ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI b mạn TÍNH hôm NAY và TRONG TƯƠNG LAI

14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết
hệ

|

Thông tin hội nghị

|

Liên

 

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG
TƯƠNG LAI
 

I/giới thiệu:

Nhiễm virus viêm gan B là một trong những bệnh nhiễm phổ biến nhất của loài người .
Khoảng 2 tỉ người đã nhiễm siu vi B và 350 triệu người trở nên nhiễm mạn tính .
Khoảng 25%---40% sẽ chết dần dần vì bệnh gan như: xơ gan , ung thư gan, tỉ lệ tư
vong ở nam là 50% và ở nữ là 15%. Vì vậy việc phát triển điều trị viêm gan B có hiệu
quả là rất cần thiết . Các nhà khoa học luôn nghiên cứu đưa vào thử nghiệm các loại
thuốc mới để điều trị viêm gan B mạnn tính . Sau đây chúng tơi sẽ trình bày các thuốc
đang điều trị hiệu quả và các thuốc , các phương pháp sẽ ứng dụng điều trị trong
tương lai.

II/những thuốc hiện đang dùng điều trị:
A/ quan điểm điều trị:
Mục đích điều trị là làm mất virus , mất HBsAg.


Điều này có nghĩa là số lượng virus nhỏ hơn 100.000 copy/ml khi HBeAg dương tính;
virus nhỏ hơn 10.000 copy/ml khi HBeAg âm tính.


Những thuốc điều trị hiện có: Interferon alfa , Peginterferon alfa, các nucleoside:
Lamivudine, Adefovir dipivoxil, Entecavir… điều trị bằng nucleoside thường phải kéo
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

1/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

dài thời gian điều trị để duy trì sự ức chế siêu vi . Sự chuyển đổi huyết thanh HbeAg

dùng để quyết định thời gian duy trì điều trị với nucleoside. Người ta nghiên cứu thấy
rằng bệnh nhân được điều trị bằng Interferon alfa có khả năng mất HBsAg nhiều gấp
6  lần bệnh nhân không điều trị . Theo dõi thời gian dài ( từ 1---11 năm , trung bình 6,2
năm) bệnh nhân HbeAg dương tính 71% đáp ứng điều trị lâu dài và HBsAg trở thành
âm tính . Ngược lại người ta thấy rằng bệnh nhân điều trị bằng nucleoside một năm , tỉ
lệ HBsAg trở thành âm tính khơng cao hơn so với nhóm khơng điều trị . Vấn đề kết
hợp điều trị Interferon alfa và nucleoside cần được nghiên cứu.
B/ interferon alfa

Tác dụng trực tiếp trên hệ thống miễn dịch , kích thích hoạt động tế bào lympho T . Vì
vậy có hiện tượng tăng men ALT tạm thời trong giai đoạn đầu điều trị Interferon (gọi là
hiện tượng flares) . Quan sát thấy rằng bệnh nhân trong quá trình điều trị có hiện
tượng flares có khả năng mất HBsAg nhiều hơn nhóm khơng có hiện tượng flares.
HBsAg có thể biến mất trong quá trình điều trị Interferon do phá hủy tế bào độc của
gan và làm mất cccDNA (đoạn gen đóng vai trị quan trọng trong việc nhân đơi và đột
biến virus). Trong tương lai sẽ phát triển kỹ thuật đo nồng độ cccDNA. Tỉ lệ mất
HBeAg và HBVDNA  là 33—37% ở nhóm bệnh nhân HBeAg dương tính, sau thời gian
dài tỉ lệ chuyển đổi huyết thanh 90% và khoảng 20—70% bệnh nhân này sẽ mất
HbsAg. Những bệnh nhân nồng độ siêu vi thấp , men ALT tăng , có bằng chứng viêm
và hoại tử tế bào gan sẽ cho đáp ứng điều trị cao. Những bệnh nhân nam , thời gian
bệnh kéo dài, người châu Á, đột biến precore , đồng nhiễm HIV sẽ cho đáp ứng điều
trị kém.
C/Pegylated Interferon

Pegylated Interferon(PegIFN) được tìm thấy có hiệu quả trong điều trị viêm gan siêu vi
B mãn tính gồm : Peginterferon alfa -2a , Peginterferon alfa -2b.
 
Hiệu quả điều trị Peginterferon alfa-2a, Lamivudine, Peginterferon alfa-2a+ Lamivudine
trong điều trị viêm gan B mạn tính HBeAg dương tính ở tuần 72
 

Peginterferon alfa2a(N=271)

Peginterferon alfa
2a+Lamivudine
(N=271)

Lamivudine
(N=272)

Chuyển đổi huyết
thanh HBeAg

32%

27%

19%

HBVDNA< 100.000
copy/mL

32%

34%

22%

www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

2/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Mất HBeAg

34%

28%

21%

Men ALT bình thường

41%

39%

28%

 
Hiệu quả điều trị Peginterferon alfa-2a, Lamivudine, Peginterferon alfa-2a+ Lamivudine
trong điều trị viêm gan B mạn tính HBeAg m tính ở tuần 72
 

Peginterferon alfa2a(N=177)

Peginterferon alfa
2a+Lamivudine
(N=179)

Lamivudine
(N=181)

