quản lý các biến chứng trong song thai một bánh nhau

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
KHOA Y
BỘ MÔN PHỤ SẢN


CHUYÊN ĐỀ

QUẢN LÝ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG
SONG THAI MỘT BÁNH NHAU

Giảng viên hướng dẫn : ThS.BS Ngũ Quốc Vĩ
Sinh viên thực hiện

: Nhóm 3

Lớp

: YB42
Cần Thơ – Năm 2021


DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM 3 – LỚP YB42
STT
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15

Mã SV
1653010070
1653010071
1653010081
1653010082
1653010671
1653010693
1653010800
1653010805
1653010807
1653010809
1653010811
1653010814
1653010816
1653010817
1653010819

Họ và tên
Lâm Ngọc Yến Phương
Trần Phú Quý
Giang Cẩm Trang
Nguyễn Thị Hồng Trinh

Nguyễn Thị Kiều Tiên
Trần Đăng Khoa
Trần Chí Dũng
Nguyễn Thành Linh
Biện Bắc Băng Ngân
Ông Minh Nhật
Lê Tấn Phát
Trịnh Thị Kim Thanh
Cao Thị Anh Thư
Đỗ Vân Thy
Trần Thị Thanh Trúc

Giới
Ghi chú
Nữ
Nam Nhóm trưởng
Nữ
Nữ
Nữ
Nam
Nam
Nam
Nữ
Nam
Nam
Nữ
Nữ
Nữ
Nữ

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
 TTTS (Twin-twin transfusion syndrome): hội chứng truyền máu song thai
 TAPS (Twin anemia polycethemia sequence): thiếu máu đa hồng cầu
 TRAPS (Twin reversed arterial perfusion): hội chứng đảo ngược tưới máu động
mạch trong song thai.
 sIUGR (Selective intrauterine growth restriction): thai chậm tăng trưởng trong
tử cung có chọn lọc.


CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ
Song thai là một thai kì nguy cơ cao vì nguy cơ bệnh tật cho mẹ và tử vong chu
sinh tăng gấp 2-3 lần so với đơn thai. Tần suất song thai khoảng 3% và ngày càng tăng
do sự phổ biến của cả phương pháp hỗ trợ sinh sản trong điều trị hiếm muộn và tuổi
mẹ mang thai ngày càng cao. Tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh trong song thai chiếm 11%
trong tổng số tử vong sơ sinh. Khoảng 1/3 các trường hợp song thai là song thai một
bánh nhau. Gần như tất cả các trường hợp song thai một bánh nhau đều có sự thơng
nối tuần hồn giữa hai thai và có nguy cơ xảy ra các biến chứng đặc thù của song thai
một bánh nhau như hội chứng truyền máu cho nhận trong song thai (TTTS - Twin-twin
transfusion syndrome), thiếu máu đa hồng cầu (TAPS - Twin anemia polycethemia
sequence), hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai (TRAPS - Twin
reversed arterial perfusion) và thai chậm tăng trưởng trong tử cung có chọn lọc
(sIUGR - Selective intrauterine growth restriction). Y học hiện tại vẫn chưa thực sự có
một kế hoạch hay phương pháp sinh tối ưu cho song thai. Tỉ lệ tử vong chu sinh cao ở
thai thứ 2 do thai thứ 1 chết trong tử cung hay các biến chứng trong quá trình chuyển
dạ và gia tăng khi thời gian chuyển dạ giữa 2 thai >20 phút. Ngoài ra, tỉ lệ tử vong chu
sinh sau 32 tuần ở song thai một nhau cao gấp 6 lần so với song thai hai nhau (2,1% và
0,35%). Nhằm cải thiện kết cục thai kỳ của song thai 1 nhau, 2 ối, nhiều kỹ thuật can
thiệp bào thai đã được thực hiện như đốt laser các thông nối mạch máu, kẹp tắc dây
rốn, truyền máu bào thai... Việc chẩn đoán, theo dõi sự phát triển cũng như phát hiện
sớm các dấu hiệu của các biến chứng có vai trị đặc biệt quan trọng trong theo dõi, tiên

lượng và xử trí đối với song thai một bánh nhau. Để tìm hiểu thêm về song thai một
bánh nhau chúng em tiến hành thưc hiện chuyên đề: “Quản lý các biến chứng trong
song thai một bánh nhau” để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hướng xử trí
một thai kỳ song thai một bánh nhau.

CHƯƠNG II: BIẾN CHỨNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU
2.1 Hội chứng truyền máu song thai (TTTS: Twin - Twin Transfusion
Syndrome)
2.1.1 Đại cương
Hội chứng truyền máu song thai là một trong những biến chứng nghiêm trọng
nhất của song thai một bánh nhau. TTTS chiếm 15-30% song thai một bánh nhau và
có liên quan đến nguy cơ tử vong thai nhi hoặc sơ sinh cao (tỉ lệ tử vong chu sinh 4070%) và những thai nhi sống sót có nguy cơ bị các rối loạn về tim, thần kinh và sự
phát triển nghiêm trọng. Song thai được theo dõi TTTS qua kiểm tra siêu âm hai tuần
một lần, bắt đầu từ tuần thứ 16 đến 3 tháng giữa thai kỳ. Hầu hết các trường hợp TTTS
biểu hiện ở đầu tam cá nguyệt thứ hai và được phân độ theo Quintero. TTTS có thể ổn
định, thối lui hoặc tiến triển nhanh chóng.
Trang 1


2.2.2 Sinh bệnh học
Thông nối các mạch máu nhau thai đóng vai trị quan trọng trong sinh lý bệnh
của TTTS. Khi có sự thơng nối, kết cục sẽ tùy thuộc vào kiểu thơng nối và vị trí thơng
nối. Có 3 kiểu thông nối mạch máu được xác định: động mạch với tĩnh mạch
-Arteriovenous (AV), động mạch với động mạch-Arterioarterial (AA), tĩnh mạch với
tĩnh mạch-Venovenous (VV). Trong đó kiểu AA và VV là thơng nối bề mặt có dịng
chảy hai hướng nên có thể bù đắp cho sự mất cân bằng, giảm nguy cơ xảy ra biến
chứng. Kiểu AV là thông nối dưới bề mặt nhau có dịng chảy đơn hướng (động mạch
thai cho-tĩnh mạch thai nhận) nên nguy cơ xảy ra truyền máu khơng cân bằng.

