UNG THƯ TRỰC TRÀNG NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ
BỘ MÔN UNG BƯỚU

CHUYÊN ĐỀ:
UNG THƯ TRỰC TRÀNG:
NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Nhóm 18 – YB42

Cần Thơ 2021


DANH SÁCH NHÓM 18
STT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Họ và tên
Nguyễn Thị Tú Uyên
Lý Triều Hương
Phạm Nguyễn Quang Minh
Bùi Thị Ngọc Bích
Nguyễn Hồi Thịnh
Ngơ Ái Phương

Phạm Hồng Thắng
Nguyễn Ngọc Mai Trâm
Phạm Thị Mỹ Trinh
Lê Quốc Kiệt

MSSV
1653010496
1653010489
1653010491
1653010733
1653010969
1653010493
1653010577
1653010621
1653010665
1653010575

UNG THƯ TRỰC TRÀNG
NHỮNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Tác giả: Ronald Bleday.MD, David Shibata.MD
Biên tập: Martin Weiser.MD
Phó biên tập: Wenliang Chen.MD.PhD
PHẦN GIỚI THIỆU
Phẫu thuật là nền tảng của liệu pháp điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng [1].
Tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng, kích thước và vị trí của ban đầu của khối u, ung
thư trực tràng có thể được điều trị bằng cách cắt bỏ u tại chỗ hoặc triệt căn.Phẫu
thuật cắt bỏ u tại chỗ thường được thực hiện qua đường hậu môn. Với phương pháp
cắt bỏ triệt căn được thực hiện qua đường bụng với thủ thuật cắt bỏ cơ vòng hoặc
cắt bỏ tầng sinh môn. Ung thư trực tràng đã xâm lấn sang các cơ quan lân cận có
thể cần được cắt bỏ đa vùng.

Trong chủ đề này, chúng em giới thiệu các phương pháp phẫu thuật khác nhau được
sử dụng để điều trị ung thư trực tràng. Cách tiếp cận từng bước để chọn phẫu thuật


thích hợp được dựa vào một thuật tốn và được mô tả trong một chủ đề khác
(algorithm 1). (Xem ở "Overview of the management of rectal adenocarcinoma",
phần 'Management according to initial clinical stage'.)
Giải phẫu phẫu thuật của trực tràng, các nguyên tắc chung của phẫu thuật ung thư
trực tràng, các lựa chọn phương pháp phẫu thuật (mổ hở so với nội soi), và điều trị
ung thư biểu mô tế bào vảy trực tràng nguyên phát được thảo luận trong các chủ đề
khác. (Xem ở "Rectal cancer: Surgical principles" và "Minimally invasive
techniques: Left/sigmoid colectomy and proctectomy" và "Treatment of anal
cancer", section on 'Rectal squamous cell cancers'.)
PHẪU THUẬT CẮT U TẠI CHỖ
Phẫu thuật cắt bỏ u tại chỗ là một liệu pháp thích hợp cho những bệnh nhân bị ung
thư trực tràng giai đoạn đầu khơng có nguy cơ cao và những người mắc thêm nhiều
bệnh nặng khác nhưng không đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật triệt căn
(algorithm 1).
Phẫu thuật cắt u tại chỗ cho phép loại bỏ cả khối u và mô trực tràng lận cận trong
một mẫu bệnh phẩm (tức là cắt bỏ toàn bộ chiều dày) mà khơng có mảnh khối u sót
lại, cho phép nhuộm mẫu bệnh phẩm để đánh giá bệnh lý, biệt hóa của mô bệnh
học, các mạch máu liên quan và độ xâm lấn. Tuy nhiên, nó khơng loại bỏ hoặc
phân giai đoạn các hạch lympho của mạc treo trực tràng và do đó có thể bỏ sót di
căn hạch hoặc tế bào khối u trong mạc treo trực tràng. (Xem ở "Overview of the
management of rectal adenocarcinoma", phần 'Clinical/pathologic T1N0' và
"Overview of the management of rectal adenocarcinoma", phần 'Clinical T2N0'.)
Tiêu chuẩn để phẫu thuật cắt u tại chỗ - Bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn
sớm mà đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn dưới đây thì đủ điều kiện để phẫu thuật cắt u
tại chỗ [2-7]:
•

•
•
•
•
•
•

Ung thư bề mặt trực tràng giai đoạn T0 hoặc T1 (bảng 1).
Khối u có đường kính dưới 3 cm.
Khối u chiếm <30% chu vi lịng ruột.
Khối u di động và khơng cố định.
Có thể làm sạch hoàn toàn với phẫu thuật cắt u tại chỗ.
Các đặc điểm mô học thuận lợi dựa trên sinh thiết (tức là ung thư biệt hóa từ
tốt đến trung bình, khơng có xâm lấn mạch bạch huyết hoặc thần kinh).
Khơng có bằng chứng di căn đến các hạch vùng trên X quang (N0).


•

Bệnh nhân tuân thủ theo dõi hậu phẫu tích cực.

Bệnh nhân mắc các bệnh nặng hơn (ví dụ, cT2 hoặc cao hơn) cũng có thể được
điều trị bằng cách cắt bỏ cục bộ sau khi được tư vấn đầy đủ, nếu họ [8,9]:
•
•
•

Có các bệnh lý đi kèm gây cản trở bất kỳ cuộc phẫu thuật mở bụng nào.
Từ chối mọi phẫu thuật mở bụng
Tuổi thọ ngắn do các bệnh ung thư di căn

Bệnh nhân mắc bệnh tiến triển nặng hơn (T2 hoặc cao hơn) có thể có lợi hơn từ liệu
pháp hỗ trợ trước khi tiến hành phẫu thuật cắt u tại chỗ và có thể được tiến hành
thêm phẫu thuật hoặc điều trị hổ trợ sau phẫu thuật cắt u tại chỗ, tùy thuộc vào giai
đoạn bệnh học cuối cùng.(Xem “Overview of the management of rectal
Adenocarcinoma”, phần 'Clinical T2N0'.)
Những kỹ thuật của phương pháp cắt u tại chỗ - Ung thư trực tràng có thể được
cắt bỏ tại chỗ bằng kỹ thuật cắt u qua hậu môn (TAE) hoặc phẫu thuật cắt u qua nội
soi bằng đường hậu môn (TES).Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào vị trí khối u
và chun mơn của bác sĩ phẫu thuật, những điều này sẽ được thảo luận thêm ở
những nơi khác.(Xem ở "Transanal endoscopic surgery (TES)".
Phương pháp cắt u qua đường hậu môn (TAE) – Trước đây, ung thư trực tràng
thấp thường được cắt bỏ bằng kỹ thuật TAE [6,10].Nhưng hiện nay, TAE ít phổ
biến hơn nhưng vẫn cịn được sử dụng để loại bỏ tại chỗ các thương tổn ngoại biên
trong ống hậu môn hoặc khi không đủ thiết bị phẫu thuật nội soi qua đường hậu
môn hoặc thiếu trình độ chun mơn.
Nhược điểm của TAE đơn thuần là tỷ lệ tái phát cao, dao động từ 0% đến 31%, có
thể ảnh hưởng đến khả năng chữa khỏi hồn toàn [11-13]. Trong một nghiên cứu
gần đây trên 291 bệnh nhân ung thư trực tràng T1M0 khối u cách rìa hậu mơn trong
vịng 15 cm, những bệnh nhân được điều trị bằng TAE mà khơng có liệu pháp điều
trị hỗ trợ có nhiều khả năng có sót biểu mơ ung thư nhiều hơn so với những bệnh
nhân trải qua một cuộc cắt bỏ trực tràng (6/35 so với 0/226 bệnh nhân) [6].Bệnh
nhân được điều trị bằng TAE có tỷ lệ tái phát trong 5 năm cao hơn đáng kể (12 so
với 6%) và thời gian sống thêm 5 năm thấp hơn (70 so với 80%) và tỷ lệ không
bệnh trong 5 năm (64 so với 77%).
Phẫu thuật nội soi cắt u qua đường hậu môn (TES) - TES là một kỹ thuật mới
nổi giúp tiếp cận qua đường hậu môn để ngăn ngừa ung thư trực tràng giai đoạn


