NGHIÊN cứu CHẨN đoán ACO THEO HƯỚNG dẫn CHẨN đoán điều TRỊ BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH của bộ y tế năm 2018 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

NGUYỄN THỊ HƯƠNG

NGHI£N CøU CHÈN §O¸N ACO THEO H¦íNG DÉN
CHÈN §O¸N §IÒU TRÞ BÖNH PHæI T¾C NGHÏN
M¹N TÝNH
CñA Bé Y TÕ N¡M 2018 T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số

:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS Chu Thị Hạnh

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACOS

Asthma- COPD overlap syndrome
(Hội chứng chồng lấp giữa hen và COPD)

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

HPQ

Hen phế quản

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease

FEV1

Forced expiratory volume in fisrt second
(thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

CAT

COPD Assessment Test

mMRC

modifide Medical Research Council

GOLD

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị BPTNMT)

GINA

Global initiative for asthma
(Chương trình toàn cầu về quản lý, xử trí và phòng ngừa hen
phế quản)

FEV1/FVC

Chỉ số Geansler
DLCO. Khả năng khuuyeech tán, số ml CO được hấp
thu/phút/mmHg
VA thể tích phế nang.

FEV1/VC

Chỉ số Tiffeneau

FVC

Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh)

THA

Tăng huyết áp

ĐTĐ

Đái tháo đường

CNHH

Chức năng hô hấp


HPPQ

Hồi phục phế quản

SABA

Short-acting beta2-agonist

LABA

Long-acting beta2-agonist

SAMA

Short-acting anticholinergic

LAMA

Long-acting anticholinergic

ICS

Inhaled corticosteroid

BN

Bệnh nhân

ALĐMP

Áp lực động mạch phổi

Cs

Cộng sự

HRQoL

(health-related quality of life) chất lượng sức khỏe cuộc sống

DLCO

Đo khuyeech tán khí CO qua màng phế nang.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Định nghĩa................................................................................................3
1.2. Gánh nặng bệnh tật.....................................................................................5
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp ACO...........................................6
1.3.1. Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan........................................6
1.3.2. Tái cấu trúc đường thở.........................................................................7
1.3.3. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm..........................................................7

1.3.4. Tăng đáp ứng phế quản (BHR- bronchial hyperresponsiveness)...............8
1.3.5. Đợt cấp..............................................................................................8
1.4. Sinh lý bệnh trong hội chứng chồng lấp ACO...............................................9
1.4.1. Tắc nghẽn đường dẫn khí.....................................................................9
1.4.2. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp...........................................9
1.4.3. Các bất thường cơ hô hấp.....................................................................9
1.4.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu (VA/Q)....................................10
1.5. Những yếu tố nguy cơ của hội chứng chồng lấp ACO..................................10
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ACO.............................................13
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................13
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................16
1.7. Chẩn đoán ACO.......................................................................................19
1.7.1. Quan điểm cũ về chẩn đoán hội chứng ACOS......................................19
1.7.2. Chẩn đoán hội chứng chồng lấp ACO theo GOLD- GINA 2018............21
1.8. Phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2018.................................................28
1.8.1. Quan điểm mới về đánh giá BPTNMT theo GOLD 2018.....................28
CHƯƠNG 2....................................................................................................31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................31


2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................33
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................33
2.2.2. Cách chọn mẫu.................................................................................33
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu...............................................................33
2.2.4. Các bước tiến hành.............................................................................34
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................34
2.3. Phân tích và sử lý số liệu...........................................................................36

2.4. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................36
CHƯƠNG 3....................................................................................................38
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................38
3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.................................................38
3.2. Tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng chồng lấp ACO trên nhóm BN COPD............38
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí ở BN ACO theo BYT
2018.........................................................................................................38
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................38
3.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................43
3.3.3. Đặc điểm chức năng thông khí............................................................44
3.3.4. Phân loại BN theo BYT 2018 theo CAT và mMRC..............................45
3.4. Mối tương quan trong nhóm bệnh nhân ACO (n)........................................45
3.4.1. Mối tương quan giữa tiền sử hút thuốc với FEV1..................................45
3.4.2. Mối tương quan số đợt cấp với FEV1..................................................45
3.4.3. Mối tương quan giữa CAT với FEV1..................................................46
3.4.4. Mối tương quan giữa mMRC với FEV1..............................................46
3.4.5. Mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi và FEV1.............................46
CHƯƠNG 4....................................................................................................47
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................47