HBVDNA< 20.000
copy/mL

43%

44%

53%

Men ALT bình thường

59%

60%

44%

 
Peginterferon alfa-2b +/- Lamivudine điều trị 48 tuần cho bệnh nhân viêm gan B mạn tính
 

Peginterferon alfa- Peginterferon alfa2b (N=130)
2b +

Lamivudine(N=136)

Cuối điều trị

 

 

p

 

Chuyển đổi huyết thanh
HBeAg

22

25

.52

Mất HBeAg

29

44

.01

HBVDNA<400copy/mL

10

33

<.0001

Men ALT bình thường

34

51

.005

 

 

 

Chuyển đổi huyết thanh
HBeAg

29

29

.92

Mất HBeAg

36

35

.91

HBVDNA<400copy/mL

7

9

.43

Theo di

www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

3/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Men ALT bình thường

32

35

.60

*Anh hưởng của genotype đối với đáp ứng điều trị : Genotype có ảnh hưởng hiệu quả điều
trị qua một số thử nghiệm lâm sàng .Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy viêm gan B mãn
HBeAg dương tính type B đáp ứng điều trị với IFN tốt hơn type C . Một số nước ở châu Au ,
type A thấy đáp ứng tốt hơn type D . Những nghiên cứu mới đây với Peg IFN cho thấy type
A đáp ứng tốt nhất , đến type B , C, sau cùng là type D.
*Peginterferon cho thấy rất an toàn khi sử dụng điều trị , tác dụng phụ nặng để chấm dứt
điều trị thấp khoảng 2—6%
 
D/nucleoside analogues:
Là chất hóa học tương tự Purine hay pyrimidine, ức chế sự nhân đôi siêu vi B bằng
cách gắn kết với men DNA Polymerase. Thuốc rất an tồn , dễ dung nạp và ít hại cho
tế bào. Tuy nhiên khả năng làm mất cccDNA thì khơng bền vững , vì vậy phải duy trì
thuốc trong thời gian dài.
1.Lamivudine:Đây là thuốc ức chế virus , không tác dụng phụ , điều trị 1 năm ,hiệu
quả 17% , 2 năm 27%. Tuy nhiên kéo dài thời gian điều trị dễ làm virus đột biến ,
kháng thuốc , tỉ lệ kháng thuốc xảy ra sau 2 năm điều trị là 38%, 3 năm 65%, 4 năm là
90%.
2.Adefovir Dipivoxil: là acyclic analogue được công nhận năm 2002.Hiệu quả điều trị
cho viêm gan B mãn HBeAg dương tính hay âm tính. Tỉ lệ thành công 1 năm điều trị
Adefovir hơi thấp hơn Lamivudine ( 24% so với 32%) . Hiệu quả này không thay đổi ở
các genotype siêu vi B . Sự đề kháng thuốc đối với Adefovir rất hiếm thấy . Sau 2 năm
chỉ 3%, sau 3 năm chỉ 6%. Tỉ lệ kháng thuốc đối với Lamivudine gấp 15-20 lần
Adefovir. Do tỉ lệ kháng thuốc thấp khi kéo dài thời gian điều trị .Adefovir thích hợp
điều trị viêm gan B mãn HBeAg âm tính.
Adefovir có hiệu quả ức chế virus ở bệnh nhân viêm gan B mãn kháng Lamivudine ,

bệnh nhân bệnh không ổn định , xơ gan mất bù , viêm gan B tái phát sau ghép gan.
Adefovir có thể dùng một mình hay phối hợp Lamivudine . Trong một nghiên cứu
người ta thấy rằng khoảng 37% bệnh nhân đề kháng Lamivudine phải chịu hiện tượng
flares nặng là tăng men ALT khi ngưng Lamivudine để điều trị Adefovir. Điều này
khuyên bác sĩ chuyên khoa rằng đối với bênh nhân chức năng gan xấu , nên duy trì
Lamivudine cộng thêm Adefovir để tránh tình trạng nặng cho bệnh nhân. Adefovir ảnh
hưởng chức năng thận , chú ý giảm liều nếu bệnh nhân có bệnh lý thận.
3.Entecavir: deoxyguanine nucleoside analouges, ức chế sự nhân đôi siêu vi . Tắc
nghẽn sự nhân đôi của siêu vi B bằng ức chế đoạn chủ yếu của men polymerase ,
như vậy xem như  ức chế cả hệ thống DNA của siêu vi B . Hơn nữa nó ức chế cả
cccDNA . Hiệu quả cả dịng siêu vi B hoang dã và dòng đột biến . Entecavir
0,5mg/ngày điều trị 24 tuần làm giảm virus đáng kể . Đối với bệnh nhân đã thất bại với
điều trị Lamivudine , liều dùng khuyên là 1mg/ngày thì hiệu quả nhất. Trong một thủ
nghiệm điều trị 500 bệnh nhân chỉ thấy có 2 bệnh nhân kháng Entecavir , những bệnh
nhân này cũng kháng Lamivudine, đột biến chỉ xảy ra sau khi dùng thuốc 80 hay 100
tuần.
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