Hình 2.1: Các kiểu thơng nối mạch máu trong hội chứng truyền máu cho nhận

(Nguồn: Twin–Twin Tranfusion Syndrome, 2007)
Sinh bệnh học của hội chứng truyền máu song thai được đặt ra là khi các thông
nối động mạch và tĩnh mạch nối với nhung mao màng đệm của nhau thai vào khoảng
tuần thứ 5 của thai kỳ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng nếu thông nối khơng cân bằng
(thơng nối kiểu AV) thì sẽ tăng áp lực thủy tĩnh và áp lực thẩm thấu sẽ dẫn đến TTTS.
Sự thúc đẩy phát triển TTTS có thể là tình trạng giảm thể tích tuần hồn ở một thai
(được gọi là thai cho) để đáp ứng sự mất cân bằng trong thông nối mạch máu nhau
thai. Để khôi phục thể tích nội mạch, một số chất trung gian hoạt mạch được giải
phóng. Mức vasopressin ở thai cho cao gấp 3 lần của thai nhận và hệ thống
renin-angiotensin ở thai cho cũng được hoạt hóa. Những thay đổi này dẫn đến thiểu
niệu, thiểu ối, lượng nước ối giảm khiến cho thai nhi bị bọc sát vào trong màng ối. Ở
thai nhận, tăng thể tích tuần hồn làm cho tâm nhĩ căng ra và giải phóng các peptit
natri lợi niệu ANP và BNP. ANP ở thai nhận cao hơn 3 lần, BNP cao hơn gấp 2 lần ở
thai cho. ANP và BNP có đặc tính lợi tiểu và giãn mạch, dẫn đến đa niệu ở thai nhận,
cuối cùng dẫn đến đa ối ở thai nhận. Tiến triển hệ tim mạch ở thai nhận, ban đầu đáp
ứng với việc tăng thể tích tuần hoàn bằng cách tăng lượng nước tiểu, nhưng sau đó
tình trạng suy giảm chức năng ở thai cho ngày càng tăng lên, dẫn đến nồng độ reninanginotensin tăng, những chất này đi qua các thông nối đến thai nhận. Mức
Trang 2


endothelin-1 cũng cao hơn ở thai nhận. Tăng thể tích tuần hoàn và nồng độ các chất
trung gian hoạt mạch dẫn đến phì đại cơ tim và rối loạn chức năng cơ tim ở thai nhận.
Các bất thường về đường ra tâm thất phải mắc phải hoặc chức năng, bao gồm hẹp
động mạch phổi hoặc giảm chức năng động mạch phổi. Có thể phì đại một hoặc cả hai
tâm thất. Rối loạn chức năng cơ tim bên phải phổ biến hơn gấp 2 đến 3 lần so với bên
trái vì tâm thất phải ưu thế hơn ở thai nhi. Ngoài ra mất cân bằng huyết động có thể
làm suy giảm tưới máu não, dẫn đến chấn thương sọ não trước sinh. Cuối cùng, tăng
áp tĩnh mạch dẫn đến thoát dịch vào khoảng kẽ, tắc nghẽn bạch huyết dẫn đến phù thai
nhi.

Hình 2.2: Đặc điểm hội chứng truyền máu song thai
(Nguồn: Williams Obstetrics 25th, 2018; Bài giảng TBL Sản khoa, 2020)

2.1.3 Chẩn đoán
Chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai chủ yếu dựa trên các dấu hiệu của siêu âm:
- Các dấu hiệu gợi ý ở thời điểm 11-14 tuần:
 Có sự chênh lệch kích thước của hai túi ối
 Chênh lệch động mạch não giữa ≥ 20%.
 Mất/đảo ngược dòng cuối tâm trương của ống tĩnh mạch.

- Sau 16 tuần: một thai thiểu ối (< 2cm) và một thai đa ối. Tiêu chuẩn đa ối thay đổi
theo tuổi thai: 15-17 tuần: ≥ 6 cm, 18-20 tuần: ≥ 8 cm, ≥ 20 tuần: ≥ 10 cm.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS trên siêu âm là 2 thai: (1) Song thai 1 bánh nhau, (2) 1
thai đa ối – 1 thai thiểu ối (dấu hiệu Stuck twin: 1 thai thiểu ối bị kéo sát lên 1 góc tử
cung), (3) Kích thước bàng quang lệch nhau, (4) giới tính hai thai giống nhau.
- Phân độ Quintero chẩn đốn TTTS:
 Độ I: Đường kính khoang ối lớn nhất thai cho <2 cm, thai nhận> 8 cm, còn

quan sát thấy bàng quang của thai cho.
Trang 3


 Độ II: Đường kính khoang ối lớn nhất thai cho <2 cm, thai nhận> 8 cm, không

quan sát thấy bàng quang của thai cho trong 60 phút khảo sát.
 Độ III: Bất thường trên kết quả siêu âm Doppler: Mất hoặc đảo ngược sóng tâm
trương động mạch rốn, đảo ngược trong dạng sóng co bóp tâm nhĩ của ống tĩnh
mạch, tĩnh mạch rốn có sóng kiểu mạch đập.
 Độ IV: Thai phù ở một hoặc cả hai thai (có bằng chứng của cổ trướng, tràn dịch
màng tim, màng phổi và phù da đầu).

 Độ V: Thai lưu ở một hoặc cả hai thai.

Hình 2.3: Phân độ TTTS theo Quintero
(Nguồn: Twin–Twin Tranfusion Syndrome, 2007).

2.1.4 Xử trí
2.1.4.1 TTTS - Quintero độ I
Đối với thai phụ khơng có hoặc có triệu chứng có thể chấp nhận và chiều dài cổ tử
cung bình thường.
Tránh can thiệp và theo dõi TTTS bằng siêu âm hàng tuần để theo dõi sự tiến
triển. Việc can thiệp có thể đưa đến các biến chứng hoặc ảnh hưởng đến các thủ thuật
can thiệp khác khi có chỉ định nếu bệnh tiến triển. Ví dụ việc chọc ối vơ tình làm cho
nước ối có máu, điều này sẽ ảnh hưởng đến việc điều trị bằng laser khi được chỉ định
nếu TTTS xấu đi.
 Theo dõi và chăm sóc trước sinh:
-

Đánh giá thể tích nước ối hàng tuần.
Trang 4


-

-

Đánh giá sự phát triển của thai nhi sau mỗi 3 đến 4 tuần. Nếu thai chậm tăng
trưởng, siêu âm Doppler đánh giá về lưu lượng động mạch rốn và mạch máu
thông nối hàng tuần.
Từ tuần thứ 18, siêu âm Doppler đánh giá vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não
giữa, đánh giá lưu lượng động mạch rốn, tĩnh mạch rốn và ống tĩnh mạch.

