chẩn đoán ung thư vú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN UNG BƯỚU


CHUYÊN ĐỀ:
ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐỐN PHỤ NỮ CĨ NGHI NGỜ
UNG THƯ VÚ

Nhóm dịch: Nhóm 7 – YAK42

Năm 2021


Thành viên nhóm thực hiện
1

1653010568

Nguyễn Thị Minh Ngọc

2

1653010570

Phan Nguyễn Mai Trâm

3

1653010571

Huỳnh Thị Bảo Trân

4

1653010572

Ngơ Mộc Huyền Trân

5

1653010614

Phạm Huỳnh Hồng Duy

6

1653010615

Mai Trung Kiên

7

1653010616

Lê Thị Kim Phượng

8

1653010630

Diệp Đình Huy

9

1653010645

Trần Thế Cường

10

1653010669

Lê Thị Mỹ Duyên

11

1653010768

Huỳnh Thị Ngọc Giàu

Nhóm trưởng



Đánh giá chẩn đốn phụ nữ có nghi ngờ ung thư vú
Tác giả: Laura J Esserman, MD, MBA, Bonnie N Joe, MD, PhD
Ban biên tập: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS
(C), Daniel F Hayes, MD
Phó biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD
Tất cả các chủ đề đều sẽ được cập nhật sớm ngay khi có bằng chứng mới và q
trình đánh giá kĩ càng của chúng tơi hoàn tất.

Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021. | Chủ đề này được cập
nhật lần cuối: ngày 30 tháng 5 năm 2019.
GIỚI THIỆU
Khoảng 230.480 phụ nữ Mỹ được chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú hàng năm và
39.520 phụ nữ chết vì bệnh này [1]. Số liệu thống kê về ung thư toàn cầu cho
thấy ung thư vú được chẩn đoán thường xuyên nhất và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong do ung thư ở phụ nữ, chiếm 23% tổng số bệnh ung thư trong các ca
bệnh và 14% tử vong do ung thư [2]. Ung thư vú hiện nay cũng là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong do ung thư ở phụ nữ ở các nước đang phát triển kinh tế.
Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, tỷ lệ tử vong hàng năm do ung thư vú đã
giảm trong thời gian thập kỷ qua (1,9% mỗi năm từ 2008 đến 2012) [3]. Sự suy
giảm rõ ràng hơn ở phụ nữ da trắng so với phụ nữ Mỹ gốc Phi. (Xem "Các yếu
tố làm thay đổi nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ".)
Một phần đáng kể của việc giảm tỷ lệ tử vong là do tác động của chụp nhũ ảnh
sàng lọc, cho phép chẩn đoán ở giai đoạn bệnh sớm hơn [4-7]. Ung thư vú xâm
lấn (ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ [DCIS]) hiện chiếm từ 25 đến 30%
tổng số ung thư vú mới được chẩn đoán, phát hiện bằng chụp nhũ ảnh. (Xem
"Tầm soát ung thư vú: Chiến lược và khuyến nghị" và "Ung thư biểu mô ống
tuyến vú tại chỗ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ", phần 'Kiểm tra
chụp nhũ ảnh'.)
Phần lớn các bệnh ung thư vú được chẩn đoán do có kết quả của một ảnh chụp
quang tuyến vú bất thường, nhưng không phải đại diện cho bệnh ung thư.
Những phụ nữ thường xuyên chụp X-quang tuyến vú tầm soát bất thường cần
đánh giá chẩn đoán thêm với các chế độ xem nhũ ảnh bổ sung như chế độ chụp
khu trú phóng đại hoặc chụp cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số và (hoặc) siêu âm trúng
đích để xác định nhu cầu để lấy mẫu mơ hoặc sinh thiết. Ngồi ra, khơng phải
tất cả các bệnh ung thư đều có thể phát hiện được trên chụp nhũ ảnh. Một khối

1

đáng ngờ trên lâm sàng cũng nên được sinh thiết, bất kể phát hiện hình ảnh,
khoảng 15% những tổn thương như vậy có thể sai sót về nhũ ảnh [8]. Mục tiêu
của sinh thiết ban đầu là thu được đủ dữ kiện chẩn đốn sử dụng cách tiếp cận ít
xâm lấn nhất và để tránh phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương lành tính. (Xem "Sinh
thiết vú".)
Tổng quan này sẽ thảo luận về đánh giá chẩn đoán và quản lý một phụ nữ có
nghi ngờ
ung thư vú do phát hiện bất thường về hình ảnh hoặc lâm sàng. Cơng việc phân
chia giai đoạn ban đầu của bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư vú, cách tiếp
cận chung để đánh giá khối u vú ở phụ nữ và kỹ thuật sinh thiết vú được thảo
luận riêng. (Xem "Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân loại ung thư vú
mới được chẩn đoán "và" Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán phân biệt và đánh giá
lâm sàng của một khối u vú sờ thấy "và" Sinh thiết vú ".)
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC CHĂM SÓC ĐA PHƯƠNG DIỆN
Nghi ngờ ung thư vú địi hỏi sự chăm sóc phải được phối hợp giữa các bác sĩ
lâm sàng ở một số chuyên khoa. Một phương pháp tiếp cận tích hợp với chụp
nhũ ảnh và bác sĩ phẫu thuật có thể giảm thiểu các sinh thiết khơng cần thiết và
nhanh chóng đưa ra chẩn đoán. Tương tự, một khi chẩn đoán ung thư được xác
định, phối hợp đa ngành giữa các bác sĩ phẫu thuật và tái tạo, bức xạ và bác sĩ trị
liệu ung thư, bác sĩ X quang và bác sĩ giải phẫu bệnh tạo điều kiện thuận lợi cho
việc lập kế hoạch điều trị và sắp xếp hợp lý cho bệnh nhân [9].
NHŨ ẢNH
Phần lớn ung thư vú có liên quan đến những phát hiện bất thường về nhũ ảnh
[10,11]. Như một ví dụ trong Dự án Trình diễn Phát hiện Ung thư Vú (BCDDP),
<10% các trường hợp ung thư chỉ được phát hiện bằng cách khám sức khỏe, và
>90% được xác định bằng chụp nhũ ảnh [10].Nếu phát hiện thấy bất thường khi
kiểm tra nhũ ảnh, xem xét chụp nhũ ảnh bổ sung và có thể siêu âm để xác định.
Một loạt các kỹ thuật chụp nhũ ảnh, bao gồm các chế độ xem nén và phóng đại
điểm (hình ảnh 1) và các chế độ xem góc khác nhau, có thể đặc trưng cho một

tổn thương chính xác hơn trước khi đưa ra khuyến nghị cuối cùng cho ban quản
lý. (Xem "Hình ảnh vú để tìm ung thư sàng lọc: Chụp nhũ ảnh và siêu âm ",
phần 'Kiểm tra nhũ ảnh'.) Một vài ung thư ác tính giữa các lần chụp nhũ ảnh
bình thường nên được gọi là ung thư giai đoạn chuyển tiếp [12]. Phụ nữ trẻ hơn
có thể có khối u lớn trước tuổi nên sàng lọc thường được khuyến khích. Theo
đó, khi phụ nữ xuất hiện với một khối u mới đáng ngờ,chụp nhũ ảnh nên là một