4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu...................................................47
4.1.1. Đặc điểm giới tính.............................................................................47
4.1.2. Đặc điểm về tuổi...............................................................................47
4.2. Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ACO trên nhóm BN COPD...............................47
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức năng thông khí ở bệnh nhân có chẩn
đoán ACO.................................................................................................47
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................47
4.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................47
4.4. Mối liên quan giữa các yếu tố và chỉ số FEV1 trong nhóm BN ACO.............48

4.4.1. Mối tương quan giữa tiền sử hút thuốc với FEV1..................................48
4.4.2. Mối tương quan giữa tiền sử đợt cấp với FEV1....................................48
4.4.3. Mối tương quan giữa bảng điểm CAT với FEV1..................................48
4.4.5. Mối liên quan giữa áp lực động mạch phổi và FEV1.............................48
DỰ LIẾN KẾT LUẬN..................................................................................49
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................50
PHỤ LỤC.......................................................................................................55


DANH MỤC BẢNG
Đặc điểm của Hen, COPD và ACO theo hướng dẫn BYT 2018 (GOLDGINA 2018)....................................................................................................22
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản....................22
Bảng 1.2. Đặc điểm ủng hộ Hen hoặc COPD..............................................23
Bảng 1.3. Chức năng hô hấp trong Hen, COPD và ACO..........................25
Bảng 1.4. Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)..................................29
Bảng 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n)..........................38
Bảng 3.2. Đặc điểm giới (n)...........................................................................38
Bảng 3.3. Thời gian bị hen (n =)...................................................................39
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh dị ứng khác (n =)....................................................39
Bảng 3.5. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào (n =)...........................................40
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử đợt cấp trong 12 tháng trước
(n =).................................................................................................................40
Bảng 3.7. So sánh giữa tiền sử đợt cấp bệnh nhân ACO và COPD..........41
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể (n).....................41
Bảng 3.9. Bộ câu hỏi mMRC (n)..................................................................42
Bảng 3.10. So sánh điểm CAT trung bình của 2 nhóm..............................42
Bảng 3.11. Đặc điểm số lượng bạch cầu ưa axit trong máu ngoại vi (n)...43
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo dấu hiệu trên X quang phổi thẳng (n)
.........................................................................................................................43
Bảng 3.13. Hình ảnh điện tâm đồ (n)...........................................................43

Bảng 3.14. Phân bố tăng áp lực động mạch phổi trên siêu âm tim (n).....44
Bảng 3.15. Các thông số về chức năng thông khí nhóm BN ACO (n =)...44
Bảng 3.16. So sánh giữa chức năng thông khí bệnh nhân ACO và COPD
.........................................................................................................................45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân ACO nhóm BN COPD (n)...........................38
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tuổi (n)......................................................................39
Biểu đồ 3.3. Tiền sử hen trong nhóm BN ACO (n =)..................................39
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng cơ năng (n =)........................................................41
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân theo điểm CAT (n)..................................42
Biểu đồ 3.6. Các bệnh đồng mắc (n)............................................................42
Biểu đồ 3.7. Phân loại theo GOLD (n).........................................................45
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với tiền sử hút thuốc
(n)....................................................................................................................45
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với số đợt cấp(n). 45
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test và thang điểm
CAT (n)...........................................................................................................46
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test và thang điểm
mMRC (n)......................................................................................................46
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa tỷ lệ FEV1 sau test với áp lực động
mạch phổi (n).................................................................................................46


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá.........................11