4/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

4.TELBIVUDINE
Telbivudine, b-L- 2’- deoxythymidine, là một trong ba L- nucleoside ức chế đặc hiệu sự
sao chép HBV. Hai chất khi là b- L- 2’- deoxycytidine v b- L- 2’- deoxydenosine. Những
hoạt động kháng HBV  bởi nhóm hydroxyl thường ở vị trí 3’ của phân tử đường b- L2’- deoxyribose. Telbivudine được chứng minh là làm giảm 8- log của  HBV DNA ở
chuột chũi . Những thử nghiệm lâm sàng pha ½ với telbivudine cho thấy một hoạt tính

chống virus tỉ lệ với liều thuốc một cách rõ ràng, với 4 tuần l 800mg mỗi ngày sẽ giảm
được 4 –log số lượng HBV DNA trung bình. Khơng một tác dụng phụ nào được ghi
nhận. khơng có tác dụng phụ có thể liên quan tới cấu hình L của phn tử.
Những kết quả của một nghiên cứu lâm sàng trên telbivudine cũng đã được công bố
gần đây. Trong nghiên cứu tăng dần liều được kiểm chứng với placebo ở liều 25, 50,
100, 200, 400, v 800 mg mỗi ngày trong 4 tuần, Telbivudine đã dung nạp tốt ở tất cả
các liều lượng. Hoạt động chống virus liên quan đến liều một cách rõ ràng là hiển
nhiên, đặc biệt ở liều 400 mg/ ngày hay cao hơn. ở những cơ thể nhận liều 800 mg/
ngay, việc giảm HBV DNA l 3.75 log10 copies/ ml được đạt được ở tuần thứ 4.
5.TENOFOVIR
Tenofovir disoproxil fumarate là một vật liệu tương tự nhân được áp dụng cho điều trị
HIV. Gần đây trong một số nghiên cứu in vitro đã chứng minh rằng tenofovir  có sự
chuyển hóa có lợi và họat tính chống lại lọai hoang dã và một vài chủng đề kháng của
HBV. Trong một nghiên cứu của Qi và các cộng sự, tenofovir đã có họat tính gần
giống lọai hoang dã  chống lại những mẫu đề kháng lamivudine L 180M/ M204V. thuốc
này cũng có họat tính chống lại virus đề kháng với adefovir; tuy nhiên, nồng độ của
tenofovir yêu cầu để giảm họat động HBV DNA bằng một nửa (EC50) là hơn gấp 3 lần
khi virus đột biến adefovir A 181V, và cao hơn 4.6 lần khi virus  đột biến adefovir
N236T.
Những thông tin của in vitro được đề nghị bởi những thử nghiêm tiền cứu và hồi cứu
ở những bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HBV, thì chỉ ra rằng tenofovir có họat động
chống lại HBV trong quần thể này.  Một nghiên cứu hồi cứu của Mauss và các cộng sự
quan sát việc điều trị với tenofovir ở 24 bệnh nhân đồng nhiễm HIV / HBV có HBeAg
dương tính đã thất bại điều trị HBV trước đây với lamivudin. Sau 12 tháng dùng
tenofovir, mức trung bình HBV DNA giảm ít hơn 1000 copies/ ml, và mức ALT bình
thường ở 67% trường hợp. Đáp ứng này đã duy trì ở 79% bệnh nhân, trong khi có hai
trường hợp số virus đã quay trở lại.  Một nghiên cứu bổ sung bởi Schildgen và các
cộng sự cho thấy 3 trường hợp đồng nhiễm HBV/ HIV đã thất bại cả với adefovir và
lamivudin, thì đã nhạy cảm với điều trị tenofovir.
Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên đơn độc đề cập đến họat động của tenofovir ở

những bệnh nhân bị nhiễm HBV đã đánh giá 52 trường hợp đồng nhiễm HIV, và đề
kháng lamivudine. Những bệnh nhân đã ngẫu nhiên nhận 300 mg/ ngy tenofovir hay
10 mg/ ngày adefovir. Phân tích ở tuần 48 cho thấy tenofovir có họat tính tương tự
chống lại HBV như những liều adefovir ở những bệnh nhân đồng nhiễm. Trong phân
tích điều trị kỹ lưỡng, trung bình giảm sụt số lượng virus HBV từ vạch giới hạn ở tuần
48 l 3.13 log10 copies/ ml đối với adefovir, và 4.03 log10 copies/ml đối với tenofovir (P
= .91). Giá trị trung bình thay đổi ở số lượng virus so với vạch giới hạn ở những cá
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

5/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

nhân đã hồn thành 48 tuần điều trị  cao hơn ở tenofovir (- 5.74 log10 copies/ ml) so
với adefovir (- 4.03 log10 copies/ml), mặc dù điều này thì khơng tìm được sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê.
Thêm nữa, những điều này đang hứa hẹn những kết quả điều trị đối với HBV bằng
tenofovir. Những nghiên cứu trong tương lại từ những bệnh nhân chỉ nhiễm mỗi HBV
thì cần. 

