phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN: UNG BƯỚU

BÀI TẬP NHĨM

Chun đề:

Phẫu
thuật cắt
bỏ ung
thư đại
tràng
ngun
phát

Nhóm 17 – YB42

1


DAN
H
SÁC
H
SIN
H
VIÊ
N
NHĨ
M 17
–

YB42
XST
T
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Họ và tên

MSSV

Huỳnh Ngọc Tồn
Thạch Trường
Ngơ Tường Vi
Đào Tiến Đạt
Võ Lâm Ngọc Ảnh
Quách Ngọc Trâm
Lê Thế Khang
Thái Thị Kim Ngân
Lương Thị Minh Trang
Dương Mỹ Thuỳ Dương

1653010080

1653010083
1653010085
1653010341
1653010364
1653010366
1653010414
1653010415
1653010418
1653010574

2


29/4/2021

Surgical resection of primary colon cancer - UpToDate

Official reprint from UpToDate

đ

www.uptodate.com â2021 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved.

Phu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát
Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD
Biên tập phần: Martin Weiser, MD
Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD
Tất cả các chủ đề đều được cập nhật khi có bằng chứng mới và q trình đánh giá
ngang hàng của chúng tơi đã hồn tất.
Tổng quan tài liệu hiện tại đến: tháng 3 năm 2021. | Chủ đề này được cập nhật lần

cuối: 08/02/2021.

GIỚI THIỆU
Phần lớn ung thư nguyên phát phát sinh ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến.
Phẫu thuật cắt bỏ là phương thức điều trị duy nhất cho bệnh ung thư đại tràng
khu trú. Mục tiêu của phẫu thuật cắt bỏ của ung thư đại tràng nguyên phát là cắt
bỏ hồn tồn khối u, các cuống mạch máu chính và lưu vực dẫn lưu bạch huyết
của đoạn đại tràng bị ảnh hưởng [1]. Cắt bỏ toàn bộ các cấu trúc liền kề được chỉ
định nếu có sự gắn kết hoặc thâm nhiễm của khối u vào một cơ quan hoặc cấu
trúc có khả năng cắt bỏ. Bệnh nhân có các triệu chứng phức tạp của bệnh (ví dụ:
tắc nghẽn, thủng) có thể yêu cầu một phương pháp cắt bỏ theo từng giai đoạn.
Phẫu thuật cắt bỏ cũng có thể được chỉ định ở một số bệnh nhân được chọn bị
bệnh di căn hạn chế có khả năng cắt bỏ (ví dụ, ở gan hoặc phổi). (Xem "Xử trí di
căn gan ung thư đại trực tràng có khả năng cắt bỏ" và "Phẫu thuật cắt bỏ di căn
phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và kỹ thuật".)
Việc quản lý phẫu thuật đối với bệnh chính ở bệnh nhân ung thư đại tràng được
xem xét. Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, giai đoạn và các liệu pháp y tế được

3


sử dụng để điều trị ung thư đại tràng (ví dụ: hóa trị, xạ trị), phẫu thuật điều trị
bệnh di căn, các vấn đề xung quanh việc cắt bỏ vị trí ban đầu ở những bệnh nhân
có bệnh di căn và tiên lượng sau khi điều trị ung thư đại tràng khu trú được xem
xét riêng:
 (Xem "Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và yếu tố
bảo vệ".)
 (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực
tràng".)
 (Xem "Tổng quan về quản lý ung thư đại tràng nguyên phát".)

 (Xem "Các phương pháp khu vực để quản lý và giảm nhẹ ở bệnh nhân bị
ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát'.
Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng được thảo luận ở những nơi khác.
 (Xem "Tổng quan về cắt bỏ đại tràng".)
 (Xem "Cắt đoạn đại tràng phải và mở rộng: Kỹ thuật mở".)
 (Xem "Cắt đoạn đại tràng bên trái: Kỹ thuật mở".)
 (Xem phần "Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: Cắt bỏ trực tràng và đoạn đại
tràng trái/ đại tràng sigma".)

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT
Đối với nhiều bệnh nhân, chẩn đoán ung thư đại tràng được thực hiện dựa trên
sinh thiết của một polyp hoặc polyp tại thời điểm nội soi kiểm tra. Đối với
những người khác, chẩn đoán được thực hiện vì các triệu chứng như xuất huyết
tiêu hố tìm ẩn hoặc đau bụng. Bất kể như thế nào thì đánh giá thường bao gồm
các thành phần sau (xem "Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, và giai đoạn ung thư
đại trực tràng", phần 'Giai đoạn'):
 Tiền sử chi tiết và khám sức khỏe - Bệnh nhân nghi ngờ có di truyền hội
chứng ung thư dựa trên tiền sử gia đình nên được giới thiệu đến chuyên

4


gia tư vấn di truyền học để có thể xét nghiệm di truyền, kết quả có thể ảnh
hưởng đến kế hoạch phẫu thuật. (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại
trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn
đoán" và "Bệnh đa polyp tuyến liên quan đến MUTYH ", phần 'Biểu hiện
lâm sàng'.)
 Mức kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết thanh - Mức CEA
huyết thanh cơ bản phải là thu được trước phẫu thuật ở tất cả bệnh nhân
ung thư đại tràng. Mức CEA trước phẫu thuật là một yếu tố dự báo độc

lập về khả năng sống sót tổng thể ở giai đoạn I đến III của ung thư đại
tràng [2]. (Xem "Lâm sàng trình bày, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư
đại trực tràng", phần 'Dấu hiệu khối u'.)
 Nội soi đại tràng - Bệnh nhân nên nội soi toàn bộ đại tràng trước khi phẫu
thuật ung thư đại tràng. Ung thư đại tràng đồng bộ đã được báo cáo là
hiện diện ở 4% bệnh nhân bị ung thư đại tràng lẻ tẻ [3], và polyp tuyến
đồng bộ trong 30 - 50% [4,5]. Nếu không thể nội soi đại tràng trước mổ
do bệnh phức tạp thì nên nội soi tồn bộ đại tràng trong mổ hoặc sau mổ.
(Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đốn và phân giai đoạn ung thư đại trực
tràng", phần 'Nội soi đại trực tràng'.)
 Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực / bụng / xương chậu - Ở Hoa Kỳ, quy trình
tiêu chuẩn tại hầu hết các cơ sở là tất cả bệnh nhân ung thư đại tràng giai
đoạn II, III hoặc IV đều phải trải qua quá trình chụp cắt lớp vi tính ngực,
bụng và xương chậu trước hoặc sau khi cắt bỏ nếu không thể thực hiện
trước, chẳng hạn như tron bệnh phức tạp. (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn
đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần "Biểu hiện lâm sàng"
và "Lâm sàng trình bày, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đại trực
tràng ", phần 'Giai đoạn đánh giá lâm sàng'.)
Nói chung, tốt hơn là nên thu thập các tài liệu phân giai đoạn chụp ảnh X quang
trước phẫu thuật, vì quá trình xem xét kết quả đôi khi sẽ thay đổi kế hoạch phẫu
thuật. Hầu hết bệnh nhân có ung thư đại tràng phức tạp cần phẫu thuật khẩn cấp
(ví dụ: thủng, tắc nghẽn) sẽ trải qua ít nhất là chụp CT bụng và xương chậu vì đó
như là một phần cơng việc cần thiết. Trong những trường hợp này, không cần

5


ngay lập tức làm các việc khác như CT lồng ngực. Một khi trường hợp khẩn cấp
đã được giải quyết, phần cịn lại của cơng việc sẽ có thể được hoàn thành. (Xem
'Bệnh phức tạp' bên dưới.)