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen suyễn và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là hai bệnh phổ
biến trong dân số nói chung [1]. Đặc điểm chung ở 2 bệnh này là tình trạng
viêm mạn tính và tái cấu trúc đường dẫn khí tuy nhiên chúng khác nhau về
bản chất hiện tượng viêm, cấu trúc phổi có liên quan, nơi chủ yếu xảy ra các
biến đổi bệnh học. Thực tế lâm sàng đôi khi rất khó phân biệt COPD với hen
phế quản đặc biệt người lớn tuổi đã hoặc đang hút thuốc lá có biểu hiện của
hen và COPD [2].Trước đây một đề án phối hợp giữa Chiến lược toàn cầu về
hen (GINA) và Chiến lược toàn cầu về COPD (GOLD) đã mô tả Hội chứng
chồng lấp hen-COPD (ACOS) như sau: “ACOS được đặc trưng bởi giới hạn
luồng khí không hồi phục, bệnh nhân vừa có vài triệu chứng của bệnh hen
vừa có vài triệu chứng của bệnh COPD, tỷ lệ chẩn đoán ACOS được báo cáo
khoảng 15-2o%) [3]. Đến năm 2017 từ “ hội chứng” được bỏ vì nó thường
dùng như bệnh riêng lẻ điều này làm nhầm lẫn trong chẩn đoán lâm sàng,
thuật ngữ “chồng chéo hen suyễn” ACO được thiết lập với mô tả hạn chế
luồng khí kéo dài với các đặc điểm lâm sàng của hen và COPD, nó có thể bao
gồm các bệnh nhân với một số hình thức khác nhau của bệnh đường hô hấp,
hiện chưa có định nghiã cụ thể về ACO [4] nên tỷ lệ chẩn đoán ACO thay đổi
từ 2,1%- 55% [5] , tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân ACO thường
có biểu hiện khò khè và khó thở nhiều hơn, thường xuyên bị trầm trọng hơn
và chất lượng cuộc sống kém hơn so với COPD đơn thuần trong khi có rất ít
thông tin về ACO trong chăm sóc chính [6], do đó ACO. Bệnh cần được nhận
biết sớm.Tuy nhiên tiêu chuẩn chẩn đoán theo các bước của Gold và GINA
khá phức tạp, khó áp dụng trong thực tế ở nước ta. Ở việt nam đã có một số


2

nghiên cứu về ACO như nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai và Đại học y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 [7]trong số các bệnh nhân
BPTNMT đến khám tỷ lệ ACO chiếm 27,3% theo hướng dẫn chẩn đoán của
GOLD và GINA. Vì vậy Trong nghiên cứu này, chúng tôi hệ thống lại các
tiêu chuẩn chẩn đoán ACO được sử dụng trong các nghiên cứu trước đây, gợi
ý cách tiếp cận thực tế cho việc chẩn đoán và điều trị ACO theo hướng dẫn
của BYT2018 và nêu lên các đặc điểm lâm sàng ACO, trên cơ sở một nghiên
cứu của Tây Ban Nha [8] đơn giản, dễ áp dụng tại Việt Nam. Vì vậy, chúng
tôi quyết định làm nghiên cứu. “Nghiên cứu chẩn đoán aco theo hướng dẫn
chẩn đoán điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cuả bộ y tế năm 2018”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Xác định tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán ACO theo hướng dẫn BYT năm
2018 tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

2.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và chức năng thông khí của bệnh nhân ACO


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính được mô tả lần đầu tiên năm 1964, với
định nghĩa là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí
phế thủng có tắc nghẽn lưu thông khí đường hô hấp. Bệnh tiến triển dần dần
và không hoặc ít hồi phục, thường có những đợt bùng phát nặng lên.

Theo GOLD 2018 [9], BPTN được định nghĩa là bệnh phổ biến dự
phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và
giới hạn dòng khí do đường dẫn khí và/ hoặc bất thường ở phế nang thường
bgên với nhiều tác nhân kích thích dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ
co thắt phế quản thay đổi nhưng có thể tự phục hồi hoặc hồi phục sau khi
dùng thuốc giãn phế quản.
Hội chứng chồng lấp hen suyễn – COPD có ít sự đồng thuận về định
nghĩa [4]. Năm 1995, tuyên bố về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Hiệp hội
lồng ngực Hoa Kỳ (COPD) bao gồm một biểu đồ Venn với sự chồng chéo
khác nhau có thể có của biểu hiện lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn [10],
nhưng không có khuyến nghị cụ thể về điều trị được cung cấp cho họ. Mãi
đến năm 2007, các hướng dẫn về COPD của Canada đã chỉ rõ rằng: nếu thành
phần hen suyễn (trong COPD) là nổi bật, việc giới thiệu corticosteroid dạng
hít (ICS) trước đó có thể được chứng minh là đúng [11]. Sau đó, vào năm
2010, các hướng dẫn của Nhật Bản về COPD đã dành riêng một chương cho
Điều trị COPD phức tạp do hen suyễn, hướng dẫn của Tây Ban Nha về COPD
(GesEPOC) năm 2012 là lần đầu tiên đề xuất các tiêu chí cụ thể để xác định