III/những thuốc đang nghiên cứu phát triển:

1.CLEVUDINE
Clevudine là một chất tương tự pyrimidine với họat tính chống lại HBV có hiệu quả. Nó
có khả năng sinh học tốt và khơng có độc hại rõ ràng đối với chuột và chuột chũi. Hiệu
quả của clevudine đã được đánh giá trong một thử nghiệm phase 2 ngẫu nhiên, mù
đôi so sánh 30 mg/ ngày và 50 mg/ ngày với placebo. Clevudine đã được theo dõi

trong 12 tuần và những bệnh nhân đã tiếp tục trong 24 tuần sau khi kết thúc điều trị.
Sự giảm trung bình mức HBV DNA ở tuần 12 l 4.2 v  v 4.5 log10 copies/ ml ở nhóm
liều 30 mg/ ngày và 50 mg/ ngày đã được báo cáo. Không giống như hầu hết các chất
tương tự  nucleoside, khơng có việc tăng lại số lượng HBV DNA được quan sát thấy
sau khi ngừn điều trị clevudine, với việc giảm tiếp tục HBV DNA từ 3.6 xuống 3.2
log10 copies/ ml, v 2.6 xuống 1.8 log10 copies/ ml ở tuần 24 sau khi ngừng điều trị.
Một nghiên cứu khác đa trung tâm với liều tăng dần clevudine 10 mg, 50 mg, 100 mg,
và 200 mg trong 28 ngày bao gồm chủ yếu là người châu Á (81%) HBeAg – dương
tính (88%; n= 27) đã cho thấy rằng một việc giảm mức HBV DNA trung bình l 2.5, 2.7,
3.0 v 2.5 log10 copies/ ml từ vạch giới hạn của mỗi liều. tại sau thời điểm 24 tuần sau
điều trị, việc giảm trung bình HBV DNA vẫn tiếp tục l 1.2, 1.4, 2.7. v 1.7 log10copies/
ml đối với từng liều 10 mg, 50 mg, 100 mg, và 200 mg ở từng nhóm bệnh nhân. Sáu
trong số 27 bệnh nhân HBeAg dương tính đã mất HBeAg trong đó 3 trong 27 bệnh
nhân HBeAg dương tính đã chuyển đổi huyết thanh anti- HBe.
2.EMTRICITABINE
Emtricitabine có cấu tạo phân tử tương tự và có khả năng chống virus và tính chọn lọc
như lamivudine ở chuột chũi. Những kết quả ban đầu từ một nghiên cứu kiểm chứng
với placebo phase 3 ở những bệnh nhân điều trị cơ bản đã chứng minh rằng 48 tuần
với emtricitabine thì giảm HBV DNA l trung bình 3 log10 copies/ ml. Tuy nhiên, bởi vì
emtricitabine cĩ sự lin quan cấu trúc đối với lamivudine, nên tỉ lệ đột biến YMDD là
khoảng 9 đến 13% ở tuần 48 và 19 % ở tuần 96. Dựa vào điều này, thì khó có khả
năng mà emtricitabine sẽ có một vai trị trong việc điều trị HBV mạn tính khác hơn như
là một phần của một điều trị phối hợp.
Những kết quả ban đầu so sánh việc điều trị adefovir dipivoxil phối hợp với
emtricitabine với việc đơn điều trị adefovir dipivoxil cho thấy một việc giảm nhiều hơn
HBV DNA trong nhóm điều trị phối hợp tại tuần 24 và tuần 48 điều trị. Bằng phương
thức tóan học về động lực học HBV giai đoạn sớm (đầu) cho thất một sự giảm cao
hơn có ý nghĩa thống kê những tế bào đã bị nhiễm ở nhóm điều trị phối hợp khi so với
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

6/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

nhóm đơn điều trị. Động lực học HBV sớm cũng cho thấy 2 nhóm bệnh nhân: những
người đã sạch virus (HBV DNA < 300 copies/ ml) ở tuần 12 (những người đáp ứng
nhanh) và những người không đáp ứng (HBV DNA > 300 copies/ ml). Những người
đáp ứng nhanh đã có một sự tiêu diệt nhiều hơn những tế bào bị nhiễm so với những
người đáp ứng chậm. Những bệnh nhân dùng điều trị phối hợp có nhiều khả năng
hơn để là người đáp ứng nhanh hơn so với những người đơn trị liệu.
3.PRADEFOVIR
Giống như adefovir, pradefovir là một tiền chất của thuốc PMEA hoạt động chống lại
HBV. Không như adefovir, pradefovir được vận chuyển đến gan cịnn ngun vẹn, và
được hoạt hố ở đó nhờ cytochrome P450 enzyme CYP3A4. Những nghiên cứu ở
động vật cho thấy rằng trong khi có những hàm lượng cao thuốc có hoạt tính được tìm
thấy ở gan, thuốc khơng hoạt tính được tìm thấy ở thận. Sự khác nhau này trong
chuyển hóa được ước đốn để làm giảm bớt một vài triệu chứng thận mà có thể làm
xảy ra bởi việc dùng adefovir.
Một thử nghiệm phase 1 gần đây đã kiểm tra sự an tòan và  dược động lực học của
pradefovir tại những liều khác nhau sau 28 ngày điều trị ở những bệnh nhân viêm gan
virus B mạn. Những kết quả chỉ ra rằng pradefovir đã được hấp thu một cách dễ dàng
để thành PMEA; nồng độ thuốc và độ thanh thải tương ứng với liều. Tất cả những liều
đã được kiểm tra thì đều mạnh hơn placebo, và liều 60 mg/ ngày đưa đến việc giảm 3
log10 số lượng virus. Sau sự hứa hẹn hoạt tính virus học, và phân tích tính an tồn
cho thấy một ít điều bất lợi, và những ảnh hưởng thận khơng có ý nghĩa, những
nghiên cứu phase 2 cần phải thực hiện.
4.LY582563 (MCC- 478)

LY582563 là một chất tương tự nucleoside mới mà được phát triển lần đầu ở Nhật và
đang

được

tham

gia

phase

2

nghiên

cứu.