CHỈ ĐỊNH CẮT BỎ
Phẫu thuật cắt bỏ là phương thức điều trị duy nhất đối với ung thư đại tràng khu
trú và nó có thể cũng được chỉ định cho một số bệnh nhân được chọn mắc bệnh
di căn hạn chế, có khả năng cắt bỏ (ví dụ, trong gan hoặc phổi). (Xem "Quản lý
gan ung thư đại trực tràng có thể cắt lại được di căn" và "Phẫu thuật cắt bỏ di
căn phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và các kỹ thuật".)
Chống chỉ định - Bệnh nhân mắc bệnh di căn khơng thể cắt bỏ thường khơng có
chỉ định cắt bỏ khối u đại tràng nguyên phát trong trường hợp khơng có triệu
chứng hoặc các biến chứng (ví dụ, thủng, tắc nghẽn) do khối u nguyên phát.
(Xem 'Bệnh di căn đồng bộ' bên dưới và 'Bệnh phức tạp' bên dưới và 'Phẫu thuật
giảm nhẹ' phía dưới.)
Mặc dù một số phân tích gợi ý rằng việc cắt bỏ khối u ngun phát khi có di căn
khơng thể chữa khỏi mà chỉ có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh và tác động
có lợi đến sự sống sót, các nghiên cứu có tính hồi cứu và có khả năng một chiều.
Hơn nữa, những phát hiện này không phổ biến. (Xem 'Với ung thư đại tràng
ngun phát khơng có triệu chứng' bên dưới và "Các phương pháp quản lý theo
vùng địa phương và giảm nhẹ ở những bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai
đoạn IV", phần trên 'Khơng có triệu chứng'.)
Tuổi tác ngày càng cao có thể đi kèm với tỷ lệ mắc bệnh kèm theo cao hơn. Một
số bệnh nhân có thể khơng thích hợp để cắt bỏ do các bệnh lý đi kèm. (Xem
"Tổng quan cắt bỏ đại tràng", phần 'Đánh giá rủi ro y tế'.)

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG
Mục tiêu của phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát là loại bỏ hoàn
toàn khối u, các cuống mạch máu lớn, và lưu vực dẫn lưu bạch huyết của đoạn

6

đại tràng bị ảnh hưởng. Những mục tiêu này có thể đạt được bằng cách sử dụng
phương pháp tiếp cận mở hoặc nội soi, nhưng các tình huống lâm sàng cụ thể (ví
dụ, tự chọn so với cắt bỏ khẩn cấp) thường quyết định cách tiếp cận. Tuy nhiên,
các nguyên tắc cắt bỏ tương tự áp dụng cho phẫu thuật mở để loại bỏ ung thư đại
trực tràng cũng phải áp dụng cho phương pháp mổ nội soi. (Xem phần 'Biên lợi
nhuận' bên dưới và 'Khu vực cắt bỏ hạch 'bên dưới.)
Mổ mở so với mổ nội soi - Phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên (thử
nghiệm lớn nhất và hai trong số các phân tích tổng hợp được mô tả bên dưới)
chứng minh khả năng phục hồi nhanh hơn mà không tác động bất lợi đến việc
tái phát hoặc sống sót đối với nội soi ổ bụng so với mổ mở để điều trị ung thư
đại trực tràng [6-15]. Vì vậy, khi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm với kỹ thuật
cắt nội soi có sẵn, chúng tơi khun bạn nên cắt nội soi có hỗ trợ thay vì phẫu
thuật cắt bỏ mở cho những bệnh nhân bị ung thư đại tràng khu trú không biến
chứng, những người chưa từng phẫu thuật vùng bụng rộng rãi trước đó. Đối với
các bệnh ung thư đại tràng phức tạp, cách tiếp cận mở là thường xuyên cần thiết.
 Trong thử nghiệm lớn nhất, Kết quả Lâm sàng Liên nhóm của Hoa Kỳ về
Liệu pháp Phẫu thuật Thử nghiệm (COST), 872 bệnh nhân bị ung thư
biểu mô tuyến đại tràng được chỉ định ngẫu nhiên để mở hoặc phẫu thuật
cắt nội soi bởi các bác sĩ phẫu thuật được chứng nhận, những người từng
thực hiện ít nhất 20 phẫu thuật cắt bỏ nội soi và đã trải qua phân tích băng
video về kỹ thuật của họ trước đây thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu
[10,11]. Thời gian hoạt động lâu hơn đáng kể trong nhóm nội soi (150 so
với 95 phút), và 21 phần trăm các trường hợp nội soi được yêu cầu
chuyển đổi sang một thủ tục mở [10]. Mặt khác, nhóm phẫu thuật nội soi
đã thời gian nằm viện vừa phải nhưng ngắn hơn đáng kể (năm so với sáu
ngày) và sử dụng giảm đau đường tiêm (ba ngày so với bốn ngày). Khơng
có sự khác biệt đáng kể trong các biến chứng trong phẫu thuật hoặc sau
phẫu thuật, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, tình trạng thuyên giảm hoặc tỷ lệ
phẫu thuật lại [10], hoặc tỷ lệ tái phát vết thương phẫu thuật [11]. Theo
dõi trung bình bảy năm, khơng có sự khác biệt đáng kể về thời gian sống

7


sót sau 5 năm khơng bệnh tật (69 so với 68% ở nhóm phẫu thuật nội soi
và cắt mở, tương ứng) hoặc tổng thể khả năng sống sót (76 so với 75%).
 Trong một thử nghiệm khác (ALCCaS) liên quan đến 425 bệnh nhân bị
ung thư đại tràng, những người đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ nội soi báo
cáo điểm chất lượng cuộc sống tốt hơn về cảm giác thèm ăn, mất ngủ, đau
đớn, mệt mỏi, sinh hoạt hàng ngày và sức khỏe, so với những bệnh nhân
được phẫu thuật mở hai ngày, hai tuần và hai tháng sau phẫu thuật [16].
 Kết quả lâu dài từ nội soi hoặc cắt bỏ đại tràng mở đã được giải quyết
trong hai phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, hầu hết trong số
đó được đăng ký độc quyền hoặc chủ yếu là bệnh nhân ung thư đại tràng
[6,7]. Một kết quả được phân tích từ bảy kết quả được công bố các thử
nghiệm ngẫu nhiên, trong khi thử nghiệm kia tập trung vào bốn thử
nghiệm với điểm cuối là sống sót thu hút hơn 150 bệnh nhân [9-12,17].
Cả hai đều kết luận rằng phẫu thuật cắt bỏ nội soi cung cấp các kết quả về
ung thư, bao gồm số lượng hạch bạch huyết được thu hoạch, bệnh tật khả
năng tái phát và khả năng sống sót tổng thể, có thể so sánh với những kết
quả đạt được khi mở tiếp cận. Trong hai phân tích gộp lớn hơn (n =1536),
tỷ lệ sống không bệnh trong ba năm tỷ lệ mổ nội soi so với cắt mở lần
lượt là 75,8 và 75,3% (95% CI của sự khác biệt, -5 đến 4 phần trăm); Tỷ
lệ sống sót tổng thể trong ba năm cũng tương tự (82,2 so với 83,5 phần
trăm; 95% CI -3 đến 5 phần trăm) [6]. Trong số bảy thử nghiệm báo cáo
kết quả này, chỉ 3 trong số 826 bệnh nhân ngẫu nhiên được phẫu thuật nội
soi phát triển thành vết mổ tái phát, so với 1 trong số 801 bệnh nhân được
phẫu thuật mở [7].
 Ngoài ra, những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt nội soi đối với ung thư
dương tính với nút có thể nhiều khả năng bắt đầu hóa trị bổ trợ. Trong một

nghiên cứu trên 12.849 bệnh nhân đã trải qua cắt bỏ ung thư đại tràng giai
đoạn III, hóa trị bổ trợ được đưa ra thường xuyên hơn cho bệnh nhân tiếp
nhận phương pháp nội soi so với phương pháp cắt mở (72% so với 67 %)
[18]. Hóa trị bổ trợ thường chỉ được bắt đầu sau khi phục hồi khỏi phẫu
thuật; nội soi ổ bụng có thể làm giảm các biến chứng và do đó hồi phục