4

cái gọi là hen suyễn COPD chồng chéo (ACO) [9]. Chẩn đoán được xác nhận
khi 2 tiêu chí chính và 2 tiêu chí phụ được đáp ứng [12].
Tiêu chí được đề xuất bởi Hiệp hội Hô hấp Tây Ban Nha để chẩn đoán ACOS
Tiêu chí chính

Tiêu chí phụ

Tăng FEV (1) 15% và ≥ 400 ml

Tổng IgE cao> 100 UI / ml

Bạch cầu ái toan trong đờm> 5%

Tiền sử dị ứng

Tiền sử hen suyễn

Tăng FEV (1) 12% và ≥ 200 ml
trong 2 lần trở lên

Năm 2014, Sáng kiến toàn cầu về bệnh hen suyễn (GINA) và Sáng kiến
toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) đã xuất bản một tài liệu
chung về ACO [13]. ACO được định nghĩa là sự hiện diện của giới hạn luồng
khí liên tục với một số đặc điểm thường liên quan đến hen suyễn và một số
đặc điểm thường liên quan đến COPD. Mặc dù cách tiếp cận này là trực quan,
nhưng nó cũng khá thiếu chính xác, bởi vì nó không đủ để giải quyết một số
câu hỏi lâm sàng quan trọng, chẳng hạn như COPD với bệnh bạch cầu ái toan
và hen suyễn với giới hạn luồng khí mãn tính ở những người hút thuốc cùng
mức độ.Trong bối cảnh này, năm 2017 đại diện của GesEPOC và Gema hiểu
sự cần thiết phải làm rõ và cập nhật các tiêu chí cho ACO [14]. Họ đã phát
triển một chiến lược mới để xác định độc lập với chẩn đoán ban đầu. Tiêu chí
đầu tiên cần được thực hiện là chẩn đoán COPD dựa trên các hướng dẫn, tức
là tuổi> 35 tuổi có phơi nhiễm đáng kể với thuốc lá (hoặc các chất hít khác)
và các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Sau khi chẩn đoán
COPD được thiết lập, bệnh nhân cũng có thể đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn
đoán cho bệnh hen suyễn. Trong trường hợp này, không có nghi ngờ gì về


5

chẩn đoán ACO, vì bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán của cả hai
bệnh. Khi các tiêu chuẩn chẩn đoán hen không hoàn toàn thỏa mãn, nếu bệnh
nhân có đáp ứng thuốc giãn phế quản rất tích cực (> 400 mL và> 15% trong
FEV 1) và / hoặc bạch cầu ái toan trong máu đáng kể (> 300 tế bào · mm 3),
bệnh nhân đó cũng có thể được chẩn đoán ACO. [15]
Lý do chính để chẩn đoán ACO trong thực hành lâm sàng là để xác định
bệnh nhân mắc COPD có khả năng đáp ứng tốt hơn với corticosteroid dạng
hít (ICS); do đó, thuật ngữ ACO được đề xuất ở đây là một thuật ngữ cho
bệnh nhân có triệu chứng COPD và hen suyễn đồng thời hoặc xu hướng hen
suyễn có liên quan đến đáp ứng tốt hơn với ICS.
Xe Chồng lấp hen và COPD theo GOLD năm 2017 được mô tả hạn chế
luồng khí kéo dài với các đặc điểm lâm sang của hen và COPD, nó có thể bao
gồm các bệnh nhân với một số hình thức khác nhau của bệnh đường hô hấp. [16]
Tại Việt Nam lần đầu tiên một nghiên được đăng trên tạp chí y học lâm
sàng do GS Ngô Quý Châu cùng cs xác định tỷ lệ bệnh nhân có các đặc điểm
lâm sàng và thực tế đang điều trị COPD chồng lấp hen theo định nghĩa của
GINA và GOLD 2016 [7], đến năm 2018 Bộ y tế đưa ra khuyến cáo chẩn
đoán ACO, với định nghĩa ACO được đặc trưng bởi giới hạn luồng thông khí
không hồi phục, bệnh nhân vừa có vài triệu chứng của bệnh hen vừa có vài
triệu chứng của bệnh COPD [17]. ACO có thể là một kiểu hình đặc biệt của
nhóm bệnh tắc nghẽn đườndg thở mạn tính, trong đó hen và COPD là hai thái
cực của nhóm bệnh này.
1.2. Gánh nặng bệnh tật.
BPTN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và bệnh tật trên toàn thế
giới, với tỷ lệ lưu hành cao và ngày càng tăng dự tính đến năm 2020 sẽ là
nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên toàn thế giới [18]. Nhiều cuộc điều tra


