PHÁC đồ điều TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

Viêm phổi cộng đồng

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1. Đại cương
Viêm phổi cộng đồng (hay viêm phổi mắc phải cộng đồng, VPCĐ) là bệnh lý rất
thường gặp trong thực hành. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu trong thực hành bệnh viện. Viêm phổi là thuật ngữ dễ bị sử dụng quá mức.
Trong lâm sàng, đôi khi chẩn đoán viêm phổi được đặt ra chỉ với bệnh cảnh nhiễm
khuẩn hơ hấp, hoặc chỉ vì có triệu chứng ran ẩm ở phổi, một hình mờ đơn thuần ở
phổi, hoặc chỉ vì có xét nghiệm vi trùng học dịch tiết đường thở cho kết quả ở
ngưỡng dương tính. Ứng xử thông thường không hợp lý trong viêm phổi cộng đồng
là xử trí kháng sinh khơng đúng, quyết định nhập viện quá mức cần thiết. Hậu quả là
làm tăng tải bệnh viện, tăng chi phí điều trị, gia tăng kháng thuốc và giảm hiệu quả
điều trị.
Viêm phổi cộng đồng được định nghĩa là tình trạng viêm nhu mơ phổi cấp tính do vi
khuẩn có nguồn gốc từ cộng đồng (khơng phải bệnh viện).
2. Lâm sàng
Lâm sàng viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng hơ hấp cấp có kèm theo các biểu
hiện toàn thân.
- Triệu chứng toàn thân: Mệt mỏi, ớn lạnh (hoặc sốt), chán ăn, sa sút tri giác mới
xuất hiện, giảm vận động.
- Triệu chứng cơ năng hô hấp: Nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục.
- Triệu chứng thực thể khi khám phổi: Tiếng thở bất thường, ran nổ.
- Xquang ngực: Hình ảnh thâm nhiễm (tổn thương lấp đầy phế nang) mới (hình 1).

Hình 1. Thâm nhiễm mới đáy phổi trái (A)
Hình phóng to để thấy dấu hiệu “phế quản hơi” (air-bronchogram sign) (mũi tên) (B)

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định:


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

Viêm phổi cộng đồng

Trên bệnh nhân đang sống ở ngoài cộng đồng hoặc khơng ở bệnh viện trong vịng
ít nhất hai tuần lễ trước đó, mới xuất hiện và có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu trong các
nhóm triệu chứng đã trình bày ở phần lâm sàng trên:
Ở người già, cả triệu chứng lâm sàng và Xquang ngực đều có thể không rõ ràng.
Trong trường hợp này cần lưu ý triệu chứng tồn thân (giảm tri giác, khơng ăn, giảm
vận động), giảm oxy máu (đo bằng máy đo oxy qua da hoặc làm xét nghiệm khí máu
động mạch). Khi giảm oxy máu khơng giải thích được bằng những lý do khác, trên
bệnh nhân có các triệu chứng hơ hấp, mặc dù sơ sài, cũng nên nghi ngờ viêm phổi
và chụp Xquang lại sau 24 - 48 giờ.
Chẩn đoán phân loại mức độ nặng:
Đánh giá tình trạng nặng ngay khi tiếp nhận khám ban đầu. Bệnh nhân sẽ được xếp
loại nặng theo các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi trên 65
- Giảm tri giác mới xuất hiện: ý thức u ám, nói chuyện lẫn lộn, tiểu không tự chủ.
- Nhịp thở tăng > 30lần /phút và/ hoặc SpO2 < 90% thở khí phịng.
- Huyết áp tối đa ≤ 90mmHg.
(Lưu ý: Nếu bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng thiếu nước hoặc thiểu niệu, nước
tiểu <80ml /4 giờ thì tăng thêm một bậc nặng).
Xếp loại bệnh nhân và quyết định cần nhập viện hay khơng:
- Bệnh nhân nhóm 1 (Nhẹ): Nếu khơng có triệu chứng nào kể trên, nên điều trị
ngoại trú.
- Bệnh nhân nhóm 2 (Nguy cơ nặng): Nếu có 1 triệu chứng kể trên, nên điều trị
ngoại trú với theo dõi sát hoặc nhập viện điều trị trong thời gian ngắn.