8


sau mổ nhanh hơn. (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn III được cắt bỏ
(dương tính với nút) ung thư đại tràng".)
Các kỹ thuật cắt đại tràng mở và nội soi được xem xét riêng biệt. (Xem "Tổng
quan của cắt bỏ đại tràng" và "Cắt đoạn đại tràng phải và mở rộng bên phải: Kỹ
thuật mở" và "Cắt đoạn đại tràng trái: Kỹ thuật mở" và "Kỹ thuật xâm lấn tối
thiểu: Cắt đoạn đại tràng trái / đại tràng sigma và phẫu thuật cắt bỏ trực tràng".)
Bờ cắt – Bờ cắt gần và xa phải cách ít nhất từ 5 đến 7 cm khối u [19-21]. Các
biên này phải cho phép cắt bỏ thích hợp đoạn ruột với nguồn cung cấp mạch
máu và hệ bạch huyết liên quan. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ
máu bên phải, chiều dài của hồi tràng được nối lại không ảnh hưởng đến địa
phương tỷ lệ tái phát [19]. (Xem phần 'Manh tràng hoặc đại tràng bên phải' bên
dưới.)
Bờ hướng tâm dương rất hiếm khi được cắt bỏ ung thư đại tràng. Một nghiên
cứu hồi cứu về 984 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng xác định 52
bệnh nhân (5,3 phần trăm) với biên hướng tâm liên quan [22]. Tỷ suất thuận lợi
xuyên tâm dương mang lại cả tỷ lệ sống sót tổng thể tồi tệ hơn (tỷ lệ nguy cơ
[HR] 3,39, KTC 95% 2,41-4,77) và tỷ lệ sống sót theo bệnh cụ thể xấu hơn (HR
2,03, KTC 95% 1,43-2,89). Ngồi ra, trong một phân tích nhóm con của 16 bệnh
nhân khơng có cơ sở di căn lúc trình bày, một biên độ hướng tâm dương có liên
quan đến một tăng nguy cơ tái phát bệnh ở xa (38 so với 13%) cũng như tăng
đáng kể số lần tái phát tại địa phương (6,3 so với 1,3 phần trăm). Phân tích

nhóm con cần được giải thích một cách thận trọng do số lượng bệnh nhân và sự
kiện nhỏ.
Do đó, những bệnh nhân nghi ngờ có biên độ hướng tâm dương hoặc trước phẫu
thuật hoặc trong phẫu thuật nên trải qua phẫu thuật mở rộng bao gồm cắt bỏ
khối liền kề các cơ quan để đạt được một biên độ âm. (Xem 'Ung thư tiến triển
cục bộ' bên dưới.)
Cắt hạch vùng - Cắt hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng và hướng dẫn
quản lý sau phẫu thuật, chẳng hạn như quản lý hóa trị liệu.

9


Đại tràng mang khối u nên được loại bỏ trong khối với mạc treo liên kết với
nguồn gốc của bình tiếp liệu chính được đặt tên mà khơng có bất kỳ khiếm
khuyết nào trong màng treo. Quá trình cắt bỏ sẽ bao gồm các hạch bạch huyết
mạc treo khu vực dọc theo q trình chính mạch mạc treo ruột và dọc theo cung
mạch máu (nút trung gian và nút trung tâm) (hình 1), cũng như những phần tiếp
giáp với đại tràng dọc theo đường viền trung bì của nó (các nút pericolonic)
[23]. Các phạm vi của việc cắt bỏ hạch vùng như vậy đôi khi được gọi là cắt bỏ
D2, đặc biệt là trong y văn Nhật Bản. Một ví dụ về kiểu cắt bỏ này được đưa ra
trong hình (Hình 2A-B) và đối chiếu với cắt bỏ được sử dụng cho bệnh lành
tính. (Xem "Tổng quan về cắt bỏ đại tràng", phần" Bệnh lành tính và ác tính ".)
Một số bác sĩ phẫu thuật thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hạch mở rộng bên ngồi
mạch ni chính và lưu vực hạch bạch huyết trung tâm liên quan; quá trình này
được gọi khác nhau trong y văn là "thắt cao", "thắt mạch máu trung tâm", "cắt
bỏ hoàn toàn mesocolic" hoặc "cắt bỏ D3". (Xem "Cắt đoạn đại tràng bên phải
và mở rộng bên phải: Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu", phần trên 'Cắt bỏ hạch'.)
Ví dụ, trong hai nghiên cứu hồi cứu của cùng một nhóm từ cơ sở dữ liệu quốc
gia về bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn I đến III, những người đã trải qua
phẫu thuật cắt bỏ hồn tồn mesocolic ở một bệnh viện có tỷ lệ sống sót sau 4

năm khơng bệnh tật tốt hơn (86 so với 73% sau khi có xu hướng điểm phù hợp)
[24] và tỷ lệ tái phát trong năm năm (9,7 so với 17,9 phần trăm) [25] so với
những người đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ đại tràng bằng phương pháp cắt bỏ
hạch thông thường ở ba người khác bệnh viện. Tuy nhiên, thời gian sống thêm
tổng thể 5 năm khơng khác nhau giữa các nhóm [24].
Tuy nhiên, việc thực hiện thường quy nạo vét hạch mở rộng bên ngồi mạch
ni chính và lưu vực hạch bạch huyết trung tâm liên quan mà khơng có bất kỳ
chứng minh lâm sàng nào (ví dụ, các hạch dương tính trên lâm sàng) khơng phải
là tiêu chuẩn chăm sóc. Di căn đến các hạch bạch huyết trung tâm xảy ra ở 1-8
phần trăm bệnh nhân ung thư ruột kết và thường thấy nhất với khối u T3 hoặc
T4 [26]. Di căn đến các hạch bạch huyết trung tâm nhưng không nhiều hạch
ngoại vi hơn (tức là, "bỏ qua di căn") xảy ra trong ít hơn 2 phần trăm các trường
hợp [27].

10


Một phân tích sơ bộ của một thử nghiệm đang diễn ra (COLD) so sánh D2 với
phẫu thuật cắt bỏ hạch D3 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tương tự (47 so với 48%).
Sản lượng hạch bạch huyết cũng tương tự (26,6 so với 27,8), nhưng tỷ lệ hạch
bạch huyết thu được khi bóc tách D3 dương tính cao hơn so với bóc tách D2 (46
so với 26%). Các phép cắt bỏ mesocolic hoàn chỉnh chất lượng tốt thường
xuyên được nhìn thấy hơn với q trình bóc tách D3. Cho đến nay, thử nghiệm
mới chỉ thu nhận 100 bệnh nhân và kết quả về bệnh ung thư chưa được công bố
[28].
Có mối tương quan trực tiếp giữa số lượng hạch bạch huyết được đánh giá trên
mỗi bệnh nhân sau khi phẫu thuật cắt bỏ và khả năng sống sót [29]. Kiểm tra ít
hơn 12 hạch bạch huyết là một đặc điểm có nguy cơ cao đối với ung thư ruột kết
giai đoạn II, làm tăng nguy cơ tái phát của bệnh ở giai đoạn IIIA [30,31]. Do đó,
các hướng dẫn đồng thuận khuyến cáo rằng ít nhất 12 hạch bạch huyết phải

được đánh giá để phân giai đoạn thích hợp [19,32-34]. Hóa trị bổ trợ có thể
được cung cấp cho những người có ít hơn 12 hạch bạch huyết được kiểm tra,
ngay cả khi họ khơng có bệnh di căn có thể chứng minh được ở các hạch được
kiểm tra [35,36]. (Xem "Hóa trị bổ trợ cho ung thư ruột kết giai đoạn II đã cắt
bỏ".)
Vai trò của lập bản đồ nút trọng điểm - Khái niệm hạch bạch huyết trọng điểm
(SLN) dựa trên quan sát rằng các tế bào khối u di chuyển từ khối u nguyên phát
di căn đến một hoặc một vài hạch bạch huyết (LN) trước khi liên quan đến các
LN khác. Việc tiêm thuốc nhuộm màu xanh quan trọng và / hoặc keo dán nhãn
phóng xạ xung quanh khu vực khối u cho phép xác định SLN ở phần lớn bệnh
nhân và tình trạng của nó dự đốn chính xác tình trạng của các LN khu vực còn
lại. Khái niệm sinh thiết SLN như một giải pháp thay thế ít bệnh tật hơn để bóc
tách toàn bộ hạch bạch huyết vùng đã thu hút được sức hút ở bệnh nhân ung thư
vú và u ác tính, nhưng cơng dụng của nó đối với các loại khối u khác vẫn chưa
được chứng minh. (Xem "Tổng quan về sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm
trong ung thư vú" và "Đánh giá và điều trị các hạch bạch huyết khu vực trong
khối u ác tính", phần 'Sinh thiết hạch bạch huyết'.)