Nó

là

một

fluorinated

phosphonomethoxyethyl purine với sự tương tự cấu trúc adefovir. Những nghiên cứu
ban đầu đã đánh giá là nhạy cảm với HBV type hoang dại và những đột biến đề kháng
lamivudine được dùng LY582563 .Tương tự như adefovir dipivoxil và entecavir,
LY582563 đã được quan sát trong ống nghiệm là hiệu quả tương đương chống lại
HBV type hoang dã và những đột biến M204l, M204V, và L180M/ M204V mà xảy ra đề

kháng đối với lamivudine. Tuy nhiên, đột biến N236T liên quan tới sự đề kháng
adefovir thì khơng nhạy đối với chất này. Khi so sánh EC50 của chất này với những
chất đang phát triển khác, LY582563 cho thấy hiệu lực mạnh thứ hai sau entecavir.
5.LB80380
LB80380 là một chất tương tự phosphate guanosine có khả năng uống được mà đã
được phát triển ở Hàn Quốc. In vitro nó tỏ ra có hoạt tính trong loại HBV type hoang
dã và đề kháng lamivudine và không cho thấy có bất kỳ độc tính tế bào nào ở những
liều lớn hơn 2mM. Vì thế, thuốc cho thấy tiềm năng cao hoạt tính chống virus trong
ống nghiệm, và việc điều trị những chuột chũi bị nhiễm đã có kết quả giảm 8 log10
HBV DNA trong huyết thanh. LB80380 đã được chứng minh là an toàn ở chuột và
những con chó và hiện tại là nghiên cứu lâm sàng phase 1/2a. Một  báo cáo ban đầu
ở 28 bệnh nhân được điều trị với những liều từ 30 đến 240 mg/ ngày trong 4 tuần đã
chứng minh một việc giảm từ 3 đến 4 log10 HBV DNA trong huyết thanh.] Việc giảm
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

7/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

HBV DNA có nhiều ý nghĩa hơn với những liều cao gấp nhiều lần liều tối đa của
LB80380.
6.2’,3’- dideoxy- 3’- fluroguanosine (FLG)
FLG l một chất tương tự deoxyguanosine mà nó ức chế cả HIV- 1và HBV. FLG có
những đặc tính đặc biệt bởi vì D- enantiomer cho thấy hoạt tính chống HBV cao hơn
L- enantiomer. Những đột biến đề kháng lamivudine vẫn còn sự nhạy cảm của chúng
đối với chất này trong ống nghiệm (< 5 lần khác nhau về sự nhạy cảm được so sánh
với type hoang dã đối ngược với > 300 lần giảm sự nhạy cảm đối với lamivudine).

Những cuộc thử nghiệm bằng những tế bào vịt được được phân lập và những động
vật sống cho thấy một sự tái sản xuất virus đến mức trước điều trị trong vài tuần sau
khi ngừng điều trị.
7.Tác nhân điều hòa miễn dịch:
Viêm gan B mãn là rối loạn chức năng gan trên cơ chế miễn dịch và việc điều trị trực
tiếp vào đáp ứng miễn dịch sẽ giúp loại bỏ virus. IL-12 và IL-18 là cytokines được tiết
bởi sự kích hoạt tế bào thực bào và tế bào gai. Những cytokine này thúc đẩy sự đáp
ứng tế bào th-1 , đây là yếu tố quan trọng để thải trừ virus . Việc nghiên cứu về
cytokine ở chuột thì đã rõ ràng , tuy nhiên ở người thì chưa có kết luận chính xác . IL28 và IL-29 có quan hệ xa với interferon alfa , IL-10 cho thấy có ức chế HBV , tuy
nhiên chưa có nghiên cứu về vấn đề này ở người .
Thymosin alfa có nguồn gốc từ tuyến ức làm tăng hoạt động tế bào lympho T . Ban
đầu nghiên cứu cho điều trị siêu vi B , C , sau này có nghiên cứu điều trị u phổi , K gan
, HIV , các u ác tính . Nghiên cứu mới đây cho thấy kết hợp thymosin alfa với
interferon có hiệu quả cao khi điều trị viêm gan B HBeAg âm tính . Tác dụng phụ của
thuốc này rất hiếm.
8. Gen liệu php
Việc dùng những phân tử RNA cản trở từng đoạn ngắn (siRNAs) là một sáng kiến về
phương pháp phân tử nhằm ngăn cấm hay tiêu diệt sự biểu lộ của gen HBV. siRNAs
là những phân tử RNA từng đôi nhỏ hay chỗ quanh của những chuỗi mà phù hợp với
đích HBV DNA. Họat động của những phân tử này dựa vào sự phân phát phù hợp của
chúng đối với nhân của HBV- những tế bào đã bị nhiễm. Khi bên trong nhân, những
phân tử này sao chép bằng bởi polymerase RNA tế bào, đưa đến kết quả trong những
hairpin ngắn RNA mà đặc biệt là đối với RNA thông tin HBV. Khi những chuỗi hairpin
được sử lý bn trong siRNA v xuất ra bo tương, chúng được ghi nhận bởi phức hợp
nhỏ RNA của bào tương. Phức hợp này dung siRNA để tìm sự đáp ứng chính xác
HBV mRNA thông qua thành phần nối giữa 2 chuỗi. Khi HBV mRNA đi vào RISC, HBV
mRNA sẽ bị thóai hóa, đưa đến sự ức chế sự biểu lộ protein virus, mà sẽ đưa đến sự
ức chế sao chp.
Tính khả thi của phương pháp này đã được xác định trong mô hình chuột. Trong một
nghin cứu, những phân tích phân tử về RNA v DNA gan chuột đã cho thấy mức giảm

