XỬ TRÍ SUY GAN tối cấp

14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

Home Page

|

Tài liệu chuyên mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên

 

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP
Những điểm chính
Nguyên nhân chính xác của suy gan tối cấp thường
không rõ ràng, các thuốc, đặc biệt là
acetaminophen, là nguyên nhân được xác định
thường gặp nhất ở nhiều trung tâm.

Suy gan tối cấp là một bệnh đa hệ thống, được xử trí
tốt nhất ở một trung tâm chun mơn có sự tiếp cận
với ghép gan.
Điều quan trọng là bệnh nhân khơng chắc có thể
phục hồi mặc dù việc đưa vào các biện pháp điều trị
đặc hiệu và/hoặc biện pháp điều trị chung được xác
định sớm, cho phép ghép gan đúng lúc với cơ hội
phục hồi hoàn toàn rất tốt.

I.Mở đầu
Suy gan tối cấp (FHF) có thể xẩy ra bởi một số nguyên nhân; nguyên nhân chính xác
thay đổi ở các vùng khác nhau của thế giới và trong nhiều trường hợp khơng bao giờ
được xác định chính xác. Vì vậy, trong khi mọi nỗ lực cần được thực hiện để xác định
một nguyên nhân đặc hiệu, sự tập trung xử lý hướng về việc xác định sớm và điều trị
các biến chứng liên quan. Trong khi nhiều bệnh nhân có thể phục hồi với sự chăm sóc
chuyên biệt, việc tái đánh giá thường xuyên là điều thiết yếu nhằm xác định các yếu tố
dự đoán tiên lượng kém nếu khơng được ghép gan, phẫu thuật cứu mạng sống có thể
được đưa ra một cách kịp thời.

II.Kiểm tra chẩn đoán
Viêm gan do virus vẫn là một nguyên nhân quan trọng gây suy gan tối cấp (FHF),
mặc dù sự áp dụng rộng rãi việc tiêm chủng vắc-xin viêm gan B đã làm giảm số lượng
bệnh nhân được quan sát thấy bị suy gan cấp do viêm gan B. Một số bệnh nhân bị
nhiễm virus viêm gan B kéo dài có thể biểu hiện suy gan cấp, thường vào thời điểm
chuyển đổi huyết thanh HBeAg hoặc do bội nhiễm virus viêm gan D hoặc các virus
hướng gan khác. Viêm gan A là một nguyên nhân ít gặp của suy gan tối cấp ở người
lớn, mặc dù các trường hợp trong đó một sự lây nhiễm nhẹ khác bị làm trầm trọng
thêm bởi việc sử dụng đồng thởi acetaminophen khơng phải là ít gặp. Nhiễm virus
viêm gan C cấp hầu như không bao giờ thúc đẩy suy gan tối cấp; tuy nhiên, viêm gan
E là một nguyên nhân quan trọng gây suy gan tối cấp ở các nước

đang phát triển, đặc biệt ở phụ nữ đang mang thai và cần được xem xét đối với những
www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

1/8


14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

bệnh nhân có tiền sử đi du lịch đến những vùng đó mặc dù các nghiên cứu huyết
thanh học cho thấy phơi nhiễm viêm gan E xảy ra ở Bắc Mỹ. Các virus khác như
herpes simplex, herpes zoster và HHV-6 (virus herpes ở người type 6), ngoài virus
Epstein-Barr, cytomegalovirus và parovirus, là những nguyên nhân ít gặp của suy gan
tối cấp nhưng nên được xem xét, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch hoặc đang mang thai. Các xét nghiệm huyết thanh học thích hợp được nêu trong
Bảng .1.
Bảng .1 Kiểm tra chẩn đoán về suy gan tối cấp
Xét nghiệm chung:
Đếm máu  tồn phần (CBC), INR, creatinin, glucose
Sinh hóa gan (bilirubin toàn phần/bilirubin trực tiếp, AST, ALT, phosphatase kiềm
, albumin)
Lactat huyết thanh, amylase huyết thanh
Khí máu động mạch với pH
Siêu âm gan với đánh giá Doppler tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan
Chụp X-quang ngực, đo điện tâm đồ
Thử nghiệm mang thai
Sàng lọc độc tính đối với acetaminophen