Từ tuần 30 đánh giá hàng tuần.

Nếu các triệu chứng trong thai kì vẫn ổn định, thì có thể chấm dứt thai kỳ từ tuần
34 đến 37.
Đối với thai phụ có triệu chứng suy nhược hoặc chiều dài cổ tử cung ngắn ở tuổi thai
từ 16 đến 26 tuần: Đốt laser được khuyến cáo.
 Theo dõi sau đốt thông nối bằng laser:
-

-

Siêu âm hàng tuần trong 2 tuần đầu và mỗi 2 tuần đến tuần 30 sau đốt laser để
đánh giá các biến chứng và đáp ứng với liệu pháp.
Đánh giá nước ối và màng ối để phát hiện dấu hiệu tách màng, nhiễm trùng, vỡ
màng ối, những thay đổi về thể tích nước ối đánh giá đáp ứng điều trị. Thông
thường, nước ối trở lại bình thường sau 5 tuần ở thai cho và 8 tuần ở thai nhận.
MCA-PSV để phát hiện TAPS.
Ước tính cân nặng thai nhi mỗi 3 đến 4 tuần để phát hiện thai chập tăng trưởng.
Từ tuần 30 đánh giá lại mỗi tuần.

Chấm dứt thai kỳ trước tuần 37, nếu có biến chứng thì cần sinh sớm hơn vì nguy
cơ thai chết lưu khơng rõ ngun nhân.
Thai phụ có triệu chứng suy nhược và tuổi thai >26 tuần.
Lựa chọn phương pháp điều trị: khi thai phụ có triệu chứng suy nhược do đa ối,
chọc ối được khuyến cáo để giảm sa tử cung và do đó làm giảm các triệu chứng của
mẹ. Trên thực tế, việc đốt laser ở tuổi thai cao sẽ gặp một số hạn chế: nhiễm trùng
nước ối làm giảm chất lượng hình ảnh, mạch máu nhau thai lớn và khó cầm máu hơn.
 Theo dõi sau chọc ối:
-

-

Siêu âm thai hàng tuẩn để đánh giá biến chứng, tiến triển của TTTS và đáp ứng
với điều trị. Việc hút dịch ối được lặp lại nếu triệu chứng tái phát do tử cung
quá căng do đa ối tái phát.
MCA-PSV để phát hiện TAPS
Ước tính cân nặng thai nhi mỗi 3 đến 4 tuần để phát hiện thai chập tăng trưởng.
Từ tuần 30 đánh giá lại mỗi tuần.
Chấm dứt thai kỳ trước tuần 37, nếu có biến chứng thì cần sinh sớm hơn vì
nguy cơ thai chết lưu khơng rõ nguyên nhân.

2.1.4.2 TTTS - Quintero độ II đến IV
Trang 5


Tuổi thai từ 16 đến 26 tuần: nội soi thai đốt thơng nối bằng laser. Theo dõi và chăm
sóc sau đốt laser tương tự Quintero độ I.
Tuổi thai >26 tuần: chọc ối là can thiệp ưu tiên lựa chọn điều trị. Chăm sóc sau chọc
ối tương tự Quintero độ I.
2.1.4.3 TTTS - Quintero độ V
Nếu một thai chết, vấn đề chính cần quan tâm là thai chết hoặc tổn thương thần
kinh ở thai còn lại. Trong trường hợp này, phương pháp đốt laser hoặc chọc ối không
để ngăn cản tổn thương thần kinh vì tổn thương xảy ra vào thời điểm một thai chết.
Mục tiêu là tối ưu hóa cho thai còn lại tránh các biến chứng sinh non và thiếu máu.
Siêu âm ba đến bốn tuần một lần để theo dõi sự phát triển của thai nhi và thần kinh
trung ương. Kiểm tra cộng hưởng từ sau ba đến bốn tuần sau khi thai chết lưu để phát
hiện tổn thương nội sọ. Sinh khẩn cấp trong trường hợp không cải thiện kết quả.
Truyền máu trong tử cung để khắc phục tình trạng thiếu máu thai nhi trong vịng 24
giờ sau khi thai chết trong buồng tử cung. Trong trường hợp TTTS đi kèm sIUGR
hoặc bất thường nặng ở 1 thai hoặc có bằng chứng tổn thương não 1 thai sau điều trị

laser thì hủy thai chọn lọc bằng kẹp đốt dây rốn 1 thai bằng đốt lưỡng cực (bipolar
cord occlusion) có thể lựa chọn. Chấm dứt tồn bộ thai kỳ khi thai <24 tuần.

Hình 2.4: Phương pháp đốt thơng nối bằng Laser - kẹp đốt dây rốn bằng đốt lưỡng cực
(Nguồn: Clinical obstetrics & gynaecology, 2012)

2.2 Thiếu máu đa hồng cầu (TAPS: Twin Anemia - Polycythemia Sequence)
2.2.1 Đại cương
Thiếu máu đa hồng cầu là một trong các biến chứng gặp ở song thai một bánh
nhau. Đây là một dạng truyền máu mãn tính, xảy ra tự nhiên của những thơng nối động
- tĩnh mạch nhỏ ngoại biên có kích thước nhỏ <1 mm giữa hai thai trong vịng tuần
hồn rốn, được đặc trưng bởi sự chênh lệch hemoglobine giữa thai cho và thai nhận và
khơng có dấu hiệu “1 đa ối- 1 thiểu ối”.

Trang 6


TAPS được chia làm 2 dạng: TAPS tự phát (chiếm tỷ lệ 1.6%), TAPS xảy ra sau
điều trị đốt laser trong hội chứng truyền máu song thai (chiếm tỷ lệ khoảng 2 - 13%).

