Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em 2022

Viêm ruột thừa ở TE
Pham Dang Tuan 18/4/2022
I.

Đại cương:
1. Giải phẫu:
- Bình thường: RT ở hcP, kích thước: 6-10cm, gốc ở góc sau trong của manh tràng, dưới
góc hồi mang tràng, đầu ở sau manh tràng 60%
- Rt có thể ở bụng trên hoặc ở bên T: bất thường vị trí ruột bẩm sinh (uncorrected
malrotation), situs inversus totalis, and after repair of diaphragmatic hernia,
gastroschisis, and omphalocele)
- Một vài đặc điểm giải phẫu:
 Năm đầu tiên, RT hình phễu “funnel-shape”  ít bị tắc hơn
 Nang bh năm fxem kẽ ở lớp biểu mô RT, phát triển mạnh nhất ở tuổi thanh thiếu
niên  tỉ lệ RTV cao nhất
 Mạc nối lớn – omentum rất mỏng  ko thể bọc RT viêm lại  tổn thương lan tỏa khi
RTV vỡ
2. Sinh lí bệnh:
- Phần lớn do tắc khơng đặc hiệu “nonspecific obstruction” trong lòng RT: chất phân, thức
ăn chưa tiêu, ngoại lai, KST , nang lympho phát triển hoặc tự bant thân nớ uốn cong/
xoắn,..)  đau mơ hồ ở gđ đầu do sự giãn to và dày thành
- Tăng xâm nhập vk (fecal flora, mainly aerobic và anaerobic Gram negative rods:
Escherichia coli, Peptostreptococcus species, Bacteroides fragilis, and Pseudomonas
species)vào thành RT sau tắc do phá vỡ hàng rào niêm mạc  viêm, thiếu máu, hoại tử,
hoặc vỡ  viêm PM  đau khu trú
- RT vỡ hiếm khi <12 h từ khi có triệu chứng, nhiều khả năng nhất >72h, và khi đã vỡ thì
các tạng xung quanh ko thể bọc RTV lại đc
- Ít gặp hơn, các tác nhân gây bệnh trước tiếp cho RT  tăng sản nang lympho:
 Adenovirus (thường kết hợp với lồng ruột – intussusception)
 Rubeola virus (measles)
 Epstein-Barr virus

 Actinomyces israeli (Actinomycosis)
 Enterobius vermicularis (giun kim - pinworms)
 Ascaris lumbricoides (giun đũa - roundworms)
- Hiếm hơn, RT có thể khởi phát sau 1 tình trạng:
 Crohn's disease (granulomatous inflammation of the appendix)
 Appendiceal carcinoid tumor
 Burkitt lymphoma
 Appendiceal duplication (thường đi kèm với nhân đôi OTH hay cơ quan sinh dục)
 Cystic fibrosis
3. Dịch tễ học:
- RTV có chỉ định phẫu thuật bụng cấp cứu phổ biến nhất ở trẻ em
- Tỉ lệ mắc mới tăng: 1-6% trong 1-4 tuổi  19-28% <14 tuổi  thường xuyên hơn khi 20
tuổi
- Nam > nữ, tỉ lệ mắc trong đời nam: nữ = 9:7%


-

Tỉ lệ vỡ mũ theo tuổi:
Trẻ sơ sinh
83%

-


II.

1.

2.

a.

Trẻ nhỏ <5 tuổi
51-100%

Trẻ đi học 5-12 tuổi
11-32%

Thanh thiếu niên >12 tuổi
10-20%

Tỉ lệ cắt RT âm tính khác nhau theo tuổi và giới:
 Trẻ nhỏ < 5 tuổi: 17%
 Trẻ đi học và thanh thiếu niên: 1-2%
 Nữ sau khi có kinh: 5%
Chẩn đốn chính xác đang là thách thức ở trẻ nhỏ <5 tuổi và nữ tuổi dậy thì
Lâm sàng:
Triệu chứng và dấu hiệu chung: kinh điển
- Chán ăn
- Đau quanh rốn (sớm)
- Đau lan xuống hcP (thường trong 24 th sau khởi phát triệu chứng)
- Đau khi di chuyển: khi đi bộ hoặc thay đổi tư thế trên giường/ xe đẩy
- Nơn: điển hình sau khởi phát đau
- Đau tăng hcP
- Đau khu trú hoặc viêm PM toàn thể:
 Đau hcP kích thích bởi ho, đi lại, hoặc người khám va chạm trên bàn khám “jarring”
 Đề kháng thành bụng “Involuntary muscle guarding” khi sờ bụng
 Rovsing sign
 Obturator sign
 Ilopsoas sign

