế hoạch theo
dõi và điều trị kịp thời để bảo vệ sức khỏe cho cả mẹ và con, chú ý đối với những
người phụ nữ có các yếu tố thúc đẩy như đa thai, người Phi châu, hút thuốc lá, đái
tháo đường, tiền sản giật, suy dinh dưỡng, cao tuổi, trẻ vị thành niên. Việc xác định
sớm những phụ nữ có nguy cơ phát triển suy tim sẽ gợi ý bác sĩ lâm sàng theo dõi và
can thiệp sớm. Sau khi sinh 2 đến 3 ngày, thai phụ có thể xuất viện và hẹn tái khám
đánh giá lại vào tuần thứ 6 sau sinh. Các bà mẹ có nguy cơ cần được giám sát trong
giai đoạn này sẽ mang lại kết quả tốt và tỷ lệ tái phát thấp hơn. Cần phải nâng cao
nhận thức và các biện pháp y tế nhằm góp phần giải quyết các yếu tố nguy cơ và thúc
đẩy các chiến lược dự phòng ở bà mẹ mang thai.
Cuối cùng, sau sinh cần tư vấn biện pháp tránh thai và kế hoạch hóa gia đình.
Tư vấn, thảo luận với vợ chồng bệnh nhân về việc thắt vịi tử cung khi bệnh tim nặng

VIII.

18
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai

không thể cải thiện bằng điều trị nội khoa, ngoại khoa hoặc chống chỉ định mang thai
lại (suy tim độ III,IV). Có thể đặt vấn đề thắt ống dẫn tinh cho người chồng để tránh
nguy cơ phẫu thuật cho người vợ.

19
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai
IX.

PHỤ LỤC
Phân loại theo WHO hiệu chỉnh về nguy cơ tim mạch của mẹ
mWHO I

mWHO II

mWHO II-III

mWHO III
Rối loạn chức năng
thất trái trung bình

(EF 30-45%)

Rối loạn chức năng
thất trái nhẹ (EF >
45%)
Nhỏ và nhẹ
– Còn ống ĐM
– Hẹp ĐM phổi
– Sa van 2 lá
Chẩn đốn

Các tổn thương đơn
giản đã sửa thành
cơng (thơng liên
nhĩ, thơng liên thất,
còn ống ĐM, bất
thường TM phổi về
tim)

Bệnh cơ tim phì đại
Thơng liên nhĩ và
thất khơng phẫu
thuật
Tứ chứng Fallot đã
mổ
Hầu hết rối loạn
nhịp tim (trên thất)
Hội chứng Turner
không kèm dãn
ĐM chủ

Bệnh
van
tim
khơng
thuộc
mWHO I hay IV
(hẹp 2 lá nhẹ, hẹp
chủ trung bình)
Hội chứng Marfan
không kèm dãn
ĐM chủ
Van ĐM chủ 2
mảnh kèm ĐM chủ
<45mm
Hẹp eo ĐM chủ đã
sửa

Ngoại tâm thu nhĩ
hay thất

Kênh nhĩ thất

Tiền sử bệnh cơ tim
chu sinh đã hồi
phục hoàn toàn
Van tim cơ học
Thất phải hệ thống
với chức năng còn
tốt hay giảm nhẹ

Tuần hồn Fontan
Bệnh tim bẩm sinh
tím chưa sửa chữa
Các bệnh tim phức
tạp khác
Hẹp van 2 lá trung
bình
Hẹp chủ nặng
khơng triệu chứng
Dãn ĐM chủ trung
bình (40-45mm với
hội chứng Marfan,
45-50mm với van
ĐM chủ 2 mảnh)

mWHO IV

Tăng áp động mạch
phổi

Rối loạn chức năng
thất trái nặng (EF
<30% hay NYHA IIIIV)

Tiền sử bệnh cơ tim
chu sinh còn rối loạn
chức năng thất trái
Hẹp van 2 lá nặng

Hẹp chủ năng có triệu

chứng

Thất phải hệ thống
với chức năng giảm
trung bình – nặng

Dãn ĐM chủ nặng
(>45mm với hội
chứng
Marfan
>50mm với van ĐM
chủ 2 mảnh)
Ehler-Danlos
Hẹp eo ĐM chủ nặng
Fontan có biến chứng

Nhịp nhanh thất

Nguy cơ

Không tăng nguy
cơ tử vong mẹ

Tăng nhẹ nguy cơ
tử vong mẹ

Tăng vừa phải
nguy cơ tử vong
mẹ

Tăng nhiều nguy cơ
tử vong mẹ

Nguy cơ tử vong mẹ
cao

Tỉ lệ biến cố tim
mạch cho mẹ

2.5–5%

5.7–10.5%

10–19%

19–27%

40–100%

Tư vấn

Có

Có

Có

Có; cần tư vấn
chuyên gia

Có; chống chỉ định có
thai: nếu có thai, nên
thảo luận về chấm dứt

20
Nhóm 2 – YB42


Chuyên đề 10: Bệnh tim và thai
thai kỳ

Khám thai

BV địa phương

BV địa phương

BV chuyên khoa

Trung tâm chuyên
về sản khoa và
bệnh tim mạch

Trung tâm chuyên về
sản khoa và bệnh tim
mạch

Tần suất khám thai

1 hay 2 lần

Mỗi 3 tháng

Mỗi 2 tháng

Mỗi tháng hay mỗi
2 tháng

Mỗi tháng

Nơi sanh

BV địa phương

BV địa phương

BV chuyên khoa

Trung tâm chuyên
về sản khoa và
bệnh tim mạch

Trung tâm chuyên về
sản khoa và bệnh tim
mạch

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy
(2018).
2. Rachel A. Bright, Fabio V. Lima, Cecilia Avila (2021), “Maternal Heart Failure’’,

Journal of the American Heart Association.
3. Michael C Honigberg, Michael M Givertz, “Peripartum cardiomyopathy”
4. Jasmine Grewal, Candice K. Silversides, Jack M. Colman, (2014), “Pregnancy in
Women with Heart Disease’’, Heart Failure Clin 10, pp 117–129
5. Rachel A. Bright, Fabio V. Lima, Cecilia Avila (2021), “Maternal Heart Failure’’,
Journal of the American Heart Association, pp 6-7.
6. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Ban hành
kèm theo Quyết định số 315/ QĐ- BYT ngày 29 tháng 01 năm 2015 của Bộ trưởng
Bộ Y tế.
7. Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản y học, Hà nội, năm 2013.
8. Nội bệnh lý, Bộ môn Nội, Đại học Y dược Cần Thơ, năm 2019.
9. Sản phụ khoa, Bộ môn Sản, Đại học Y dược Cần Thơ, năm 2019.
10. Sản phụ khoa, Bộ môn Sản, Đại học Y dược Huế, năm 2017.
11. F.Gray Cunningham, MD Cunningham, Leveno, Bloom, Spong (2018)
“Cardiovascular Disorders”, Williams Obstetrics 25th Edition, McGraw-Hill
Education, pp:1472-1515.
12. Phác đồ điều trị sản phụ khoa - bệnh viện Từ Dũ.
13. Dược thư quốc gia Việt Nam 2018.
14. Ruys TP, Roos-Hesselink JW, Pijuan-Domènech A, et al: Is a planned caesarean
section in women with cardiac disease beneficial? Heart 101(7):530, 2015.
15. P Rachael James, “The importance of pre-pregnancy counseling in cardiac disease
(2014)”.
16. ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy:
The Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of
the European Society of Cardiology (ESC) (2018).
X.

21
Nhóm 2 – YB42