6

dịch tễ học ghi nhận tỷ lệ mắc COPD cao trong dân số trưởng thành nói chung,
ở cả nam và nữ, trong thực tế tỷ lệ mắc nam cao hơn nữ và tăng theo tuổi.Nghiên
cứu của BOLD tỷ lệ chung là 11,3 đến 26% tăng liên tục qua các nhóm tuổi 4070 tuổi. [19]. Nghiên cứu của Aran và cs trên tạp chí ATS tỷ lệ tử vong ngắn hạn
là 3,6%, tử vong dài hạn là 31,0% [20](2 năm sau khi nhập viện)
Có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh bệnh nhân ACO có
gánh nặng bệnh tật cao hơn so với bệnh nhân mắc hen suyễn hoặc COPD đơn
thuần bằng chứng là sự hiện diện cao hơn các bệnh đi kèm và bị nhiều đợt
kịch phát trầm trọng, chất lượng cuộc sống kém, suy giảm chức năng phổi
nhiều hơn, sử dụng thuốc và chăm sóc sức khỏe tăng lên, và phí điều trị tốn
kém hơn hen, COPD đơn thuần, chẳng hạn một nghiên cứu dựa trên dân số
toàn quốc của Đài Loan năm 2009-2015 [21]bệnh nhân ACO(N=22.328) và
COPD(N=50.293) bệnh nhân ACO có nhiều bệnh đi kèm và đợt kịch phát với
việc sử dụng nhóm thuốc SABA 30,4% ở bệnh nhân Hen, 43,6% ở bệnh nhân
ACO, sử dụng ICS+LAMA+SAMA dao động từ 11,1%(COPD) đến 35%
(ACO), chi phí thuốc bệnh nhân ACO cao nhất chi phí cho dùng LAMA 349$
trong khi Hen là 227$, họ phải trải qua nhiều lần nhập viện nội trú và điều trị
ngoại trú hơn COPD đơn thuần 1,9/9,1(ACO) so với 1,4/5,7(hen suyễn) và
1,7/6,4(COPD).Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu ở châu Á và các
nước phương Tây [22] có nguy cơ tử vong cao nhất (HR 1,45, KTC 95%:
1,06—1,98), tiếp đến là COPD đơn thuần (HR 1,28, KTC 95%: 1,13—1,45)
và cuối cùng là hen đơn thuần (HR 1,04, KTC 95%: 0,85—1.27) [23]
1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp ACO
1.3.1. Viêm: bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan
Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn:
viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế
quản. Trong hen phế quản phản ứng viêm mạn tính đường thở có vai trò chủ