Hình 2.5: Hội chứng thiếu máu đa hồng cầu
(Nguồn: TAPS: Knowledge and Insights After 15 Years of Research, 2021)

2.2.2 Sinh bệnh học
TAPS gây ra bởi quá trình truyền máu thai nhi mãn tính và khơng cân bằng thông
qua các động – tĩnh mạch nhau ngoại biên rất nhỏ, dần dần dẫn đến sự khác biệt lớn về
hemoglobin với thiếu máu ở người cho song sinh và đa hồng cầu ở thai nhận. Hình ảnh
lâm sàng cổ điển của TAPS là một trẻ (thai cho) bị thiếu máu nhợt nhạt và một trẻ (thai
nhận) đa hồng cầu. Nhau thai TAPS khác với nhau thai của những cặp song sinh một
nhau không biến chứng theo nhiều cách khác nhau. Trong khi TTTS được đặc trưng

bởi nhiều nối thông lớn có kích thước khác nhau (động mạch-tĩnh mạch (AV), động
mạch-động mạch (AA) và tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV)), nhau thai TAPS chỉ chứng
minh một hoặc một số lỗ nối rất nhỏ (đường kính <1 mm). Đây hầu hết chỉ là các nối
thông AV rất nhỏ, cho phép lưu lượng máu chậm đến thai nhi một chiều. Thơng nối
AA ít gặp ở nhau thai TAPS (19%) so với nhau thai của cặp song sinh một nhau không
biến chứng (91%). Thông nối AA được coi là bảo vệ chống lại sự phát triển của TAPS
hoặc TTTS vì bản chất hai chiều của chúng cho phép cân bằng giữa các thể tích máu.
Thơng nối VV thậm chí cịn khơng phổ biến hơn (7%) ở nhau thai TAPS. TAPS tự
phát và nhau thai TAPS sau laser cũng khác nhau. Nhau TAPS tự phát có nhiều nối
tiếp nhau hơn và chúng nằm trên toàn bộ đường xích đạo mạch máu. Nhau TAPS sau
laser thường chỉ có một lỗ nối AV cực nhỏ có khả năng nằm ở rìa của nhau thai, nơi dễ
bị sót hơn trong quá trình phẫu thuật laser.

Hình 2.6: Nhau thai và sự thông nối mạch máu trong thiếu máu đa hồng cầu
(Nguồn: TAPS: Knowledge and Insights After 15 Years of Research, 2021)
Trang 7


2.2.3 Chẩn đoán
2.2.3.1 Chẩn đoán trước sinh: dựa vào chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu động mạch
não giữa (PSVMCA) của hai thai: thai cho > 1.5 MoM và thai nhận < 0.8 MoM, khơng
có dấu hiệu của đa ối – thiểu ối. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Fishel- Barta cho thấy
giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ trong một số trường hợp.
Một số tác giả sử dụng mức PSVMCA < 1.0 MoM.
 Phân loại mức độ nghiêm trọng trước sinh:
 Độ 1: MCA-PSV >1.5 MoM ở thai cho và <1.0 MoM ở thai nhận.
 Độ 2: MCA-PSV >1.7 MoM ở thai cho và <0.8 MoM ở thai nhận.
 Độ 3: Độ 1 hoặc 2 kèm với tổn thương tim: Doppler bất thường nghiêm trọng:
mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn, tĩnh mạch rốn có phổ dạng
mạch đập, tăng PI hoặc dịng chảy ngược trong ống tĩnh mạch.

 Độ 4: Phù thai cho.
 Độ 5: Chết một hoặc cả hai thai.
Dịng chảy có bất thường khi: mất hoặc đảo ngược cuối tâm trương động mạch rốn, có
mạch nẩy trên dịng tĩnh mạch rốn, tăng PI hoặc đảo ngược sóng ống tĩnh mạch.
 Tiêu chuẩn chẩn đoán TAPS (Delta MCA-PSV MoMs).

 Siêu âm
+ Sự khác biệt về độ dày và độ phản âm của
bánh nhau trên siêu âm tương đồng với hình
ảnh bánh nhau sau sinh phù nề và nhạt màu
ở phần nhau thai cho, mỏng và sậm màu ở
phần nhau thai nhận. Dấu hiệu này được cho
là rất đặc trưng của hội chứng TAPS.

Trang 8


+ Dấu hiệu “starry sky” hình ảnh bầu trời
sao ở gan thai nhận, các tế bào gan căng
phồng và phù làm giảm hồi âm của mô gan
làm thành của hệ tĩnh mạch của nhìn rõ
hơn.

+ Bánh nhau:
 Thai cho: bánh nhau lớn, phản âm
dày, nhạt màu.
 Thai thận: bánh nhau mỏng, phản
âm kém, sậm màu.

+ Doppler động mạch não giữa:

• Tăng PSV ĐMNG: xác nhận tình trạng thiếu máu ở thai cho.
• Giảm PSV ĐMNG: gợi ý tình trạng đa hồng cầu ở thai nhận.

2.2.3.2 Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai
≥ 8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7.
 Phân loại mức độ nghiêm trọng sau sinh: dựa vào sự chênh lệch
hemoglobin (g/dL) giữa hai thai:

 Độ 1: >8 g/dL
 Độ 2: >11 g/dL
 Độ 3: >14 g/dL
 Độ 4: >17 g/dL
 Độ 5: >20 g/dL
Trang 9


2.2.4 Xử trí
Chưa có biện pháp xử trí tối ưu cho TAPS. Các lựa chọn can thiệp TAPS trong
thai kì phụ thuộc vào:
+ Tuổi thai khi chẩn đoán
+ Mức độ nghiêm trọng của bệnh
+ Tính khả thi về mặt kỹ thuật của phương pháp can thiệp trong tử cung.
+ Lựa chọn của cha mẹ
Do đó, việc quản lý song thai có biến chứng do TAPS nên được cá thể hóa. Các
lựa chọn phổ biến nhất bao gồm quản lý sau sinh, sinh non, truyền máu trong tử cung
(IUT – Intrauterine tranfusion) ở thai cho có hoặc khơng có trao đổi máu một phần
(PET) ở thai nhận, phẫu thuật laser nội soi cắt thông nối mạch máu nhau thai.
- Thai <26 tuần: cắt đốt bằng laser nội soi các mạch nhau thai thơng nhau. Sau đó,
kiểm tra mỗi tuần một lần để theo dõi sự phát triển của thai nhi, giải phẫu não và