đầu [14-26]. Nó có thể được thực hiện với một trong ba nền tảng:vi phẫu nội soi

qua hậu môn (TEM), hoạt động nội soi qua hậu môn (TEO) hoặc qua đường hậu
môn phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (TAMIS).(Xem ở "Transanal endoscopic surgery
(TES)".)
So với TAE,TES cung cấp khả năng hiển thị và truy cập được cải thiện.Kết quả là,
TES có tỷ lệ sót mảnh khối u thấp hơn, diện cắt phẫu thuật dương tính và giảm số
lần tái phát hơn TAE [27].
Phương pháp cắt bỏ ngã sau (hiếm khi được sử dụng) - Ung thư trực tràng ở
giữa hoặc trên trực tràng mà TAE không thể tiếp cận được sẽ được cắt bỏ bằng kỹ
thuật này. Tuy nhiên, các kỹ thuật này phần lớn đã được thay thế bởi TES vì bệnh
tình nặng hơn [28,29]. Phương pháp này vẫn là một lựa chọn cứu cánh để điều trị
các đợt tái phát tại chỗ ở túi cùng trực tràng sau phẫu thuật cắt bỏ tầng sinh môn
hoặc để điều trị các lỗ rò phát sinh sau phẫu thuật cắt trước thấp hoặc cắt tuyến tiền
liệt [30]
•

•

Phẫu thuật York-Mason – Phẫu thuật York-Mason tiếp cận trực tràng ngả
sau bằng cách cắt các lớp cơ của trực tràng, cả cơ thắt trong hậu mơn và cơ
thắt ngồi hậu mơn. Sau khi cắt bỏ khối u, trực tràng và hậu mơn được đóng
lại [31].
Phẫu thuật Kraske – Phẫu thuật Kraske đường mổ được thực hiện ở đường
giữa phía sau từ xương cùng xuống phía sau cơ thắt ngồi, dây chằng cùng
hậu mơn được cắt bỏ, tách cơ nâng hậu môn ở giữa [32]. Sau khi tổn thương
được cắt bỏ, trực tràng và vết mổ sẽ được đóng[28]

Kết quả của phương pháp phẫu thuật cắt u tại chỗ - Kết quả của phẫu thuật cắt
u tại chỗ phụ thuộc vào phân độ T của ung thư trực tràng. Đối với khối u T1N0,
phẫu thuật cắt u tại chỗ đơn thuần có tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp (8%) và khả năng
sống tốt (84%) phải duy trì việc theo dõi lâu dài (7,1 năm) [33]. Đối với ung thư

T2N0, kết quả sống sót cũng khả quan (88% sau ba năm) khi bệnh nhân được làm
liệu pháp hóa trị trước khi phẫu thuật cắt u tại chỗ [8].
Các hướng dẫn hiện tại của Hoa Kỳ [34] và Châu Âu [35,36] khuyến nghị phẫu
thuật cắt u tại chỗ ung thư trực tràng T1N0 có đặc điểm mơ học thuận lợi, bao gồm
(Xem ở "Transanal endoscopic surgery (TES)", phần 'T1N0 rectal cancer'):
•
•

Khối u biệt hóa từ vừa đến tốt
Khơng có xâm lấn hạch bạch huyết


•

Khơng có xâm lấn tầng sinh mơn

Bất kể liệu pháp hỗ trợ nào được thực hiện hay không, chỉ nên thực hiện phẫu thuật
cắt u tại chỗ đối với ung thư trực tràng T2N0 ở những bệnh nhân không đủ điều
kiện sức khỏe cho phẫu thuật mở ổ bụng hoặc là một phần của thử nghiệm lâm
sàng. Phẫu thuật cắt u tại chỗ là phương pháp điều trị phẫu thuật duy nhất cho ung
thư trực tràng ≥T2N0 vẫn còn đang được nghiên cứu vì những lo ngại về sự xâm
lấn của tế bào ung thư lên mạc treo trực tràng và phần cịn sót lại trên mặt cắt.
(Xem ở "Transanal endoscopic surgery (TES)", phần 'T2N0 rectal cancer'.)
Các lựa chọn điều trị sau phẫu thuật cắt u tại chỗ - Sau phẫu thuật cắt u tại chỗ,
bệnh nhân có thể cần hoặc không cần phẫu thuật hoặc điều trị y tế thêm tùy thuộc
vào giai đoạn bệnh cảnh lâm sàng cuối cùng. Những người có mơ bệnh học thuận
lợi (pT1 trở xuống, diện cắt phẫu thuật âm tính, độ biệt hóa trung bình đến tốt,
khơng xâm lấn mạch máu hoặc thần kinh) thì khơng cần điều trị thêm và có thể
theo dõi bằng phương pháp nội soi chuyên biệt.
Bệnh nhân có mô bệnh phẩm bất lợi (từ pT2 trở lên, hoặc diện cắt phẫu thuật

dương tính, độ biệt hóa kém, hoặc mạch bạch huyết/ thần kinh xung quanh bị xâm
lấn) nên được khuyên thực hiện phẫu thuật triệt căn, nếu không thì tỷ lệ tái phát tại
chỗ có thể cao từ 26 đến 47% [33,37-39]. Cịn với những bệnh nhân khơng có khả
năng hoặc khơng muốn trải qua cuộc phẫu thuật đó có thể điều trị bằng liệu pháp
hóa xạ trị hỗ trợ sau đó theo dõi liên tục để xem có tái phát khơng (algorithm 1).
(Xem ở "Overview of the management of rectal adenocarcinoma", phần
'Clinical/pathologic T1N0'.)
Mô bệnh phẩm thuận lợi – Phẫu thuật cắt bỏ u tại chỗ đối với ung thư trực tràng
T1 mà khơng có các đặc điểm nguy cơ cao về mơ bệnh học có thể giúp kiểm soát
tại chỗ bền vững và cải thiện tỷ lệ sống còn. Trong một nghiên cứu, chỉ 6% bệnh
nhân đã trải qua phẫu thuật triệt căn của những khối u nguy cơ thấp T1 bị tái phát
tại chỗ ở mức trung bình là 20 tháng (khoảng 4 đến 36 tháng) [40].Tỷ lệ sống sót
sau 10 năm khơng bệnh tật và tỷ lệ sống thêm tổng thể lần lượt là 92% và 98%.
Tái phát cục bộ thường thấy trong vòng ba năm đầu tiên sau phẫu thuật cắt u tại
chỗ. Do đó, giám sát bằng nội soi chuyên biệt được khuyến khích trong ba đến năm
năm đầu tiên sau phẫu thuật đó. Các trường hợp tái phát tại chỗ sau năm năm đã
được ghi nhận, tuy nhiên nó vẫn khơng rõ ràng liệu chúng có phải thực sự là khối u
tái phát tại chỗ hay là khối u nguyên phát mới [41,42]. Do đó, giám sát bằng nội soi


nên được tiếp tục sau năm năm, mặc dù nó ít phổ biến. (Xem ở "Overview of the
management of rectal adenocarcinoma", phần 'Stage I disease'.)
Mô bệnh phẩm không thuận lợi - Bệnh nhân có mơ bệnh khơng thuận lợi (bệnh
từ pT2 trở lên, diện cắt phẫu thuật dương tính, độ biệt hóa kém, xâm lấn mạch bạch
huyết hoặc thần kinh lân cận) nên trải qua phẫu thuật triệt căn (hoàn thành cắt bỏ
toàn bộ mạc treo trực tràng [TME]), tốt nhất là trong một đến tám tuần.Đối với
những bệnh nhân đã được xạ trị hỗ trợ, chúng tơi trì hỗn thêm việc phẫu thuật cho
đến khi vị trí cắt u tại chỗ được lành hẳn.
Đối với những bệnh nhân được đề nghị phẫu thuật nhưng lại ngay lập tức từ chối
phẫu thuật, giải pháp thay thế là liệu pháp hóa xạ trị hỗ trợ sau đó là theo dõi chặt