7

yếu của bạch cầu ái toan và các tế bào lympho T (đặc biệt là T CD4). Còn trong
COPD, đóng vai trò chính là các bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào lympho
TCD8, đại thực bào và các chất trung gian gây viêm. Nhận thấy những bệnh
nhân hen phế quản hút thuốc lá có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở,
tương tự như COPD. Đây có thể là một nguyên nhân gây tăng đề kháng với
Corticosteroid trong điều trị [24]. Ngược lại, phản ứng viêm có tăng bạch cầu
ái toan đã được quan sát thấy ở một số bệnh nhân COPD và có liên quan với
khả năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí [24]. Tóm lại, phản ứng viêm
với sự gia tăng bạch cầu trung tính và bệnh cầu ái toan cao có liên quan nhiều
đến sự suy giảm nhanh FEV1và đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của
hội chứng chồng lấp. [25]
1.3.2. Tái cấu trúc đường thở
Trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hội chứng chồng lấp, nhận thấy
hiện tượng tái cấu trúc đường thở đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh. Hiện tượng này bao gồm: viêm, phù nề niêm mạc, tăng tiết nhầy,
[23]đường dẫn khí tăng lên, nó có thể được nhìn thấy trên phim CT lớp mỏng
độ phân giải cao ở những bệnh nhân có chồng lấp [26]. Tái cấu trúc xảy ra
trên toàn bộ đường dẫn khí nhưng chủ yếu là đường dẫn khí nhỏ chịu trách
nhiệm chính về sự suy giảm chức năng phổi [27]
1.3.3. Tăng bạch cầu ái toan trong đờm
Suzuki và Cs [2] đã tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân COPD ổn
định (FEV1 ≤ 80%). Nhóm bệnh nhân có triệu chứng của hen: khó thở nhiều,
thở khò khè, ho và tức ngực xấu đi vào ban đêm hoặc vào buổi sáng sớm (nhóm
1: COPD có chồng lấp), so với nhóm bệnh nhân COPD không có các triệu
chứng trên (nhóm 2: COPD đơn thuần). Kết quả chỉ ra rằng số lượng bạch cầu ái
toan trong máu ngoại vi và số lượng bạch cầu ái toan trong đờm của nhóm 2 cao


8

hơn đáng kể ở nhóm 1. Có một sự tương quan đáng kể giữa sự gia tăng FEV1 do
đáp ứng với điều trị bằng corticosteroid dạng hít (ICS) và số lượng bạch cầu ái
toan trong đờm. Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu ái toan như một chỉ
tiêu để chẩn đoán COPD, hen và ACO.
1.3.4. Tăng đáp ứng phế quản (BHR- bronchial hyperresponsiveness)
Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác
nhân kích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm
đường hô hấp. Kích thích đó là: vật nuôi, nấm, bụi, mùi hương, không khí
lạnh, ô nhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng... Người ta
cho rằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt với các thuốc
giãn phế quản [28]. Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen và
khoảng 2/3 bệnh nhân COPD [28]. Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng
theo sự gia tăng tuổi tác và tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào. Nó đóng góp vai
trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ở hội chứng chồng lấp.
1.3.5. Đợt cấp
Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện liê quan khó
thở tăng dần, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc đờm những
biến đổi này đòi hỏi phải thay đổi trong điều trị. [29]Hen và COPD tiến triển
xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp. Trong nhiều trường hợp đợt kịch phát
được khởi phát bởi nhiễm trùng phổi hoặc đường thở do vi khuẩn, virus... có
thể dẫn đến suy giảm nhanh chức năng phổi thường mất một khoảng thời gian
dài hồi phục và tăng tỷ lệ tử vong trong các đợt cấp.
Hội chứng chồng lấp được mô tả với tần số đợt cấp và mức độ nghiêm
trọng của đợt cao hơn hẳn tình trạng chỉ có một bệnh đơn thuần [21]. Đợt cấp
làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và gánh nặng kinh tế của căn bệnh.
Nghiên cứu PLATINO thực hiện tại Mỹ cho thấy những bệnh nhân có hội