có ý nghĩa thống kê của HBV RNAs và những gen HBV được sao chép. Giảm 85%
HBsAg được tiết ra trong huyết thanh chuột và một tỉ lệ giảm lớn hơn 99% những
kháng nguyên lõi viêm gan B (HBcAg) được nhuộm trong những tế bào gan cũng đã
được quan sát thấy. Những nghiên cứu đã cho thấy rằng những phân tử siRNA được
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

8/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

tiêm vào trong tĩnh mạch đi chuột cũng có thể làm giảm sự biểu lộ HBsAg và
HBeAg trong huyết thanh.
9.Ức chế tồn bộ virus
Gần đây nhiều thành phần đã được phát triển mà có cơ chế họat động chống lại HBV,
mà không liên quan đến  polymerase của virus. Phenylpropenamide dẫn xuất của AT61 và AT-130 đã cho thấy việc giảm sản xuất RNA  ở cả type hoang d v virus đề kháng
lamivudine mà không ảnh hưởng đến sự sản xuất HBV RNA, protein lõi, hay những 
vỏ nhân . Tuy nhiên, sự an toàn của chúng chưa được kiểm tra, và những chất này
tan kém trong nước với khả năng sinh học rất thấp,.Gần đây, những lọai ức chế không
phải nhân của cấu tạo vỏ  HBV (Bay 41- 4109, Bay 38- 7690, Bay 39- 5493) đã được
kiểm tra ở dạng tế bào HepG.2.2.15, vịt, v transgenic mouse model. Những chất này
ức chế phụ thuộc vào một nhóm kháng nguyên duy nhất liên quan đến như
heteroaryldihydro pyrimidines (HAPs). Trong quá trình ức chế HAP của cấu trúc vỏ, nó
được coi là những protein vỏ khơng được tập trung do vấn đề suy giảm đề kháng
nhanh chóng..Trong ống nghiệm, những thnh phần này có IC50 thấp hơn 2 đến 10 lần
lamivudine.

IV/điều trị làm thay đổi dự hậu:

1/Điều trị Lamivudine để hạn chế xơ gan:
Điều trị nucleoside cải thiện tế bào gan , bao gồm cải thiện xơ bắt cầu , xơ gan , điều
trị kéo dài 52 tuần . Người ta làm nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân , một nhóm
dùng Lamivudine , một nhóm khơng dùng Lamivudine , người ta thấy rõ ràng nhóm
dùng Lamivudine bệnh tiến triển rất chậm , làm chậm rõ rệt khả năng tiến đến xơ gan ,
giảm nguy cơ ung thư gan.
2/Điều trị phối hợp nucleosides
Giống như điều trị HIV người ta thấy rằng , điều trị phối hợp nhiều nucleosides có hiệu
quả hơn dùng 1 nucleoside . Điều trị phối hợp làm chậm đề kháng thuốc và tăng hiệu
quả điều trị . Điều này có thể áp dụng cho xơ gan mất bù , trường hợp nặng cần ghép
gan . Điều trở ngại cho điều trị phốp hợp là giá thành cao và độc tính cho cơ thể . Có
giả thuyết cho rằng phối hợp điều trị làm tăng đề kháng của virus với nhiều loại thuốc .
Trong những nghiên cứu mới đây người ta thấy rằng ,phối hợp 2 nucleosides điều trị
bệnh nhân viêm gan B HBeAg dương tính thì thấy khơng hiệu quả hơn dùng 1 loại sau
1 năm điều trị . Kết hợp Lamivudine và Telbivudine thì thấy có hiệu quả hơn
Lamivudine một mình nhưng khơng hiệu quả hơn Telbivudine một mình . Kết hợp
Lamivudine và Adefovir hiệu quả hơn Lamivudine mơt mình . Lý do không hiệu quả khi
kết hợp người ta chưa biết rõ , có lẽ phải có sự đồng bộ , phù hợp giữa 2 loại thuốc
phối hợp thì mới đạt hiệu quả . Nghiên cứu mới đây cho thấy Adefovir kết hợp FTC
cho hiệu quả cao hơn Adefovir một mình , điều này cũng cho thấy FTC hiệu quả hơn
Adefovir.
3/Điều trị kết hợp Interferon và nucleoside :
Nhiều nghiên cứu cho thấy kết hợp interferon với nucleosides có hiệu quả hơn dùng
đơn độc một loại thuốc  vì cơ chế tác dụng của hai thuốc này khác nhau , điều này cho
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