2


phần của công việc ban đầu, bất chấp tuổi trẻ hoặc bệnh nhân đã chụp tầm sốt
định kỳ âm tính.
Chụp nhũ ảnh chẩn đốn có liên quan đến tỷ lệ phát hiện bất thường cao hơn và
ung thư cao hơn tỷ lệ phát hiện so với chụp nhũ ảnh tầm soát. Dữ liệu về chụp
nhũ ảnh kỹ thuật số từ Hiệp hội Giám sát Ung thư Vú (BCSC) cho thấy tỷ lệ
phát hiện bất thường (AIR) là 12,6% đối với chụp nhũ ảnh chẩn đoán và tỷ lệ
phát hiện ung thư (CDR) là 34,7 trên 1000 so với AIR là 11,6% và CDR là 5,1
đối với chụp nhũ ảnh sàng lọc [13,14]. Kết quả như vậy được mong đợi kể từ
khi bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng của ung thư vú trong khi bệnh
nhân khám sàng lọc khơng có triệu chứng. Chụp nhũ ảnh tầm sốt được thảo
luận chi tiết ở những nơi khác. (Xem "Tầm soát ung thư vú: Chiến lược và các
khuyến nghị ".)
Phân loại đánh giá BI-RADS
– Bác sĩ x quang tóm tắt các phát hiện chụp nhũ ảnh bằng cách sử dụng chẩn
đoán cuối cùng của Hiệp Hội Điện Quang Mỹ (ACR) bằng phân loại đánh giá
BI-RADS, chỉ ra khả năng tương đối của chẩn đốn bình thường, lành tính hoặc
ác tính.
Tiêu chuẩn phân loại đánh giá cuối cùng BI-RADS bao gồm báo cáo kết quả
chụp nhũ ảnh và khuyến nghị cho quản lý thêm. Đánh giá chưa hoàn thành ( loại
0) hoặc một trong phân loại đánh giá cuối cùng (loại 1 đến 6) như đã mô tả trong

bảng.
Nếu một nhũ ảnh được chỉ định loại 0, đánh giá bổ sung là cần thiết để mơ tả
thêm, có thể bao gồm các chế độ xem chụp nhũ ảnh bổ sung và hoặc siêu âm,
hiếm khi là hình ảnh cộng hưởng từ. Chỉ định BI-RADS là 4c hoặc 5 sẽ cảnh
báo cho bác sĩ bệnh học rất nghi ngờ đó là một chẩn đốn ác tính và cần đánh
giá thêm mẫu vật ( và có thể sinh thiết lại) nếu sinh thiết ban đầu được hiểu là
lành tính. ( Xem “Hình ảnh tầm soát ung thư vú: chụp nhũ ảnh và siêu âm”,
phần về “phân loại đánh giá cuối cùng BI-RADS”)
Các đặc điểm chụp nhũ ảnh của bệnh ung thư vú – Có hai loại hình chụp nhũ
ảnh chung phát hiện gợi ý ung thư vú: khối mơ mềm và vi vơi hóa đáng ngờ.
Khối mô mềm/biến dạng cấu trúc – Đặc điểm chụp nhũ ảnh cụ thể nhất của
bệnh ác tính là khối mơ mềm hình thoi, gần 90% các tổn thương này đại diện
cho ung thư xâm lấn.
Khoảng 1/3 các trường hợp ung thư khơng vơi hóa xuất hiện dưới dạng hình
thoi; 25% là những khối có đường viền bất thường; 25% là khối có vịng cụ thể,
3


bầu dục, hoặc khối có giới hạn; dưới 10% là khối trịn, bầu dục hoặc có giới hạn;
và 5% là khu vực biến dạng mơ dày đặc khơng có khối rõ ràng.
Các khối đặc được xác định bằng siêu âm có hình bầu dục và giới hạn với các
đặc điểm lành tính được chứng minh có ít hơn 2% khả năng mắc bệnh ác tính,
và theo dõi trong thời gian ngắn ( 6 tháng) và sau đó giám sát định kỳ có thể là
xử trí thích hợp thay cho sinh thiết. Lưu ý là nghiên cứu này cho phụ nữ trẻ
(dưới 50 tuổi)
Vi vơi hóa – nhóm vi vơi hóa là các hạt canxi có kích thước và hình dạng khác
nhau, có đường kính từ 0.1 đến 1 mm và đánh số từ 4 đến 5 trên 1cm3. Các vi
vôi hóa được thấy trong 60% các trường hợp ung thư phát hiện trên nhũ ảnh
( ảnh 3A-B). Về mặt mô học, chúng đại diện cho sự vơi hóa ở ống dẫn trứng
(ảnh 1) hoặc vơi hóa trong các khối u tiết chất nhầy như cribriform hoặc tạo

thành nhiều hình nhú trong lịng ống của ung thư biểu mơ ống tại chỗ ( xem “
bệnh học ung thư vú”)
Các vi vôi hóa phân nhánh tuyến tính ( ảnh 3A-B) thường được kết hợp với kiểu
phụ mơ học nhân mụn, có giá trị dự đốn ác tính cao hơn hạt vi vơi hóa khơng
đồng nhất ( tức là, vơi hóa khơng đều hình dạng và kích thước khác nhau), đặc
biệt cao với ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ ( DCIS). Tuy nhiên, ung thư
vú, bao gồm DCIS, thường xuất hiện nhiều hơn các hạt vơi hóa. Vơi hóa khơng
nghi ngờ ác tính và xem xét lành tính bao gồm vơi hóa mạch máu và da, vơi hóa
vành, vơi hóa lớn và thơ ( ảnh 4), và vết vơi hóa hình trịn hoặc bầu dục nhẵn
( ảnh 5).
Mặc dù có sự liên quan của vi vơi hóa với DCIS, hình chụp nhũ ảnh không thể
phân biệt giữa ung thư vú đơn thuần và ung thư ống dẫn trứng xâm lấn; khơng
có chụp nhũ ảnh tương quan sự xâm lấn màng đáy. Khoảng 20% ung thư xâm
lấn được chẩn đoán bởi chụp nhũ ảnh chỉ hiện diện dưới dạng vi vôi hóa. Một
phần ba ung thư biểu mơ xâm lấn có kết hợp với vi vơi hóa, có hoặc khơng có
khối mô mềm, và 10% ung thư biểu mô ống tại chỗ hiện diện như một khối mơ
mềm khơng có vi vơi hóa.(xem “ung thư biểu mơ ống vú tại chỗ : dịch tễ
học,biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘ chụp nhũ nhũ ảnh’)
Các phát hiện chụp nhũ ảnh như khối và vi vơi hóa có thể được phân tầng bởi
nghi ngờ bệnh ác tính, và phân loại BI-RADS 4a,4b và 4c có hữu ích trong việc
cảnh báo cho các bác sĩ giới thiệu, bác sĩ bệnh học, và bác sĩ phẫu thuật về nguy
cơ của bệnh ác tính. Các nhóm vơi hóa khơng đồng nhất thơ có khả năng ác tính
dưới 15%, trong khi vơi hóa vơ định hình có khẳ năng ác tính 20%. Cả hai được
đánh giá BI-RADS 4b ( bảng 1). Vịng nhóm và chấm vơi hóa ban đầu có xác
4


suất ác tính dưới 2% và có thể an tồn được xếp vào danh mục theo dõi thời gian
ngắn ( 6 tháng) như BI-RADS 3: có thể lành tính.(Xem ‘phân loại đánh giá BIRADS’ ở trên).
Đánh giá mức độ bệnh – đánh giá chụp nhũ ảnh về mức độ của DCIS và chẩn

đốn nhũ ảnh ung thư biểu mơ xâm lấn sớm và tiếp tục thông qua sinh thiết,
quản lý bệnh phẩm, và . Chụp nhũ ảnh hai vú là quan trọng ở bệnh nhân DCIS
hoặc ung thư xâm lấn đang xem xét bảo tồn vú. Chụp nhũ ảnh trước chẩn đốn
phẫu thuật có thể giúp xác định mức độ bệnh và có thể xác định ung thư đa ổ
hoặc đa trung tâm điều đó ngăn cản việc bảo tồn vú hoặc khó khăn tiềm ẩn trong
phẩu thuật. Bệnh đa ổ thường được định nghĩa là sự liên quan của một số khu
vực trong ¼ vú, có thể đại diện cho bệnh dọc theo toàn bộ ống dẫn. Ngược lại,
bệnh đa trung tâm liên quan đến nhiều lĩnh vực trong các góc phần tư khác nhau,
có thể đại diện cho sự tham gia của nhiều ống dẫn.
Mặc dù mức độ vi vơi hóa phân nhánh phi tuyến của nhũ ảnh đánh giá thấp mức
độ bệnh lý của bệnh ác tính, sự khác biệt nhỏ hơn 2cm trong 80 – 85% các ca.
Một số nhóm vi vơi hóa được phân tách bởi sự xuất hiện của mơ bình thường
khơng nên được hiểu là bệnh đa ổ hoặc bệnh đa trung tâm. Thông thường đại
diện cho khối u liền kề chỉ là một phần vơi hóa trong tiểu thùy ống dẫn. Ngồi
ra, nhiều nhóm vơi hóa được tách bởi mơ vú bình thường nên được xác nhận là
ác tính trước khi sử dụng thơng tin làm cơ sở cho những gì cần chỉnh sửa nếu
thay đổi phương pháp phẫu thuật.
Sự kết hợp của khối và sự vơi hóa thường cho thấy sự hiện diện của một lượng
lớn thành phần trong ống dẫn trứng (EIC). EIC được định nghĩa bệnh lý khi
DCIS được tìm thấy liền kề với ung thư biểu mơ xâm lấn, chiếm hơn 25% tổng
bệnh tật. Phát hiện này có thể là một dự đoán cho nhiều hơn khối u sót lại lan
rộng ( thường là DCIS) sau khi cắt bỏ tồn bộ tổn thương.( xem “ ung thư biểu
mơ ống dẫn tại: dịch tễ học, lâm sàng và chẩn đốn”). XQuang tuyến vú sau
phẫu thuật cắt bỏ để tìm vết vơi hóa cịn sót lại nên được thực hiện khi các vi vơi
hóa khơng được ghi lại rõ ràng hoặc đầy đủ trên phim chụp X quang mẫu hoặc
khi biên gần hoặc tích cực [25-27]. Nếu cần phải cắt bỏ lại trên cơ sở lượng dư
vơi hóa, nên cẩn thận để đảm bảo rằng vơi hóa có liên quan đến bệnh ác tính
trên
mơ bệnh học chứ khơng phải mơ lành tính. Bệnh đa ổ khơng nhất thiết là chống
chỉ định đối với bảo tồn vú nhưng là một trong những yếu tố cần được xem xét