 Rebound tenderness: elicited by the examiner placing steady pressure with his or
her hand in the right lower quadrant for 10 to 15 seconds and then suddenly
releasing the pressure; a positive finding consists of increased pain with removal of
pressure
 Percussion tenderness: do viêm PM tiềm ẩn bằng cách gõ nông gây đau nhẹ nhàng
hơn so với Pứ dội
- Các dấu hiệu như Rosing, iliopsoas oturator khó phát hiện ở TE, nếu xuất hiện ở độ tuổi
2-12 tuổi thì độ Sp 86-98%
- Ở trẻ đi học và thanh thiếu niên thì các dấu hiệu kinh điển có thể được thấy nhưng ít
phổ biến hơn người lớn
- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ <5 tuổi: các triệu chứng có thể ko xuất hiện ở tất cả, vì sự khác biệt
về sinh lí bệnh và đáp ứng viêm của trẻ
- Nếu ko có các dấu hiệu kinh điển của VRT (chán án, sốt, đau bụng lan từ rốn đến hcP) thì
ko đủ nhạy hay đủ đặc hiệu để lại trừ RTV :
 Không có đau bụng lan từ quang rốn đến hcP: 50%
 Khơng có chán ăn 40%
 Khơng có pứ dội 52%
 Do đó, chẩn đốn RTV ở TE là thách thức vì thường ko có các triệu chứng điển hình, và
tình trạng lâm sàng có thể trùng lấp với bệnh khác.
Đặc điểm ls cơ năng theo tuổi:
Trẻ sơ sinh (0-30 ngày tuổi)
- Hiếm, vì RT hình phễu > hình ống + bú mẹ + tiêu chảy ko thường xuyên + tư thế nằm


-

b.

c.

d.

3.

Tỉ lệ tử vong 28% do khó chẩn đốn
Triệu chứng phổ biến:
 Chướng bụng: 75%
 Nôn: 42%
 Giảm bú mẹ: 38%
 VRT trẻ sơ sinh khơng đặc hiệu, khó chẩn đốn, có thể trùng lấp với bệnh ngoại khoa
khác: xoắn ruột hay viêm ruột hoại tử
Trẻ nhỏ ( <5 tuổi):
- Không phổ biến
- Đau hcP <50%, pứ dội hay pứ thành bụng gặp nhiều khi vỡ và viêm PM ở độ tuổi này.
- Triệu chứng phổ biến:
 Đau bụng: 72-94%
 Sốt: 62-90%
 Nôn: 80-83%
 Pứ dội: 81%
Tuổi đi học (5-12 tuổi)
- VRT nhiều hơn 2 độ tuổi trước
- Pứ dội + pứ thành bụng tự nhiên  RTV vỡ
- Triệu chứng phổ biến:
 Đau bụng hcP 82%
 Khó khăn khi đi lại 82%
 Nôn 79%
 Đau khi sờ, ho, di chuyển 79%
Thanh thiếu niên:
- Triệu chứng tương tự như người lớn, thường có triệu chứng kinh điển: chán ăn, sốt,
đau bụng lan từ rốn tới hcP, nôn

- Pứ dội + pứ thành bụng tự nhiên  RTV vỡ (xuất hiện thường xuyên hơn)
- Khai thác ở nữ sau khi có kinh: kinh nguyệt hay quan hệ tình dục  hữu ích trong pb
với bệnh phụ khoa
Khám thực thể:
- Chìa khóa của chẩn đốn là khám bụng cẩn thận + địi hỏi trẻ phải yên lặng và hợp tác 
bs cần kiên nhẫn với tư thể trẻ thoài mái nhất hoặc khám ít gây đau cho trẻ trước tiên
- Khuyến cáo: có thể giảm đau cho trẻ theo đúng bậc thang đau với các thử nghiệm đã
chứng minh ko ảnh hưởng đến chẩn đoán RTV ở mọi độ tuổi giúp khám và làm cls dễ
dàng chẩn đốn nhanh chóng hơn
- Các chú ý khi khám bụng:
 Cho trẻ nằm, gấp 1 hoặc 2 chân, chúng nhìn chung khó chịu, miễn là nó ko quấy
khóc
 Viêm PM  co cứng thành bụng  giảm biên độ vđ thành bụng trước khi thở bình
thường
 Đau tồn bụng + co cứng khu trú “rigdity” ở phần lớn bn với RTV cấp + vỡ mủ
 Đau bụng có thể được kích thích bởi nói trẻ ho hay nhảy lị cị 1 chân, ít thấy khi RT ở
đáy chậu hay ở sau manh tràng, sau hồi tràng khi làm những thao tác này
- Pứ dội: mặc dù đáng tin cậy khi có lích thích PM, nhưng khơng cần thiết vì khi trẻ đau là
khi đã có VRT và có thể (+) giả


-

III.

IV.

Khám trực tràng ko cần thiết ở phần lớn TE mà nghi RTV và cũng ko cần thiết để chẩn
đoán RTV
Cận lâm sàng:

- Gồm:
 White blood cell count (WBC)
 Differential with calculation of the absolute neutrophil count (ANC)
 C-reactive protein (CRP)
 bHCG nước tiểu ở nữa sau dậy thì
1. Tăng WBC hoặc ANC:
- Tăng ở 96% bn có VRT, nhưng cũng có khi ko phân biệt với 1 tình trạng viêm khác ở ổ
bụng,
 WBC >14,600/mm3 (Se 68%, Sp 96%)
 ANC >11,000/mm3 (Se 69 %, Sp75%)
- WBC hoặc ANC bình thường  RT bình thường (Se 79%, Sp 80%)
2. CRP:
- >0.6-1 mg/dL  RTV ở trẻ em
- <24h, ít nhạy hơn WBC, >24-48h  nhạy hơn WBC
- Tăng CRP >1mg/dL  RTV hoại tử (Se 83%)
- Tăng CRP >5 mg/dL  RTV vỡ mủ (Se 76%, Sp 82%)
- Tăng CRP + Tăng WBC  RTV (Se 40%, Sp 90%)
3. Procalcitonin:
- Vì WBC và CRP giúp chẩn đốn VRT TE hơn là dùng PCT  PCT không nên được dùng
thường quy để chẩn đoán RTV ở TE
- PCT >0.18 ng/mL  vỡ mủ (Se97%, Sp 80%)
Chẩn đoán:
- Chẩn đoán VRT nên được đặt ra ở tất cả các TE có triệu chứng đau bụng hoặc đau bụng
khi khám, chẩn đoán xđ khi có các triệu chứng kinh điển
- TE mà ko có căn nguyên gây đau bụng rõ ràng mà có nghi ngờ VRT thì nên dựa vào: tiền
sử + khám LS + CLS  xác định mức độ nguy cơ về ấn tượng lâm sàng -clinical
impression of risk (thấp, vừa, cao)


1. Mức độ nguy cơ:

a. Low risk:
- Tiêu chuẩn: (1) Bệnh nhân có vài triệu chứng và dấu hiệu của VRT trên LS, CLS hoặc
(2) PAS <=2 (bảng dưới) hoặc (3) Low-Risk Appendicitis Rule (ANC <6750/mm3 +



b.
-


c.
-


d.
2.

-

a.

-

maximal abdominal tenderness not in the right lower quadrant or right lower quadrant
tenderness but no abdominal pain with walking, jumping, or coughing)
 LS: hết sốt, ko có tiền sử nơn hay buồn nôn, đau bụng ” tenderness” lan tỏa tối thiểu
mà có bụng mềm khi sờ, ko đau hcP khi sờ
 CLS: WBC, ANC, CRP mức bình thường
Nên làm tiếp theo:
Nếu đã có chẩn đốn khác rõ hơn  điều trị ngay, ko cần đánh giá thêm về RT

Nếu không ghi nhận được chẩn đốn khác thì vẫn nghi ngờ là RTV trong time <24h (có
khi 2% PAS thấp 7% Low-Risk Appendicitis Rule  cuối cùng là VRT
Có thể để bn về nhà, tái khám ki có đau bụng cơ năng tăng lên hoặc đau khu trú
TE mà đau cơ năng hay thuecj thể ở hcP - nên được đánh giá lại trong vịng 12-24h.
Có thể kiểm tra đánh giá tổng quát nếu khám có đau bụng ở hcP
Moderate risk:
Tiêu chuẩn: (1) có vài triệu chứng và dấu hiệu của RTV + (2) PAS (3-6) hoặc not LowRisk Appendicitis Rule (ANC >6750/mm3 OR right lower quadrant tenderness with
pain on walking, jumping, or coughing)  RTV 12-50%
 LS: sốt mức độ nhẹ, nôn hoăc chán ăn, đau khi sờ ở hcP, đau bụng cơ năng khi đi bộ,
chạy, ho
 CLS: WBC, ANC, CRP: bình thường hoặc tăng
Nên làm tiếp theo:Phụ thuộc vào nguồn lực hiện có  hình ảnh học
High risk:
Tiêu chuẩn: (1) LS có dấu hiệu kinh điển của RTV (khởi phát đau bụng mà lan từ quanh
rốn đến hcP + sốt nhẹ + buồn nôn + chán ăn + đau thực thể ở hcP) + (2) WBC, ANC,
CRP tăng + PAS >=7 điểm  RTV (50-60%)
Nên làm tiếp theo: Nên làm hình ảnh học khẩn  cắt RTV
Điều trị ban đầu bằng kháng sinh: Có thể giảm đi sự tin cậy khi khám lâm sàng  chậm
chẩn đoán RTV
Thang điểm lâm sàng:
Gồm 4 bảng điểm
Ưu: Giúp đánh giá mức độ nguy cơ bị RTV ở mức thấp, vừa hay cao chỉ định hình
ảnh học + tư vấn PT 1 cách tiêu chuẩn
Nhược: hạn chế về việc xác định bn nào nên cắt RT + ko thể cải thiện chẩn đốn (giảm
tỉ lệ thủng hay cât RT âm tính)
Chưa có chứng minh là bảng điểm nào là tốt nhất
Pediatric appendicitis score – PAS:
Dựa vào: tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng  phân loại nguy cơ vị RTV ở trẻ đau bụng cơ
năng

-

V.

Kết quả:
 PAS <=3 điểm: VRT ở mức nguy cơ thấp  guideline
 PAS 3-7 điểm: VRT là ko rõ ràng  dựa vào nguồn lực của bv  hình ảnh học
 PAS >=7 điểm: VRT ở mức nguy cơ cao  hình ảnh học khẩn cấp  tư vấn PT
b. Refined Low-Risk Appendicitis Score:
- Tiêu chuẩn:
 ANC nhỏ hơn 6750 / mm3
 Không đau thực thể tối da ở hcP hoặc đau thực thể ở hcP mà ko đau cơ năng khi đi
bộ, nhảy hoặc ho
c. Alvarado score: (MANTRELS score)
- Khơng đủ chính xác để chẩn đốn RTV
- Nguy cơ mắc RTV lớn hơn nhiều so với PAS 2-3 lần
- Do đó, Alvarado được dùng để chẩn đốn và điều trị RTV ở người lớn
d. Pediatric appendicitis risk calculator (pARC):
- Phức tạp
3. VRT tái phát hoặc mạn:
- Mạn tính:
 Tình trạng viêm mạn hoặc xơ hóa RT ở bn đã cắt RT
 Hiếm gặp ở TE
 Lâm sàng: đau > 7 ngày ở hcP
 WBC bình thường
 Điều trị giảm đau bằng cắt RT
 Có thể nghĩ đến bệnh Crhon với đau dai dẵng sau PT
- Tái phát:
 Hiếm ở TE