Xét nghiệm đặc hiệu:
Huyết thanh học virus
HAV-IgM , HBsAg , IgM anti-HBc , HCV-Ab
HIV (Virus gây suy giảm miễn dịch ở người), HBVDNA nếu nghi ngờ bị
nhiễm virus viêm gan B, HDAg (PCR) (Kháng nguyên virus viêm gan D
(virus Delta) (phản ứng chuỗi polymerase) và/hoặc HDV-IgM nếu có sự
hiện diện của HBV
HSV-IgM , EBV-IgM , HEV-IgM, CMV-IgM  hoặc PCR
Tự miễn
Kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng cơ trơn (SMA), globulin
miễn dịch định lượng
Chuyển hóa
Ceruloplasmin, đồng trong nước tiểu và khám bằng đèn khe đối với vòng
Kayser-Fleischer
Các xét nghiệm khác cần được xem xét:
Chụp CT não
Điện não đồ (EEG)
Sinh thiết gan qua tĩnh mạch cảnh
ALP: phosphatase kiềm (alkaline phosphatase); ALT: alanine
aminotransferase; ANA: Kháng thể kháng nhân; AST: aspartate
www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

2/8


14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

aminotransferase; CBC: đếm huyết cầu toàn phần (complete

blood count); EEG: Điện não đồ (electroencephalography);
PCR: phản ứng chuỗi polymerase); SMA: kháng thể kháng cơ
trơn (smooth muscle antibodies).
Bảng .2  Các thuốc dược thảo độc cho gan
Artemisia (cây ngải)                        Hare’s ear
Atractylis                                        Heliotropium
Black cohosh                                  Jin bu huang
Callilepsis                                        Kava kava
Chaparral leaf                                 LIV.52
Chaso                                              Ma huang
Chrysanthemum                              Mistletoe
Comfrey                                          Onshido
Crotalaria                                        Plantango
Dai-saiko-to                                    Rễ cây mẫu đơn đỏ (Red peony root)
Gardenia                                         Senecio
Germander                                      Skullcap
Greater celandine                            Rễ cây nữ lang (Valerian root)
 
Các thuốc, bao gồm thuốc kê đơn, chế phẩm OTC (thuốc không kê đơn) và các sản
phẩm tự nhiên hoặc dược thảo (Bảng .2), là nguyên nhân chính đã được xác định gây
suy gan tối cấp (FHF) ở nhiều trung tâm phương Tây. Acetaminophen, hoặc
paracetamol, là nguyên nhân hàng đầu trong hầu hết các loạt tài liệu đã công bố, dưới
dạng quá liều hoặc với số lượng thuốc liên quan với các yếu tố thúc đẩy khác, ví dụ
rượu. Các nhóm thuốc khác, đặc biệt là thuốc chống nhiễm trùng, thuốc chống co giật,
và thuốc chống viêm, loại sau do việc sử dụng rộng rãi của chúng cũng là nguyên
nhân tương đối thường gặp gây suy gan tối cấp, mặc dù khó tìm thấy bất kỳ thuốc nào
không đi kèm với một mức độ tổn thương gan nào đó. Kiểm tra tiền sử cẩn thận, sàng
lọc độc tính và trong một số trường hợp, việc tìm kiếm tại nhà người bệnh là điều cần
thiết trong việc xác định các thuốc đặc hiệu hoặc thuốc có liên quan.
Nhiều tình trạng khác có thể liên quan với suy gan tối cấp (FHF), bao gồm sốt cao,