MCA-PSV. Chụp MRI não thai nhi khi thai ≥32 tuần nên được xem xét để chẩn đoán
các rối của tế bào thần kinh. Nếu cả hai thai nhi đều phát triển bình thường thì có thể
tiến hành sinh ngả âm đạo ở tuần thứ 37.
Kỹ thuật cắt đốt bằng laser: đây là phương pháp điều trị nguyên nhân duy nhất.
Chọc ối luôn được thực hiện để tạo điều kiện tiếp cận với đường xích đạo mạch máu.
Kỹ thuật laser được ưu tiên là đơng máu hồn tồn ở đường xích đạo mạch máu (kỹ
thuật Solomon). Trong trường hợp gặp khó khăn về kỹ thuật, kỹ thuật chọn lọc đã
được áp dụng. Theo dõi thai nhi và tình trạng TAPS 24 giờ, 48 giờ và 1 tuần sau mổ,
sau đó thay thế bằng các cuộc kiểm tra thơng thường mỗi 2 tuần một lần.
- Thai 26-30 tuần: truyền máu trong tử cung cho thai thiếu máu – thai cho (IUT) và có
thể có hoặc khơng thay máu bằng dung dịch Hartmans cho thai đa hồng cầu – thai
nhận. Đánh giá Doppler 2-3 ngày một lần vì có thể cần thực hiện các can thiệp sau mỗi
3-4 ngày. Sinh con bằng phương pháp mổ lấy thai ở tuần thứ 30-32.
IUT: là phương pháp dùng kim 20 -22G sẽ được đưa qua bụng mẹ vào mạch rốn
thai nhi dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Nhóm máu tương thích thường là loại O,
RhD (-) và âm tính với kháng nguyên đối với kháng thể RBC của mẹ. Máu được đã
trải qua quá trình chiếu xạ và giảm bạch cầu. Lượng máu được xác định bằng cách
lấy mẫu máu cuống rốn thai nhi phân tích hematocrit ngay lập tức. Kết quả cho biết
mức độ thiếu máu của thai nhi và cho biết lượng máu cần truyền chính xác.
- Thai > 30 tuần: mổ lấy thai.

Trang 10


Hình 2.7: Truyền máu trong tử cung và kết cục điều trị TAPS
(Nguồn: Can thiệp điều trị các biến chứng của song thai một bánh nhau, 2021)

2.3 Thai chậm phát triển trong tử cung có chọn lọc (sIUGR: Selective
intrauterine growth restriction)
2.3.1 Đại cương

Thai chậm phát triển trong buồng tử cung có chọn lọc xảy ra khi có sự chia sẻ
nhau thai không đồng đều dẫn đến sự phát triển dưới mức tối ưu của một thai. Trong
các trường hợp sIUGR, trọng lượng ước tính của thai nhi sinh đơi nhỏ hơn bị hạn chết
phát triển thường giảm xuống dưới bách phân vị thứ 10. Điều này thường dẫn đến
chênh lệch trọng lượng >20% giữa thai nhỏ và thai lớn. sIUGR được ước tính xảy ra ở
khoảng 10% các trường hợp song thai một bánh nhau, là thách thức cho việc quản lý
do sự liên quan giữa các thai thông qua cấu trúc mạch máu bánh nhau. Có 3 loại
sIUGR được chẩn đốn xác định bởi hình ảnh lưu lượng tuần hoàn trong động mạch
rốn của thai nhỏ bị chậm phát triển trong buồng tử cung. Khi sự chênh lệch cân nặng
giữa 2 thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất cũng tăng tỉ lệ thuận theo. Sự phát triển bất cân
xứng giữa 2 thai càng sớm, hậu quả cho thai càng nhiều.

Hình 2.8: Lưu lượng máu qua nhau thai đến thai nhi khơng đều
(Nguồn: Vai trị của siêu âm trong đánh giá song thai một bánh nhau, 2021)
Trang 11


2.3.2 Sinh bệnh học
Trong song thai 1 nhau, lý do chính dẫn đến sIUGR ở thai kỳ là sự chia sẻ bánh
nhau không đều giữa 2 thai, điều này thường kết hợp với một thai có dây rốn bám mép
bánh nhau hoặc bám màng. Tuy nhiên, sự hiện diện của các thông nối mạch máu sẽ
ảnh hưởng lên tiến triển tự nhiên của thai chậm tăng trưởng. Các thông nối mạch máu
trong bánh nhau và sự trao đổi máu giữa 2 thai có thể có tác dụng bảo vệ lên thai chậm
tăng trưởng, thai này sẽ nhận máu với nồng độ oxy bình thường và chất dinh dưỡng từ
thai bình thường. Tuy nhiên, các dạng thơng nối mạch máu có thể khác nhau đáng kể
giữa các thai kỳ với mức độ chênh lệch cân nặng giữa 2 thai giống nhau và điều này có
thể đi kèm với sự khác nhau đáng kể trong biểu hiện lâm sàng và kết cục thai kỳ. Theo
quy tắc này, trường hợp trao đổi máu giữa 2 thai lớn sẽ có biểu hiện lâm sàng nhẹ hơn
và kết cục tốt hơn, trong khi đó những bánh nhau với ít thơng nối và có sự trao đổi
máu giữa 2 thai rất ít sẽ gần nhi đi kèm với biểu hiện lâm sàng nặng hơn. Một ngoại lệ

cho quy tắc này là sự hiện diện của một thơng nối động mạch – động mạch (A-A) kích
thước lớn kết nối giữa hai dây rốn. Do đó, diễn tiến tự nhiên của sIUGR trong song
thai 1 nhau tùy thuộc vào sự chênh lệch phần bánh nhau của 2 thai và dựa vào kiểu
thơng nối trong bánh nhau. Có 3 loại sIUGR được chẩn đốn xác định bởi hình ảnh
lưu lượng tuần hoàn trong động mạch rốn của thai nhỏ bị chậm phát triển trong buồng
tử cung. Trong sIUGR loại I, có dịng chảy nhất qn trong động mạch rốn của thai
nhỏ bị chậm phát triển; sIUGR loại II có dịng máu khơng liên tục hoặc dịng máu đảo
ngược liên tục trong động mạch rốn của thai nhỏ bị chậm phát triển; sIUGR loại III
đặc trưng hình ảnh khơng thể đốn trước của dịng máu khơng liên tục trong động
mạch rốn của thai nhỏ bị chậm phát triển.