9/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

phép rút ngắn thời gian điều trị của nucleoside và tránh được sự kháng thuốc . Trong
một nghiên cứu bệnh nhân viêm gan siêu vi B HBeAg dương tính , nhóm điều trị bằng
Peg-interferon + Lamivudine sau 52 tuần điều trị ,44% HBeAg âm tính , trong khi nhóm
điều trị chỉ Peg-interferon chỉ đạt được 29%.
4/Đề kháng của virus và việc phối hợp các nucleoside:
Đến bây giờ, việc đơn điều trị đối với điều trị HBV vẫn chưa chuẩn, lý do chính bởi do
sự xuất hiện những virus đề kháng thuốc. Tương lai có thể thuộc về việc điều trị phối
hợp. Ít nhất có ba hiệu quả tốt cho việc dùng thuốc phối hợp. Họat động của những
chất khác nhau tại những vùng khác nhau của chu trình sao chp virus có thể có những
hiệu quả hỗ trợ, hay những hiệu quả thậm chí hiệp đồng. Những tác dụng phụ của
những chất đơn lẻ cũng có thể giảm nếu liều thấp hơn có thể được dùng khi việc phối
hợp với những chất khác nhau. Cuối cùng, việc tiêu diệt virus hiệu quả hơn nên giảm
nguy cơ của những đột biến virus.
Cách đầu tiên để điều trị phối hợp là phối hợp sự điều chỉnh miễn dịch với sự tiêu diệt
virus. Sự phối hợp interferon alfa và lamivudine đã được nghiên cứu ở 2 thử nghiệm
đa trung tâm cho việc điều trị những bệnh nhân chưa từng điều trị và ở những người
không đáp ứng đối với điều trị interferon alfa trước đó. Cách thức điều trị cho cả hai
thử nghiệm là một quá trình 8 tuần lamivudine theo sau bởi 16 tuần bằng lamivudine
và interferon alfa. Tuy nhiên, hiệu quả của công thức điều trị phối hợp này khơng tốt
hơn có ý nghĩa so với đơn trị liệu bằng một trong hai chất dùng đơn độc. Mặc dù peg
interferon alfa đã cho thấy là hiệu quả hơn interferon truyền thống đối với viêm gan
virus B, những nghiên cứu phối hợp trong thời gian dài peg interferon alfa-2a với
lamivudine cũng không cho thấy một sự gia tăng có ý nghĩa về tỉ lệ đáp ứng virus học
khi được so sánh với đơn trị liệu bằng peg interferon alfa-2a.
Cách thứ hai là dùng phối hợp 2 hay nhiều hơn những chất tương tự nucleoside, như
trong điều trị HIV. Việc phối hợp lý tưởng nên bao gồm 2 hay nhiều hơn những chất
tương tự nucleoside có tiềm năng cao họat động ở những vùng khác nhau của chu

trình sao chp HBV để đạt được việc tiêu diệt virus tối đa và để chắc chắn hiệu quả
chống lại bất kỳ sự đột biến HBV đề kháng thuốc đã tồn tại từ trước. Một phối hợp đã
cho thấy là hiệu quả trong những nghiên cứu ban đầu là emtricitabine kết hợp với
adefovir.

V.kết luận

Những đơn trị liệu bằng interferon alfa hay chất tương tự nucleoside thì hiệu quả trong
việc tiêu diệt sự sao chép HBV, dẫn đến chuyển đổi huyết thanh HBeAg, bình thường
hóa men ALT, cải thiện mơ học và một vài trường hợp, thậm chí làm mất HBsAg . Tuy
nhiên, những hiệu quả có ích đó thì có thể đạt tới được chỉ ở 1/3 những người đã
được điều trị, trong điều kiện tốt nhất ở nhiều lần. Mặc dù như vậy, vẫn có những
nhóm bệnh nhân có được những cơ hội lớn từ việc dùng những chất tương tự
nucleoside/ nucleotide, như những người xơ gan mất bù, những bệnh nhân HBV mạn
đang cần ghép gan, khi có ít hy vọng cho họ trước đây.
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

10/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Tóm tắt những kết quả chống virus của những chất tương tự Nucleoside/ Nucleotide.
kết quả ở Lamivudine Emtricitabine Adefovir 10 Emtricitabine Telbivudine Entecavir
tuần 48 100 mg/ngy 200 mg/ngy
mg/ngy 200 mg/ngy + 200 mg/ngy 0.5 mg/ngy
Adefovir 10
mg/ngy

Cải thiện
mơ học (%)

62

62

53

-

-

72

Thay đổi
trung bình
của HBV
DNA so
với  giới
hạn ban
đầu, log10
copies/ml

- 5.5

-3.2

-3.5

-5.3

-6.4

-6.9

HBV DNA
<400
copies/ml

38

56

21

79

-

69

Chuyển đổi
huyết thanh
HBeAg (%)