chẽ [34]. Tuy nhiên, những bệnh nhân như vậy có thể bị tái phát nhiều lần hơn vì
liệu pháp hỗ trợ khơng hiệu quả trong việc loại bỏ hồn tồn tế bào ung thư trong
mạc treo trực tràng hoặc phần còn sót lại trên mặt cắt. Trong một phân tích tổng
hợp năm 2016 gồm 19 nghiên cứu quan sát (bao gồm cả hai nghiên cứu so sánh),
phẫu thuật cắt u tại chỗ sau đó thực hiện liệu pháp hóa xạ trị hỗ trợ có liên quan đến
tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn so với phẫu thuật cắt u tại chỗ sau đó thực hiện TME
cho pT1 (10 so với 6%), pT2 (15 so với 10%), và ung thư trực tràng giữa pT1-2 (14
so với 7%) [43]. Tỷ lệ tái phát xa là không khác biệt đối với các bệnh pT1-2 (6 so
với 6 phần trăm).Nếu bệnh nhân tái phát, họ sẽ phải phẫu thuật cứu vãn.Phẫu thuật
lại ngay lập tức đối với mô bệnh không thuận lợi sau phẫu thuật cắt u tại chỗ có
liên quan đem khả năng sống tốt hơn so với phẫu thuật cứu vãn được thực hiện sau
khi tái phát tại chỗ. Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân được phẫu thuật lại
ngay lập tức ít có tái phát tại chỗ hơn (8 so với 37%), ít phát triển di căn hơn (10 so
với 23%) và có khả năng sống sót sau 10 năm tốt hơn (89 so với 72%) so với
những người từ chối chọn phẫu thuật lại ngay lập tức [40]
KỸ THUẬT BẢO TỒN CƠ THẮT (SPHINCTER-SPARING PROCEDURES)
Bệnh nhân bị ung thư biểu mơ tuyến trực tràng có xâm lấn khơng phải là đối tượng
cho phẫu thuật cắt u tại chỗ nên phẫu thuật triệt căn (algorithm 1). Việc cắt bỏ bảo
tồn cơ thắt được ưu tiên hơn nếu có thể đạt được diện cắt phẫu thuật âm tính. Phẫu
thuật cắt cụt trực tràng đường bụng-tầng sinh môn (APR) được yêu cầu nếu khơng
thể đạt được một diện cắt phẫu thuật âm tính.(Xem ở "Overview of the
management of rectal adenocarcinoma", phần 'Clinical T3-4, N0-2 or T2, N1-2' and
"Rectal cancer: Surgical principles", phần 'Distal margin'.)


Tiêu chuẩn của kỹ thuật bảo tồn cơ thắt - Bệnh nhân ung thư trực tràng đáp ứng
tất cả các tiêu chuẩn dưới đây nên được thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ thắt:
•
•
•

Ung thư trực tràng xâm lấn cT2-4 (bảng 1).
Có thể đạt được diện cắt phẫu thuật xa âm tính (Xem ở "Rectal cancer:
Surgical principles", phần 'Distal margin'.)
Chức năng cơ vịng hậu mơn cịn ngun vẹn

Các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt - Một kỹ thuật cắt bỏ bảo tồn cơ thắt đòi hỏi phải cắt
bỏ một phần hoặc toàn bộ trực tràng (tức là cắt bỏ trước thấp [LAR]) tiếp theo là
nối đại-trực tràng để thiết lập lưu thông của đường ruột. Các kỹ thuật mổ nội soi và
cắt bỏ bằng robot cũng được thảo luận trong một chủ đề khác.(Xem ở "Minimally
invasive
techniques:
Left/sigmoidcolectomy
and
proctectomy",phần
'Laparoscopic/robotic proctectomy'.)
Kỹ thuật cắt bỏ trước thấp- LAR liên quan đến việc cắt bỏ đại tràng sigma và
trực tràng đến mức mà diện cắt không còn tế bào ung thư, tiếp theo là cắt bỏ đoạn
nối giữa đại tràng xuống và trực tràng (nối đại- trực tràng) hoặc cơ vịng hậu mơn
(nếu nối đại- trực tràng). Cần giải phóng đại tràng góc lách lên trên cho đại tràng
xuống chỗ sâu nhất của khung chậu để lưu thơng (hình 1 và hình 2).
Kỹ thuật cắt cơ thắt trong cho ung thư trực tràng dưới – Chọn một nhóm bệnh
nhân có nguy cơ cao bị ung thư trực tràng thấp mà phẫu thuật LAR bình thường sẽ
khơng đạt được diện cắt phẫu thuật âm tính, thì kỹ thuật cắt cơ thắt trong (ISR) có
thể là một thay thế khả thi cho phẫu thuật cắt bỏ bằng đường bụng- tầng sinh môn.
Các đối tượng lý tưởng là nhưng người trẻ với chức năng cơ thắt và đường ruột tốt
trước phẫu thuật. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ (MRI) cho trực tràng nên được
thực hiện trước khi phẫu thuật để xác nhận rằng bờ ngoài của cơ thắt trong và lớp
đệm cơ không hiện tế bào ung thư.
ISR mở rộng phẫu trường hơn bằng cách tách cơ thắt trong và ngồi hậu mơn và

cắt bỏ cơ thắt trong một phần hoặc toàn bộ. Về mặt giải phẫu, cơ thắt trong hậu
môn là phần tiếp nối của lớp cơ đệm của trực tràng. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ với
toàn bộ mạc treo trực tràng và ISR, sự lưu thông đường tiêu hóa được phục hồi nhờ
đoạn nối đại-trực tràng (với miệng nối đại tràng kiểu chữ J, bất cứ khi nào khả thi).
Cơ thắt ngồi hậu mơn được bảo tồn trong kỹ thuật ISR để đảm bảo việc thực hiện
chức năng (tức là sự co thắt) sau phẫu thuật.


Trong một đánh giá có hệ thống về 14 nghiên cứu hồi cứu bao gồm 1289 bệnh
nhân, diện cắt phẫu thuật âm tính đã đạt được với kỹ thuật ISR ở 97,0% bệnh nhân.
Tỷ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật là 0,8 và 25,8%. Sau khi theo dõi
trung bình 56 tháng (khoảng 1 đến 227 tháng), tỷ lệ tái phát trung bình là 6,7%
(phạm vi 0 đến 23%), và tỷ lệ sống sót và khơng có bệnh lần lượt là 86,3 và 78,6%.
Sau phẫu thuật, hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng có sự giảm đáng kể áp lực hậu
môn lúc nghỉ chứ không giảm áp lực do co bóp. Về mặt chức năng, rối loạn chức
năng đại tiện ở 58,8% bệnh nhân; số lần đi tiêu trung bình trong 24 giờ là 2,7 lần.
Theo một nghiên cứu hồi cứu trên 164 bệnh nhân, kỹ thuật ISR có liên quan đến tỷ
lệ tiêu khơng tự chủ cao hơn so với phẫu thuật cắt bỏ trước cực thấp mà khơng có
kỹ thuật ISR (76 so với 49%).
Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng - Đối với ung thư trực tràng, LAR phải được
thực hiện với cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) để đảm bảo diện cắt phẫu
thuật âm tính và dẫn lưu bạch huyết hoàn toàn. Các nguyên tắc và kỹ thuật của
TME được thảo luận ở những chủ đề khác. (Xem ở "Rectal cancer: Surgical
principles", phần 'Total mesorectal excision'.)
Có một ví dụ về phương pháp nội soi để cắt đại tràng sigma và LAR trong thư viện
của Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật nội soi và tiêu hóa Hoa Kỳ (SAGES).
Kỹ thuật nối ống tiêu hóa- Sau khi thực hiện kỹ thuật LAR, gần một nửa số bệnh
nhân có thể gặp một số vấn đề với chức năng tiêu hóa, chẳng hạn như thường
xuyên són phân, táo bón, hoặc đại tiện khơng tự chủ do mất hoặc giảm dung tích
trực tràng. Những người được nối thơng đại-trực tràng ít gặp vấn đề này bởi vì họ