Hình 2.9: Các loại thông nối mạch máu trong sIUGR
(Nguồn: Selective Intrauterine Growth Restriction, 2013)

2.3.3 Chẩn đoán
Thai chậm phát triển trong buồng tử cung có chọn lọc được xác định bằng siêu
âm. Khi đã xác định một bánh nhau, việc chẩn đoán sIUGR yêu cầu có thêm tiêu
chuẩn sau:
 Trọng lượng thai nhi ước tính (EFW) của một cặp song sinh đo nhỏ hơn bách
phân vị thứ 3 của tuổi thai.
Trang 12


 Trọng lượng thai nhi ước tính (EFW) của một cặp song sinh đo nhỏ hơn phân vị
thứ 10 của tuổi thai, cần thêm 2 tiêu chuẩn: chênh lệch EFW hai thai ≥ 25%;
kháng trở động mạch rốn của thai nhỏ hơn > 95th centile.
 Đánh giá Doppler động mạch rốn và phân loại sIUGR theo Gratacos:
Doppler động mạch rốn với sIUGR có thể chia thành 3 nhóm biểu hiện, tùy
thuộc vào dạng sóng cuối tâm trương của động mạch rốn:
 Type 1: cịn sóng tâm trương động mạch rốn của thai nhỏ (tiên lượng tốt, tỉ lệ

thai sống 90%).
 Type 2: mất/đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn liên tục (tiên
lượng xấu nhất, tỉ lệ thai sống 60%).
 Type 3: mất/đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn khơng liên tục (tỉ lệ thai
sống 85%).

Hình 2.10: Phân loại sIUGR trên siêu âm Doppler
(Nguồn: Vai trò của siêu âm trong đánh giá song thai một bánh nhau, 2021)

2.3.4 Xử trí
- Type I - sIUGR: Các trường hợp type I thường có kết cục tốt, thai nhỏ hơn thường
vẫn ổn định, cho thấy đường cong tăng trưởng đều mà khơng có các dấu hiệu suy thai.
Quản lý thai kỳ sIUGR type I nên dựa vào theo dõi sát để loại trừ diễn tiến thành dạng
Doppler type II. Siêu âm hàng tuần và đánh giá Doppler được khuyến cáo và sinh chủ
động có thể được thực hiện từ tuần 34-36.
- Type II - sIUGR: Quản lý lâm sàng sẽ tùy thuộc vào tuổi thai và sự hiện diện các dấu
hiệu suy thai. Nếu điều trị theo dõi được lựa chọn, trường hợp với Doppler ống tĩnh
mạch bình thường có thể được đánh giá siêu âm hàng tuần, trong khi đó việc theo dõi
cần phải sát hơn khi chỉ số đập PI của ống tĩnh mạch tăng trên bách phân vị thứ 95.
Trắc đồ sinh vật lý và theo dõi tim thai bằng monitoring cần được đưa vào lưu đồ theo
dõi khi thai nhi có khả năng sống sót ở bên ngoài. Can thiệp bào thai đã được sử dụng
trong các trường hợp nặng với chẩn đoán sớm trước 24 tuần hoặc trong trường hợp với
các dấu hiệu cho thấy thai lưu sắp xảy ra trước khi thai có thể sống sót được bên ngồi.
Kẹp tắc dây rốn thai nhỏ hoặc nội soi cắt đốt thông nối bằng laser cũng được đề xuất.
Tuy nhiên, việc thực hiện nội soi đốt laser trong trường hợp sIUGR rõ ràng là khó hơn
Trang 13


so với TTTS vì bánh nhau sIUGR thường khơng bằng phẳng do đa ối nặng và có nước
ối ở trong ở trong túi thai nhỏ, điều này gây khó khăn cho việc quan sát toàn bộ vùng

ranh giới mạch máu. Điều này có thể dẫn đến thời gian phẫu thuật dài hơn và tăng tỷ lệ
biến chứng và có thể tăng tỷ lệ các mạch máu mở thông trở lại sau phẫu thuật.
- Type III - sIUGR: Nếu lựa chọn điều trị theo dõi được quyết định, siêu âm hàng tuần
là hợp lý. Một lựa chọn hợp lý là có thể sinh chủ động quanh khoảng tuần 32-34, tùy
thuộc vào các yếu tố như Doppler UA (ví dụ chỉ mất hoặc đảo ngược), mức độ nặng
của chênh lệch EFW và chỉ số đập PI của ống tĩnh mạch. Nếu can thiệp bào thai được
cân nhắc, kẹp tắc dây rốn là lựa chọn đầu tay cho các ca khởi phát rất sớm với dạng
nặng của iARDEF và/hoặc chênh lệch EFW rất nhiều hoặc trường hợp có dấu hiệu suy
thai rõ ràng.

2.4 Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai (TRAPS:
Twin reversed arterial perfusion Sequence)
2.4.1 Giới thiệu
Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai là một biến chứng đặc
thù và rất hiếm gặp trong song thai 1 bánh nhau, trong đó có một thai khơng có tim
hoặc có tim nhưng khơng hoạt động (gọi là thai khơng tim), được tưới máu ni
dưỡng bởi thai cịn lại (gọi là thai bơm máu), thông qua thông nối bất thường từ động
mạch thai này qua động mạch thai kia ở nhau thai. Thai khơng tim thường có đầu,
phần trên cơ thể và tim phát triển khơng hồn chỉnh. Thai bơm máu lại có nguy cơ bị
suy tim, thiểu ối và bị tử vong trong hơn 50% - 75% trường hợp nếu không được điều
trị.