18

12

12

14

25

21

Sự đề kháng

14

12

0

0

-

0

Sự khởi đầu của peg interferon alfa cho hiệu quả cải thiện một cách có ý nghĩa thống
kê hơn cả adefovir dipivoxil và lamivudine ở trong những vấn đề chuyển đổi huyết
thanh HBeAg, làm sạch HBsAg, và sơ lược của vấn đề đề kháng thuốc. Khả năng của
peg interferon alfa đối với những tỉ lệ đáp ứng chuyển hóa sinh học lâu dài, virus học
và những tỉ lệ đáp ứng HBsAg là một thuận lợi chính hơn hẳn những điều trị có sẵn
hiện nay. Tuy nhiên, hiện tác dụng phụ là một vấn đề cần quan tâm.
Những bệnh nhân, những người không đáp ứng với đơn trị có thể có lợi từ những
điều trị phối hợp, như trường hợp điều trị HIV. Những thuốc họat động thông qua

những cơ chế kháng virus khác nhau có thể hỗ trợ lẫn nhau, bởi những hiệu quả bổ
sung hay hiệp đồng. Nếu thành công, những thuốc này có thể giảm thời gian, tiền bạc
của việc điều trị, giảm hơn nữa ảnh hưởng của những tác dụng phụ, và ngăn ngừa
chủ thiết yếu hơn nữa sự biểu lộ những sự thay đổi khác nhau đề kháng thuốc của
virus. Những điều trị phối hợp ở những nghiên cứu lâm sàng phase 2 và 3 hy vọng sẽ
được chứng minh thành công và để đưa đến sự lựa chọn phối hợp tối ưu nhất của
các thuốc và quá trình điều trị.

TÓM TẮT – NHỮNG ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI THỰC
HÀNH LÂM SÀNG
www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

11/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Khung đầu tiên cho điều trị viêm gan B mạn là giữ lâu dài HBV DNA ở giới hạn
thấp mà có liên quan đến bệnh gan. Điều này có thể đạt được với interferon hay/
và những chất tương tự nucleoside.
Chỉ dung interferon và peg interferon đã cho thấy kết quả diệt sạch HBsAg sớm.
Cơ chế cho điều này thì chưa được giải thích đầy đủ, nhưng có khả năng do
họat động miễn dịch.
Per interferon thể hiện họat tính chống HBV nhiều hơn interferon chuẩn và có
khả năng đóng một vai trị trong điều trị viêm gan virus B mạn trong tương lai.
Genotype HBV dường như ảnh hưởng ít đến đáp ứng của những chất tương tự
nucleoside, nhưng có ảnh hưởng đến đáp ứng của interferon. Vì vậy, genotype
của bệnh nhân sẽ trở nên là một đặc điểm quan trọng cần được cân nhắc trước

khi dùng interferon.
Nhiều thuốc và các phương pháp điều trị khác nhau đang được phát triển mà
khơng những có hứa hẹn trong vitro, nghiên cứu ở động vật về viêm gan virus B,
mà còn ở những thử nghiệm lâm sang mới ở người.
Hiện nay, nhóm thuốc hứa hẹn nhất là pegylated interferon và những chất tương
tự nucleoside mới hơn. Những dẫn xuất nucleoside mới hơn này dường như có
họat tính chống virus nhiều hơn những thuốc cũ, và tỉ lệ đề kháng được so sánh
với lamivudine cũng thấp hơn.
Trong khi sự đề kháng lamivudine đã là một vấn đề lâm sàng trong q khứ,
adefovir, entecavir và tenofovir đều có họat tính chống lamivudine – sự đề kháng
của HBV. Nhiều thuốc khác thì đang phát triển có khả năng khiến sự đề kháng ít
hơn trong tương lai.
Những phương pháp khác đề điều trị nhiễm HBV, như ức chế vỏ ,  sự cản trở
từng phần nhỏ những phân tử RNA, và hỗ trợ miễn dịch, thì đã đang phát triển.
Những chất này này họat động không phụ thuộc vào sự ức chế men polymerase
HBV DNA và có thể trở thành những kế họach bổ sung cùng với sự tồn tại các
thuốc.
Đơn trị liệu với những chất tương tự nucleoside thì khuyến khích sự đề kháng
thuốc đưa đến một khả năng khác và dữ liệu đầu tiên cho rằng việc điều trị phối
hợp có thể là một đề cử khả thi như là một kế họach điều trị đầu tiên.
Việc điều trị phối hợp cần nhiều nghiên cứu hơn, và một cách lý tưởng thì những
thuốc được dùng trong điều trị phối hợp nên họat động ở những cơ chế khác
nhau hay khơng có sự cạnh tranh trong họat động chuyển hóa của chúng.
Dù vậy chỉ một vài thuốc mới cuối cùng cũng trở thành những điều trị được chấp
nhận cho viêm gan virus B, những nhà lâm sàng sẽ được trình bày một nguyên
tắc chung có thể để điều trị trong tương lai. Sự thách thức trong tương lai sẽ là
dùng tốt nhất những thuốc này như thế nào.
 

www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

12/13


14:44, 21/10/2022

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN TÍNH HƠM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI

Home Page

|

Tài liệu chun mơn

|

Bạn cần biết

|

Thơng tin hội nghị

|

Liên hệ

Copyright © 2005 Dr. Phạm Thị Thu Thủy - Khoa gan - Trung tâm Y khoa Tp. Hồ Chí Minh

 

www.drthuthuy.com/reseach/DTVGB_Nay_TuongLai.html

13/13