ngộ độc nấm Amantia phalloides, bệnh Wilson, bệnh gan thiếu máu cục bộ (bao gồm
viêm gan thiếu máu cục bộ do cocain), hội chứng Budd-Chari, viêm gan tự miễn, u ác
tính (thường là u lympho) và sự mang thai. Hội chứng Reye, một tình trạng thối hóa
mỡ vi nang cấp tính, được quy cho là do việc sử dụng acid acetylsalicylic ở trẻ em và
hiếm gặp hiện nay, là một yếu tố thúc đẩy khác gây suy gan cấp. Các xét nghiệm đặc
hiệu được thiết lập để theo dõi những khả năng này cũng được nêu trong Bảng .2.
Cũng đã có báo cáo là các bệnh ác tính về huyết học, bao gồm u lympho (khơng
Hodgkin) và bệnh bạch cầu, có thể biểu hiện dưới dạng suy gan cấp.

www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

3/8


14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

Trong một số loạt tài liệu, hơn ¼ các trường hợp suy gan tối cấp khơng có ngun
nhân được xác định nào. Điều này đã được đề cập dưới dạng huyết thanh âm tính
hoặc bệnh khơng rõ ngun nhân và có xu hướng tiên lượng xấu hơn so với bệnh liên
quan đến viêm gan do virus.
 

III.Xử trí bệnh nhân
A.Nguyên tắc chung: bệnh đa hệ thống (Bảng .3)
1.Bệnh não gan

Sự phát triển bệnh não gan là một dấu hiệu của suy gan tối cấp (FHF). Trái ngược với
tình trạng bệnh gan mạn tính, trong đó bệnh não gan thường hiện diện với mức độ

nặng thay đổi, biến chứng này đi kèm với một kết cuộc xấu trong bối cảnh tối cấp. Một
sự gia tăng về áp lực nội sọ có thể xảy ra trong vài giờ sau khi khởi phát bệnh não
trên lâm sàng và kết quả thốt vị cấu trúc thân não có thể dẫn đến tổn thương não
không hồi phục, không thể được sửa chữa bằng ghép gan. Do đó, một khi bệnh não
gan đã phát triển, ghép gan nên trở thành một sự xem xét tích cực và có thể áp dụng
các mơ hình khác nhau được xây dựng về tiên lượng.
Trong khi lactulose có thể được sử dụng vào lúc khởi phát bệnh não, sau khi đã đạt
được việc làm sạch đại tràng, việc tiếp tục sử dụng nó đem lại lợi ích khơng đáng kể.
Sự gia tăng amoniac và các chất khác trong huyết thanh do shunt cửa-chủ – cơ chế
chính của bệnh não trong bệnh gan mạn tính, khơng liên quan trong suy gan tối cấp
(FHF). Các biện pháp bổ sung bao gồm chăm sóc bệnh nhân với tư thế đầu cao (1530o so với mặt phẳng ngang), giữ bệnh nhân “khô” bằng cách chỉ sử dụng một lượng
dịch truyền qua đường tĩnh mạch cần thiết để duy trì lượng nước tiểu ở mức tối thiểu
(30 ml/giờ) khi chức năng thận vẫn được bảo tồn và, trong những trường hợp nặng
hơn, sử dụng manitol qua đường tĩnh mạch, hôn mê được gây ra bằng phenobarbital
và giảm thân nhiệt. Sự tranh luận vẫn còn xảy ra về vấn đề liệu việc đưa vào một máy
theo dõi áp lực nội sọ có giá trị hay khơng, đặc biệt là khi can thiệp bằng phẫu thuật
thần kinh trong bối cảnh này mang đến nguy cơ cao; một số cơ quan có thẩm quyền
khuyến nghị thực hiện như vậy trong một nỗ lực để xác định những bệnh nhân có tăng
áp lực nội sọ kéo dài là những người có thể khơng cịn là ứng viên cho việc ghép tạng.
Bảng .3  Suy gan tối cấp: một bệnh đa hệ thống
Hệ thần kinh trung ương
Bệnh não gan
Tăng áp lực nội sọ
Thận
Hoại tử ống thận cấp
Hội chứng gan thận
www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