11


Lập bản đồ SLN không được coi là một cách tiếp cận tiêu chuẩn để phân giai
đoạn nốt trong ung thư ruột kết và không thay thế phương pháp cắt hạch tiêu
chuẩn. Một phân tích tổng hợp và một đánh giá có hệ thống đã báo cáo rằng ánh
xạ SLN cho ung thư ruột kết có độ nhạy từ 78 đến 93 phần trăm và tỷ lệ âm tính
giả là 4 phần trăm (khoảng 0 đến 15 phần trăm) [37,38]. Một phân tích tổng hợp
khác của 11 nghiên cứu sử dụng chất đánh dấu mới hơn (màu xanh lục
indocyanine) báo cáo độ nhạy và độ đặc hiệu gộp là 64 và 65%.
Khi các LN được truy xuất bằng ánh xạ SLN được nghiên cứu bằng kỹ thuật hóa
mơ miễn dịch và / hoặc phân tử ("siêu phân giai đoạn"), sự gia tăng đã được báo

cáo ở 11 đến 29 phần trăm bệnh nhân bị ung thư ruột kết âm tính (bằng cách
nhuộm hematoxylin và eosin [H&E] tiêu chuẩn ) [40- 42]. Tuy nhiên, có sự
khơng chắc chắn xung quanh ý nghĩa tiên lượng của các vi mô này [23]. Bản
sửa đổi mới nhất năm 2017 (ấn bản thứ tám) của phân loại theo giai đoạn Khối
u, Nút, Di căn (TNM) xác định các micrometastases từ 0,2 đến 2 mm là bệnh N1
và những bệnh <0,2 mm (bao gồm các tế bào khối u cô lập) là bệnh N0 (i +).
(Xem "Bệnh lý và các yếu tố quyết định tiên lượng của ung thư đại trực tràng",
phần 'Các vi mô đệm'.)
Thử nghiệm Ung thư và Bệnh bạch cầu Nhóm B 80001 đã kiểm tra cả các hạch
bạch huyết Sentinel và nonsentinel của ung thư ruột kết bằng mô bệnh học tiêu
chuẩn và hóa mơ miễn dịch. Theo cả hai tiêu chí, việc kiểm tra các nút trọng
điểm khơng thể dự đốn chính xác sự hiện diện của di căn nút được xác định
theo quy ước hoặc di căn vi mô trong lưu vực nút [43].

CẮT BỎ RUỘT
Polyp ác tính - Phần lớn các bệnh ung thư đại trực tràng phát sinh từ các polyp
(u tuyến). Khả năng ác tính của u tuyến phụ thuộc vào kích thước, mơ học và
mức độ loạn sản của nó. Người ta tin rằng q trình chuyển đổi từ niêm mạc
bình thường thành u tuyến, loạn sản, và sau đó là ung thư xâm lấn mất nhiều
năm. Một loại ung thư xâm lấn, được xác định bằng sự xâm nhập của các tế bào
ác tính vào lớp dưới niêm mạc (T1), có khả năng di căn đến các hạch bạch huyết
và các vị trí xa. Người ta ước tính rằng 5% trường hợp cắt bỏ nội soi và 20% u

12


tuyến đại trực tràng không thể cắt bỏ qua nội soi có chứa ung thư xâm lấn
[44,45].
Việc quản lý một polyp ác tính có chứa ung thư biểu mơ xâm lấn phải được cá
nhân hóa. Xử trí qua nội soi là đủ đối với các polyp ác tính có cuống hoặc

khơng cuống có thể cắt bỏ một mảnh và khơng có đặc điểm nguy cơ cao nào sau
đây [1,46-48]:
 Đối với cả polyp có nhân và khơng có nhân:
 Mơ học biệt hóa kém [1,48].
 Xâm lấn bạch huyết [1,48].
 Sự chớm nở của khối u (các ổ tế bào ung thư biệt lập hoặc một cụm từ
năm tế bào ung thư trở xuống ở rìa xâm lấn của polyp) [48].
 Đối với các polyp có nhân, một bờ dương tính có thể được định nghĩa khác
nhau là ung thư hiện diện ở rìa cắt bỏ, ung thư trong vịng 1 mm tính từ rìa
cắt bỏ, hoặc ung thư trong vịng 2 mm tính từ rìa cắt bỏ [1,48].
 Đối với các polyp không được cắt bỏ, ung thư ở rìa cắt bỏ [1] hoặc độ sâu
xâm lấn dưới niêm mạc ≥1 mm [48].
Các polyp có một hoặc nhiều đặc điểm nguy cơ cao này có liên quan đến việc
tăng tỷ lệ ung thư cịn sót lại và / hoặc di căn hạch bạch huyết. Như vậy, sự hiện
diện của chúng cho thấy sự cần thiết phải cắt bỏ triệt để. Ngoài ra, bất kỳ bệnh
ung thư nào trong một tổn thương khơng có nhân hoặc có mơ bị cắt rời từng
mảng hoặc một polyp có mơ khơng được định hướng đúng trong khoa giải phẫu
bệnh để đưa ra đánh giá bệnh lý tối ưu đều là chỉ định phẫu thuật [48].
Nếu nghi ngờ ung thư xâm lấn tại thời điểm cắt polyp, bác sĩ nội soi thường xăm
vùng đó bằng cách tiêm một chất đánh dấu vĩnh viễn tại vị trí cắt polyp. Bằng
cách này, vị trí có thể được định vị trong q trình thăm dị phẫu thuật. Nếu khu
vực đó khơng được xăm vào thời điểm cắt polyp, việc cố gắng tìm kiếm vị trí
cắt polyp và xăm hình nên được thực hiện nội soi trước khi phẫu thuật. Nếu
không được, nên tiến hành nội soi đại tràng trong mổ để xác định sẹo cắt polyp.

13


(Xem "Xăm mình (Tattooing) và các phương pháp khác để khoanh vùng tổn
thương đường tiêu hóa".)

Các khối u xâm lấn qua lớp đệm (tổn thương từ T2 trở lên) không cịn được coi
là polyp ác tính mà là ung thư ruột kết thực sự và được phân giai đoạn và điều trị
phù hợp. (Xem phần 'Ung thư khu trú' bên dưới.)
Việc quản lý các polyp đại trực tràng ác tính cũng được thảo luận ở những nơi
khác. (Xem "Tổng quan về quản lý ung thư đại tràng nguyên phát", phần "Quản
lý ung thư biểu mô trong một polyp" và "Tổng quan về polyp đại tràng", phần
"Loạn sản hoặc ung thư cấp độ cao".)
Ung thư khu trú - Chỉ cắt bỏ từng đoạn có thể đủ để loại bỏ khối u nguyên
phát; tuy nhiên, có thể cần phải cắt bỏ rộng hơn để thực hiện phẫu thuật cắt
hạch vùng, đòi hỏi phải phân chia các mạch máu chính tại nguồn gốc của chúng
để cho phép loại bỏ các hạch bạch huyết trung gian và trung tâm dẫn lưu. Mức
độ của việc cắt bỏ phụ thuộc vào vị trí của khối u:
Manh tràng hoặc đại tràng phải - Phẫu thuật cắt bỏ khối u bên phải thường
được thực hiện đối với ung thư manh tràng và đại tràng lên, và đối với một số
bệnh ung thư cơ gấp gan (hình 3). Các nguyên tắc chung để thực hiện quy trình
phẫu thuật được mô tả ở phần khác. (Xem "Tổng quan về cắt bỏ ruột kết" và
"Cắt bỏ ruột phải và mở rộng: Kỹ thuật mở".)
Đại tràng ngang - Cắt đại tràng ngang là một thủ thuật ít được thực hiện, vì ung
thư thường nằm ở bên phải hoặc bên trái của đường giữa, và do đó, nên thực
hiện phẫu thuật cắt bỏ một nửa đại tràng (mở rộng bên phải hoặc bên trái) để cắt
bỏ hạch phù hợp. Phẫu thuật cắt bỏ mở rộng bên phải thường được thực hiện đối
với ung thư đoạn góc gan và đoạn gần đại tràng ngang (hình 4) [49]. Các nguyên
tắc chung để thực hiện quy trình phẫu thuật được mơ tả ở phần khác. (Xem
"Tổng quan về cắt bỏ đại tràng" và "Cắt bỏ đại tràng phải và mở rộng bên phải:
Kỹ thuật mở".)
Trong trường hợp ung thư giữa đại tràng ngang "thực sự", phẫu thuật cắt đại
tràng ngang có thể được thực hiện. Phẫu thuật cắt đại tràng ngang có thể được
thực hiện đối với ung thư giữa đại tràng ngang miễn là có thể lấy được biên độ