 Có thể ngoại lai hay sỏi phân
 VRT mỏm cụt - Stump appendicitis: do cắt RT ko hoàn tồn
Cận lâm sàng:
- Chỉ định:
 TE mà có mức độ rủi ro cao  chỉ định hình ảnh học khẩn cấp
 TE mà có mức độ rủi ro khá  chỉ định hình ảnh học


TE mà có mức độ rủi ro thấp  ko cần làm hình ảnh học, mà có thể đánh giá Ls lại
sau 12-24h (nếu có đau cơ năng hay thực thể ở hcP)
Khuyến cáo ACR - American College of Radiology: chỉ định hình ảnh học ở trường hợp
khơng điển hình hoặc khi nghi ngờ RTV bằng SÂ để tránh nhiễm tia xạ ko cần thiết
Việc sử dụng SÂ đơn thuần hoặc SÂ + CT  giảm tỉ lệ cắt RT âm tính mà ko làm tăng tỉ
lệ vỡ mù
Siêu âm:
Các yếu tố làm tăng mức độ chẩn đoán RTV trên SÂ: kinh nghiệm, thời gian đau bụng
cơ năng lâu hơn, ngưỡng WBC và NEU
Hiệu quả của SÂ phụ thuộc có nhìn thấy được RT hay ko
 Được nhìn thấy: hiệu quả tương đương với CT (Se 98%, Sp 92%)
 Không nhìn thấy: ko thể chẩn đốn loại trừ đc RTV
Kĩ thuật: giúp cải thiện việc nhìn thấy RTV và cho phép chẩn đốn chính xác:
 Posterior compression: thủ cơng tăng khả năng nhìn thấy RTV từ 85-95%
 Positional scanning: quét thêm vị trí hạ sườn hay khung chậu ngồi hcP
Ảnh nhiễu và giới hạn của SÂ:
 Mở hấp thu và khếch tán chùm tia SÂ ở trẻ thừa cân
 Khó xác định được RT bình thường hay chỉ viêm khu trú “"tip" appendicitis”  SÂ âm
tính mà LS có triệu chứng dai dẵng  ko thẻ lịa trừ RTV
 Đau hoặc lo lắng  khó mà SÂ được
Hình ảnh:
 Cấu trúc hình ống ko ép được ở hcP (hình 1)

 Thành dày >2mm (hình 2)
 Đường kính >6mm (hình 1)
 Sung huyết (hình 1)
 Dịch tự do ở hcP
 Dày lên của mạch treo ruột
 Ấn đau khu trú
 Có thể thấy sỏi phân (hình 1)


1.
-

-

-

-


Hình 1: These ultrasound images are taken from a patient with early appendicitis at surgery.
They demonstrate important diagnostic findings of acute appendicitis without evidence for
perforation or abscess formation:
(A) A dilated tubular fluid-filled structure in the right lower quadrant with a blind-ending tip is
identified, consistent with the appendix.
(B) The appendix is dilated, measuring up to 1.2 cm in the transverse dimension.
(C) There is a hyperechoic shadowing focus within the midportion of the appendix,
consistent with an appendicolith.
(D) There is increased echogenicity of the periappendiceal fat and hyperemia observed on
color Doppler imaging.
On further ultrasound imaging (not shown), there is trace free fluid noted in the right lower

quadrant, and no periappendiceal abscess is identified.

Acute appendicitis: 17-year-old female with RLQ pain. Sagittal power Doppler US image of
the appendix (A) shows a markedly hyperemic appendix. Transverse US image of the
appendix (B) shows a fluid-filled, appendix with thickened wall (4 mm, arrow). Note
echogenic, surrounding fat consistent with peri-appendiceal inflammation.


2. CT scan: (Se 94-100%, Sp 93-100%)
- Chỉ định cho trẻ mà ko thể chẩn đoán được trên SA,
- Ưu: giảm tỉ lệ cắt RT âm tính ở trẻ <5 tuổi
- Nhược điểm: gây nhiễm tia xạ
- Kĩ thuật: : giúp cải thiện việc nhìn thấy RTV và cho phép chẩn đốn chính xác:
 Contrast: (đường IV):
 Chỉ định: TE mà nghi ngờ RTV + ko thể chẩn đoán được qua SÂ  CT có cản
quang đơn thuần
 Nếu TE nghi ngờ RTV mà có dấu âm tính hoặc nghi ngờ trên CT bình thường
 chỉ định CT cản quang
 Chất cản quang IV hiếm khi gây tác dụng phụ: suy thận, quá mẫn, nhiễm độc
 có thể giảm liều bằng iodixanol (Visipaque) và kiểm soát triệu chứng Hen
trước khi tiêm
 Chất cản quang đường tiêu hóa: có thể quan sát thấy đc nhưng nc ko thấy
cải thiện chẩn đoán cũng như khó kiểm sốt vs TE tiêu chảy hay vỡ mủ
 Focused CT - CT tập trung (vào vùng chậu)
 CT scanning parameters - điều chỉnh thông số để giảm nhiễm tia thấp nhất
- Ảnh nhiễu và giới hạn của CT:
 Cơ sở ko có kinh nghiệm  nhiễm tia xạ nhiều hơn
 RT bình thường có thể khó thấy ở TE có ít mỡ trong ổ bụng
 Các quai ruột non chứa đầy dịch có thể gây hiểu lầm như 1 RTV
 Sỏi phân có thể quan sát thấy được vì có cản quang