4/8

14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

Hơ hấp
Viêm phổi sặc
Phù phổi
Tim mạch
Hạ huyết áp toàn thân
Nhịp tim nhanh, tăng động tuần hồn
Huyết học
Bệnh đơng máu
Đơng máu rải rác trong lịng mạch
Thiếu máu bất sản
Tiêu hóa
Chảy máu đường tiêu hóa trên
Viêm tụy
Nội tiết
Hạ đường huyết
Suy thượng thận
Trường hợp khác
Nhiễm khuẩn và biến chứng của nó
 
2.Rối loạn chức năng thận

Rối loạn chức năng thận thường gặp với suy gan tiến triển, với hồ sơ gợi lại hội chứng
gan thận như được quan sát thấy trong bệnh gan mạn tính. Việc tránh những độc tố
hại thận tiềm năng bao gồm kháng sinh, thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) và
thuốc cản quang là điều quan trọng, cùng với việc điều trị các nguyên nhân gây giảm

tưới máu thận như nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, hạ huyết áp toàn thân thường gặp trong
suy gan tối cấp và trong một nỗ lực để giảm thiểu việc truyền dịch, một ngưỡng thấp
hơn về việc sử dụng thuốc tăng huyết áp được tán thành. Liệu pháp thay thận thường
cần thiết đối với việc xử trí rối loạn acid-base nặng được quan sát thấy trong suy gan
cấp tính.
3.Rối loạn chức năng phổi

Ngồi các thách thức về đường thở và hơ hấp có thể phát sinh như bệnh nhân chìm
dần vào mức hôn mê gan sâu hơn, những biến chứng ban đầu ở phổi có thể phát
triển, có thể làm tổn thương sự oxy hóa. Bệnh cảnh hội chứng suy hơ hấp cấp (ARDS)
khơng phải là ít gặp, đặc biệt là nếu hiện diện nhiễm khuẩn, và suy thận có thể dẫn
đến phù phổi. Viêm phổi, thường do hít sặc, thường gặp ở những bệnh nhân bị suy
gan tối cấp (FHF) và có thể ảnh hưởng thêm đến chức năng phổi.
4.Rối loạn huyết động

www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

5/8


14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

Như đã đề cập trước đó, hạ huyết áp tồn thân thường gặp và liên quan với nhịp tim
nhanh và tăng cung lượng tim, điều được gọi là “tăng động tuần hoàn”. Theo dõi xâm
lấn, thường bao gồm một ống thông động mạch phổi, thường cần thiết để vượt qua
biến chứng này; giảm hiệu suất của tim có thể làm trầm trọng thêm chức năng phổi và
bệnh nhân kết thúc với việc dùng thuốc làm tăng huyết áp tối đa và phân suất oxy
trong khí hít vào (FIO2) tối đa khi suy gan tối cấp (FHF) tiến triển.

5.Bệnh đông máu/giảm tiểu cầu

Chỉ số INR tăng nhanh và rất cao là tiêu chuẩn ở những bệnh nhân bị suy gan tối cấp
(FHF). Điều này là do cả giảm sản xuất các yếu tố đông máu do gan không sản xuất
được và trong nhiều trường hợp do tăng tiêu thụ các yếu tố đơng máu, có thể quy cho
là do đơng máu rải rác trong lịng mạch - một biến chứng thường gặp. Trong khi việc
sử dụng huyết thanh tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh sự tăng INR có thể thích hợp
trong bối cảnh đang xuất huyết hoặc trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn, đo INR
hàng loạt mang đến thông tin tiên lượng rất lớn trong vai trị của nó như là một chỉ số
về chức năng gan và không nên được sử dụng mà khơng có sự xem xét cẩn thận.
6.Các biến chứng tiêu hóa