14

cắt phù hợp và cắt hạch phù hợp (hình 5). Đại tràng ngang được nối với các
mạch máu đại tràng giữa và mạc treo của nó. Tuy nhiên, bác sĩ phẫu thuật phải
đảm bảo rằng phẫu thuật cắt hạch bạch huyết được thực hiện đầy đủ và khơng có
sự căng tại chỗ nối. Nếu bất kỳ yếu tố nào trong số này không được đáp ứng,
bệnh nhân tốt nhất nên được phẫu thuật bằng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ
một nửa đại tràng mở rộng bên phải hoặc bên trái.
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Hàn Quốc trên 1066 bệnh nhân bị ung thư
đại tràng ngang, 70,4% đã trải qua phẫu thuật cắt mở rộng bên phải, 11,9% cắt
đại tràng ngang và 17,7% cắt mở rộng bên trái, dựa theo quyết định của bác sĩ
phẫu thuật [50]. Một phân tích phù hợp với xu hướng cho thấy khơng có sự khác
biệt đáng kể về tỷ lệ sống sót tổng thể hoặc không bệnh tật sau khi cắt đại tràng
ngang và cắt bỏ mở rộng. Trong phân tích đa biến, chỉ có bệnh có hạch dương
tính (tỷ lệ nguy cơ [HR] 2.035, 95% CI 1.188-3.484), khối u có hình thái loét
(HR 3.643, 95% CI 1.132-11.725) và sự hiện diện của xâm lấn mạch máu (HR
2.569 , KTC 95% 1,455-4,538) tiên lượng khả năng sống sót kém.
Đoạn cong góc lách - Ung thư đại tràng tại chỗ uốn cong góc lách chủ yếu di
căn đến các hạch bạch huyết dọc theo cuống trái [51] nhưng đôi khi cũng dọc
theo động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và các nhánh của nó [52,53]. Do đó,
mức độ tối ưu của phẫu thuật cắt bỏ cịn nhiều tranh cãi. Ung thư đại tràng góc
lách có thể được quản lý bằng phương pháp phẫu thuật cắt bỏ 1 nửa đại tràng
bên trái, phương pháp cắt bỏ mở rộng bên trái hoặc phương pháp cắt bỏ mở rộng
bên phải.
• Phẫu thuật cắt bỏ nửa đại tràng bên trái bao gồm việc phân chia nhánh trái
của động mạch đại tràng giữa (tại chỗ bắt đầu phân nhánh từ động mạch đại
tràng giữa) và động mạch đại tràng bên trái (tại chỗ bắt đầu phân nhánh từ
động mạch mạc treo tràng dưới [IMA]; với IMA vẫn còn nguyên vẹn). Đoạn
xa đại tràng ngang, đại tràng góc lách và đại tràng xuống được cắt bỏ
[51,52,54-56].

• Cắt bỏ mở rộng bên trái nối nhánh trái của động mạch đại tràng giữa và gốc
của IMA với việc cắt bỏ đoạn xa đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng
xuống và đại tràng sigma.

15


• Cắt bỏ mở rộng bên phải, còn được một số người gọi là cắt bỏ tổng phụ,
tương tự như hồi tràng đoạn cuối, đại tràng ngang phải và đại tràng xuống
đoạn gần. Các động mạch hồi-đại tràng, đại tràng phải, đại tràng giữa và đại
tràng trái được thắt lại. Kết nối ruột non đến đại tràng xuống hoặc đại tràng
sigma, hoặc trực tràng, được thực hiện [51,52,54-56].
Quyết định về việc thực hiện thủ thuật nào sẽ phụ thuộc vào một số yếu tố, bao
gồm hình ảnh trước khi phẫu thuật (đặc biệt chú ý đến sự phân bố của hạch),
cung cấp máu đầy đủ và chú ý đến vôi hóa tại nguồn gốc của mạch máu, liệu
khối u có cản trở hay không , khả năng mắc hội chứng di truyền (hội chứng
Lynch), sở thích của bác sĩ phẫu thuật và tình trạng chức năng của bệnh nhân.
Cuối cùng, quyết định thực hiện thủ thuật nào sẽ bị ảnh hưởng bởi khả năng
thực hiện phẫu thuật cắt hạch phù hợp và nối thông mạch máu không căng mạch
tốt. Không có sự khác biệt đáng kể về kết quả ung thư học (ví dụ, sản lượng
hạch bạch huyết, tỷ lệ R0 và tỷ lệ sống sót) [54-57].
Hầu hết thời gian, quy trình phẫu thuật đối với ung thư uốn cong lách phải là
phẫu thuật cắt bỏ khối u bên trái với nối đại tràng xích ma ở đoạn xa đi xuống
hoặc đại tràng xích ma. Trong một đánh giá có hệ thống về 12 nghiên cứu hồi
cứu (569 bệnh nhân), 23% đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ mở rộng bên phải và
77% đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ 1 nửa dại tràng bên trái [56]. Các mạch máu
đại tràng trái, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và nhánh trái của động mạch đại
tràng giữa nên được phân chia. Nếu khơng có hạch ở gốc của động mạch mạc
treo tràng dưới thì có thể bảo tồn mạch này, nhưng phải thắt các động mạch đại
tràng trái (nhánh lên). Sự lựa chọn giữa cắt bỏ 1 nửa đại tràng bên trái và cắt đại

tràng bên trái mở rộng chủ yếu dựa vào vị trí của tổn thương và sự phân bố của
hạch.
Nếu có sự tắc nghẽn đại tràng hoặc có khả năng mắc hội chứng Lynch, thì việc
cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ đại tràng mở rộng bên phải được thực hiện nối với
đoạn xa đại tràng xuống hoặc đại tràng xích-ma [56], hoặc thậm chí nối trực
tràng, nối thơng trong trường hợp nghi ngờ có hội chứng Lynch . Một số bác sĩ
phẫu thuật thích phẫu thuật cắt bỏ đại tràng mở rộng bên phải vì ít căng thẳng
hơn trên đường nối và cung cấp mạch máu tốt hơn về mặt lý thuyết. Tuy nhiên,

