Hướng dẫn điều trị viêm ruột thừa ở PN có thai 2022

Viêm ruột thừa ở PN có thai
Pham Dang Tuan 16/4/2022
I.

II.

III.

Đại cương:
- VRT là vấn đề ngoại khoa thường gặp nhất trong thai kì
- Chẩn đốn cịn thách thức
• Tỉ lệ khó chịu ở bụng hay ống tiêu hóa cịn tương đối cao
• Thay đổi vị trí giải phẫu do sự giãn rộng của tử cung
• Tăng BC sinh lí có thai
- RT vỡ thường gặp ở PN có thai, đặc biệt ở tam cá nguyệt thứ 3 có thể
do sự thách thức hoặc miễn cưỡng PT  chậm chẩn đoán và điều trị
Dịch tễ học:
- F: 1/800 – 1/1500 PN có thai
- Nguy cơ VRT ở PN mang thai ít hơn PN ko mang thai ở cùng độ tuổi,
thấp hơn 35% so với ko mang thai
- Tỉ lệ VRT cao nhất ở tam cá nguyệt thứ 2, thấp nhất ở tam cá nguyệt
thứ 3
- Pn từ 15-34 tuổi, thì ko có tỉ lệ VRT sau sinh so với khơng mang thai,
PN > 35 tuổi có 84% VRT sau sinh
Lâm sàng:
1. Triệu chứng:
- Kinh điển:
• “First symptom” - Đau bụng: đau quanh rốn  đau lan xuống hcP
0
• Sau đó: Sốt 38.3 C + tăng BC
- Khơng điển hình:

• Ợ chua, nhu động ruột ko đều, đầy hơi, khó chịu, tiêu chảy
• Nếu RT ở sau manh tràng: thường gây đau âm ỉ > đau chói cục bộ
ở hcP
• Khám âm đạo/ trực tràng  tăng đau
• Nếu RT ở vùng chậu: đau điểm Mc Burney, đi tiểu nhiều lần/ tiểu
khó, hoặc tiêu chảy/ táo bón
- Pn có thai ít có biểu hiện kinh điển như Pn ko có thai, đặc biệt ở 3
tháng cuối (có thể đau ở hơng P hoặc hạ sườn P)
- Triệu chứng phổ biến nhất: đau gần ở điểm Mc Burney ở phân lớn bn,
ở mọi tuổi thai


-

-

Điểm đau Mc Burney: được mô tả là điểm đau nhất ở 1/3 ngoài đường
nối GGTC với rốn, nay bị tử cung ngăn cách RTV với PM thành  ít
có pứ dội hoặc pứ thành bụng “rebound tenderness or guarding”
Một nghiên cứu 720 case chỉ ra các triệu chứng cơ năng và thực thể
sau, mặc cho cịn nhiều sai sót
Symptom
Abdominal pain
Right lower quadrant
Right upper quadrant
Nausea
Vomiting
Anorexia
Dysuria
Signs

Right lower quadrant tenderness
Rebound tenderness
Abdominal guarding
Rectal tenderness
Right upper quadrant tenderness
Temperature >37.80 Celsius (1000 F)

2.
-

-

96 percent
75 percent
20 percent
85 percent
70 percent
65 percent
8 percent
85 percent
85 percent
50 percent
45 percent
20 percent
20 percent

CLS:
# 80% PN ko mang thai có tăng WBC trước mổ >10.000 K/μL
Tuy nhiên, tăng WBC mức độ TB có thể là bình thường ở PN mang
thai, có thể 16.900 K/ μL ở tam cá nguyệt thứ 3, 29.000 K/μL lúc

chuyển dạ
Đái máu vi thể hoặc đái mủ: RT ở gần bàng quang hoặc niệu quản
<20% bn
Tăng CRP


IV.

Chẩn đốn:
- RTV là chẩn đốn mơ bệnh học
- Lâm sàng:
• Triệu chứng kinh điển: đau bụng (quanh rốn  hcP), buồn nơn/nơn,
sốt và tăng WBC lệch sang trái
• Triệu chứng khơng điển hình: chỉ định hình ảnh học (siêu âm)
• Giảm chậm trễ trong can thiệp ngoại khoa vì chẩn đốn ko
chắc chắn
• Giảm (khơng phải là loại trừ) tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính
• Ngun nhân khác: nang hoặc xoắn buồng trứng, sỏi thận,
vêm túi mật,…)
- Chẩn đốn VRT ở bn đang chuyển dạ: khó, có thể ko chẩn đốn ra (vì
nếu có sốt, nơn + tăng BC trong viêm màng đệm), nếu các triệu chứng
này vẫn tồn tại hoặc kéo dài sau sinh  khám + siêu âm đánh giá RT.
- Cận lâm sàng:
• SÂ: graded compression ultrasonography (Se 67-100%, Sp 8396%)  HCP: noncompressible blind-ended tubular structure + D >
6mm (chẩn đốn khơng được loại trừ nếu ko thấy được RT)
• MRI: (Se 96.8%, Sp 99.2%)
• Nếu siêu âm ko nhìn thấy được RT  chỉ định MRI ko có
gadolinium (viêm, thai chết sớm,..).
• Hình ảnh: “bright appendix sign” – tăng tín hiệu lấp đầy hơn
½ chiều dài RT và thường thấy ở pn mang thai (Se 44.9%,