thường có đủ dung tích trực tràng. Tuy nhiên, những bệnh nhân được nối đại-trực
tràng thường phàn nàn về tình trạng đi tiêu nhiều lần hoặc phân rời rạc trong ít nhất
một năm sau phẫu thuật. Một số kỹ thuật nối đại-trực tràng đã được phát triển để
cải thiện chức năng tiêu hóa sau phẫu thuật, bao gồm tạo hình đại tràng túi chữ J,
nối tận-bên và tạo hình đại tràng ngang.
Đối với những bệnh nhân đã trải qua nối đại-trực tràng, một túi đại tràng chữ J có
ngăn chứa từ 4 đến 6 cm tùy lựa chọn, nhưng chỉ khả thi ở khoảng 60% bệnh nhân
do hạn chế về kỹ thuật (ví dụ: khung chậu hẹp, cơ thắt hậu mơn phì đại, chiều dài
ruột khơng đủ, hoặc có túi thừa). Nối đại-trực tràng kiểu tận-bên với đoạn đại tràng
bên khoảng 3 cm là một lựa chọn khác, có thể được thực hiện ở hầu hết các bệnh
nhân. Phẫu thuật tạo hình đại tràng ngang có thể đạt được ở hơn 95% bệnh nhân


nhưng có tỷ lệ rị miệng nối cao hơn và có làm chức năng tiêu hóa kém hơn hai lựa
chọn đầu tiên [47,49].
Tạo hình đại tràng túi chữ J - Được cấu tạo theo hình dạng của chữ "J" (hình 3),
một kỹ thuật tạo hình đại tràng túi chứa J cung cấp một dung tích lớn hơn thay vì
nối thẳng đại-trực tràng [50]. Một túi dài 8 cm thường tạo ra thể tích khơng cố định
từ 60 đến 105 mL, một dung tích tối ưu tạo điều kiện thuận lợi cho việc bài xuất mà
không ảnh hưởng đến việc đại tiện [51-55]. Các túi chứa lớn hơn dẫn đến khó khăn
trong việc bài xuất phân khỏi đại tràng; còn các túi chứa nhỏ hơn có liên quan đến
việc đi tiêu khơng tự chủ và són phân thường xun.
Kết quả của kỹ thuật tạo hình đại tràng hình chữ J đã được nghiên cứu rộng rãi
nhưng có kết quả cịn đang tranh cãi.
•

So với kỹ thuật nối đại-trực tràng thẳng, kỹ thuật tạo hình đại tràng hình chữ
J khơng mang lại bất kỳ tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật do phẫu thuật nào cao
hơn (ví dụ: rị miệng nối hoặc bị siết quá chặt, chảy máu, tái phẫu thuật)
[49,56-61]. Trong khi các thử nghiệm cũ hơn [58] và nghiên cứu đồn hệ

[60] liên quan đến kỹ thuật tạo hình đại tràng túi chữ J với tỷ lệ rò miệng nối
thấp hơn, tuy nhiên các thử nghiệm [62,63], các nghiên cứu mới hơn[64] và
phân tích gộp thì khơng có [49].

•

Trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, hầu hết các nghiên cứu chỉ ra mối liên
quan giữa túi chữ J với kết quả chức năng tốt hơn so với nối đại-trực tràng
thẳng, nhưng ưu điểm biến mất sau hai năm do việc thích nghi chức năng
tiêu hóa [59,62]. Ví dụ, một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên
cho thấy: tạo hình đại tràng hình chữ J dẫn đến ít đi tiêu hơn mỗi ngày
(khoảng chênh lệch trung bình -2,85) và sử dụng thuốc chống tiêu chảy ít
hơn (27 so với 45%); sự khác biệt đó khơng cịn hiện diện sau hai năm [49 ].

Có một ví dụ về phương pháp nội soi trong kỹ thuật cắt trước thấp và cắt niêm mạc
hậu môn với việc tạo một túi chữ J trong thư viện SAGES video.
“Túi nối tận-bên” - Khoảng 5 đến 25 phần trăm bệnh nhân bị ung thư trực tràng
chống chỉ định với “túi đại tràng chữ J” do lý do kỹ thuật (ví dụ, khơng có đủ chiều
dài đại tràng để tạo ra một miệng nối thấp, đại tràng căng phồng, hoặc khung chậu
hẹp) [59]. Đối với những bệnh nhân này, có thể sử dụng phương pháp nối đại- trực
tràng kiểu tận- bên để tăng dung tích của hậu môn trực tràng. Sau khi cắt bỏ trực
tràng, phần bên thay vì phần cuối của đại tràng được nối với ống hậu môn, tạo


thành một lỗ thơng đại- trực tràng hình chữ "T" (hình 4). Nối đại-trực tràng kiểu
tận- bên địi hỏi cần ít kim bấm hơn so với thủ thuật tạo hình đại tràng túi chữ J.
Một ví dụ về phương pháp nội soi để cắt bỏ toàn bộ đoạn giữa trực tràng bằng cách
bóc tách giữa các cơ và nối thơng đại tràng ở vị trí cực thấp trong ung thư trực
tràng có thể được tìm thấy trong thư viện video SAGES.
“Túi tạo hình đại tràng ngang” - Tạo hình đại tràng ngang là một kỹ thuật khác

hiếm khi được sử dụng để tăng dung tích hậu mơn trực tràng sau LAR. Tạo hình
đại tràng ngang làm tăng thêm dung tích hậu môn trực tràng bằng cách cắt đại tràng
theo chiều dọc từ 8 đến 10 cm giữa đại tràng bắt đầu ở vị trí khoảng 4 đến 6 cm
cách với đầu xa của đại tràng xuống phần được di chuyển và đường cắt được kéo
theo chiều ngang [59].Đầu xa của đại tràng được nối với cơ vịng hậu mơn (nối đạitrực tràng).
Do nhiều kết quả khác nhau, phẫu thuật tạo hình đại tràng ngang hầu hết được quan
tâm trong lịch sử và chỉ được thực hiện khi bệnh nhân không có chỉ định đối với
thủ thuật tạo hình đại tràng túi chữ J hoặc nối đại tràng tận-bên do hạn chế về kỹ
thuật (ví dụ, khung chậu hẹp) [48,59,65-70].
“Mở lỗ hậu môn nhân tạo tạm thời” - Chúng tôi đề nghị mở lỗ hậu môn tạm thời
để bảo vệ phần miệng nối đoạn trực tràng dưới (<5 cm) và / hoặc nếu bệnh nhân đã
được xạ trị vùng chậu trước phẫu thuật hoặc đang điều trị ức chế miễn dịch như
glucocorticoid. Một số khác cũng đã đề xuất sử dụng mở lỗ hậu môn tạm thời bằng
áp lực, nếu xét nghiệm rị rỉ trong phẫu thuật là dương tính, và cho những bệnh
nhân bị thiếu máu không điều chỉnh được hoặc suy dinh dưỡng [71-73].
Một số phân tích tổng hợp cho thấy rằng một lỗ mở hậu môn tạm thời làm giảm tỷ
lệ rị rỉ và tái phẫu thuật thơng nối liên quan về mặt lâm sàng. [72,74]. Một cuộc
khảo sát cá nhân trên 60 bệnh nhân có hậu mơn tạm thời sau phẫu thuật ung thư
trực tràng cho thấy điểm chất lượng cuộc sống tốt trên toàn cầu [75]. Mặc dù một
nghiên cứu cơ sở dữ liệu quản trị trên 8620 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt
không tìm thấy mối liên hệ giữa mở lỗ hậu mơn ra da với tỷ lệ rò rỉ thấp hơn, và tỷ
lệ cao hơn của sự tái can thiệp không hoạt động(2,37, 95% CI 1,90-2,96) và tái phát
(1,55, 95% CI 1,33-1,81) cũng như chi phí cao hơn khi làm hậu mơn ra da, nghiên
cứu không phân tầng theo khoảng cách của lỗ nối từ bờ hậu môn và không báo cáo
mức độ nghiêm trọng của rò rỉ [76].Từ quan điểm thực tế, các biến chứng liên quan