16


nhược điểm của phương pháp phẫu thuật cắt bỏ đại tràng mở rộng bên phải là
van hồi manh tràng bị cắt bỏ và bệnh nhân sẽ đi tiêu thường xuyên hơn. Mặc dù
hầu hết thời gian ruột thích nghi và bệnh nhân cuối cùng cũng hoạt động tốt,
nhưng đây là điều cần xem xét ở người lớn tuổi vì những bệnh nhân này có thể
gặp nhiều vấn đề hơn với chức năng ruột và đơi khi thậm chí có thể cần thuốc
kích thích hoặc thuốc để giảm nhu động ruột.
Đại tràng trái - Cắt bỏ đại tràng trái thích hợp cho các khối u ở đại tràng ngang
đoạn xa hoặc đại tràng xuống và cho những bệnh nhân được chọn mắc ung thư
đại tràng sigma đoạn gần (hình 6 và hình 2A). Ở một số bệnh nhân chọn lọc, có
thể thực hiện cắt bỏ một đoạn miễn là đạt được đủ biên độ cắt bỏ và cắt bỏ hạch.
Các nguyên tắc chung để thực hiện quy trình phẫu thuật được mô tả ở phần
khác. (Xem "Cắt bỏ đại tràng bên trái: Kỹ thuật mở" và "Các kỹ thuật xâm lấn
tối thiểu: Cắt bỏ đại tràng trái/xích ma và cắt bỏ trực tràng".)
Đại tràng sigma - Đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng
sigma là thích hợp (hình 7). Động mạch mạc treo tràng dưới được phân chia tại
điểm gốc của nó, và tiến hành bóc tách ngay dưới các mạch trực tràng trên về
phía khung chậu cho đến khi có được các bờ phù hợp.
Ung thư đại tràng đồng bộ - Ung thư đồng bộ là ung thư đại tràng nguyên phát

thứ hai được chẩn đốn cùng lúc hoặc trong vịng một năm kể từ khi chỉ số ung
thư được chẩn đốn [58]. Nó xuất hiện khoảng 4 phần trăm trong các trường hợp
ung thư đại tràng lẻ tẻ [3].
Ung thư đại tràng đồng bộ có thể được điều trị bằng hai lần cắt bỏ riêng biệt
hoặc một lần cắt bỏ mở rộng; Có thể thực hiện cắt tổng phụ hoặc cắt toàn bộ đại
tràng trong ổ bụng nếu có khối u đồng bộ ở bên phải và bên trái của đại tràng
(hình 8).
Mức độ cắt bỏ cũng bị ảnh hưởng bởi bất kỳ bệnh lý đại tràng cơ bản nào. Ví
dụ, ung thư biểu mô ở bệnh nhân bị viêm loét đại tràng mãn tính thường được
điều trị bằng phương pháp cắt bỏ đại tràng có hoặc khơng có nối thơng túi hồi
tràng với hậu môn (IPAA) [59]. Đối với bệnh nhân ung thư đại trực tràng không
nhiễm trùng di truyền (HNPCC, hội chứng Lynch) có biểu hiện ung thư đại

17


tràng, cắt tồn bộ đại tràng trong ở bụng có cân nhắc đến cắt bỏ tử cung và cắt
vòi trứng hai bên ở nữ là thủ thuật được lựa chọn [60]. Cắt toàn bộ đại tràng
trong ổ bụng hoặc cắt bỏ phần tử cung bằng IPAA là những thủ thuật có thể
được áp dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) và
đa u kết hợp với MUTYH. (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng
không nhiễm trùng di truyền): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán" và "Bệnh đa
polyp tuyến liên quan đến MUTYH", phần 'Giám sát ung thư đại trực tràng'.)
Ung thư tiến triển tại chỗ - Khoảng 10 phần trăm bệnh nhân ung thư đại tràng
có sự xâm lấn của các cơ quan tiếp giáp hoặc kết dính viêm liên quan đến các
cấu trúc lân cận. Cắt bỏ khối u của các cấu trúc liền kề được chỉ định nếu có sự
gắn kết hoặc thâm nhiễm của khối u vào bất kỳ cơ quan hoặc cấu trúc nào. Mặt
phẳng kết dính giữa khối u đại tràng và (các) cơ quan lân cận khơng được phá
vỡ, bởi vì 34 đến 84 phần trăm kết dính này là ác tính và việc cắt bỏ khối u có
thể làm giảm thêm tiên lượng [61-63].

Các hướng dẫn từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [64], Viện
Ung thư Quốc gia (NCI), và Hiệp hội Bác sĩ Phẫu thuật Đại trực tràng và Trực
tràng Hoa Kỳ, cũng như các chỉ số hoạt động chất lượng cho phẫu thuật ung thư
đại trực tràng do một nhóm độc lập phát triển, nhấn mạnh rằng phẫu thuật phù
hợp Xử trí ung thư đại tràng phát triển xuyên qua thành ruột vào các cấu trúc
hoặc cơ quan lân cận (ví dụ, bệnh T4) nên bao gồm cắt bỏ đa vùng với biên độ
âm của cấu trúc lân cận (cắt bỏ R0) [19,33,34].
Cắt bỏ đa ổ có liên quan đến cải thiện kiểm soát cục bộ và tỷ lệ sống thêm [6570]. Ví dụ, trong số 121 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ đa màng cứng
cho bệnh ung thư đại tràng tiến triển tại chỗ từ năm 2007 đến năm 2014, 93% đã
được cắt bỏ R0. Tỷ lệ sống sót chung trong 5 năm ước tính là 70,8%; bệnh tái
phát được chẩn đoán ở 20 phần trăm bệnh nhân sau thời gian theo dõi trung bình
28 tháng [71]. Trong một số loạt, kết quả lâu dài có thể so sánh với kết quả của
những bệnh nhân được cắt bỏ tiêu chuẩn khơng có dính các cơ quan lân cận
[66,68], mặc dù tỷ lệ bệnh tật chu phẫu có thể cao hơn [66].
Nếu bác sĩ phẫu thuật dự kiến cần xạ trị hậu phẫu, nên xem xét việc đặt các kẹp
phẫu thuật ở rìa khối u được cắt bỏ để điều trị trực tiếp tốt hơn.

18


Đơi khi, nếu có sẵn mạc nối, một nắp omental có thể được sử dụng để cố gắng
loại bỏ ruột từ trường bức xạ . (xem "Overview of the management of primary
colon cancer", section on 'Benefit of postoperative radiation therapy'.)
Bệnh di căn đồng bộ - Chỉ định và trình tự cắt bỏ ruột kết ở
những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn IV được thảo luận dưới đây. (Xem
'Metastatic disease' below.)

BỆNH PHỨC TẠP
Đối với bệnh nhân có các biến chứng liên quan đến khối u nguyên phát (ví dụ:
chảy máu, tắc nghẽn,thủng), quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải tùy cá

nhân phụ thuộc vào biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu cũng như tình trạng
bệnh của bệnh nhân. Bệnh nhân bị khối u đục và viêm phúc mạc tổng quát cần
phẫu thuật khẩn cấp; tuy nhiên, tùy thuộc vào tình huống lâm sàng, huyết động
bệnh nhân ổn định với một áp xe khu trú, ruột tắc nghẽn, hoặc chảy máu đường
tiêu hóa nhẹ đến trung bình có lợi từ việc đánh giá theo giai đoạn xác định sự
lựa chọn và trình tự điều trị.
 Đối với những bệnh nhân khơng có bệnh di căn, phẫu thuật cắt bỏ là mục
tiêu điều trị, sử dụng một trong hai cách tiếp cận giai đoạn hoặc hai giai
đoạn. (Xem 'Colonic perforation' below and 'Colonic obstruction' below)
 Đối với những bệnh nhân bị di căn đồng bộ, có thể lựa chọn hóa trị liệu
toàn thân hoặc cắt bỏ các tổn thương di căn. Mục tiêu của điều trị là kiểm
soát các biến chứng trước mắt, có thể liên quan đến việc cắt bỏ khối u
nhưng có thể bao gồm lựa chọn khơng phẫu thuật (ví dụ, đặt stent để giảm
tắc nghẽn, thắt mạch máu để cầm máu). (Xem See 'Synchronous colon
cancer' above and 'Palliative surgery' below.)
 Bệnh nhân có di căn khơng thể cắt bỏ được kiểm soát làm nhẹ các triệu
chứng của họ. (Xem 'Metastatic disease' below.)
Xuất huyết đại tràng - Mặc dù ung thư đại tràng thường liên quan đến mất máu
mãn tính, chảy máu đại tràng ồ ạt cấp tính là một biến chứng hiếm gặp nhưng có