- Bệnh nhân nhóm 3 (Nặng): Nếu có từ 2 triệu chứng kể trên trở lên, nên nhập viện
điều trị.
Xác định các yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt (trực khuẩn Gram âm,
Pseudomonas sp), kháng thuốc. Phân nhóm bệnh nhân thành 4 nhóm, tùy theo:
- Nhóm A: Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú
hoặc phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3 tháng cuối.
- Nhóm B: Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài hoặc suy giảm
miễn dịch.
- Nhóm C: Phải nằm tại giường trên 72 giờ (hoặc có nguy cơ cao viêm phổi hít).
- Nhóm D: Vừa mới điều trị kháng sinh trong tháng trước vì một bệnh lý nhiễm
khuẩn khác.
Các yếu tố nguy cơ nặng kết hợp: Xác định trong vòng 12 - 24 giờ khi lâm sàng
gợi ý hoặc bệnh nhân điều trị trong bệnh viện:
- Yếu tố I: Suy thận (ure máu > 8mmol /l) hoặc bệnh cảnh lâm sàng thiếu nước.
- Yếu tố II: Suy gan (men gan tăng, bilirubin tăng, protid giảm)
- Yếu tố III: Suy tim (tiền sử có bệnh tim mạch hay bệnh phổi là nguy cơ gây suy
tim, khó thở, bệnh cảnh suy tim hoặc EF< 40%)


Viêm phổi cộng đồng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

- Yếu tố IV: Suy dưỡng (bệnh cảnh suy dưỡng và/hoặc Albumin máu <35g/l)
- Yếu tố V: Giảm Natri máu <130mmol/l
Phân loại thực hiện xét nghiệm (XN) khi bệnh nhân nhập viện: Thực hiện ngay
khi nhập viện (bảng 1)
Bảng 1. Phân loại xét nghiệm cần thực hiện khi nhập viện
Bệnh nhân nhóm 1
(XN 1)

- Xquang ngực thẳng

(*)

Bệnh nhân nhóm 2
(XN 2)

Bệnh nhân nhóm 3
(XN 3)

- Xquang ngực thẳng,
- CTM,
- Sinh hóa máu (glucose, ure,
creatinin, Na, K, Alb).
- CRP,
- ECG,
- Khí máu (nếu SpO2 <90%),
- Cấy máu và đàm(*) (nếu có
các yếu tố A-D)
- Các xét nghiệm khác nếu
nghi ngờ có bệnh lý khác kết
hợp.

- Xquang ngực thẳng,
- CTM,
- Sinh hóa máu (glucose, ure,
creatinin, Na, K, Alb, SGOT,
SGPT, bilirubin).
- CRP,
- ECG,

- Khí máu (nếu SpO2 <90%),
- Cấy máu và đàm(*)
- Các xét nghiệm khác nếu
nghi ngờ có bệnh lý khác kết
hợp.

Cấy định lượng và làm kháng sinh đồ

Hình 2. Sơ đồ xử trí viêm phổi cộng đồng


Viêm phổi cộng đồng

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

4. Điều trị
Phân loại y lệnh theo dõi (TD) (bảng 2):
Bảng 2. Y lệnh thực hiện theo dõi (*)
Bệnh nhân nhóm 1
(TD 1)
Nhiệt độ: sáng-chiều

(*)

Bệnh nhân nhóm 2
(TD 2)
. Huyết áp,
. Nhiệt độ,
. Nhịp thở,
Sáng-chiều

. Tri giác,
. SpO2 (nếu SpO2 trước đó
<90%)

Bệnh nhân nhóm 3
(TD 3)
. Huyết áp,
. Nhiệt độ,
. Nhịp thở,
Sáng-chiều-tối
. Tri giác,
. SpO2 (nếu SpO2 trước đó
<90%)
. Nước tiểu: trong 24 giờ

Ngồi phân loại y lệnh theo dõi trên, nếu có các bệnh lý kết hợp thì bổ sung thêm y lệnh theo dõi.