cùng với kích thước ngực liên quan đến mức độ bệnh trên hình ảnh. (Xem "Liệu

5


pháp bảo tồn vú" và "Ống dẫn sữa ung thư biểu mô tại chỗ: Dịch tễ học, biểu
hiện lâm sàng và chẩn đoán ".)
Một hạn chế đáng kể của việc đánh giá về mức độ bệnh tuyến vú là sự che khuất
các đường biên hoặc phạm vi của khối u ngun phát bởi mơ dày đặc bên trên.
Ngực dày có thể hạn chế sự nhạy của chụp nhũ ảnh của cả phát hiện ung thư vú
và xác định mức độ bệnh [28,29]. Trong hoàn cảnh này, chụp cộng hưởng từ vú
tăng cường độ tương phản (MRI) có thể bổ sung cho việc dàn dựng nhũ ảnh.
Nếu mức độ lâm sàng của bệnh lớn hơn những gì có thể đánh giá được bằng
chụp nhũ ảnh, MRI có thể được xem xét. (Xem 'MRI vú' bên dưới.)
Đánh giá kích thước khối u bằng nhũ ảnh để xác định giai đoạn của bệnh đa ổ là
một vấn đề nan giải nhất. Hầu hết các phân loại theo giai đoạn yêu cầu rằng khối
u lớn nhất phải được sử dụng cho phân giai đoạn T, ngay cả trong trường hợp
nghi ngờ bệnh đa ổ. Tuy nhiên, những người khác đề nghị rằng tổng diện tích bề
mặt, thể tích hoặc các phép đo tổng hợp là một chỉ số để tiên lượng tốt hơn[3032]. Phân định chính xác phạm vi của các khối u có hình dạng kỳ lạ, khơng đều
hoặc đa ổ rất quan trọng đối với việc lập kế hoạch điều trị. (Xem "Khối u, Nút,
Phân loại giai đoạn di căn (TNM) cho ung thư vú ".)
Đối với ung thư xâm lấn tiếp giáp với thành ngực và khơng hồn tồn được đưa
vào chụp nhũ ảnh, các phép chiếu, kỹ thuật hình ảnh phụ trợ như MRI có thể cần
thiết để đánh giá sự mở rộng của khối u phía sau và vùng ngực hoặc sự tham gia
của cơ nếu điều đó sẽ quyết định sự thay đổi trong cách tiếp cận phẫu thuật hoặc
sử dụng liệu pháp bổ trợ mới [33]. (Xem phần 'Đánh giá bệnh hai bên với MRI
vú' bên dưới.)
Ý nghĩa của các hạch bạch huyết trong cơ quan - Các hạch bạch huyết trong
cơ quan được phát hiện từ 1-28% bệnh nhân bị ung thư vú [34-38]. Các hạch
lành tính thường có thể được phân biệt với di căn hoặcthâm nhập vào các hạch

bạch huyết nội hạch bằng hình ảnh chụp nhũ ảnh hoặc siêu âm của chúng,
nhưng đánh giá dứt điểm thường yêu cầu nghiên cứu mô bệnh học [39].Sự hiện
diện của di căn hạch bạch huyết nội hạch dường như đưa ra một tiên lượng xấu
hơn, cả ở những phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn I dựa trên kích thước khối u và
tình trạng nốt ở nách và ở những người mắc bệnh giai đoạn II [34]. Di căn hạch
bạch huyết nội hạch biệt lập được coi là biểu hiện của bệnh giai đoạn II,, ngay
cả khi các nút ở nách chưa được giải quyết.
(Xem "Phân loại theo giai đoạn Khối u, Nút, Di căn (TNM) cho ung thư vú".)

6


HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
Siêu âm có thể được sử dụng để phân biệt giữa khối vú rắn và nang có thể sờ
thấy hoặc
phát hiện trên nhũ ảnh. Ngoài ra, siêu âm đánh giá vùng nách có thể được sử
dụng để phát hiện các hạch bạch huyết nghi ngờ di căn nách. Siêu âm cung cấp
hướng dẫn cho can thiệp
thủ thuật của các khu vực đáng ngờ trong vú hoặc nách.
Siêu âm vú - Siêu âm (US) kiểm tra vú là một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán
quan trọng
Cho chụp nhũ ảnh. Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ung thư vú, Siêu âm
vú hữu ích nhất trong những hồn cảnh sau đây:
 Để mô tả thêm một khối lượng được phát hiện bằng nhũ ảnh hoặc một
khu vực kiến trúc bị biến dạng. Siêu âm vú có thể giúp xác định đặc điểm
của khối rắn là lành tính hay ác tính. Trong một báo cáo, độ nhạy của US
đối với bệnh lý ác tính là 98,4% và giá trị dự đốn âm tính là 99,5% [40].
Kết quả tương tự đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác [17,41,42].
Những phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong các nghiên cứu tiếp
theo [17]. Tuy nhiên, Siêu âm phụ thuộc nhiều vào nhà điều hành và và sự

thay đổi đáng kể trong khả năng của các bác sĩ XQuang để mô tả các tổn
thương rắn ở vú của siêu âm đã được báo cáo [43-45]. Khơng nên sử dụng
bề ngồi lành tính trên siêu âm để tránh sinh thiết một khối u đáng ngờ về
mặt lâm sàng hoặc trên lâm sàng. (Xem "Hình ảnh vú để tầm sốt ung
thư: Chụp nhũ ảnh và siêu âm", phần về 'Vai trò của siêu âm'.)
 Để xác định một khối u nang. Các u nang đơn giản khơng cần can thiệp gì
thêm vì nguy cơ ung thư rất thấp; khơng tìm thấy khối u ác tính trong 223
u nang đơn giản [46]. Các nang khơng xác định có thể được chọc hút theo
sự hướng dẫn của siêu âm. Sự hiện diện của một khối trong lồng ngực nên
được làm bằng chọc hút kim nhỏ (FNA) hoặc lõi sinh thiết khối. Chất
lỏng từ việc chọc hút các nang đơn giản hoặc từ việc chọc hút các nang
điều trị không nên được gửi đi xét nghiệm tế bào học trừ khi thực sự có
máu vì hiệu quả chẩn đoán rất thấp, được mong đợi kết quả lành tính và
chi phí liên quan. (Xem "U nang vú: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán vàsự
quản lý".)