 Túi thừa Meckel có thể hiểu lầm như là RT giãn rộng
- Hình ảnh:


CT of the pelvis following administration of intravenous contrast material in
an 8-year-old boy with midline pelvic pain, fever, and leucocytosis shows an
enlarged, fluid filled, abnormally enhancing appendix and associated
mesenteric inflamation to the left of midline (arrow).

A 13-year-old boy with peri-appendiceal abscess and fecalith. Contrastenhanced CT scan through the pelvis shows a large calcified fecalith (arrow)
within a large inflammatory mass.


A 17-year-old-male. Axial (A) and coronal reconstructed (B) CT scans show a
large calcified fecalith (arrows) at the base of a dilated, fluid filled appendix
(arrowhead). Note moderate small bowel dilatation and focal mesenteric
edema (dashed arrow).

(A) Retrocecal appendicitis. A six-year-old male. Coronal CT reconstruction
(A) shows a large, fluid-filled appendix in sub-hepatic, retrocecal location
(arrow). Note localized adenopathy (arrowhead).
(B) An 11-year-old female. Coronal CT reconstruction (B) shows
perforated, fluid-filled, appendix with multiloculated pelvic abscess.
Arrow denotes location of perforation.
- Có thể nhìn thấy 1 số bệnh lí liên quan đến RT trong TH RTV trên hình ảnh học:


3.
-

 Bệnh Crhon và lymphoma: có thể ko pb được với RTV trên CY
 Bệnh cystic fibrosis: RT giãn rộng chứa đầy dicgh nhầy hoặc phân mà ko có RTV
MRI: (Se 96%, Sp 96%)
Chỉ định: khi mà SA ko thể chẩn đốn được, MRI thích hợp hơn CT scan
Ưu: ko nhiễm tia xạ
Nhược: cần có chun mơn + chi phí cao + time chụp lâu + trẻ phải hợp tác
MRI ko cản quang = CT về độ chính xác trong chẩn đoán

The axial (A) and coronal (B) images show an enlarged and inflamed
appendix (arrows). These are noncontrast T-2 images obtained from a three
Tesla magnet.

4. Xquang:
- Có thể được chỉ định ban đầu: xác định có tắc ruột hay thủng ko
- Nay ko được thực hiện thường quy vì ít có giá trị
- Hỉnh ảnh:

VI.

Chẩn đoán phân biệt:


VII.

Điều trị:
- Sau khi thiết lập chẩn đoán  xác định RT:
 Còn nguyên vẹn (early appendicitis):
 Triệu chứng: (mới khởi phát 1-2 ds) đau bụng (quanh rốn đến hcP)  sốt
nhẹ, nôn, chán ăn, đau thực thể hcP + tăng WBC, CRP
 Phần lớn bn mổ cắt RT

Đã vỡ (advanced appendicitis):
Triệu chứng: ở trên + dấu hiệu vỡ (sốt, Pứ dội, Pứ thành bụng, co cứng
thành bụng + hình ảnh học )
Tất cả bn mổ cắt RT
 Hình thành đám qnh hoặc áp xe: khơng PT hoặc cắt RT
- Ngoài ra, cần truyền dịch hồi sức, kháng sinh IV, giảm đau
1. Early appendicitis: (cắt RT hay ko PT)
- Định nghĩa: là VRT mà ko có bằng chứng của vỡ mủ
- Cắt RTV: TE mà bị RTV sớm + có dấu hiệu vỡ  khuyến cáo: Cắt RTV
- Yếu tố nguy cơ vỡ:
 Đau bụng cơ năng >=48h
 WBC >18.000 K/μL
 Tăng CRP
 Hình ảnh học có sỏi phân
 Hình ảnh học có D RT > 11mm
 Dấu LS trước mổ
- Đề nghị: cắt RT nếu ko bất kì dấu hiệu nguy cơ trên (20%), hoặc vẫn có thể ko PT khi
mà dùng kháng sinh toàn thân cho trường hợp bn có mức độ nguy cơ thấp được
người nhà ưa dùng



1.1 Cắt RT
a. Chăm sóc trước mổ:
- Liệu pháp truyền dịch và giảm đau:
 Truyền dịch và giảm đau đường IV
 Truyền dịch: bolus 20mL/kg dịch đẳng trương cho tới khi hết dấu hiệu mất nước +
10-20 mEq/L KCl # 1/2 muối siinh lí