đến một lỗ hậu mơn nhân tạo tạm thời có thể phổ biến nhưng có thể kiểm sốt
được, trong khi hậu quả của một lỗ rị khơng chuyển hướng có thể rất trầm trọng.
Thời gian đóng lỗ hậu mơn nhân tạo tạm thời khơng được chuẩn hóa.Đối với những

bệnh nhân có khối u tiến triển tại chỗ hoặc có các hạch bạch huyết vùng, chúng tơi
đề nghị đóng hậu mơn nhân tạo sau khi hồn thành hóa trị hỗ trợ.Đối với bệnh nhân
khơng cần hóa trị hỗ trợ, hậu mơn nhân tạo có thể đóng lại sớm nhất sau 3 tuần,
nhưng thời gian chính xác do bác sĩ phẫu thuật quyết định. Một thử nghiệm so sánh
giữa đóng sớm (8 đến 13 ngày) và đóng muộn ( sau 12 tuần) của phẫu thuật cắt hồi
tràng tạm thời sau khi cắt bỏ trực tràng vì ung thư cho thấy việc đóng sớm dẫn đến
ít vấn đề hơn về các chất bẩn trong phân và ít gặp phải các khối u hơn.Việc đóng
sớm cũng liên quan đến xu hướng giảm tỷ lệ mắc hội chứng cắt trước thấp lớn
(LARS), nhưng ưu điểm không đạt được ý nghĩa thống kê [77].Một thử nghiệm
khác (EASY) cũng cho thấy an tồn khi đóng hồi tràng tạm thời 8 đến 13 ngày sau
khi cắt bỏ trực tràng ở những bệnh nhân khơng có dấu hiệu rị miệng nối; so với
đóng> 12 tuần, việc đóng sớm dẫn đến tỷ lệ biến chứng và chi phí thấp hơn [78]
[79], và điểm chất lượng cuộc sống tương đương nhau [80].
“Kết quả của kỹ thuật bảo tồn cơ thắt” - Các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt và APR có
tỷ lệ tái phát tại chỗ tương tự nhau từ 6 đến 31% [45,81,82].Tỷ lệ tái phát thấp hơn
thường liên quan đến việc sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ (ví dụ, đạt được
diện cắt phẫu thuật thích hợp, thực hiện cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng) và /
hoặc liệu pháp hóa xạ trị bổ trợ. (Xem "Rectal cancer: Surgical principles", phần
'Principles of surgical resection' và "Neoadjuvant chemoradiotherapy, radiotherapy,
và chemotherapy for rectal adenocarcinoma" và "Adjuvant therapy for resected
rectal adenocarcinoma in patients not receiving neoadjuvant therapy".)
CẮT ĐẠI TRÀNG BẰNG ĐƯỜNG BỤNG- TẦNG SINH MÔN
Theo truyền thống, cắt bỏ đại tràng bằng đường bụng- tầng sinh môn (APR) là tiêu
chuẩn vàng để điều trị ung thư trực tràng thấp so với các thủ thuật cắt bỏ bảo tồn cơ
thắt và cắt bỏ u tại chỗ. Với sự ra đời của các kỹ thuật và thiết bị phẫu thuật tốt hơn
(ví dụ: kim bấm) cũng như thuốc bổ trợ liệu pháp, APR đã dần được thay thế bằng
các thủ thuật bảo tồn cơ thắt.Tuy nhiên, những bệnh nhân có bệnh liên quan đến cơ
thắt hậu môn hoặc vách ngăn âm đạo, cũng như những bệnh nhân có khả năng co
bóp kém hoặc rối loạn tiêu chảy, vẫn được điều trị tốt nhất bằng APR. (Xem "Tổng
quan về quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng",phần 'Các khối u cồng kềnh,

không thể cắt bỏ được, tiến triển cục bộ, bệnh nốt rộng' và "Tổng quan về quản lý
ung thư biểu mô tuyến trực tràng", phần 'Quản lý bệnh tái phát cục bộ'.)
Tiêu chuẩn để cắt tầng sinh môn - Bệnh nhân bị ung thư trực tràng xâm lấn, cT24 (bảng 1 đáp ứng một trong các tiêu chuẩn dưới đây nên được điều trị bằng APR
[83]:
- Không thể đạt được diện cắt phẫu thuật âm tính xa 1 cm với bất kỳ thủ thuật bảo
tồn cơ vòng nào. (Xem 'Quy trình tiết kiệm cơ vịng' ở trên.)
- Ung thư trực tràng vùng thấp tiến triển tại chổ.
- Ung thư trực tràng vùng thấp tái phát (như một thủ thuật cứu vãn).
- Chức năng hậu môn trực tràng trước phẫu thuật kém.
Kỹ thuật cắt đại tràng bằng đường bụng- tầng sinh mơn - APR địi hỏi phải cắt
bỏ tồn bộ đại tràng sigma, trực tràng và hậu môn, tiếp theo là tạo hình đại tràng
vĩnh viễn.Các kỹ thuật của APR được thảo luận ở những nơi khác. (Xem "Cắt tầng
sinh môn (APR): KĨ thuật mở".)
Kết quả của phẫu thuật cắt bằng đường bụng- tầng sinh môn – Hệ quả của
nhiều cuộc phẫu thuật vùng thấp có liên quan đến sự suy giảm tương xứng trong
chức năng hậu môn trực tràng, được đặc trưng bởi tần suất đi tiêu tăng lên, đi tiểu
nhiều hơn và kích ứng quanh hậu mơn, giảm phân và đầy hơi, và giảm nhu động
trực tràng [84].Chức năng hậu môn trực tràng kém dẫn đến chất lượng cuộc sống
kém (QOL). Trong một nghiên cứu tiền cứu về QOL sau khi phẫu thuật ung thư
trực tràng, những bệnh nhân có lỗ nối dưới 5 cm tính từ bờ hậu mơn có QOL kém
hơn so với những người dùng APR [85].
Theo một số nghiên cứu, QOL dài hạn sau APR tương tự như QOL sau các thủ
thuật cắt bỏ cơ vịng [85-90].QOL khơng có ảnh hưởng bất lợi nào từ xạ trị bổ trợ
sau APR.
CẮT BỎ ĐA CƠ QUAN ( MULTIVISCERAL RESECTION)
Cắt bỏ đa cơ quan bao gồm cắt bỏ trực tràng cùng với một hoặc nhiều cơ quan lân
cận bị ung thư trực tràng xâm lấn. Điều này được yêu cầu để điều trị cắt bỏ ung thư
trực tràng giai đoạn T4.(Xem "Tổng quan về kiểm soát ung thư biểu mô tuyến trực