7


 Để mô tả thêm đặc điểm của một tổn thương khi không thể phát hiện một
khối khi khám vú rõ ràng bằng trên chụp quang tuyến vú (thường ở phụ
nữ có vú dày)
 Để xác định liệu một tổn thương đáng ngờ về nhũ ảnh có thể được hình
dung và do đó đã lấy mẫu bằng sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
(Xem "Sinh thiết vú".)
 Để đo và cắt một tổn thương trước khi hóa trị liệu. Đối với những bệnh
nhân có biểu hiện nhiều hoặc các khối u tiến triển cục bộ mà hóa trị liệu
bổ trợ (cảm ứng) được cân nhắc, cẩn thận xác định vị trí giải phẫu là rất
quan trọng để đảm bảo rằng bác sĩ phẫu thuật có thể xác định khu vực của
khối u sau khi liệu pháp bổ trợ tân sinh. Thông thường, tổn thương được

đo cả trên lâm sàng và siêu âm và được báo cáo về kích thước, vị trí "giờ"
trên bề mặt vú và khoảng cách của tổn thương từ núm vú. Việc sử dụng
các kẹp vô tuyến trong suốt được đặt tại thời điểm sinh thiết để xác định
vị trí nguyên phát khối u trong trường hợp có đáp ứng lâm sàng và
XQuang hồn chỉnh với liệu pháp cảm ứng sẽ được thảo luận phía dưới.
(Xem "Sinh thiết vú", phần "Vị trí kẹp".)
Siêu âm vú thường được thêm vào đánh giá chẩn đoán ban đầu cho những phụ
nữ bị nghi ngờ ung thư vú nếu có một khối có thể sờ thấy hoặc một mật độ được
nhìn thấy trên chụp quang tuyến vú. Lợi ích của cách tiếp cận này đã được đề
xuất một loạt trong 2020 bệnh nhân (470 bệnh nhân có thể sờ thấy được) đã trải
qua khám lâm sàng, chụp nhũ ảnh và Siêu âm vú [41].
Việc bổ sung có hệ thống của siêu âm vú đã phát hiện ra tám khối u ác tính bổ
sung và một cách chính xác xếp hạng 332 trường hợp nghi ngờ ác tính xuống
khơng nghi ngờ ác tính (chủ yếu là u nang hoặc u xơ). Do đó, lợi ích chính của
siêu âm vú là cải thiện độ đặc hiệu để được sử dụng một cách có mục tiêu cụ
thể. Độ nhạy, độ đặc hiệu và các giá trị tiên đốn dương tính và âm tính đối với
khám lâm sàng cộng với chụp nhũ ảnh cộng với siêu âm là 96,9; 94,8; 39,2 và
99,9%, trong khi các giá trị tương ứng cho khám lâm sàng cộng với chụp nhũ
ảnh lần lượt là 91,5; 87; 19,7 và 99,7%
Siêu âm vùng nách – Trên lâm sàng, đối với phụ nữ nghi ngờ có hạch, siêu âm
vùng nách trước phẫu thuật bằng cách chọc hút với kim nhỏ hoặc sinh thiết lõi
các vùng nghi hạch, từ đó giúp chúng ta xác định được bệnh nhân đã có
“positive nodes” chưa ( positive nodes – ung thư đã di căn đến hạch bạch huyết).
Thơng tin này có thể được sử dụng để hướng dẫn phẫu thuật bổ sung, xạ trị hoặc
liệu pháp toàn thân trong tương lai. (Xem "Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và

8


giai đoạn của ung thư vú mới được chẩn đoán", ở mục 'Các hạch bạch huyết' và

"Tổng quan về sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm trong ung thư vú", ở mục
"Chỉ định".)
MRI VÚ
Gần như tất cả các ung thư vú xâm lấn đều tăng cường tạo hình ảnh tương phản
với chất gadolinium khi chụp cộng hưởng từ (MRI) [47-61]. Độ nhạy của MRI
vú đối với ung thư vú là từ 88 – 100% [55,62-64]. Tuy nhiên, một nhược điểm
lớn là hạn chế về độ đặc hiệu của MRI do nó làm tăng độ lành tính tổn thương
vú [47,49,51-55,65-72]. Trong một phân tích tổng hợp của 44 nghiên cứu đánh
giá chẩn đốn MRI vú trong bệnh nhân có tổn thương vú, độ đặc hiệu chung là
72% [73]. Độ đặc hiệu có thể được cải thiện, đối với một số mức độ, bằng
những thay đổi trong kỹ thuật. Kỹ thuật chụp MRI vú sẽ được thảo luận ở mục
khác. Tuy nhiên, ngay cả sử dụng kỹ thuật tối ưu, độ đặc hiệu vẫn không đủ để
loại bỏ nhu cầu cần sinh thiết khi MRI có bất thường . Giống như với chụp nhũ
ảnh, có sự khác biệt giữa các quốc gia về tỷ lệ độ đặc hiệu, các trường hợp được
chứng minh để áp dụng các chiến lược hạn chế sinh thiết khi phát hiện tổn
thương thì lại có mức khả năng chẩn đoán cực kỳ thấp. Việc lựa chọn theo dõi
mỗi sáu tháng là một cách chăm sóc sức khỏe thay thế cho sinh thiết có thể được
cân nhắc, đặc biệt khi mối quan tâm là về sự hiện diện của ung thư biểu mô ống
dẫn tại chỗ (DCIS), nơi khơng cần chẩn đốn khẩn cấp. (Xem "MRI vú và các
công nghệ mới nổi".)
Đánh giá bệnh hai bên vú bằng MRI vú - MRI nhạy hơn chụp nhũ ảnh, siêu
âm, hoặc khám sức khỏe và xác định thêm bệnh ở hai bên trong khoảng 16%
phụ nữ bị ung thư vú đã biết [18,43,52,56,62,74-78].
Bởi vì MRI rất nhạy, người ta cho rằng MRI trước phẫu thuật sẽ ước tính mức
độ bệnh
chính xác hơn hình ảnh thơng thường, do đó cải thiện việc lập kế hoạch phẫu
thuật (ví dụ: thúc đẩy thay đổi cắt bỏ vú khi liệu pháp bảo tồn vú đã được xem
xét trước đây [79]) và cho phép bác sĩ phẫu thuật nạo vét u gọn gàng hơn trong
phẫu thuật bảo tồn vú.Tuy nhiên, số liệu hiện có đã chỉ ra rằng chụp MRI vú
trước phẫu thuật thường quy khơng cải thiện khả năng sống sót kết quả tổng thể,

cải thiện tỷ lệ thành tựu phẫu thuật bảo tồn vú, hoặc hạ thấp vùng tỷ lệ tái phát
[80-93]:
 Được biết đến từ các nghiên cứu bệnh lý sau phẫu thuật cắt bỏ rằng các vị
trí mọc thêm của khối u thường xuyên hiện diện ở vú bên kia[80]. Trên

9


thực tế, tồn bộ mục đích của xạ trị (RT) ở phụ nữ trải qua phẫu thuật bảo
tồn vú là để loại bỏ các vị trí của bệnh tiềm ẩn lâm sàng ở hai bên nhũ
hoa. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu về phẫu thuật bảo tồn vú có
và khơng có RT đã chứng minh rằng nguy cơ tái phát ở vú cao (40%) mà
khơng có RT, giảm xuống <10% khi có RT [81-86].
Do nguy cơ tái phát theo vùng vốn đã thấp trong trường hợp phẫu thuật bảo tồn
vú với kết hợp bức xạ toàn bộ vú (<10%), nó sẽ yêu cầu một thử nghiệm lớn với
số lượng lớn bệnh nhân đề chứng minh bất kỳ lợi ích bổ sung nào liên quan đến
việc sử dụng thường quy MRI vú trước phẫu thuật. Một ngẫu nhiên thử nghiệm
có đối chứng đang diễn ra (Ảnh hưởng của MRI vú trước phẫu thuật đối với kết
quả phẫu thuật, chi phí và chất lượng cuộc sống ở phụ nữ bị ung thư vú) [94]
nhắm vào những phụ nữ có nguy cơ tái phát cao. Thử nghiệm này sẽ so sánh tỷ
lệ tái phát cục bộ ở phụ nữ với ba lần âm tính ung thư vú hoặc ung thư vú tăng
sinh HER-2 trong chụp nhũ ảnh (cánh tay điều khiển) đến chụp nhũ ảnh cộng
với MRI vú (cánh tay MRI).
 Bằng chứng rằng việc sử dụng MRI vú thường xuyên dẫn đến cắt bỏ giới
hạn ung thư tốt hơn tại thời điểm cắt bỏ một phần vú hoặc tỷ lệ mổ lại
thấp hơn hoặc đạt được lợi ích của cả hai [79,87]. Vương quốc Anh (Anh)
thử nghiệm ngẫu nhiên (COMICE) đánh giá vai trò của MRI vú ở 1623
phụ nữ mới được chẩn đốn ung thư vú cho thấy khơng có sự khác biệt về
tỷ lệ phẫu thuật lại khi có hoặc không sử dụng MRI trước phẫu thuật (18,7
và 19,3 phần trăm, tương ứng) [87,88]. Việc thiếu sự khác biệt về tỷ lệ mổ

lại có thể phản ánh tỷ lệ phải cắt bỏ vú lần nữa được báo cáo ở Vương
quốc Anh là 10% ( thấp) trái ngược với các tổ chức Hoa Kỳ trong đó tỷ lệ
gần 25%, có lẽ là do nỗ lực loại bỏ tối thiểu nhất khối lượng mơ hết mức
có thể để bảo tồn vú [89]. Ngoài ra, nhiều phụ nữ bị cắt bỏ vú (27,6%
trong nhóm ngẫu nhiên với MRI) mà khơng có xác minh bệnh lý của
bệnh vì khơng phải tất cả các trung tâm trong thử nghiệm này hoặc ở các
địa phương đều thực hiện sinh thiết MRI. Các nghiên cứu khác cho thấy
tỷ lệ tái phẫu thuật thấp hơn ở bệnh nhân đã dùng MRI vú so với những
người không dùng [95-97]. Trong một nghiên cứu, các nhà điều tra lưu ý
rằng những bệnh nhân có vú cực kỳ dày hoặc ung thư vú ẩn nhiều khả
năng nên được chuyển đến chụp MRI vú [96], cho thấy rằng việc lựa chọn
bệnh nhân thích hợp có thể cải thiện kết quả.
 MRI có thể trì hỗn việc điều trị bằng cách u cầu sinh thiết bổ sung
[43,79]. Trong một nghiên cứu, MRI có liên quan với sự chậm trễ đáng kể
lên đến 22 ngày trong điều trị dứt điểm [79]. Nếu MRI vú được sử dụng