/> Giảm đau: dùng trước và sau chẩn đoán, được dùng theo mức độ đau của trẻ
- Kháng sinh:
 Được dùng càng sớm càng tốt lúc chẩn đốn, dùng tước ít nhất 30-60 trước mổ
 Khuyến cáo: dùng 1 liều dự phòng duy nhất KS phổ rộng trước mổ
 Có thể chọn:
 Cefoxitin
 Ceftriaxone and metronidazole
 Cefotetan
 Ciprofloxacin and metronidazole in patients allergic to penicillins and
cephalosporins
 Piperacillin and tazobactam
 Với VRT đơn giản này thì ko cần dùng thêm KS sau mổ, chỉ dùng sau mổ khi có vỡ
- Time để PT:
 Trước đây, quan niệm mổ cấp cứu nhằm tránh vỡ mủ hoặc biến chứng khác. Nhưng
bây h đã quan sát thấy <24 h sau khi chẩn đốn thì các kết quả bất lợi ko tăng (vỡ, bc
sau này hay time PT)


Trì hỗn mổ >48h sau nhập viện  tăng nguy cơ NT vết mổ và biến chứng trong 30
ngày
 Chú ý: time of symptoms prior to appendectomy rather than time from dianogsis to
surgery
- Mổ mở hay nội soi: khuyến cáo: mổ NS ưu tiên hơn mổ mở  giảm time nằm viện +
nguy cơ NT vết mổ + giảm đau sau mổ + hồi phục nhanh
b. Trong mổ: (hình thái RT hay xuất hiện carcinoid tumor)
- RT bất thường nhưng còn nguyên vẹn:
 Cắt mạc nối mà bám chặt quanh ruột thừa  để rồi cắt RT
 Thắt chặt đoạn gốc còn lại, ko cần lộn ngược đoạn gốc
 Hút toàn bộ dịch mủ
- Rt đã vỡ: Xem phần sau

- Rt bình thường:
 Nên cắt RT vì có thể nó đang viêm vi mô “microscopic inflammation”
 Đánh giá thêm: Meckel's diverticulitis, terminal ileitis, mesenteric adenitis, omental
torsion, renal mass or obstruction, cholecystitis, or tubal or ovarian pathology
- Crcinoid tumor:
 Hiếm
 Có thể được nhìn thấy hay sờ thấy ở trong RT  cắt RT là đủ điều trị
c. Chăm sóc sau mổ: (giảm đau và cho ăn lại)
- Giảm đau:
 Chưa có guideline quản lí đau hiệu quả sau mổ cắt RT. Cần đánh giá đau  điều
trị thích hợp
/>%20assessment&topicRef=6481&anchor=H5&source=see_link#H3
 Trước đây, NSAIDs ko được sử dụng sau mổ vì nguy cơ chảy máu nhứng nay
nghiên cứu chỉ ra rằng nó ko liên quan đến việc tăng chảy máu
 Nghiên cứu chỉ ra sau khi cắt RT qua nội soi thì giảm đau bằng NSAID là đủ ở
hầu hết bệnh nhân
- Cho ăn:
 Cho trẻ uống ngay khi tỉnh  dần dần dùng thức ăn đặc
1.2 Không PT
- Cắt RTV khi có RTV vẫn được lựa chọn ở hầu hết TE được chẩn đốn RTV
- Chỉ định: tùy theo sở thích của bn và người nhà + trẻ lớn (mô tả triệu chứng rõ hơn) +
đáp ứng các tiêu chí sau:
 Đau bụng cơ năng <48h
 WBC <= 18.000 /μL
 CRP bình thường
 Ko thấy sỏi phân trên hình ảnh học
 D RT <= 1.1 mm trên hình ảnh học
 Lâm sàng ko có dấu hiệu vỡ
- Kháng sinh: thường dùng 1-2 ngày IV phổ rộng (piperacillin-tazobactam, ceftriaxone
and metronidazole, or ciprofloxacin and metronidazole) cho đến khi giải quyết được




các triệu chứng + bình thường hóa WBC  dùng KS đường uống (amoxicillin-clavulanic
acid or ciprofloxacin and metronidazole) dùng ở ngoại trú
- NC trên phụ huynh thì có 85% thích con họ được PT cắt RT vì lo ngại RTV vỡ và tử vong
2. Advanced appendicitis:
- Định nghĩa: RTV được xác định là tiến triển khi vỡ mũ hoặc tiến triển hoại tử
- Chỉ định cắt RT
- Khuyến cáo: TE mà có RTV tiến triển mà ko có đám quánh hay áp xe  mổ cắt RT cấp
cứu
a. Chăm sóc trước mổ:
- Truyền dịch: theo lượng NA+ và K+ huyết thanh
- Ống thông mũi dạ dày: cho trẻ nôn dai dẳng  bù dịch: 10 to 20 mEq/L of
potassium chloride in isotonic or half normal saline.
- Ống thông tiểu: theo dõi lượng nước tiểu khi trẻ mất nước nghiêm trọng, nếu
bài tiết 1-2 mL/kg là dấu hiệu đã bù được V trong lòng mạch  thivjs hợp cho PT)
- Kháng sinh trước mổ: dùng càng sớm càng tốt, trước 30-60 phút trước mổ,
khuyến cáo APSA: piperacillin and tazobactam, có thể thay đổi:
 Cefoxitin
 Ceftriaxone and metronidazole
 Cefotetan
 Ciprofloxacin and metronidazole in patients allergic to penicillins and
cephalosporins
- Mổ mở hay nội soi:
 Khuyến cáo: mổ bằng NS đối với bs đã được đào tạo
 Khuyến cáo: mổ mở đối với VRT trẻ sơ sinh (1) bị chứng bụng + (2) septic mà ko
có dấu hiệu của viêm ruột hoạt tử trên hình ảnh học hoặc (3) thủng hoặc tắc
ruột trên xquang
b. Trong mổ:

- Nếu qua hình ảnh học trước mổ có thủng  đánh giá sỏi phân ở hố chậu hoặc
vùng quanh ruột thừa
- Ko cần nuối cấy dịch phân hay dịch ổ bụng vì kết quả ko làm thay đổi hướng điều
trị
- Với VRT đơn giản thì nên buộc chặt đoạn gốc sát manh tràng
- Đặt dẫn lưu: nếu có ổ áp xe hoặc đoạn gốc RT còn lại mỏng manh “tenuous”
- Khuyến cáo: hút dịch mủ với VRT vỡ, việc liệu có nên tưới rửa để giảm áp xe sau
mổ hay NT vết thường thì chưa có dữ liệu
- Vết mổ: nên được tưới rửa rộng rãi  khâu kín thì đầu
c. Chăm sóc sau mổ:
- Kháng sinh:
 Khuyến cáo: KS IV sau cắt RT cho đến khi dung nạp chế độ ăn bình thường và
hết sốt (nếu vẫn vong sốt + WBC >12.000 K/uL +- ko thể dung nạp thức ăn từ 57 ngày sau mổ  chỉ định hình ảnh học tìm áp xe ở bụng hoặc chậu)
 Giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức:
 Khuyến cáo APSA: piperracilin/ tazobactam


Điều trị ban đầu bằng kháng sinh đường tĩnh mạch làm giảm đáng kể
nhiễm trùng vết mổ và hình thành áp xe trong ổ bụng cho bệnh nhân
viêm ruột thừa hoại tử hoặc thủng
 NC chỉ ra: có thể thay thế piperacillin/tazobactam bằng metronidazole
(30mg/kg/ngày) hoặc ceftriaxone (50mg/kg/ngày) mà hiệu quả lại
tương đương với nhiều liều (ampicillin, gentamicin, and clindamycin)
hay đơn liều (ertapenem) trong ngày để giảm áp xe và NT vết mổ
 Tuy nhiên, lợi ích của kh phổ rộng về lợi ích chưa rõ ràng, cần NC thêm
Q trình sử dụng KS và dùng KS đường uống:
 Tiếp tục dùng KS đường IV cho tới khi đạt được các tiêu chuẩn:




Đây cũng là tiêu chuẩn ra viện, mặc dù theo APSA là tối thiểu phải được
5 ngày => không cần dùng KS đường ống khi xuất viện
 Trẻ em được điều trị bằng kháng sinh IV trong ba ngày khơng có tăng số biến
chứng nhiễm trùng so với những trẻ được điều trị trong thời gian dài hơn
- Giảm đau: Chương riêng tương tự như trên
- Rối loạn chức năng ruột:
 Có thể có liệt ruột cơ năng hoặc tắc ruột cơ học do finhs ruột xơ hóa
 Nơn dai dẳng  ống thông mũi dạ dày
 Ăn thức ăn lỏng qua đường miệng: khi tình trạng viêm và NT được cải thiện
 Sau đó, ăn đặc
 Cũng có thể ăn ngay chế ăn bình thường ngay sau khi mổ NS cho cả TH VRT đơn
thuần hoặc có vỡ mủ
- Dinh dưỡng: (Nuôi ăn tĩnh mạch)
 (1) Trẻ trước đây khỏe mạnh mà 1 tuần sau mổ chưa ăn được hoặc
 (2) Trẻ trước đây SDD có thể cho ăn trong vòng 48-72h
3. Appendiceal mass or abscess:
- Tiếp cận phụ thuộc vào lâm sàng:
a. Ill appearing: cắt RT như RTV vỡ mủ
b. Well appearing:
- Định nghĩa: BN mà biểu hiện muộn (>5-7 ngày) từ khi khởi phát bệnh với 1 khối áp xe
hay đám quánh có thể điều trị ban đầu bằng ko PT
- Bao gồm:
 Truyền dịch IV, ăn qua đường miệng nếu có hấp thu
 Dinh dưỡng ngoài ruột: trẻ ko thể ăn sau 1 tuần hoặc sớm hơn nếu trẻ bị SDD
 Kháng sinh: tương tự như RTV vỡ  dùng cho tới khi hết sốt + dung nạp được
chế độ ăn thường + WBC bình thường
 Quản lí đau thích hợp
- CT scan cho mọi bn  đánh giá size