Xuất huyết đường tiêu hóa trên, thơng thường do viêm dạ dày, thường được quan sát
thấy, và tiến trình bị làm trầm trọng hơn do bệnh đơng máu tồn tại đồng thời trong suy
gan tối cấp. Khuyến cáo dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton. Hơn nữa, mặc dù
hiếm gặp, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản có thể phát triển trong bối cảnh tổn
thương gan cấp tính, và việc can thiệp tích cực, điều chỉnh bệnh đông máu, hồi sức và
nội soi cấp cứu cùng với thắt búi giãn tĩnh mạch, có thể được cần đến. Viêm tụy cấp
cũng đã được mô tả trong suy gan tối cấp (FHF) với nguyên nhân không rõ ràng và
nên được xử trí như nó sẽ xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào khác.
7.Hạ đường huyết

Trong khi không được bao gồm trong bất kỳ mơ hình tiên lượng nào, hạ đường huyết
thường gặp trong suy gan tối cấp (FHF), cần được phát hiện và điều chỉnh nếu có vì
nó có thể làm phức tạp việc giải thích trạng thái tinh thần thay dổi và góp phần vào tổn
thương não. Khuyến cáo thường xuyên theo dõi số đọc trên dụng cụ đo glucose
huyết, với việc tiến hành bổ sung dextrose đường tĩnh mạch khi số đọc glucose huyết
bắt đầu giảm, đặc biệt ở những bệnh nhân bị bệnh não gan nặng hơn.
8.Nhiễm khuẩn

Mức độ giảm ý thức trong suy gan tối cấp (FHF), với nguy cơ hít sặc đi kèm của tình
trạng này, việc đặt ống thơng tĩnh mạch và ống thông tiểu, sự phát triển phù phổi, mất
chức năng tế bào Kupffer của gan cũng như các yếu tố khác góp phần vào tỷ lệ cao
về nhiễm khuẩn và nhiễm nấm trong suy gan tối cấp. Các thuốc kháng khuẩn phổ rộng
dùng đường tĩnh mạch thường được khởi đầu ngay khi hôn mê gan bắt đầu phát triển,
www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

6/8


14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

với việc bổ sung thuốc chống nấm sau đó. Khuyến cáo nên cấy máu và nước tiểu theo
dõi đều đặn, cùng với chụp X-quang ngực thường xuyên để có thể xác định và xử trí
sớm các trường hợp nhiễm trùng. Những điều trên đại diện cho nguyên nhân gây tử
vong quan trọng nhất tiếp theo (thứ phát do tăng áp lực nội sọ) trong suy gan tối cấp.
B.Các biện pháp điều trị đặc hiệu theo ngun nhân
1.Viêm gan do virus

Khơng có điều trị đặc hiệu nào đối với suy gan do virus viêm gan A. Trong trường hợp
viêm gan B, việc sử dụng lamivudine hoặc các chất tương tự nucleoside/nucleotide
mạnh khác không cho thấy một cách thuyết phục về sự cải thiện tiên lượng. Trong tình
huống ở đó một đợt bùng phát viêm gan B mạn tính đã thúc đẩy suy gan, có thể sử
dụng thuốc kháng virus đường uống, có lẽ khơng phải cho tác dụng ngay lập tức
nhưng làm giảm tải lượng virus và làm giảm nguy cơ viêm gan B tái phát sau ghép
gan. Bội nhiễm virus delta ức chế HBV DNA.
Khi các virus khác, như virus herpes (cytomegalovirus, herpes simplex, v.v…) có liên
quan, có thể sử dụng liệu pháp kháng virus đặc hiệu. Acyclovir đã cho thấy là có lợi

trong trường hợp suy gan tối cấp (FHF) liên quan đến virus herpes simplex.
2.Nhiễm độc acetaminophen