10


trong tiền phẫu thuật, cần thiết lập, sinh thiết nhanh chóng và theo dõi để
tránh sự chậm trễ như vậy trong việc chăm sóc bệnh nhân.
 Trong một nghiên cứu trên 2000 bệnh nhân ung thư vú mới được chẩn
đoán đã trải qua MRI và sinh thiết vú, ung thư vú đa trung tâm được phát
hiện bằng MRI đã chiếm 76% thời gian và lớn hơn chỉ số thời gian đã biết
ung thư là 23% [98]. Do đó, bệnh đa trung tâm được tìm thấy khi chụp
MRI vú có thể là có liên quan về mặt lâm sàng như bệnh được tìm thấy
khi chụp nhũ ảnh.
Đánh giá bệnh vùng bên cạnh bằng chụp MRI vú - Chụp MRI vú bên kia có
thể xác định một phát hiện đáng ngờ, bí ẩn về mặt lâm sàng ở 9 – 12% phụ nữ bị
ung thư vú một bên nhưng không thể phân biệt được giữa tổn thương lành tính

và ác tính. Nhìn chung, một bệnh cảnh khởi phát đồng thời và bệnh ác tính
khơng rõ ràng về hình ảnh tuyến vú sẽ được tìm thấy trong 3 – 5% các trường
hợp, khoảng một nửa trong số đó là ung thư xâm lấn và phần còn lại là ung thư
nội sản [42,57,99-108], và kết quả là khoảng 12% cơ hội sinh thiết [42,57,99106,109].
Ví dụ, trong một phân tích tổng hợp của 22 nghiên cứu (3253 phụ nữ) về những
phụ nữ có vú mới được chẩn đốn ung thư, ước tính tổng hợp để phát hiện một
bất thường đáng ngờ trên hình ảnh là 9,3% [100]. Tỷ lệ phát hiện ung thư gia
tăng với MRI chỉ là 4% vì hơn một nửa trong số các bất thường đáng ngờ được
phát hiện chỉ bằng MRI được chứng minh là lành tính. Ước tính tóm tắt về giá
trị tiên đoán dương là 48%. Điều thú vị là 10 phụ nữ đã được việc cắt bỏ vú một
bên dựa trên kết quả MRI mà không cần sinh thiết trước phẫu thuật. Trong số
này, chỉ có ba người là ác tính và bảy người cịn lại là lành tính. Trong số 42 phụ
nữ được điều trị dự phịng phẫu thuật cắt bỏ vú với kết quả MRI âm tính thì có 5
ca ác tính khơng mong muốn (chiếm 12%) đã được xác định vào giai đoạn cuối.
Ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt là lợi ích sống cịn, của việc phát hiện những bệnh
ung thư này vẫn chưa được giải quyết. Như trong trường hợp MRI của vú bị
bệnh, việc tìm thấy khối ác tính bên đối diện trên MRI vú có thể dẫn đến việc
điều trị quá mức. Nhiều bệnh ung thư phát hiện bằng cận lâm sàng được điều trị
hiệu quả bằng liệu pháp toàn thân được sử dụng để điều trị ung thư giai đoạn
đầu. Ví dụ, trong phân tích tổng quan của Nhóm cộng tác của các nhà xét
nghiệm ung thư vú sớm(EBCTCG), tỷ lệ mắc ung thư vú bên đối diện đã giảm
50% ở những bệnh nhân dùng tamoxifen hỗ trợ trong 5 năm và 20% ở những
bệnh nhâ hóa trị liệu[110]. Tuy nhiên, trong phân tích tổng hợp được mơ tả trước

11


đây của 22 nghiên cứu, 65% ung thư bên đối diện chỉ được phát hiện khi chụp
MRI vú đã xâm lấn với đường kính trung bình khoảng 1 cm [100].
Cuối cùng, việc phát hiện các bệnh ung thư bên đối diện này phải được cân nhắc

trên số thời gian cộng thêm và chi phí bổ sung liên quan đến MRI và sinh thiết
có hướng dẫn của MRI. Các tổn thương được phát hiện bằng MRI được đề nghị
cho sinh thiết, chỉ có khoảng 1/5 trong đó được chứng minh là ác tính [111].
Nguồn dữ liệu có sẵn khơng cho thấy tỷ lệ phát hiện hay sự khác nhau ở lợi ích
trên lâm sàng ở bất kỳ tập hợp nào của kiểu vú (bao gồm cả vú dày) hay là ở loại
mô học (DCIS, ung thư biểu mô ống hoặc tiểu thùy) [22,39,41,43,112]. (Xem
"Ung thư biểu mô tuyến vú tại chỗ: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn
đoán ", phần 'Chụp cộng hưởng từ'.)
Với tất cả những lý do này, vai trò của MRI để đánh giá vú bên đối diện cịn
đang tranh cãi và khơng được khuyến cáo thường xuyên cho phần lớn phụ nữ bị
ung thư vú mới được chẩn đốn.
Có một số tình huống lâm sàng mà MRI vú có thể được xem xét trước khi điều
trị để đánh giá các bệnh đối bên.
Phụ nữ có nguy cơ cao - Chụp MRI vú để sàng lọc vú bên đối diện trở nên hợp
lý cho phụ nữ mới mắc bệnh được chẩn đoán ung thư vú, những người được coi
là có nguy cơ rất cao đối với ung thư vú bên đối diện dựa trên các tiêu chí sau:
 Bệnh nhân là người mang gen đột biến ung thư vú là BRCA1 hoặc
BRCA2 (hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền). (Xem "Xét
nghiệm di truyền và quản lý các cá nhân có nguy cơ hội chứng ung thư vú
và buồng trứng di truyền ".)
 Bệnh nhân có liên kết cấp 1 với người mang gen đột biến BRCA1 hoặc
BRCA2 đã biết.
 Bệnh nhân có nguy cơ ung thư vú suốt đời ước tính là 20% hoặc cao hơn,
theo ước tính khi sử dụng mơ hình BRCA-PRO, được sử dụng cho phụ nữ
làm xét nghiệm di truyền ung thư vú [113]. Sự hữu hiệu của xét nghiệm di
truyền chi phí thấp đã thay đổi ngưỡng yêu cầu xét nghiệm di truyền.
Trong bối cảnh tình trạng đột biến đã được biết đến, thì sàng lọc MRI nên
dành riêng cho những phụ nữ có đột biến hoặc có các nguy cơ tương tự
(nguy cơ > 6% trong 5 năm) theo một trong các mơ hình nguy cơ đã biết
[114]. Đây là chiến lược đang được thông qua bởi một thử nghiệm ngẫu

nhiên về nguy cơ cá nhân hóa so với sàng lọc hàng năm. Dữ liệu chứng
minh sự tụt dốc của MRI và chụp nhũ ảnh hàng năm ở nhóm phụ nữ có