-

Chỉ định đặt dẫn lưu: (1) không cải thiện LS trong 24-48h, (2) tiếp tục sốt, (3) tăng đau
thực thể khu trú, (4) tăng kích thích mass.
 Nếu áp xe lớn có D > 3-4 cm: đặt dẫn lưu dưới hướng dẫn của hình ảnh học =
SA hoặc CT (hút hoặc cathter dẫn lưu)
 Nếu áp xe nhỏ hơn: dùng KS
- Cắt RT trì hỗn sau 8-12 tuần sau điều trị ko PT ban đầu là không rõ, cần cân nhắc giữa
lợi ích và rủi ro mỗi TH
4. Xuất viện:
- Dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
- Hết sốt + dung nạp với chế độ ăn thường + khơng đau hoặc kiểm sốt đau tốt bằng
thuốc giảm đau ko gây nghiện  Xuất viện
VIII.
Biến chứng sau PT cắt RT:
- RTV đơn giản: biến chứng NT vết mổ hay áp xe (1-5%)
- RTV mỡ mủ: biến chứng NT vết mổ hay áp xe, tắc ruột,...(55%)
- Yếu tố nguy cơ của áp xe sau PT:
 Tuổi lớn
 BMI cao
 Tiền sử có tiêu chảy
 Sốt vẫn cịn sau ngày thứ 3 sau PT
 WBC vẫn còn cao sau ngày thứ 5 sau PT
1. Biến chứng sớm:
a. NT:
- Bao gồm: áp xe vết mổ (2-9% dù có vỡ mủ), áp xe trong ổ bụng và áp xe đáy chậu (tổng
5%)
- Triệu chứng: sốt + chán ăn + ko thể dung nạp thức ăn bình thường >5-7 ngày sau mổ +

sụt cân + đau tại/ xung quanh vết mổ
- Kiểm tra vết mổ, nếu khô tốt  SÂ bụng  CT scan xác định chính xác nguyên nhân
- Điều trị:
 Áp xe vết thương: mở vết mổ cho phép dẫn lưu
 Áp xe đáy chậu hoặc ổ bụng: dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của SA hoặc CT
b. Rối loạn chức năng ruột:
- Bao gồm: liệt ruột cơ năng, tắc ruột cơ học, táo bón, lồng ruột (hiếm)
- Trong vào ngày đầu: liệt ruột (do viêm PM), tắc ruột (do dính xơ hóa)  cho ruột nghỉ
ngơi (hút dịch dạ dày qua sonde mũi dạ dày + truyền dịch IV + KS)  Ni ăn ngồi
ruột: nếu ko thể ăn sau 5-7 ngày sau mổ
- Táo bón: thường giai đoạn muộn của liệt ruột cơ năng thường sau xuất viện (do giảm
cảm giác thèm ăn, giảm hoạt động thể chất, thay đổ chế độ ăn, thuốc mê)  xquang:
liệt ruột (giãn ruột lan tỏa), táo bón (phân + khí trong lịng đại tràng  giãn ruột non)
- Ceco-colic intussusception: hiếm, do lồng đoạn gốc RT còn lại vào trong  tắc cơ học 
SÂ chẩn đoán  điều trị: mổ lại
2. Biến chứng muộn:
a. Tắc ruột non: (<1%) Do PT hoặc kết dính sau viêm  laparotomy and enterolysis
b. Viêm gốc RT: (hiếm) Do cắt RT ko hoàn toàn, để lại quá dày  triệu chứng như RTV (đau hcP
dù đã cắt RT) + SÂ/ CT
c. Tử vong: (hiếm <0.1%)


IX.
Tóm tắt:
1. Lâm sàng:
- Lâm sàng có các triệu chứng điển hình: chán ăn, đau quanh rốn, đau cơ năng khi di
chuyển,..
- Triệu chứng có thể có ở trẻ > 5 tuổi nhưng cũng có thể ko có ở trẻ nhỏ < 5 tuổi
- CLS ko đặc hiệu: WBC, ANC, CRP, …
- Tiếp cận: từ tiền tử, khám LS, CLS  đánh giá mức độ nguy cơ theo lược độ chỉ định

hình ảnh học theo mức độ  điều trị
2. Chẩn đốn hình ảnh:
- Nếu trẻ ko có khả năng bị VRT trên LS thì ko nên chỉ định hình ảnh học
- Nếu có nguy cơ cao bị RTV  chỉ định khẩn
- Khuyến cáo ACR: Hình ảnh học sẽ hỗ trợ chẩn đốn trong TH LS khơng điển hình hay
nghi nhờ và nên bắt đầu bằng SA
- SA có thể đánh giá cơ quan sinh dục ở vùng chậu nhưng nhược điểm là khó đánh giá ở
trẻ béo phì
- RT bình thường phải được nhìn thấy trên SÂ, nếu ko nhìn thấy được thì:
 Khám LS tồn thể + làm lại hình ảnh học (SÂ + CT cản quang hoặc MRI)
 Muốn chẩn đoán nhnah hơn: CT cản quang hoặc MRI
- CT: khuyến cáo nên chụp CT có cản quang IV
- CT: khuyến cáo nên tập trung tia hoặc điều chỉnh thông số  hạn chế nhiễm tia mà ko
ảnh hưởng đến chẩn đốn
- MRI có hoặc ko cản quang: có độ chính xác # CT mà ko có phơi nhiễm tia xạ
3. Điều trị: theo tình trạng Rt trên lâm sàng: còn nguyên vẹn, đã vỡ, đám quánh/ áp xe

X.

Nguồn:
/> /> /> />