19


khả năng gây tử vong. Bệnh nhân xuất hiện với xuất huyết tiêu hóa dưới ồ ạt nên
cần được hồi sức và xác định nơi chảy máu khu trú bằng chụp cắt lớp vi tính
(CT) động mạch, chụp động mạch thông thường, hoặc nội soi đại
tràng. (Xem (See "Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults".)
Xử trí tích cực ban đầu là cầm máu nên được thực hiện bằng các phương pháp
không phẫu thuật như nội soi đại tràng hoặc thắt mạch máu [ 72,73]. Cần can
thiệp phẫu thuật nếu các phương pháp không phẫu thuật không xác định được vị

trí hoặc kiểm sốt chảy máu, trong trường hợp đó nên thực hiện cắt bỏ khối u.
Thủng đại tràng - Bệnh nhân bị ung thư đại tràng có khả năng sống sót kém
hơn so với ung thư đại tràng khơng thủng [74].
Các lựa chọn điều trị ở bệnh nhân bị thủng khối u phụ thuộc vào tổng trạng của
bệnh nhân tình trạng và liệu viêm phúc mạc là khu trú hay lan tỏa. Nếu bệnh
nhân ổn định và không viêm phúc mạc lan tỏa, cắt bỏ khối u với một nối thơng
ngun phát có thể được thực hiện trong ứng viên phẫu thuật thích hợp. Nối
mạch máu sơ cấp khơng được thực hiện trong bệnh cảnh lâm sàng của viêm
phúc mạc lan tỏa hoặc thủng tự do và / hoặc nếu bệnh nhân có tình trạng khơng
ổn định (Xem "Overview of gastrointestinal tract perforation".)
Đối với những bệnh nhân bị áp xe hoặc tụ dịch khu trú, có thể dẫn lưu qua
da. Tuy nhiên, nếu như thực hiện dẫn lưu qua ổ bụng, thì có khả năng tạo mầm
mống từ ống dẫn lưu (there is a potential for seeding of the drain tract), và do
đó, tại thời điểm cắt bỏ dứt điểm, ống dẫn lưu và bờ thành bụng sẽ cần phải
được nối lại. Tương tự, thủng có thể khiến khối u dính vào các cơ quan khác và
có thể cần phải cắt bỏ khối u.
Tắc ruột - Việc quản lý tối ưu ung thư đại tràng phụ thuộc vào tình trạng của
bệnh nhân và vị trí khối u. Tùy lựa chọn phẫu thuật ngay lập tức so với nội soi
nén stent sau đó là phẫu thuật cách quãng.
Đối với các bệnh nhân phẫu thuật, các lựa chọn phẫu thuật bao gồm cắt bỏ khối
u với một nối thông sơ cấp có hoặc khơng có mở đoạn gần tạm thời (a
temporary proximal diversion), cắt bỏ mà không nối thông và với cắt đại tràng
kết thúc và mở đoạn gần với lỗ rò nhầy hoặc cắt đại tràng quai để làm ổn định

20


tình hình, tiếp theo chọn phần thích hợp cắt bỏ dứt điểm ở lần phẩu thuật thứ
hai. (resection without an anastomosis and with an end colostomy, and proximal
diversion with a mucous fistula or a loop colostomy to temporize the situation,

followed by elective definitive resection at a second operation.)
Nói chung, phương pháp điều trị phẫu thuật được ưu tiên là cắt bỏ tổn thương
gây tắc nghẽn và nối liền mạch có hoặc khơng có chuyển hướng gần, nhưng việc
lựa chọn (các) thủ thuật phụ thuộc vào vị trí của khối u và các yếu tố khác
(xem "Overview of mechanical colorectal obstruction", section on 'Surgical
management'):
 Đối với những bệnh nhân bị ung thư tắc nghẽn bên phải, có thể thực hiện
cắt bỏ phần bên phải hoặc phần mở rộng bên phải và nối thông ileocolonic
nguyên phát mà không cần chuyển hướng đoạn gần vì đại tràng phải và đại
tràng ngang có số lượng vi khuẩn thấp.
 Một số nghiên cứu gợi ý rằng việc che lấp các tổn thương bên trái cũng có
thể được quản lý an tồn bằng quy trình một giai đoạn với tỷ lệ bệnh tật
chấp nhận được [75,76]. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu trên 243 bệnh
nhân liên tiếp trải qua phẫu thuật cấp cứu tắc nghẽn ung thư ruột kết tại
Bệnh viện Queen Mary ở Hồng Kơng, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện hoặc tỷ lệ rò nối nối giữa những
bệnh nhân được phẫu thuật cắt nối và nối thông nguyên phát bất kể vị trí
khối u (bên phải so với bên trái) [75]. Tuy nhiên, nhiều bác sĩ phẫu thuật
thường thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng chuyển hướng đoạn gần tạm thời
sau khi cắt bỏ khối ung thư ruột kết bên trái gây tắc nghẽn.
Đối với những bệnh nhân khơng thích hợp để phẩu thuật, một cách xử trí tạm
thời đối với ung thư tắc ngẽn là nội soi đặt một stent kim loại giãn nở. Một phân
tích tổng hợp về bảy thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy 77% bệnh nhân đã đặt
stent thành công, và những người được điều trị bằng cách đặt stent có tỷ lệ nối
tiếp nguyên phát cao hơn và tỷ lệ thấp hơn cắt tử cung vĩnh viễn nhưng tỷ lệ tử
vong tương tự so với những bệnh nhân được phẫu thuật.

21

Tuy nhiên, 7% bệnh nhân bị thủng đại tràng khi đặt stent; 14% khác có lỗ thủng
"im lặng" (có) được phát hiện trong mẫu vật phẫu thuật cắt bỏ [77]. Mộí lo ngại
về giảm khả năng sống sót ở những bệnh nhân bị thủng do đặt stent dẫn đã khiến
nhiều hiệp hội nội soi khuyến cáo không nên đặt stent cho những bệnh nhân bị
tắc nghẽn nhưng có khả năng phẫu thuật. Các hiệp hội tương tự đã khuyến nghị
đặt stent ở những đối tượng khả năng phẩu thuật kém [78,79]. ( xem 'With
symptomatic primary colon cancer' below).
Đặt stent đường ruột trong trường hợp tắc nghẽn do ung thư được xem xét
riêng. (xem"Enteral stents for the management of malignant colorectal
obstruction".)
Thời điểm đóng hậu mơn nhân tạo - Mặc dù phục hồi tính liên tục của ruột
bằng cách căng -nối thơng nguyên phát không căng là lý tưởng cho bệnh nhân
phẫu thuật cắt bỏ, bệnh nhân phức tạp bệnh có thể phải cắt đại tràng. (Xem
'Colonic perforation' above and 'Colonic obstruction' above)
Nếu phẫu thuật hậu môn nhân tạo được thực hiện tại thời điểm phẫu thuật đại
tràng chính, thời điểm đóng lỗ thoát phụ thuộc vào các yếu tố khác nhau. Quan
trọng nhất, giải quyết và phục hồi sau các biến cố dẫn đến quyết định tạo lỗ
thơng khí (ví dụ: thủng, viêm phúc mạc toàn thể, tắc nghẽn, và tim mạch không
ổn định) phải được thực hiện. Nếu thực hiện hóa trị hổ trợ, đóng miệng hậu mơn
nên được trì hỗn để tránh sự chậm trễ điều trị khơng cần thiết.
Nếu một đường nối chính được thực hiện, nó nên được nghiên cứu về tính tồn
vẹn và tính sáng chế trước khi đóng lỗ thốt. Nếu tồn bộ đại tràng khơng được
đánh giá trước khi hình thành khối u do tình huống khẩn cấp hoặc do khối u cản
trở, nội soi đại tràng được chỉ định trước khi phẫu thuật đóng hậu mơn nhân tạo.
Việc đóng hậu mơn nhân tạo cũng đc thảo luận trong một chủ đề khác.