12


nguy cơ cả đời > 40%[115]. (Xem "Tầm soát ung thư vú: Chiến lược và
khuyến nghị", phần 'Các sử dụng trên lâm sàng của các mơ hình dự báo
nguy cơ'.)
 Bệnh nhân trước đó đã được điều trị bằng bức xạ vào thành ngực (ví dụ,
đối với ung thư hạch Hodgkin). (Xem "Các bệnh ác tính thứ hai sau khi
điều trị ung thư hạch Hodgkin cổ điển", phần 'Ung thư vú'.)
 Bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc là liên hệ cấp 1 với hội chứng LiFraumeni hoặc một trong các hội chứng u mô thừa PTEN như hội chứng
Cowden. (Xem "Tổng quan về hội chứng ung thư vú và buồng trứng di
truyền liên quan đến các gen khác ngoài BRCA1 / 2 "và" Hội chứng LiFraumeni" và " hội chứng khối u mô thừa PTEN, bao gồm hội chứng
Cowden ".)
Các vấn đề liên quan đến tái tạo vú - Một số bác sĩ phẫu thuật thích chụp MRI
trước phẫu thuật để đánh giá vú bên đối diện ở phụ nữ đã qua các thủ thuật tái
tạo có ý nghĩa như cắt bỏ một phần vú bên đối diện hoặc cắt bỏ vú với tái tạo
vạt:
 Vạt bụng chỉ có thể được nâng lên một lần và kỹ thuật tái tạo có thể trở
nên khác biệt nếu sự tái tạo là ở cả 2 bên chứ không phải 1 bên như đã
được lên kế hoạch từ trước.
 Khi việc cắt giảm một bên được lên kế hoạch như một phần của quá trình
tái tạo, MRI vú bên đối diện có thể giúp tránh được bệnh khơng mong
muốn, đặc biệt trong tình trạng làm cho chụp nhũ ảnh ít bị tổn thương
hơn, chẳng hạn như vú dày.
Ảnh hưởng về mô học của khối u trên MRI - Mô học khối u dường như
khơng phải là một yếu tố tiên đốn cho công dụng của MRI vú. Mặc dù một số
nghiên cứu đã chỉ ra rằng MRI xác định chính xác mức độ bệnh cho ung thư tiểu

thùy xâm lấn, thường chỉ liên quan đến những thay đổi tinh vi trên nhũ ảnh, tuy
nhiên điều này không đồng nhất các trường hợp [22,39,41,43,112].
Mặc dù các nghiên cứu ban đầu gặp khó khăn trong việc phát hiện ung thư biểu
mô ống dẫn tại chỗ (DCIS) trên MRI, nhưng sau đó các nghiên cứu cho thấy
rằng MRI có thể xác định chính xác mức độ của DCIS cấp cao, với độ nhạy từ
89% đến 94% [43,57,116]. Việc phát hiện bằng MRI của DCIS đã được chứng
minh là cải thiện dần theo kinh nghiệm [117].

13


Ảnh hưởng của MRI đến tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ vú - Một số nghiên cứu đã
chỉ ra rằng MRI dẫn đến những thay đổi trong thực hiện phẫu thuật và có thể là
một yếu tố trong việc tăng cường việc sử dụng phẫu thuật trong cắt bỏ vú và cắt
bỏ vú cả hai bên trong phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đốn [43,5759,76.108,118,119]. Ví dụ, với số lượng 3606 phụ nữ bị ung thư vú mới được
chẩn đốn, những phụ nữ được chụp MRI có nguy cơ cao gấp đôi để phẫu thuật
cắt bỏ vú dự phòng bên đối diện [101].
Ảnh hưởng của MRI đến tỷ lệ tái phát và tỷ lệ sống còn - Một câu hỏi chưa
được giải đáp là liệu việc sử dụng thường xuyên MRI để phát hiện bệnh đa ổ
hoặc đa tâm có dẫn đến ít sự tái phát cục bộ hơn và kéo dài tỷ lệ sống còn hơn
hay không [44,45]. Trong một đợt hồi cứu lại với 756 bệnh nhân được điều trị
ung thư vú mới được chẩn đoán, 215 bệnh nhân được chụp MRI vú như một
phần của đánh giá ban đầu và 541 người thì khơng chụp[120]. Tỷ lệ tám năm
của sự hư hỏng cục bộ hoặc chỉ hư hỏng cục bộ lần đầu là 3 và 4% với có và
khơng có MRI, và tỷ lệ tương tự ở những phụ nữ bị ung thư xâm lấn hoặc ung
thư từ bên trong. Hơn nữa, cũng không có sự khác biệt về tỷ lệ sống cịn tổng
thể hoặc nguyên nhân cụ thể trong tám năm.
Hướng dẫn sử dụng MRI vú trước phẫu thuật - Sử dụng MRI vú trong tiền
phẫu để đánh giá về một bệnh ung thư vú mới được chẩn đoán đã tăng lên đáng
kể trong 10 năm qua, phần lớn là do với độ nhạy cao để phát hiện ung thư vú

tiềm ẩn khác ở vú bên bệnh và bên cạnh. Những người ủng hộ MRI cho rằng lợi
ích tiềm năng là cải thiện việc lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật bảo tồn vú,
giảm số lượng thủ tục phẫu thuật cần thiết để có được lợi nhuận rõ ràng, và phát
hiện đồng bộ các bệnh ung thư bên cạnh. Tuy nhiên, khơng có dữ liệu nào từ các
thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh kết quả được cải thiện từ việc bổ sung MRI
vú vào chẩn đoán đánh giá ung thư vú mới đã chẩn đoán. Hơn nữa, việc sử dụng
MRI vú tăng lên khơng cần thiết phẫu thuật, có thể trì hỗn việc điều trị dứt
điểm và có thể dẫn đến điều trị quá mức
MRI thường quy trước phẫu thuật không được chỉ định cho đa số bệnh nhân ung
thư vú giai đoạn đầu. Trong tuân thủ các hướng dẫn dựa trên sự đồng thuận từ
Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và dữ liệu sẵn có, chúng tơi và
những người khác xem xét vai trò của MRI vú trong việc đánh giá phụ nữ mới
được chẩn đoán ung thư vú như sau :
- Việc đánh giá một phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đốn có mức độ
lâm sàng của bệnh lớn hơn những gì được đánh giá cao bởi chụp nhũ ảnh

14


(đặc biệt là trong bối cảnh dày đặc vú, làm giảm độ nhạy của chụp nhũ
ảnh)
- Đối với ung thư xâm lấn tiếp giáp với thành ngực và khơng hồn tồn bao
gồm Các phép chiếu chụp nhũ ảnh, MRI có thể cần thiết để đánh giá sự
mở rộng của khối u phía sau và bầu ngực sự liên quan đến cơ hoặc cơ nếu
điều đó sẽ xác định sự thay đổi trong cách tiếp cận phẫu thuật hoặc việc
sử dụng liệu pháp bổ trợ tân sinh
- Đối với những bệnh nhân có di căn hạch nách và một khối u nguyên phát
ẩn trên lâm sàng, MRI vú có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc xác định
ung thư vú ẩn và giúp chọn những bệnh nhân có nhiều khả năng được
hưởng lợi phẫu thuật.

- Đối với những phụ nữ bị bệnh Paget ở vú có kết quả khám sức khỏe âm
tính và chụp quang tuyến vú, MRI vú có thể xác định mức độ bệnh và hỗ
trợ trong việc lập kế hoạch điều trị
- Ở những phụ nữ bị ung thư vú tiến triển cục bộ đang được xem xét điều
trị trả trước (chất bổ trợ mới) liệu pháp tồn thân, MRI vú có thể được sử
dụng để xác định mức độ bệnh và tiềm năng cho liệu pháp bảo tồn vú.
Tuy nhiên, sau liệu pháp bổ trợ tân sinh, MRI vú có thể đánh giá quá mức
dư lượng ung thư xâm lấn và khơng chính xác để dự đoán đáp ứng bệnh
lý. Các phương pháp giám sát đáp ứng với liệu pháp toàn thân bổ trợ tân
sinh trong ung thư vú tiến triển cục bộ được thảo luận chi tiết ở nơi khác.
- Đối với phụ nữ có nguy cơ rất cao đối với bệnh lây lan sang hai bên (ví
dụ, do di truyền tình trạng dễ mắc, hoặc chiếu xạ thành ngực trước đó).
- Đối với những phụ nữ đang có kế hoạch phẫu thuật tái tạo rộng rãi, MRI
vú có thể được sử dụng để xác định ung thư bên trong.
- Phụ nữ nên được thông báo về những rủi ro và lợi ích của MRI vú trước
phẫu thuật. Các giới hạn của Độ chính xác của MRI nên được thảo luận
với bệnh nhân để họ hiểu sự cần thiết phải sinh thiết các tổn thương phát
hiện bằng MRI trước khi phẫu thuật xác định. MRI vú nên được thực hiện
với một vú chuyên dụng do các bác sĩ X quang hình ảnh vú chuyên
nghiệp ở các cơ sở có khả năng thực hiện sinh thiết kim có hướng dẫn
MRI và hoặc định vị của các phát hiện.
- Các quyết định phẫu thuật không nên chỉ dựa trên kết quả MRI. Các kết
quả MRI không nên được sử dụng một mình để thay đổi kế hoạch phẫu