Các phác đồ (PĐ) kháng sinh kinh nghiệm: Nếu có một trong các yếu tố nguy cơ
(A-D) hoặc không thể sử dụng phác đồ đề nghị ban đầu thì sử dụng phác đồ dự
phòng (phác đồ +) (bảng 3).
Bảng 3. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm
Nên áp dụng cho người lớn >50 tuổi:

Phác đồ 1:
CAP nhẹ

Amoxicillin uống
PĐ1

Amoxicillin uống

- hoặc Clarythromycin uống
- hoặc Azithromycin uống
PĐ1+

Phác đồ 2:
CAP trung bình

PĐ2

Phác đồ 3:
CAP nặng

Nên áp dụng cho trẻ em hoặc người lớn <50 tuổi:

PĐ2+

PĐ3

Amoxicillin/clavulanate uống (liều tính theo amocixillin)
- hoặc Moxifloxacin uống
- hoặc Levofloxacin uống
Amoxicillin uống hoặc tĩnh mạch
Kết hợp với:
- hoặc Clarythromycin uống
- hoặc Azithromycin uống
Amoxicillin/clavulanate uống hoặc tĩnh mạch
- hoặc Ceftriaxone tĩnh mạch
- hoặc Cefotaxime tĩnh mạch
Kết hợp với:
- hoặc Moxifloxacin uống hoặc tĩnh mạch

- hoặc Levofloxacin uống hoặc tĩnh mạch.
- Macrolide (Clarythromycin, Azithromycin) đối với trẻ em.
Ceftriaxone
- hoặc Cefotaxime
Kết hợp với:
- hoặc Moxifloxacin
- hoặc Levofloxacin


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

PĐ3+

Viêm phổi cộng đồng

Carbapenem (Imipenem, Meropenem)
- hoặc Piperacilline/tazobactam
- hoặc Cefepime
Kết hợp với:
- hoặc Ciprofloxacin
- hoặc Levofloxacin (liều 750mg/ngày)
Kết hợp hay không với:
- hoặc Amikacin
- hoặc Tobramycin

Lưu ý:
- PĐ (phác đồ), PĐ+ (phác đồ dành cho những trường hợp có nguy cơ nhiễm vi khuẩn gây bệnh đặc biệt và kháng thuốc hoặc
là phác đồ thay thế khi không đáp ứng sau 72 giờ).
- Các thuốc đều cần điều chỉnh theo chức năng thanh thải của gan và thận.
- Tất cả các phác đồ đều có thể chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống khi tình trạng bệnh thuyên giảm và bệnh nhân có thể sử

dụng thuốc uống được. Liều thuốc uống tương đương với liều tiêm. Khi khởi đầu bằng Cephalosporin thì chuyển uống bằng
Amoxicillin/a.clavulanic.
- Các fluoroquinolone đều khơng khuyến cáo dùng cho trẻ em và phụ nữ mang thai hay cho con bú trừ khi bắt buộc.
- Nếu nghi ngờ MRSA: Linezolid hoặc Vancomycin

Thời gian điều trị kháng sinh:
Đối với bệnh nhân nhóm 1 hoặc 2 khơng biến chứng, thời gian điều trị kháng sinh 7
ngày là đủ. Bệnh nhân nhóm 3, khơng xác định được vi khuẩn, thời gian điều trị kéo
dài 7-10 ngày. Khi nghi ngờ hoặc xác định là tụ cầu hoặc trực khuẩn đường ruột
Gram (-) thì thời gian điều trị kháng sinh kéo dài 14-21 ngày.
Tiêu chuẩn đánh giá tốt và xét ra viện:
- Triệu chứng tồn thân và cơ năng hơ hấp tốt lên (đặc biệt là sốt giảm hoặc hết
sốt)
- C-Reactive Protein (CRP) giảm
- Có hay khơng triệu chứng thực thể tại phổi giảm
- Có hay khơng bạch cầu máu (BC) giảm
- Có hay không tổn thương xquang giảm
- Nên cho bệnh nhân ra viện và điều trị tiếp ở ngoài bệnh viện khi:
- Tình trạng viêm phổi thuyên giảm và ổn định (triệu chứng cơ năng và tồn thân
tốt lên, khơng sốt hai lần kiểm tra cách nhau 8 giờ), CRP và BC máu giảm, có thể
chuyển thuốc uống.
- Khơng có các bệnh kèm theo nặng cần theo dõi.
- Khơng có các biến chứng nặng cần theo dõi .
Tiêu chuẩn đánh giá xấu:
- Triệu chứng cơ năng và tồn thân khơng giảm hoặc xấu đi (đặc biệt là sốt không
giảm)
- CRP không giảm
- Có hay khơng triệu chứng thực thể tại phổi khơng giảm
- Có hay khơng biến chứng (áp-xe phổi, mủ màng phổi, nhiễm trùng máu, viêm
phúc mạc, viêm màng não, viêm nội tâm mạc…)