tràng", phần 'Nâng cao cục bộ’, không thể cắt bỏ, khối u lớn, bệnh u 'và "Tổng


quan về kiểm sốt ung thư biểu mơ tuyến trực tràng", phần' Quản lý bệnh tái phát
cục bộ '.)
Tiêu chuẩn cắt bỏ đa cơ quan - Cắt bỏ đa cơ quan là một thủ thuật có khả năng
gây bệnh chỉ được sử dụng khi một thủ thuật ít triệt để không đủ trong một trong
hai trường hợp [7,92,93]:
● Ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ liên quan đến các cơ quan lân cận hoặc cấu
trúc xương (T4)
● Ung thư trực tràng tái phát tại chỗ (phương pháp cứu vãn) .
Trong kỷ nguyên hiện đại, khoảng 6 đến 10 % bệnh nhân ung thư trực tràng có
bệnh tiến triển tại chỗ mà khơng di căn vào thời điểm chẩn đốn, những người có
thể đủ điều kiện để cắt bỏ đa vùng [94].
Kỹ thuật cắt bỏ đa cơ quan - Cắt bỏ đa cơ quan liên quan đến việc cắt bỏ trực
tràng với một hoặc nhiều cơ quan hoặc cấu trúc xương vùng chậu liền kề.Nó có thể
được thực hiện như là một sự đào thải toàn bộ hoặc một phần (tùy chỉnh) vùng
chậu tùy thuộc vào mức độ của bệnh.Loại bỏ toàn bộ vùng chậu sẽ loại bỏ tất cả
các cơ quan vùng chậu, bao gồm trực tràng, bàng quang và các cơ quan sinh dục
bên trong (tức là, tuyến tiền liệt và túi tinh ở nam hoặc tử cung, buồng trứng và âm
đạo ở nữ) [95,96]. Lấy ra một phần khung chậu) có thể là phía trước, phía sau, phía
trên, hoặc hỗn hợp, tùy thuộc vào các cơ quan hoặc cấu trúc được cắt bỏ. Phẫu
thuật cắt bỏ nhiều đoạn cho bệnh ung thư trực tràng thường đòi hỏi phải mổ một
phần khung chậu sau hoặc (nâng lên) – (Supralevator partical pelvic
exenteration).Các kỹ thuật cắt bỏ đa màng cứng được thảo luận chi tiết ở những nơi
khác.(Xem "Kiểm tra ung thư phụ khoa", phần 'Phẫu thuật kỹ thuật'.)
Kết quả của việc cắt bỏ đa cơ quan – Tại các trung tâm chuyên khoa, phẫu thuật
cắt bỏ vùng chậu có thể mang lại sự sống sót lâu dài cho bệnh nhân ung thư trực
tràng tiến triển, với điều kiện là đạt được diện cắt phẫu thuật cắt bỏ âm tính. Trong
một nghiên cứu hợp tác quốc tế về phẫu thuật vùng chậu 1291 các thủ thuật được

thực hiện cho ung thư trực tràng nguyên phát tiên phát tại địa phương, tỷ lệ sống
sót trung bình tổng thể sau khi cắt bỏ R0, R1 và R2 là 43, 21, và 10 tháng với tỷ lệ
sống sót sau ba năm lần lượt là 56,4, 29,6 và 8,1% [94].Tình trạng của hạch cũng là
một yếu tố quyết định sự sống sót tổng thể.


Trong một đánh giá hồi cứu khác trên 1741 bệnh nhân bị ung thư trực tràng T4M0,
những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp cắt bỏ đa cơ quan có khả năng
sống sót sau 5 năm tốt hơn so với những bệnh nhân được điều trị bằng phương
pháp cắt bỏ đại- trực tràng tiêu chuẩn (35 so với 28%) [97]. Các nghiên cứu khác
cũng chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bỏ có thể được thực hiện với tỷ lệ tử vong thấp
(khoảng 0 đến 8 phần trăm) nhưng tỷ lệ mắc bệnh cao (khoảng 26 đến 61 phần
trăm) và tỷ lệ phẫu thuật lại cao (20 đến 30 phần trăm) [94,95,98-106].
So với những bệnh nhân được phẫu thuật cắt đa vùng tái phát, những bệnh nhân
được phẫu thuật cắt đa vùng cho những trường hợp tái phát ung thư trực tràng
ngun phát có khả năng kiểm sốt bệnh tốt hơn (89 so với 38%) và sống sót (43
đến 66% so với 1 đến 8%) [95,96,100,101].
Cắt bỏ đa mô thường được sử dụng như một phần của liệu pháp đa phương thức để
điều trị ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ hoặc tái phát. Thuốc bổ trợ liệu pháp
điều trị ung thư trực tràng tiến triển tại chỗ hoặc tái phát để điều trị ung thư trực
tràng tiến triển tại chỗ hoặc tái phát được thảo luận riêng.
PHẪU THUẬT NÂNG ĐỠ
Đối với những bệnh nhân bị ung thư trực tràng tái phát hoặc di căn mà không thể
cắt bỏ được, mục tiêu của phẫu thuật là làm giảm tắc nghẽn và / hoặc kiểm soát
xuất huyết, hơn là để chữa bệnh ung thư. Có đến 20% bệnh nhân bị ung thư đại trực
tràng là trường hợp khẩn cấp, được phẫu thuật giảm nhẹ có thể đạt được bằng cách
đặt stent nội mạc, chuyển hướng đoạn gần, hoặc một trong các thủ tục không theo
yêu cầu như đốt điện hoặc bức xạ nội tuyến.Tuy nhiên, bức xạ tối cấp và nội tuyến
yên hiếm khi được thực hiện trong thực tế hiện đại.
Đặt stent nội mạc - Một stent mở rộng nội mạc có thể hoạt động như một "cầu

nối" cho phép giải nén và chuẩn bị trực tràng trước khi phẫu thuật dứt điểm, hoặc
làm giảm nhẹ ở các bệnh nhân không phẫu thuật. Không nên đặt stent đối với ung
thư trực tràng đoạn xa, vì stent triển khai trong trực tràng thấp có thể gây ra tình
trạng mót rặn và đau đớn.Các kỹ thuật đặt stent nội soi được thảo luận ở những nơi
khác.(Xem "Nội stent để kiểm soát tắc nghẽn đại trực tràng ác tính ".)
Chuyển hướng đoạn gần - Chuyển hướng đoạn gần được thực hiện để làm giảm
tắc ruột ở những bệnh nhân mà ung thư trực tràng không điều trị được đặt stent nội
mạc.Cắt tử cung với một đầu xa được ưu tiên ở những người bị tắc nghẽn hoàn
toàn để cho phép đoạn xa ngược dòng, giảm bớt sức ép. Các kỹ thuật chuyển


hướng gần được thảo luận ở những nơi khác.(Xem "Tổng quan về phẫu thuật cắt tử
cung để chuyển hướng phân".)
Sự đốt điện (Fulguration) - Fulguration (Electrocoagulation) được thực hiện bằng
cách đưa một điện cực vào thành của khối ung thư trực tràng để tiêu diệt khối ung
thư cùng với một vành chu vi của mơ bình thường. Mặc dù nó đã từng được sử
dụng như một phác đồ chữa bệnh, nhưng nó thường được dùng mục đích giảm nhẹ,
đặc biệt là đối với bệnh ung thư tái phát tại chỗ, và hiếm khi được sử dụng trong
hiện nay.
Đốt điện có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị ung thư trực tràng chảy máu
nhiều nhưng quá ốm để trải qua các thủ thuật rộng rãi hơn. Những bất lợi của việc
hồn thiện bao gồm sốt sau phẫu thuật, khơng thể phân giai đoạn bệnh nhân do
thiếu mẫu phẫu thuật, và nhu cầu các thủ tục lặp lại. Có thể cần phải chuyển đổi
sang một thủ thuật cắt bỏ nếu việc hồn thiện khơng kiểm sốt được các triệu
chứng của bệnh nhân.
Bức xạ nội tuyến bằng cách tiếp xúc và / hoặc liệu pháp điều trị kẽ - Bức xạ nội
tuyến đòi hỏi việc đặt một tỷ lệ liều cao nguồn phóng xạ (ví dụ, Iridium-192) trực
tiếp vào trực tràng thông qua một ống soi đặc biệt.Một đánh giá hồi cứu của 102
bệnh nhân đã xác định một tỷ lệ kiểm soát cục bộ là 83% đối với ung thư T1 và
38% đối với ung thư T2 ở những bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tiếp xúc