9

chứng chồng lấp có nguy cơ cao bị các đợt cấp [PR 2.11; Khoảng tin cậy 95%
(CI): 1.08-4.12], so với những người bị COPD đơn thuần [30].
1.4. Sinh lý bệnh trong hội chứng chồng lấp ACO
1.4.1. Tắc nghẽn đường dẫn khí
Tắc nghẽn đường dẫn khí trong làm giảm FEV1, xảy ra do sự huỷ hoại
nhu mô phổi và sự biến đổi đường dẫn khí [31].
Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng
luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế: thứ nhất là làm giảm sức kéo căng tròn
đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm tăng đường kính dẫn
khí; thứ hai là làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng
khí đi về phía miệng đường dẫn khí.
Sự biến đổi của đường dẫn khí bao gồm các hiện tượng của viêm mạn
tính như phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm tăng lớp mô dưới niêm
mạc và tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn
khí [31]. Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp do lớp niêm mạc dày lên làm
tăng co thắt cơ trơn của ống dẫn khí và tăng kháng lực đường dẫn khí.
1.4.2. Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp
Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt
động để giữ được mức thông khí phế nang cần thiết [32]. Theo quan niệm cũ,
chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO2 thì mới có tăng hoạt động của
trung tâm hô hấp. Ngày nay, người ta đã chứng minh trung tâm hô hấp tăng
hoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không.
1.4.3. Các bất thường cơ hô hấp
Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên của trung tâm hô
hấp. Trong những đợt suy hô hấp cấp, (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến 8
cmH2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường. Sự gia tăng kích thích này giúp cho


10

bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương với
một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút.
Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt
lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.
Sự thay đổi còn do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức
năng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp
lực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong trường
hợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng
này bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương
quan giữa chiều dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp
cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh
nhân cảm thấy khó thở.
Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích thích. Thiếu
phospho trong máu làm lực co bóp cơ hoành giảm. Khi cho đủ phospho, áp lực
xuyên cơ hoành tăng được 70%. Thiếu magnesium làm giảm lực co của cơ
hoành. Khi cho đủ magnesium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt.
Tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng
ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt
động không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng
tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT
năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút.
1.4.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu (VA/Q)
Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có
cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và
những vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
1.5. Những yếu tố nguy cơ của hội chứng chồng lấp ACO


11

Do đặc điểm của bệnh nhân ACO là mang cả 2 đặc tính của cả hen và
COPD. Nên các yếu tố nguy cơ của ACO cũng là các yếu tố nguy cơ chung
cho cả hen và COPD. Một số yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh khi chúng cùng
tồn tại góp phần hình thành bệnh lý ACO.
* Yếu tố môi trường:
+ Thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của COPD ở Hoa Kỳ, tuy nhiên
ước tính ¼ số người trưởng thành mắc COPD chưa bao giờ hút thuốc.
Khoảng 15,2% người hút thuốc lá hiện tại bị BPTNMT, 7,6% những
người hút thuốc lá trước đây. Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn
đến BPTNMT [33]. Hút thuốc lá thụ động là nguy cơ COPD cũng góp phần
gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng
toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí.
Nhiều nghiên cứu mới cũng chỉ ra rằng, những bệnh nhân hen có hút
thuốc lá cũng làm gia tăng nguy cơ khí phế thũng và COPD tăng gấp nhiều
lần [2]. Vì vậy, chính hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ của ACOS.
Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá
Bụi và chất hóa học nghề nghiệp
Khi tiếp xúc kéo dài, những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,
chất kích thích, khói,...) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá và
làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá. Tiếp xúc với những
chất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăng
đápứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp
xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [17]
Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà.


12

Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay
phổi. Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng
là những yếu tố gây nên BPTNMT [25]. Ô nhiễm không khí trong gia đình
cũng ảnh hưởng đến phổi của trẻ. Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gây
các bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộc
vào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng. Dùng củi đun nấu cũng là
nguồn gây ô nhiễm. Đối với những bệnh nhân hen, nếu không loại bỏ được
các yếu tố trên, hen sẽ khó kiểm soát và có thể tiến triển nặng lên tắc nghẽn
luồng khí thở không hồi phục và có thể dẫn tới ACOS.
Nhiễm khuẩn
Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự
giảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng
thành. Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúc
sinh thấp và có liên quan BPTNMT [34]. Nhiễm virut đặc biệt virut hợp bào
hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản.
Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng
Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế
không rõ. Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chống
oxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT. Trong cá có chứa axit béo không
no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic
và làm giảm xác suất mắc BPTNM. Thiếu vitamin A và vitamin D có liên
quan việc tăng tỉ lệ bệnh.
Khí hậu
Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt
là nhiệt độ và độ ẩm). Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ở
bệnh nhân BPTNMT. Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tăng