•

Sp 95.5%)  loại trừ chẩn đoản RTV, nhưng kết quả âm tính
ko loại trừ chẩn đốn
Nếu MRI ko có sẵn, thì có thể dùng CT, PT ko nên được trì
hỗn ở PN có thai với LS biểu hiện VRT mà CLS ko thể kết
luận



(A) Axial T2-weighted MRI of a 33-year-old pregnant woman
(gestational age: 21 weeks) who presented with right lower
quadrant pain. The appendix, located below the right kidney
(arrow), is superiorly displaced by the uterus.

(B) In the axial T1-weighted image, intraluminal high signal
intensity in the appendix (arrow), a typical positive T1 bright
appendix sign, was noted. She was discharged after symptom


relief, and no residual pain was reported during a follow-up
physical examination after a few weeks.

•

CT:

Chỉ định: LS và SA ko thể kết luận, MRI ko có sẵn

Dữ liệu giới hạn
Chẩn đốn phân biệt:
- Tương tự như ở người lớn bình thường
- Tuy nhiên, PN có thai có nhiều nguyên nhan gây đau bụng dưới,
sppts, tăng WBC, thay đổi chức năng ruột, cần xác định:
• Thai ngồi tử cung: nên được loại trừ ở bất kì pn mà có test thử
thai (+) và đau hc P
• Khó tiêu, thay đổi nhu động ruột, buồn nơn/ nơn, khó chịu: là triệu
chứng phổ biến của cả VRT (buồn nôn/ nôn sau khởi phát đau) và
có thai sớm (buồn nơn/ nơn ko l iên quan đến đau)
• HC dây chằng trịn - Round ligament syndrome: là nguyên nhân
phổ biến gây đau bụng nhẹ nhnagf ở hcP khi có thai sớm, nhưng
nó ko liên quan đến triệu chứng khác và ko tiến triển
• Viêm bể thận – Pyelonephritis: thường gặp ở Pn có thai hơn ko
mang thai. Khi có đau bên P + sốt + tắng WBC  điều trị viêm bể
thận mà ko cần khảo sát thêm, có thể trì hỗn chẩn đốn RTV
• Sau tháng 20 thường có buồn nơn/ nơn, đau bụng (Tiền sản giật/
HC Hellp) + kèm THA + sốt + tăng BC. Khác với RTV là có đau
bụng hcP và quanh rốn
• Abruptio placenta and uterine rupture: thường đau bụng hạ vị hoặc
2 bên, thường liên quan đên chảy máu âm đạo, tim thai bất thường
và đau tử cung, khác hồn tồn với RTV
• Sau sinh, nên nghĩ đến viêm tắc tm buồn trứng - ovarian vein
thrombophlebitis (OVT) khi mà triệu chứng sau 1 tuần: đau bụng +
sốt + đau buồn trứng (nếu ở P, nhưng buồn nôn/ nôn hoặc rl OTH
thường nhẹ  có thể giúp pb
Điều trị và tiên lượng ngắn hạn:
1. Cắt ruột thừa:
- Điều trị RTV: cắt ruột thừa - Appendectomy
•

•

V.

VI.


-

-

-

-

-

Kháng sinh: dùng quanh PT  khuyến cáo: không dùng liệu pháp
kháng sinh đơn thuần (vì liên quan đến thất bại cả ngắn và dài hạn +
thiếu dữ liệu an tồn cho pn có thai)
• Nhắm vào Gram (+ và -)  cephalosporin II
• Nhắm vào kị kí: Clindamycin hoặc metronidazole
Chẩn đốn nhanh chóng  can thiệp ngoại khoa (vì can thiệp chậm
>24h sau khởi phát triệu chứng  tăng nguy cơ vỡ mủ # 14-43%)
Quan trọng là tăng nguy cơ mất thai khi:
• RT vỡ mủ # 36% so với ko vỡ #1.5%
• VPM tồn thể, Áp xe quanh bụng #6% so với 2%
• Đẻ non # 11% so với 4%
Nếu PT thấy RT bình thường thì nên cắt, có thể mơ bệnh học đã có
viêm + tránh khả năng đánh giá lại sau này nếu nghi ngờ RTV