hoặc mô kẽ brachytherapy, tương ứng [107].Xạ trị nội di có liên quan đến tỷ lệ tái
phát cao (22% trong một nghiên cứu) [108].
MỘT SỐ LƯU Ý ĐẶC BIỆT TRONG ĐẠI DỊCH COVID-19
Đại dịch COVID-19 đã làm tăng mức độ phức tạp của việc chăm sóc bệnh nhân
ung thư. Các vấn đề quan trọng bao gồm cân nhắc rủi ro từ việc trì hỗn điều trị
ung thư và tác hại từ COVID-19, giảm thiểu số lần đến phòng khám và bệnh viện
để giảm phơi nhiễm bất cứ khi nào có thể, giảm thiểu tác động tiêu cực của việc
giãn cách xã hội trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc và phân bổ hợp lý, công
bằng cho người dân từ dịch vụ chăm sóc sức khỏe vốn đang cịn hạn chế. Tư vấn cụ
thể để đưa ra quyết định phẫu thuật ung thư trên từng bệnh nhân từ American
College of Surgeons, from the Society for Surgical Oncology và các tổ chức khác.
Những khuyến nghị về chăm sóc bệnh ung thư trong đại dịch COVID-19 cần được
thảo luận riêng. (Xem "COVID-19: Cancer screening, diagnosis, post-treatment


surveillance in uninfected patients during the pandemic and issues related to
COVID-19 vaccination in cancer patients".)
CHÍNH SÁCH XÃ HỘI
Các chính sách xã hội và các hướng dẫn từ chính phủ được cung cấp và tài trợ riêng
biệt từ các quốc gia và khu vực trên thế giới.( Xem "Society guideline links:
Colorectal cancer" and "Society guideline links: Colorectal surgery for cancer".)
TỔNG KẾT VÀ BÀN LUẬN
•

•

•

•

Phẫu thuật cắt bỏ u tại chỗ là một phương pháp điều trị thích hợp cho những
bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn sớm (<=cT1) khơng có yếu tố nguy
cơ cao và có thể đề nghị cho những người có bệnh lý nặng hơn (>=cT2),
nhưng khơng có đủ điều kiện sức khỏe để chịu đựng bất kỳ phẫu thuật mở ổ
bụng triệt căn nào. Nó thường được thực hiện với phẫu thuật nội soi trực
tràng, ít phổ biến hơn là cắt bỏ trực tràng.
Sau phẫu thuật cắt u tại chỗ, những người có mơ học thuận lợi (≤pT1, diện
cắt phẫu thuật âm tính, khơng có xâm lấn hạch bạch huyết, thần kinh, hoặc
kém biệt hóa) khơng cần điều trị gì thêm và có thể quan sát được bằng giám
sát nội soi chun sâu. Bệnh nhân có mơ bệnh học không thuận lợi (≥pT2,
diện cắt phẫu thuật dương tính, biệt hóa kém, xâm lấn thần kinh hoặc hạch
bạch huyết) nên được phẫu thuật triệt để bằng đường bụng. Những người
không thể hoặc không muốn thực hiện phẫu thuật triệt để bổ sung được điều
trị bằng liệu pháp hóa xạ trị bổ trợ sau đó theo dõi chặt chẽ để phát hiện tái
phát. (Xem 'Loại bỏ cục bộ' ở trên.)
Bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến trực tràng xâm lấn, không phải là đối
tượng để cắt bỏ tại chỗ, nên phẫu thuật triệt để bằng đường bụng. Cắt bỏ bảo
tồn cơ thắt được ưu tiên nếu có thể đạt được diện cắt phẫu thuật xa âm tính.
Cần phải phẫu thuật cắt cụt trực tràng bằng đường bụng- tầng sinh môn
(APR) nếu không thể đạt được bờ đủ xa hoặc nếu bệnh nhân có chức năng
hậu mơn trực tràng trước phẫu thuật kém. (Xem 'Quy trình tiết kiệm cơ
vịng' ở trên và 'Cắt tầng sinh môn bụng' ở trên.)
Sau phẫu thuật cắt bỏ tiết kiệm cơ thắt hậu môn, gần một nửa số bệnh nhân
có thể phát triển các vấn đề với chức năng ruột của họ, chẳng hạn như són
phân, đi tiêu nhiều lần hoặc táo bón hoặc tiêu không tự chủ, do mất hoặc
giảm sức chứa của trực tràng (xem "Hội chứng cắt bỏ phần trước thấp


•

•

(LARS)"). Đối với những bệnh nhân trải qua thủ thuật nối đại tràng, có một
số kỹ thuật để cải thiện chức năng ruột sau phẫu thuật của họ:
• Một túi chữ J chứa 4 đến 6 cm là một lựa chọn nhưng không khả thi ở
tất cả các bệnh nhân do những hạn chế về kỹ thuật (ví dụ: khung chậu
hẹp, cơ thắt hậu mơn phì đại, khơng đủ chiều dài đại tràng, hoặc bệnh
túi thừa). Lợi ích của túi chữ J đại tràng có thể là tạm thời, và dữ liệu
bổ sung vẫn còn đang tranh cãi. (Xem 'Colonic J-pouch reservoir')
• Một phương pháp nối đại- trực tràng kiểu tận-bên với đoạn đại tràng
bên khoảng 3 cm là một lựa chọn khác, có thể được thực hiện ở hầu
hết bệnh nhân. Nối đại tràng kiểu tận- bên cho nhiều ưu điểm của túi
đại tràng chữ J và dễ dàng cấu tạo hơn. (Xem 'Side to-end reservoir' )
Cần phải cắt bỏ nhiều cơ quan đối với bệnh nhân ung thư trực tràng T4 xâm
lấn các cơ quan lân cận hoặc cấu trúc xương hoặc như một thủ thuật cứu
cánh cho điều trị ung thư trực tràng tái phát tại chỗ. Cần phải thơng tồn bộ
hoặc một phần khung chậu để phẫu thuật cắt bỏ ở những bệnh nhân này.
(Xem 'Cắt bỏ đa tuyến' ở trên.)
Những bệnh nhân có biểu hiện của ung thư trực tràng tắc nghẽn thường
được giảm nhẹ bằng cách đặt stent nội mạc hoặc chuyển hướng đoạn gần.
(Xem 'Phẫu thuật nâng đỡ 'ở trên.).


Phương thức tiếp cận để quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng


MRI vùng chậu nên được thực hiện trong điều trị ung thư trực tràng.


Δ Một polyp ác tính có thể được quản lý nội soi nếu đáp ứng các tiêu chí sau:










Polyp được cân nhắc là đã được cắt bỏ hoàn toàn bởi bác sĩ nội soi (tức là
pT1) và được gửi vào toto để kiểm tra bệnh lý.
Polyp được cố định và cắt để có thể xác định chính xác độ xâm lấn, mức độ
biệt hóa và mức độ cắt bỏ hồn tồn ung thư biểu mơ.
Ung thư khơng biệt hóa kém.
Khơng có liên quan đến mạch máu hoặc bạch huyết.
Diện cắt phẫu thuật không liên quan. Bản thân sự xâm lấn của cuống polyp
không phải là một phát hiện tiên lượng bất lợi, miễn là ung thư không mở
rộng đến ranh giới của việc cắt bỏ cuống.
Khơng xâm lấn ra ngồi lớp dưới niêm mạc.
Không phải là một polyp không cuống.