- Có hay khơng BC khơng giảm
- Có hay khơng tổn thương trên Xquang ngực khơng giảm


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

Viêm phổi cộng đồng

Trường hợp cần điều trị ở khoa Chăm sóc đặc biệt: Cần điều trị tại Khoa chăm
sóc đặc biệt những bệnh nhân trong các tình huống sau:
Có ba tiêu chuẩn:
- Tổn thương rộng nhiều thùy phổi
- PaO2 / FiO2 (Phân áp Oxy máu động mạch / Phân xuất oxy trong khí thở vào) <
250 thở khí phịng.
- Huyết áp tối đa < 90mmHg
Hoặc có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Cần thở máy
- Sốc nhiễm trùng
Điều trị toàn diện: Cần lưu ý, nhất là trong những ngày đầu, tình trạng mất bù các
bệnh đồng phát (suy tim, suy thận, suy hơ hấp), tình trạng dinh dưỡng, nước và điện
giải. Nếu cần thì phải bù bằng đường tĩnh mạch, nuôi ăn chủ động qua xông dạ dầy
cho đến khi bệnh nhân hoạt động tiêu hóa hồi phục. Bệnh nhân cần được vận động
sớm.
Bảng 4. Lựa chọn kháng sinh theo tác nhân vi sinh đã xác định
Tác nhân vi sinh
Streptococcus pneumoniae
- MIC<2mcg/mL

- MIC  2mcg/mL

Haemophilus influenzae
- Không tạo beta-lactamase

Kháng sinh lựa chọn

Kháng sinh thay thế

Penicillin G, Amoxicillin

Macrolides, Cephalosporine uống
hoặc tiêm, Clindamycin,
Fluoroquinolon hô hấp.

Cefotaxim, Ceftriaxone,
Fluoroquinolon

Vancomycin, Linezolid, Amoxicillin
liều cao (3g/ngày với MIC
4mcg/mL)

Amoxicillin

Fluoroquinolon, Doxycycline,
Azithromycin, Clarithromycin

- Tạo beta-lactamase

Cephalosporin thế hệ II, III,
Amoxicillin-a.clavulanic

Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae

Macrolides, Tetracycline

Fluoroquinolon

Legionella spp

Fluoroquinolon, Azithromycin

Doxycycline

Chlamydophila psittasi

Tetracycline

Macrolides

Coxiella burnetii

Tetracycline

Macrolides

Francisella tularensis

Doxycycline

Gentamycin, Streptomycin

Yersinisa pestis

Gentamycin, Streptomycin

Doxycycline, Fluoroquinolon

Bacillus anthracis (do hít)

Ciprofloxacin, Levofloxacin,
Doxycycline

Các Fluoroquinolon khác, betalactam, Rifampycin, Clindamycin,
Chloramphenicol

Enterobacteriacea

Cephalosporine thế hệ III,
Carbapenem (nếu tiết ESBL)

Beta-lactam /kháng beta-lactamase,
Fluoroquinolon

Pseudomonas aeruginosa

Beta-lactam kháng
Pseudomonas + (Ciprofloxacin
hoặc Levofloxacin hoặc
Aminoglycoside)

Aminoglycoside + (Ciprofloxacin
hoặc Levofloxacin)


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 2019

Viêm phổi cộng đồng

Burkholderia pseudomallei

Carbapenem, Ceftazidime

Fluoroquinolon, TMP-SMX

Acinetobacter spp

Carbapenem

Cephalosporin/Aminoglycosi-de,
Ampicillin/sulbactam, Colistin

Penicillin kháng
Staphylococcus (Nafcillin,
Oxacillin, Flucloxacillin)

Cefazolin, Clindamycin

Vancomycin, Linezolid

TMP-SMX

Staphylococcus aureus
- Nhạy Methicillin

- Kháng Methicillin

Tài liệu tham khảo:
1.

Health statistics and informatics Department, World Health Organization, Geneva, Switzerland,
October 2008

2.

Country health information profile. WHO on line />
3.

ATS/IDSA. Consensus guidelines on the management of Community-acquired Pneumonia in
Aldults. Supplement article. CID 2007; 44.

4.

WS Lim, S V Baudouin, R C George et al. British Thoracic Society, Community Acquired
Pneumonia in Adults Guideline Group. Guidelines for the management of community acquired
pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009; 64(Suppl III):iii1–iii55.

5.

Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on
presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–82.