Chỉ định mổ lấy thai ngay khi cắt ruột thừa: hiếm
Đối với vết mổ RT khi chưa chuyển dạ  nguy cơ bụp vết mở khi có
chuyển dạ và sinh âm đạo.
RT vỡ mủ: điều trị tùy thuộc vào bản chất của lỗ thủng: tự do hay là
wall-off
• Tự do: bn có thể bị septic  tăng nguy cơ sinh và chuyển dạ sớm +
mất thai  nội soi khẩn cấp để cắt RT với tưới + dãn lưu khoang ổ
bụng
• Walled-off:
Khơng mang thai: q trình kéo dài triệu chứng (>5 ngày) +
Rt được bọc lại  KS ban đầu + truyền dịch TM + ruột nghỉ
ngơi + theo sõi sát (bằng chứng tốt)
PN có thai: cần theo dõi sát tình trạng septic ở mẹ + chuyển
dạ sớm, cần có nhiều bằng chứng hơn vì chỉ mới có nghiên
cứu trên 2 bn
2. Lựa chọn pp mổ:
Chưa có bằng chứng chứng minh kĩ thuật nào hiệu quả hơn, chọn kĩ
thuật phụ thuộc: tình trạng ls bn + tuổ thai + kinh nghiệm PTV
a. Mổ mở:
Đường cắt: (1) qua điểm Mc Burney hoặc (2) phổ biến hơn là trên
điểm đau, (3) cắt thẳng đường giữa dưới nếu chẩn đốn ít chắc chắn
(chú ý hạn chế tác động lên trên tử cung mặc cho bằng chứng chưa
được chứng minh)
b. Mổ NS:


Nội soi ổ bụng an toàn khi bn được theo dõi và ko có dấu hiệu của
chuyển dạ sinh non với p ổ bụng từ 10-12mmHg
Tiên lượng dài hạn:
- Cắt RT ở pn có thai có tiên lượng lâu dài nói chung là tốt

Tóm tắt:
- Viêm ruột thừa cấp tính là vấn đề ngoại khoa phổ biến nhất gặp phải
trong thai kỳ
- Các biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa trong thai kỳ tương tự như
ở những người không mang thai; tuy nhiên, cần lưu ý những điểm sau:
• Đau hcP là triệu chứng phổ biến nhất và xảy ra trong vịng vài cm
tính từ điểm Mc Burney ở hầu hết phụ nữ mang thai, bất kể giai
đoạn thai kỳ. Trong giai đoạn cuối thai kỳ, cơn đau có thể là hông
P hoặc hạ sườn P. Sự đề kháng và bảo vệ khi hồi phục ít nổi bật
hơn ở phụ nữ mang thai, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ ba.
• Tăng WBC nhẹ có thể là một phát hiện bình thường ở phụ nữ
mang thai: tổng số bạch cầu có thể cao tới 16.900 K/μL trong tam
cá nguyệt thứ ba và 29.000 K/μL trong quá trình chuyển dạ, vì vậy
tăng bạch cầu có thể hoặc khơng phải là dấu hiệu của viêm ruột
thừa
- Chẩn đốn lâm sàng:
• Cần được nghi ngờ nhiều ở phụ nữ có thai với các dấu hiệu kinh
điển: đau bụng (di chuyển sang hcP), buồn nôn / nôn, sốt và tăng
bạch cầu chuyển hướng trái
• Với một LS khơng chắc chắn (thường xảy ra vào cuối thai kỳ) 
chỉ định hình ảnh học. Mục tiêu chính của chẩn đốn hình ảnh là
giảm sự chậm trễ trong can thiệp phẫu thuật do chẩn đoán không
chắc chắn. Mục tiêu phụ là giảm, nhưng không loại bỏ, tỷ lệ cắt bỏ
ruột thừa âm tính.
- Cận lâm sàng:
• Siêu âm độ nén phân loại: Viêm ruột thừa được chẩn đốn nếu
hình ảnh cấu trúc hình ống kết thúc mù khơng nén được ở góc
phần tư bên phải với đường kính tối đa lớn hơn 6 mm
• Nếu các phát hiện lâm sàng và siêu âm không kết luận được hoặc ở
các trung tâm nơi kinh nghiệm siêu âm của ruột thừa cịn hạn chế,

chúng tơi khun bạn nên chụp cộng hưởng từ khơng kiểm sốt
-

VII.
VIII.


-

-

(MRI), nếu có, vì nó tránh cho thai nhi tiếp xúc với bức xạ ion hóa
và thực hiện tốt trong chẩn đốn rối loạn vùng bụng / vùng chậu.
• Chúng tơi khun bạn nên chụp cắt lớp vi tính (CT) khi khơng có
MRI, với giá trị đã được chứng minh của nó ở những người khơng
mang thai.
Quyết định tiến hành phẫu thuật cần dựa trên các phát hiện lâm sàng,
kết quả chẩn đốn hình ảnh. Trì hỗn can thiệp hơn 24 giờ làm tăng
nguy cơ thủng
Khi chẩn đoán tương đối chắc chắn, chúng tôi khuyên bạn nên cắt ruột
thừa theo phương pháp mà bác sĩ phẫu thuật có tay nghề cao nhất thực
hiện, dù là phương pháp xâm lấn tối thiểu hay mổ mở. Nếu được thực
hiện theo phương pháp mở, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng một
đường rạch ngang qua điểm đau tối đa ( Độ 2C ). Khi chẩn đốn ít
chắc chắn hơn và nếu nội soi khơng có sẵn, chúng tơi đề nghị sử dụng
một đường rạch dọc đường giữa dưới ( Độ 2C )