DI CĂN
Việc quản lý ban đầu những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn IV được cá nhân
hóa. Nói chung, sự lựa chọn và trình tự điều trị được hướng dẫn bởi sự hiện diện

22


hoặc vắng mặt của các triệu chứng hoặc biến chứng liên quan đến khối u nguyên
phát và liệu các tổn thương di căn có khả năng cắt bỏ được hay khơng.
Di căn có thể cắt bỏ
Di căn gan hoặc phổi - Ở những bệnh nhân với những di căn có tiềm năng
cao có thể cắt bỏ ở gan hoặc phổi, một cách tiếp cận phẫu thuật xâm lấn (an
aggressive surgical approach) được cho phép cho cả vị trí nguyên phát và vị trí
di căn. Mặc dù tiến trình điều trị có thể khác nhau, đa số những bệnh nhân phù
hợp về mặt y tế (medically fit patients) với di căn gan và/hoặc phổi có thể cắt bỏ
sẽ được hưởng lợi từ phẫu thuật cắt bỏ những khối di căn [80,81]. (Xem
"Phương pháp tại chỗ (locoregional methods) để quản lý và giảm nhẹ ở những
bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần ‘Quản lý ung thư
nguyên phát’ (Locoregional methods for management and palliation in patients
who present with stage IV colorectal cancer - UpToDate) và "Quản lý ung thư
đại trực tràng di căn gan có thể cắt bỏ" (Management of potentially resectable
colorectal cancer liver metastases - UpToDate) và "Phẫu thuật cắt bỏ di căn
phổi: Lợi ích, chỉ định, đánh giá trước phẫu thuật và kỹ thuật" (Surgical
resection of pulmonary metastases: Benefits, indications, preoperative
evaluation, and techniques - UpToDate) và "Phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi: Kết
quả mô học", phần 'Ung thư đại trực tràng' (Surgical resection of pulmonary
metastases: Outcomes by histology - UpToDate).
Di căn buồng trứng biệt lập - Di căn buồng trứng biệt lập xảy ra ở khoảng
3-8% phụ nữ bị ung thư đại tràng, cả tại thời điểm chẩn đoán ung thư đại trực
tràng và cũng là một vị trí hậu quả của sự lan rộng bệnh [82,83]. Mặc dù người
ta thường thừa nhận rằng những di căn buồng trứng (đặc biệt là khởi phát đồng
bộ và hai bên) là một yếu tố tiên lượng kém, việc cắt bỏ hoàn toàn những khối di
căn buồng trứng biệt lập có thể cải thiện tỷ lệ sống cịn. Nếu một buồng trứng bị
bệnh, nên thực hiện cắt bỏ buồng trứng hai bên vì lợi ích sống sót [83]. Cắt bỏ

những di căn buồng trứng rõ ràng về mặt lâm sàng được thảo luận ở những bài
viết khác. (Xem "Phương pháp tại chỗ để quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh
nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Di căn buồng trứng'

23


(Locoregional methods for management and palliation in patients who present
with stage IV colorectal cancer - UpToDate))
Phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng dự phịng ở những buồng trứng bình thường trong
q trình cắt bỏ ung thư đại tràng ngun phát khơng được khuyến cáo, vì khơng
có dữ liệu nào cho thấy lợi thế sống sót cho thủ thuật này.
Ung thư biểu mô phúc mạc biệt lập - Ở 35% bệnh nhân ung thư đại tràng di
căn, di căn chỉ giới hạn ở phúc mạc [84,85]. Ở những bệnh nhân này, các quyết
định điều trị nên được cá nhân hóa và thực hiện với sự phối hợp nhiều chuyên
ngành (made with multidisciplinary input); các lựa chọn bao gồm hóa trị tồn
thân và phẫu thuật giảm tế bào (cytoreductive surgery) với hóa trị liệu trong
phúc mạc, gần đây hơn lý tưởng trong một thử nghiệm lâm sàng, cả hai đều
được thảo luận thêm trong một chủ đề khác. (Xem "Phương pháp tại chỗ để
quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn
IV" (Locoregional methods for management and palliation in patients who
present with stage IV colorectal cancer - UpToDate).)
Di căn không thể cắt bỏ - Trong bối cảnh bệnh di căn không thể cắt bỏ, bệnh
nhân được quản lý theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc biến
chứng liên quan đến vị trí nguyên phát và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
(Xem phần 'Bệnh phức tạp' ở trên và phần 'Phẫu thuật giảm nhẹ' bên dưới.)
Với ung thư đại tràng nguyên phát không có triệu chứng - Có nên cắt bỏ
khối u nguyên phát ở những bệnh nhân khơng có triệu chứng có những di căn
không thể cắt bỏ hay không là điều gây tranh cãi. Với nguy cơ tương đối thấp
của chảy máu (3 phần trăm) hoặc tắc nghẽn / thủng (7 đến 14 phần trăm), và tỷ

lệ bệnh tật chu phẫu tương đối cao, bệnh nhân giai đoạn IV khơng có triệu
chứng có thể được quản lý bảo tồn ban đầu [86-93]. Chúng tôi đồng ý với các
hướng dẫn từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia [64] đề nghị khơng thực
hiện cắt bỏ đại tràng trừ khi có nguy cơ sắp phát triển các biến chứng đáng kể.
(Xem "Phương pháp tại chỗ để quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân ung thư
đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Khơng có triệu chứng' (Locoregional methods
for management and palliation in patients who present with stage IV colorectal
cancer - UpToDate).)

24


Một thử nghiệm ngẫu nhiên của Nhật Bản chỉ được cơng bố dưới dạng tóm tắt
cho thấy cắt bỏ khối u ngun phát sau đó hóa trị khơng có lợi thế sống sót so
với hóa trị liệu một mình [94]. Phát hiện này ủng hộ việc quản lý không phẫu
thuật như là tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân khơng có triệu chứng với ung
thư đại tràng di căn khơng thể chữa được.
Với ung thư đại tràng nguyên phát có triệu chứng - Đối với bệnh nhân có
triệu chứng với bệnh di căn tiến triển không thể cắt bỏ, phẫu thuật hạn chế để
quản lý các biến chứng là một lựa chọn trong các ứng cử viên phẫu thuật có
nguy cơ tốt (in goodrisk surgical candidates). Nếu bệnh nhân không phải là ứng
cử viên phẫu thuật vì bệnh đi kèm, (các) nguy cơ phẫu thuật cao, tuổi thọ giảm
hoặc từ chối phẫu thuật, các lựa chọn khơng phẫu thuật (ví dụ: đặt stent) được
ưu tiên. (Xem "Phương pháp tại chỗ để quản lý và giảm nhẹ ở những bệnh nhân
ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần "Lựa chọn giảm nhẹ không phẫu
thuật" (Locoregional methods for management and palliation in patients who
present with stage IV colorectal cancer - UpToDate).)

PHẪU THUẬT GIẢM NHẸ
Các phương pháp phẫu thuật giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư đại tràng hoặc

trực tràng có triệu chứng với bệnh di căn không thể chữa khỏi bao gồm:
● Cắt bỏ ung thư và nối thông sơ cấp (Resection of cancer and primary
anastomosis)
● Cắt đại tràng kết thúc chuyển hướng với lỗ rò nhầy (Diverting end colostomy
with mucous fistula)
● Thủ thuật bắc cầu
Đối với những bệnh nhân có thể chịu đựng được một thủ thuật trong ổ bụng, thủ
thuật giảm nhẹ tối ưu là cắt bỏ với một nối thông sơ cấp. Tuy nhiên, cắt bỏ hoặc
nối thông ngun phát có thể khơng thể thực hiện được trong tất cả các bối cảnh
lâm sàng vì bệnh cục bộ lan rộng liên quan đến các cấu trúc lân cận hoặc các
bệnh đi kèm nghiêm trọng. Trong những tình huống này, phẫu thuật cắt bỏ đại
tràng kết thúc chuyển hướng với sự tạo ra một lỗ rò nhầy là thủ thuật được lựa

25