15


thuật và chuyển đổi từ bảo tồn vú sang cắt bỏ vú. Tất cả đều đáng ngờ các
phát hiện trên MRI u cầu xác nhận bệnh lý.
PHƯƠNG CÁCH CHẨN ĐỐN

Có sự khác biệt đáng kể trong việc đánh giá chẩn đoán ở những phụ nữ nghi ngờ
mắc bệnh ung thư vú. Hoa văn của chuyển tuyến thay đổi đáng kể, cũng như tỷ
lệ thu hồi tuyến vú sàng lọc. Công việc và đánh giá có thể khác nhau, tùy thuộc
vào bác sĩ lâm sàng nào được khám trước. Các thuật tốn chẩn đốn nói chung
là hữu ích nhưng chúng phải được điều chỉnh để phù hợp với sở thích của bệnh
nhân. Các bất thường về nhũ ảnhmô tả một cách tiếp cận thuật toán đối với đánh
giá sự bất thường trên nhũ ảnh, tích hợp Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh
Vú (BI-RADS) các hạng mục đánh giá (bảng 1). Phụ nữ có khối sờ thấy được Các thuật tốn đánh giá lâm sàng và hình ảnh của khối sờ được là phân tầng theo
độ tuổi của người phụ nữ. Ngay cả trong cài đặt khối lượng có thể sờ thấy,
hướng dẫn hình ảnh có thể cải thiện chuẩn đốn chính xác. Một khối nghi ngờ
về mặt lâm sàng nên được sinh thiết bất kể phát hiện hình ảnh nào, như 10 đến
15% các tổn thương như vậy có thể là một dấu hiệu huyền bí về nhũ ảnh [12].
Phụ nữ trẻ hơn - Phương pháp chẩn đoán để đánh giá khối lượng sờ thấy ở phụ
nữ trẻ khác nhau giữa các chuyên gia. Phương pháp tiếp cận được ủng hộ bởi
Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) là siêu âm vú (Sơ đồ 2 và sơ đồ
3) [27]. Nếu khám nghiệm không xác định hoặc nghi ngờ, chụp nhũ ảnh thường
được thực hiện, mặc dù tiện ích của nó ở phụ nữ trẻ với các khối hoặc nốt ở vú
là hạn chế [126], và sinh thiết có thể được bảo đảm ngay cả khi chụp quang
tuyến vú âm tính. Nếu khối lượng khơng thể được siêu âm xác định, chụp nhũ
ảnh có thể được xem xét, hoặc cách khác, sinh thiết mô hoặc giai đoạn quan sát
có thể thích hợp tùy thuộc vào mức độ nghi ngờ lâm sàng. (Xem "Lâm sàng biểu
hiện, chẩn đoán phân biệt và đánh giá lâm sàng về khối vú sờ thấy được "và" Vú
sinh thiết ".) Ngoài ra, hút có thể được lựa chọn như một phương pháp tiếp cận
ban đầu đối với khối lượng vú ở phụ nữ trẻ ( sơ đồ 2) [27]. Nếu không hút dịch
và xét nghiệm tế bào học của các khối tế bào từ nước rửa kim LÀ nondiagnostic,
thì siêu âm nên được thực hiện. Nếu khả năng thực hiện hoặc diễn giải hút kim
nhỏ (FNA) là giới hạn tại một cơ sở, cách tiếp cận này không phải là tối ưu.
Nếu đánh giá ban đầu cho thấy ung thư, cần tiến hành chụp ảnh vú hai bên ngay
lập tức và trước khi thực hiện bất kỳ cuộc phẫu thuật xác định nào để loại trừ
bệnh không nghi ngờ hoặc bệnh mở rộng hơn.

Phụ nữ lớn tuổi - Nếu sờ được một khối rõ thì nên chụp nhũ ảnh hai bên để
chẩn đốn trước khi thực hiện sinh thiết, ngay cả khi khối đó nghi ngờ về mặt

16


lâm sàng là ung thư (thuật toán 3 và thuật tốn 4) [27]. FNA hoặc sinh thiết kim
lõi có thể thay đổi cả hình dạng nhũ ảnh hoặc hình ảnh của siêu âm. Mục tiêu
của hình ảnh trong bối cảnh này khơng phải để chẩn đốn ung thư mà là để xác
định các khu vực đáng ngờ hoặc vơi hóa khác ở một trong hai vú có thể ảnh
hưởng đến việc điều trị. Đánh giá này nên được thực hiện trước khi sinh thiết
qua da, để có thể tiến hành sinh thiết thêm các tổn thương đáng ngờ cùng một
lúc. Nếu tổn thương lớn và bảo tồn vú không phải là một lựa chọn, điều này ít
quan trọng hơn. (Xem "Sinh thiết vú".)
SINH THIẾT
Ở bệnh nhân có bất thường đáng ngờ về nhũ ảnh hoặc sờ thấy được khối vú, kỹ
thuật chẩn đoán bắt buộc là sinh thiết. Phẫu thuật sinh thiết không nên được sử
dụng như một công cụ chẩn đốn trừ khi sinh thiết qua da có hướng dẫn sờ nắn
hoặc hướng dẫn hình ảnh là khơng khả thi [127,128]. Chẩn đốn mơ học trước
phẫu thuật ung thư biểu mơ xâm lấn có thể cho phép bác sĩ phẫu thuật lập kế
hoạch cho một ca phẫu thuật duy nhất để điều trị ung thư, bao gồm sinh thiết
hạch bạch huyết trọng điểm hoặc bóc tách tồn bộ vùng nách, tùy thuộc vào
hoàn cảnh lâm sàng. Cắt bỏ các khu vực rộng hơn của ung thư biểu mô ống
tuyến vú tại chỗ (DCIS) cũng có thể được lên kế hoạch tối ưu nếu chẩn đoán
được xác định bằng sinh thiết kim lõi qua da. (Xem "Sinh thiết vú".)
Điều quan trọng cần lưu ý là sinh thiết bằng kim có thể gây tụ máu và viêm tại
vị trí khối u và mở rộng các hạch nách, điều này có thể làm cho việc đánh giá
lâm sàng và lập kế hoạch phẫu thuật khó khăn hơn. Những thay đổi trong khám
sức khỏe từ sinh thiết kim thường giải quyết vào thời điểm phẫu thuật. Nếu tổn
thương sờ thấy là nhỏ hoặc tinh vi, sẽ hữu ích để sắp xếp vị trí dây của kẹp được

đặt tại thời điểm sinh thiết để tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn vú.
(Xem "Liệu pháp bảo tồn vú".)
HƯỚNG DẪN LIÊN KẾT XÃ HỘI
Các liên kết xã hội và các hướng dẫn do chính phủ tài trợ từ các quốc gia và
khu vực được chọn trên thế giới được cung cấp riêng biệt. (Xem "Liên kết
hướng dẫn của Hiệp hội: Ung thư vú".)

TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ

17


Phần lớn các bệnh ung thư vú được chẩn đoán là kết quả của ảnh chụp X quang
tuyến vú bất thường, nhưng phần lớn các phát hiện chụp X quang tuyến vú thể
hiện mơ lành tính. (Xem 'Giới thiệu' ở trên.)
Một khối nghi ngờ về mặt lâm sàng nên được sinh thiết, bất kể phát hiện hình
ảnh, vì 10 đến 15 phần trăm các tổn thương như vậy có thể là nhũ ảnh bị che lấp.
(Xem 'Giới thiệu' ở trên.)
Những phụ nữ có chụp X-quang tuyến vú tầm sốt bất thường cần được đánh
giá chẩn đoán thêm bằng xem xét chụp nhũ ảnh bổ sung, và / hoặc siêu âm nhằm
mục tiêu xác định nhu cầu lấy mẫu mô hoặc sinh thiết. (Xem 'Giới thiệu' ở trên.)
Các hạng mục đánh giá về chẩn đoán cuối cùng của BI-RADS (Hệ thống phân
loại kết quả chụp nhũ ảnh) của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR) chỉ ra khả
năng có liên quan của một chẩn đốn bình thường, lành tính hoặc ác tính và
chuẩn hóa cả báo cáo về các phát hiện và các khuyến nghị về chụp nhũ ảnh để
vận dụng nhiều hơn nữa… (Xem 'các hạng mục đánh giá BI-RADS' ở trên.)
Trong khi can thiệp được khuyến cáo cho tất cả các tổn thương BI-RADS loại 4,
xác suất ác tính có thể được phân loại là thấp, trung bình hoặc cao trong các
phân loại phụ của BI-RADS 4 là 4a, b, hoặc c. Việc sử dụng các phân loại phụ
này cung cấp sự đánh giá hữu ích về nguy cơ một tổn thương đáng ngờ sẽ được

chứng minh là ác tính.
Siêu âm (US) kiểm tra vú là một phương pháp hỗ trợ chẩn đoán quan trọng đối
với chụp nhũ ảnh và được sử dụng để phân biệt giữa khối rắn và khối u nang và
cung cấp hướng dẫn cho các thủ thuật can thiệp. (Xem 'Siêu âm vú' ở trên.)
Hình ảnh cộng hưởng từ vú (MRI) có độ nhạy cao và có thể xác định các ổ ung
thư khơng rõ ràng khi khám sức khỏe, chụp quang tuyến vú hoặc siêu âm. Mặc
dù những người ủng hộ MRI cho rằng lợi ích tiềm năng giúp cải thiện việc lựa
chọn bệnh nhân để phẫu thuật bảo tồn vú, giảm số lượng các thủ tục phẫu thuật
cần thiết để có được lợi nhuận rõ ràng và phát hiện đồng bộ các bệnh ung thư
hai bên, nhưng khơng có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu chứng
minh cải thiện kết quả từ việc bổ sung MRI vú để đánh giá chẩn đoán ung thư
vú mới được chẩn đoán. Việc sử dụng MRI vú có nguy cơ sinh thiết dương tính
giả và có thể trì hỗn việc điều trị dứt điểm và dẫn đến điều trị quá mức. Do đó,
MRI vú khơng được khuyến khích như một thành phần thường quy trong việc
đánh giá chẩn đoán ung thư vú cho hầu hết phụ nữ. (Xem 'MRI vú' ở trên.)

18


Chúng tơi và những người khác xem xét vai trị của MRI vú trong việc đánh giá
phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đoán trong các trường hợp sau (xem
'Hướng dẫn sử dụng MRI vú trước phẫu thuật' ở trên):
- Đối với những bệnh nhân có di căn hạch nách và một khối u nguyên phát
ẩn trên lâm sàng.
- Khi mức độ lâm sàng của bệnh lớn hơn những gì được đánh giá cao bởi
chụp nhũ ảnh (đặc biệt là trong trường hợp vú dày đặc, làm giảm độ nhạy
của chụp nhũ ảnh).
- Để đánh giá sự mở rộng của khối u phía sau và sự tham gia của cân hoặc
cơ ngực nếu điều đó sẽ quyết định sự thay đổi trong cách tiếp cận phẫu
thuật hoặc sử dụng liệu pháp bổ trợ mới.

- Đối với những phụ nữ bị bệnh Paget ở vú mà khám sức khỏe và chụp
quang tuyến vú âm tính.
-Ở những phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn II / III đang được xem xét điều trị toàn
thân trước (chất bổ trợ mới)
-Đối với những phụ nữ có nguy cơ rất cao mắc bệnh hai bên (ví dụ, do tình trạng
di truyền hoặc chiếu xạ thành ngực trước đó) hoặc những người đang trải qua
phẫu thuật cắt bỏ vú một bên dự phòng.
-Đối với những phụ nữ đang lên kế hoạch phẫu thuật tái tạo rộng rãi (ví dụ, vạt
da trực tràng abdominis), MRI vú có thể được sử dụng để xác định ung thư bên
trong.
-Các tổn thương nghi ngờ nhìn thấy trên MRI phải được sinh thiết để xác định
chẩn đoán trước khi lập kế hoạch phẫu thuật xác định. (Xem 'MRI vú' ở trên.)
-Các thuật tốn chẩn đốn có thể cung cấp các hướng dẫn hữu ích để xử lý phát
hiện đáng ngờ trên hình ảnh vú hoặc khám vú. (Xem 'Các thuật tốn chẩn đốn'
ở trên.)
-Ở bệnh nhân có bất thường về nhũ ảnh đáng ngờ hoặc khối vú sờ thấy được, kỹ
thuật chẩn đoán bắt buộc là sinh thiết. Sinh thiết phẫu thuật không nên được sử
dụng như một cơng cụ chẩn đốn trừ khi sinh thiết qua da có hướng dẫn bằng sờ
hoặc có hướng dẫn bằng hình ảnh là không khả thi. (Xem 'Sinh thiết' ở trên)

19


HÌNH ẢNH
Chế độ xem hình ảnh chụp nhũ ảnh xiên bên trung gian

Những hình ảnh này minh họa lợi ích của việc khu trú và phóng đại điểm. Trong
bảng điều khiển bên trái (A), hình ảnh chụp nhũ ảnh xiên bên trung gian (MLO),
có một khối ở rìa sau của phim (các mũi tên), không được đặc trưng đầy đủ.
Biên giới của

Tổn thương có thể được đặc trưng tốt hơn với độ nén và phóng đại điểm khu
vực. Chế độ xem MLO phóng đại điểm (B) cho thấy tổn thương có đường viền
khơng đều (gạch ngang mũi tên) và sự co rút. Ngồi ra, các vi vơi hóa liên quan
cũng được nhìn thấy. Tổn thương bây giờ có thể được xác định là đáng ngờ, BIRADS 4c, cần sinh thiết. Bệnh học tiết lộ thâm nhiễm ung thư biểu mô tế bào
ống với các đặc điểm nhú.

20


Các hạng mục đánh giá BI-RADS

Đánh giá

Quản lý

Loại 0: Chưa hồn thành
- Cần bổ sung
đánh giá hình ảnh và /
hoặc trước
chụp quang tuyến vú để
so sánh
Loại 1: Tiêu cực Kiểm
tra chụp nhũ ảnh định kỳ
Loại 2: Lành tính Kiểm
tra chụp nhũ ảnh định kỳ
Loại 3: Có thể lành tính

Nhớ lại để có thêm hình
ảnh và / hoặc so sánh
với (các) lần kiểm tra

trước

Loại 4: Đáng ngờ

Chẩn đốn mơ *

Khả năng mắc bệnh ung
thư
N/A

Về cơ bản là 0%

khả năng ác tính

Về cơ bản là 0%

khả năng ác tính

Theo dõi trong thời gian > 0 nhưng có ≤2% khả
ngắn (6 tháng) hoặc
năng ác tính
tiếp tục chụp nhũ ảnh
giám sát
> 2 nhưng <95% khả
năng ác tính
> 2 đến ≤10% khả năng
ác tính
> 10 đến ≤50% khả
năng ác tính

Loại 4A: Nghi ngờ ác
tính thấp
Loại 4B: Nghi ngờ vừa
phải đối với
bệnh ác tính
Loại 4C: Nghi ngờ cao
> 50 đến <95% khả
về bệnh ác tính
năng ác tính
Loại 5: Có nhiều gợi ý
Chẩn đốn mơ *
≥95% khả năng ác tính
về bệnh ác tính
Loại 6: Bệnh ác tính
Phẫu thuật cắt bỏ khi
N/A
được chứng minh bằng
thích hợp về mặt lâm
sinh thiết đã biết
sàng
BI-RADS: Hệ thống Dữ liệu và Báo cáo Hình ảnh Vú.

* Hướng dẫn thực hành khuyến nghị sinh thiết cho tất cả các tổn thương BIRADS 4 và 5. Nếu bệnh nhân có các yếu tố lâm sàng (ví dụ: tuổi, bệnh đi kèm,

21


v.v.), với sự tư vấn của bác sĩ, quyết định hỗn sinh thiết, thì lý do phải được ghi
vào hồ sơ bệnh án.

Khối u hình sao

Chế độ chụp phóng đại điểm cho thấy 2 khối u liền kề được liên kết với nhau
(mũi tên màu đỏ). Giải phẫu bệnh cho thấy ung thư biểu mô ống. Ung thư biểu
mô ống đặc trưng bởi việc xuất hiện khối hình sao trên chụp Xquang tuyến vú
và thường kết hợp với các tổn thương vệ tinh.

Chụp Xquang tuyến vú nhóm vơi hóa nhóm A

22