2.4.2 Sinh bệnh học
Trong hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch, thơng thường hình thành song
sinh “cho – nhận”, thai “cho” có các đặc trưng của suy tim và thai “nhận” bị thiếu tim
(acardius) và các cấu trúc khác. Theo một giả thuyết, TRAPS được tạo ra bởi một
shunt động mạch lớn – động mạch nhau thai, thường cũng kèm theo một shunt tĩnh
mạch – tĩnh mạch. Một thai nhi thiếu tim thai vẫn được ni dưỡng bởi thai cịn lại,
tuy nhiên áp lực tưới máu động mạch của thai “cho” vượt quá áp lực ở thai “nhận”, do
đó thai “nhận” nhận được dịng máu ngược có chứa máu nghèo oxy. Máu động mạch

"đã qua sử dụng" này đến thai “nhận” thông qua động mạch rốn của nó và ưu tiên đi
đến mạch máu vùng chậu. Do đó, chỉ có phần dưới cơ thể được tưới máu, nên gián
đoạn sự phát triển và hoàn thiện của phần trên cơ thể. Có những trường hợp như sau,
đầu thai nhi phát triển khơng hồn thiện gọi là (acardius acephalus); một phần đầu thai
nhi phát triển với các chi có thể nhận dạng được (acardius myelacephalus) và khuyết
tật của bất kỳ cấu trúc thông thường nào (acardius amorphous). Vì cầu nối mạch máu
bất thường, thai “cho” khơng chỉ phải đảm nhận tuần hồn bình thường của chính nó
Trang 14


mà còn phải bơm máu qua thai “nhận” nơi mà có tim thai kém phát triển. Điều này có
thể dẫn đến chứng tim to và khả năng suy tim cao hơn các cặp sinh đơi bình thường.

Hình 2.11: Sự thơng nối mạch máu trong TRAPS
(Nguồn: Williams Obstetrics 25th, 2018).

2.4.3 Chẩn đoán
Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch trong song thai(TRAPS) được chẩn
đoán trước sinh dựa trên các kết quả siêu âm đặc trưng qua ba dấu hiệu chính là:
 Song thai chung một bánh nhau.
 Một thai nhi không có tim hoặc cấu trúc tim thơ sơ khơng hoạt động.
 Hình ảnh Doppler động mạch rốn có hình ảnh dịng máu động mạch chảy
ngược đến thai khơng tim.
- Những tiến bộ trong siêu âm quý I cho phép chẩn đốn TRAPS sớm hơn, có thể ngay
từ 11 tuần. Phân loại các nhóm bất thường thai khơng tim thành các nhóm dựa theo
mức độ bất thường của thân và đầu:
 Nhóm acardiac-acephalus: khơng phát triền phần đầu.
 Nhóm acardius-anceps: có một ít cấu trúc phần đầu và/hoặc mơ thần kinh phát
triển.
 Nhóm acardius-acormus: có cấu trúc đầu, phần thân hạn chế hoặc khơng phát

triển.
 Nhóm acardius-amorphus: có bất thường nặng nhất với mất phân biệt hoàn toàn
phần thân và phần đầu.
- Đặc điểm siêu âm thai không tim:
+ TRAPS cần được nghi ngờ khi một thai nhi có hình thái bình thường và thai cịn lại
thiếu cấu trúc tim và/hoặc hoạt động của tim.

Trang 15


+ Mức độ bất thường của thai không tim khá đa dạng, thay đổi từ một thai nhi với
phần chi dưới, khung chậu và vùng bụng phát triển khá hoàn thiện cho đến dạng một
khối mơ khó có thể nhận dạng như một phần của thai nhi. Vịm sọ có thể biến mất
hoặc xuất hiện dưới dạng bất thường như thai vơ não hoặc holoprosencephaly.
+ Thêm vào đó, có thể có bất thường các chi, thành bụng trước và vắng mặt phổi,
thận, lách và/hoặc gan.
+ Bên cạnh sự vắng mặt của tim hoặc tim khơng có chức năng, các dấu hiệu phân biệt
của thai khơng tim cịn bao gồm khối mô bị phù phần đầu, thân, và phần chi trên. Việc
phù quá mức có thể do sự phân hủy và liên quan đến thay đổi sự tưới máu.
+ Dây rốn chỉ có 2 mạch máu chiếm tới 70% số thai khơng tim.
- Thai bơm có thể có các dấu hiệu của suy tim tăng cung lượng như đa ối, tim lớn, tràn
dịch màng ngoài tim và tràn dịch màng phổi, dịch cổ trướng, và hở van 3 lá. Sự tiến
triển của suy tim trong TRAP liên quan đến tỷ lệ kích thước thai khơng tim so với thai
bơm. Khi tỷ lệ này trên 0.7 (nghĩa là cân nặng ước tính của thai không tim lớn hơn
hoặc bằng 70% cân nặng của thai bơm), nguy cơ suy tim tắc nghẽn xảy ra ở thai bơm
là khoảng 30%, so với nguy cơ chỉ 10% khi tỷ lệ này dưới 0.7.
- Siêu âm Doppler màu được sử dụng để chẩn đoán xác định chuỗi bệnh lý này. Siêu
âm Doppler dây rốn của thai khơng tim cho thấy dịng máu của động mạch hướng đến
thai không tim chứ không phải đi ra xa như ở thai bình thường. Doppler màu cũng
được sử dụng để đánh giá mạch máu thai nhi và giúp quan sát các thơng nối động

mạch – động mạch.

Hình 2.12: Hình ảnh siêu âm trong TRAPS.
(Nguồn: Siêu âm sản phụ khoa, 2020)

2.4.4 Xử trí
Mặc dù khơng có dữ liệu mạnh mẽ về thời điểm sinh tối ưu cho thai kì có biến
chứng TRAPS nên xem xét các trường hợp không biến chứng mà không trải qua liệu
pháp thai nhi ở 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai và có khả năng sớm hơn nếu các biến
chứng như thai bơm (pump twin) và thai thiếu tim (acardiac twin) hoặc xuất hiện các
tiêu chuẩn sinh non xảy ra. Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công với theo dõi siêu
âm chặt chẽ, sinh đủ tháng nếu không xuất hiện biến chứng.
Trang 16


Can thiệp sớm quý I bằng kĩ thuật đốt thông đốt bằng laser, RFA (radio frequency
ablation) với đầu kim có caliber nhỏ,.. khi can thiệp sớm từ quý I sẽ dễ xâm lấn gây tử
vong thai do màng ối chưa sáp nhập vào màng đệm nhưng thai ít di động hơn, target
nhỏ. Theo các nghiên cứu cho thấy việc can thiệp sớm khi có biến chứng TRAPS sẽ
mang lại kết quả tốt hơn. Thời điểm can thiệp sớm 12-14 tuần bằng RFA kim 18-20G,
can thiệp trễ từ 16-19 tuần bằng RFA hoặc nội soi bào thai đốt laser gây tắc mạch ni
hoặc đốt thơng nối mạch máu.