Các trường hợp có tất cả các đặc điểm sau đây có thể phù hợp với việc cắt bỏ u tại
chỗ; chỉ vì khối u có thể cắt bỏ tại chỗ khơng có nghĩa là nó là thủ thuật được lựa
chọn. Sự lựa chọn tốt nhất có thể là phẫu thuật qua ổ bụng để xem xét (được đề cập
trong cuộc thảo luận):










Ung thư T1 bề ngoài, giới hạn ở lớp dưới niêm mạc.
Khơng có bằng chứng chụp X quang về bệnh di căn đến các hạch vùng.
Khối u đường kính <3 cm.
Nguy cơ phát triển các hạch vùng dương tính thấp (biệt hóa tốt, khơng xâm
lấn mạch máu hoặc thần kinh).
Bao gồm <30% chu vi của lịng mạch.
Di động, khơng cố định.
Bờ rõ ràng (> 3 mm).
Tuân thủ theo dõi hậu phẫu thích hợp.

§ Tại hầu hết các trung tâm, tất cả bệnh nhân trải qua liệu pháp hóa trị bổ trợ đều
được cung cấp hóa trị bổ trợ do khó đánh giá tình trạng nốt trong bệnh phẩm phẫu
thuật được điều trị.Hóa chất sau phẫu thuật trước khi hóa trị liệu.
¥Những bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc là những bệnh nhân khơng được chọn
sau khi hóa trị có thể được quản lý bằng cách cắt bỏ toàn bộ độ dày tại chỗ sau khi
hóa trị.Những bệnh nhân được lựa chọn cho cắt bỏ toàn bộ độ dày tại chỗ nên hiểu
rằng phẫu thuật qua ổ bụng là cách tiếp cận tiêu chuẩn trong cơ sở này.Bệnh phẩm
cịn sót lại trên diện phẫu thuật rộng hơn tại thời điểm cắt bỏ tại chỗ cần được xem
xét lại ngay lập tức.


‡ Một số hướng dẫn đề xuất rằng việc cắt bỏ u tại chỗ chỉ được giới hạn cho các
khối u T1 với chỉ cắt bỏ dưới niêm mạc hạn chế. Tham khảo văn bản UpToDate về
tổng quan điều trị ung thư trực tràng.
Ung thư đại trực tràng TNM giai đoạn AJCC UICC Phiên bản thứ 8
Khối u nguyên phát (T)

Loại T
TX

T tiêu chí
Khối u ngun phát khơng thể được đánh giá

T0
Tis

Khơng có bằng chứng về khối u ngun phát
Ung thư biểu mô tại chỗ, ung thư biểu mô trong niêm mạc (liên quan đến lớp
đệm khơng có phần mở rộng qua lớp cơ niêm mạc)
T1
Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (qua niêm mạc cơ nhưng không vào lớp đệm)
T2
xâm lấn lớp cơ đệm
T3
xâm lấn qua lớp cơ đệm vào mô trực tràng
T4
xâm lấn * phúc mạc phủ tạng hoặc xâm lấn hoặc dính vào cơ quan hoặc cấu trúc
lân cận
T4a
xâm lấn * qua phúc mạc nội tạng (bao gồm cả thủng ruột do khối u và sự xâm
lấn liên tục của khối u qua khu vực viêm trên bề mặt của phúc mạc nội tạng)
T4b
xâm lấn trực tiếp * hoặc dính vào các cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
* Sự xâm lấn trực tiếp của T4 bao gồm sự xâm lấn vào các cơ quan khác hoặc các đoạn khác của đại trực
tràng do sự kéo dài trực tiếp qua thanh mạc, như được xác nhận khi kiểm tra bằng kính hiển vi (ví dụ, sự
xâm lấn của đại tràng sigma bởi một ung thư biểu mô của manh tràng) hoặc, đối với những bệnh ung thư
ở vị trí sau phúc mạc hoặc dưới phúc mạc, sự xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc khác bằng

cách kéo dài ra ngoài lớp cơ đệm (tức là, một khối u ở thành sau của đại tràng đi xuống xâm lấn thận trái
hoặc thành bụng bên; hoặc ung thư trực tràng giữa hoặc xa với sự xâm lấn của tuyến tiền liệt, túi tinh, cổ
tử cung, hoặc âm đạo).
Khối u dính vào các cơ quan hoặc cấu trúc khác, nói chung, được phân loại là cT4b. Tuy nhiên, nếu
khơng có khối u bám dính nào hiện diện, trên kính hiển vi, phân loại nên là pT1-4a tùy thuộc vào độ sâu
giải phẫu của sự xâm lấn thành. Phân loại V và L nên được sử dụng để xác định sự hiện diện hoặc khơng
có sự xâm lấn mạch máu hoặc bạch huyết trong khi yếu tố tiên lượng PN nên được sử dụng cho sự xâm
lấn quanh màng cứng.

Các hạch bạch huyết khu vực (N)
N tiêu chí
NX
N0
N1
N1a
N1b
N1c

N loại
Các hạch bạch huyết khu vực khơng thể được đánh giá
Khơng có di căn hạch vùng
Một đến ba hạch bạch huyết khu vực dương tính ( khối u trong các hạch bạch
huyết có kích thước > 0,2mm), hoặc bất kì số lượng khối u nào hiện diện và
tất cả các hạch bạch huyết được xác định có thể là âm tính
Một hạch bạch huyết khu vực dương tính
Hai hoặc ba hạch bạch huyết khu vực dương tính
Khơng có hạch bạch huyết khu vực nào dương tín, nhưng có khối u lắng


N2

N2a
N2b

đọng trong:
- subserosa
- Mesentery
- các mô ngoại tâm mạc không phúc mạc, hoặc quanh trực tràng/ mô trực
tràng
Bốn hoặc nhiều nút vùng là dương
Bốn đến sáu hạch bạch huyết khu vực dương tính
Bảy hoặc nhiều hạch bạch huyết khu vực dương tính

Di căn xa (M)
M tiêu chí
M0
M1
M1a
M1b
M1c

M danh mục
Khơng có di căn xa bằng hình ảnh, vv; khơng có bằng chứng về khối u ở các
vị trí hoặc các cơ quan xa (danh mục này không được chỉ định bởi các nhà
bệnh lý học)
Đã xác định được di căn đến một hoặc nhiều vị trí hoặc cơ quan xa hoặc di
căn phúc mạc
Di căn đến một vị trí hoặc cơ quan được xác định mà khơng có di căn phúc
mạc
Di căn đến hai hoặc nhiều vị trí hoặc cơ quan được xác định mà khơng có di
căn phúc mạc

Di căn đến bề mặt phúc mạc được xác định đơn lẻ hoặc với di căn vị trí hoặc
cơ quan khác

Các nhóm giai đoạn tiên lượng (P)
Khi T là…

Và N là…

Và M là…

Tis
T1, T2
T3
T4a
T4b
T1-T2
T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
Any T
Any T
Any T

N0
N0
N0

N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
Any N
Any N
Any N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
M1c

Và các nhóm giai đoạn
là…
0
I
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IIIB
IIIC
IIIC
IIIC
IVA
IVB
IVC

TNM: Khối u, Nút, Di căn; AJCC: Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư; UICC:
Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế.


Được sử dụng với sự cho phép của American College of Surgeons, Chicago,
Illinois. Nguồn ban đầu của thông tin này là Sổ tay Phân giai đoạn Ung thư AJCC,
Ấn bản thứ Tám (2017) do Nhà xuất bản Quốc tế Springer xuất bản.
Đã sửa ở lần in thứ 4, năm 2018.

Giải phóng đại tràng góc lách

Hình này mơ tả việc giải phóng đại tràng góc lách, một trong những thành phần
khó khăn của cắt đoạn đại tràng.Q trình bóc tách tiến triển từ đại tràng giữa qua
trung gian đến xa, một kỹ thuật đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân béo phì hoặc ở
những cơ sở khi khơng thể thực hiện giải phóng góc lách một cách an tồn và vận
động theo chiều ngang.

Bóc tách mạc treo đại tràng bên trái từ cân Gerota