13

lên khi thời tiết lạnh [25]
* Yếu tố cơ địa
Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những
gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu
hụt di truyền α1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan.
Đây là chất ức chế chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chống
lại các men phân hủy protein. Nhóm thiếu hụt này cũng là yếu tố nguy cơ
cho sự phát triển hen thời thơ ấu.
Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được
xác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT. Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp
ứng đường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắc
nghẽn đường thở. Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT
còn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho thấy rằng, tăng phản ứng
đường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT.
Sự phát triển của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên
quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm
trong thời kỳ niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành
không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị
nhiễm BPTNMT.
Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so
với nữ giới. Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ
lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới.
1.6. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ACO
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
1.6.1.1. Tiền sử hen phế quản
- Ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản, bệnh nhân
mang đầy đủ những triệu chứng gợi ý đến hen. Điển hình là các cơn hen phế
quản:

14

o Tiền triệu: hắt hơi, sổ mũi, ho khan, ngứa mắt…Cơn khó thở lúc bắt
đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài cũng nghe thấy,
khó thở tăng dần, sau có thể khó thở nhiều, vã mồ hôi, khó nói. Cơn khó thở
kéo dài 5-15 phút, có khi hằng giờ, hằng ngày. Cơn khó thở giảm dần và kết
thúc bằng 1 trận ho khạc đờm.
o Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: Ho, tăng về đêm. Tiếng rít
tái phát. Khó thở tái phát. Nặng ngực nhiều lần.
o Các triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc sáng sớm.
o Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khí có: gắng sức, nhiễm
virus, tiếp xúc với lông chó mèo, mạt bụi nhà, khói thuốc, phấn hoa, thay đổi
nhiệt độ, thay đổi cảm xúc, các loại thuốc….
- Ở giai đoạn sau, bệnh nhân có thể có tắc nghẽn luồng khí không hồi
phục. Biểu hiện cơ năng chủ yếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó
thở khi gắng sức.
1.6.1.2. Triệu chứng cơ năng
- Ho kéo dài: ho gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), Ho thường là
triệu chứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng
trong chẩn đoán bệnh [35]. Ho khạc đờm thường nặng lên vào mùa đông và đặc
biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp.
- Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờm
trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp. Lúc đầu
thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày,
đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ.
- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ
sự suy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức dần dần khó thở
thường xuyên. Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần.
- Khò khè, ho và tức nặng ngực nặng hơn về đêm hoặc gần sáng.

15

1.6.1.2. Triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng. Sốt chỉ gặp trong các
đợt bội nhiễm. Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón
tay dùi trống.
1.6.1.3. Triệu chứng thực thể
Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT và thường không
thấy biểu hiện bệnh lý nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình, nặng.
- Lồng ngực hình thùng: cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn
nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm.
- Nhịp thở tăng: lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thường gặp ở giai đoạn
nặng của bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tương quan với
mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô
hấp phụ, co rút cơ liên sườn. Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra.
- Sử dụng cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.
- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.
- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.
- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống thì hít vào.
- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.
- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm
thu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức. Bình
thường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg.
* Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải
- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.
- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng clic
tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu.

16

- Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào.
- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim.
- Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức.
- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên.
- Phù hai chi dưới, cổ trướng.
1.6.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.6.2.1. Thăm dò chức năng hô hấp
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá
khách quan sự tắc nghẽn lưu lượng [2]. Người ta thấy rằng khi FEV 1 giảm
xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm.
Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh.
- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ
giảm khi bệnh tiến triển nặng.
- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi
áp lực động của đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh.
- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%.
- Đo thể tích khí cặn:có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế
thũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng,VC giảm.
Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợp
tác của bệnh nhân và kỹ thuật của người đo.
Test phục hồi với thuốc giãn phế quản: thường chỉ tiến hành một lần, tại
thời điểm lúc chẩn đoán. Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuốc ít
nhất 24 giờ với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và ít nhất 4 giờ với
thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn. Bệnh nhân được làm chức năng hô hấp để