Hình 2.13: Kỹ thuật RFA trong xử trí TRAPS.
(Nguồn: Clinical obstetrics & gynaecology, 2012).

CHƯƠNG III: KẾT LUẬN
Song thai một bánh nhau là một thai kỳ nguy cơ cao, liên quan đến nhiều biến
chứng đặc hiệu do sự thơng nối một bánh nhau và tình trạng mất cân bằng huyết động
giữa 2 thai do sự tồn tại các thơng nối mạch máu. Vì vậy, khảo sát kết cục của các

trường hợp song thai một bánh nhau vẫn đang được nghiên cứu và báo cáo nhằm mục
đích tìm kiếm các bằng chứng tốt nhất để thực hiện các can thiệp khi cần thiết. Đối với
thai phụ mang song thai một bánh rau, hai buồng ối không có biến chứng có thể
chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần. Một đánh giá vào năm 2013 đã kết luận sinh đôi một
bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có nguy cơ thai chết lưu cao trong 3 tháng
cuối thai kỳ. Khuyến cáo đối với song thai một rau, hai ối khơng có biến chứng kết
thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 và điều này đã được chứng minh dường như khơng có liên
quan đến việc làm tăng các kết quả bất lợi nghiêm trọng, việc tiếp tục mang thai sau 38
tuần làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi.

Trang 17


Hình 3.1: Quản lý song thai một bánh nhau, hai buồng ối.
(Nguồn: Good Clinical Practice Consultants: Management of twin pregnancy, 2018)
Đối với thai phụ mang song thai một bánh nhau có biến chứng thì việc xử trí tùy
theo từng biến chứng xảy ra. TTTS nên được cân nhắc kết thúc thai kỳ trong khoảng
từ 34 tuần đến 36 tuần hoặc sớm hơn nếu có nhiều nguy cơ. TAPS cần được lựa chọn
quản lý theo từng cá nhân, thường khuyến cáo kết thúc thai kỳ ở tuần 34 tuy nhiên việc
kết thúc thai kỳ phụ thuộc tuổi thai, có hay khơng biểu hiện thiếu máu nặng của một
thai. TRAP cách tiếp cận hợp lý là xem xét các trường hợp không biến chứng mà
không trải qua liệu pháp thai nhi ở 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai, và có khả năng sớm
hơn nếu các biến chứng như thai bơm (pump twin) và thai thiếu tim (acardiac twin)
hoặc xuất hiện các tiêu chuẩn sinh non xảy ra. Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công
với theo dõi siêu âm chặt chẽ sau đấy, có thể sinh đủ tháng nếu khơng xuất hiện biến
chứng. sIUGR thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp là 32 đến 34 tuần. Nếu việc sinh
dưới 32 tuần phải phụ thuộc vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm
Doppler động mạch rốn.

Hình 3.2: Tiếp cận can thiệp các biến chứng của song thai một bánh nhau

(Nguồn: Can thiệp điều trị các biến chứng của song thai một bánh nhau, 2021)

Trang 18


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Cần Thơ (2020), “Đa thai”, Giáo trình Sản Phụ
Khoa II, 234-250.
2. Hà Tố Nguyên (2021), Vai trò của siêu âm trong đánh giá song thai một bánh nhau,
Nhận diện và quản lý thai kì nguy cơ cao kỳ III.
3. Trịnh Nhựt Thư Hương (2021), Can thiệp điều trị các biến chứng của song thai một
bánh nhau, Nhận diện và quản lý thai kì nguy cơ cao kỳ III.
4. Phạm Cơng Tồn và cộng sự (2021), Khảo sát diễn biến của các trường hợp song
thai một bánh nhau tại bệnh viện Từ Dũ, Tạp chí y học Tp. Hồ Chí Minh, tập 25, số 1,
56-61.
5. Huỳnh Minh Nhựt và cộng sự (2019), Chẩn đốn và xử trí các trường hợp thai
chậm tăng trưởng chọn lọc mức độ nặng trong song thai một bánh nhau, Tạp chí Phụ
Sản, tập 16, số 4, 24-28.
6. Nguyễn Thị Phương Liên (2020), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết
quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện phụ
sản Hà Nội năm 2019, Luận văn tốt nghiệp đại học ngành y đa khoa, Trường đại học
Quốc gia Hà Nội.
7. Cunningham F., et al. (2018), Multifetal Pregnancy, Preterm Birth, 25th edition,
Williams Obstetris, Mc-Hill, 2099-2173.
8. A Johnson and R. Papanna (2018), Twin-twin transfusion syndrome: Management
and outcome, Uptodate.
9. Rubén A Quintero (2007), Twin–Twin Tranfusion Syndrome, Informa Healthcare.
10. ISUOG practice guidelines (2016), Role of ultrasound in twin pregnancy,
Ultrasound Obstet Gynecol, 247- 263.
11. Fishel- Bartal, M, et. al. (2010), Can middle cerebral artery peak systolic velocity

predict polycythemia in monochorionic-diamniotic twin? Evidence from a prospective
cohort study, Ultrasound Obstet Gynecol, 470-475.
12. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et. al. (2010), Twin anemia-polycythemia
sequence: Diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome,
Fetal Diagn Ther, 181-190.
13. Bamberg, C, et al. (2018), Quantified discordant placental echogenicity in twin
anemia-polycythemia sequence (TAPS) and middle cerebral artery peak systolic
velocities, Ultrasound Obstet Gynecol, 373-377.
14. Lonnie Somers (2014), Selective Intrauterine Growth Restriction (SIUGR), Fetal
Health Foundation.
Trang 19


15. Martin J C van Gemert et al. (2015), Twin reversed arterial perfusion sequence is
more common than generally accepted, Birth Defects Res A Clin Mol Terato, 641-643.
16. Gian Carlo Di Renzo (2018), "Good Clinical Practice Consultants: Management of
twin pregnancy", REPORT U COMM BAN FIGO, 4-6.
17. Tollenaar L.S.A., et al. (2021), Twin Anemia Polycythemia Sequence: Knowledge
and Insights After 15 Years of Research, Maternal-Fetal Medicine, 33-41.

Trang 20