N-acetylcysteine (NAC), được dùng đường uống hoặc đường tĩnh mạch, là chất giải
độc đặc hiệu đối với suy gan liên quan đến acetaminophen. NAC nên được sử dụng
theo thuật tốn hiện có rộng rãi ngay khi chẩn đốn nghi ngờ, và nhiều cơ quan có
thẩm quyền khuyến cáo tiếp tục sử dụng chất này vượt xa 16 giờ, thường đến khi chỉ
số INR đã đạt đến mức bình thường. Mặc dù chứng cứ tốt nhất hỗ trợ việc sử dụng
NAC trong 24 giờ đầu tiên sau khi uống acetaminophen, ít có hại khi bắt đầu dùng nó
vượt quá cửa sổ trên.
3.Suy gan tối cấp liên quan đến việc mang thai

Sinh sớm được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp suy gan tối cấp có liên quan
đến việc mang thai (gan nhiễm mỡ cấp tính trong thời kỳ mang thai, hội chứng HELLP
, viêm gan E cấp tính), khơng những đối với sự an tồn của thai nhi mà còn là điều trị
cho bản thân quá trình bệnh. Do đó ghép gan hiếm khi cần đến đối với chỉ định này.
4.Các nguyên nhân khác

NAC cũng thường được sử dụng trong suy gan tối cấp (FHF) với ngun nhân khơng
phải acetaminophen, vì vậy nó tương đối khơng gây độc và cũng có thể cải thiện kết
quả trong những tình trạng đó. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã
chứng minh sự cải thiện về tỷ lệ sống cịn khơng ghép gan ở những bệnh nhân bị
bệnh não giai đoạn I và II, mặc dù khơng có lợi ích sống cịn nào trong nhóm tổng thể.

www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

7/8


14:34, 21/10/2022

XỬ TRÍ SUY GAN TỐI CẤP

Khơng có điều trị đặc hiệu nào đối với bệnh Wilson có biểu hiện tối cấp, mặc dù có
những báo cáo trường hợp cho thấy lợi ích có thể có của liệu pháp gạn tách huyết
tương và chelat hóa. Những phương thức điều trị này có thể đóng vai trị như một cầu
nối cho việc ghép gan sớm, hơn là ảnh hưởng trực tiếp đến lịch sử tự nhiên của bệnh.
Các corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác đã không được xác định là điều
trị có hiệu quả trong viêm gan tự miễn tối cấp; thực vậy, corticosteroid có thể liên quan
với nguy cơ nhiễm khuẩn cao, đặc biệt là nhiễm nấm và đưa đến khả năng biến
chứng nếu việc ghép gan đang được xem xét.

IV.Tiên lượng và ghép gan
Một số mơ hình đã được phát triển để hỗ trợ trong việc xác định tiên lượng ở bệnh
nhân bị suy gan tối cấp (FHF) . Các tiêu chuẩn tiên lượng được sử dụng rộng rãi nhất
là tiêu chuẩn của Bệnh viện Đại học King, kết hợp nguyên nhân gây suy gan tối cấp
với nhiều yếu tố chỉ điểm sinh hóa. Các bệnh nhân là những người đáp ứng tiêu
chuẩn rất khó có khả năng sống sót nếu khơng được ghép gan khẩn cấp. Các mơ hình
đã được sử dụng rộng rãi khác bao gồm tiêu chuẩn Clichy, dựa trên việc đánh giá
nồng độ yếu tố V. Ngoài ra, lactat huyết thanh đã được chứng minh là một yếu tố dự
báo độc lập về kết cuộc xấu của suy gan do acetaminophen, và MELD (Mơ hình bệnh
gan giai đoạn cuối) có thể có giá trị nào đó, mặc dù khơng phải hiện đang được sử
dụng trong việc phân bổ ghép tạng ở bệnh nhân bị suy gan tối cấp.
 
 
 
 

 

Home Page

|

Tài liệu chuyên môn

|

Bạn cần biết

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh

www.drthuthuy.com/reseach/SuyGanToiCap.html

8/8